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Edema: ¿cómo abordarlo en la práctica?
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Diagnóstico y tratamiento
Un signo de consulta frecuente que responde a múltiples causas y requiere de una
exploración sistemática y rigurosa.
Dres. Thomas Jefferson, Rutgers Robert Wood
El edema es la acumulación de líquido
en el tejido intercelular que proviene de
la expansión anormal del volumen del
líquido intersticial. El líquido en los
espacios intersticial e intravascular está
regulado por el gradiente de la presión
hidrostática capilar y el gradiente de la
presión oncótica capilar.
La acumulación del líquido ocurre cuando este equilibrio se altera por condiciones locales o
sistémicas, provocando un aumento de la presión hidrostática capilar y del volumen
plasmático, con disminución de la presión oncótica plasmática (hipoalbuminemia) y mayor
permeabilidad capilar u obstrucción linfática.
Evaluación del edema
Historia
La historia debe incluir en qué momento aparece el edema, si se produce con los cambios de
posición, si es unilateral o bilateral y también debe incluir datos sobre los medicamentos que
recibe el paciente y las enfermedades sistémicas existentes.
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La aparición aguda en una extremidad en un período <72 horas es más característica de la
trombosis venosa profunda (TVP), la celulitis, la ruptura de un quiste poplíteo, el síndrome
compartimental agudo postraumático o, el inicio reciente de un tratamiento con
bloqueantes de los canales de calcio.
El edema crónico más generalizado se debe a la aparición o la exacerbación de
enfermedades sistémicas crónicas, como la insuficiencia cardíaca congestiva (ICC), la
enfermedad renal o la enfermedad hepática.
El edema de estasis causado por la insuficiencia venosa mejora con la elevación de las
piernas y empeora con la posición péndula de las extremidades o con la estación de pie.
El edema se asocia con la disminución de la presión oncótica del plasma (por ej., mala
absorción, insuficiencia hepática, síndrome nefrótico) y no se modifica por la posición.
El edema unilateral por compresión o compromiso del drenaje venoso o linfático puede
derivar de la TVP, la insuficiencia venosa, la obstrucción venosa (por ej., obstrucción tumoral
de la vena ilíaca), la obstrucción linfática (por ej., a partir de un tumor pélvico o linfoma), o la
destrucción linfática (por ej., congénita o secundaria a un tumor, radiación o filariasis).
La inflamación bilateral o generalizada sugiere una causa sistémica, como la ICC (sobre todo
si es del lado derecho), hipertensión pulmonar, insuficiencia renal crónica o enfermedad
hepática (causando hipoalbuminemia), enteropatías perdedoras de proteínas o desnutrición
grave.
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Tabla 1. Causas de edema sistémica y localizada.
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El edema puede ser un efecto adverso de ciertos medicamentos
El mecanismo incluye a menudo la retención de sal y agua con aumento de la presión
hidrostática capilar. El uso de diuréticos puede causar depleción de volumen y la
estimulación refleja del sistema renina-angiotensina.
Se debe interrogar acerca de enfermedades cardiacas, renales, tiroideas o hepáticas.
La enfermedad de Graves puede provocar mixedema pretibial, mientras que el
hipotiroidismo puede causar mixedema generalizado.
Aunque se considera un diagnóstico de exclusión, la apnea obstructiva del sueño puede
causar edema. Un estudio evaluó el índice de apneas-hipopneas durante el sueño en
pacientes con apnea obstructiva del sueño y encontró que incluso cuando se ajusta por la
edad, el índice de masa corporal y la presencia de hipertensión y diabetes mellitus, dicho
índice fue mayor en los pacientes que tenían edema.
Examen físico
El examen físico debe evaluar las causas sistémicas del edema, como la insuficiencia cardíaca
(por ej., ingurgitación yugular, estertores crepitantes), la enfermedad renal (por ej.,
proteinuria, oliguria), enfermedad hepática (por ej., ictericia, ascitis, asterixis) o, enfermedad
tiroidea (por ej., exoftalmos, temblor, pérdida de peso). También se debe evaluar si la piel
presenta fóvea, dolor al tacto y cambios en la piel.
