Download Enfermería en urgencias. Tomo II

MSc. Carlos Agustín León Román
Licenciado en Enfermería
Máster en Enfermería
Profesor Auxiliar
d
La Habana, 2008
Catalogación Editorial Ciencias Médicas
Enfermería en urgencias / Carlos A. León Román… [et al].
La Habana: Editorial Ciencias Médicas, 2008.
2 t. : il., tab.
Bibliografía al final de los capítulos.
ENFERMERÍA DE URGENCIA
SERVICIOS MÉDICOS DE URGENCIA
WY 154
Edición: Lic. Lázara Cruz Valdés
Diseño: Ac. Luciano Ortelio Sánchez Núñez
Realización: Tec. Yisleidy Real LIufrío
Emplane: Xiomara Segura Suárez
© Carlos Agustín León Román, 2008
© Sobre la presente edición
Editorial Ciencias Médicas, 2008
ISBN 978-959-212-300-7
ISBN 978-959-212-301-4 (obra completa)
Editorial Ciencias Médicas
Centro Nacional de Información de Ciencias Médicas
Calle 23 entre N y O. El Vedado, Edificio Soto
Ciudad de La Habana, 10400, Cuba
Correo Electrónico: [email protected]
Teléfonos: 838 3375 y 832 5338
Prefacio
En Cuba, la nueva redimensión de los servicios de salud con la incorporación del sistema
integral de urgencias médicas, las nuevas unidades de urgencias y de terapias intensivas
a nivel primario; el desarrollo de técnicas diagnósticas, terapéuticas y quirúrgicas en
los de problemas de salud, cada vez más complejos, demandan una mayor competencia de
los profesionales de enfermería.
La asignatura de Enfermería en Urgencias, surge en el nuevo modelo pedagógico, con el
objetivo de incorporar en el estudiante de licenciatura, las habilidades teóricas y prácticas en la atención al paciente grave.
Las urgencias y emergencias es uno de los campos donde el trabajo en equipo es más
intenso. El personal de enfermería como miembro activo dentro del equipo de salud, debe
desarrollar la capacidad de valorar, diagnosticar, tratar y evaluar los problemas de
salud que se presenten con mayor frecuencia en los servicios de urgencia,
El adquirir y desarrollar nuevos conocimientos, técnicas y procedimientos es la premisa
fundamental para fomentar en el profesional la dedicación y la responsabilidad frente al
paciente. Con la superación profesional es como podremos fomentar el arte y la ciencia
del cuidado del paciente con problemas de salud complejos.
Tras un arduo trabajo, interés y compromiso del colectivo de autores del libro Enfermería
en Urgencias, conformado por profesionales de la asistencia y la docencia, queda un reto
difícil, pero no imposible de superar, que asumimos con gusto y con el compromiso de
continuar perfeccionando los temas que esta obra encierra y plasmar así, un nuevo libro
de texto más sólido, que pueda mostrar las nuevas estrategias de atención en la asistencia de enfermería en los servicios de urgencia. Libro que aspiramos esté atemperado al
avance y desarrollo científico-técnico y que promueva un desempeño profesional de
excelencia.
El colectivo de esta obra, invita al gremio de enfermería a su lectura, análisis y comentarios, para en próximas ediciones perfeccionar los temas desarrollados, aunque es meritorio señalar que los temas que este libro encierra, responden los del programa de la
asignatura y reconocemos que es imposible en un programa curricular, agrupar todos
los conocimientos del cuidado de enfermería en los problemas de salud más frecuentes en
los servicios de urgencia, por lo que tratamos de retomar en esta obra los más pertinentes.
Este libro constituye por tanto un texto básico para los estudiantes de licenciatura en
enfermería y una obra de consulta para los profesionales ya graduados que se desempeñan en estos servicios.
Esperamos que su lectura les sea útil y los incitamos a que sigan ampliando y profundizando sus conocimientos sobre estos temas, con la seguridad de que les servirá para
enfrentar importantes momentos de su vida laboral.
Los autores agradecen a todas las personas que de una forma u otra han participado
directa o indirectamente en la elaboración de este libro, por su ayuda y estímulos para
que este libro sea publicado.
MSc. Carlos A. León Román.
Autor principal
MSc. Carlos Agustín León Román
Licenciado en Enfermería
Máster en Enfermería
Profesor Auxiliar
Autores
Lic. Dunia Suárez López
Dra. Annerys Méndez Rosabal
Licenciada en Enfermería
Instructora
Especialista de I Grado en Cardiología
Máster en Electrofisiología Clínica
y Arritmias Cardíacas e Implante
de Marcapasos
Dr. Julián Barrera Sotolongo
Especialista de I Grado de Medicina Interna.
Máster en Ciencias en Urgencia Médica
Dr. Alejandro J. Areu Regateiro
Profesor Asistente
Especialista de II Grado en Medicina
Intensiva
Lic. Aracely Riscart Rivero
Licenciada en Enfermería
Dra. Niurka Taureaux Díaz
Lic. Aleida Ballesteros Ramos
Especialista en Pediatría
Licenciada en Enfermería
Auxiliar
Lic. Yamila Valiente Rodríguez
Licenciada en Enfermería
Lic. Félix Blanco Iglesias
Máster en Ciencias
Lic. Carmen González
Máster en Nutrición
Lic. Tahimí García Mirabal
Licenciada en Enfermería
Contenido
Capítulo 11
Asistencia de enfermería a pacientes con desequilibrio
ácido-base/ 183
Desequilibrio ácido-base/ 183
Mecanismos reguladores/ 184
Funciones de los principales electrólitos/ 189
Valoración de enfermería/ 190
Acidosis metabólica/ 190
Alcalosis metabólica/ 194
Acidosis respiratoria/ 196
Alcalosis respiratoria/ 199
Trastornos ácido-base mixtos/ 201
Diagnósticos de enfermería/ 203
Bibliografía/ 211
Capítulo 12
Asistencia de enfermería a pacientes con estado del mal
asmático/ 212
Estado del mal asmático/ 212
Recuento anatómico/ 212
Recuento anatómico del pulmón/ 212
Recuento fisiológico del pulmón/ 213
Valoración de enfermería/ 217
Factores precipitantes del estado de mal asmático/ 219
Historia clínica/ 221
Factores de riesgo de muerte/ 226
¿Cómo ventilar?/ 241
Control de las altas presiones/ 242
Ventilación artificial/ 246
Otras medidas para reducir la presión pico/ 248
Bibliografía / 258
Capítulo 13
Asistencia de enfermería en el paciente con síndrome de insuficiencia respiratoria pulmonar aguda/ 261
Síndrome de insuficiencia respiratoria pulmonar aguda/ 261
Valoración de enfermería/ 261
Afecciones pulmonares susceptibles de evolucionar hacia el distrés
respiratorio agudo/ 263
Diagnósticos de enfermería/ 268
Estrategia ventilatoria protectora en el distrés respiratorio agudo/ 270
Otras formas de ventilación y remoción extracorpórea de CO2 / 271
Bibliografía/ 272
Capítulo 14
Asistencia de enfermería en el paciente con ahogamiento incompleto/ 274
Ahogamiento incompleto/ 274
Valoración de enfermería/ 275
Diagnósticos de enfermería/ 281
Planes de cuidados de enfermería a pacientes con ahogamiento incompleto/ 289
Diagnósticos de enfermería/ 289
Bibliografía/ 295
Capítulo 15
Asistencia de enfermería a pacientes con ventilación mecánica
artificial/ 296
Ventilación mecánica artificial/ 296
Permeabilidad de las vías aéreas/ 297
Atención de enfermería en la intubación endotraqueal/ 298
Traqueostomía/ 299
Aspiración endotraqueal/ 300
Ventilación mecánica artificial/ 302
Ventiladores presiométricos/ 304
Atención de enfermería / 306
Aplicación de la presión positiva espiratoria final/ presión positiva continua en vía aérea/ 307
Diagnósticos de enfermería / 313
