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Interpretación e Investigación de la Proteinuria
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Práctica clínica
Pruebas para la detección e investigación de la proteinuria en adultos con o sin síntomas específicos.
Oliver T Browne y Sunil Bhandari
Evaluación
Una mujer de 46 años de edad que había sido
tratada hacía 3 semanas por una infección del tracto
urinario (ITU) por E. coli no complicada vuelve a
revisar su orina, según lo aconsejado por su médico
de cabecera, ya que una prueba urinaria inicial con
una tira reactiva mostró trazas de proteínas,
sangre, leucocitos y nitritos.
La paciente es una abogada sin antecedentes médicos importantes o de ITU previas. Recientemente
ha tomado un antiinflamatorio no esteroide (AINE) para el dolor menstrual. No ha tenido síntomas
urinarios recientes ni episodios de hematuria macroscópica. No hay antecedentes familiares de
enfermedad renal, hipertensión o diabetes, y no está embarazada. En el examen físico, su presión
arterial es 144/82 mm Hg, y no presenta edemas. Sin embargo, la prueba de orina con tira reactiva
muestra una proteinuria de ++, sin hematuria.
¿Cómo continúa la investigación?
¿Quién debe hacerse la prueba?
La prevalencia de la proteinuria en la población general es de alrededor del 2% y es mayor en las
personas de edad avanzada e individuos con comorbilidades. La guía del National Institute for Health
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and Clinical Excellence (NICE), basada en revisiones sistemáticas de estudios de observación,
recomienda la evaluación de los grupos considerados de alto riesgo de enfermedad renal crónica, los
que incluyen a los pacientes con hipertensión, diabetes, enfermedad vascular (cardiovascular,
periférica o cerebrovascular), historia familiar de enfermedad renal o, enfermedad multisistémica con
potencial para la participación renal (tales como el lupus eritematoso sistémico) y los pacientes que
toman fármacos nefrotóxicos. El cribado se hace mediante la estimación de la índice de filtrado
glomerular (IFG) y el la estimación de la relación albúmina:creatinina sérica.
En este caso, aunque la paciente está asintomática, igual se justifica la evaluación, principalmente por
la presencia de proteinuria en el contexto del consumo de AINE, para no pasar por alto el diagnóstico
de patología renal significativa.
¿Qué se busca en una evaluación física?
Pocos son los pacientes cuya historia clínica y examen físico revelen anormalidades, a menos que
haya una enfermedad multisistémica o un grado de proteinuria suficiente como para causar signos
físicos tales como orina espumosa o edema periférico. En el caso presentado posiblemente la
evaluación clínica no de resultados positivos, pero una revisión de la historia de los síntomas de la
paciente, como artralgias, adelgazamiento o fiebre puede ser relevante en un caso de proteinuria
persistente, para descartar enfermedades sistémicas como el lupus y, de hecho, una erupción puede
sugerir una vasculitis.
Confirmación de la proteinuria
Lo ideal sería que ante la evidencia de proteinuria persistente se haga la confirmación con una muestra
de orina de la mañana temprano para excluir la proteinuria postural, pero esto raramente es práctico. El
uso tira reactiva de orina para proteínas puede detectar una concentración urinaria de albúmina de
100-200 mg/l, pero es relativamente insensible a otras proteínas plasmáticas como las
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inmunoglobulinas de cadenas livianas, que podrían estar presentes en un paciente con mieloma
asociado a enfermedad renal.
El análisis de orina con tira reactiva es un mal método de cuantificación de la proteinuria. De hecho, la
sobrestimación o subestimación pueden verse agravadas si el resultado es leído manualmente en lugar
de usar un analizador automatizado con agitador de varilla. En la orina diluida (gravedad específica
<1,005) y cuando la proteína urinaria no es la albúmina, a menudo puede haber resultados negativos
falsos. Los resultados positivos falsos pueden hallarse en la orina concentrada, la orina alcalina (pH>
8), y en presencia de hematuria.
Se debe hacer un urocultivo con una muestra de orina del chorro medio para excluir la ITU, pero la
presencia de leucocitos y nitritos en el análisis de la orina (sensibilidad 81%; especificidad 59%; valor
predictivo 93%) con síntomas y signos debe orientar el tratamiento inicial debido a la posibilidad de
contaminación de esa muestra de orina.
Cuantificación de la proteinuria (relación albúmina: creatinina o proteína: creatinina en orina)
Ante una prueba con tira reactiva urinaria positiva para proteinuria persistente se debe enviar una
muestra al laboratorio para cuantificar relación albúmina o proteína:creatinina. Una revisión sistemática
ha demostrado que las pruebas en muestras de orina al azar para establecer la relación
proteína:creatinina tiene una sensibilidad >90% para descartar patología pero una especificidad baja
(67%) para descartar un diagnóstico. Para los niveles de proteinuria bajos, NICE recomienda el uso de
la relación albúmina:creatinina, ya que tiene mayor sensibilidad (96,8%) que la relación
proteína:creatinina, mientras que la Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) recomienda la
relación proteína:creatinina.
