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Primer Consenso
Venezolano de Infección
Urinaria 2011
Editores:
Dr. Leonardo Borregales C
Dr. Fernando Giordano
Dr. Leonardo Contreras
I
Primer Consenso Venezolano de Infección Urinaria 2011. Primer Consenso Venezolao de Infección Urinaria 2011
Editores:
Dr. Leonardo Borregales C
Dr. Fernando Giordano
Dr. Leonardo Contreras
Versión impresa
Depósito Legal lf63420116102073
ISBN 978-980-6905-74-0
Versión CDROM
Depósito Legal lfx63420116102147
ISBN 978-980-6905-75-7
Editorial ATEPROCA C.A., Caracas, *
www.ateproca.com
Telef. +58-212-793.5103
Fax: +58-212-781.1737
e-mail: [email protected]
Impreso en Caracas, Venezuela
Impresión:
Libros 1000 ejemplares, julio 2011
CDROM: 3 000 ejemplares, julio 2011
II
Borregales L, Giordano F, Contreras L.
Borregales L, Giordano F, Contreras L, editores.
Primer Consenso Venezolano de Infección Urinaria
2011. Caracas: Editorial Ateproca; 2011.p.III-IV.
CONTENIDO
Prólogo Drs. Fernando Giordano, Leoardo Borregales,
Leonardo Contreras Autores. Editores
Capítulo I. Capítulo II. Definiciones. Epidemiología de las infecciones urinarias.
Factores de riesgo
Drs. Ricardo Montiel, Nirka Marcano, Susan Mack,
Francisco Canónico
Profilaxis antimicrobiana en urología
Drs. Gustavo Ugas, Serafín Álvarez, Mario Marín,
Ángela Cordero
V
VII
1
11
Capítulo III. Manejo de la infecciones urinarias en urología pediátrica
Drs. Hermes Pérez, Carmen Martínez, Diana Hidalgo,
Francisco Chang, Luis Benavides
25
Capítulo IV. Manejo de la infección urinaria no complicada
Drs. Alberto Páez, José Manuel Rojas, Luis Guiaquirián,
Nicolo Danna
41
Capítulo V. Infección del tracto urinario complicada (ITU C).
Enfermedad litiásica. Efermedad con catéteres. Gerontes.
Urosepsis. Absceso renal
Drs. Antonio León, León Montenegro, José Manuel Pardo,
Krisell Contreras
53
Capítulo VI. Manejo de las prostatitis aguda y crónica. Epididimitis.
Orquitis
Drs. Franzo Marrufo, Alessandro Colantuono, Alfonso
Guzmán, Hugo Dávila Jesús Vizcaíno
65
III
Primer Consenso Venezolano de Infección Urinaria 2011. Capítulo VII. Infecciones de trasmisión sexual
Dr. Juan Carlos Luigi, Fátima De Abreu, Bernardo
Cuomo, Pedro González, Ricardo Blanch
85
Capítulo VIII.Infecciones urinarias en el embarazo
Drs. Luis Caricote, Andy Cardozo, Nelson Mederos,
Roberto Benatuil, Judith Toro Merlo, Krisell Contreras
113
Capítulo IX. Buenas prácticas para prevenir infecciones urinarias
Drs. Alirángel Quintero, José Gregorio Saavedra,
Baudilio Ortiz
123
Capítulo X.
135
IV
Rol del diagnóstico por imágenes
Dra. Ana Gascue
Borregales L, Giordano F, Contreras L.
PRÓLOGO
La Sociedad Venezolana de Urología, pionera en la realización de
consensos médicos en el país, tiene el agrado poner a la disposición del gremio
médico el libro PRIMER CONSENSO VENEZOLANO DE INFECCIONES
URINARIAS 2011. Este Consenso, viene a llenar el vacío que hay en nuestro
medio con relación con la información de una patología frecuente y con severas
repercusiones como es la infección urinaria.
Por primera vez en nuestro país, se reúnen representantes de cuatro
especialidades médicas como son, Urología, Obstetricia y Ginecología,
Infectología y Radiología, para tratar los temas que aquí se abordan. Aunque
fue difícil reunir a este grupo de expertos, consideramos que valió la pena el
esfuerzo, porque nos permitió tener un producto de alta calidad, porque además
de estar acorde con todas las guías clínicas mundiales que se han publicado
en esta materia, cuenta con la experiencia que cada uno de los autores ha
plasmado los capítulos desarrollando de esta manera, el estado del arte de
cada tema en particular.
En un solo tomo práctico y didáctico se presentan diez capítulos con
los tópicos más importantes relacionados con las infecciones urinarias,
diferenciándolos, por grupos etarios, por sexo y por situaciones especiales como
el embarazo donde esta patología cobra particular importancia. Igualmente se
incluye un capítulo relacionado con las infecciones de transmisión sexual que
generalmente están muy relacionadas con el tema central de este libro. Al final
se incluyó un capítulo con consejos prácticos que el médico debe conococer
para instruir a la comunidad en cómo evitar esta patología.
Por último, queremos expresar nuestro agradecimiento al Laboratorio
Bayer-Schering-Pharma, en la persona de la Lic. Carla Velasco por el apoyo
V
Primer Consenso Venezolano de Infección Urinaria 2011. que desde el comienzo nos dio para la realización, organización y difusión
del Consenso .
Esperamos que esta obra sea de utilidad para los médicos de las diferentes
especialidades y que redunde en la salud nuestros pacientes.
Dr. Fernando Giordano
Dr. Leonardo G. Borregales C.
Dr. Leonardo Contreras
VI
Borregales L, Giordano F, Contreras L.
EDITORES
Fernando Giordano. Presidente de la Sociedad Venezolana de Urología. Jefe
de Servicio de Urología del Hospital Universitario de Mérida.
Leonardo G. Borregales C. Secretario de Eventos Científicos de la Sociedad
Venezolana de Urología. Urólogo del Hospital Centro Médico de Caracas.
Leonardo Contreras. Secretario de Archivo y Biblioteca de la Sociedad
Venezolana de Urología. Egresado del Hospital Vargas de Caracas.
AUTORES
Serafín Álvarez. Urólogo, egresado del Hospital General del Oeste “Dr.
José Gregorio Hernández” de Caracas. Coordinador del Curso de Posgrado
de Urología del mismo centro hospitalario.
Roberto Benatuil. Urólogo. Egresado del Hospital Vargas de Caracas.
Hospital de Clínicas Caracas.
Luis Benavides. Urólogo General-Pediátrico, egresado del Hospital
Universitario de Caracas, y Hospital “J.M de los Ríos”.
Ricardo Blanch. Ginecólogo. Jefe del Departamento de Obstetricia y
Ginecología del Hospital Universitario de Caracas. Coordinador de la Sección
de Uroginecología y piso pévico de la Sociedad de Obstetricia y Ginecología
de Venezuela.
Luis Caricote. Urólogo, egresado del Hospital Vargas de Caracas, Director
de la Seccional del Centro de la Sociedad Venezolana de Urología.
Andy Cardozo. Urólogo.
VII
Primer Consenso Venezolano de Infección Urinaria 2011. Francisco Canónico. Urólogo, egresado Hospital Vargas de Caracas.
Francisco Chang. Urólogo general–pediátrico, egresado del Hospital Vargas
de Caracas y del Hospital de Niños “J.M. de los Ríos”. Caracas.
Alessandro Colantuono. Urólogo. Expresidente de la Sociedad Venezolana
de Urología.
Krisell Contreras. Médica internista–infectólogo. San Cristóbal, Estado
Táchira.
Angela Cordero. Uróloga.
Bernardo Cuomo. Urólogo, egresado del Hospital Universitario de Caracas.
Hospital Centro Médico de Caracas.
Hugo Dávila. Urólogo. Director de la Unidad de Cirugía Robótica del Hospital
Universitario de Caracas. Expresidente de la Sociedad Venezolana de Urología.
Nicolo Danna. Urólogo, egresado Hospital Universitario de Caracas
Fátima De Abreu. Médica internista-infectóloga del Hospital “Dr. Domingo
Luciani”. Hospital Centro Médico de Caracas.
Ana Gascue. Radióloga. Hospital Centro Médico de Caracas.
Luis Guaiquirián. Urólogo. Jefe del Servicio de Urología del Hospital “Dr.
Miguel Pérez Carreño”, Caracas. Expresidente de la Sociedad Venezolana
de Urología.
Pedro González. Urólogo. Jefe del Servicio de Urología del Hospital “ Dr.
