Download (Paciente Crónico Complejo) Alt Penedés

Observatorio de Modelos Integrados en Salud
Buenas prácticas en coordinación sociosanitaria
Programa Colaborativo Social y Sanitario (Paciente Crónico Complejo)
Alt Penedès
La región del Alt Penedès promueve un cambio de modelo hacia
hacia una valoración integral e integrada basada en la persona,
que exige de la colaboración de los servicios social y sanitario y prioriza la atención en el entorno comunitario. Todo ello
ell a
partir de un programa de atención al paciente crónico complejo.
complejo
Tema: Cronicidad o cuidados de larga duración.
duración
Categorías: Modelos, planes y programas; Gestión y administración de recursos.
recursos
Organización: ABS Penedès Rural .
Lugar: Villafranca del Penedès, Barcelona (España).
Fecha de inicio: 2013.
Esta práctica continua activa: Si.
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Resumen ejecutivo
Desde el año 2011 en la Comarca del Alt Penedès se han desarrollado un conjunto de proyectos de trabajo colaborativo en
diversos ámbitos de atención a las personas. Gracias a esta experiencia y conocimiento mutuo, se han planteado un nuevo
reto: Promover la revisión y adaptación de la actual cartera de servicios de los diferentes niveles de atención (especializada,
intermedia, primaria de salud y social) en entorno institucional y comunitario , para dar respuesta a personas con necesidades
complejas, tanto sociales como sanitarias, siguiendo las líneas estratégicas definidas del Programa de Prevención y Atención
a la Cronicidad (PPAC) y el Plan Interpartamental de Atención e Interacción Social y Sanitaria (PIAISS).
El programa de Atención al PCC (focalizado en pacientes con insuficiencia cardíaca) que ya funcionaba en la Comarca del
Alt Penedès desde el 2011 estaba dotado de una estructura que hacía posible el acceso a la información por parte de los
especialistas de los servicios de salud y sociosanitarios de los diferentes niveles, facilitado por la Historia Clínica Compartida
de Cataluña, así como la disponibilidad de varios dispositivos de comunicación (teléfonos móviles, direcciones de correo
electrónico específicas...). También tenían establecidos profesionales referentes en cada nivel asistencial y una Gestora de
Casos que coordinaba todos los niveles y distintos circuitos de atención (estables, agudos, dificultad de manejo, ingreso y final
de vida), una Unidad del Paciente Crónico Agudizado (régimen de centro de día), plan de formación para los profesionales,
programa de seguimiento y evaluación mediante el uso de indicadores.
Sin embargo, no es hasta el 2013, con la introducción del Plan Colaborativo del PIAISS, cuando se introducen medidas que
apuestan claramente por la atención social y sanitaria integrada, centrada en la persona y su familia. El objetivo más general
es el de promover la máxima autonomía del paciente y limitar la progresión de la enfermedad y la dependencia consecuente
favoreciendo la permanencia del paciente en el domicilio. Para ello se han reorganizado, partir de los circuitos que ya existían
en el 2011 , los distintos recursos de la Región del Alt Pendès. A los servicios hospitalarios, atención primaria y centros
sociosanitarios, se han añadido los servicios sociales y otro proveedores del sector sanitario.
A nivel de la Comunidad de Cataluña se introduce la identificación de PCC y enfermedades crónicas avanzadas por medio de
la Historia Clínica Compartida.
El Plan de Atención al PCC experimenta modificaciones de tipo organizativo y de gestión:
1- Creación de la Unidad de Cuidados a PCC compuesta por: una unidad de gestores de caso que coordina los distintos
niveles, gestiona los recursos y proporciona un servicio de Atención a Domicilio; soporte al enfermo crónico avanzado y un
equipo atención residencial (EAR). El EAR se ha implementado en 9 centros y se fundamenta en la coordinación entre
atención primaria (AP) y residencias geriátricas. El equipo está compuesto por dos médicos, dos enfermeras y un trabajador
social.
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2- Creación de puerta de entrada única: A través del Hospital Comarcal del Penedès Alt. se detectan casos de necesidades
sociales y se deriva a los pacientes bien a centros sociosanitarios, residencias privadas o al domicilio. De igual modo, los
servicios de salud (ABS), sociosanitarios, SSB, así como la familia pueden solicitar evaluación de la dependencia.
3- Continuidad Asistencial 7x24 cuyo objetivo es el de dar respuesta a las complicaciones y reagudizaciones que sufren los
PCC mediante la definición de las situaciones clínicas más frecuentes y protocolizar respuestas asistenciales que faciliten la
permanencia del paciente dentro de su propio entorno y evitando traslados innecesarios. Estos circuitos tienen en cuenta la
disponibilidad de los profesionales de referencia y dan respuesta a la situación clínica y personal del paciente.
4- Revisión del plan farmacológico.
5- Más formación para profesionales.
6- Interconexión de los tres sistemas de TICs.
7- Evaluación a los 28 meses.
Principales barreras
1. Falta de tradición en cuanto a trabajo
colaborativo e interdisciplinar.
2. Roles profesionales estanco.
3. Sistemas informáticos que no aportan
soluciones rápidas y seguras para compartir
e integrar la información.
4. Demanda in crescendo.
5. Multiplicidad de administraciones,
departamentos y organizaciones implicadas
con objetivos y prioridades diferentes que es
necesario a linear.
6. No existencia de lenguaje común entre los
sistemas de salud y servicios sociales.
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Elementos facilitadores
1. Existencia de circuitos sanitarios y sociales
informales determinados por la necesidad de
dar respuesta que faciliten la coordinación.
2. Existencia de experiencia de colaboración
previa .
3. Buena relación de coordinación con la
unidad de gestión.
4. Población diana bien definida.
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Enseñanzas que aporta la práctica
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Es necesario un trabajo colaborativo y en red entre los diferente niveles asistenciales tanto a nivel de salud como a nivel
de servicios sociales incorporando todos los niveles de atención: AP, social, intermedia, y especializada.
Redefinición de roles profesionales y el diseño de dispositivos que faciliten el trabajo colaborativo entre diferentes
ámbitos.
Transmisión de la información necesaria para prestar una atención compartida de carácter integral que garantice un
continuum asistencial.
Es necesario un lenguaje común social y sanitario y una formación compartida.
Información adicional
PIAISS
http://www.gencat.cat/salut/botss/html/ca/dir3609/doc35966.html
Práctica enviada por: Pilar Piñeiro, el 20 de octubre de 2015.
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