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Año 20 • Nº 2 • 2009
Año 20 • Nº 2 • 2009
Revista Argentina de
REUMATOLOGIA
Sociedad Argentina de Reumatología
SOCIEDAD ARGENTINA DE
REUMATOLOGIA
Revista Argentina de
REUMATOLOGIA
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SOCIEDAD
ARGENTINA DE
REUMATOLOGÍA
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[ sumario ]
9
13
23
28
Editorial
El derecho de los niños y adolescentes
a recibir información y a participar del
consentimiento informado (C.I.) en
Reumatología
Artículo original
Prevalencia de anticuerpos anticitoplasma
de neutrófilos en pacientes con artritis
psoriática
Artículo original
Valor de corte de HAQ para predecir
discapacidad laboral en pacientes con
artritis reumatoidea
Artículo original
Programa de rehabilitación en artrosis
avanzada de rodilla
[ contents ]
9
13
23
28
Editorial
The right of the children and teenagers to
receive information and to take part of the
informed consent in Rheumatology
Articles
Prevalence of antibodies anticytoplasm of
neutrophils in patients with Psoriatic Arthritis
Articles
HAQ’s cut-off point to predict work disability
in patients with Rheumatoid Arthritis
Articles
Program of rehabilitation in advanced
degenerative Osteoarthritis of Knee
[ editorial ]
El derecho de los niños y adolescentes a
recibir información y a participar del C.I. en
Reumatología
Ignacio Maglio
El consentimiento informado (C.I.), desde la perspectiva
jurídica, constituye un mero acto lícito no negocial; ello
significa que no se trata de un acto jurídico en sentido estricto; por ello, para aceptar su validez, en principio, no se
aplican las reglas sobre capacidad requeridas para los actos
jurídicos, en principio entonces correspondería dar participación activa a niños y adolescentes en el proceso del C.I.
Existen fundamentos de distinta índole para defender
la participación de niños y adolescentes, especialmente
aquellos que se denominaban “menores adultos” (entre 14
y 21 años) en el C.I. Los fundamentos jurídicos tienen que
ver, en primer lugar, luego de la recepción constitucional1
de la Convención Internacional de Derechos del niño, que
establece que el niño es sujeto de derecho; es decir portador de derechos y obligaciones; razón por la cual debe
considerárselo siempre fin en sí mismo, nunca como medio, respetando su esencia como sujeto y no como objeto.
Además de los derechos propios de su condición de
persona, los niños poseen derechos específicos que protegen su vulnerabilidad y tienden a favorecer su crecimiento
y formación; el principio de más alto rango en la Convención es el del mejor interés del niño.
El C.I. se considera desde un punto de vista como un
derecho personalísimo vinculado a la disposición del propio cuerpo en las relaciones clínicas; como derecho personalísimo tiene las características de ser innato, vitalicio,
necesario, extrapatrimonial, privado, absoluto y relativamente indisponible2, entre otros caracteres.
Estas características permiten inferir que el C.I. es intransferible como principio general, salvo que manifiestas
razones de inmadurez e incompetencia no permitan ejercerlo al niño por sí mismo; en algunos actos vinculados
Correspondencia
[email protected]
Revista Argentina de Reumatología • Año 20 • Nº 2
al ejercicio de derechos personalísimos, se establece que
el consentimiento del niño es personal e indelegable, tales
como el consentimiento matrimonial o el reconocimiento
de hijos.
El niño o el adolescente deben ejercer su derecho a
participar en el C.I. armónicamente con los deberes de los
padres que emanan del ejercicio de la patria potestad; en
tal sentido, la Convención brinda pautas de orientación
al precisar en el artículo 5º que las facultades conferidas
a los padres o representantes les son otorgadas con el objetivo de “impartirlas en consonancia con la evolución de
sus facultades, dirección y orientación apropiadas para
que el niño ejerza los derechos reconocidos en la presente
convención”.
Los deberes emergentes de la patria potestad o de la
representación legal no pueden ejercerse abusivamente, se
debe respetar siempre el mejor interés del niño y estimular
su participación responsable; el artículo 12 de la Convención establece claramente que “Los Estados Partes, garantizarán al niño que esté en condiciones de conformarse un
juicio propio, el derecho de expresar su opinión libremente, en todos los asuntos que afectan al niño, teniéndose
debidamente en cuenta las opiniones del niño en función
de la edad y madurez del niño”.
Solamente en aquellos casos en que en la relación
triangular entre padres, hijos y el especialista en reumatología infantil se resquebraja por diversidad de posiciones
que puedan afectar el mejor interés del niño, debe darse
paso a la intervención judicial como última alternativa de
protección al niño o adolescente.
El consentimiento de cualquier paciente por constituir
una manifestación de la voluntad es preciso realizarlo con
discernimiento, que por imperio del artículo 921 del Código Civil se adquiere a los 14 años.
Existe una tendencia a cambiar la concepción que vislumbraba la competencia de cualquier niño para tomar
9
decisiones sobre su integridad física de acuerdo a una
edad predeterminada, por la idea de la capacidad natural
de juicio3.
En el derecho comparado, la evolución ha seguido ese
horizonte 4; en Inglaterra desde 1969 se autoriza a los adolescentes de 16 y 17 años a consentir tratamientos quirúrgicos, médicos y odontológicos, dándose preeminencia
a sus decisiones, independientemente de la opinión de
sus padres o representantes. El Acta de los Derechos del
Niño de 1989 permite a un niño con suficiente entendimiento, tomar decisión informada para rehusar someterse
a valoraciones médicas psiquiátricas entre otras medidas
judiciales.
En EE.UU. existen tres estatutos legales que atribuyen facultades a niños y adolescentes para consentir tratamientos médicos:
1. Los que permiten a niños sin distinción de edad dar
consentimiento sobre determinados tratamientos: enfermedades de transmisión sexual, adicciones, exámenes por abuso sexual.
2. Los que a partir de determinada edad atribuyen a los
niños la facultad de consentir una categoría de tratamientos: a partir de los 14 años tratamiento odontológicos y de salud mental.
3. Los que a partir de una edad determinada les permiten
consentir un tipo específico de práctica: a partir de los
14 años donación de materiales humanos no renovables, a partir de los 12 años cuando fueron víctimas de
un ataque sexual.
En Francia, la Corte de Apelaciones de Nancy le reconoció a un adolescente de 14 años su derecho al “rechazo
informado” de un tratamiento contra el cáncer por la gran
cantidad de efectos nocivos de la terapéutica oncológica.
Algunas publicaciones científicas especializadas en
la atención de niños han avalado el criterio de capacidad
natural de comprensión por sobre los criterios de determinación cronológico-legal; en tal sentido, se ha indicado
que “...el papel que le corresponde al niño en el plan de
tratamiento depende más de su grado de crecimiento y
aptitud personal que de su edad. Así, por ejemplo, aunque
por lo general los niños de 10 años tienen menos capacidad
para comprender conceptos abstractos que los adolescentes, algunos pueden pensar y actuar con mayor madurez...
A medida que se hacen mayores y sus aptitudes aumentan, se les debe incluir de manera más plena en la toma de
decisiones sobre su tratamiento. Los niños de más edad
y adolescentes pueden tener valores religiosos o de otra
10
índole que condicionen su respuesta a la enfermedad y al
tratamiento...”5
En igual sentido se estableció que “...la ley y sus principios éticos subyacentes reconocen que el crecimiento y
desarrollo de los niños desde la infancia a la adolescencia
pasa por la maduración progresiva de la facultad participativa del niño en la toma de decisiones importantes, incluidas las que atañen al cuidado de su salud... Se debería
respetar el derecho a la autodeterminación en aquellos pacientes adolescentes capaces de comprender en qué estado
se encuentran y las consecuencias de sus decisiones, mediante invitarlos a participar en forma de decisiones...”6
En el ámbito del derecho europeo continental, el Instituto Nacional de Salud Español estableció que “...es
de subrayar que la prestación del consentimiento podrá
otorgarla por sí mismo el menor de edad al tratarse de un
acto relativo a derechos de la personalidad, conforme el
artículo 162, inciso 1 del Código Civil... de acuerdo con
sus condiciones de madurez... El incumplimiento de estas
obligaciones por parte del médico y equipo médico dará
lugar o podrá darlo, sin perjuicio de la responsabilidad
disciplinaria, a las responsabilidades civiles o penales que
hubiere lugar...”7
También en España, el Decano de Derecho de la Universidad Autónoma de Madrid señaló que “...en caso de
conflicto entre la voluntad del paciente menor de edad,
pero con capacidad natural de juicio y de discernimiento, y la del representante legal, el médico ha de atenerse
a aquella (la voluntad del menor capaz de decidir), pues
en el tratamiento médico, donde están en juego bienes tan
personales como la salud o la vida del paciente, tiene carácter preferente la voluntad de éste, aunque sea menor de
edad, si puede comprender el alcance del acto al que se va
a someter y reúne las condiciones de madurez suficientes
para consentir...”8
En Latinoamérica, más precisamente en Costa Rica,
donde existen elevados índices de salud en la población
infantil y adolescente, se acordó que en razón de la recepción de la Convención Internacional de Derechos del
Niño: “...no se puede disponer de un menor sin tomar en
cuenta su parecer, para lo cual, asimismo, deberá mediar
necesariamente una evaluación del grado de madurez
existente en el niño menor de dieciocho años pero mayor
de doce años de edad”.
En Canadá, un miembro de un tribunal superior estableció, en el caso de un menor de 15 años que había rechazado transfusiones de sangre, lo siguiente: “...Creo,
que él es lo suficientemente maduro como para expresar
una opinión sólida, como así me lo ha demostrado. Estoy
convencido de que se trata de un joven adulto y maduro.
Su voluntad es que no se le administren productos sanguíneos y, además estoy convencido de que si la directora,
amparada por una orden de este Tribunal, contrariara de
algún modo sus deseos, su bienestar personal sufriría -en
un sentido muy real- un duro revés, pues creo que su deseo de luchar contra la enfermedad y de colaborar con el
tratamiento se verían seriamente afectados...”9
En la Argentina, existen antecedentes normativos que
consagran la necesidad de respetar el consentimiento informado de los niños y adolescentes, como por ejemplo la
Ley Nacional de Sangre (22.990) en cuanto fija en dieciséis
años la capacidad mínima para donar sangre; en el caso
de la procuración y trasplante de órganos, la ley 24.193
establece que la capacidad para donar órganos y tejidos se
adquiere a los dieciocho años, mientras que para la dación
de médula ósea no se requiere un mínimo de edad, basta
con el consentimiento conjunto del representante del menor donante.
En el ámbito local, Ciudad de Buenos Aires, recientemente se ha modificado la reglamentación del artículo 4°
de la ley básica de salud (Ley 153)10 en donde se introduce el respeto por el consentimiento informado de niños y
adolescentes en las relaciones clínicas, debiendo los equipos de salud valorar para ello, en forma previa, los niveles de comprensión y madurez sin sujetarse a parámetros
cronológicos.
En síntesis, debería respetarse siempre la opinión y el
deseo del niño o adolescente con relación al procedimiento médico ofrecido, incluido el ofrecimiento de especialidades medicinales biológicas para afecciones reumatológicas, exceptuándose sólo aquellas prácticas en donde la
ley exija una edad determinada para consentir salvo excepciones impuestas por la ley. Por otro lado, deben armonizarse adecuadamente el respeto por la autonomía del
niño y el derecho a disponer del propio cuerpo, con las
expectativas y deberes que surjan del ejercicio de la patria
potestad de sus padres.