Pedro Emilio Carrillo” y Director del Curso de Posgrado.
Alfonso Guzmán. Médico internista-infectólogo. Hospital Centro Médico
de Caracas.
VIII
Borregales L, Giordano F, Contreras L.
Diana Hidalgo. Uróloga-pediatra del Hospital de Niños “J.M. de los Ríos”.
Caracas.
Antonio León. Urólogo, Coordinador del Posgrado de Urología Hospital
Universitario de Caracas.
Juan Carlos Luigi. Urólogo, egresado del Hospital Vargas de Caracas.
Secretario de Relaciones Institucionales de la Sociedad Venezolana de Urología.
Susan Mack. Uróloga, egresada del Hospital Vargas de Caracas.
Nirka Marcano. Uróloga. Jefa del Servicio de Urología del Hospital Militar
“Carlos Arvelo”, Caracas.
Mario Marín. Urólogo, egresado del Hospital Universitario de Caracas.
Franzo Marrufo. Urólogo. Director de la Seccional Metropolitana de la
Sociedad Venezolana de Urología.
Carmen Martínez. Uróloga. Expresidenta de la Sociedad Venezolana de
Urología.
Nelson Mederos. Urólogo. Jefe del Servicio de Urología del Hospital
Universitario de Caracas. Jefe del Departamento de Cirugía del Hospital
Universitario de Caracas. Expresidente de la Sociedad Venezolana de Urología.
Policlínica Metropolitana de Caracas.
León Montenegro. Urólogo. Director de la Seccional Zulia de la Sociedad
Venezolana de Urología.
Ricardo Montiel. Urólogo. Vicepresidente Sociedad Venezolana de Urología.
Baudilio Ortiz. Urólogo.
IX
Primer Consenso Venezolano de Infección Urinaria 2011. Alberto Páez. Urólogo. Coordinador del Curso de Posgrado de Urología del
Hospital Vargas de Caracas. Secretario de la Sociedad Venezolana de Urología.
José Manuel Pardo. Urólogo. Jefe del Servicio de Urología del Hospital
Vargas de Caracas. Expresidente de la Sociedad Venezolana de Urología.
Hermes Pérez. Urólogo. Jefe del Servicio de Urología del Hospital de
Niños “J.M de los Rios” Caracas. Jefe de Servicio de Urología del Hospital
Oncológico “Padre Machado”, Caracas.
Alirángel Quintero. Urólogo. Director de la Seccional Andina de la Sociedad
Venezolana de Urología.
José Manuel Rojas. Urólogo. Coordinador del Posgrado de Urología del
Hospital “Dr. Miguel Pérez Carreño”. Caracas.
José Gregorio Saavedra. Urólogo.
Henry Salas. Urólogo
Judith Toro Merlo. MSc en Obstetricia y Ginecología. Profesora de Obstetricia
y Ginecología Escuela de Medicina Luis Razetti. Facultad de Medicina UCV.
Jefe del Departamento de Obstetricia y Ginecología del Hospital General del
Oeste “Dr. José Gregorio Hernández”. Caracas.
Gustavo Ugas. Urólogo, Egresado Hospital Vargas de Caracas.
Jesus Vizcaíno. Urólogo egresado del Hospital General del Oeste “Dr. José
Gregorio Hernández”. Caracas. Adjunto del Hospital Central de San Cristóbal,
Estado Táchira.
X
Borregales L, Giordano F, Contreras L.
Primer Consenso
Venezolano de Infección
Urinaria 2011
Editores:
Dr. Leonardo Borregales C
Dr. Fernando Giordano
Dr. Leonardo Contreras
Borregales L, Giordano F, Contreras L, editores.
Primer Consenso Venezolano de Infección Urinaria
2011. Caracas: Editorial Ateproca; 2011.p.1-10.
Capítulo I
DEFINICIONES. EPIDEMIOLOGÍA DE LAS
INFECCIONES URINARIAS. FACTORES DE
RIESGO
Drs. Ricardo Montiel, Nirka Marcano, Susan Mack, Francisco Canónico
Se define infección urinaria (ITU), como la presencia de
microorganismos patógenos en el tracto urinario; esta puede ser
sintomática o asintomática. Comprende un amplio espectro clínico
que va desde la bacteriuria asintomática hasta la pielonefritis aguda
complicada con sepsis. Tradicionalmente se clasifica en ITU baja,
alta y bacteriuria asintomática(1,2). Se considera que es la infección
bacteriana más común, y que tiene un alto impacto en la población
tanto en el ámbito de salud, como en el económico.
DEFINICIONES
Bacteriuria asintomática
Se define como la presencia 105 unidades formadoras de colonias
(UFC) de un microorganismo en dos urocultivos consecutivos realizados
con un intervalo de 24 horas o más, sin que hayan síntomas compatibles
con infección urinaria.
Bacteriuria sintomática
Es considerada cuando exista un crecimiento de un uropatógeno
en forma significativa de 103 UFC, de orina obtenida espontáneamente
o por cateterismo (3).
Piuria
Se diagnostica cuando hay 10 leucocitos por campo a gran
1
Primer Consenso Venezolano de Infección Urinaria 2011. aumento (CGA) (x40) en el sedimento resuspendido de una alícuota de
orina centrifugada o por mm3 de orina no centrifugada. Generalmente
indica una respuesta inflamatoria del urotelio a la invasión bacteriana.
Una bacteriuria sin piuria sugiere colonización, mientras que
ante una piuria sin bacteriuria se deben realizar evaluaciones clínicas
y complementarias para descartar tuberculosis, cálculos o cáncer.
En algunos casos resulta útil la evaluación general de la orina con
tiras reactivas, inclusive para la determinación de leucocito esterasa,
de hemoglobina y de nitritos.
Primoinfección
Corresponde al primer episodio de infección de las vías urinarias
Infecciones urinarias no complicada
Se consideran infecciones del tracto no complicada (ITUnc),
aquellas que se presentan en individuos sanos, con estructuras y
funcionamiento urinario normal. Con mayor frecuencia se presentan en
mujeres y pueden ser una cistitis aislada o recurrente; o una pielonefritis
aguda, con una bacteria susceptible de ser erradicada con un curso
corto de antibióticos.
ITU complicada
Para definir infección urinaria complicada (ITUc) deben
estar presentes dos condiciones: 1. Urocultivo positivo y 2. Una
o más condiciones asociadas tales como catéteres permanentes
(renales, ureterales o uretrales), cateterismos intermitentes, residuo
posmiccional > 100 mL, uropatías obstructivas, cálculos, tumores,
reflujo vesico-ureteral, derivaciones urinarias, lesiones uroteliales
posradiación o quimioterápicos, insuficiencia renal, trasplante, diabetes,
inmunosupresión, geronte, etc.
Infecciones recurrentes (recidivantes)
Pueden ser reinfección o persistencia bacteriana. En las mujeres,
más del 95 % de las infecciones recidivantes son reinfecciones.
2
Borregales L, Giordano F, Contreras L.
Definiciones. Epidemiología de las infecciones urinarias.
Factores de riesgo
Reinfección
Es una infección recurrente con diferentes bacterias provenientes
del exterior del tracto urinario. Para determinar si se trata de un
nuevo evento se debe contar con un cultivo negativo, después de la
infección previa.
Persistencia bacteriana
Se refiere a una ITU recurrente causada por la misma bacteria
desde un foco infeccioso que está dentro del tracto urinario, como por
ejemplo un cálculo infectado o desde la próstata. El término recaída o
reincidencia es un término frecuentemente usado como similar.
EPIDEMIOLOGÍA
En Venezuela, no hay datos sobre la prevalencia de los distintos
tipos de ITU y su repercusión sobre la calidad de vida de la población
afectada, esta situación es común en otros países de América, Europa
y Asia. En Estados Unidos, las ITU son responsables de más de 7
millones de consultas médicas anuales; de ellas más de 2 millones
corresponden a cistitis(1).
Aproximadamente un 15 % de los antibióticos prescritos en la
comunidad de Estados Unidos son para el tratamiento de ITU, lo que
representa un costo anual de más de un billón de dólares(2). Por otra
parte, los costos directos e indirectos asociados a las ITU adquiridas en
la comunidad en Estados Unidos, se estima que exceden 1,6 billones
de dólares(1).
Las infecciones urinarias representan más de 100 000
hospitalizaciones al año, la mayoría por pielonefritis. Asimismo,
representan aproximadamente el 40 % de todas las infecciones
nosocomiales, que en la mayoría de los casos, están asociadas a la
colocación de catéteres(2-4). La bacteriuria nosocomial se desarrolla hasta
en un 25 % de los pacientes que requieren una cateterización urinaria
Montiel R, Marcano N, Mack S, Canónico F.
