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CRITERIOS DE INDICACIONES EN TRATAMIENTOS DE RADIOCIRUGÍA
INTRODUCCION
Los tratamientos de radiocirugía han experimentado en los últimos años un
desarrollo importante en España, lo que ha llevado a que el número de pacientes
tratados haya aumentado consideradamente.
Por este motivo la Sociedad Española de Radiocirugía ha decidido publicar esta
guía básica, orientada fundamentalmente, a que los pacientes puedan consultar de una
forma clara y con un lenguaje a su nivel, cuáles son las indicaciones de los tratamientos
radioquirúrgicos.
De estas guías nunca deberán sacarse conclusiones tajantes, ya que cada paciente
tiene una situación clínica y tiene unas características muy concretas. Sin embargo
puede orientar a aquellos pacientes que padezcan una patología que sea tratable con esta
técnica.
DEFINICIÓN
La radiocirugía estereotáctica ó simplemente radiocirugía en un procedimiento
terapéutico que utiliza haces pequeños de radiación, que se generan desde una fuente
externa al paciente (Acelerador Lineal ó Gamma Knife), y se aplican con gran precisión
mediante un sistema estereotáctico de localización.
Se utiliza en el tratamiento de diversas patologías del SNC, como
malformaciones arteriovenosas, algunos tumores cerebrales y trastornos funcionales del
sistema nervioso.
El objetivo es administrar radiación, depositada exactamente en el volumen a
tratar, de forma que los tejidos y estructuras próximas reciben una cantidad baja y
tolerable.
HISTORÍA Y EVOLUCIÓN
La radiocirugía fue concebida por un neurocirujano sueco, llamado Lars Leksell
en 1951, que utilizó un equipo de rayos X de ortovoltaje que movía en torno de la
cabeza del paciente, para producir lesiones en el sistema nervioso central (cerebro). El
paciente se sujetaba sobre un dispositivo llamado marco esterotáctico y sobre este se
afianzaba el tubo de rayos X.
Estas lesiones en cierto modo equivaldría al daño producido por el bisturí, pero
no había necesidad de abrir el cráneo. Se percató del escaso poder de penetración de la
radiación utilizada e inmediatamente probó con el acelerador de protones de Uppsala,
pero comprendió que estos dispositivos de experimentación difícilmente podrían
popularizarse en la práctica clínica y en 1968, Leksell diseño un equipo, que llamó
Unidad Gamma que fue instalado en el Hospital Karolinska de Estocolmo en el que era
Jefe de Neurocirugía..
Utilizó múltiples fuentes de Cobalto 60 (material radiactivo que emite
radiaciones de forma natural) dispuestos sobre una semiesfera hueca con tantos orificios
como fuentes. La irradiación producida por todas las fuentes de cobalto, son dirigidas a
través de los orificios de diferentes tamaños al centro de la esfera, donde de forma muy
precisa se coloca la cabeza del paciente y más concretamente la zona donde se va a
depositar una dosis importante de radiación..
En estos mismos años 60, en el Massachussets General Hospital en Boston,
Kjellberg diseñó otro sistema de radiocirugía con un Sincrociclotrón de protones.
En los años 70 el Dr. Barcia en Valencia, utilizó un sistema estereotáctico
propio, utilizando un equipo de telecobaltoterapia convencional. Fue el pionero en el
uso de las radiaciones para controlar la epilepsia.
En el año 1982 el neurocirujano argentino Osvaldo Betti utiliza por primera vez
un acelerador lineal convencional para procedimientos de radiocirugía. La técnica
consiste en administrar la irradiación utilizando varios arcos que confluyen en un
mismo punto, que se hace coincidir con el centro geométrico de la lesión ó área cerebral
a tratar. Posteriormente se desarrollan múltiples dispositivos adaptables a los
aceleradores lineales con el mismo objetivo.
En el año 1986 después de casi 20 años de ensayos clínicos y una vez probada la
seguridad y eficacia de la radiocirugía y de recibir las autorizaciones de las autoridades
sanitarias suecas se comercializa un sistema muy evolucionado de la primitiva unidad
gamma que se denomina Gamma Knife.
Lógicamente, la radiocirugía se ha ido beneficiando de los continuos desarrollos
que se han ido produciendo desde entonces en la tecnología de los aceleradores lineales.