La mejor práctica recomendable para la atención del
paciente pediátrico aquejado de dolencia reumatológica,
sería la obtención conjunta del consentimiento integrado
entre cualquiera de los padres, ya que no es necesario que
ambos lo presten, y el niño o adolescente, con capacidad
Revista Argentina de Reumatología • Año 20 • Nº 2
natural de juicio para comprender los riesgos, beneficios y
alternativas del tratamiento biológico ofrecido.
En todos los casos se deberá valorar, previamente,
criterios de autonomía y competencia en cada situación
particular, y allí donde exista reducción de los mismos, la
responsabilidad de los pediatras reumatólogos consistirá
en promover la autonomía del niño o adolescente y en remover aquellos obstáculos que le impidan tomar decisiones libres, esclarecidas y responsables.
Bibliografía
1. Art. 75 C.N., inc. 22 de la Constitución Nacional.
2. Cifuentes, Santos “Derechos Personalísimos” Edit. Astrea.
Bs. As. 1995.
3. Yznardo Figuerola C. “Menores maduros y consentimiento informado”. Rev. Latinoam.Der.Méd.Medic.Leg. 1(2) /
2(1):31-37, 1996/1997.
4. Gorvein, Nilda Susana; Polakiewicz, Marta “El derecho
del niño a decidir sobre el cuidado de su propio cuerpo” en
“Bioética, Sociedad y Derecho”, Instituto de Investigaciones
Jurídicas y Sociales “Dr. Ambrosio L. Gioja” UBA. Editora
LEMA. Buenos Aires 1995.
5. Caring For Gravely III Children. Oct.1994, Vol. 94 Núm.4,
433-9.
6. “Ethical Issues In Pediatric And Noenatal Resuscitation” en
Annals Of Emergency Medicine. Vol. 22, Núm. 2 (II), pág.
236-41, citado por Iznardo Figuerola C. ob. cit.
7. “Sobre la negativa de los enfermos pertenecientes a la confesión
religiosa testigos de Jehova a recibir transfusiones de sangre.
Asesoría Jurídica del Instituto Nacional de la Salud. Dictamen
de enero de 1989, citado por Iznardo Figuerola C. ob. cit.
8. “Consentimiento Informado y Autonomía del paciente”
JANO, 3-9, marzo 1995, Vol. 48, Número 1114, Pág. 609.
9. “Human Rights Law Journal”, 30/9/93, Vol. 14, Num. 7,8,
pág. 280-2.
10. El 20 de noviembre de 2003 se sancionó el decreto 2.316,
modificatorio del art. 4º, inc. h, del reglamento de la ley 153,
aprobado por decreto 208/2001, textualmente indica que
“Toda persona que esté en condiciones de comprender la información suministrada por el profesional actuante, que tenga
suficiente razón y se encuentre en condiciones de formarse
un juicio propio, puede brindar su consentimiento informado
para la realización de estudios y tratamientos. Se presume que
todo/a niño/a o adolescente que requiere atención en un servicio de salud está en condiciones de formar un juicio propio
y tiene suficiente razón y madurez para ello, en especial tratándose del ejercicio de derechos personalísimos (tales como
requerir información, solicitar testeo de vih, solicitar la provisión de anticonceptivos).”
11
[ artículo
original ]
Prevalencia de anticuerpos anticitoplasma de
neutrófilos en pacientes con artritis psoriática
C.A. Waimann¹, F. Dal Pra¹, L.M. Fernández³, C.E. Perandones³, M.A. Correa¹, M.F. Marengo¹, L. Zarate²,
R. Chaparro del Moral², O.L. Rillo², E.E. Schneerberger1, J.A. Maldonado Cocco¹, G. Citera¹
Instituto de Rehabilitación Psicofísica¹. Fundación Reumatológica Argentina¹. Hospital Tornú². CEMIC³. Buenos Aires.
Resumen
Summary
Los anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA) han cobrado
relevancia en distintas patologías. Recientemente se ha reportado
un elevado porcentaje (79%) de ANCAp en pacientes con Artropatía
Psoriática (APs). Los objetivos de este estudio fueron evaluar la prevalencia ANCAp en pacientes con APs y compararlo con pacientes
con artritis reumatoidea (AR), espondilitis anquilosante (EA), psoriasis cutánea (Ps) y controles sanos (CS).
Material y métodos: Se incluyeron pacientes consecutivos con APs
según criterios CASPAR, AR (criterios ACR 87), EA (criterios de NY
modificados); los CS fueron personas de la población general sin
antecedentes o evidencias de enfermedades inmunológicas. Se excluyeron pacientes con antecedentes oncológicos, infecciosos, sarcoidosis u otras enfermedades del tejido conectivo y/o vasculitis.
Se consignaron datos demográficos, clínicos, radiológicos, antecedentes familiares y terapéutica actual. Se realizaron cuestionarios
de actividad de enfermedad y capacidad funcional: BASDAI, BASFI,
PASI y HAQ. Se extrajeron muestras de sangre para determinación
de ANCA por IFI en etanol que posteriormente fueron confirmadas
por IFI en formol. Se realizó además laboratorio general de rutina.
Análisis estadístico: Las variables continuas fueron comparadas
por ANOVA o test Student y las variables categóricas por Chi-cuadrado o test de Fisher.
Resultados: Se incluyeron 148 pacientes (APs = 43, EA = 22, AR = 41,
Controles = 38, Psoriasis cutánea = 4). La mediana de edad fue de
52 años (RIQ: 39,5-59), 66% eran mujeres. En el análisis intergrupo, las EA eran más jóvenes y más frecuentemente (87%) de sexo
masculino. El resto de los grupos eran comparables para todas
Antibodies ANCA are important diagnostic tools in different diseases.
Recently it has been shown that these antibodies can be observed
in 79% of patients with Psoriatic Arthritis (PsA). The purpose of our
study was to determine the prevalence of ANCA in patients with PsA
and compared to patients with Rheumatoid Arthritis (RA), Ankylosing Spondylitis (AS), Psoriasis (Ps) and healthy controls (HC).
Material and methods: Consecutive patients with PsA (CASPAR
criteria), RA (ACR ’87) and AS (New York criteria) were included.
HC were people of the general population without evidence of immunological diseases. Patients with a previous history of oncologic,
infectious diseases and sarcoidosis were excluded. Demographic,
clinical, radiological and therapeutic data were collected. Disease
activity and functional capacity were evaluated using validated and
specific questionnaires (BASDAI, BASFI, PASI, and HAQ). ANCAs
were determined by indirect immunofluorescence (IIF) on ethanol.
Then, the positive ones were confirmed by IIF on formol. Student
test, ANOVA, Chi square and Fisher exact test were used for Statistical analysis.
Results: 148 patients were included (PsA = 43, AS = 22, RA = 41, Ps
= 4 y HC = 38). Median age was 52 years (IQR: 39.5 – 59), 66% were
women. AS patients were younger and more frequently men. Other
variables were comparable between groups. 57 patients exhibited
positive ethanol fluorescence: RA: 25 (61%), PsA: 14 (32.6%), AS:
11 (50%), HC: 6 (15.8%) and Ps: 1 (25%). However only 5 patients
showed formol fluorescence: AS: 4/22 (ANCAp = 2, ANCAc = 2) y
RA: 1/41 (ANCAp). The frequency of positive ANCA was significantly
greater in AS vs. RA (p = 0.046).
Correspondencia
Gustavo Citera (IREP)
Revista Argentina de Reumatología • Año 20 • Nº 2
13
las variables demográficas. 57 pacientes mostraron fluorescencia
positiva en etanol: AR: 25 (61%), APs: 14 (32,6%), EA: 11 (50%),
CS: 6 (15,8%) y Ps: 1 (25%). Sin embargo, en IFI en neutrófilos
fijados en formol, sólo 5 pacientes resultaron positivos: EA: 4/22
(ANCAp = 2, ANCAc = 2) y AR: 1/41 (ANCAp). La frecuencia de
ANCA fue significativamente mayor en EA vs. AR (p = 0,046).
Conclusión: En conclusión, en nuestro estudio ningún paciente con
APs resultó positivo para ANCA, en contraste a la frecuencia del
79% reportado previamente. Como hallazgo encontramos una mayor frecuencia de ANCA positivos en pacientes con EA comparados
con el resto de los grupos, y esta positividad no se asoció a ninguna
característica clínica o demográfica.
Conclusion: Our study shows that the prevalence of positive ANCA
in PsA patients was 0 in contrast with previous studies (79%). Our
AS patients were more frequently ANCA positive, but this finding
lacked clinical significance.
Key words: Psoriatic Arthritis; ANCA; Immunopathogenic.
Palabras clave: Artritis Psoriática; ANCA; Inmunopatogenia.
Introducción
Los anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA),
son predominantemente inmunoglobulinas G dirigidas
contra antígenos presentes en los gránulos de neutrófilos
y lisosomas de monocitos. Clásicamente se han utilizado
como marcadores serológicos, especialmente en vasculitis
de pequeños vasos, incluidas granulomatosis de Wegener,
poliangeítis microscópica, glomerulonefritis necrotizante
pauciinmune y glomerulonefritis con semilunas1. Últimamente, ha cobrado relevancia su búsqueda en otras patologías, como la colitis ulcerosa, en donde se halló un 50 a
70% de pacientes ANCA perinuclear (ANCAp) positivo2.
Debido a la frecuente asociación de las espondiloartropatías seronegativas (EASN) con las enfermedades inflamatorias intestinales, Fernández-Sueiro evaluó la presencia
de ANCAp en artropatía psoriática (APs), hallando una
prevalencia del 79%3. Este hallazgo sería discordante con
estudios previos en donde se encontró una seropositividad
para ANCAp en APs, entre 4 a 6 %4, 5.
El objetivo de este estudio fue evaluar la frecuencia de
ANCA en pacientes con APs y compararla con la frecuencia hallada en pacientes con artritis reumatoidea (AR), espondilitis anquilosante (EA), psoriasis cutánea (Ps) y controles sanos (CS).
Material y métodos
Se incluyeron pacientes consecutivos con APs según criterios CASPAR, con AR según criterios ACR ’87 y con
14
EA según criterios de New York modificados. A su vez
se incluyó un grupo de CS sin antecedentes patológicos
relevantes. Se excluyeron pacientes con antecedentes oncológicos, infecciosos, sarcoidosis, otras enfermedades del
tejido conectivo, vasculitis o pacientes que hayan utilizado
drogas capaces de inducir la aparición de ANCA (antitiroideos, penicilamina, hidralazina, minociclina y cocaína).
Se consignaron datos demográficos, clínicos, radiológicos,
antecedentes familiares y terapéutica actual. Se realizaron
cuestionarios de actividad de enfermedad (BASDAI) y capacidad funcional (BASFI y HAQ). A su vez se evaluó por
un único observador, con un coeficiente de correlación intraclase (CCI) de 0,89, el compromiso de columna lumbar
y cervical, caderas, y sacroilíacas, a través del BASRI. Se extrajeron muestras de sangre para determinación de ANCA
por inmunofluorescencia indirecta (IFI) y además se realizó
laboratorio general de rutina y se almacenaron muestras de
suero para posterior determinación de Ig anti-mieloperoxidasa (MPO) e Ig anti-proteinasa 3 (PR3) por ELISA.