La fóvea se describe como un hoyuelo que permanece en la zona donde se ha ejercido
presión, lo que ocurre cuando el líquido en el espacio intersticial tiene una baja
concentración de proteínas, lo que se asocia a una disminución de la presión oncótica
plasmática y a trastornos causados por el aumento de la presión capilar (por ej., TVP, ICC,
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compresión de la vena ilíaca). El médico debe describir el sitio, el momento y la magnitud de
la fóvea, para determinar la respuesta al tratamiento.
El examen de las extremidades inferiores se debe hacer en el maléolo interno, la porción
ósea de la tibia, y el dorso del pie.
El edema con fóvea también se produce en las primeras etapas del linfedema, por afluencia
de líquido rico en proteínas en el intersticio, antes de que se produzca la fibrosis del tejido
subcutáneo, por lo tanto, su presencia no debe excluir el diagnóstico de linfedema.
La sensibilidad a la palpación sobre el área edematosa se asocia con TVP y el síndrome
doloroso regional tipo 1 (distrofia simpática refleja). Por el contrario, en el linfedema,
generalmente la palpación no provoca dolor.
Los cambios en la temperatura de la piel, el color y la textura proporcionan pistas sobre la
causa del edema.
Por ejemplo, la TVP aguda y la celulitis pueden producir aumento del calor sobre el área
afectada. Debido a la deposición de hemosiderina, la insuficiencia venosa crónica suele ir
acompañada por una piel bronceada oscura, rojiza, que comúnmente compromete a
maléolo interno.
A medida que la insuficiencia venosa progresa puede producirse lipodermatoesclerosis,
acompañada por tejido esclerótico y marcada hiperpigmentación, y caracterizada por
fibrosis y deposición de hemosiderina, que puede conducir a úlceras venosas sobre el
maléoto interno.
Estas úlceras pueden progresar hacia la profundidad, provocando erosiones importantes. El
mixedema del hipotiroidismo presenta piel seca, gruesa, con edema periorbital que no deja
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fóvea y decoloración de la piel (amarilla a naranja en las rodillas, los codos, las palmas y las
plantas).
El mixedema pretibial localizado puede estar ocasionado por la enfermedad de Graves. En
las últimas etapas del síndrome de dolor regional complejo, la piel puede tener aspecto
brillante con cambios atróficos. En las primeras etapas del linfedema, la piel tiene aspecto
pastoso, mientras que en las etapas posteriores puede ser fibrótica, engrosada y verrugosa.
En presencia de edema en las extremidades inferiores es importante examinar los pies. En
los pacientes con linfedema no se puede tomar la piel del dorso del segundo dedo del pie
utilizando una pinza de agarre (signo de Kaposi-Stemmer).
En los pacientes con lipedema, que es una acumulación patológica de tejido adiposo en las
extremidades, generalmente los pies están respetados, aunque los tobillos suelen ser
prominentes debido al depósito de grasa en los maléolos. El lipedema también puede
afectar a las extremidades superiores.
Pruebas diagnósticas
Las siguientes pruebas de laboratorio son útiles para el diagnóstico de las causas sistémicas
de edema: medición del péptido natriurético cerebral (para la ICC), medición de la
creatininemia y análisis de orina (para las enfermedades renales), y medición de las enzimas
hepáticas y albúmina plasmática para la enfermedad hepática.
En los pacientes que presentan edema unilateral en forma aguda, en una extremidad
superior o inferior o en pacientes de bajo riesgo, la TVP puede ser descartada midiendo el Ddímero por enzimoinmunoensayo. Sin embargo, esta prueba tiene una especificidad baja y
se pueden hallar concentraciones elevadas del dímero D en ausencia de trombosis.