3
Primer Consenso Venezolano de Infección Urinaria 2011. por más de 7 días, con un riesgo diario de un 5 %(5). Se estima que un
episodio de bacteriuria nosocomial, aumenta de 500 a 1 000 dólares
el costo directo de hospitalización(6). La ITU nosocomial constituye
el mayor reservorio institucional de agentes patógenos resistente a los
antibióticos.
En niños, la ITU es una afección frecuente; su incidencia es
ligeramente menor a las infecciones del tracto respiratorio y vías
digestivas, y varía según el sexo y la edad. Antes de los tres meses de
edad, la ITU se presenta en varones en un 3,7 %, mientras que en las
hembras lo hace en un 2 %. De allí en adelante, la incidencia cambia,
se presenta en un 3 % en hembras y un 1,1 % en varones. En términos
generales constituye la causa más común de fiebre de origen desconocido
en varones menores de tres años.
El riesgo de ITU durante la primera década de la vida en varones
representa 1 % y 3 % en las hembras(7). Los episodios de ITU en edad
escolar se presentan en 5 % en niñas, y 0,5 % en varones.
La evolución de la ITU usualmente es benigna, sin embargo,
mientras menor es la edad del niño, mayor es la posibilidad de desarrollar
cicatrices renales (64 %), con secuelas tardías que se manifiestan en
el adulto, como hipertensión, proteinuria, daño renal y la enfermedad
renal crónica. Esto se debe a la respuesta inflamatoria aguda, que se
produce en la papila renal que se acompaña de liberación de enzimas
y radicales libres, que permiten la pérdida de parénquima renal con
secuelas sobre el funcionalismo.
En los neonatos, la incidencia de bacteriuria asintomática es de
0,7 % - 3,4 %; en los niños menores de tres meses es de 0,7 % - 1,3 %
y en preescolares es de 0,2 % en niños y 0,8% en niñas.
Las mujeres pueden adquirir bacteriuria en cualquier etapa de
su vida. Sin embargo, el embarazo se considera un factor de riesgo
independiente para el desarrollo de ITU. La prevalencia de bacteriuria
en embarazadas oscila entre 4 % a 10 %(16); y del 20 % a 40 % de
ellas desarrollan pielonefritis. Asimismo, está bien documentada la
relación entre bacteriuria asintomática en la gestación, con el riesgo de
prematuridad y posibles efectos adversos sobre el feto(17,18). Por tanto
4
Borregales L, Giordano F, Contreras L.
Definiciones. Epidemiología de las infecciones urinarias.
Factores de riesgo
Cuadro 1.1
Prevalencia y factores de riesgo de infeccion urinaria según sexo y edad
Grupo
Mujeres Hombres
de edad Prevalencia Factor de riesgo Prevalencia Factor de riesgo
(años) %
%
<1 1
Alt. urológica
funcional o 1
anatómica 1-5
4-5
Alt. congénita vesicoureteral 0,5 6 - 15 4-5
Reflujo
vesicoureteral 0,5 16 - 35 20 Actividad sexual
Diafragma vaginal 0,5 36 - 65 35 Cirugía ginecológica Prolapso vesical 20 > 65 40 Lo anterior, Incontinencia.
35 Sonda vesical a permanencia Alt. urológica
funcional o
anatómica
Alt. congénita
Fimosis
Desconocido
Homosexualidad
Hiperplasia nodular
prostática
Obstrucción
Cateterismo
Cirugía
Lo anterior.
Incontinencia.
Sonda a
permanencia
se recomienda realizar descarte de bacteriuria como rutina durante la
gestación.
En gerontes de ambos sexos afectos de una enfermedad debilitante
crónica u hospitalizados, la prevalencia de bacteriuria supera el 25 %
de la población.
La prostatitis crónica bacteriana es una patología frecuente en
hombres de todas la edades y estratos socioeconómicos. En Estados
Unidos, corresponde a más de 2 millones de consultas médicas, lo
que traduce una prevalencia de 11 % a 16 %; mientras que en Canadá
Montiel R, Marcano N, Mack S, Canónico F.
5
Primer Consenso Venezolano de Infección Urinaria 2011. un urólogo atiende en consulta un promedio de 262 pacientes por año
con esta patología. El impacto de la prostatitis crónica en la calidad
de vida del hombre es semejante al de un paciente con enfermedad de
Crohn o con un infarto del miocardio reciente.
En Europa Central, la uretritis inespecífica es más frecuente que
la uretritis gonoccócica. Se considera que existe una correlación entre
promiscuidad y estado socioeconómico, y la frecuencia de infecciones
producida por Neiseria gonorrheae y Chlamidyae trachomatis.
La prevalencia de la epididimitis se desconoce. Esta entidad
se presenta en todas las edades, y es la quinta causa de diagnóstico
urológico entre los 18 y 50 años con una media de 41 años(1).
Finalmente, hay patologías que predisponen a una mayor
incidencia o severidad de las ITU, tales como diabetes mellitus, trasplante
de órgano sólido, granulocitopenia, enfermedad granulomatosa crónica,
SIDA y enfermedades neurológicas, en especial los que presenta lesiones
medulares(20-22).
Figura 1.1. Incidencia del ITU y prevalencia de la bacteriuria asintomática
de acuerdo con edad y sexo. Warren J.W.
6
Borregales L, Giordano F, Contreras L.
Definiciones. Epidemiología de las infecciones urinarias.
Factores de riesgo
PATOGÉNESIS DEL ITU
Los microorganismos pueden colonizar el tracto urinario por vía
hematógena o linfática, sin embargo, la vía más común es el ascenso de
microorganismo a través de la uretra, especialmente las enterobacterias
(Eschericha coli y otras) Esto explica por qué las ITU son más frecuentes
en mujeres que en hombres, y el aumento de la patología después de
una cateterización o instrumentación.
La colocación de una sonda uretrovesical se complica con una
ITU en el 1 % a 2 % de los casos. Los sistemas de drenaje urinario
siempre condicionan una ITU; en los sistemas de drenaje abierto en el
100 % de los casos en término de 3 a 4 días, mientras que los sistemas
de drenaje cerrado se tarda más la aparición, aunque no lo impiden. Se
piensa que las bacterias migran en el espacio mucopurulento entre la
uretra y el catéter uretral, permitiendo así, el desarrollo de bacteriuria
en todos los pacientes a las cuatro semanas.
Los enfermos portadores de catéteres urinarios tienen mayor
riesgo de desarrollar ITU, por ello constituyen una de las infecciones
nosocomiales más frecuentes. El paciente con un sistema cerrado
por un período superior a 4 días tiene un 10 % - 20 % de incidencia
de infección, comparado con un 95 % cuando el catéter persiste por
encima de 30 días. El 1 % de los pacientes ambulatorios desarrollan
ITU tras una cateterización única(19).
Más del 95 % de las infecciones urinarias son monobacterianas
y la Escherichia coli es la responsable de la mayoría de los casos,
especialmente en pacientes ambulatorios con infección aguda.
En pacientes con infección recurrente (uropatía obstructiva,
anomalías congénitas, vejiga neurogénica, etc.) y en infecciones
intrahospitalarias, aumenta en forma significativa la frecuencia relativa
de otros microorganismos, como Proteus, Pseudomonas, Klebsiella,
Enterobacter, Enterococcus y Staphylococcus spp.
Montiel R, Marcano N, Mack S, Canónico F.
7
Primer Consenso Venezolano de Infección Urinaria 2011. Cuadro 1.2
Flora normal, y patógena del tracto urinario
Uropatógenos
comunes Uropatógenos menos
frecuentes
Flora normal
Escherichia coli
Klebsiella spp.
Proteus spp.
Pseudomonas aeruginosa
Enterobacter spp.
Serratia marcescens
Staphylococcus aureus
Enterococcus spp.
Staphylococcus
saprophyticus
Providencia spp.
Morganella morganii
Candida spp.
Staphylococcus
coagulasa negativo
Neisseria gonorrheae
Diphteroides
Streptococcus
Bacillus spp.
agalactiae
Micrococcus
Gardnerella vaginalis
Lactobacillus spp.
Corynebacterium jeikum
Strepcoccus grupo
Corynebacterium grupoviridans
D-2
El Cuadro 1.2 muestra la patogenicidad de una serie de
microorganismos presentes en el tracto urinario.
