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ACTUALIDAD EN RADIOCIRUGIA. Vol 3.
2012
UPDATE EN NEUROCIRUGIA, RADIOCIRUGIA ESTEREOTACTICA Y CIRUGIA GAMMA KNIFE
Vol. 3. Caracas, Venezuela
Editorial
La Radiocirugía Estereotáctica ha llegado a ser una herramienta indispensable en el
manejo de los pacientes neuroquirúrgicos. La llegada del Gamma Knife a Venezuela ha
contribuido también a mejorar los aspectos relativos a la precisión y exactitud que se
requiere cuando las patologías se encuentran en la cercanía de estructuras críticas o
cuando su pequeño tamaño hace necesaria la utilización también de pequeños campos.
En este número trataremos de algunas de estas patologías de interés para el
Neurocirujano. Quiero compartir con Uds. esta interesante experiencia. Bienvenidos
nuevamente a un Update en Neurocirugía, Radiocirugía Estereotáctica y Gamma Knife
Diversas patologías antes no consideradas
radioquirúrgicas han comenzado a ser
tratadas con esta técnica, a nivel mundial
y en nuestro centro, con excelentes
resultados. Blancos de tratamiento
impensables hasta hace pocos años, son
ahora de uso común. Esto ha permitido
tratar patologías funcionales como
neuralgia del trigémino a nivel del ganglio
de Gasser, cefalea de Horton, neuralgia del
glosofaringeo, obsesión compulsión y
depresión mayor refractarias a tratamiento
médico, así como tumores epidermoides
entre otros.
TRATAMIENTO RADIOQUIRURGICO DEL
TUMOR FIBROSO SOLITARIO DEL CEREBRO
El Tumor Fibroso Solitario (TFS) es una
neoplasia poco frecuente de células
fusiformes que se producen generalmente
en
la
cavidad
pleural.
Muchas
localizaciones extrapleurales de este tumor
se han reportado, de los cuales menos de
100 casos son en el sistema nervioso
central (SNC). TFS es un tumor raro
mesenquimal procedente de las meninges.
Fue descrito por primera vez por Carneiro
et al. en 1996 e incluido en la clasificación
de la
Dr. Salvador Somaza P. - Radiocirugía Estereotáctica / Gamma Knife / Cirugía de la Enfermedad de Parkinson /
Neurocirugía. Hospital de Clínicas Caracas, Av. Alameda, Piso 2, consultorio 206. Urbanización San Bernardino,
zona postal 1010, Teléfonos: 0212-574.4698 / 0212-508.6206 / Fax: 0212- 577.6677 Caracas - Venezuela.
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A. Se observa la imagen en vista coronal en RM T1 con contraste. La lesión tumoral de aspecto
heterogéneo en su intensidad de señal, tiene una porción que capta contraste y hacia la porción
interna e inferior se observa una porción quística. B. Ocho meses después del tratamiento
radioquirúrgico, tanto la porción solida como la quística han disminuido de tamaño
considerablemente. C. A los 24 meses del tratamiento solo se observa una imagen cicatrizal en la zona
de tratamiento.
OMS en el año 2000. Les presento el segundo caso de TSF tratado con RC a nivel mundial.
El estudio histológico de la primera intervención quirúrgica realizada a la paciente fue
Hemangiopericitoma y en la segunda intervención se constató que se trataba de un TSF,
luego de estudios de determinación para CD34. La paciente recibió Radioterapia externa
fraccionada sin que se lograra controlar la lesión. Luego de reintervenida, la porción
residual del tumor fue tratada radioquirurgicamente con una excelente evolución clínica y
con un control tumoral que revela una disminución de la lesión mayor del 95% durante un
período de seguimiento de 24 meses. La Cirugía Gamma Knife constituye un excelente
tratamiento adjunto para TSF residuales recidivantes ante la posibilidad de una nueva
cirugía convencional.
TRATAMIENTO RADIOQUIRURGICO DE LA
NEURALGIA DEL GLOSOFARINGEO
Es una afección caracterizada por
episodios repetitivos de dolor intenso en
la lengua, la garganta, el oído y las
amígdalas, que puede durar desde unos
pocos segundos a unos cuantos
minutos. En la mayoría de los casos
nunca se descubre el origen de la
irritación. No obstante, los tumores o las
infecciones de la garganta y la boca, la
compresión del nervio glosofaríngeo por
parte de los vasos sanguíneos
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circundantes y otras lesiones en la base
del cráneo pueden causar algunas veces
este tipo de neuralgia. La incidencia
anual de NG, es aproximadamente 0,70,8 por cada 100.000 personas por año.
La estrategia de tratamiento para NG es
similar a la aplicada a la neuralgia del
trigémino. El tratamiento médico de
primera línea para NG es la
carbamazepina.
Otros
fármacos
antiepilépticos como la fenitoína,
oxcarbazepina,
gabapentina
y
amitriptilina pueden ser eficaces. Si la
respuesta al tratamiento médico óptimo
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no es suficiente o si hay efectos
secundarios significativos con los
medicamentos,
una
intervención
quirúrgica debe ser considerada. Una
significativa morbilidad o la muerte
después de los procedimientos de
microcirugía son raras pero nunca
despreciables.
La cirugía con Gamma Knife se ha
establecido como un tratamiento
mínimamente invasivo para la neuralgia
del glosofaríngeo. Resulta razonable
aplicar esta solución menos invasiva a la
NG.
