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Retos para controlar
infecciones en quirófanos
Congreso Internacional de Prevención de
Infecciones Asociadas a la Atención de Salud
Dr. Juan Carlos Aragón
19/04/2011
Historia: Avances en prevención de
infecciones del sitio quirúrgico
Magnitud del problema
• Camas permanentemente ocupadas por una herida
operatoria infectada.
• Días cama adicionales al año.
• Complicaciones y muerte.
• Cirugías electivas tuvieron que ser postergadas
• Aumento de los gastos del hospital
• Consumo de Antibióticos
• Aislamiento
• Reintervenciones
• Impacto social
• Ausentismo laboral
• Perdida temporal o definitiva de productividad
• Gastos del Sistema de Salud en subsidios
Magnitud del problema
Impacto no medible
• Frustración del equipo quirúrgico
• Distracción del Comité IIH y de la Dirección del
Hospital
• Decepción del paciente y su familia
• Pérdida de prestigio del equipo quirúrgico y el
hospital
• Responsabilidad penal y civil del equipo y de la
institución
Epidemiología de los efectos
adversos en cirugía
TIPO DE EFECTOS ADVERSOS
% SOBRE TOTAL
DE EFECTOS
ADVERSOS
% DEBIDOS A
NEGLIGENCIA
Relacionados con intervenciones
• Infección de herida
• Complicación técnica
• Complicación tardía
Todos los relacionados con cirugía
13,6
12,9
10,6
47,7
12,5
17,6
13,6
17,0
No relacionados con intervenciones
• Relacionado con medicamentos
• Fallo diagnóstico
• Fallo terapéutico
Todos los no quirúrgicos
19,4
8,1
7,5
52,3
17,7
75,2
76,8
37,2
Todos los efectos adversos
100
27,6
Hardvard Medical Practice Study. Nueva York. (30195 altas)
M.P.S. II: Leape LL. N Engl J Med 1991;324:377-64.
"La cirugía segura salva vidas"
• Iniciativa de la OMS que aborda:
• Practicas de seguridad de la anestesia
• Infecciones quirúrgicas evitables
• Comunicación deficiente entre los miembros
del equipo quirúrgico
• La Lista de verificación para los profesionales clínicos
interesados en mejorar la seguridad de sus operaciones y
reducir el número de complicaciones y de muertes quirúrgicas
evitables.
Tipos de infección
•
•
•
•
Infección de sitio quirúrgico
Neumonías
Infección del tracto urinario asociado a catéter urinario
Infección del torrente sanguíneo asociado a catéter venoso
central
• Otras
Infección de sitio quirúrgico
• Infección incisional
superficial
• Infección incisional
profunda
• Infección de órganos y
espacios profundos
CDC Guidelines 1999
Infección de sitio quirúrgico
Infección incisional superficial
• Ocurre dentro de los 30 días de la cirugía
• Compromete piel y tejido celular subcutáneo y
presenta por lo menos uno de los siguientes síntomas,
signos o hallazgos:
• Drenaje purulento de la incisión superficial
• Presencia de por lo menos uno de los siguientes:
• Dolor, hipersensibilidad, edema, enrojecimiento o calor local a
menos que el cultivo de secreción sea negativo
• Aislamiento de microorganismos en el cultivo del líquido o
tejido, obtenido asépticamente
• Diagnostico de infección de esta localización por parte del
cirujano
Infección de sitio quirúrgico
Infección incisional profunda
• Ocurre dentro de los 30 días de la cirugía en ausencia de implante
y dentro del año en su presencia
• Compromete tejidos blandos profundos, fascia y músculo y
• Presenta al menos uno de los siguientes síntomas, signos o
hallazgos:
• Drenaje purulento proveniente de la fascia o del plano muscular
• Dehiscencia de sutura en este plano quirúrgico, asociada a por lo
menos uno de los siguientes signos o síntomas:
• fiebre (>38°C), dolor o hipersensibilidad local, a menos que el cultivo del
material de este sitio quirúrgico sea negativo.
• Diagnostico de absceso u otra evidencia de infección, realizado por
el cirujano en forma directa durante la reintervención o por métodos
de imagen o histopatología
• Diagnostico de infección localizada en este plano quirúrgico por el
cirujano.