Así cabe destacar el uso de colimadores de geometría variable (multiláminas), técnicas
de intensidad modulada (IMRT), la arcoterapia dinámica conformada e incluso el
aumento de la libertad de movimientos del acelerador, que facilitan la conformación de
la radiación a la forma del tumor, tratando de mejorar el gradiente de dosis entre el
tumor y las estructuras próximas, sin importar la forma del tumor
En definitiva, desde el concepto inicial de Leksell hasta el momento se han ido
desarrollando o adaptando múltiples equipos emisores de radiación. Todos ellos
pretenden alcanzar una gran exactitud en el posicionamiento del haz respecto al tumor
que pretenden irradiar, un exquisito ajuste de la distribución de dosis a la forma del
tumor (conformidad) y el máximo gradiente de dosis posible fuera del tumor de forma
que la dosis a unos pocos milímetros del tumor sea inofensiva.
CARACTERÍSTICAS
Las características ó condiciones que debe cumplir el proceso radioquirúrgico se
puede resumir en estos puntos:
1. Utiliza radiaciones ionizantes.
2. Con un sistema de localización estereotáctico, fijo o no a la cabeza del paciente,
permite localizar en los 3 ejes del espacio cualquier punto de la cabeza.
3. La visualización y localización estereotáctica de cualquier lesión se consigue
con la realización de TAC, RM ó Angiografía con el sistema de localización
estereotáctico colocado en el paciente.
4. No se realiza ningún procedimiento quirúrgico
5. Utiliza sistema complejos computarizados de planificación y dosimetría para
calcular la irradiación que se administra.
6. El tratamiento se realiza en una sola sesión, cuya preparación puede durar de 1 4 horas. El tiempo de irradiación también es variable pudiendo oscilar de
minutos a horas.
7. Solo precisa una hospitalización de menos de 24 horas y el paciente podrá
reincorporarse tras el mismo a su vida cotidiana.
INDICACIONES
CRITERIOS GENERALES
INDICACIONES SEGÚN PATOLOGÍA
1. MALFORMACIONES ARTERIOVENOSAS CEREBRALES
El objetivo de la radiocirugía en esta patología es disminuir el riesgo de
sangrado, a partir del momento en que se realice al tratamiento. El resultado es por
la obliteración de los vasos responsables del sangrado. Este tiempo de latencia es de
2-3 años. Las dosis únicas utilizadas oscilan entre 16 y 22 Gy.
Malformaciones arteriovenosas típicas
Son aquellas que tienen una estructura típica en la angiografía: arterias
aferentes, nido vascular, venas eferentes y posible existencia de fístulas
arterio-venosas y aneurismas venos, etc.
Tiene flujo sanguíneo alto y comunicaciones arteriovenosas. Las
hemorragias se producen por roturas del vaso del nido, rotura de aneurismas
intranidales u obstrucción venosa.
En primer lugar, en las MAV típicas hay que considerar 3 posibilidades
terapeúticas: tratamiento endovascular, cirugía y radiocirugía.
Las indicaciones para el tratamiento con radiocirugía se pueden resumir
en los siguientes puntos:
 Malformaciones
Deben ser lo suficientemente pequeñas para que se pueda aplicar una
dosis eficaz y que el volumen de parénquima que reciba más de 10 Gy se
mantenga por debajo de cierto valor en función de la zona.
En caso de que sea muy grande se puede plantear una embolización
previa.
Es posible hacer un segundo tratamiento si persiste un resto de nido tras
la primera radiocirugía o si aparece alguna zona nueva de MAV, algo
relativamente frecuente en gente joven.
Debe tenerse en cuenta que en caso de un segundo tratamiento aumenta
el riesgo de toxicidad.
El riesgo de sangrado, tras el tratamiento, va disminuyendo
progresivamente en los tres-cuatro años siguientes, a medida que se va
cerrando el nido.
a. Malformaciones
(cavernomas).
arteriovenosas
angiograficamente
ocultas
Son aquellas que no son visibles en la angiografía, por lo que es difícil la
valoración antes y después de la radiocirugía. Son: Cavernomas, MAV
cavernosas, MAV trombosadas y angiomas cavernosos.
Al contrario de las MAV, no tienen vasos aferentes ó eferentes. Sólo es
un saco de paredes irregulares con flujo sanguíneo bajo. Los cavernomas que
han sangrado ó los que producen epilepsia se tratan habitualmente con
cirugía.
En cuanto a las indicaciones de radiocirugía, son controvertidas.
Podemos considerar el tratamiento en algunos casos:




Cavernomas que ha sufrido algún episodio de sangrado.