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Ecografía
La ecografía venosa es la técnica de imagen de elección para confirmar o descartar la TVP. La
ecografía por compresión con o sin análisis de la onda Doppler tiene una sensibilidad y
especificidad elevadas (95% y 96%, respectivamente) para la trombosis proximal, pero la
sensibilidad es menor para las venas de la pantorrilla (73%). La ecografía Duplex también se
puede utilizar para confirmar el diagnóstico de la insuficiencia venosa crónica.
Linfocentellografía
El flujo linfático no se puede detectar mediante la ecografía. Por lo tanto, la
linfocentellografía indirecta con radionúclidos permite ver si hay ausencia o el retardo del
llenado de los canales linfáticos y cuando el diagnóstico no se puede hacer en forma clínica
es el método de elección para evaluar el linfedema.
Imágenes por resonancia magnética
Los pacientes con edema unilateral de las extremidades inferiores en los que no se ha
comprobado la trombosis proximal por medio de la ecografía dúplex y siguen teniendo el
diagnóstico presuntivo de TVP pueden requerir de la información que brindan las imágenes
adicionales. Para evaluar la TVP intrínseca o extrínseca del muslo o la pelvis se puede utilizar
la angiografía por resonancia magnética con venografía de la extremidad inferior y la pelvis.
La compresión de la vena ilíaca izquierda por la arteria ilíaca derecha (Síndrome de MayThurner) debe sospecharse en las mujeres de 18 y 30 años que presentan edema de la
extremidad inferior izquierda.
Las imágenes por resonancia magnética pueden ayudar al diagnóstico de enfermedades
musculoesqueléticas (desgarro del gemelo, quiste poplíteo).
Ante la sospecha de linfedema se puede utilizar la linfangiografía por resonancia magnética
ponderada en T1, la que permite visualizar directamente los canales linfáticos.
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Otros estudios
La ecocardiografía permite evaluar las presiones arteriales pulmonares y está recomendada
para los pacientes con apnea obstructiva del sueño y edema.
En un estudio de pacientes con apnea del sueño obstructiva, el 93% de los pacientes con
edema tienen presiones arteriales elevadas. Durante mucho tiempo se ha pensado que la
hipertensión pulmonar derecha es la causa del edema asociado a la apnea obstructiva del
sueño. Sin embargo, un estudio comprobó que a pesar de que una elevada proporción de
pacientes con edema tenía apnea obstructiva del sueño (más de dos tercios), casi un tercio
de estos pacientes no tenía hipertensión pulmonar, lo que pone de manifiesto una
correlación estrecha entre el edema y la apnea obstructiva del sueño, que puede explicase
por la presencia de la hipertensión pulmonar sola.
Manejo del edema
El manejo del edema depende de la etiología subyacente, la que comúnmente incluye la
insuficiencia venosa crónica, el linfedema, la TVP y el edema secundario a medicamentos,
entre otras.
Insuficiencia venosa cónica
En los pacientes con insuficiencia venosa crónica debe evitarse el tratamiento diurético a
menos que exista una comorbilidad que lo requiera (por ej., ICC).
Para el edema leve, se utilizan tratamientos mecánicos, como la elevación de las piernas y el
uso de medias compresivas con 20 a 30 mm Hg.
Para el edema grave complicado con ulceraciones, se recomiendan las medias con 30 a 40
mm Hg.
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El tratamiento compresivo está contraindicado en los pacientes con enfermedad arterial
periférica.
"Antes de prescribir el tratamiento compresivo en los pacientes con factores de riesgo de
enfermedad arterial periférica se debe considerar la medición del índice tobillo-brazo"
Un estudio de 120 pacientes con úlceras venosas mostró que el 6% tenía úlceras arteriales y
venosas. En otro estudio, las mujeres con síntomas de insuficiencia venosa crónica
mostraron una mayor prevalencia de enfermedad arterial periférica que las mujeres
asintomáticas. Por lo tanto, antes de prescribir el tratamiento compresivo en los pacientes
con factores de riesgo de enfermedad arterial periférica se debe considerar la medición del
índice tobillo-brazo.
Existe evidencia mixta para el uso de dispositivos de compresión neumática en los pacientes
con la insuficiencia venosa crónica. Sin embargo, estos dispositivos pueden ser útiles para los
pacientes en los que están contraindicadas medias compresivas.