Infección de sitio quirúrgico
Infección de órganos y espacios profundos
• Ocurre dentro de los 30 días de la cirugía en ausencia de
implante y dentro del año en su presencia
• Compromete tejidos anatómicos expuestos durante la
cirugía, distintos de la incisión y
• Presenta al menos uno de los siguientes síntomas, signos o
hallazgos:
• Material purulento obtenido a través de un drenaje, colocado en el
sitio quirúrgico
• Aislamiento de microorganismos en el cultivo de líquido o tejido
obtenidos asépticamente, a partir de dicho sitio quirúrgico
• Diagnostico de absceso u otra evidencia de infección del sitio en
consideración, realizado por el cirujano en forma directa durante la
reintervención o por métodos de imagen o histopatología
• Diagnostico de infección localizada en este plano quirúrgico por el
cirujano.
FACTORES QUE INFLUYEN EN
LA INFECCION
• El microorganismo: Focos a distancia, colonización, la
resistencia a los antibióticos.
• El huésped: Edad, estado inmunológico, enfermedad
subyacente.
• Medioambiente: antes de la cirugía (higiene), al entrar a
quirófanos (antisepsia), en quirófanos (asepsia)
Fuentes de Patógenos
• Flora endógena del paciente
• Colonización del paciente en el hospital antes de
operarse
• Focos infecciosos distantes
Las bacterias que contaminan la herida quirúrgica,
provienen de la flora endógena del paciente, personal
quirúrgico y medio ambiente
Determinantes de la
Infección
•
•
•
•
•
Clasificación de la herida
Tamaño del inóculo bacteriano
Virulencia del agente
Resistencia del hospedero a la infección
Condición de la herida al término de la intervención
Factores de riesgo
• Paciente
importantes, difíciles de modificar.
• Ambiente
poco importantes, fáciles de
modificar.
• Atención
importantes y modificables
Factores de Riesgo Dependientes
del Paciente
•
•
•
•
•
•
•
Diabetes descompensada
ASA 2 ó mayor
Infecciones distantes
Colonización nasal por S. aureus
Obesidad - Desnutrición
Terapia esteroidal
Fumador
Factores de Riesgo Dependientes
de la Atención
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Baño con antiséptico
Rasurado invasivo
Estadía hospitalaria preoperatoria
Antisépticos en la preparación de la piel
Lavado quirúrgico de las manos
Manejo del personal colonizado
Asepsia quirúrgica
Tiempo quirúrgico prolongado
Destrezas del cirujano
Esterilización y DAN
Baño con antiséptico
• Hay gran cantidad de estudios que demuestran
que la colonización disminuye.
• Los estudios no demuestran que tasas de
infección disminuyan.
Rasurado invasivo
• Consistentemente asociado a infección
quirúrgica.
• Las tasas son mayores a mayor tiempo
preoperatorio del rasurado.
• Se atribuye a lesiones microscópicas del estrato
córneo de la piel y su posterior colonización.
Estadía hospitalaria
preoperatoria
• Consistentemente asociada a infección del sitio
quirúrgico
• Muchas veces esta prolongación de estadía
depende de la enfermedad de base y su
gravedad
• Mecanismo: se sugiere que es por colonización
con flora hospitalaria
Antisépticos en la preparación de la
piel
• Existen muchos productos disponibles.
• Su acción se ha evaluado en reducción de la flora
cutánea.
• Su recomendación se basa en la racionalidad.
• Los resultados de esta práctica son
contradictorios, en cuanto a tasas de IHO.
Características de los
Antisépticos
• No se pueden mezclar:
• Cambia su estado de potencial redox
• Cambia estado ácido-base
• Cambia su disponibilidad.
Lavado quirúrgico de la
manos
• Existen muchos productos disponibles
• Su acción ha sido evaluada en reducción de la flora
cutánea de las manos.
• No existen estudios que evalúen las prácticas:
• Manos arriba
• Sin esmalte de uñas
• Sin joyas, ect.
• El cepillo no mejora el lavado. Sin embargo, daña la
piel y aumenta la portación bacteriana
• Uñas artificiales aumentan la portación.
Personal colonizado
• Personal con infecciones se han asociado a
brotes de infección.
• Deben excluirse de la atención quirúrgica sala de
operaciones.
Asepsia quirúrgica
• Medida más evaluada y relacionada a control de
tasas de infección.