Cuidados de enfermería a pacientes acoplados a ventiladores mecánicos/ 315
Bibliografía/ 324
Capítulo 16
Asistencia de enfermería en el paciente con infarto agudo del
miocardio/ 325
Infarto agudo al miocardio/ 325
Circulación coronaria/ 325
Aterosclerosis/ 327
Valoración de enfermería/ 333
Planes de cuidados de enfermería a pacientes con infarto agudo del miocardio/ 365
Diagnósticos de enfermería / 365
Bibliografía/ 385
Capítulo 17
Asistencia de enfermería a pacientes con arritmias cardíacas/ 386
Arritmias cardíacas/ 386
Anatomía y fisiología del sistema cardiovascular/ 386
Situación y relaciones del corazón/ 387
Fundamentos de electrofisiología celular/ 388
Potencial de membrana en reposo/ 389
Sistema de conducción/ 394
El nodo sinusal, sinoatrial o de Keith-Flack / 395
Nodo aurículoventricular o de Aschoff-Tawara / 395
El electrocardiograma/ 400
Ritmos cardíacos/ 404
Aspectos básicos para la valoración de enfermería/ 407
Fármacos antiarrítmicos/ 410
Arritmias supraventriculares/ 413
Trastornos de la conducción/ 418
Arritmias ventriculares/ 424
Diagnóstico de enfermería / 431
Bibliografía/ 444
Capítulo 18
Asistencia de enfermería en el paciente con urgencia y emergencia hipertensiva/445
Hipertensión arterial/ 445
Hipertensión primaria / 446
Valoración inicial del paciente con crisis hipertensiva/ 451
Urgencia hipertensiva/ 453
Planes de cuidados de enfermería a pacientes con urgencia hipertensiva/ 456
Diagnósticos de enfermería/ 456
Evaluación de enfermería en la urgencia hipertensiva/ 461
Intervención específica en la emergencia hipertensiva/ 473
Planes de cuidados de enfermería a pacientes con emergencia hipertensiva/ 491
Diagnósticos de enfermería/ 491
Bibliografía/ 497
Capítulo 19
Asistencia de enfermería en el paciente con edema agudo del
pulmón/ 499
Edema agudo de pulmón/ 499
Mecanismos compensadores en la insuficiencia cardíaca/ 501
Valoración de enfermería/ 504
Planes de cuidados de enfermería a pacientes con edema agudo del pulmón/ 511
Diagnóstico de enfermería/ 512
Bibliografía/ 519
Capítulo 20
Asistencia de enfermería en el paro cardiorrespiratorio/ 520
Paro cardiorrespiratorio/ 520
Aparato respiratorio/ 520
Aparato cardiovascular/ 522
Valoración de enfermería/ 524
Diagnósticos de enfermería / 526
Intervención de enfermería/ 527
Fases del soporte vital/ 530
Indicaciones de la soporte vital cardiorrespiratorio y cerebral de urgecia/ 531
Reanimación cardiopulmonar cerebral/ 532
Reanimación cardiopulmonar y cerebral básica/ 534
Reanimación cardiopulmonar y cerebral en adultos y niños mayores de 8
años / 534
Masaje cardíaco externo/ 541
Reanimación cardiopulmonar y cerebral en niños de 1 a 8 años/ 544
Reanimación cardiopulmonar y cerebral en el lactante (niños < 1 año)/ 548
Reanimación cardiopulmonar y cerebral en la embarazada/ 551
Reanimación cardiopulmonar y cerebral avanzada/ 555
Fibrilación ventricular/taquicardia ventricular sin pulso/ 555
Asistolia/ 558
Técnicas utilizadas durante la reanimación cardiopulmonar avanzada/ 560
Farmacología de la reanimación cardiopulmonar y cerebral avanzada/ 562
Aspectos éticos y legales de la reanimación cardiopulmonar y cerebral
en Cuba/ 575
Planes de cuidados de enfermería a pacientes con parada cardiorrespiratoria/ 576
Diagnósticos de enfermería/ 577
Bibliografía/ 584
Capítulo 21
Asistencia de enfermería en los accidentes pediátricos/ 585
Accidentes pediátricos/ 585
Accidentes más frecuentes y medidas generales de prevención/ 587
Caídas/ 587
Quemaduras y escaldaduras / 587
Atragantamiento/ 588
Intoxicaciones/ 588
Asfixia por inmersión/ 589
Accidentes de tránsito/ 590
Valoración del niño accidentado y primeros auxilios/ 590
Aspectos importantes / 590
Lesiones en los huesos y articulaciones/ 593
Atención general/ 595
Lesiones de tejidos blandos/ 597
Hemorragias/ 597
Cuerpos extraños / 600
Heridas / 603
Quemaduras/ 606
Intoxicaciones/ 608
Bibliografía/ 611
Capítulo 22
Asistencia de enfermería en el paciente en shock/ 613
Paciente en shock/ 613
Valoración de enfermería/ 617
Shock cardiogénico / 622
Shock distributivo / 625
Tratamiento/ 627
Shock obstructivo / 628
Diagnósticos de enfermería/ 630
Planes de cuidados de enfermería a pacientes en shock/ 631
Bibliografía/ 640
Capítulo 23
Asistencia de enfermería en pacientes con traumatismos/ 642
Traumatismos/ 642
Traumatismo craneoencefálico/ 645
Valoración de enfermería/ 645
Formas clínicas de manifestación del trauma craneoencefálico/648
Trauma de tórax/ 654
Diferentes tipos de lesiones traumáticas torácicas / 655
Valoración de enfermería/ 656
Trauma raquimedular/ 660
Trauma del abdomen/ 663
Valoración de enfermería/ 664
Trauma de extremidades/ 669
Diagnósticos de enfermería / 673
Bibliografía/ 684
Capítulo 24
Asistencia de enfermería en situaciones de desastre/ 686
Situaciones de desastre/ 686
Medicina de desastres/ 688
Gestión de riesgos de desastres/ 690
Amenazas de desastres en Cuba/ 692
Organismos y sistemas para la protección contra los desastres en el
mundo/ 693
La Defensa Civil de Cuba en la reducción de los desastres/ 694
Ciclo de manejo de los desastres/ 695
Peligros más severos, consecuencias y medidas / 698
Peligros hidrometeorológicos severos/ 698
Peligros de origen sanitario/ 705
Desastres tecnológicos/ 707
Sistema sanitario cubano en situaciones de desastres/ 709
Cruz Roja Cubana/ 710
Mecanismos de respuesta al desastre/ 711
Plan para la recepción masiva de heridos y lesionados en las unidades
asistenciales/ 714
Recurso humano de enfermería / 716
Clasificación o triage/ 718
Aspectos epidemiológicos / 723
Bibliografía/ 727
Capítulo 25
Asistencia de enfermería en el apoyo nutricional a pacientes
graves/ 729
Apoyo nutricional a pacientes graves/ 729
Valoración nutricional/ 731
Cálculos de necesidades energéticas/ 735
Diagnósticos de enfermería / 738
Nutrición artificial/ 739
Cuidados higiénicos/ 757
Registro de enfermería/ 757
Bibliografía/ 760
Capítulo 11
Asistencia de enfermería a pacientes
con desequilibrio ácido-base
CARLOS A. LEÓN ROMÁN
Desequilibrio ácido-base
Para que se mantenga la vida, ocurren reacciones químicas, constantemente,
en las innumerables células que se agrupan en los órganos y sistemas, que conforman el organismo del hombre.
Para que estas reacciones químicas puedan satisfacer las necesidades del
organismo, es imprescindible que se cumplan en él condiciones precisas, para que
se puedan realizar sin trastornos sus funciones, mantenida y reguladas en su mayoría por sistemas fermentativos. Una alteración importante del equilibrio de este
medio, que el organismo trata de mantener, de manera constante, provoca serios
trastornos funcionales.
El conjunto de mecanismos que regulan la uniformidad del medio interno ofrece un alto grado de especialización; en esta regulación intervienen además del
riñón, los pulmones, el sistema endocrino y los sistemas amortiguadores.
El equilibrio ácido-base, constituye la situación de normalidad establecida por
un equilibrio entre los ácidos y las bases formadas en el organismo; cuando uno de
estos grupos de sustancias predominan sobre el otro, existe el llamado desequilibrio
ácido-base.