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Definiciones. Epidemiología de las infecciones urinarias.
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Borregales L, Giordano F, Contreras L, editores.
Primer Consenso Venezolano de Infección Urinaria
2011. Caracas: Editorial Ateproca; 2011.p.11-24.
Capítulo II
PROFILAXIS ANTIMICROBIANA EN UROLOGÍA
Drs. Gustavo Ugas, Serafín Álvarez, Mario Marín, Ángela Cordero
INTRODUCCIÓN
La profilaxis antimicrobiana (PA) es una conducta, de eficacia
probada en la prevención de las infecciones del sitio quirúrgico, y
se considera un indicador de la calidad de atención en los servicios
quirúrgicos.
Consiste en la administración de antibióticos con el objetivo de
disminuir la incidencia de infecciones posoperatorias, principalmente
las del sitio de la herida operatoria(1). Otros autores la definen como
la administración de agentes antimicrobianos, con el objeto reducir los
riesgos de infecciones locales y sistémicas posterior a un procedimiento
quirúrgico.
Esta conducta en urología es controversial, y la mayoría de los
estudios realizados en este campo están dirigidos solo a reducir la
morbilidad infecciosa en los pacientes operados. Algunos de ellos
confirman que el cumplimiento adecuado de las pautas de profilaxis,
se traduce en una mayor eficacia, con disminución del número de
infecciones posoperatorias, por tanto, disminuye el costo y la estancia
hospitalaria(2-4). Es importante que cada servicio establezca protocolos
de tratamiento acorde con los procedimientos que realiza, el tipo de
paciente y la etiología o los gérmenes más frecuentes(4-6).
Actualmente, no hay dudas de la eficacia de la PA en cirugía
urológica, demostrada en ensayos aleatorizados controlados. La PA
11
Primer Consenso Venezolano de Infección Urinaria 2011. reduce la infección posoperatoria tanto de la herida quirúrgica como la
de las vías urinarias(1,7-9); sin embargo, en algunas situaciones clínicas
la literatura es escasa o los resultados son controversiales como por
ejemplo en procedimientos diagnósticos (cistoscopia, urodinamia,
ureteroscopia, RTUV y otros procedimientos de implantación reciente)
y de terapéutica urológica (litotripcia extracorpórea).
PRINCIPIOS DE PROFILAXIS ANTIMICROBIANA QUIRÚRGICA
Los criterios en la administración de antimicrobianos se basan
en algunas premisas(1):
1. La profilaxis se debe aplicar en cirugías con riesgo de infección;
este se estima en más del 5 %.
2. Para el cálculo de riesgo de infección de cada procedimiento es útil
la clasificación de las cirugías según Altemeier que observamos
en el Cuadro 2.1(10); y en función de esta indicar la profilaxis.
3. Se debe utilizar un antibiótico que sea eficaz frente al germen
más comúnmente implicado en la infección.
4. El antibiótico debe difundir por todos los tejidos afectados por la
intervención, y alcanzar niveles eficaces en sangre, así como, en
los tejidos comprometidos durante el procedimiento quirúrgico.
5. Debe elegirse el antibiótico con mejor relación costo-riesgobeneficio, siendo el más eficaz, el menos tóxico y utilizado de la
manera más breve posible(8).
De acuerdo con la clasificación de Alteimier la tasa de infección
es: en cirugías limpias 2 %; en cirugías limpias contaminadas menos
del 10 %; en las contaminadas hasta 20 %; y en las sucias 40 %(11).
TIEMPO Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN DEL FÁRMACO
ELEGIDO
Se prefiere la vía intravenosa, puesto que se obtienen niveles
del fármaco en sangre, adecuados para el tratamiento, en un corto
12
Borregales L, Giordano F, Contreras L.
Profilaxis antimicrobiana en urología
tiempo. Sin embargo, la administración por vía oral puede tener la
misma eficacia de la endovenosa y puede indicarse cuando el paciente
pueda ingerir medicamentos. Lo ideal es administrar el antibiótico
una (1) hora antes de iniciar la intervención, excepto en los casos en
los que se utiliza vancomicina o fluoroquinolonas endovenosas, en
los que se recomienda su administración dos horas antes de la cirugía.
Hay aceptación unánime en la eficacia de la unidosis profiláctica de
antibióticos de larga vida media(1,4,10,11,15).
ELECCIÓN DE LOS ANTIBIÓTICOS PROFILÁCTICOS
Las recomendaciones en este sentido, son variables(1,4,9,11,15). Se
debe tener en cuenta por ejemplo, que la bacteriemia, en el período
posoperatorio, ocurre entre el 10 % y el 32 % de los pacientes sin
bacteriuria previa(3,12).
Asimismo, es importante recordar que se ha demostrado que el
tejido prostático puede contener colonias bacterianas en una cantidad
cercana al 25 %(5,13). De acuerdo con lo anterior, en estos casos, para
el uso de antibióticos profilácticos se deben considerar antibióticos que
tengan buena penetración al tejido glandular, como las sulfas, quinolonas
y cefalosporinas. Los aminoglucósidos se utilizan con mucha frecuencia
en las infecciones genitourinarias, pues son rápidamente excretados por
filtración glomerular. Con ellos se logra una concentración en orina
100 veces mayor que las concentraciones séricas en pacientes con
función renal normal(13). Los antimicrobianos recomendados para uso
periprocedimiento y sus dosis, se pueden observar en el Cuadro 2.2.
FACTORES DE RIESGO
La profilaxis antimicrobiana quirúrgica se justifica cuando el beneficio
para el paciente es mayor que los riesgos relacionados con el tratamiento. Este
beneficio se modifica según los siguientes factores:
1. Factores relacionados con el paciente (susceptibilidad del huésped para
responder a invasión bacteriana). Cuadro 2.3
Ugas G, Álvarez S, Marín M, Cordero Á
13
Primer Consenso Venezolano de Infección Urinaria 2011. 2. Factores relacionados con el procedimiento (susceptibilidad de invasión
bacteriana en el sitio operatorio). Cuadro 2.3
3. Potencialidad del agente microbiano.
RECOMENDACIONES PARA PROFILAXIS ANTIMICROBIANA EN
LOS PROCEDIMIENTOS Y CIRUGÍAS UROLÓGICAS HABITUALES
Recomendada en todos los pacientes que sean sometidos a:
Ø Biopsia transrectal de próstata
ØResección transuretral de próstata
ØCirugías en las que se comprometa segmento intestinal
ØImplante de dispositivos protésicos
ØUreterolitotomía endoscópica proximal
ØNefrolitotomía percutánea.
ØCirugía abierta del tracto urinario
ØLitotripsia extracorpórea
ØLaparoscopia con apertura del tracto urinario e intestinal
No recomendada en:
ØCistoscopia
ØEvaluación urodinámica
ØUreteroscopia
ØUreterolitotomía endoscópica distal no complicada
ØResección trasuretral de tumor vesical
ØOperaciones limpias.
14
Borregales L, Giordano F, Contreras L.
Profilaxis antimicrobiana en urología
Cuadro 2.1
Clasificación de la cirugía en relación con la contaminación y riesgo
creciente de infección
Limpia
Limpia-contaminada
Contaminada
Sucia e infectada
Electiva, con cierre primario y sin drenaje
No traumática, no infectada
Sin inflamación
Sin fallas en la asepsia
Sin penetración en vías respiratorias, digestivas,
genitourinarias o bucofaríngeas
Penetración en aparatos digestivo, respiratorio o
genitourinario bajo condiciones controladas y sin
contaminación poco común.