• Debe incluir al personal de anestesia
Lugar Físico Adecuado
• Se requiere de espacio suficiente y sin
turbulencias de aire
• Desconectar extractores de aire y ventiladores
• Desconectar aparatos acondicionadores de
aire
• Restringir la circulación de personas
• Disponer de espacio de acción: Campo estéril
Insumos e Instrumental
Adecuados
• Elementos desechables sólo de primer uso.
• Instrumental estéril
• Sin fisuras, óxido, ni restos orgánicos.
• Campos clínicos estériles
• De tela de algodón y secos.
• Guantes, mascarilla, vestimenta.
Antibiótico profilaxis
• Bajan las tasas en 1 a 1/2 punto.
• Tasa elevadas no se corrigen con ningún
esquema antibiótico profiláctico
• Segura y barata
• Funciona sólo si se usa correctamente
• monodosis al inicio de la intervención.
• antibiótico apropiado: CEFAZOLINA
Duración de la cirugía
• Mecanismo protector desconocido
• Se sugiere que puede ser por aumento de la
colonización
• Puede estar enmascarando escasa experticia del
operador:
• Daño al tejido
• uso de electrocauterio
• más uso de suturas, etc.
Conclusiones sobre factores de
riesgo de la atención
• No debe usarse baño con antiséptico de rutina
• Disminuir la estadía preoperatoria al mínimo
• Eliminar el rasurado
• Usar antiséptico en la preparación de la piel.
• Lavado de manos 2 minutos, y sin escobilla
• Excluir de pabellón al personal infectado
• Respeto estricto de técnica aséptica
• Antibiótico profilaxis adecuada
• Drenaje con sistema cerrado.
• Suturas con monofilamentos.
Medidas inefectivas que deben
eliminarse
• Uso de cubrecalzado
• Procedimientos especiales de “pabellón séptico”
• Uso de escobillas en el lavado de manos
• Uso de mascarillas en los pasillos
• Cultivos rutinarios de cualquier índole
• Alfombras con desinfectantes
Características especiales en
infecciones de implantes
• Los implantes no se defienden de la infección.
• Esto requiere que la contaminación del implante
sea cero.
• La técnica aséptica no es diferente que otros tipos
de procesos quirúrgicos.
• No hay ventajas en uso de condiciones especiales:
• Pabellones con flujo laminar.
• Uso de vestimenta especial.
Características especiales en
infecciones de implantes
• La esterilización del instrumental y del
implante debe contar con uso de
controles biológicos en cada carga.
• La vigilancia epidemiológica de la
infección debe extenderse a un año.
Consideraciones
• No existe la Cirugía Mínimamente Invasiva
• Actualmente se realizan los procedimientos más
complejos por mínimos accesos
• La infección de cavidades y órganos adquiere
características catastróficas
• Los pacientes son cada vez más complejos
• Los factores de riesgo dependientes de los
pacientes están en aumento
• La tecnología ofrece respuestas que superan la
imaginación
• Vigilancia: Incorporación de la Atención Primaria a
los procesos de vigilancia
Normas para el control de
infecciones en quirófanos
• Área de quirófanos
Se divide en 3 zonas principales de restricción
progresiva para eliminar fuentes de contaminación:
• Área No Restringida
• Área Semi Restringida
• Área Restringida
Normas para el control de
infecciones en quirófano
Circulación:
• Con amplitud suficiente y en la misma dirección,
evitando el paso de materiales limpios por áreas sucias.
• El ingreso del personal del quirófano es por el vestuario,
colocándose ropa de uso exclusivo.
• El ingreso del paciente se hará en camilla especial.
• Las puertas del quirófano se mantendrán cerradas
mientras dure la cirugía.
• Al terminar la cirugía, la ropa sucia y los residuos
contaminados deben salir del quirófano en bolsas de
acuerdo con las normas.
Normas para el control de
infecciones en quirófano
Vestimenta quirúrgica:
• Ternos lavables o descartables
• Gafas protectores
• Cubre zapatos lavables o descartables
• Guantes descartables
• No usar joyas
• Uñas cortas
Estructura y diseño del
quirófano
• Disposición física:
• La meta del diseño del quirófano son la seguridad del
paciente y la eficacia en el trabajo
• Los quirófanos deben agruparse en una sola planta física y
constituir una unidad funcional independiente
• La distribución de áreas dentro del quirófano ha de ser tal
que evite los desplazamientos innecesarios de las personas
que en trabajan.