IFI Técnica
Se realizó según protocolo preestablecido21. Brevemente,
se utilizaron neutrófilos fijados con etanol (Immuno ConceptsNR) a portaobjetos. Se incubó suero de los pacientes
en una dilución de 1/20. Posteriormente se agregó antiinmunoglobulina G humana conjugada con fluoresceína y
se observó en el microscopio de fluorescencia. Se describió
según estándares como: Imagen ANCAc (tinción granular citoplásmica), ANCAp (tinción homogénea nuclear o
periférica). Las muestras positivas en neutrófilos fijados
con etanol fueron analizadas por inmunofluorescencia
con neutrófilos fijados con formol (Immuno ConceptsNR)
a portaobjetos, para confirmar la positividad y así excluir
imágenes falsas positivas como las dadas por anticuerpos
antinucleares (ANA), o anticuerpos antinucleares específicos de granulocitos (GS ANA).
Análisis estadístico
Las variables continuas fueron comparadas por test de
Student o ANOVA con pruebas post-hoc y las variables
categóricas por Chi-cuadrado o test exacto de Fisher. Para
el análisis se utilizó el software SPSS y un valor de p <0,05
fue considerado significativo.
con formol sólo 5 (3,4%) mostraron inmunofluorescencia
positiva para ANCA: EA = 4/22 (18,1%, ANCAp = 2,
ANCAc = 2), AR = 1/41 (2,4%, ANCAp) (Figura 1). La
frecuencia de ANCA fue significativamente mayor en EA
vs. AR (p = 0,046).
Los pacientes con EA ANCA positivos no difirieron
de los negativos en cuanto a sexo, presencia de uveítis o artritis, tratamiento, tabaquismo, BASFI, BASDAI, BASRI,
o duración de la enfermedad (Tabla 3).
Discusión
Si bien originalmente los ANCA han sido asociados a vasculitis de pequeños y medianos vasos1,6, en los últimos años
Resultados
Características de los grupos
Se incluyeron 148 pacientes (APs = 43, EA = 22, AR = 41,
CS = 38, psoriasis cutánea = 4). La mediana de edad fue de
52 años (RIQ: 39,5-59), 66% eran mujeres. En el análisis
intergrupo, los pacientes con EA eran más jóvenes y más
frecuentemente de sexo masculino (87%). El resto de los
grupos eran comparables para todas las variables demográficas (Tabla 1).
Inmunofluorescencia indirecta
Del total de 148 pacientes analizados, 57 (38,5%) mostraron fluorescencia positiva en etanol: 25 de 41 AR (61%),
14 de 43 APs (32,6%), 11 de 22 EA (50%), 6 de 38 CS
(15,8%) y 1 de 4 psoriasis cutánea (25%) (Tabla 2). Sin
embargo en el análisis posterior con neutrófilos fijados
Patrón de Inmunofluorescencia
Frecuencia (n = 57)
Perinuclear n (%)
18 (12,2)
Homogéneo n (%)
15 (10,1)
Perinuclear + Homogéneo n (%)
18 (12,2)
Citoplasma granular n (%)
2 (1,4)
Citoplasma homogéneo n (%)
1 (0,7)
Nuclear moteado n (%)
2 (1,4)
Nuclear homogéneo n (%)
1 (0,7)
Tabla 2. Diferentes patrones de Inmunofluorescencia hallados en neutrófilos fijados en etanol.
APs
n = 43
EA
n = 22
AR
n = 41
Controles
n = 38
Ps
n=4
Edad m (RIQ)
54 (45-65)
37 (28-49)§
56 (49-60)
47 (34-58)
62 (35-74)
Sexo Femenino n (%)
Sexo Masculino n (%)
29 (67%)
14 (33%)
3 (13%)
19 (87%)*
35 (85%)
6 (15%)
27 (71%)
11 (29%)
3 (75%)
1 (25%)
Duración enf.
(años) m (RIQ)
9 (5-19)
16 (9-22)
7 (2-16)
4 (2-5)
Edad: EA eran más jóvenes que AR y APs (p <0,001).
* Sexo masculino: mayor frecuencia en EA que AR, APs, CS, Ps (p <0,0001).
§
Tabla 1. Características demográficas de los pacientes.
Revista Argentina de Reumatología • Año 20 • Nº 2
15
Variables
Espondilitis Anquilosante
ANCA positivo (n = 4)
p
ANCA negativo (n = 18)
Sexo Femenino n (%)
Masculino n (%)
0 (0)
4 (100%)
3 (16%)
15 (83%)
Uveítis n (%)
0 (0)
0 (0)
Artritis periférica n (%)
0 (0)
1 (5,5%)
0,818
Tabaquismo n (%)
1 (25%)
3 (16,6%)
0,582
BASFI x ± DS
43,75 (±28)
43,06 (±25)
0,900
BASDAI x ± DS
46,00 (±21)
36,28 (±18)
0,915
BASRI x ± DS
11,00 (±1)
11,60 (±3)
0,346
Edad x ± DS
31,75 (±5)
41,61 (±13)
0,080
Años de evolución x ± DS
9,75 (±6)
18,67 (±11)
0,510
Tratamiento con Etanercept n (%)
1 (25%)
4 (22%)
0,675
Tratamiento con Infliximab n (%)
1 (25%)
2 (11%)
0,470
0,530
Tabla 3. Comparación entre pacientes con diagnóstico de EA con ANCA positivo versus EA con ANCA negativo.
EA: Espondilitis Anquilosante.
AR: Artritis Reumatoidea.
Gráfico 1. Frecuencia de ANCA positivos en los diferentes grupos.
han cobrado relevancia en otras patologías. Se encuentra
una frecuencia de 90% en hepatitis autoinmune tipo I, 90%
en síndrome de Felty, 14-68% en AR, 10-30% en enfermedad de Crohn y hasta un 50-70% en colitis ulcerosa2, 5, 7-18.
16
Clásicamente, se han descripto 2 patrones característicos de inmunofluorescencia en neutrófilos fijados en etanol: el ANCAp que se relaciona principalmente con anticuerpos dirigidos contra la MPO y el ANCAc que, en
cambio, se asocia a anticuerpos dirigidos contra la PR3. En
el caso del ANCAc se observa una distribución citoplasmática de la inmunofluorescencia mientras que en aquellos
sueros ANCAp positivos la fluorescencia se distribuye en
forma de anillo perinuclear1,19,20. Sin embargo, este último
patrón es muy difícil de distinguir de aquellos pacientes con anticuerpos antinucleares positivos (FAN+) y de
aquellos que presentan inmunofluorescencia positiva para
otros antígenos, como son la anti-elastasa, anti-lactoferrina, anti-catepsina, entre otros21. A estos se los denomina
en conjunto autoanticuerpos antinucleares específicos de
granulocitos (GS ANA). La forma originalmente propuesta para diferenciar ANCAp de GS ANA es la fijación de
los neutrófilos en formol. Allí el patrón ANCAp sufre una
redistribución virando a un patrón citoplasmático. Mientras que los sueros con GS ANA se negativizan o persiste el patrón perinuclear19,21. Por último para diferenciar el
ANCAp de los FAN+, se utiliza un sustrato diferente a
los granulocitos, las células Hep2, presentando sólo inmunofluorescencia positiva los sueros FAN+22 (Tabla 4).
Anticuerpos
PMN en etanol
PMN en formol
Hep2
ANCAc
Citoplasmático
Citoplasmático
Ninguno
ANCAp
Nuclear/perinuclear
Citoplasmático
Ninguno
FAN
Nuclear/perinuclear
Ninguno
Nuclear
GS ANA
Nuclear/perinuclear
Ninguno/perinuclear
Ninguno
ANCAp + FAN
Nuclear/perinuclear
Citoplasmático
Nuclear
Si bien este método ha sido ampliamente utilizado por
laboratorios de referencia, un nuevo consenso en el año
2003 desaconseja la utilización de fijación en formol como
método para diferenciar ANCAp por MPO de aquella inmunofluorescencia causado por otros antígenos20. Esto se
debe a que en diferentes estudios esta técnica resultó ser
inconsistente23. Por lo cual, actualmente, se sugiere realizar
fijación sólo en etanol y confirmar los resultados con ELISA en busca de Anti-MPO y Anti-PR3.
A pesar de lo dicho anteriormente, en nuestro estudio
se decidió utilizar el método clásico, de fijación en etanol y
formol, debido a que nuestro objetivo era sólo corroborar
la presencia o no de ANCAp y no su especificidad antigénica. Esto sumado al hecho del notable aumento de los
costos en caso de realizar confirmación por ELISA en todo
el grupo de pacientes.
Es así que nuestro grupo evaluó la prevalencia de ANCA
en pacientes con APs, comparada con la prevalencia de AR,
EA y CS. Sólo el 3,4% de los sueros resultaron positivos,
la mayoría en pacientes con espondilitis anquilosante. No
se encontró ninguna variable demográfica, clínica, de laboratorio o radiológica que caracterice a estos pacientes. Esta
frecuencia de ANCA en EA concuerda con series anteriores que hallaron una positividad del 0-14 %4,18. Ningún paciente con APs resultó positivo para ANCA.
Cabe destacar la mayor frecuencia hallada de inmunofluorescencia positiva utilizando solamente la fijación en
etanol. Esto podría deberse a que las patologías analizadas
poseerían antígenos diferentes a la MPO y la PR3, como
fue observado por otros autores4, 5, 17,19.
En conclusión, en nuestro estudio ningún paciente con
APs resultó positivo para ANCA, en contraste a la frecuencia del 79% reportado previamente3.
Como hallazgo, encontramos una mayor frecuencia de
ANCA positivos en pacientes con EA comparados con el
Revista Argentina de Reumatología • Año 20 • Nº 2
Tabla 4. Diferentes patrones de inmunofluorescencia de acuerdo al sustrato
y fijación empleada.21
resto de los grupos, y esta positividad no se asoció a ninguna característica clínica o demográfica.
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[ artículo
original ]
Valor de corte de HAQ para predecir
discapacidad laboral en pacientes con artritis
reumatoidea
J.F. Hogrefe, M.F. Marengo, E.E. Schneerberger, M. Rosemffet, J.C. Maldonado Cocco, G. Citera
Instituto de Rehabilitación Psicofísica, Buenos Aires.
Resumen
Summary
La discapacidad laboral ocurre de forma temprana en pacientes
con Artritis Reumatoidea (AR), con un importante impacto socioeconómico. En estudios previos, el HAQ ha demostrado ser un fuerte
predictor de pérdida del status laboral.
Objetivos: Determinar el valor de corte de HAQ-A y otros factores
asociados a desocupación laboral en pacientes con AR.
Material y métodos: Se incluyeron 309 pacientes con AR de la consulta ambulatoria del IREP. Se consignaron variables demográficas,
socioeconómicas, manifestaciones extraarticulares y tratamientos
recibidos. La actividad de la enfermedad fue evaluada por DAS28,
daño radiológico de manos y pies por score de Sharp van der Heidje
y capacidad funcional por HAQ-A.