Para el estudio de este tema, es de suma importancia retomar algunos aspectos esenciales clínicos y preclínicos que permitirán las comprensiones adecuadas
de los desequilibrios ácido-base más frecuente en la práctica clínica.
Desarrollo. El manejo clínico de los desequilibrio ácido-base se sustenta en
los cambios que se producen en el sistema tampón/ácido carbónico/bicarbonato.
La relación ácido-base referida a este sistema queda expresada en la ecuación
siguiente de Henderson-Hasselbach:
pH = pK + log (CO3H-/CO3H2)
pH. Se define como el logaritmo negativo de la concentración de hidrogeniones
(-log [H]), pero para los objetivos, se debe conceptuar como la concentración de H
que existe en una solución, que hace que se determine la acidez o alcalinidad. Sus
valores normales oscilan entre 7,35 y 7,45; conceptuándose como acidosis todo
valor inferior a 7,35 y como alcalosis, los superiores a 7,45.
183
En los limites extremos, que son los valores incompatibles con la vida, se encuentran cifras inferiores a 6,80 y superiores a 7, a este límite con restitutio ad
integrum celular luego de la terapéutica. También se conocen los límites permisibles, que son los valores superiores a 7,30 e inferiores a 7,50, en los que, el juicio
clínico, determina si necesitan o no corrección en caso de constituir trastornos
agudos.
La acidosis se define como una alteración que tiende a añadir ácido o eliminar
álcalis de los líquidos corporales, mientras que la alcalosis es cualquier alteración
que tiende a eliminar ácidos o añadir base.
Existen numerosos mecanismos de compensación, por lo que presencia de
abundantes ácidos en sangre (acidemia) no siempre logra modificar el pH, acidosis
y a la vez, los excesos de hidrogeniones o iones básicos solo provocan alcalemia,
sin llegar a modificar el pH (alcalosis).
Mecanismos reguladores
Para evitar el aumento de la concentración de hidrogeniones (H+) de causa
exógena o endógena, o un déficit de estos (generalmente de causa exógena), el
organismo cuenta con una serie de mecanismo que impiden los cambios bruscos
que sobre la concentración de hidrogeniones, pueden provocar una situación determinada. Los fundamentales son:
1. Mecanismo de dilución (difusión a las células o amortiguación biológica). Es un
simple mecanismo físico que llega a neutralizar el exceso o sobrecarga brusca
que se produzca, al distribuir de forma rápida los hidrogeniones en el líquido
extracelular, y de manera más lenta y por difusión, en el líquido intracelular.
2. Mecanismo de amortiguación respiratoria. La función del centro respiratorio
es modificable por el contenido de H+ y CO2 que contenga la sangre. Un incremento en la concentración de estos, estimulará sus funciones, lo que aumenta
la frecuencia respiratoria (FR) y elimina así mayor cantidad de CO2.
3. Mecanismo de regulación renal. Este mecanismo se apoya en los 3 procesos
metabólicos siguientes:
a) El CO2 acumulado por exceso, pasa por los vasos peritubulares al interior de
las células tubulares renales, donde se combina con H2O por medio de la
anhidrasa carbónica, se produce CO3H2, el cual se ioniza en CO3H- y H+. El
CO3H-, regresa a la sangre peritubular y el H+ pasa a la luz del túbulo renal,
y se intercambia con un Na+, el cual proviene del CO3HNa filtrado hacia la
orina por el glomérulo.
b) El ion H+ se combina con el ion CO3H- residual en la orina, donde se forma
CO3H2, el cual al descomponerse forma un CO2 que regresa a la sangre
peritubular y H2O que se elimina por la orina.
c) En ocasiones el exceso de H+ necesita otros amortiguadores para mantener
la neutralidad, como ocurre con el fosfato de sodio PO4HNa2, el cual al
recibir un ion de H+ se transforma en fosfato monobásico de sodio PO4H2Na,
liberando un ion de Na+ que elimina por la orina.
184
d) El tercer mecanismo metabólico a nivel renal lo brinda el amoniaco (NH3)
sintetizado continuamente por las células del túbulo renal, que al ser expulsado por la orina, se combina con un H+ formando un ion amonio (NH4+) el
cual se une al cloro existente en la orina, y se elimina como cloruro de
amonio (CLNH4). El sodio acompañante se intercambia por el ion H+.
4. Mecanismo por acción de sustancias amortiguadoras. Las sustancias que evitan el establecimiento de modificaciones bruscas y perjudiciales de las concentraciones de H+ se denominan sustancias amortiguadoras (buffer o tampón). Las bases buffer (BB) del organismo se pueden clasificar de la
forma siguiente:
a) Sistema bicarbonato-ácido carbónico (53 %): este sistema amortiguador
está formado por el ácido carbónico (CO3H2) que es un ácido débil y a su
base no conjugada, el ión bicarbonato (CO3H-). El poder amortiguador de
este sistema se encuentra en relación directa con la concentración de estas
sustancias, que mantienen entre sí una relación de 1/20.
b) Sistema de la hemoglobina (35 %): dado que la hemoglobina es una proteína,
también posee propiedades amortiguadoras, dependiendo esto del grado de
oxigenación. Al oxidarse aumenta su acidez, cediendo iones H+ al medio
(función ácida); al reducirse disminuye su acidez, extrayendo ión H+ del medio
(función base).
c) Sistema de las proteínas (7 %): las proteínas pueden ser receptoras o donantes de hidrogeniones, según le sea necesario al organismo para mantener la
neutralidad. En esta función no se agotan ni dan lugar a nuevos productos.
Por esta doble propiedad se les consideran como sustancias anfóteras. El
nivel plasmático adecuado de las proteínas se relaciona, directamente, con
el poder amortiguador.
d) Sistema de los fosfatos (5 %): presenta una escasa concentración en el
líquido extracelular, con una capacidad amortiguadora equivalente a la sexta
parte de la del bicarbonato, y es de gran importancia a nivel de los líquidos
tubulares renales, por encontrarse allí en grandes concentraciones.
Se plantea que el sistema buffer bicarbonato (CO3H-) es el más importante y
la gasometría lo informa como estándar bicarbonato (SB) con valores normales
entre 21 y 25 mEq/L (mmol/L).
Existen evidencias clínicas de que, aunque el sistema bicarbonato, es el más
importante de los sistemas buffer, las alteraciones del sistema no bicarbonato repercuten en el individuo, por lo que Poul Astrup midió las bases buffer reales de la
sangre y las comparó con las que normalmente debían estar presentes.
Al producto de esta diferencia se le llamó exceso de base (EB) siendo su valor
normal de cero, con un margen de variación de ± 2,5 mEq/L (mmol/L). El EB
positivo sugiere la existencia de una alcalosis, mientras de un EB negativo sugiera
la acidosis.
PaCO2. La presión parcial (P), es la que ejerce un gas que forma parte de una
mezcla de gases, por lo que la PaCO2 es la presión parcial arterial de bióxido de
carbono.
185
El CO2 se produce en el ámbito celular producto del metabolismo de los principios inmediatos en el ciclo de Krebs. Este gas pasa de la célula a la sangre por
difusión simple donde se transporta en ella de 3 formas:
1. Unido a la hemoglobina: 5 %.
2. Disuelto en plasma: 30 %.
3. En forma de bicarbonato (CO3H-): 65 %.
Los valores normales de PaCO2 alcanzan de 35 a 45 mm Hg y se debe producir acidosis al elevarse sus valores por encima de 45 mm Hg porque aumenta la
formación de CO3H2, o alcalosis por debajo de los 35 mm Hg por el mecanismo
inverso. Como el paso del CO2 de la sangre al alvéolo se produce también por
difusión simple, se toma la PaCO2 como excreción de la ventilación alveolar.
