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Observatorio de Modelos Integrados en Salud
Buenas prácticas en coordinación sociosanitaria
Programa de Atención Integrada al Paciente Complejo
El programa de atención al PCC busca activar una red integrada de atención a las personas con patología crónica con
múltiples ingresos no programados, situando la Atención Primaria en el eje vertebrador del modelo y ejecutando liderazgo con
el resto de dispositivos sociales y de salud.
Tema: Cronicidad o cuidados de larga duración
Categorías: Planes y programas; Procesos de gestión (circuitos y protocolos)
Organización: Instituto Catalán de Salud / Ajuntament de Sabadell
Lugar: Sabadell, Barcelona (España).
Fecha de inicio: 2013
Esta práctica continua activa: Si
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Resumen ejecutivo
INTRODUCCIÓN
El Programa de Atención Integrada al Paciente Crónico Complejo (PCC) en el municipio de Sabadell es uno de los programa
específicos que se integra en el modelo de Atención sociosanitaria de la ciudad de Sabadell.
El programa de Sabadell es uno de los 9 proyectos colaborativos de atención integrada que se están desarrollando
actualmente en Cataluña y que han sido impulsados por el PIAISS (Pla Interdepartamental d'Atenció en Interacció Social i
Sanitària).
El programa de atención al PCC busca activar una red integrada de atención a las personas con patología crónica con
múltiples ingresos no programados, situando la Atención Primaria en el eje vertebrador del modelo y ejecutando liderazgo
con el resto de dispositivos sociales y de salud.
CONTEXTO
El municipio de Sabadell es pionero en integración sociosanitaria, siendo el primero en implementar un modelo de
colaboración entre servicios sociales y sanitarios en Cataluña. Este hecho conlleva la existencia de unas estructuras y
condiciones previas que configuran y facilitan el desarrollo de proyectos como el de los PCC.
Su modelo organizativo fue desarrollado en 1984 y más tarde ratificado por el Ayuntamiento de Sabadell y el Institut Català
de la Salut en 1994 y consiste en la integración de los servicios sociales básicos con los servicios de salud, ubicando los
servicios sociales de atención primaria dentro de los centros de atención primaria de salud (CAP). Así, existen equipos de
trabajadores sociales (especializados en dependencia y exclusión social) trabajando cooperativamente con los profesionales
de atención primaria.
El objetivo principal es promover la atención integrada a toda la población que presenta problemas de salud y problemas
sociales, especialmente aquellas situaciones de mayor complejidad en la que la interacción de condiciones sociales y de
salud aconsejan un abordaje conjunto para mejorar la eficiencia y la efectividad de la intervención. En este sentido el trabajo
en un mismo espacio de los equipos sociales y sanitarios facilitan la comunicación y seguimiento.
Este modelo ha generado una fuerte tradición colaborativa y de liderazgo (Informes Aquas, 2015) pero ha faltado la práctica
más generalizada de proyectos con poblaciones diana específicas, ni tampoco protocolos, circuitos o coordinaciones
establecidas.
De forma más específica los últimos años se ha trabajado el continuum Autonomía-Dependencia a través de un programa
que incorpora actuaciones de promoción del envejecimiento activo (actividad física, ocio, refuerzo de capacidades cognitivas,
promoción de redes relacionales..) prevención de la dependencia (prevención de caídas, aislamiento social,) y soporte a
cuidadores (formación y Grupos de ayuda Mutua para cuidadores de persones con Alzheimer con equipo interdisciplinario médico, enfermería, trabajo social, psicólogo) y atención en las situaciones de dependencia ( atención domiciliaria,
teleasistencia, transporte adaptado, adaptación de vivienda para mejorar accesibilidad .....). Dentro de cada CAP hay una
trabajadora social especializada en gente mayor y dependencia que es referente para toda esta población y orienta a la
persona y gestiona, dentro del plan terapéutico, hacia los recursos de los tres niveles (envejecimiento activo, prevención,
servicios centrados en el domicilio). Esta misma profesional es la que participa, como gestora de caso y referente, en el
Programa del Paciente Crónico complejo.
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ANÁLISIS
El programa de atención al PCC ha ayudado a formalizar y definir la estructura de atención sociosanitaria previamente
existente en el proyecto colaborativo de Sabadell a partir de la creación de figuras de gestoras de caso, protocolos y de la
especificación de una población diana.
A través de un programa de estratificación se pudo detectar que en Sabadell habían 107 personas que cumplían los criterios
para ser incluidos en el grupo de PCC (criterios sanitarios en base a ingresos hospitalarios en urgencias en el último año y
polipatologia en algunas enfermedades crónicas) y que podrían beneficiarse de intervención de gestión de caso debido a su
alta complejidad. De ellos el 43% tenían reconocimiento de Grado de dependencia (LAPAD) 28% tenían servicios de
atención domiciliaria y el 29% teleasistencia.