Resultados: 80 pacientes estaban desocupados, de los cuales en
49 la desocupación estaba relacionada con la AR (62%). En el análisis univariado, una menor edad, edad menor al inicio de la enfermedad y mayor valor de HAQ se asociaron significativamente con
desocupación. En el análisis multivariado, la discapacidad medida
por HAQ fue la única variable asociada. En el análisis por curvas
ROC, un valor de corte de HAQ 0,87 tuvo una sensibilidad de 61% y
una especificidad de 67% para predecir discapacidad laboral.
Conclusiones: Este es el primer estudio en nuestro país, que demuestra que un valor de HAQ mayor de 0,87 se asoció con discapacidad laboral.
Work disability occurs early in patients with Rheumatoid Arthritis
(RA) having a great socioeconomic impact. In previous studies it has
been shown that HAQ is a strong predictor of work disability.
Objective: To determine HAQ cut off values and other associated
factors of work disability in RA patients.
Material and methods: 309 RA patients were included. Demographic and socioeconomic variables, extraarticular manifestations
and treatments received were collected. Disease activity was evaluated using DAS28, X Ray damage in hands and feet by Sharp van
der Heijde score and functional capacity by HAQ.
Results: 80 patients were not working, 49 of whom work disability was directly associated with the disease (62%). In univariate analysis younger age at disease onset and higher HAQ values
were significantly associated with work disability. In the multivariate
analysis only higher HAQ levels were significantly associated with
work disability. In ROC curves analysed a cut off value of 0.87 in
HAQ had a sensitivity of 61% and specificity of 67% to predict work
disability.
Conclusions: This is the first study in our country to determine that
a HAQ value >0.87 is associated with work disability in patients
with RA.
Key words: work disability; rheumatoid arthritis; HAQ.
Palabras clave: discapacidad laboral; artritis reumatoidea; HAQ.
Introducción
Correspondencia
Gustavo Citera (IREP)
Revista Argentina de Reumatología • Año 20 • Nº 2
La incapacidad para trabajar es un problema frecuente en
pacientes con Artritis Reumatoidea (AR), y como es lógico
tiene un importante impacto social y económico1. La discapacidad laboral ocurre tempranamente en el curso de la
enfermedad2. Numerosos estudios han demostrado que la
23
frecuencia de discapacidad laboral es de 20-35% después de
los 2-3 años del inicio de la enfermedad alcanzando cifras
del 42% luego de 6-10 años de duración de la misma3,4.
Los principales determinantes del status laboral en pacientes con AR son la edad, demanda física laboral, el nivel
educacional y la duración de la enfermedad5,6. En varios
estudios, el principal predictor de desocupación ha sido la
pérdida de la capacidad funcional medida por HAQ. En un
estudio de Young A. y colaboradores se mostró una marcada declinación funcional a 5 años asociada a un valor de
HAQ>1 al inicio de la enfermedad (OR 4,4, IC 95% 2,8-7)3.
El objetivo de nuestro estudio fue evaluar los factores asociados a discapacidad laboral en nuestros pacientes con AR
y determinar valores de corte de las variables asociadas.
Material y métodos
Se incluyeron pacientes consecutivos con AR (ACR’87)7
mayores de 18 años del Instituto de Rehabilitación Psicofísica. Se consignaron variables demográficas, socioeconómicas, enfermedades comórbidas, manifestaciones extraarticulares y tratamientos recibidos. La actividad de
la enfermedad fue evaluada por DAS28. La capacidad
funcional fue evaluada por HAQ-A. El daño estructural
fue evaluado con radiografías de manos y pies a través del
score de Sharp van der Heidje8, leído en forma ciega por 3
observadores independientes con un CCI interobservador
de 0,82 e intraobservador de 0,90.
Análisis estadístico
Se realizó análisis univariado de variables continuas por
T test y para variables categóricas test de Chi-cuadrado o
test de Fisher. Las variables con un nivel de significancia
<0,1 fueron incluidas en modelos de regresión logística
múltiple. Las variables continuas asociadas a discapacidad
laboral fueron expresadas como medias con su correspondiente desvío standard (DS). Se confeccionaron curvas
ROC para evaluar y comparar la sensibilidad y especificidad de la actividad de la enfermedad por DAS28 y la capacidad funcional por HAQ y daño radiológico por score de
SvDH asociados con discapacidad laboral. Todos los análisis se realizaron utilizando el software estadístico SPSS
11. Un valor de p <0,05 se consideró significativo.
Resultados
Se incluyeron un total de 309 pacientes, con una edad
mediana de 53 años (Rango Intercuartilo RIQ: 43-62), el
85% eran mujeres, con una mediana de duración de la enfermedad de 108 meses (RIQ: 60-181) de los cuales 80 pacientes (26%) se encontraban desocupados. En el análisis
univariado, la desocupación se asoció significativamente
Categoría
Ocupados
(n = 229)
Desocupados
(n = 80)
p
Edad x DE
50 ± 13
59 ± 12
0,0001
Sexo femenino
199 (87%)
64 (82%)
Sexo masculino
30 (13%)
15 (18%)
ns
9±4
8 ± 3,54
ns
Tiempo de evolución (meses)
x DE
133 ± 103
152 ± 130
ns
Edad inicio de enfermedad
(años) x DE
39 ± 13
48 ± 14
0,0001
Nódulos
146 (64%)
55 (69%)
ns
FR positivo
207 (91%)
71 (89%)
ns
HAQ-A x DE
0,73 ± 0,76
1,02 ± 0,78
0,005
DAS 28 x DE
2,3 ± 1,2
2,5 ± 1,15
ns
Daño Rx total x DE
161± 83
173 ± 90
ns
Escolaridad (años) x DE
24
Tabla 1. Características demográficas y clínicas en una cohorte de
pacientes con AR.
Figura 1. Distribución de pacientes de acuerdo al status laboral.
con edad más avanzada (p = 0,0001), mayor edad al inicio
de la enfermedad (p = 0,0001) y scores más elevados de
HAQ (p = 0,005) (Tabla 1). En el modelo de regresión logística, tomando la desocupación como variable dependiente, el HAQ resultó ser la única variable independiente asociado a desocupación (OR 1,6, IC 95 1,035-2,40, p = 0,034).
Esto también se confirmó mediante curvas ROC donde
se incluyeron variables como DAS28 y daño radiológico,
y donde el HAQ mostró poder significativo para discriminar entre ocupados y desocupados (área bajo la curva
ABC: 0,62 IC 0,54-0,70 p = 0,004).
En 49 de los 80 pacientes (62%), el desempleo estaba
relacionado específicamente con la enfermedad (Figura 1).
En el análisis por curvas ROC, el área bajo la curva aumentó a 0,70 (IC 0,56-0,85, p = 0,008) (Figura 2), (Tabla
2). Ni la actividad de la enfermedad medida por DAS28, ni
el daño radiológico tuvieron capacidad para discriminar
entre pacientes ocupados vs. desocupados (ABC DAS28
0,55 = ABC Score de SvDH 0,53).
Tomando como punto de corte del HAQ un valor de
0,87, observamos una sensibilidad de 61% y especificidad
de 67% para discriminar el estado laboral de nuestros pacientes con artritis reumatoidea.
En el análisis de regresión logística en los pacientes
desocupados por AR, la asociación del HAQ con desocupación fue aún más fuerte (OR 3,1, IC 1,18-8,3, p = 0,021)
(Tabla 3).
Revista Argentina de Reumatología • Año 20 • Nº 2
Figura 2. Curvas ROC en pacientes desocupados vs. ocupados.
Discusión
En nuestro conocimiento, éste es el primer estudio en
determinar el mejor valor de corte de HAQ asociado a
discapacidad laboral. Asimismo, observamos que el daño
25
DESOCUPACION RELACIONADA
A LA AR
HAQ PUNTO DE CORTE
0,87
NO
SI
TOTAL
HAQ LABORABLE
Recuento % de DESOCUPACION
RELACIONADA A LA AR
20
64,5%
19
38,8%
39
48,8%
HAQ NO LABORABLE
Recuento % de DESOCUPACION
RELACIONADA A LA AR
11
35,5%
30
61,2%
41
51,3%
Recuento % de DESOCUPACION
RELACIONADA A LA AR
31
100,0%
49
100,0%
80
100,0%
Total
Tabla 2. Tabla de contingencia HAQ punto de corte-desocupacion relacionada a la AR.
B
E.T
Wald
Sig.
OR
IC 95%
Inferior
Superior
Edad
-0,003
0,119
0,001
0,978
0,997
0,789
1,259
Edad inicio
-0,079
0,117
0,452
0,501
0,924
0,735
1,163
Evolución
-0,007
0,011
0,388
0,534
0,993
0,972
1,015
HAQ
1,148
0,498
5,320
0,021
3,151
1,188
8,357
RX TOTAL
0,000
0,004
0,008
0,930
1,000
0,992
1,009
DAS 28
-0,391
0,344
1,290
0,256
0,676
0,344
1,328
Constante
5,243
2,186
5,751
0,016
189,176
Tabla 3. Principales variables asociadas a desocupación en AR.
radiológico no se asoció a discapacidad perdiendo significancia cuando fue comparada con la duración de la enfermedad. Es sabido que la progresión del daño radiológico
ocurre principalmente durante los primeros años de la enfermedad y la relación entre la severidad del daño articular y el desarrollo de discapacidad es controvertido según
diferentes estudios, debido probablemente a la utilización
de diferentes métodos para la evaluación del daño radiológico. En adición, parece que el efecto del compromiso
articular sobre la capacidad funcional cambia en el curso
de la enfermedad, pudiendo mejorar el status funcional a
pesar del daño radiológico9.
26
La discapacidad laboral en pacientes con AR tiene un
importante impacto socioeconómico. Esta incapacidad
laboral resulta de una interrelación compleja de variables
sociodemográficas como características propias de la enfermedad.
En este estudio, el valor de HAQ fue la única variable
independiente en predecir discapacidad con un riesgo de 3
veces, similar a lo observado en estudios previos2. Pacientes con mayores valores de HAQ tienen mayor utilización
de recursos hospitalarios (mayor reemplazo articular y
mayor morbimortalidad), traduciéndose esto en mayores
costos médicos. Al igual que en estudios previos, obser-
vamos que el HAQ es un instrumento muy importante y
fue la única variable independiente asociada a discapacidad laboral. Este es el primer estudio en nuestro país que
demuestra que un valor de HAQ mayor de 0,87 se asocia
con discapacidad laboral con una Sensibilidad del 61% y
una Especificidad del 67%.
Estos datos pueden también ser de valor para las entidades nacionales y provinciales que otorgan certificados
de discapacidad en personas con AR.
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27
[ artículo
original ]
Programa de rehabilitación en artrosis avanzada
de rodilla
R. Murciano, A. Yöchler, Lic. A. Fernandez, E. Derecho, Lic. A. Felkar, D. Bouret, M. Hatserian, M. Risk
Grupo de trabajo de patología osteoarticular. Servicio de Ortopedia y Traumatología Hospital de Agudos Dalmacio Vélez Sarsfield. Ciudad
Autónoma de Buenos Aires. CONICET y Departamento de computación FCE y N. UBA.
Resumen
Summary
La Osteoartritis (OA) es una causa mayor de morbilidad, discapacidad y pérdida de la función en la población general. Una variedad de
programas para OA de rodilla han sido descriptos en la literatura.