Oxigenación. La atmósfera presenta 21,0 % de oxígeno y la PaO2 atmosférica es de alrededor de 150 mm Hg; en el alvéolo disminuye y alcanza valores de
104 mmHg. El oxígeno pasa a la sangre por difusión simple, que transporta de
2 formas:
1. Disuelto en sangre (PaO2): 3 %.
2. Unido a la hemoglobina (HbO2): 97 %.
Los valores normales de PaO2 se encuentran entre 95 y 100 mm Hg, pero,
para considerar que existe hipoxemia sus valores deben estar por debajo de 80 mm
Hg, ya que valores superiores a esta cifra no provocan alteraciones fisiológicas por
falta de O2. En pacientes de 60 a 90 años de edad producto del envejecimiento del
organismo puede presentar cifras bajas de PaO2 y no necesitar terapéutica con
oxígeno.
Saturación de oxígeno. La saturación de oxígeno de la hemoglobina (SaO2)
no es más que el porcentaje de la hemoglobina que se encuentra combinada con
O2. Un gramo de hemoglobina es capaz de transportar 1,34 a 1,39 del porcentaje
de O2, por lo que en un individuo normal con 15 %g de hemoglobina posee alrededor de 20 % Vol de O2 cada 100 mL de sangre. Los porcentajes son números
relativos y no absolutos, es por eso que cuando se analiza SaO2, se deben analizar
las cifras de hemoglobina y hematócrito. Los valores normales son de 97 a 100 %.
Los cambios de PH pueden ser influenciados por variaciones en la PCO2 o en
la concentración de HCO3, puesto que la primera es regulada por el aparato respiratorio, cuando el evento inicial es un ascenso o descenso de la PCO2 se habla de
acidosis o alcalosis respiratoria respectivamente y cuando lo primario son cambios en
la (HCO3) se habla de acidosis o alcalosis metabólica. En cualquiera de los casos, se
producen respuestas compensadoras renales o respiratoria que intentan mantener
normal el PH minimizando el cambio ocurrido en el cociente de la ecuación.
Diagnósticos gasométricos. En toda hemogasometría se deben realizar 3
diagnósticos:
1. Estado del equilibrio ácido-base: se realiza el análisis de los elementos pH,
PaCO2 y SB o exceso de bases (EB), determinando por sus valores las alteraciones primarias que se presentan. Luego se busca el elemento cuya alteración
coincida con las del pH de la forma siguiente:
186
a) pH = 7,25 acidosis (PH < 7,35).
b) PaCO2 = 25 mm Hg alcalosis (PaCO2 < 35 mm Hg).
c) EB = –15 mEq/L acidosis (EB-).
El trastorno coincidente con la acidosis del pH es el del EB por lo que se
plantea una acidosis metabólica.
2. Grado de compensación: es el proceso fisiológico que ocurre como respuesta a
un trastorno primario del equilibrio ácido-base, cuyo fin es retornar el pH de la
sangre a la normalidad. Los grados de compensación se han definidos de la
forma siguiente:
a) Descompensado: aunque hay efecto compensador, no logra compensar.
b) Parcialmente compensado: existe algún efecto compensador, pero el pH no
ha retornado a lo normal.
c) Completamente compensado: el efecto compensador está presente y el pH
ha retornado a lo normal, por ejemplo:
- pH = 7,35, acidosis.
- PaCO2 = 35 mm Hg, normal.
- EB = –10 mEq/L, acidosis.
Se trata de una acidosis metabólica compensada.
3. Estado del factor compensador.
En las tablas 11.1, 11.2 y 11.3 aparecen datos que se tienen en cuenta para el
diagnóstico.
Tabla 11.1. Valores hemogasométricos normales
Mediciones
Unidades
Arterial
pH
PCO2
TCO2
SB
EB
PO2
SaO2
mm Hg
mmol/L
mEq/L
mEq/L
mm Hg
%
7,35-7,45
35-45
22-29
21-25
± 2,5
95-100
97-100
Venoso
7,28-7,35
45-53
24-31
21-25
± 2,5
28-40
62-84
Tabla 11.2. Valores hemogasométricos permisibles
Mediciones
Unidades
Arterial
pH
PCO2
TCO2
SB
EB
PO2
SaO2
mm Hg
mmol/L
mEq/L
mEq/L
mm Hg
%
7,30-7,50
30-50
22-29
21-27
±5
70-100
90-100
187
Venoso
7,25-7,40
40-60
24-31
21-27
±5
29-40
35-60
Tabla 11.3. Cantidades séricas de pH, PCO2 y HCO
Mediciones
Niveles metabólicos
Acidosis
Alcalosis
Niveles respiratorios
Acidosis
Alcalosis
pH
PCO2
< 7,35
Normal
(empieza a disminuir en 40 para
compensar)
< 21
< 7,35
> 40
(retención CO2)
7,45
< 40
(pérdida excesiva de CO2)
Normal
(> 25 para compensar)
Normal
Normal
< 25 para
compensar)
Normal
HCO3 (SB)
Exceso de base Negativo
< 7,45
Normal
(empieza a
aumentar en 40
para compensar)
> 25
Positivo
Toma de muestras para estudios gasométricos. Una correcta toma de muestra
es imprescindible para la adecuada valoración del estado ácido-base del paciente,
ya que múltiples factores técnicos pueden modificar los verdaderos valores, así
como la compatibilidad del equipo de medición, los cuales pueden provocar grandes errores en la evaluación y tratamiento del paciente.
Sitios de toma de muestra
1. Arterial.*
2. Capilar.*
3. Arteria pulmonar.
4. Aurícula o ventrículo derecho.
5. Venas periféricas.
Factores de errores:
1. En la toma de muestra sanguínea:
a) Desconocimientos técnicos:
- No utilizar dilatadores capilares localmente.
- Pulpejo lanceado múltiple en el mismo sitio.
- Utilizar aguja hipodérmica en vez de lanceta.
- Confundir muestra venosa por arterial, si la toma es directa.
b) Alteraciones de la sangre per se:
- Trombocitopenia.
- Leucemia.
- Estado basal del paciente (aspiración endotraqueal previa y otros).
c) Contaminación de la muestra:
- Con aire ambiental:
• Jeringuilla con émbolo defectuosos.
* Son las adecuadas para el diagnóstico de trastornos ácido-base.
188
• Al colocar el capilar en la gota de sangre.
• No ocluir los capilares o la jeringuilla.
• Al colocar la muestra en el frasco.
• Al colocar la muestra en el equipo.
- Por elementos mecánicos:
• Ligadura prolongada del miembro.
• Ordenamiento del dedo para extraer sangre.
• Brazo colgante y edematoso.
• Extracción del catéter.
• Shock.
• Paro cardíaco.
- Con anticoagulantes.
- Con otros productos.
- Con glicerina o aceite mineral utilizada para el sellado.
2. En la conservación de la muestra:
a) Utilizar muestras con 30 min después de extraídas sin refrigeración previa.
b) Refrigeración insuficiente.
Ionograma. Es un estudio de laboratorio importante para el diagnóstico de los
trastornos ácido-base. Por lo que se deben conocer sus valores de referencia.
Valores de referencia del ionograma:
1. Na: de 135 a 145 mmol/L.
2. Cl: de 98 a 106 mmol/L.
3. K: de 3,5 a 4,5 mmol/L.
Funciones de los principales electrólitos
Cloro y sodio:
1. Ayudan a conservar el volumen de los distintos compartimientos, proporcionando 80 % de la concentración osmolar. El sodio es el principal catión del
líquido extracelular, y su concentración se toma como índice de referencia para
diagnosticar los diferentes tipos de deshidrataciones: es hipertónica cuando su
cifra está por encima de 150 mEq/L, hipotónica, cuando su cifra esta por debajo de 130 mEq/L e isotónicas entre 130 y 150 mEq/L.
2. Forman parte de la composición de los jugos digestivos, normalmente, segregan alrededor de 8 L por el aparato digestivo, los cuales, son absorbidos (circulación interna del agua y sales); esto hace que haya una formación constante
de esos elementos sin que se gasten. Patológicamente los vómitos pueden producir una alcalosis por pérdidas de cloro y de hidrógeno, y las diarreas una
acidosis, ya que se pierde sodio junto con bicarbonato.