Imagen fusionada de RM en T1 y Tomografía computada donde se observa la raíz nerviosa en su
punto de entrada al canal óseo del foramen yugular. Se otorgo una dosis máxima 80 Gy utilizando
la curva de isodosis del 50%.
la curva de isodosis del 50%.
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NEURALGIA DEL TRIGEMINO
UTILIZANDO COMO BLANCO EL
GANGLIO DE GASSER
Una paciente de 64 años de edad fue
tratada hace 5 años por presentar una
lesion ocupante de espacio a nivel
angulo Ponto cerebeloso compatible
con el diagnóstico de meningioma. El
cuadro clínico que presentaba era de un
dolor tipo neuralgia del trigémino el
cual se lograba controlar con
carbamazepina. Desde hace un año el
dolor no se controla.
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Toma Carbamazepina, gabapentina,
fenitoina,etc. y multiples analgesicos.
Se decide realizarle tratamiento con
cirugía Gamma Knife. No es posible la
visualización del nervio trigémino en
todo su trayecto a nivel de la cisterna ni
en el punto de entrada en el tallo
cerebral. Se elige como blanco el ganglio
de Gasser. Se prescribe la dosis de 40 Gy
en la curva de isodosis del 50%.
Hubo cese del dolor a los 20 dias del
tratamiento y la paciente permanece
asintomática sin medicación.
Imagen de RM en T1 con gadolinium. Se observa una lesión tumoral a nivel del ángulo PC derecho
compatible con el diagnostico de meningioma. Fue tratada previamente con radiocirugía. El cuadro
clínico de la paciente es una neuralgia del trigémino la cual se acentúa al año y no mejora con
medicamentos. Se planifica para cirugía con Gamma Knife tomando como blanco el ganglio de Gasser,
con desaparición del cuadro doloroso en 20 días.
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TRATAMIENTO RADIOQUIRURGICO DE
LA CEFALEA DE HORTON REFRACTARIA A
TRATAMIENTO MEDICO
El termino “cefalea en racimo” se acuño
en la década de los años cincuenta del
siglo pasado. También es conocida como
cefalea de Horton o Cluster Headache.
Los cuadros dolorosos típicos son
unilaterales a nivel orbital, de gran
intensidad con sensación de que se
desgarra el ojo. El dolor se transmite al
SNC a través de las ramas oftálmica
nociceptivas del nervio trigémino.
Además,
existen
las
llamadas
características autonómicas que son
manifestaciones mediadas por el
sistema
parasimpático.
Esas
características están presentes en más
del 97% de los pacientes. El Lagrimeo e
inyección conjuntival son los más
comunes, cada uno presente en más del
80% de los pacientes. La Congestión
nasal o rinorrea se experimenta en un
70% a 75% de los enfermos. La fibras
autonómicas se originan en las neuronas
de primer orden dentro del núcleo
salival suerior, que tiene una conexión
funcional en el tronco cerebral con el
núcleo del nervio trigemino. Estas fibras
viajan con el nervio facial y hacen
sinápsis en el ganglio pterigopalatino.
Surge en consecuencia la hipótesis
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sobre la patogenia de la cefalea de
Horton que establece que la activación
dual de los sistemas parasimpático y
trigemiovascular
desencadenan
el
período agudo. Por lo anterior se
desprende el razonamiento para la
elección del punto de entrada del nervio
trigémino en la protuberancia (entry
zone), por la conexión existente entre
ramas del parasimpático con la primera
rama del trigémino, y el ganglio
esfenopalatino.
Presento dos pacientes tratados
prospectivamente que tenian cuadros
de cefalea de Horton corroborados por
la clínica y por sus controles durante los
períodos de crisis. Estos pacientes
fueron evaluados rutinariamente por
sus neurólogos y aplicados los
tratamientos
convencionales
establecidos sin mejoría alguna. Fueron
llevados a tratamiento radioquirúrgico.
En ambos pacientes se otorgo una dosis
Marginal de 40 Gy en la curva de
isodosis del 50% al nervio trigémino en
su punto de entrada al tallo cerebral
(entry zone) con un isocentro de 5 mm.
Igual dosis fue prescrita al ganglio
esfenopalatino a nivel de la fosa
esfenopalatina utilizando un isocentro
de 10 mm que permitió cubrir el
volumen del ganglio.
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A
C
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B
A
D
A.Imagen axial de RM en T1 con contraste donde se observa la zona de entrada del nervio trigémino en
la protuberancia, sitio elegido para parte del tratamiento en la Cefalea de Horton. B, C y D representan
vistas axial, coronal y sagital de tomografía cerebral donde se observa la fosa pterigopalatina que da
alojamiento al ganglio esfenopalatino, que constituye el otro blanco de tratamiento.
En ambos pacientes el dolor desapareció a los 10 y a los 30 dias y se han mantenido
asintomáticos. El tratamiento conjunto de la zona de entrada del nervio trigémino y del
ganglio esfeno palatino en dos pacientes con Cefalea de Horton intratable medicamente,
sin ningún procedimiento quirurgico previo, ha sido exitoso, con desaparición de los
cuadros de dolor y sin complicaciones debidas al tratamiento, permitiéndole a los
pacientes retomar su vida diaria con normalidad.
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Es evidente que nuevos horizontes terapéuticos se abren en la Neurocirugía a traves de
la Radiocirugía Estereotáctica. En la medida que se exploren estas patologías y los
excelentes resultados obtenidos sean cada vez mas evidentes, las indicaciones se
incrementarán. Esto es especialmente notable en las llamadas patologias funcionales.
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