Objetivo: Determinar si los efectos de un programa integral de ejercicios solo o combinado con Tens mejora el dolor, la función y la
calidad de vida en mujeres con OA de rodilla avanzada.
Métodos: Un ensayo clínico randomizado y controlado de 126 mujeres adultas con OA de rodilla fue conducido. Los participantes
fueron estratificados según la severidad del dolor y la severidad
de la enfermedad, grado 3 o más de la clasificación de Kellgren &
Lawrence. Los pacientes fueron randomizados en cuatro grupos:
actividad física (AF) (n = 34), Tens (n = 36), AF y Tens (n = 35) y
control (n = 21); todos fueron estudiados durante 8 semanas. La
función física fue medida por KOOS (Knee Injury and Osteoarthritis
Outcome Score). La calidad de vida fue valorada por el cuestionario
de salud general SF-36 (Short Form-36). Los pacientes fueron examinados a nivel basal y después de 8 semanas.
Resultados: La edad media fue de 68 (9) años, peso 72 (11) kg, e IMC
30 (7) kg/m2. Las diferencias no fueron significativas antes y después
del tratamiento en los datos demográficos. Los pacientes tratados
con AF tuvieron diferencias significativas en todas las subescalas del
KOOS, y ambas SF-36 y WOMAC (p <0,001). Los pacientes tratados
con AF y Tens, mostraron diferencias significativas en todos los índices
del KOOS, WOMAC y SF-36 (p <0,001). Los análisis del tamaño del
efecto mostraron un marcado incremento en el grupo combinado, pre
y post-tratamiento Koos (1,81), comparado con el grupo control (0).
Conclusión: Un programa de ejercicios de corta duración y fácil
aplicación, combinado con Tens, sugiere ser la mejor opción en pacientes con OA de rodilla avanzada.
Osteoarthritis (OA) is a major source of morbidity, disability and loss
of function in general population. A variety of programs for knee OA
have been described in the literature.
Objective: To determine whether the effects of an integral exercise
program alone or in combination with tens improves pain, physical
function and quality of life in patients advanced Knee OA.
Methods: A randomized controlled trial of 126 women older adults,
mean age 68 years, with Knee OA was conducted. Participants were
stratified by severity of knee pain and disease severity grade 3 or
more, according to Kellgren & Lawrence criteria. The subjets were
randomized to 4 groups: exercise group (n = 34), tens group (n = 36),
combined group (exercise and tens) (n = 35), and control group
(n = 21); all of them were studied during 8 weeks. Physical function
was measured by KOOS (Knee injury and Osteoarthritis Outcome
Score). The quality of life was assessed by the Short Form-36
(SF-36) questionnaire. The patients were examined at baseline and
after 8 weeks.
Results: Mean age was 68 (9) years, weigth 72 (11) kg, and BMI 30
(7) kg/m2; non significant differences were before and after treatment in demographic data. Patients treated with exercise had significant differences in all KOOS subscales, and both WOMAC and
SF-36 (p <0.001). In the other hand, patients treated with exercise
and tens, showed significant differences in all KOOS index, and
both WOMAC and SF-36 (p <0.001). Size effect analysis showed
a marked improvement in the combined group, pre and post treatment KOOS (1.81), compared to control group (0).
Conclusion: Short duration and easy application of an exercise program, combined with Tens, suggest to be the best option in patients
with advanced knee OA.
Palabras clave: Osteoartritis avanzada; rodillas; rehabilitación; tens.
Key words: advanced Knee Osteoarthritis; rehabilitation; tens.
Correspondencia
Roxana Murciano
[email protected]
28
Introducción
La osteoartritis (OA) moderada a severa afecta a más de
22 millones de adultos americanos entre los 25 y 74 años1,
y más del 12% de la población cae dentro de este rango de
edad 2. La OA de rodilla está asociada con un patrón característico de disminución de la función y de las actividades de la vida diaria que involucran los miembros inferiores. Guccione y col3 encontraron que después de ajustar a
sexo, edad, comorbilidad, la OA de rodilla en la cohorte
de Framingham fue un predictor fuerte de discapacidad
dentro de estas 10 enfermedades (enfermedad cardíaca,
accidente cerebrovascular, insuficiencia cardíaca, fractura de cadera, depresión, diabetes mellitus y enfermedad
obstructiva crónica), para varias actividades estudiadas
como subir y bajar escaleras, caminar, realizar actividades
domésticas y llevar objetos.
Conforme avanza la enfermedad, el dolor y la discapacidad asociada conducen a la pérdida de la autoestima, la independencia y a una profunda reducción de la calidad de vida.
Las guías actuales del Colegio Americano de Reumatología (ACR) y la Liga Europea contra el Reumatismo
(EULAR)4, sugieren que los ejercicios deberían ser uno de
los principales pilares del tratamiento. Sin embargo el ejercicio es poco utilizado como tratamiento de la OA y más del
60% de los adultos americanos con artrosis no se satisfacen
con las recomendaciones para realizar actividad física5,6.
Una variedad de programas de ejercicios para OA de
rodilla han sido descriptos en la literatura. Estos han incluido programas de ejercicios aeróbicos: como caminar,
andar en bicicleta, como también programas específicos
que involucran el fortalecimiento de grupos musculares
particulares y/o ejercicios de flexibilidad. En su gran mayoría han sido diseñados para pacientes con OA de rodilla
con síntomas tempranos y leves, y numerosas preguntas
quedan sin resolver acerca del tipo de ejercicio más efectivo y la modalidad de administración del tratamiento5,6.
La mayoría de los estudios que han investigado los
efectos del fortalecimiento muscular han sido focalizados
en mejorar la fuerza del cuádriceps. Sin embargo, menos atención ha sido puesta en mejorar la fuerza de otros
grupos musculares de miembros inferiores como los abductores y aductores de cadera7. Debido a la insuficiente
investigación que valore la eficacia de estos grupos musculares, no son rutinariamente prescriptos para la OA de
rodilla. Durante la caminata estos músculos estabilizan la
pelvis sobre la articulación de la cadera en el plano frontal.
La posición de la pelvis puede alterar el centro de masa
Revista Argentina de Reumatología • Año 20 • Nº 2
corporal y, por lo tanto, alterar las cargas sobre la articulación de la rodilla. Se postula que durante la posición de
parado en un solo pie, durante la marcha, la debilidad de
los abductores de la cadera ipsilaterales pueden inclinar la
pelvis hacia la pierna que balancea contralateral, el cual
puede modificar el centro de masa corporal fuera de la articulación de la rodilla y aumentar el momento de aducción de la rodilla. Menos información existe acerca de los
músculos aductores de la cadera en relación a la OA de
rodilla, pero también podrían contribuir a reducir el momento de aducción particularmente en rodillas con mala
alineación en varo8,9,10.
Hay fuerte evidencia que los ejercicios terapéuticos reducen el dolor y mejoran el nivel de actividad en pacientes
con OA de rodilla y que los programas de ejercicio supervisados son más efectivos que los individuales no supervisados. Sin embargo, no hay suficiente evidencia para recomendar una forma de ejercicio sobre otra y la modalidad
de administración del tratamiento5-11.
Objetivos
Determinar si un programa de rehabilitación de corta duración y aplicable, realizado en un Hospital Público de la
Ciudad de Buenos Aires, disminuye el dolor y mejora la
función así como la calidad de vida de pacientes, con OA
de rodilla moderada a severa.
Material y métodos
Fueron incluidos 126 pacientes mujeres de más de 55 años
con OA de rodilla según criterios de clasificación de la
ACR (American College of Rheumatology) y grado III o
más de la clasificación Kellgren & Lawrence12.
La escala más utilizada en la valoración del daño estructural es la de Kellgren y Lawrence que incluye 5 categorías: grado 0, radiografía normal; grado I, posible
pinzamiento del espacio articular y dudosa presencia de
osteofitos; grado II, presencia de osteofitos y posible disminución del espacio articular; grado III, múltiples osteofitos de tamaño moderado, disminución del espacio articular y alguna esclerosis subcondral y posible deformidad
de los extremos óseos, y grado IV, marcados osteofitos,
con importante disminución del espacio articular, esclerosis severa y deformación de los extremos óseos13.
Los pacientes provenían de consultorios externos del
servicio de Ortopedia y Traumatología del Hospital de
Agudos Dalmacio Vélez Sarsfield.
29
Todos referían dolor mayor a 3 meses de evolución. El
dolor referido era ≥5 de una escala de 11 puntos (0 = sin
dolor y 10 = máximo dolor). Se excluyeron pacientes con
artritis o enfermedad neuromuscular, lesión ligamentaria
y/o meniscal, enfermedades comórbidas, enfermedades de
cadera con irradiación a rodilla, tratamiento intraarticular
con hialurónico, o corticoides y drogas modificadoras de
la enfermedad, en los últimos 6 meses. Todos los pacientes
firmaron un consentimiento informado para participar en
dicho estudio.
Los pacientes fueron randomizados en 4 grupos:
1. Actividad Física (AF) (n = 34)
La AF se desarrolla una vez por semana durante treinta
minutos, supervisada por un Profesor de Educación Física y Lic. Kinesiólogo Fisiatra. Comienza con una entrada
en calor de cinco minutos donde se realizan ejercicios de
Balance Postural, Equilibrio y Propiocepción, partiendo
de una Posición Básica (PB): de pie, ambas manos tomadas
de una baranda o apoyadas en la pared (altura de los hombros), tronco erguido, cabeza alineada al mismo, control
pélvico y pies separados por una distancia del ancho de
hombros; a partir de la cual se ejecutarán y entrenarán los
distintos gestos motores:
n Desde la PB, elevar el pie del suelo flexionando la
rodilla, manteniendo la posición de 10 a 20 segundos.
n Desde la PB, realizar el pasaje del peso corporal de
una pierna a otra sosteniendo de 10 a 20 segundos
cada posición.
Los ejercicios se realizan en 2 series de 12 repeticiones y con pausas de 10 segundos entre las series, con ojos
abiertos y con el sostén de ambas manos para, posteriormente, aumentar el grado de dificultad cerrando los ojos y
con el sostén de sólo una mano.
Se continúa con la ejecución de ejercicios isotónicos
para el desarrollo y entrenamiento de la Fuerza, sin sobrecarga (sólo el propio peso corporal) durante diez minutos
de los siguientes grupos musculares: tríceps sural, cuádriceps, abductores, aductores e isquiosurales.
Tríceps sural:
n Desde la PB, levantar los talones del suelo sin flexionar
las rodillas.
n Desde la PB, con el apoyo de un miembro inferior y el
otro suspendido en el aire con flexión de la rodilla, elevar
el talón de la pierna de apoyo sin flexionar la rodilla.
30
Cuádriceps:
nPB realizar flexión de las rodillas entre 30° y 90° de
acuerdo a la posibilidad del paciente, seguida de una
extensión completa de las rodillas (se trata de alcanzar
los 0° de extensión), sin levantar los talones del suelo y
manteniendo el control pélvico y tronco y cabeza erguidos.
nDesde la PB pierna derecha adelante e izquierda atrás,
realizar la flexión de ambas rodillas (entre 30° y 90° de
acuerdo a la posibilidad del paciente) despegando del
piso sólo el talón de atrás (pierna izquierda) y, posteriormente, la extensión con el apoyo del talón mencionado.
nPB de espalda al apoyo o sostén de las manos, elevar el
miembro inferior extendido alcanzando como máximo los 70° de flexión de la cadera. El miembro inferior
de apoyo permanece en extensión y apoyo completo
de la planta del pie.
nIgual al ejercicio anterior, manteniendo la posición de
flexión de cadera entre los 30° y 70°, acorde a la posibilidad del paciente, realizar la flexión de 90° rodilla y
posterior extensión a 0.
nIgual al ejercicio anterior realizando la flexión de rodilla entre 30° y 50°.