Apendicectomía
Penetración bucofaríngea
Penetración en vagina
Penetración en aparato genitourinario sin urocultivo
positivo
Penetración en vías biliares sin bilis infectada
Falla menor en la técnica
Heridas traumáticas recientes, abiertas
Escape notable del tubo digestivo
Penetración en vías genitourinarias o biliares en
presencia de orina o bilis infectadas
Falla mayor en la técnica
Incisiones en las que existe inflamación no purulenta
aguda
Herida traumática con retención de tejido
desvitalizado, cuerpos extraños, contaminación
Fecal, tratamiento tardío o por una fuente sucia
Víscera perforada
Inflamación bacteriana aguda en la que se encontró
pus durante la operación
Ugas G, Álvarez S, Marín M, Cordero Á
15
Primer Consenso Venezolano de Infección Urinaria 2011. Cuadro 2.2
Agentes antimicrobianos usados en profilaxis perioperatoria
Fluroquinolonas
Levofloxacina 500 mg VO dosis úniva
Ciprofloxacina 500 mg VO c/12 h
Ofloxacina
400 mg VO c/12 h
Cefalosporinas
primera generación
Gentamicina
Tobramicina
Amikacina
5 mg/kg EV dosis única
5 mg/kg EV dosis única
5 mg/kg EV dosis única
Cefalexina
Cefradina
Cefadroxilo
Cefazolina
500 mg VO c/6 h
500 mg VO c/6 h
500 mg VO c/6 h
1 g VEV c/8 h
Cefefaclor
Cefproxil
Cefuroxime
Cefoxitin
500 mg VO c/8 h
500 mg VO c/12 h
500 mg VO c/12 h
1-2 g IV c/8 h
Aminoglicósidos
Cefalosporinas
segunda generación
Cefalosporinas
tercera generación
Ceftizoxima 1 g IV c/8 h
Ceftazidine
1 g IV c/12 h
Ceftriaxona
1-2 g IV dosis única
Cefotaxime 1 g IV c/ 8 h
Otros
Amoxacilina-clavulánico875 mg VO c/12 h
Ampicilina
1-2 g IV c/6 h
Ampicilina/sukbactam 1,5 – 3 g IV c/6 h
Clindamicina 600 mg IV c/8 h
Eritromicina base
1-2 g VO
Metronidazol 1 - 2 g IV c/12 h
Neomicina 1-2 g VO
Piperacilina/Tazobactam
375 g IV c/6 h
Ticarcilina/clavulanato3 g VEV c/6 h
Sulfa-trometropin
1 tableta doble VO c/ 12 h
Vancomicina 1 g IV c/12 h
16
Borregales L, Giordano F, Contreras L.
Profilaxis antimicrobiana en urología
Cuadro 2.3
Profilaxis en la instrumentación del tracto urinario inferior
Procedimiento
(organismos)1
Profilaxis
indicada en
Antimicrobiano(s)
de elección
Remoción de
Pacientes con
Aminoglicósidos factores de
catéter urinario
riesgo5
Trimetropi- externo3,4
sulfametoxazol
Cistografía
Urodinamia
Cistouretroscopia
(tracto GU)
Cistouretroscopia Todos los
Fluoroquinolona
con pacientes
Trimetropi manipulación6
sulfametoxazol
(tracto GU)
Aminoglicósidos
Ampicilina
Amoxacilina/ac.
clavulánico
Braquiterapia de Incierta
Cefalosporinas de
próstata o primera
Crioterapia (piel) generación
Biopsia
Todos los
Fluoroquinolona
transrectal de
pacientes
próstata (intestino)
Alternativa
antimicrobiana2
Fluoroquinolona
Ampicilina
Cefalosporinas
de primera y
segunda gen
Amoxacilina/ac.
clavulánico
Cefalosporinas
de primera y
segunda gen
Clindamicina
Aminoglicósidos
+ metronidazol o clindamicina
Gen: generación; GU: genitourinario
1
Organismos comunes en el tracto genito urinario- E. coli, Proteus sp.,Klebsiella sp.,
Enterococo; Intestino-E. coli, Klebsiella sp, Enterobacter, Serratia sp., Proteus sp.,
Enterococos y anaerobios; piel- S. aureus, Estaf. sp. coagulasa negativa, Estaf. sp,
Estrp. sp del grupo A.
2
El orden de los agentes no indica preferencia.
3
Si el cultivo de orina es negativo antes del procedimiento, la profilaxis antimicrobiana
no es necesaria.
4
Curso completo de antimicrobianos seleccionados por cultivo (tratamiento no
profiláctico).
5
Factores de riesgo.
Ugas G, Álvarez S, Marín M, Cordero Á
17
Primer Consenso Venezolano de Infección Urinaria 2011. Cuadro 2.4
Profilaxis en la instrumentación del tracto urinario superior
Procedimiento
(organismos)1
Profilaxis
Antimicrobiano(s)
indicada en de elección
Alternativa
antimicrobiana2
Onda de choque Todos los
Fluoroquinolona
Aminoglicósidos
Litotripsia
pacientes
Trimetropi-
Ampicilina
Ureteroscopia
sulfametoxazol
(Tracto )GU
Cefalosporinas
de primera y
segunda gen
Amoxacilina/ac.
clavulánico
Cirugía renal
Todos los
Cefalosporinas de
Aminoglicósidos
percutánea
pacientes
primera y segunda Ampicilina
(tracto GU y gen
piel)
Cefalosporinas
Aminoglicósidos de primera y
+ metronidazol o
segunda gen
clindamicina
Amoxacilina/ac.
clavulánico
Gen: generación; GU: genitourinario
1
Organismos comunes en el tracto genito urinario- E. coli, Proteus sp.,Klebsiella
sp., Enterococo; Intestino-E. coli, Klebsiella sp, Enterobacter, Serratia sp.,
Proteus sp., Enterococos . Piel: S. aureus, Estaf sp. coagulasa negativa, Estrp.
sp. del grupo A
2
El orden de los agentes no indica preferencia.
6
Incluye resección transuretral de tumor de vejiga y próstata, y cualquier
biopsia, resección, cauterización, extracción de cuerpo extraño, dilatación
uretral, uretrotomía o instrumentación ureteral incluyendo cateterización o
colocación o retiro de stent.
18
Borregales L, Giordano F, Contreras L.
Profilaxis antimicrobiana en urología
Cuadro 2.5
Profilaxis en cirugía abierta o laparoscópica
Procedimiento Profilaxis
(organismos)1 indicada en
Antimicrobiano(s) Alternativa
de elección
antimicrobiana2
Cirugía vagina Todos los
Cefalosporinas de
(tracto GU, pacientes
primera y segunda
piel y Estrep. gen
del grupo B)
involucre Aminoglicósidos
entrada en el + metronidazol o
tracto urinario
clindamicina
(tracto GU y
piel)
Sin entrada al Pacientes Cefalosporinas de
tracto GU (piel) con factores primera dosis
de riesgo5
única
Involucre
Todos los
Cefalosporinas de
intestino (tracto pacientes segunda y tercera
GU, piel e generación
intestino)
Aminoglicósidos
+ metronidazol o
clindamicina
Involucre
Todos los
Fluoroquinolona
implantación depacientes
prótesis (tracto
GU y piel)
Ampicilina-sulbactam
Fluoroquinolona
Clindamicina dosis
única
Ampicilina-sulbactam
Ticarcilina-ác
clavulánico
Piperacilina/tazobactam
Fluoroquinolona
Ampicilina-sulbactam
Ticarcilina-ác
clavulánico Piperacilina/tazobactam
Gen: generación; GU: genitourinario
1
Organismos comunes en el tracto genito urinario- E. coli, Proteus sp.,Klebsiella
sp., Enterococo; Intestino-E. coli, Klebsiella sp, Enterobacter, Serratia sp.,
Proteus sp., Enterococos y anaerobios; piel- S. aureus, Estaf. sp. coagulasa
negativa, Estaf. sp, Estrp. sp del grupo A.
2
El orden de los agentes no indica preferencia.
Factores de riesgo-ver cuadro 2.6.
Ugas G, Álvarez S, Marín M, Cordero Á
19
Primer Consenso Venezolano de Infección Urinaria 2011. Cuadro 2.6
Agentes antimicrobianos y dosis para uso perioperatorio
Fluoroquinolonas
Levofloxacina: 500 mg VO una dosis
Ciprofloxacina: 500 mg c/12 h
Ofloxacina: 400 mg VO c/12 h
Aminoglicosidos
Gentamicina: 5 mg/kg EV una dosis
Tobramicina: 5 mg/kg EV una dosis
Amikacina 15 mg/kg EV una dosis
Cefalosporinas de primera generación Cefalexina: 500 mg VO c/6 h
Cefradina: 500 mg VO c/6 h
Cefadroxilo: 500 mg VO c/12 h
Cefazolina: 1 g EV c/8 h
Cefalosporinas de segunda generación Cefaclor: 500 mg VO c/8 h
Cefprozil: 500 mg VO c/12 h
Cefuroxima: 500 mg VO c/12 h
Cefoxitin: 1-2 g EV c/8 h
Cefalosporinas de tercera generación
(agentes orales no se incluyen en la lista)Ceftizoxima: 1 g EV c/8 h
Ceftazidima: 1 g VEV c/8 h
Ceftriaxone: 1-2 g EV una dosis
Cefotaxima: 1 g EV c/8 h
Otros
Amoxacilina/ ac. Clavulánico:
875 mg VO c/ 12 h
Ampicilina: 1-2 g EV c/6 h
Ampicilina-sulbactam: 1,5-3 g
EV c/6 h
Clindamicina: 600 mg EV c/8 h
Eritromicina base (para preparación
del intestino): 1-2 g VO (variable)
Metronidazol: 1 g EV c/12 h; (para
preparación del intestino) 1-2 g VO
(variable)
Continúa en pág. 21…
20
Borregales L, Giordano F, Contreras L.