Para la insuficiencia venosa crónica leve a moderada, un tratamiento alternativo o
complementario de la terapia compresiva es el extracto de semillas de castaño de indias.
El cuidado de la piel local y de las úlceras venosas es muy importante para prevenir la
celulitis y la dermatitis secundarias. En los pacientes con insuficiencia venosa crónica a
menudo se produce dermatitis eczematosa (estasis), caracterizada por sequedad,
inflamación y descamación de piel suprayacente a las venas varicosas superficiales. El
tratamiento incluye la hidratación diaria con emolientes y cursos cortos de cremas con
esteroides tópicos, en el caso de una piel severamente inflamada.
Linfedema
La base del tratamiento del linfedema es la fisioterapia descongestiva compleja compuesta
por el masaje linfático manual y un vendaje multicapa. El objetivo inicial es mejorar la
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reabsorción del líquido hasta lograr la máxima respuesta terapéutica. La fase de
mantenimiento del tratamiento incluye el uso de medias de compresión de 30 a 40 mm Hg.
Se ha demostrado que los dispositivos de compresión neumática mejoran el tratamiento
estándar. Un ensayo aleatorizado controlado de mujeres con cáncer de mama y linfedema
mostró una mejoría estadísticamente significativa de la función linfática tras una hora de
tratamiento de compresión neumática.
En un estudio de 155 pacientes con cáncer y linfedema no relacionado con el cáncer, el 95%
experimentó la reducción del edema de los miembros después de usar dispositivos de
compresión neumática en su domicilio. Los procedimientos para reducir el volumen o la
derivación quirúrgica se limitan a los casos refractarios graves. Los diuréticos no tienen un
papel en el tratamiento del linfedema.
Trombosis venosa profunda
Los episodios trombóticos agudos se tratan con anticoagulantes (heparina no fraccionada de
bajo peso molecular o warfarina) con el fin de prevenir la progresión de un coágulo o el
desarrollo del síndrome postrombótico.
Este síndrome se caracteriza por la hinchazón crónica de las piernas, dolor, calambres y
cambios en la piel, incluyendo telangiectasias, las que se producen en el 20% al 50% de los
pacientes, dentro de los 5 años de un episodio de trombosis.
Después de una TVP, además de la anticoagulación se deben usar medias compresivas para
prevenir el síndrome postrombótico.
En una revisión de Cochrane de 2 estudios controlados aleatorizados que a los 2 años
compararon el resultado de las medias elásticas de compresión (20 a 30 mm de Hg) con el
placebo en pacientes con TVP, los pacientes que usaron medias de compresión mostraron
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una reducción estadísticamente significativa del riesgo de desarrollar un síndrome
postrombótico.
Un estudio controlado aleatorizado de 209 pacientes con TVP proximal, a los 24 meses
mostró que los pacientes sometidos a trombólisis dirigida por catéter complementando la
terapia compresiva conservadora y el tratamiento anticoiagulante tuvieron una prevalencia
más baja de síndrome postròmbótico, comparado con la terapia conservadora sola, lo que
indica que la trombólisis puede ser un tratamiento opcional para pacientes seleccionados.
Edema provocado por medicamentos
Ante la sospecha de edema inducido por medicamentos, siempre que sea posible se debe
suspender el fármaco sospechoso. En los pacientes que toman bloqueantes de los canales de
calcio para el tratamiento de la hipertensión, el uso de un inhibidor de la enzima
convertidora de angiotensina puede ser más beneficioso que el de los bloqueantes de los
receptores de angiotensina, y puede reducir el edema periférico provocado por los
bloqueantes de los canales de calcio.
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Otras causas
No existe tratamiento para el lipedema. La pérdida de peso no mejora esta condición. El
síndrome de dolor regional complejo se trata con fisioterapia combinada con esteroides
sistémicos y antidepresivos tricíclicos. La apnea obstructiva del sueño puede tratarse con
ventilación con presión positiva.
♦ Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti
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