Abductores de cadera:
nDesde PB, realizar la abducción entre los 20° y 45°
manteniendo la rodilla en extensión de uno de los
miembros inferiores, permaneciendo el otro apoyado
en el suelo con completo contacto de la planta del pie y
la rodilla en extensión.
nSimilar al ejercicio anterior, sosteniendo en abducción
el miembro inferior activo, realizar la flexión de la rodilla entre los 70° y 90°, de acuerdo a la posibilidad
del paciente y, posteriormente, la extensión completa.
Variante: realizar la flexión de rodilla entre 20° y 40° y
extensión completa.
Aductores:
nDesde la PB, realizar la acción de cruzar por delante y por detrás el miembro inferior de apoyo, ambos
miembros inferiores deben permanecer con extensión
de rodillas.
Glúteos e isquiosurales:
nDesde la PB, realizar la extensión de la cadera, manteniendo la rodilla en extensión y el tobillo en posición
neutra.
nVariante del ejercicio anterior: mantener la cadera y el
miembro inferior en extensión, realizar la flexión de la
rodilla entre los 70° y 90°, de acuerdo a la posibilidad
del paciente, y la posterior extensión de 0°.
Todos los ejercicios son realizados con ambos miembros inferiores, en 4 series de 12 repeticiones y pausas de
recuperación de entre 10 y 20 segundos de duración; incrementando el grado de dificultad con el sostén de sólo
un miembro superior y los ojos abiertos (2 series) y cerrados (2 series) con el objetivo de desarrollar y entrenar
la propiocepción y el balance postural. Los ejercicios son
combinados con la flexión plantar y dorsal del tobillo con
el fin de estimular la flexibilidad.
Los ejercicios de Flexibilidad y Elasticidad son realizados con la finalidad de desarrollar y entrenar estas cualidades motoras adquiriendo un equilibrio muscular adecuado entre los distintos grupos musculares actuantes. Se
ejecutan en 8 repeticiones sosteniendo la posición durante
20 segundos, partiendo desde la PB y realizando:
nInclinación lateral de columna vertebral.
nElongación del cuádriceps: tratando de lograr el contacto de la mano con el talón como mínimo, o bien,
tome el pie con la mano homolateral.
nElongación de isquiosurales:
• Apoyar en flexión dorsal el pie sobre la pared, rodilla en extensión, acercar el cuerpo erguido hacia
la misma.
• Uno de los miembros inferiores por delante y el
otro por detrás, con la rodilla en extensión y contacto completo de la planta del pie con el suelo;
flexionar la rodilla del miembro inferior adelantado manteniendo en la misma posición el de atrás.
• Flexión anterior de la columna, formando un ángulo de 90° entre la columna y la cadera, miembros superiores e inferiores en extensión haciendo contacto las manos con la pared o la barra de
sostén.
nElongación de trapecios y músculos del cuello: desde
la PB, hombros alineados y descendidos, tomar el costado heterolateral (a la altura del pabellón auricular)
de la cabeza con la mano, llevando la oreja opuesta al
hombro homolateral.
Durante los últimos diez minutos de la clase se realiza
la rehabilitación de la marcha, teniendo como fundamental objetivo la traslación con el menor costo energético
posible para cada paciente. Para ello se entrena la coordinación y se trata de lograr una mejor utilización de las
fuerzas que interactúan en cada fase de la marcha.
Revista Argentina de Reumatología • Año 20 • Nº 2
2. Fisioterapia (FT) n = 35
Se realizó 1 sesión única semanal de Tens o electroanalgesia transcutánea (Equipo AKAT Marca CEC Tens A3B
SN 26107161), modalidad de alta frecuencia (60-100Hz) y
baja intensidad o estimulación convencional, con una duración por aplicación de 30 minutos.
Tens consiste en la aplicación de impulsos eléctricos
mediante la colocación de electrodos sobre la piel en la
zona del dolor, conectados a un generador. Actúa a nivel
periférico, medular y supraespinal. Produce una analgesia
que empieza a los 2-5 minutos y tiene una duración variable según la literatura de 15 minutos a varias horas14,15.
La amplitud se determina por la percepción de una
agradable parestesia (sensación de cosquilleo u hormigueo) entre los electrodos. Con este nivel de estimulación se evita la acomodación de las fibras nerviosas
aferentes y se hace al tratamiento más agradable y tolerable. Según la teoría del “control gate” desarrollada por
Melzack y Wall en el año 1965, las células T ubicadas en
la sustancia gelatinosa de Rolando son estimuladas por
neuronas sensibles nociceptivas de pequeño diámetro y
amielínicas (C) o de gran diámetro poco mielinizadas
(A delta), quienes actúan como puerta de entrada inhibiendo la transmisión de la información nociceptiva a
centros superiores, incluyendo la transmisión de estímulos no dolorosos (conducidos por las fibras A beta).
El reclutamiento de estas últimas, responsables de la
sensibililidad epicrítica y cinestésica, bloquea en el asta
posterior de la médula la transmisión del impulso nociceptivo conducido por las fibras A delta y C, permitiendo, estas últimas, el paso de la información nociceptiva
al tracto espinotalámico y centros superiores. El propio
Melzack modificó posteriormente su teoría para explicar la analgesia que se produce en zonas alejadas al
lugar de la estimulación y su posterior mantenimiento,
refiriéndose a un “central control trigger” adjudicando
un mayor protagonismo a los mecanismos inhibidores
descendentes supraespinales (tronco cerebral y tálamo)
segmentales y polisegmentales16 .
3. AF y FT (combinados) n = 36
Se combinaron ambas modalidades recibiendo en la misma semana 1 sesión de 30 minutos de actividad física y 1
sesión de Tens de 30 minutos de duración.
4. Controles (CT) n = 21
Estos pacientes no recibieron intervención. Sólo tenían
indicación de continuar con paracetamol.
31
El tiempo de duración del trabajo fue de 8 semanas.
Todos recibieron medidas de protección articular y, en
caso de sobrepeso y obesidad, interconsulta con el servicio de nutrición.
Los 4 grupos fueron valorados a nivel basal antes de la
intervención y cumplidas las 8 semanas fueron citados a los
7 días de la última intervención para su valoración final. Se
midieron las siguientes variables: peso (kg), IMC (kg/m 2)
(índice de masa corporal); índices de capacidad funcional:
KOOS (knee Injury Osteoarthritis Outcome Score).
Todos los pacientes recibieron paracetamol a una dosis
promedio de 1,5 g por día. El ibuprofeno se utilizó solamente en caso de falta de respuesta al paracetamol o en
caso de hidrartrosis de rodilla. El día de la evaluación todos los pacientes recibieron paracetamol.
KOOS (Knee injury and Osteoarthritis Score). Versión en
inglés LK1.0
El KOOS fue desarrollado como una extensión del
WOMAC, y es la versión inglesa americana validada17,18.
El KOOS fue originado para ser utilizado a intervalo de corto y largo plazo de tiempo evaluando cambios
de semana a semana inducidos por el tratamiento (medicación, cirugía, terapia física) y a través de los años, en
injuria de rodilla, osteoartritis postraumática y osteoartritis primaria.
Para la aplicación del KOOS, las preguntas fueron traducidas al español y realizadas por el médico en una entrevista previamente pactada con el paciente una semana
antes y una semana después de la última intervención.
El KOOS es un cuestionario de 42 preguntas, que mide
5 subescalas: dolor referido por el paciente (9 ítems), otros
síntomas específicos de la enfermedad (7 ítems), función
en las actividades de la vida diaria (AVD) (17 ítems), función en el deporte y la recreación (5 ítems) y calidad de
vida relacionada con la rodilla (4 ítems). Todos los ítems
tienen 5 opciones de respuesta posible (de 0 al 4) donde el
0 indica sin problemas y el 4 señala problemas extremos, y
cada uno de esos 5 scores es calculado como la suma de los
ítems incluidos. Los scores son transformados a una escala de 0 a 100, la cual el 0 representa problemas extremos en
la rodilla y el 100 indica que no hay síntomas.
El score va de 0 a 100, separadamente para cada subescala. Un cambio de 10 puntos o más es considerado un cambio
clínicamente significativo. El cuestionario y el scoring del
manual pueden ser encontrados en http./www.koos.nu
EL WOMAC LK 3.0 (Western Ontario and McMaster
Osteoarthritis Index)
32
El WOMAC fue desarrollado para pacientes adultos mayores con OA y valora dolor, rigidez y función de las actividades de la vida diaria en tres subescalas separadas.
El WOMAC LK3 fue calculado a partir del KOOS, y
está incluido en su forma completa y original, con permiso de
las comunicaciones personales de Nicholas Bellamy 1995.
Las preguntas relacionadas al dolor del WOMAC están
incluidas en la subescala dolor. Las preguntas relacionadas
a la rigidez están incluidas en la subescala otros síntomas
específicos de la enfermedad y la subescala función del
WOMAC es equivalente a la subescala de AVD del KOOS.
Como el WOMAC fue calculado a partir del KOOS,
los síntomas referidos por los pacientes fueron valorados
en los últimos 7 días.
El score va de 0 a 100 donde el 0 representa síntomas
extremos y el 100 que no hay síntomas.
El cuestionario de salud general y calidad de vida: SF 36
(Short Form-36)
SF-36 (Short Form-36, versión española 1.4 1999), es un
cuestionario ampliamente usado que mide el estado de salud general. Consta de 36 preguntas y se divide en 8 subescalas: Función Física (FF), Rol Físico (RF), Dolor Corporal (DC), Salud General (SG), Vitalidad (VT), Función
Social (FS), Rol Emocional (RE) y Salud Mental (SM). El
score va de 0 a 100. El 0 indica problemas extremos y el
100 que no hay problemas. El tiempo aproximado para
realizar este cuestionario es de 15 minutos19.
Según las normas de la población Americana de 1998,
cada escala tiene una media de 50 y un Desvío Standard de
1019. Un score de cada escala arriba de 50 indica un estado
de salud por encima del promedio. Los cuestionarios fueron administrados mediante entrevista personal por un
médico y realizados al inicio y a las 8 semanas.
Análisis estadístico
La estadística utilizada fue ANOVA y post-hoc prueba
de Student apareada pre y post con ajuste para comparaciones múltiples.
En la evaluación de normalidad de la distribución de los
datos se utilizó la prueba de Kolmogorov-Smirnov20,21.
Para el cálculo del efecto del tamaño fue utilizado el
método de Hedges22, para los cuales se calculó su significancia estadística con una prueba de Student.
Para Cohen 23, un tamaño del efecto de 0,2-0,3 podría
ser un pequeño efecto; 0,5 mediano y mayor a 0,8 efecto
mayor.
En todos los casos fueron reportados valores medios y
desvíos standard (entre paréntesis); el nivel de significancia estadística fue de 0,05.