• Eliminar la fuente de contaminación externa con sistemas
de transito adecuado dentro de quirófanos
• Evitar por todos los medios que haya cables por el suelo,
esto evitara tropiezos y accidentes durante la cirugía.
Estructura y diseño del
quirófano
Tamaño
• 35 – 60 m2
• Dispone de superficie despejada suficiente para la operación
del equipo médico y el equipamiento fijo y móvil del
quirófano. El tamaño dependerá de la cantidad de personas
que incluya el equipo médico y de apoyo médico, de la
cantidad de alumnos si es establecimiento docente asistencial,
de los equipos móviles que se requieran.
Puertas
• Ideal puertas corredizas porque eliminan las corrientes de aire
causadas por las puertas giratorias
• Mantener puerta cerrada, excepto que haya necesidad de
pasaje de equipamiento, personal o paciente
Estructura y diseño del
quirófano
Paredes y techos
• Los techos y paredes deben ser lisos, de material inalterable y
absorbentes del sonido.
• Las paredes y puertas deben ser antiflama y estar revestidas
con material impermeable e inalterable, a prueba de
manchas, sin grietas, de fácil limpieza, sin brillo.
• Las ventanas de quirófanos deben estar selladas
herméticamente.
Pisos
• Deben ser antiestáticos para disipar la electricidad de los
equipos y personal, y para prevenir la acumulación de cargas
electrostáticas en sitios que se usan anestésicos inflamables.
• Las esquinas deben ser redondeadas para facilitar su limpieza.
Estructura y diseño del
quirófano
Presión positiva
• El aire debe ser expulsado desde sala de
operaciones hacia las zonas no estériles
Humedad y temperatura
• Humedad relativa 55%
• Temperatura 18 a 24 °C
Estructura y diseño del
quirófano
Control del ambiente
• Se calcula que una persona emite en su entorno de
partículas que permanecen en suspensión en el aire, y se
producen por descamación cutánea, sudoración y gotas
de Flugge
• El ambiente de quirófano se mantiene adecuado con
personal que usa adecuadamente la ropa quirúrgica, que
transita lo indispensable en sala de operaciones, que
habla lo menos posible durante las intervenciones y que
se apega a las normas de asepsia y antisepsia.
• Limitar el número de personal que entra en el quirófano,
solo lo necesario
Estructura y diseño del
quirófano
Iluminación adecuada
• Distribución uniforme por todo el quirófano
• Suficiente para detectar cambios en la piel del paciente
• No debe producir sombras, calor
• La luz del área del campo operatorio debe ser
controlable, no debe producir calor, debe ser de fácil
limpieza
DISTRIBUCION DEL AIRE EN EL
QUIROFANO
Corriente de aire
• Mantener un mínimo de 15 recambios por hora
• Volumen de aire: suficiente para diluir el aire dentro de la
sala.
Corriente unidireccional o laminar de aire
• El aire debe ser introducido a la altura de los techos y
aspirado cerca de los pisos.
• Corriente horizontal o vertical.
DISTRIBUCION DEL AIRE EN EL
QUIROFANO
Sistema de ventilación: dos filtros
• Prefiltro: forma de panal de abeja
• HEPA: filtro de alta eficacia (retienen el 99% de las partículas
> 3 μ), no permite la adhesión de partículas o gérmenes,
sistema de filtro aislado por capas de material aislante que
atraen las partículas por ionización. Estos filtros deben
constar con un marco galvanizado de 60 cm de alto, 60 cm
de ancho y 30 cm de profundidad
• Debe cambiarse cada año
No deben utilizarse sistemas de ventilación que
incluyan equipos de aire acondicionado. El aire
acondicionado es un sistema de refrigeración y
ventilación pero no es un sistema de filtración de
bacterias.
Quirófano
• Cuidado de enfermería altamente especializado en
el paciente quirúrgico
• Asegurar el cumplimiento de las diferentes
funciones: instrumentación, preparación de
material y ropa quirúrgica, higiene y
acondicionamiento ambiental y apoyo a las
funciones del equipo quirúrgico, cumplimiento de
normas, gestión de insumos, instrumental,
equipos, recursos humanos
ASEPSIA, ANTISEPSIA
Asepsia: Es la condición libre de microorganismos
que producen infecciones. La práctica de mantener
en estado aséptico un área, se denomina técnica
aséptica.