Profilaxis antimicrobiana en urología
…continuación de Cuadro 2.6
Neomicina (para preparación del
intestino): 1-2 g VO (variable)
Pipercilina-tazobactam: 3,375 g
EV c/6 h
Ticarcilina-clavulánico: 3,1 g
EV c/6 h
Trimetropin-sulfametoxazol:
1 tableta doble VO c/12 h
Vancomicina; 1 g EV c/12 h
G: gramo; h: hora; EV: endovenoso; kg: kilogramos; mg: miligramos;VO:
vía oral; c: cada.
Cuadro 2.7
Factores relacionados con el paciente que afectan la respuesta huésped en
las infecciones quirúrgicas
Factor
Resultados
Alteración de los mecanismos de defensa
Edad avanzada
Anomalías anatómicas del tracto urinario
Desnutrición
Hábito de fumar
Uso crónico de corticosteroides
Aumento de la concentración local de
bacterias y/o espectro de la flora
Catéteres externo
Colonización de materia endógeno o
exógeno
Coexistencia de infección a distancia
Hospitalización prolongada
Disminución de los mecanismos
de defensa del tracto urinario y
sistema inmune
Aumento de la concentración
local de bacterias y/o del espectro
Modificado de Schaeffer AJ y Schaeffer EM: Infections of the urinary tract.
In Campbell Walsh Urology, 9th. Edited by AJ Wein, LR Kavoussi, AC
Novick, AW Partin and CA Peters. Philadelphia: Saunders-Elsevier 2007;
vol 1, pp223-303.
Ugas G, Álvarez S, Marín M, Cordero Á
21
Primer Consenso Venezolano de Infección Urinaria 2011. Cuadro 2.8
Criterios para profilaxis antimicrobiana para pacientes con condiciones
ortopédicas
Criterios
Riesgo elevado para diseminación
hematógena de infección de las articulaciones
Riesgo elevado de bacteremia asociada
a procedimientos urológicos
Endoscopia del tracto urinario superior
uréter y riñón)
Con dos años de reemplazo protésico Manipulación de cálculos (incluye de articulación
onda de choque con litotripsia)
Incisión transmural en el tracto urinario
(no incluye ligadura simple con escisión
o procedimiento de drenaje percutáneo)
Procedimientos queincluyansegmentos
de intestino
Inmunocompromiso y reemplazo
Biopsia transrectal de próstata
protésico de las articulaciones
Entrada al tracto urinario (excepto
• Artropatía inflamatoria (Ej: artritis cateterización uretral) en individuos
reumatoide, lupus eritematoso de alto riesgo de colonización bacterial
sistémico)
• Catéter permanente o cateterización
• Inmunosupresión inducida por intermitente
drogas
• Stent ureteral permanente
• Inmunosupresión inducida por • Retención urinaria
radiación
• Historia de infección del tracto
urinario o prostatitis reciente o
Comorbilidad recurrente
• Infección previa en prótesis articular• Derivación urinaria
• Desnutrición
• Hemofilia
• Infección por VIH
• Diabetes
• Malignidad
22
Borregales L, Giordano F, Contreras L.
Profilaxis antimicrobiana en urología
Adaptado de Asociación Urológica Americana; Asociación
Americana de Cirujanos Ortopédicos: Profilaxis antimicrobiana para
pacientes urológicos con reemplazo articular total. J Urol. 2003;169:796.
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24
Rev Chil Infect.
Borregales L, Giordano F, Contreras L.
Borregales L, Giordano F, Contreras L, editores.
Primer Consenso Venezolano de Infección Urinaria
2011. Caracas: Editorial Ateproca; 2011.p.25-40.
Capítulo III
MANEJO DE LA INFECCIONES URINARIAS EN
UROLOGÍA PEDIÁTRICA
Drs. Hermes Pérez, Carmen Martínez, Diana Hidalgo,
Francisco Chang, Luis Benavides
EPIDEMIOLOGÍA
La infección del tracto urinario (ITU) es una de las infecciones
bacterianas más frecuentes en pediatría(1-3). Su incidencia varía de
acuerdo con la edad y el sexo. En los primeros 3 meses de vida la
infección urinaria es más común en los varones (3,7 %) que en las
hembras (2 %), posiblemente por la mayor susceptibilidad en ellos a la
infección bacteriana y a la sepsis. Posteriormente cambia la incidencia
y se presenta en mayor proporción en las niñas (3 %), y en un 1 % en
los niños antes de la pubertad(4,5).
La incidencia de bacteriuria asintomática es 0,7 %-3,4 % en los
recién nacidos, 0,7 %-1,3 % en niños menores de 3 meses de edad y
entre el 0,2 % y 0,8 % en niños y niñas preescolares, respectivamente(6).
Se señala una asociación entre la presencia de prepucio y una
mayor incidencia de infecciones del tracto urinario, encontrándose en los
niños no circuncidados una tasa de ITU mayor que los circuncidados(7,8).
En cuanto a los factores raciales encontramos una baja incidencia
en los niños afroamericanos y una mayor incidencia en niñas caucásicas
en relación con otras razas(9).
ETIOLOGÍA
Los agentes etiológicos causantes de ITU en niños generalmente
son especies bacterianas gramnegativas y grampositivas. Entre las
especies bacterianas gramnegativas predomina la Escherichia coli (75.%
25
Primer Consenso Venezolano de Infección Urinaria 2011. a 90 %), Proteus mirabilis (3 % a 9 %) y Klebsiella (2 % a 8.%(10,11).
Las infecciones hospitalarias muestran un patrón semejante pero más
amplio en cuanto a organismos más agresivos, tales como Klebsiella,
Serratia y Pseudomonas spp(10,12,13). Los organismos Gram positivos
(en particular, enterococos y estafilococos) representan 7,5.% de los
casos. Grupos A y B de estreptococos son relativamente frecuentes en
el recién nacido y en adolescentes el Staphylococcus saprophyticus(13).
Las infecciones secundarias a instrumentación urológica o posquirúrgica
generalmente son etiología mixta(14).
PATOGENIA Y FACTORES DE RIESGO
En circunstancias normales, el tracto urinario es un espacio estéril
con un revestimiento impermeable(14). Esto se debe a un mecanismo
de vaciamiento completo y periódico de la vejiga, a la integridad de la
unión ureterovesical y al esfínter uretral, la descamación constante del
epitelio urinario, el flujo y las características de la orina, las barreras
inmunitarias y la flora normal de la uretra anterior(15). Las alteraciones
de cualquiera de estos mecanismos y la estasis de la orina son factores
que predisponen a la ITU.
Generalmente el agente causal que se encuentra en el tracto
intestinal, y que ha colonizado las zonas perianal, perineal y genital,
migra a la vejiga a través de la uretra vía ascendente. De la misma
manera los microorganismos llegan a la vejiga o riñón procedentes de
una instrumentación, sondeo, cistoscopia, etc.(15,16). La vía hematógena
es menos frecuente y los agentes causales son el Staphylococcus,
Pseudomonas y Salmonella, siendo el compromiso renal una
consecuencia de un foco infeccioso de origen distinto, y se presenta
con mayor frecuencia en recién nacidos(17). A través de la vía linfática,
llegan directamente los gérmenes por migración desde el intestino al
riñón o por paso a través de la pared vesical, por ello se considera un
factor importante el síndrome de constipación(18,19).
Las anormalidades congénitas del tracto urinario predisponen a
las infecciones urinarias; la obstrucción (válvulas de uretra posterior,
obstrucción de la unión pelvicoureteral) la estasis urinaria no obstructiva
26
Borregales L, Giordano F, Contreras L.
Manejo de la infecciones urinarias en urología pediátrica
(reflujo vesicoureteral o el síndrome de Prune Belly) y la disfunción
miccional son las causas más comunes(20).
El reflujo vesicoureteral es un hallazgo frecuente en los niños
con infecciones febriles, y se encuentra en aproximadamente el 1 %
de la población asintomática y el 35 % de las personas con infección
urinaria. El reflujo vesicoureteral aumenta el riesgo de infección, en
parte por la presencia de un mayor volumen urinario residual y por
pasar por alto uno de los mecanismos de defensa del huésped contra
la invasión del tracto superior, al permitir que cepas menos virulentas
alcancen el riñón(19,20).