Todas las pruebas estadísticas se realizaron utilizando
el entorno y lenguaje R 24.
Resultados
La edad media fue de 68 años (9), peso 72 (11), e IMC 30 (7).
El peso y el IMC fueron equivalentes en los cuatro
grupos. No se registraron cambios significativos en el
peso y en el IMC, antes y después del tratamiento.
De los 126 pacientes, 2 abandonaron el tratamiento por
falta de respuesta, y no fueron incluidos en el análisis.
La Tabla 1 muestra los resultados de las pruebas posthoc a la ANOVA, la cual dio resultados significativos para
todos los índices funcionales.
Los pacientes con OA de rodilla que recibieron tratamiento con AF evidenciaron una diferencia estadísticamente significativa en los siguientes índices: KOOS
subescala dolor, otros síntomas, AVD y calidad de vida
relacionada con la rodilla; WOMAC y SF-36 (p <0,001)
(Ver Tabla 1 y Figura 1).
Los pacientes del grupo con tratamiento combinado
(AF más FT) mostraron una diferencia estadísticamente significativa en todas las subescalas del KOOS: dolor,
otros síntomas, AVD, deporte y recreación y calidad de
vida relaciona con la rodilla; WOMAC y SF-36 (p <0,001).
(Ver Tabla 2 y Figura 2).
Cuando se calculó el tamaño del efecto en las subescalas
del KOOS, se observó lo siguiente (Ver Tabla 3 y Figura 3).
En la subescala dolor, el grupo de AF y FS y el grupo de AF solamente presentaron la mayor magnitud del
cambio. Sin embargo, el grupo combinado presentó una
mejoría 1,62 (p <0,001) veces en el KOOS comparando las
situaciones pre y post-tratamiento.
En la subescala otros síntomas, el grupo combinado de
AF y FS representó la mayor magnitud del cambio, siendo
el grupo de AF un efecto mediano. El grupo de AF y FS
presentó una mejoría de 1,33 (p <0,001) veces comparando
las situaciones pre y post-tratamiento.
En la subescala AVD, el grupo de AF y FS y el grupo
de AF presentaron un tamaño del efecto mayor. El grupo
de AF y FS obtuvo una mejoría de 1,66 (p <0,001) veces
comparando las situaciones pre y post-tratamiento.
En la subescala deporte y recreación, el grupo de AF y
FS representó la mayor magnitud de cambio, siendo éste
1 (p = 0,005) vez comparando las situaciones pre y posttratamiento.
En la subescala calidad de vida relacionada con la rodilla, el grupo de AF y AF y FS representaron la mayor
magnitud de cambio. El grupo de AF y FS obtuvo una
Figura 1. WOMAC. Impacto funcional del programa de ejercicios y tratamiento combinado comparado con el grupo control a nivel basal y a las 8
semanas de tratamiento.
Revista Argentina de Reumatología • Año 20 • Nº 2
33
INDICES FUNCIONALES
Grupos
PRE
POST
Pa
WOMAC
Controles
66 (30)
66 (31)
NSb
Física
46 (19)
25 (22)
<0,001
Física y fisioterapia
54 (19)
23 (18)
<0,001
Fisioterapia
65 (22)
60 (25)
NS
Controles
26 (29)
26 (29)
NS
Física
35 (26)
58 (28)
<0,001
Física y fisioterapia
26 (20)
62 (24)
<0,001
Fisioterapia
22 (19)
28 (23)
NS
Controles
25 (30)
26 (30)
NS
Física
53 (21)
70 (25)
<0,001
Física y fisioterapia
43 (24)
75 (24)
<0,001
Fisioterapia
33 (25)
38 (29)
NS
Controles
32 (32)
31 (33)
NS
Física
56 (19)
77 (22)
<0,001
Física y fisioterapia
48 (21)
79 (16)
<0,001
Fisioterapia
35 (25)
40 (27)
NS
KOOS DOLOR
KOOS OTROS
SÍNTOMAS
KOOS AVD
KOOS DEPORTE
Y RECREACIÓN
KOOS CALIDAD
DE VIDA
Controles
18 (21)
19 (22)
NS
Física
16 (28)
24 (29)
NS
Física y fisioterapia
5 (14)
27 (27)
<0,001
Fisioterapia
3 (10)
7 (15)
NS
Controles
25 (30)
25 (31)
NS
Física
30 (25)
53 (28)
<0,001
Física y fisioterapia
19 (19)
59 (26)
<0,001
Fisioterapia
13 (20)
19 (26)
NS
Tabla 1. Cambios observados en los índices funcionales en el grupo control y los grupos con intervención pre y post-tratamiento.
a
Probabilidad.
b
No significativo.
mejoría 1,75 (p <0,001) veces comparando las situaciones
pre y post-tratamiento.
Discusión
La rodilla es la articulación que soporta carga más comúnmente afectada por la OA, afectando predominantemente el compartimiento medial de la articulación
tibiofemoral 25,26,27.
34
Durante la locomoción, el ser humano intenta mantener
su centro de gravedad (que se halla levemente por delante de
la segunda vértebra sacra) que durante la marcha se desplaza
verticalmente alrededor de 5 cm. Para ello en el plano frontal,
la pelvis se inclina hacia el lado del miembro inferior que se
balancea, desviándose hacia el lado del miembro inferior de
apoyo con el fin de mantener el equilibrio del cuerpo, al levantar uno de los miembros inferiores del suelo. El miembro
inferior de apoyo se halla en aducción de cadera, mientras que
Figura 2. Estado de salud general (SF-36) de los pacientes que recibieron intervención comparados con el grupo control.
SF-36
Tamaño del efecto del KOOS
Grupo
PRE
POST
P
Controles
44 (16)
46 (12)
NS
Física
51 (15)
66 (12)
<0,001
Física y fisioterapia
48 (19)
72 (10)
<0,001
Fisioterapia
41 (15)
50 (14)
NS
Tabla 2.
el de oscilación, en abducción y flexión de cadera y rodilla,
con la finalidad de alejarse del piso. En el plano transversal se
produce movimiento de rotación: la pelvis es el eje de la columna lumbar rotando 4° para cada lado durante la fase de oscilación, mientras que el muslo, pierna y pie rotan sobre su eje
longitudinal. A medida que el miembro inferior da comienzo
a su fase de movimiento, el fémur opuesto realiza un giro hacia adentro, girando simultáneamente la tibia sobre el fémur.
Durante el contacto de la planta del pie con el piso se inicia la
desrotación o la rotación externa. Finalmente, en el plano sagital, la pelvis tiene una directa relación con el desplazamiento del centro de gravedad en su oscilación vertical. Durante la
fase de apoyo, en contacto del talón con el piso, la rodilla se
halla extendida al pasar el centro de gravedad sobre el apoyo,
Revista Argentina de Reumatología • Año 20 • Nº 2
KOOS index
Dolor
Otros
Síntomas
AVD
Deporte y Calidad
Recreación de Vida
Controles
0,00
0,03
-0,03
0,05
0,00
Física
0,85
0,74
1,02
0,28
0,87
Física y
fisioterapia
1,63
1,33
1,66
1,02
1,76
Fisioterapia
0,28
0,18
0,19
0,31
0,26
Tabla 3. Tamaño del efecto de las subescalas del KOOS. Magnitud de
cambio observado entre los grupos.
flexionándose 15° hasta que el pie apoya plano sobre el piso,
para volver a extenderse en el final de esta fase. Respecto del
tobillo en el contacto del talón con el piso se encuentra en 90°
de flexión dorsal, aumentando este ángulo con flexión plantar
cuando el pie se halla plano en el suelo. Una segunda flexión
dorsal se produce al pasar el cuerpo por arriba del eje del tobillo, aumentando este ángulo con flexión plantar en el impulso
del despegue del talón del suelo. Las ondulaciones verticales
de la pelvis se reducen compensando con la flexión de la rodilla los movimientos de flexión plantar28,29,30.
El paciente con OA de rodilla, presenta una marcha pa35
Tamaño del efecto del KOOS
Figura 3. Tamaño del efecto del KOOS en los distintos grupos de tratamiento.
tológica y con alto costo energético debido a la utilización
de movimientos más amplios ejecutados por las unidades
biomecánicas participantes en la locomoción normal, y la
intervención de cadenas cinemáticas y articulaciones, que
no deberían intervenir, con la finalidad de lograr una locomoción lo más estable posible. En los pacientes con OA de
rodilla y mal alineamiento articular principalmente varo, el
centro de gravedad sufre un desplazamiento mayor al normal; la extensión de la rodilla, tanto en la toma de contacto
como en el despegue, no es completa debido a la ineficacia
del aparato extensor, realizándose con semiflexión de rodillas la traslación. La toma de contacto del talón con el piso y
el despegue durante la marcha se dificultan por la disminución del rango articular y atrofia muscular, tanto de la pelvis (tibiales anterior y posterior y tríceps sural) como de la
rodilla (cuádriceps e isquiosurales). Las caderas se hallan en
flexión y abducción por la ausencia de sincronismo muscular, por atrofia y elongación de los músculos de la pelvis, con
la finalidad de mantener el equilibrio y el balance postural.
La base de sustentación se amplía y la fase de oscilación se
acompaña por la flexión e inclinaciones laterales del tronco
con el objetivo de estabilizar la locomoción29,30,31.
El rol del análisis de la marcha para la cuantificación de
la carga articular dinámica ha recibido mucha atención en
la literatura, en vistas de la dificultad en desarrollar este
tipo de mediciones durante el movimiento. El incremento
de la carga sobre la articulación ha sido implicado en la
progresión de la severidad de la OA de rodilla7-25-27.
36
Surge de esta investigación, que el momento de aducción
externo de la rodilla es un indicador biomecánico indirecto
de la carga sobre el compartimiento medial de la articulación tibiofemoral.
Estudios transversales demuestran que los pacientes con
OA de rodilla tienen un momento de aducción de rodilla
pico más alto durante la caminata, cuando se compara con
adultos de la misma edad sanos25. Esto determina la distribución de las cargas a través de ambos compartimientos de la
articulación de la rodilla, con mediciones de fuerza dos veces
y media más en el compartimiento medial que en el lateral.
También se ha reportado en pacientes con OA de rodilla que
la magnitud del momento de aducción predice resultados clínicos como la severidad del dolor de la rodilla25,26,27.
En nuestro trabajo, consideramos la importancia del entrenamiento integral, de los músculos de la pelvis y de la
cadera por su importante rol en la estabilización de la pelvis
y el tronco en los tres planos de movimiento y no sólo en el
plano frontal como fue desarrollado por Bennel y col7 en su
trabajo donde se focalizaron solamente en los abductores y
aductores de la cadera. La musculatura superficial (glúteo
mayor y medio) y profunda de la pelvis (pelvitrocántereos) y
la articulación coxofemoral deben estar relajadas y fortalecidas simultáneamente, condición indispensable para que los
músculos profundos ejecuten su acción coordinadora y propioceptiva. Respecto de la musculatura superficial, la relajación está íntimamente relacionada con su trofismo y ausencia de fuerzas compresoras exageradas. El exceso de fuerza
y la falta o disminución de la movilidad provocará pérdida o
déficit musculares. Los músculos aductores, especialmente
el aductor mayor, por medio de sus fascias son anteversoras
(tercer fascia) del hueso ilíaco, siendo estabilizador de éste
la segunda fascia; aplicando además un movimiento de rotación plana anterior (aducción y rotación interna) al ilíaco
respecto de la coxofemoral, indispensable durante la marcha
en la toma de contacto del talón con el piso. La insuficiencia
de los músculos abductores de la cadera desestabiliza la pelvis durante la caminata e influye negativamente en la magnitud del momento de aducción de la rodilla7-32,33.