Es en el servicio de salud donde se crea la figura de la enfermera gestora de casos encargada en PCC con el propósito de
que ésta coordine la AP y la especializada. Del mismo modo, y perteneciente a los servicios sociales, también existe la
figura de trabajadora social especialista en mayores y dependencia.
Así mismo, se crea la figura de enfermera experta (EE) en PCC que actúan como gestores de caso, actuando como nexos
entre AP y hospitales y coordinando la revisión de casos con los trabajadores sociales, médicos de familia y enfermeras de la
Atención Primaria. Con el propósito de ofrecer una atención personalizada, planificada e integrada, la EE coordina al equipo
multidisciplinar para la creación de un plan de atención personalizado. De esta manera se sistematiza la coordinación entre
servicios sociales y sanitarios.
OBJETIVOS GENERALES Y ESPECÍFICOS DE LA PRÁCTICA
General
Proponer fórmulas organizativas para potenciar el autocuidado y el seguimiento proactivo del paciente crónico complejo, para
mejorar el control de su enfermedad, evitando descompensaciones e ingresos (Institut Català de Salut, Pla Funcional Pacient
Crònic)
Específicos
1. Conseguir una atención integrada y coordinada para los pacientes con enfermedades crónicas complejas en Sabadell
2. Dar sistematización a la relación entre el sector social y el sector sanitario.
3. Creación de un equipo multidisciplinar: Médico de AP, enfermera de AP, trabajadora social y gestora de casos.
4. Desarrollar protocolos de coordinación y actuación así como la creación de roles profesionales (enfermera experta):
identificación, contacto, derivaciones y tratamiento:
5. Crear un grupo diana específico a través de la identificación del grupo de riesgo. Algunos casos no fueron detectados
por el modelo de variables desarrollado por el equipo PIAISS. En una evaluación general de los programa PCC en
Catalunya se detecta que alrededor del 40% de personas consideradas como crónicas complejas por los profesionales
de salud no son identificados por los criterios actuales de inclusiones en PCC. Se plantea que posiblemente variables de
complejidad social determina la complejidad sanitaria.
6. Se está trabajando en una escala de complejidad social que permita identificar mejor estas situaciones y que
puedan
ayudar a definir de forma más completa la población común con complejidad sanitaria y social
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Elementos facilitadores
Principales barreras
1. Los SSSS no tienen un sistema de información
común, ni sistema de clasificación de perfiles ni
problemáticas validadas. Cada ayuntamiento lo
hace como considera.
2. No existe un sistema de información común
entre sistema sanitario y social lo que dificulta la
gestión de casos y frena la implicación de los
profesionales ya muy sobrecargados
3. El trabajo colaborativo debe de ser legitimizado,
promovido, valorado y fuertemente reconocido.
4. Es necesario y a menudo falta un compromiso
institucional (político y organizativo) fuerte y un
reconocimiento efectivo (económico, carrera
profesional..). de los profesionales que participan
1. Tradición de colaboración en el territorio que ha
generado un conocimiento mutuo y una cultura
de trabajo como equipo.
2. El compromiso de profesionales incombustibles
3. TIC's, E-cap Salut
4. La compartición de espacio en el servicio de
atención primaria por los profesionales de la
salud y sociales.
Enseñanzas que aporta la práctica
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Importancia de la sistematización de protocolos y circuitos para la estabilidad y continuidad de un programa.
Necesidad de la figura de gestora de casos para el buen funcionamiento y coordinación del equipo multidisciplinar.
Trabajadora social especializada en dependencia aporta un referente claro para los usuarios y los profesionales y
facilita la gestión.
Equipo multidisciplinar como herramienta que asegura la atención integrada y global al paciente. Necesidad de
disponer de criterios e instrumentos para la definición de poblaciones con complejidad social y sanitaria.
Información adicional
•
PIAISS; Pla interdepartamental d'atenció in interacció social i sanitària (PIAISS)
http://www.gencat.cat/salut/botss/html/ca/dir3609/doc35966.html
•
Informe Aqua
http://aquas.gencat.cat/web/.content/minisite/aquas/publicacions/2015/documents/avaluacio_9models_atencio_s
ocial_sanit_aquas2015.pdf
•
Programa de Prevenció i Atenció a la Cronicitat de Catalunya
http://salutweb.gencat.cat/web/.content/home/ambits_tematics/linies_dactuacio/model_assistencial/atencio_al_m
alalt_cronic/destacats_
Práctica enviada por: Josep de Andrés, el 11 de noviembre de 2015.
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