Cavernomas con clínica neurológica progresiva de difícil control.
Crisis epilépticas de difícil control.
Localizados en zonas no accesibles a la cirugía ó con riesgo de
importantes secuelas.
En el tratamiento de los cavernomas se incluye este y la zona de gliosis
periférica. Las dosis oscilan entre 12-18 Gy.
b. Malformaciones venosas/angiomas venosos.
Es poco conocido la posibilidad de hemorragias ó clínica de estas
lesiones. No parece útil el uso de la radiocirugía, al menos en las que no hay
ningún componente angiomatoso ó arteriovenoso.
c. Fístulas carótido-cavernosas.
Esta entidad puede ser tratada mediante tratamiento quirúrgico ó
endovascular, pero la radiocirugía es eficaz, fundamentalmente en aquellos
casos de vasos finos y de bajo flujo.
d. Fistulas arteriovenosas durales.
Aunque los tratamientos de elección son la cirugía ó la embolización por
vía endovascular, la radiocirugía puede tener sus indicaciones en los
siguientes casos:
 Si no se ha conseguido la oclusión de la fístula con el tratamiento
quirúrgico ó embolización.
 Persistencia del nido tras los mismos.
 Cuando aquellos tratamientos suponen un alto riesgo.
2. TUMORES CEREBRALES BIEN DELIMITADOS
Debido a las características propias del tratamiento radioquirúrgico:
administrar una dosis alta y única en un volumen bien delimitado, ciertos
tumores cumplen estrictamente los criterios para ser tratados con
radiocirugía.
a. Neurinomas y/o Schwanomas. Neurofibromas.
Son tumores benignos que se originan y asientan en diferentes pares
craneales. Son más frecuentes en el VIII par y en el V par. A veces se
presentan de forma múltiple como en el caso de la Neurofibromatosis tipo II.
La eficacia de la radiocirugía en estos tumores es alta (alrededor del
95%), pero tiene que quedar claro que por respuesta al tratamiento se
considera: reducción del volumen ó detención del crecimiento.
Hoy se utilizan dosis entre 12-13 Gy (más baja que en los primeros
tratamientos), por lo que la tolerancia es mejor y hay menos complicaciones.
Para establecer de forma clara las indicaciones, dividiremos a los
neurinomas en:
 Los neurinomas con un tamaño máximo de 3 cm. de diámetro ó 14 cm3
de volumen, tienen una indicación clara de radiocirugía. La alternativa de
tratamiento para estos neurinomas pequeños es la microcirugía, aunque
esta tiende a hacerse en caso de tumores pequeños de 1-2 cm. En
lesiones de 2-3cm.la preservación de la audición con radiocirugía es
mejor.
 Neurinomas mayores de 3 cm. de diámetro. Existen varias opciones
cuya idoneidad debe juzgar su especialista:
- Aplicar radioterapia estereotáctica fraccionada o la radiocirugía
en varias sesiones, que consiste en aplicar la radiación en las
mismas condiciones estereotácticas de imagen, localización e
irradiación, pero de forma fraccionada.
- Tratamiento quirúrgico. A veces se consigue una reducción
importante del tumor y el residuo se puede tratar con
radiocirugía, en caso de crecimiento comprobado.
- Tratar todo el volumen con radiocirugía, pero asumiendo la
mayor toxicidad.
 Neurinomas recidivados tras cirugía completa ó neurinomas con residuo
tras cirugía reductora.
 No hay mucha experiencia en intervenciones de los neurinomas que
crecen tras la radiocirugía ó en la realización de un segundo tratamiento
radioquirúrgico.
b. Meningiomas
Los meningiomas son tumores bien delimitados, que crecen desde la
duramadre y son extraparenquimatosos.
Clásicamente estos tumores se han tratado con cirugía convencional ó
microcirugía y se ha usado la radioterapia para los casos que no se podían
extirpar completamente ó recidivaban.
Los meningiomas benignos ó típicos son los candidatos ideales para
radiocirugía, debido que su cociente alfa/beta es bajo y con dosis única
relativamente baja se consiguen excelentes resultados. La dosis utilizada es
de 13 Gy.
El control local, entendido como detención del crecimiento ó
disminución de la lesión, oscila entre el 90-100%.
Las indicaciones para radiocirugía se pueden resumir:



Meningiomas benignos ó típicos.