Históricamente, la medición de la proteinuria por medio de la recolección de orina de 24 horas fue el
patrón de oro, pero esto es impracticable, sujeto a errores en la recolección de la orina, caro e
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incómodo. Estudios tales como el RENAAL han demostrado que tanto la relación proteína:creatinina
como albúmina:creatinina se correlacionan bien con las mediciones en la orina de 24 horas. En el caso
de la paciente aquí presentada, los resultados de la relación albúmina:creatinina y proteína:creatinina
fueron 170 mg/mmol y 240 mg/mmol, respectivamente, lo que confirma una proteinuria significativa.
Cálculo de la creatinina y la tasa de filtrado glomerular
Para evaluar la función renal, como lo sugiere el NICE se debe medir la creatinina sérica y el IFG. Se
pueden hacer otras pruebas pero para caracterizar la patología es mejor derivar al paciente a un
nefrólogo, quien hará investigaciones más específicas, independientemente de la estimación del IFG.
Ecografía renal
Las recomendaciones basadas en la opinión de los expertos sugieren una ecografía renal para
confirmar la existencia de los dos riñones (1 de cada 1000 personas tiene 1 solo riñón lo que puede
provocar hiperfiltración y proteinuria) y el tamaño renal e identificar anomalías estructurales, tales como
los riñones poliquísticos.
Relación entre la proteinuria y la morbilidad o mortalidad cardiovascular
Los grandes estudios epidemiológicos relacionados con la población en general, cohortes de alto
riesgo de enfermedad renal crónica (por ejemplo, con diabetes), y con cohortes de pacientes con
enfermedad renal crónica indican que la proteinuria es un factor de riesgo independiente de eventos
cardiovasculares adversos y de la progresión más rápida de la enfermedad renal. Los estudios
PREVEND (un estudio prospectivo de una cohorte de 40.845 personas de la población general) y
ADVANCE (análisis de observación de 10.640 pacientes con diabetes tipo 2) hallaron que tanto el
grado de albuminuria como el IFG se correlacionan con un riesgo renal mayor (hasta 120 veces). La
tasa de eventos cardiovasculares se duplica por cada aumento de 10 veces de la relación
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albúmina:creatinina basal (riesgo relativo 2,48) y por cada reducción a la mitad del IFG estimado de
referencia (riesgo relativo: 2,2). Por otra parte, estas dos medidas tuvieron efectos aditivos sobre el
número de eventos.
Resultados
Diagnóstico diferencial
Esta paciente tiene una proteinuria clínicamente significativa (proteína:creatinina >200 mg/mmol), lo
que invariablemente indica patología glomerular y no un problema tubular. El diagnóstico diferencial
podría incluir la glomerulonefritis con cambios mínimos, la glomeruloesclerosis focal y segmentaria, la
glomerulonefritis membranosa y la nefropatía diabética. La asociación temporal con los AINE y la
conocida asociación entre el uso de AINE y la glomerulonefritis con cambios mínimos indica que éste
es el diagnóstico más probable para la paciente, aunque más del 85% de los casos suelen ser
idiopáticos. La proteinuria leve (relación proteína:creatinina 100-200 mg/mmol) podría indicar una
patología tubular como la nefritis intersticial inducida por fármacos por el uso posible de antibióticos, o
la necrosis tubular aguda. En este caso, la creatinina sérica puede ser anormal. La proteinuria aislada
<100 mg/mmol requiere solamente un seguimiento de control. La presencia o ausencia de hematuria
ayuda mucho al diagnóstico porque es infrecuente en los pacientes con glomerulonefritis con cambios
mínimos, la glomeruloesclerosis segmentaria focal o la nefropatía diabética. La ausencia de hematuria
microscópica aleja otras posibilidades como la nefropatía por IgA, el riñón poliquístico, la vasculitis, las
colagenopatías o las enfermedades multisistémicas y la glomerulonefritis posinfecciosa. Por lo tanto, la
suspensión de los AINE puede llevar a la resolución, pero la paciente debe ser derivad al nefrólogo.
Se le debe explicar que, debido a que su proteinuria es importante, debe proseguir la evaluación en
manos del especialista. Tambié4n se debe aconsejar suspender los AINE hasta la remisión completa
dentro de las 2 semanas, como se ha observado en muchos casos (más del 90% se recupera dentro
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de las 2-6 semanas posteriores a la suspensión). Si esto no ocurre, se podría considerar el tratamiento
con corticosteroides y la realización de una biopsia renal para excluir otras patologías.
Se recomienda a la paciente que en el futuro no utilice AINE y haga un seguimiento semestral de su
proteinuria, como modo importante para evaluar la respuesta al tratamiento. Por lo tanto, los autores
recomiendan el posterior seguimiento con tiras reactivas (potencialmente hecho por la misma paciente)
y aconsejar a la paciente que acuda al médico si se produce edema, ya que las recaídas tienden a ser
más abruptas y con frecuencia clínicamente evidentes. La identificación de las recaídas permite la
intervención temprana y la potencial resolución de la glomerulonefritis con cambios mínimos.
♦ Traducción y resumen: Dra. Marta de L. Papponetti
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