3. Ayudan a la regulación del equilibrio ácido-base. Las proporciones entre ClHCO-3 y el Na+ están vinculadas al pH. El pH aumenta al principio de la digestión, pues pasa el Cl- y el H+ al jugo gástrico (marea alcalina); posteriormente el
189
Na+ y el CO3H- salen al intestino para formar los jugos digestivos alcalinos
(marea ácida).
Potasio:
1. Ayuda a mantener la osmolalidad y electroneutralidad intracelular, necesarias
para el buen funcionamiento de las enzimas intracelulares.
2. Interviene en la conducción del impulso nervioso, tanto en el sistema nervioso
voluntario, como en el involuntario.
3. Es necesario para el buen funcionamiento del músculo esquelético.
4. Interviene en el peristaltismo intestinal; por eso en la hipopotasemia aparece el
íleo paralítico.
5. Tiene una acción anticurare.
6. Es necesario para el adecuado funcionamiento del músculo cardíaco. Su aumento puede producir paro cardíaco en diástole, ya que el potasio disminuye la
excitabilidad miocárdica, y su disminución puede llegar a parar el corazón en
sístole por aumento de la excitabilidad miocárdica.
Valoración de enfermería
La valoración de enfermería de las alteraciones del equilibrio ácido-base, se
basan fundamentalmente en el análisis de laboratorio (hemogasometría e ionograma),
junto a la individualidad del paciente. Ello permite hacer un diagnóstico positivo y la
identificación de las respuestas humanas presentes en ese problema clínico y comenzar así la intervención de manera inmediata.
Como la valoración de las alteraciones del equilibrio ácido-base difieren unas
de otras, se ha establecido una valoración de enfermería específica para cada
alteración de estos desequilibrios, donde se reflejan los hallazgos que se pueden
encontrar en la hemogasometría arterial, ionograma, manifestaciones clínicas y las
causas (etiología) más frecuentes en estas urgencias médicas.
Acidosis metabólica
La acidosis metabólica es un trastorno clínico que se caracteriza por la ganancia de ácidos fuertes o la pérdida de bicarbonato del líquido extracelular, como
consecuencia de múltiples factores etiológicos.
Valoración de enfermería específica. Elementos esenciales para una adecuada valoración en este trastorno ácido-base.
Diferentes mecanismos pueden ser los responsables del desarrollo de la acidosis
metabólica. Esta puede ser secundaria a una pérdida excesiva de bicarbonato a
través del tracto gastrointestinal o los riñones, por la adición de ácidos que consumen bicarbonato y repletan el sistema buffer; o por un fallo para excretar los iones
H+, que también consumen o depletan las reservas de bicarbonato. Se puede producir además, por la rápida expansión del compartimiento extracelular con una
solución sin bicarbonato que diluye el existente en el líquido extracelular.
190
La ley de la electroneutralidad plantea que la cantidad de cargas positivas en
cualquier solución, debe igualar a la cantidad de cargas negativas, y esto se observa al medir los iones en el suero en mEq/L. Si son considerados los electrólitos
cuantitativamente más importantes, la concentración de los cationes séricos más
abundantes (sodio y potasio) es mayor que la suma de los dos aniones séricos más
abundantes (cloruro y bicarbonato).
Normalmente la diferencia, a la que se denomina brecha aniónica, es de unos
12 mEq/L (límites de 8-18 mEq/L) y es una medida virtual que se expresa como
sigue:
BA = (Na++ K-)-(CO3H-- + Cl-)
La brecha aniónica (en inglés, anión gap) es consecuencia del efecto de las
concentraciones combinadas de los aniones no medidos como el fosfato, el sulfato,
las proteínas y los ácidos orgánicos, que en conjunto superan a los cationes no
medidos (fundamentalmente el potasio, el calcio y el magnesio).
Este cálculo permite detectar anomalías en la concentración de los aniones o
cationes no medidos y se utiliza para clasificar la acidosis metabólica y también
como indicio de la presencia de varios trastornos mezclados del equilibrio ácidobase.
La acidosis metabólica puede ser:
1. Con brecha aniónica aumentada.
2. Con brecha aniónica normal (hiperclorémica).
3. Con brecha aniónica disminuida.
La acidosis metabólica con brecha aniónica aumentada es un trastorno en el
que la acidemia, causada por el incremento en la producción endógena de ácidos
orgánicos, como ocurre en la acidosis láctica o en la cetoacidosis diabética; tras la
ingestión de metanol (por la producción de formiato) y también después de la administración de penicilina en grandes dosis. Todos estos aniones no cuantificables
desplazan al bicarbonato y son responsables del incremento de la brecha aniónica.
La acidosis metabólica con brecha aniónica aumentada, requieren un diagnóstico precoz puesto que la hemodiálisis puede ser vital.
Los hallazgos clínicos y la existencia de una acidosis metabólica con anion
gap aumentado junto con gap osmolar elevado deben hacer sospechar el diagnóstico.
Cuando el gap osmolar es muy alto se puede pensar en la presencia de alguna
sustancia osmóticamente activa no habitual en el plasma (etanol, cetonas, lactato,
manitol, etilenglicol y metanol).
Se originan, en términos generales, de un incremento de la producción o aporte
de ácidos. En un paciente con anión gap aumentado se supone pensar, resumiendo al máximo, en la existencia de una cetoacidosis diabética y/o una acidosis láctica
hasta que no se demuestre lo contrario.
Cetoacidosis. Ocurre por sobreproducción hepática de ácido-acético y betahidroxibutírico, debido a la disminución en la utilización de glucosa por una deficiencia absoluta o relativa de insulina. También puede darse en los alcohólicos
191
desnutridos, que no han bebido en los últimos días, con vómitos, en donde la
alcoholemia es nula o muy baja, así como glucemia normal o baja, en donde el
acumulo de cuerpos cetónicos, se debe a la liberación de ácidos grasos libres desde
el tejido adiposo por una lipólisis activa como consecuencia de la disminución de los
niveles de insulina con aumento del cortisol y de la hormona del crecimiento. Puede
existir en la práctica clínica acidosis láctica concomitante.
Acidosis láctica. Es la causa más común de acidosis de los pacientes en UCI.
La mayoría de los autores la definen como acidosis metabólica con un nivel de
ácido láctico por encima de 5 mmol/L. Se dividen en dos tipos: hipóxica (tipo A) y
no hipóxica (tipo B). El lactato es un producto normal de la glicólisis anaerobia. La
acidosis D-láctico, por lo general implica una producción exógena e introducción
en el paciente, puesto que los humanos no pueden producir la isoforma D-láctico.
Se han descrito en síndromes de intestino corto por sobrecrecimiento bacteriano, y
también en los líquidos de hemodiálisis y diálisis peritoneal, así como en el ringer
lactato que contiene esta forma racémica. El D-lactato es neurotóxico y cardiotóxico.
En la acidosis metabólica con brecha aniónica normal o hiperclorémica, la
acidemia ocurre por pérdidas de bicarbonato, usualmente, por el intestino, los riñones y también por la administración de ácidos exógenos. Aquí 1 mEq de cloro
sustituye cada mEq de bicarbonato perdido o consumido, por lo que es hiperclorémica.
La brecha aniónica se mantiene constante.
La disminución de la brecha aniónica es menos frecuente. Se produce en el
síndrome nefrótico, a causa de la disminución de la albúmina sérica; tras la ingestión de litio, que es un catión no medido, y en el mieloma múltiple, debido a la
presencia de proteínas catiónicas.
Investigaciones de laboratorio clínico
Resultado hemogasométrico:
1. Alteración inicial: HCO-3 disminuido.
2. Respuesta compensadora: PCO2 desciende 1,2 mm Hg por cada 1 mEq/L de
descenso de HCO-3.
3. Relación final:
a) pH disminuido.
b) PCO2 disminuida.
c) SB disminuido
d) EB negativa.
Resultado del ionograma:
1. Na: disminuido.
2. CL: normal o aumentado.
3. K: aumentado si el ácido añadido es inorgánico, normal o disminuido si el ácido
es orgánico.
192
Etiología. La acidosis metabólica puede presentarse por una mayor producción o aporte exógeno de ácidos no volátiles, por una disminución de su excreción
renal o por una pérdida excesiva gastrointestinal o renal de HCO-3.