Antisepsia: empleo de sustancias químicas para
inhibir o reducir el número de microorganismos de
la piel, las membranas mucosas o tejidos abiertos a
un nivel en el cual no generen infecciones.
Componentes de la técnica aséptica
para prevención de IHO
•
•
•
•
•
•
Lavado quirúrgico de manos
Verificar esterilización
Evitar contaminación del campo quirúrgico
Mascarilla que cubra nariz y boca
Delantal y guantes estériles
Campos estériles
Limpieza
• Proceso previo a la desinfección
• Remoción de toda suciedad, polvo, materia
orgánica, microorganismos y cualquier otro
material por medio de arrastre mecánico de
los objetos y superficies.
• Limpieza del ambiente
• Entre cada uno de los procedimientos
• Al finalizar el día
Desinfección
• Proceso que inactiva o elimina los
microorganismos patógenos, excepto las esporas
bacterianas y priones de objetos inanimados por
medio de la utilización de un producto químico
(desinfectante).
Clasificación de Spaulding
• Materiales críticos
• Alto nivel de riesgo de infección
• Objetos que entran en tejidos o cavidades
estériles o en el torrente sanguíneo
• Instrumental quirúrgico, Catéteres centrales y
periféricos, las protesis y los implantes, las
agujas, los cateters cardíacos, endoscopios que
cumplan los criterios (artroscopio,
laparoscopio, etc).
• Requieren esterilización
Clasificación de Spaulding
• Materiales semicríticos
• Entran en contacto con piel no intacta y las mucosas.
• Deben estar exentos de microorganismos patógenos,
excepto esporas bacterianas
• Esterilización o al menos Desinfección de alto nivel
• Equipos de terapia respiratoria, instalaciones y equipos de
hidroterapia, equipos de endoscopia gastrointestinal,
tubos endotraqueales y tubos de aspiración,
broncoscopios, laringoscopios, citoscopios, equipos
odontológicos y oftalmológicos, etc.
Clasificación de Spaulding
• Materiales no críticos
• Aquellos que entran en contacto con piel
intacta
• Mascarilla de oxigeno, tensiometro,
estetoscopios, electrodos para diagnóstico
neurológico o cardíaco, superficies de aparatos
de Rx, utensillos de cocina.
• Desinfección de bajo nivel o nivel intermedio
Desinfección de alto nivel
• El proceso incluye: lavado, enjuague, secado, desinfección
propiamente dicha, enjuague del agente desinfectante,
secado y almacenamiento.
• La central de esterilización debe ser la responsable de la
implementación y supervisión del proceso de desinfección
de alto nivel.
• Glutaraldehído, ortoftaldehído y ácido peracético
• Monitoreo estricto de parámetros y de procedimientos al
igual que en la esterilización. Efectuar y registrar
• Controles químicos (control de concentración con tiras reactivas)
y
• Controles físicos (temperatura y tiempo de exposición)
• Fecha de validez de la solución
Desinfección de alto nivel
• Verificar la compatibilidad física y funcional del
instrumento con el producto desinfectante de
acuerdo a indicaciones de los fabricantes.
• Mantener una adecuada ventilación en el área de
trabajo para evitar la exposición del personal a
vapores en concentraciones superiores a los límites
establecidos.
Esterilización
• Proceso mediante el cual se destruye o elimina toda forma
de vida, microorganismos patógenos y no patógenos,
incluyendo esporas.
• la posibilidad de encontrar un articulo no estéril, es menor a
una en 1 millón.
Es el resultado de un proceso, no solo la exposición
a un agente esterilizante
Esterilización
1.Lavado / Descontaminación.
2.Inspección.
3.Preparación / Empaque.
4.Esterilización
5.Almacenamiento.
6.Entrega.
Falla en cualquier etapa va a influir en el resultado final
del proceso
Central de esterilización
• Función centralizada
• El proceso se lo realiza en su totalidad en una
única instalación
• Optimización de recursos
• Permite un control de calidad del proceso en su
integridad
• Personal calificado
Construcción y diseño
La central de esterilización
• Debe estar cerca de los quirófanos y de fácil comunicación
con el resto de servicios
• Debe considerarse un área cerrada, de circulación
restringida, con sentido unidireccional de lo contaminado a
lo limpio, con zonas delimitadas y señalizadas
• Los espacios deben ser lo más amplios posibles, cómodos e
iluminados posibles.