El entrenamiento para desarrollar y/o incrementar la
fuerza, la flexibilidad y elasticidad es sumamente importante, según nuestro criterio, ya que si se trabaja sólo la
fuerza en detrimento de las otras dos, se anula la capacidad propioceptiva muscular. Las cualidades motoras
mencionadas deben ejercitarse en forma excéntrica (ciclo
de estiramiento y acortamiento muscular), para así conservar sus cualidades fisiológicas evitando compensaciones de otras unidades cinemáticas o articulaciones.
Una de las limitaciones en este estudio fue que no se realizó la medición de la alineación mecánica de la rodilla (varovalgo), como factor de riesgo. El mal alineamiento articular
es un factor biomecánico local, que influye en la magnitud
de la carga impuesta sobre la articulación. La mala alineación en varo específicamente incrementa las cargas mediales, está asociado con mayor severidad de la enfermedad,
agravamiento del dolor y deterioro funcional. Además, hay
estudios que sugieren que hay un subgrupo de pacientes con
OA, con mala alineación de la rodilla, que pueden manifestar diferentes características y resultados clínicos comparados con su contrapartida más neutralmente alineada7-25-27.
Boon-Whatt y col concluyeron que el trabajo mediante ejercicios de fortalecimiento del cuádriceps, no tuvieron efecto
significativo sobre el momento de aducción de la rodilla en
pacientes con mala alineación, aumentado los síntomas. En
aquellos pacientes con alineamiento neutral lograron disminuir el dolor con los mismos ejercicios25.
En nuestro estudio, se observó la marcha de los pacientes, corrigiéndose aquellos vicios acentuados mediante la corrección de los mismos y el entrenamiento de las cualidades
motoras mencionadas, y teniendo como fundamental objetivo la traslación con el menor costo energético posible para
cada paciente. Para ello se entrenó la coordinación y se trató
de lograr una mejor utilización de las fuerzas que interactúan en cada fase de la marcha. Por limitaciones económicas,
principalmente, no se realizó el análisis computarizado de la
marcha, motivo por el cual no se cuantificaron marcadores
Revista Argentina de Reumatología • Año 20 • Nº 2
biomecánicos indirectos de la carga sobre la articulación de
la rodilla, que podrían haber sido interesantes al estudio.
La utilización de fisioterapia en osteoartritis de rodilla
ha presentado resultados disímiles en los distintos trabajos evaluados dependiendo del método utilizado, las formas y la duración de aplicación 34.
En nuestro trabajo, utilizamos un equipo de Tens nacional convencional (de alta frecuencia y baja intensidad).
Contamos con un solo equipo. Se realizó una aplicación
única, una vez por semana con una duración de 30 minutos, durante 8 semanas; por limitaciones técnicas, de espacio y de tiempo profesional. Esto podría haber influenciado los resultados obtenidos en este grupo de tratamiento.
Hubo una diferencia en los índices funcionales evaluados
que no llegó a ser estadísticamente significativa.
Osiri y col35, presentaron un metaanálisis sobre la utilización de Tens y sus diferentes formas de aplicación en OA
de rodilla. Ellos observaron que en estudios de Tens contra
placebo existía una mejoría significativa en las escalas de
dolor para los pacientes que recibían Tens, mientras que los
pacientes que recibían Tens de alta frecuencia presentaban
mejoría significativa en el dolor, en la función, en la fuerza
muscular y en los test de caminata con respecto al placebo.
Dentro de este metaanálisis, en el trabajo del grupo de
Grimmer y col realizaron análisis separado de Tens de alta
frecuencia y Tens de arranque potente contra placebo, observando que la aplicación de Tens de alta frecuencia mejora
significativamente el dolor con respecto al placebo, no observando dicha significancia con Tens de arranque potente36.
Otro punto a evaluar era la heterogeneidad en los resultados de acuerdo a si las administraciones de Tens eran
únicas o repetidas, observándose mejoría significativa del
dolor cuando las aplicaciones eran repetidas, no logrando
dicho resultado cuando las mismas eran únicas.
Además, otro análisis a tener en cuenta era la duración
de aplicación de Tens. El tiempo de aplicación de Tens en
los diferentes estudios variaba entre 20 y 60 minutos, pero
la duración de la aplicación experimental variaba entre 30
minutos con una aplicación única y hasta 6 semanas. En
aquellos estudios controlados que aplicaron Tens por menos de 4 semanas no alcanzaron significancia en la mejoría
del dolor con respecto a aquellos que lo hicieron como mínimo 4 semanas. Así en el trabajo de Cheing y col valoraron
el tiempo de duración óptimo de Tens en OA de rodilla dividiendo la aplicación de Tens en cuatro grupos (I Tens 20
minutos, II Tens 40 minutos, III Tens 60 minutos y IV placebo) durante 5 días por semana y 6 semanas de duración.
Observaron que el Tens aplicado por 40 minutos era la du37
ración óptima en reducir el dolor en forma significativa37.
En el trabajo de Eyigör y col trataron de valorar la efectividad del ejercicio con la aplicación de Tens o ultrasonido en OA de rodilla. Si bien hubo mejoría con respecto al
dolor, la función, fuerza muscular y calidad de vida en el
primer grupo, las mismas no fueron significativas33-38.
En otro trabajo de Cheing y col evaluaron si la utilidad
de Tens combinada con el ejercicio era superior a la aplicación de Tens solamente. Observaron mejoría clínica de la
performance de los pacientes con tratamiento combinado,
pero la misma no fue estadísticamente significativa 39.
En nuestro trabajo, los pacientes que recibieron tratamiento con Tens tuvieron mejoría en los parámetros clínicos evaluados, pero sin significancia estadística. Cuando se
compara con la literatura, es probable que estos resultados
se deban a que las aplicaciones fueron únicas y que la duración de las mismas fue menor a 40 minutos. Sin embargo, a
diferencia del estudio de Cheing cuando se combinaron AF
y Tens, se observó una diferencia estadísticamente significativa en los índices funcionales y la calidad de vida.
También en nuestro trabajo, lo que se pudo observar es
que los grupos de actividad física y tratamiento combinado presentaban franca mejoría en los parámetros evaluados, siendo la misma significativa, salvo en el parámetro
de deporte y recreación donde el grupo de actividad física
no logra dicha significancia.
Cuando se evalúa fisioterapia en forma aislada, si bien se
observa cierta mejoría, la misma no logra ser significativa.
Al plantearnos la causa de dichos resultados con respecto a la literatura existente, consideramos que estos
pueden deberse a las siguientes condiciones existentes:
a) La actividad física fue aplicada 1 vez por semana por
30 minutos. Si bien logra obtener mejoría significativa
en los parámetros evaluados salvo en el de recreación,
cuando se observa el tamaño del efecto, es decir la
magnitud de cambio observado con dicha actividad,
la misma es moderada. Tal vez lograría mayor efectividad si la aplicación fuera realizada en forma bisemanal
y por 40 minutos.
b) La fisioterapia fue aplicada 1 vez por semana durante 30 minutos, no logrando mejoría significativa en
ninguno de los parámetros valorados. Esto podría explicarse porque de acuerdo a la literatura, la forma de
aplicación no fueron las óptimas para lograr la mejoría
esperada (aplicaciones repetidas de por lo menos 40
minutos de duración).
c) Cuando se considera el tratamiento combinado, éste sí
logra significancia, con una magnitud de cambio ele38
vada. Esto podría ser explicado a que este grupo recibió tratamiento bisemanal (1 sesión de ejercicios de 30
minutos y 1 sesión de fisioterapia de 30 minutos) en
comparación con los otros grupos.
Este es un trabajo preliminar que permite extraer algunas conclusiones pero que podría modificarse para lograr mayor efectividad.
Igualmente, en la literatura, los trabajos son muy disímiles y las conclusiones no logran definir estrictamente el
grado de significancia de las mismas.
Por lo tanto, se requiere de más estudios para definir
mejor el grado de efectividad de dichas intervenciones.
Nosotros consideramos que los pacientes con OA de
rodilla moderada a severa, deberían ser incluidos en un
programa de rehabilitación integral multidisciplinario.
Ser motivados a cambiar hábitos como el sedentarismo y
estimularlos para realizar ejercicios grupales supervisados
regularmente, debido a los beneficios que el ejercicio impone en enfermedades crónicas degenerativas y su potencial para disminuir el dolor y la rigidez, mejorar la función
y la calidad de vida de estos pacientes.
Conclusión
Las 8 semanas de un programa de ejercicios combinado
con Tens sugieren ser la mejor opción de tratamiento,
para disminuir el dolor, mejorar la función y la calidad
de vida, en mujeres añosas con OA de rodilla modera a
severa.
Un programa integral de ejercicios de baja intensidad
combinado con fisioterapia, podría ser de gran interés en
los programas de rehabilitación de OA de rodilla moderada a severa, por constituir un tratamiento efectivo, de
corta duración y fácil aplicación.
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dibujos especiales a mano alzada en
papel, deberán estar dibujados en tinta
negra sobre papel blanco que garantice
un buen contraste.
• Fotografías: se seleccionarán procurando que sean de buena calidad. Ten-
drán igual sistema de numeración que
los gráficos. Es muy importante que las
copias fotográficas papel sean de calidad
inmejorable para poder obtener así buenas reproducciones; se presentarán de
modo que los cuerpos opacos (huesos,
sustancias de contraste) aparezcan en
blanco. Las fotografías irán numeradas al
dorso, con números arábigos, siguiendo
la secuencia que tienen en el texto, mediante una etiqueta adhesiva, indicando
además el nombre del primer autor, con
una flecha que señalará la parte superior.
Debe procurarse no escribir en el dorso,
ya que se producen surcos en la fotografía. Si las fotos se envían en formato
digital, éstas deberán encontrarse por lo
menos a 250 dpi al tamaño solicitado anteriormente y guardadas en los formatos
tiff, eps o Adobe Photoshop. No utilizar
formatos bmp, pict, jpeg, pdf o swf, tampoco fotos o gráficos tomados de páginas web o cds interactivos. No se aceptarán fotos ni gráficos incluidos dentro de
Power Point o Word debiendo ser enviados como archivos externos. El archivo
deberá estar nombrado con el número
de foto (en números arábigos) seguido
del nombre del primer autor, enviando un
archivo por foto.
• Pies de figuras: deberán ir en el archivo aparte, numeradas según su secuencia correspondiente y a doble espacio.
En ellas se explicará el contenido de la
ilustración, así como el significado de los
signos, flechas, números y abreviaturas
que pueda haber. En las reproducciones
histológicas se especificará el aumento y
el método de tinción.
• Citas bibliográficas: se redactarán según normas del International Committee
of Medical Journal Editor. Las mismas
pueden consultarse en:
http://www.nlm.nih.gov.bsd/uniform_requirements.htlm
El Comité de Redacción se reserva el
derecho de rechazar aquellos artículos que juzgue inapropiados, así como
de proponer o realizar modificaciones
cuando lo considere necesario.