Dentro de los disturbios que conllevan a la acidosis metabólica se encuentran:
1. Sobreproducción de ácidos diferentes al H2CO3.
2. Ingestión de ácidos o ácidos potenciales.
3. Fallo en la excreción de ácidos diferentes del H2CO3 en rango igual a su producción.
4. Pérdida de la base bicarbonato en la orina o el tracto gastrointestinal.
Causas de la acidosis metabólica según brecha aniónica:
1. Acidosis metabólica con brecha aniónica normal (acidosis hiperclorémica):
a) Pérdida gastrointestinal de bicarbonato: por diarreas, fístulas pancreáticas o
del intestino delgado, cirugía por enterocolitis necrotizante, ureterosigmoidostomía y uso de resinas intercambiadoras en presencia de daño renal.
b) Pérdida de bicarbonato renal: por acidosis tubular renal distal (tipo 1), proximal
(tipo 2), uso de inhibidores de la anhidrasa carbónica, hipercalemia (tipo 4).
c) Otras causas: por adición de HCL, NH4Cl, arginina, sobrealimentación y
acidosis dilucional.
2. Acidosis metabólica con brecha aniónica aumentada:
a) Incremento en la producción de ácidos: por betahidroxibutírico y acetoacético,
deficiencia de insulina (cetoacidosis) e intoxicación por etanol.
b) Incremento en la producción de ácido láctico: por hipoxia tisular, ejercicio
muscular, ingestión de etanol, enfermedades sistémicas (leucemia, diabetes
mellitus, cirrosis y pancreatitis) y errores innatos del metabolismo
(carbohidratos, urea y aminoácidos).
c) Condiciones en las cuales la responsabilidad de los ácidos orgánicos en la
acidosis no está establecida claramente: por intoxicación por metanol,
etilenglicol, paraldeído y salicilato, intoxicación por antiinflamatorios no
esteroideos, aciduria metil malónica, deficiencia de propinil CoA, capoxilasa
y administración de meteonina.
d) Disminución de la excreción de ácidos: por fallo renal agudo o crónico.
Manifestaciones clínicas. Predominan los signos de la enfermedad de base y
los derivados del esfuerzo respiratorio para compensar las modificaciones sufridas
en el desequilibrio ácido-base.
Sistema nervioso. Cefalea, hipotonía muscular, arreflexia osteotendinosa, somnolencia, confusión, desorientación, que puede llegar al estupor y coma de instalación progresiva, inhibe el metabolismo y la regulación del volumen celular cerebral.
Sistema cardiovascular. Incremento de la frecuencia cardíaca (FC) y el gasto
cardíaco, si es severa, disminuye la contractilidad cardíaca y provoca dilatación
arteriolar, venocontricción y centralización del volumen sanguíneo; aumento de la
resistencia vascular pulmonar (hipertensión pulmonar); reducción del: gasto car-
193
díaco, tensión arterial, flujo hepático y renal; favorece las arritmias y reduce umbral de fibrilación ventricular y atenúa la respuesta cardiovascular a las catecolaminas.
Sistema respiratorio. Aumenta, de manera considerable la FR, se puede observar Kussmaul, hiperventilación, disminuye la fuerza contráctil de los músculos respiratorios y favorece la fatiga muscular.
Sistema endocrino. Es intensa la vasocontricción periférica con hipoxia tisular,
depleción de volumen (deshidratación) con cambios hemodinámicos con fallo de la
función renal, disminuye la síntesis de ATP, hiperpotasemia e incrementa catabolismo
proteico.
Alcalosis metabólica
Es el cuadro fisiológico anormal que tiende a provocar la ganancia de una base
fuerte, pérdida de un ácido fuerte o la ganancia exógena de CO3H- por los líquidos
extracelulares.
Valoración de enfermería específica. Elementos esenciales para una adecuada valoración en este trastorno ácido-base.
En la alcalosis metabólica existe un trastorno del equilibrio ácido-base en el
que se encuentra un pH arterial > 7,45 y un HCO-3 plasmático>25 mmol/L como
alteración primaria y un aumento de la PCO2, por hipo ventilación secundaria
compensatoria (la PCO2, aumenta 0,7 mm Hg por cada mmol/L que aumenta el
HCO -3).
La concentración de cloro disminuye para compensar la elevación de bicarbonato.
El anion gap aumenta en proporción a la severidad de la alcalosis (HCO3- >
40 mEq/L), en 50 % debido al lactato y en el resto a la concentración de proteínas
séricas que además se vuelven más aniónicas debido a la alcalemia.
Casi siempre se observa también una hipocaliemia la que no se debe a pérdidas digestivas de potasio sino al aumento de su eliminación urinaria.
Investigaciones de laboratorio clínico.
Resultado hemogasométrico:
1. Alteración inicial: HCO-3 aumentada.
2. Respuesta compensadora: PCO2 aumenta 0,7 mm Hg por cada 1 mEq/L de
aumento del HCO-3.
3. Relación final: pH: aumentado.
4. PCO2: aumentado.
5. SB: aumentado.
6. EB: positivo.
Resultado del monograma:
1. Na: normal o aumentado.
194
2. Cl: disminuido.
3. K: disminuido.
Etiología. Proceso inicial que ocasionan los trastornos siguientes:
1. Excesiva pérdida de ácido:
a) Renal:
- Exceso persistente de mineralocorticoides.
- Déficit de potasio.
b) Extrarenal:
- Pérdida de jugo gástrico: vómitos, fístula y succión.
- Pérdida de ácidos hacia la célula: déficit de potasio.
- Pérdida de ácidos por heces fecales.
2. Excesiva ganancia de bicarbonato:
a) Ingresos orales o parenterales de bicarbonato o sales alcalinas:
- Con función normal o no del riñón.
- Síndrome de leche y/o alcalinos.
b) Conversión de ácidos metabólicos acumulados.
- Lactato y cetona.
c) Estados de poshipercapnios.
3. Alcalosis por contracción (deshidratación).
Proceso secundario de mantenimiento de las condiciones alcalinizantes:
1. Incremento de la reabsorción de bicarbonato por el lóbulo proximal de la nefrona:
a) Aumento de la secreción de hidrógenos:
- Hipercapnia.
- Hipopotasemia.
- Exceso de fosfatos.
b) Disminución de la retrodifución de bicarbonato:
- Reducción del volumen sanguíneo arterial efectivo.
- Hipoparatiroidismo con reducción del AMP cíclico.
2. Incremento de la reabsorción de bicarbonato en el túbulo distal de la nefrona:
a) Exceso persistente de mineralocorticoide.
b) Déficit de potasio.
3. Disminución de la masa de nefronas.
Clasificación según respuesta al tratamiento:
Cloruros sensibles: pacientes que responden al cloruro y que tienen concentraciones urinarias de cloruro < de 10 mEq/L.
Se ve en pacientes con pérdidas excesivas de ácidos (vómitos y aspiraciones
gástricas mantenidas), exceso de diuréticos, administración excesiva de bicarbonatos
y uso de antiácidos por vía enteral.
Cloruros resistentes: pacientes resistentes al cloruro con cifras de cloruro urinario > 20 mEq/L.
195
Se ve en pacientes con hiperaldosteronismo, provoca recambio de H+ y Na+ en
los túbulos por bicarbonato, en trastornos renales que aumentan la renina y conducen a un hiperaldosteronismo secundario.
Manifestaciones clínicas. La mayoría de los pacientes con alcalosis metabólica
no tienen manifestaciones clínicas. Los síntomas que se pueden encontrar en la
alcalosis metabólica no son específicos. Habitualmente, son secundarios a la
depleción de volumen o a la hipopotasemia. Disminuye el calcio iónico y fomenta la
liberación de acetilcolina, aumentando la actividad neuromuscular y favorece la
presencia de tetania y fasciculaciones.
Sistema cardiovascular. Prolonga intervalo QT, aparecen ondas U, aumenta la
posibilidad de intoxicación digitálica. Pueden aparecer arritmias espontáneas en
momentos de tensión física anestesia e intervención quirúrgica.