En los niños, las disfunciones miccionales no neurogénicas y
neurogénicas (hiperactividad vesical, espina bífida, disinergia del
esfínter, el síndrome de eliminación disfuncional, etc.) en un niño
condicionan trastornos de micción como micciones infrecuentes,
presiones de llenado elevadas y residuos patológicos que favorecen
la colonización del tracto urinario(19,21,22).
La fimosis predispone a la infección del tracto urinario debido a
que la colonización del saco prepucial, superficie glandular y la uretra
distal son colonizadas por las Enterobacterias provenientes de la flora
intestinal. Entre estos organismos las cepas de E. coli expresan fimbrias
P que se adhieren a la capa interna de la piel del prepucio y las células
uroepiteliales(23).
Entre otras causas menos comunes de las infecciones urinarias
se encuentran la adhesión labial, el estreñimiento crónico, los hábitos
higiénicos inadecuados, la presencia de oxiuriasis y la incontinencia
fecal(19,21).
La pielonefritis crónica y las cicatrices renales se desarrollan en
etapas tempranas de la vida debido a la combinación de una infección
urinaria, reflujo intrarrenal y vesicoureteral. A veces surge en el útero
debido a una displasia. Más tarde en la infancia, la presencia de
bacteriuria parece irrelevante a la progresión de las cicatrices existentes
o la formación inusual de nuevas cicatrices. Las cicatrices renales
pueden producir graves complicaciones a largo plazo, tales como la
hipertensión y la insuficiencia renal crónica(24).
Pérez H, Martínez C, Hidalgo D, Chang F, Benavides L
27
Primer Consenso Venezolano de Infección Urinaria 2011. SIGNOS Y SÍNTOMAS
Los síntomas de infección urinaria en la edad pediátrica son
variables y van a depender de la edad y la severidad de la enfermedad.
En el recién nacido se caracteriza por sintomatología inespecífica:
signos generales como fiebre, hipotermia, trastornos digestivos (vómitos,
diarreas, rechazo a la alimentación), llanto asociado a la micción. Pueden
presentarse como un estado séptico caracterizado por deshidratación,
acidosis metabólica, letargia e ictericia. Otras veces su único signo es
el aplanamiento de la curva de peso(25). En niños menores de 2 años la
fiebre elevada sin foco es uno de los síntomas que obliga a sospechar
ITU(3).
En los niños mayores de dos años, las manifestaciones más
frecuentes son la urgencia, incontinencia y frecuencia miccional, disuria,
dolor suprapúbico, dolor abdominal y/o dolor lumbar con o sin fiebre(26).
CLASIFICACIÓN
Las infecciones del tracto urinario se clasifican en términos de un
primer episodio o recurrencia, de acuerdo con la gravedad del cuadro
clínico y el sitio anatómico.
La infección urinaria recurrente es la reaparición de bacteriuria
significativa, después de haber obtenido un cultivo estéril. Puede ser
clasificada en tres grupos:
• Infección no resuelta: causadas por dosis subterapéuticas de
antibióticos, no cumplimiento del tratamiento, mala absorción,
o la presencia de agentes patógenos resistentes.
• Persistencia bacteriana: puede ser debido a un nido para la
infección persistente en el tracto urinario. Para la disfunción
urinaria puede ser necesaria la corrección quirúrgica o
tratamiento médico.
• La reinfección: es una nueva infección adquirida de la flora
periuretral, perineal o rectal.
• Bacteriurias asintomáticas cultivos significativos de
gérmenes en la orina sin sintomatología clínica.
• Recaída: cuando se aísla un germen diferente o el mismo
28
Borregales L, Giordano F, Contreras L.
Manejo de la infecciones urinarias en urología pediátrica
pero de un serotipo distinto (2,27,28).
Desde el punto de vista clínico, las infecciones urinarias se
pueden diferenciar en(29):
• Infección urinaria severa o grave: esta se relaciona con la
presencia de fiebre mayor de 39 ºC, afectación del estado
general, vómitos persistentes y deshidratación moderada o
severa.
• Infección urinaria simple: puede tener solo fiebre leve, pero
es capaz de ingerir líquidos y medicamentos por vía oral.
En neonatos la infección urinaria es un problema de extrema
gravedad, que se asocia con alto riesgo de sepsis, complicaciones,
secuelas y muerte(30).
Desde el punto de vista anatómico, clásicamente la infección
urinaria se clasifica en alta (pielonefritis) o baja (cistitis, uretritis). Sin
embargo, hay que tomar en consideración que a menor edad hay mayor
dificultad para lograr esta diferenciación(2,3).
DIAGNÓSTICO
Examen físico. Antes del examen físico se debe realizar el
interrogatorio a la madre de las características del chorro, la frecuencia
miccional, y características de la orina, ya que nos permite sospechar
la presencia de obstrucción o disfunciones miccionales. El examen
físico debe ser dirigido a la búsqueda de: fimosis o malformaciones de
genitales, lesiones o estigmas de espina bífida y signos de pielonefritis
(dolor lumbar, fiebre y alteración del estado general)(1,31,32).
Pruebas de laboratorio. El diagnóstico definitivo de infección
urinaria en niños se realiza con un urocultivo positivo. La orina se debe
tomar en condiciones bacteriológicas confiables. Un cultivo positivo se
define como la presencia de más de 100 000 Ufc/mL de un patógeno.
Para un niño menor de 4 años existen diferentes formas de obtención
de la muestra y ninguna está exenta de riesgo de contaminación(31,32).
Colección de muestra de orina
1. Aspiración vesical suprapúbica: es el método más sensible(2,32).
2. Cateterización vesical: es un método muy sensible aunque con
Pérez H, Martínez C, Hidalgo D, Chang F, Benavides L
29
Primer Consenso Venezolano de Infección Urinaria 2011. riesgo de introducción de gérmenes nosocomiales (2,33).
3. Adhesión de bolsa plástica a los genitales: presenta alta
incidencia de falsos positivos (85 % - 99 %). Es útil solo
cuando el estudio reporta negativo(34).
Cuantificación de bacteriuria: la concentración de bacterias
en niños está directamente relacionada con el método de recolección,
diuresis, método de almacenamiento y transporte de la muestra(16).
CRITERIOS DE ITU EN NIÑOS
Métodos de
recolección
Aspirado
suprapúbico
Cateterización
transuretral
Cuenta de
colonias
Probabilidad de
infección (%)
Cualquier número
99
≥ 104
95
Chorro del medio
≥ 104
95
Niño
≥ 105
95
Niña
≥ 104
Sintomática:
sospecha
Asintomática:
poco probable
Marcadores bioquímicos
a)Nitritos: productos de degradación de los nitratos del
metabolismo de las bacterias, en especial de las gramnegativas.
Sensibilidad de 45 %-60 %, pero buena especificidad 85.%98.%(36).
30
Borregales L, Giordano F, Contreras L.
Manejo de la infecciones urinarias en urología pediátrica
b) Esterasa leucocitaria: producida por la actividad de leucocitos.
Sensibilidad (48 %-86 %) y especificidad de (17 %-93 %).
Una combinación de nitritos y esterasa leucocitaria mejora
la sensibilidad y especificidad, aunque presenta el riesgo de
resultados falsos positivos(5,6,37).
c) Proteína C-reactiva: marcador no específico, útil para distinguir
una pielonefritis aguda y otras causas de bacteriuria.
d) N-acetil-B-glucosaminidasa: marcador de daño tubular, está
aumentado en ITU febriles, aunque también se eleva en
presencia de reflujo vesico-ureteral(38).
Bacteriuria sin piuria:
1. Contaminación bacterial
2. Colonización (bacteriuria asintomática)
3. Haber recolectado la muestra antes de inicio de la reacción
inflamatoria.
En dichos casos se recomienda repetir el examen
Piuria sin bacteriuria.
1. Tratamiento incompleto de ITU
2. Urolitiasis y cuerpos extraños
3. Infecciones por Mycobacterium tuberculosis
Ni la piuria ni la bacteriuria son parámetros confiables para
diagnosticar o excluir ITU. Su cuantificación puede estar modificada
por diversos factores, la hidratación, método de recolección de la
muestra y el modo de centrifugación(4,5).