• Debe estar dividida en 3 zonas:
• Zona de recepción de material prelavado en el sitio de uso del
material, revisión, clasificación, limpieza, secado e inspección
integral.
• Zona de acondicionamiento, envasado y esterilización
• Zona de almacenamiento y dispensación de productos médicos
(zona restringida)
Factores de riesgo y recomendaciones
para la prevención de ISQ
Factor de riesgo
Recomendación
Nivel de evidencia
Hiperglicemia
Control de glicemia,
A-II
reducir los niveles de
hemoglobina glicosilada
a < 7% antes de la cirugía
Obesidad
Incrementar dosis de
antibiotico profilaxis
A-II
Fumar
Dejar de fumar 30 días
antes de la cirugía
A-II
Rasurado
No rasurar, a menos que AI
interfiera con la cirugía,
si hay necesidad, hacerlo
con maquina cortadora
Infecciones
preoperatorias
Identificar y tratar las
infecciones antes de la
cirugía electiva
AII
Factores de riesgo y recomendaciones
para la prevención de ISQ
Factor de riesgo
Recomendación
Nivel de evidencia
Inadecuado lavado de
manos quirúrgico
Usar agente antiséptico,
de 2 a 5 min
A-II
Preparación de la piel
Lavar y limpiar la piel
alrededor del sitio de
incisión, usar un
antiséptico
A-II
Profilaxis antibiótica
Administrar solo cuando
está indicado
Dentro de los 30 min
previos a la incisión
Seleccionar el agente
según sitio de cirugía y
agentes etiológicos
probables
Duración no mayor de 24
horas, excepto cirugía
cardiovascular (48 horas)
A-I
A-I
A-I
A-I
Factores de riesgo y recomendaciones
para la prevención de ISQ
Factor de riesgo
Recomendación
Nivel de
evidencia
Pobre técnica quirúrgica/
Experiencia del cirujano
Manipular tejidos cuidadosamente
Asepsia
Tiempo quirúrgico
A-III
Inapropiado sistema de
ventilación del quirófano
Dotar de un apropiado sistema de
ventilación
C-I
Trafico del personal
Minimizar la entrada y salida de personal
Limpieza y desinfección del
medio ambiente
Utilizar desinfectantes apropiados
B-III
Tiempo de hospitalización
prolongado antes de la cirugía
Minimizar el tiempo de hospitalización
previa
Opinión de
expertos
Deficiencias en el
procedimientos de
esterilización del instrumental
quirúrgico
Seguir procedimiento estandarizado
según guías publicadas.
Evitar el uso de esterilización flash como
rutina
B-I
A-III
A-III
Prácticas reconocidamente
inefectivas y costosas/riesgosas
• Uso de antiséptico tópicos en heridas abiertas
• Prolongación de la profilaxis antibiótica mas allá
del fin de la operación
• Uso de cubrecalzado
• Uso de escobillas para lavado quirúrgico
• Uso de mascarilla para circular en pasillos
Estrategias en la prevención de ISQ
•
Vigilancia epidemiológica
•
•
•
•
•
•
Indicadores seleccionados
Vigilancia post-alta
Cirugías específicas (complejas, ambulatoria)
infecciones en cirugía de alta complejidad (no sólo IHO).
Conocimiento de los factores de riesgo avalados por el
conocimiento científico
Programas de intervención con medidas efectivas
•
•
•
Antibiótico profilaxis, preparación preoperatoria de la piel, validación
de procesos críticos: esterilización, técnica aséptica y experiencia
quirúrgica son estrategias con mayor impacto comprobado
Capacitación de los profesionales y paramédicos
Supervisión y evaluación de las prácticas médicas
Conclusiones infecciones de herida
operatoria
la infección de herida operatoria es multifactorial
 existen intervenciones bien avaladas por la
evidencia o racionalidad que deben ser
instituidas en todos los hospitales
 las intervenciones que tienen racionalidad más
débil deben ser evaluadas antes de instituirlas y
su implementación debe ser posterior
 las medidas inefectivas deben eliminarse.

Somos lo que hacemos día a día,
de modo que la excelencia no es un acto
sino un hábito.
Aristóteles