Sistema respiratorio. En individuos normales deprime la ventilación pulmonar.
En pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva puede provocar agravamiento
de la hipercapnia y la hipoxemia.
Otros. Anorexia, náusea, vómitos, confusión mental, letargo, íleo paralítico,
distensión abdominal.
Acidosis respiratoria
Es el proceso caracterizado por una disminución primaria del grado de ventilación pulmonar con incremento de la PaCO2 que pueden tener una evolución aguda
o crónica.
Valoración de enfermería específica. Elementos esenciales para una adecuada valoración en este trastorno ácido-base.
Una persona normal produce 220 mmol/kg/día de CO2, que deben eliminarse a
diario del organismo mediante la ventilación pulmonar. El ritmo de excreción de
CO2 es, directamente proporcional a la ventilación alveolar, por lo que cuando esta
disminuye, se provoca una retención de CO2 en el organismo, como mecanismo
compensador, se produce la reabsorción renal de HCO3-, que no funciona a plena
capacidad hasta 24 o 36 h después de iniciado el trastorno.
Etiología. Se encuentran los siguientes:
1. Origen extrapulmonar:
a) Trastornos del centro respiratorio: traumas craneoencefálico, medicamentos depresores del centro respiratorio (barbitúricos, morfina y otros), enfermedad cerebrovascular, edema cerebral y otros.
b) Periférica: lesión neuromuscular (miastenia gravis y síndrome de Guillain
Barré), parálisis muscular por relajantes musculares, hipopotasemia, etc.
c) Trastornos mecánicos del aparato respiratorio: fracturas costales múltiples,
fracturas del esternón, elevación del diafragma por obesidad, oclusión intestinal, deformaciones torácicas (xifoescoliosis y cirugía torácica mutilante) y
estrechamiento del árbol bronquial (estenosis traqueal, cuerpo extraño en
vías aéreas, neumotórax, atelectasia y neumopatía).
196
2. De origen pulmonar:
a) Afectaciones del parénquima pulmonar: colapso pulmonar posoperatorio,
aspiración bronquial, EMA, fibrosis pulmonar, neumonías y bronconeumonías,
distress respiratorio del adulto y otros.
Manifestaciones clínicas. Los pacientes con hipercapnia aguda toleran menos el aumento de la PaCO2 que los que tienen hipercapnia crónica, debido a la
menor compensación de la primera. Se puede afirmar que no existe una estrecha
correlación entre las manifestaciones clínicas y el nivel de la PC02.
Sistema neuromuscular. Aparece vasodilatación cerebral, lo que altera la conciencia que puede llegar al coma. La resistencia vascular cerebral cae, y el flujo
sanguíneo cerebral aumenta en relación directa con el aumento del CO2. También
se manifiesta la cefalea intensa, en casos severos convulsiones y signos de
hipertensión endocraneana, hiperreflexia, papiledema y tendencia a la midriasis,
temblores musculares y mioclonia.
Sistema cardiovascular. Se produce taquicardia, pulso saltón, hipertensión arterial
y aumento del gasto cardíaco, piel caliente, vasodilatación; si la hipercapnia es
superior a 70 mm Hg, produce vasocontricción. Ocasiona cianosis, arritmias cardíacas, fibrilación ventricular.
Sistema respiratorio. Se produce apnea, bradipnea y la hipercapnia súbita que
puede acelerar la FR.
Investigaciones de laboratorio clínico
Resultado hemogasométrico:
1. Alteración inicial: PCO2 aumenta.
2. Respuesta compensadora:
a) Aguda: HCO3 aumenta 1 mEq/L por cada 10 mm Hg que aumenta el PCO2.
c) Crónica: HCO3 aumenta 3,5 mEq/L por cada 10 mm Hg que aumenta el
PCO 2.
3. Relación final:
a) pH: disminuido (pH arterial y capilar menor de 7,35).
b) PCO2: aumentada (PCO2 arterial y capilar mayor de 45 mm de Hg).
c) SB: normal o aumentada (según la compensación metabólica. En casos que
exista acidosis mixta, este disminuye).
d) EB: normal o positivo (según la compensación metabólica. En casos que
exista acidosis mixta, este disminuye).
e) P02: normal o baja (según exista o no permanencia de trastornos de ventilación, difusión y transportación o utilización de 02).
f) HbO2: normal o baja, según existan o no trastornos de la P02.
Resultado del ionograma:
1. Na: normal o aumentada.
2. Cl: disminuido.
3. K: normal o aumentado.
197
Otras investigaciones. Según la enfermedad de base o causa etiológica:
1. Radiografías del tórax.
2. Radiografía de cráneo.
3. Estudio del líquido cefalorraquídeo (LCR).
En estos pacientes se debe considerar la diferencia alvéolo-arterial de oxígeno,
calculada mediante la siguiente fórmula, si el enfermo respira aire ambiental sin
suplemento de oxígeno:
P (A-a)O2 = 150-(PaCO2. 0,8)-PaO2
El cálculo de diferencia alvéolo-arterial permite realizar la siguiente clasificación.
Clasificación de la acidosis respiratoria alcalosis según la diferencia alvéoloarterial de oxígeno:
1. P(A-a)O2 normal:
a) Trastornos del sistema nervioso central (SNC):
- Sobredosis de medicamentos.
- Hipo ventilación primaria (síndrome de Ondina).
- Traumatismos e infecciones.
- Accidentes vasculares cerebrales.
- Edema cerebral importante.
- Mixedema.
- Enfermedad de la médula espinal.
- Neurotoxinas (tétanos y órgano fosforados).
b) Trastornos del sistema nervioso periférico:
- Síndrome Guillain-Barré.
- Esclerosis múltiple.
- Esclerosis lateral amiotrófica.
- Poliomielitis.
- Miastenia.
- Botulismo.
c) Trastornos de la pared torácica:
- Toracoplastia.
- Espondilitis anquilosante.
d) Trastornos de los músculos respiratorios:
- Polimiositis.
- Distrofia muscular.
e) Obstrucción de la vía aérea superior:
- Epiglotitis.
- Estenosis traqueal.
- Trastornos laríngeos.
- Esclerosis lateral amiotrófica.
f) Mal funcionamiento de los ventiladores mecánicos.
198
2. P (A-a)O2 elevada:
a) Enfermedad pulmonar:
- Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).
- Asma bronquial.
- Infecciones graves.
- Síndrome de distress respiratorio agudo.
- Tromboembolismo pulmonar.
- Enfermedad pulmonar intersticial.
- Edema pulmonar intersticial
b) Enfermedad pulmonar y de la pared:
- Escoliosis.
Alcalosis respiratoria
Es el proceso en el cual está incrementado el grado de ventilación alveolar en
relación con la producción de CO2.
Valoración de enfermería específica. Elementos esenciales para una adecuada valoración en este trastorno ácido-base.
La alcalosis respiratoria es un trastorno clínico provocado por disminución de
la concentración de iones H+ y caracterizado por pH arterial elevado, PC02 baja y
reducción variable en el HCO3 plasmático como consecuencia de múltiples factores etiológicos.
Etiología. Influencias corticales: ansiedad, dolor, fiebre, tumor, lesiones e inflamación encefálica; hipoxemia; lesiones irritantes de los conductos aéreos; pulmones rígidos: fibrosis y edema; fármacos y hormonas: salicilatos, nicotinas, hormonas tiroideas, progesterona y otros; otros trastornos: cirrosis hepática, sepsis a
gramnegativo, exposición al calor y otras.
Si la ventilación alveolar se incrementa más allá de los límites requeridos para
expeler la carga diaria de CO2, descenderá la PCO2 y aumentará el pH sistémico.
Al disminuir la PCO2 disminuyen el H2CO3 y el HCO-3, lo que constituye la respuesta compensadora. Esta compensación metabólica está mediada por la excreción renal de HCO-3, mecanismo que no inicia su funcionamiento hasta 6 h después
de iniciado el trastorno.