Por todas estas razones en neonatos y niños menores de 6 meses
de edad, tanto la piuria, bateriuria o test de nitrito, tienen un mínimo
valor predictivo para ITU. En niños mayores, la presencia de piuria
con test de nitritos positivos es más confiable para el diagnóstico de
ITU con valor predictivo positivo de 98 %(4,5).
Pérez H, Martínez C, Hidalgo D, Chang F, Benavides L
31
Primer Consenso Venezolano de Infección Urinaria 2011. SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DEL LOS COMPONENTES
DEL EXAMEN DE ORINA(3)
Valoración
Sensibilidad
(%)
Esterasa de leucocitos
83 ( 67 a 94)
Nitrito
53 (15 a 82)
Esterasa de leucocitos y nitrito positivo
93 (90 a 100)
Leucocituria 73 (32 a 100)
Bacteriuria
81 (16 a 99)
Esterasa, nitritos, leucocituria y bacteriuria 99,8 (99 a 100)
Especificidad
(%)
78 (64 a 92)
98 (90 a 100)
72 (58 a 91)
81( 45 a 98)
83 (11 a 100)
70 (60 a 92)
IMAGINOLOGÍA DEL TRACTO URINARIO
Las características de una técnica “gold standard” es aquella
que contemple, costo-beneficio, sin dolor, segura, con mínimo o sin
radiación y con capacidad de definir alteraciones estructurales en el
árbol urinario. Las técnicas actuales no cumplen a cabalidad con todos
estos determinantes.
• Ultrasonido: es muy útil con seguridad, velocidad, y con
alta precisión en la evaluación de la anatomía urinaria. Es
un método operador dependiente, y no ofrece detalles de la
función renal (39).
• Gammagramagrafía: DMSA Tc-99m. Esta técnica es útil en el
diagnóstico de la función de parénquima renal. Un defecto de
repleción permite el diagnóstico de pielonefritis aguda, mientras
que un defecto de llenado focal en la corteza se asocia con la
lesión crónica renal o “cicatriz renal”(40,41).
• Uretrocistografía miccional:
* Uretrocistografía miccional convencional: es una
exploración radiológica ampliamente utilizada para el
estudio del tracto urinario inferior. Es mandatario en el
estudio de la infección urinaria en niños(42).
* Uretrocistografía isotópica: permite la evaluación del
reflujo con menor dosis de radiación aunque no permite la
32
Borregales L, Giordano F, Contreras L.
Manejo de la infecciones urinarias en urología pediátrica
evaluacion de la anatomía del tracto urinario inferior(43- 45).
• Evaluación urodinámica: cuando existe un patrón de disfunción
miccional, residuo miccional elevado, incontinencia urinaria,
o engrosamiento de la pared vesical por ecografía se deben
considerar los estudios de evaluación urodinámica con
uroflujometría, cistometría electromiografía y estudios de
presión de flujos(45).
PROTOCOLO DE ESTUDIO DE INFECCIONES URINARIAS
EN NIÑOS
Tratamiento
Persigue 4 objetivos principales:
• Eliminación de síntomas y erradicación de la bacteriuria en
episodio agudo
• Prevención de cicatriz renal
• Prevención de ITU recurrente
• Corrección de lesiones urológicas asociadas
Infección urinaria severa
Las infecciones urinarias severas ameritan un reemplazo adecuado
de fluidos por vía parenteral y el uso de antibioticoterapia apropiada
preferiblemente cefalosporinas de tercera generación. El tratamiento
con antibiótico se debe iniciar con base empírica, pero debe ser
ajustado a antibiograma lo antes posible. En pacientes con alergia a las
cefalosporinas, se pueden utilizar el aztreonam o la gentamicina. Se
deben evitar el cloranfenicol, sulfonamidas, tetraciclinas, rifampicina
y anfotericina B y quinolonas. En niños menores de 6 semanas, debe
evitarse el uso de ceftrixone, pues se asocia a la ictericia.
Las tetraciclinas están contraindicadas, en razón de que producen
Pérez H, Martínez C, Hidalgo D, Chang F, Benavides L
33
Primer Consenso Venezolano de Infección Urinaria 2011. TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN URINARIA EN NIÑOS
34
Borregales L, Giordano F, Contreras L.
Manejo de la infecciones urinarias en urología pediátrica
hipoplasia dental. Las quinolonas se asocian con toxicidad del cartílago,
sin embargo, de ser necesario pueden ser usadas como segunda línea
terapéutica por un lapso de 24-36 horas.
Una vez que el niño este afebril y sea capaz de tolerar la vía oral
se debe continuar con el tratamiento ambulatorio por 10-14 días.
De existir cualquier anomalía urinaria, se debe plantear la
corrección quirúrgica(46,47).
Infección urinaria simple
Se considera ser una infección de bajo riesgo. Se recomienda
iniciar tratamiento con trimetropin-sulfametoxazol, cefalosporinas o
amoxacilina/ácido clavulánico por 5 a 7 días. Si la respuesta es pobre
se debe hospitalizar al paciente para recibir tratamiento parenteral.
Asimismo, todo niño menor de 3 meses con infección urinaria se debe
hospitalizar para realizar estudios y tratamiento.
Profilaxis
La profilaxis está indicada cuando hay riesgo elevado de
pielonefritis, reflujo vesicoureteral y ITU recurrente y en los casos de
primoinfección urinaria hasta tanto se haya estudiado al paciente(46,47).
TRATAMIENTO DE ITU FEBRIL EN NIÑOS
TRATAMIENTO (7 a 10 días)
DROGA
Ac nalidíxico Amikacina12
Ampicilina11
Ampicilina/sulbactam9
Amoxicilina12
Amoxicilina/clavulánico12
Amoxicilina/sulbactam9
Cefaclor9
12
DOSIS
VÍA
INTERVALO
50 mg/kg/día
7,5 a 15 mg/kg/día
50 a 100 mg/kg/día
100 mg/kg/día
30 a 50 mg/kg/día
50-100 mg/kg/día
50 mg/kg/día
20-40 mg/kg/día
O
IM
O P
O
O
P
O
O
6a8h
12 a 24 h
6h
6h
8h
8h
8h
8h
O: oral; P: parenteral; h: horas
Pérez H, Martínez C, Hidalgo D, Chang F, Benavides L
Continúa...
35
Primer Consenso Venezolano de Infección Urinaria 2011. TRATAMIENTO DE UTIS FEBRIL EN NIÑOS (cont)
TRATAMIENTO (7 a 10 días)
DROGA
Cefalexina Cefetamet9
Cefixima11
Cefpodoxima9
Cefradina9
Cefradoxilo9
Ceftibuten9
Ceftriaxona11
Ceftazidima11
Cefotaxima11
Ciprofloxacina12
Gentamicina11
Mezlocilina9
Netilmicina12
Nitrofurantoina12
Piperacilina9
Sisomicina12
Trimetoprim11-12
Sulfametoxazol11-2
12
DOSIS
VÍA
INTERVALO
50 mg/kg/día
10-20 mg/kg/día
8 mg/kg/día
5-10 mg/kg/día
20-40 mg/kg/día
25-50 mg/kg/día
9 mg/kg/día
50 mg/kg/día
150 mg/kg/día
100 a 150 mg/kg/día
20 mg/kg/día
3 a 5 mg/kg/día
200-300 mg/kg/día
6 a 7.5 mg/kg/día
5 a 7 mg/kg/día
200-300 mg/kg/día
2 mg/kg/día
6 a 10 mg/kg/día
30 a 60 mg/kg/día
O
O
O
O
O
O
O
P
P
P
O
IM
P
IM IV
O
P
IM
O
O
6a8h
12 h
24 h
12 h
8-12 h
12 h
24 h
12 a 24 h
8h
8h
12 h
8-12-24 h
6h
8 a 12 h
6h
6h
8 a 12 h
12 h
12 h
O
O
O
1 dosis
1 dosis
O
O
O
O
O
DUN
DUN
DUN
DUN
DUN
TRATAMIENTO (dosis única)
Amoxacilina12
Trimetroprim12
Sulfametoxazol12
50 mg/kilo
10 mg/kilo
50 mg/kilo
TRATAMIENTO (profiláctico)
Nitrofurantoína12
Trimetropim12
Sulfametoxazol12
Ácido nalidíxico3
Cefadroxilo2
1 a 2 mg/kg/día
2 mg/kg/día
10 mg/kg/día
15 mg/kg/día
10 mg/kg/día
O: oral; P: parenteral; h: horas; DUN: dósis única en la noche
36
Borregales L, Giordano F, Contreras L.
Manejo de la infecciones urinarias en urología pediátrica
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