Los principales estímulos a la ventilación, ya sean metabólicos o respiratorios
son la hipoxemia y la acidosis. Son una excepción a este comportamiento aquellos
padecimientos donde la hipoxemia es el resultado de hipoventilación alveolar y está
asociada con hipercapnia (enfermedad intersticial pulmonar y habitar a grandes
altitudes).
Algunos de los factores responsables de esta falla respiratoria son polipnea sin
lesión orgánica: histeria, transparto, hiperventilación artificial (manual o mecánica)
e hiperventilación por ejercicio, aire enrarecido de 02 y polipnea originada por lesión orgánica o de otro tipo: traumatismos craneoencefálicos, edema cerebral, en-
199
cefalitis, aumento del volumen espiratorio de tipo transitorio, tromboembolismo graso,
peritonitis, fases iniciales de la insuficiencia pulmonar progresiva (IPP).
Manifestaciones clínicas. Sistema neuromuscular: vasoconstricción cerebral
que puede ocasionar confusión, hipodinamia y lipotimia, en caso grave convulsiones. Puede haber parestesias peribucales, calambres en miembros inferiores y
espasmos carpopedálicos. Si la hipocapnia es severa provoca hipoxia y edema
cerebral.
Sistema cardiovascular. Taquicardia, opresión torácica y depresión del segmento ST por espasmo coronario, arritmias ventriculares persistentes a los
antiarrítmicos pero que mejora al corregir la alcalemia.
Sistema gastrointestinal. Náuseas y vómitos.
Investigaciones de laboratorio clínico.
Resultados hemogasométricos:
1. Alteración inicial: PCO2 disminuida.
2. Respuesta compensadora:
a) Aguda: HCO-3 desciende 2 mEq/L por cada 10 mm Hg de descenso en
PCO 2.
b) Crónica: HCO-3 desciende 5 mEq/L por cada 10 mm Hg de ascenso en
PCO 2.
3. Relación final:
a) pH: aumentado (pH arterial y capilar mayor de 7,45).
b) PCO2: disminuida (menor de 35 mm de Hg).
c) SB: normal o disminuido (según la compensación metabólica existente. En
caso de alcalosis mixta este se eleva).
d) EB: normal o disminuido (según la compensación metabólica existente. En
caso de alcalosis mixta este se eleva).
e) HBO2: normal o en relación con alteraciones de la PO2.
Resultados del ionograma:
1. Na: normal o ligeramente disminuida.
2. CL: normal o aumentada.
3. K: normal o ligeramente disminuido.
Otras investigaciones según el tipo de lesión orgánica que se sospeche:
1. Radiografía del tórax.
2. Estudio del LCR.
En estos pacientes se debe considerar la diferencia alvéolo-arterial de oxígeno
(explicada en la acidosis respiratoria), que permitirá realizar la siguiente clasificación.
Clasificación de la alcalosis respiratoria según la diferencia alvéolo-arterial de
oxígeno:
200
1. P(A-a)O2 normal:
a) Trastornos del SNC.
b) Hormonas y medicamentos:
- Salicilatos.
- Catecolaminas.
- Sobredosis de analépticos o tiroides.
- Progesterona.
- Gestación.
c) Altitud.
d) Anemia grave.
e) Endotoxemia.
f) Psicógena.
g) Exposición al calor.
h) Ventilación mecánica.
2. P (A-a)O2 aumentada:
a) Sepsis por gramnegativo.
b) Endotoxemia.
c) Insuficiencia hepática.
d) Enfermedad pulmonar intersticial.
e) Edema pulmonar.
f) Tromboembolismo pulmonar.
g) Asma.
h) Neumonía.
Trastornos ácido-base mixtos
Son la coexistencia simultánea de dos o más de las alteraciones ácido-base
simple analizado. Por lo general, tienden a ser mal interpretadas y se consideran
como compensatorios de uno simple.
Valoración de enfermería específica. Para su comprensión y diagnóstico es
imprescindible utilizar un detallado análisis clínico del paciente y los límites de compensación se necesitan de:
1. Historia clínica detallada (anamnesis y examen físico).
2. Ionograma (Cl, Na y K).
3. Brecha aniónica.
4. Hemogasometría arterial.
5. Limites de compensación según el trastorno ácido-base que se consideran presente.
Se han descrito asociaciones triples, raras y de difícil diagnóstico. Usualmente
se realiza el diagnóstico de un trastorno metabólico (acidosis/alcalosis) y al calcular
la PaCO2 se aprecia uno respiratorio sobreañadido. Si a esto se adiciona que el
delta del Cl- o de la brecha aniónica resulta distinto al del bicarbonato, entonces se
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diagnostica un trastorno triple. Para facilitar su interpretación se ha recurrido al
diseño de programas de computación.
Los elementos que permiten sospechar y diagnosticar el trastorno mixto son:
1. La existencia de causas primarias para más de un trastorno simple.
2. Que los límites de compensación sobrepasen o no alcancen los mostrados en la
tabla 11.4.
Tabla 11.4. Límites de compensación de los trastornos ácido-base simples
Trastorno primario
Alcalosis metabólica
Acidosis metabólica
Acidosis respiratoria
Aguda crónica
Alcalosis respiratoria
Aguda crónica
Elemento
compensador
PaCO2
PaCO2
Valor límite del elemento
compensador
55-60 mm Hg
25 mm Hg
HCO3- 30 mmol/L
HCO3- 45 mmol/L
HCO3HCO3
18 mmol/L
12-15 mmol/L
Que el valor del aumento de la brecha aniónica sea mayor que la disminución
del HCO-3 (cada mEq/L de ácido añadido debe disminuir en la misma cantidad el
HCO -3).
Equivale a: D BA > D HCO3- (brecha aniónica-12) > (26-HCO3- medido).
Tipos y etiología principales:
1. Acidosis respiratorias más acidosis metabólicas:
a) Paro cardiorrespiratorio.
b) Edema pulmonar grave.
c) Intoxicaciones exógenas graves.
d) Acidosis metabólicas con hipopotasemia grave (- 2 mEq/L).
e) EPOC en insuficiencia circulatoria o sepsis.
f) Insuficiencia respiratoria o renal.
g) Diarrea o acidosis tubular renal más paresia e hipopotasemia de músculos
respiratorios.
2. Acidosis respiratorias más alcalosis metabólica:
a) Neumopatías obstructivas crónicas en pacientes con aspiración gástrica o
tratamiento con diuréticos.
3. Alcalosis respiratoria más alcalosis metabólica:
a) Insuficiencia hepática con aspiración gástrica y vómitos o terapéutica con
diuréticos.
b) Pacientes ventilados con aspiración gástrica y tratamiento con diuréticos o
ambos.
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4. Alcalosis respiratoria más acidosis metabólica:
a) Shock séptico.
b) Tromboembolismo pulmonar en bajo gasto.
c) Insuficiencia renal con sepsis grave.
d) Intoxicación por salicilatos.
5. Acidosis metabólicas más alcalosis metabólicas:
a) Insuficiencia renal crónica y vómitos.
b) Vómitos y diarreas incorregibles.
c) Hipovolemia con vómitos o utilización de diuréticos.
Diagnósticos de enfermería
Diagnósticos de enfermería más frecuentes en los pacientes con desequilibrio
ácido-base:
1. Riesgo de desequilibrio de volumen de líquido relacionado con:
a) El aumento de las demandas.
b) El aumento de las pérdidas.
c) Efectos de la terapéutica diurética.
d) El fracaso de los mecanismos reguladores.
e) El estado hipermetabólico.
2. Deterioro del intercambio gaseoso relacionado con:
a) El aumento de la congestión pulmonar.
b) El aumento de la tensión en la membrana alvéolo-capilar pulmonar.
b) El desequilibrio ventilación-perfusión.
d) Efectos de la hiperventilación o hipoventilación.
e) Alteración en la capacidad transportadora de oxígeno en la sangre.
3. Patrón respiratorio ineficaz relacionado con:
a) La disminución de la energía y expansión pulmonar.
b) El deterioro de la función de los músculos respiratorios.
c) La depresión del SNC.
d) Insensibilidad del centro respiratorio al dióxido de carbono.
e) Obstrucción traqueobronquial.
f) Ansiedad extrema.
4. Dificult