Meningiomas de cualquier localización. La única excepción son aquellos
en contacto con estructuras críticas como: Nervios ópticos, quiasma ó
tronco cerebral. Si están próximos (dependiendo del dispositivo de
irradiación empleado) se valorará, ya que una planificación óptima, que
consiga no sobrepasar la dosis límites para estos órganos, nos permitirá
tratarlos.
meningiomas con tamaño máximo de 3-4 cm. (15-30 cm3).
Para casos que no sean subsidiarios de radiocirugía en una sola sesión se
puede aplicar esta en varias sesiones o bien utilizar otras técnicas de
radioterapia más convencionales.
Consideraciones especiales:
Meningiomas próximos a vías ópticas:
Si el meningioma está comprimiendo la vía óptica es mejor la opción
quirúrgica para descomprimir.
Si el meningioma está en contacto ó cerca habrá que considerar:
- Radiocirugía si permite no administrar más de 800 cGy al órgano
crítico, si la pérdida de visión es total ó si el paciente acepta el riesgo.
- Radiocirugía en varias sesiones.
- Radioterapia estereotáctica fraccionada.
- Radioterapia estereotáctica fraccionada-IMRT con
micromultiláminas.
- La opción peor es infradosificar la zona cerca del nervio óptico.
Meningiomas seno cavernoso: Es la principal indicación. La primera
opción terapéutica en estos pacientes por la gran morbilidad de la cirugía. El
tratamiento ha de ser de todo el meningioma, reservando la intervención para
casos en que hay un crecimiento hacia la fosa temporal en los cuales puede
resecarse la parte externa al seno cavernoso dejando el resto para
Radiocirugía.
Como alternativa a la radiocirugía si son meningiomas grandes ó cerca
de las vías ópticas es la Radioterapia Estereotáctica Fraccionada.
Meningiomas múltiples (con ó sin NF-II): Son pacientes con
meningiomas múltiples y el uso de radiocirugía evita las múltiples
intervenciones quirúrgicas.
Consideraciones:
- Efectividad e indicaciones igual que los meningiomas únicos.
-
Tratarlos antes que sobrepasen el tamaño límite y mientras están
asintomáticos.
Se puede tratar varios a la vez y repetir la radiocirugía si es necesario
dejando tiempo prudencial.
Meningiomas atípicos ó malignos: Requieren un abordaje combinado
con cirugía lo más radical posible, tratando con Radiocirugía restos ó
recidivas pequeñas ó el lecho quirúrgico.
Si tienen crecimiento infiltrante ó recidivas se puede optar por
Radioterapia Extereotáxica Fraccionada, que permite dar un margen al
tumor.
c. Metástasis cerebrales
Se puede tratar cualquier tipo de metástasis cerebral independientemente
del tumor primario, y es una alternativa a la exéresis quirúrgica en el caso de
metástasis únicas. La excepción es si el paciente, por la clínica, requiere una
descomprensión rápida.
Se obtienen mejores resultados en cierto grupo de pacientes que conviene
seleccionar: Pacientes con Karnofsky mayor de 70, con el tumor primario
controlado y expectativa de vida más de 6 meses.
Indicaciones:
-
Metástasis únicas: si el tamaño es menor de 3 cm. de diámetro.
-
Metástasis múltiples: se pueden tratar varias metástasis siempre que
el volumen no sea excesivo.
Un punto importante es si se debe añadir radioterapia holocraneal
en los pacientes tratados con radiocirugía, teniendo en cuenta que
puede producir un deterioro cognitivo en supervivencias largas.
-
En casos de metástasis múltiples, es conveniente asociarla para tratar
las micrometástasis, aunque debería ser opcional para el paciente
dado que no se modifica la supervivencia. Se aplica posteriormente,
en el momento de aparición de nuevas lesiones a no ser que se pueda
aplicar otra radiocirugía.
-
En casos de metástasis únicas se añadirá en casos con tendencia a las
metástasis múltiples.
-
Se puede hacer antes de la radiocirugía en metástasis grandes para
reducir el volumen y después realizar radiocirugía.
La eficacia es del 85-94% en seguimientos de 9 a 12 meses, considerando
como eficacia la desaparición, disminución o estabilización de tamaño de la
lesión. Las dosis utilizadas de 18-20 Gy.
d. Adenomas de hipófisis
Hay dos grades grupos: funcionantes (segregan alguna de las hormonas)
y los no productores.
Antes de desarrollar las indicaciones de radiocirugía en los adenomas,
comentar que el tratamiento quirúrgico ó tratamiento médico es una primera
opción en el tratamiento de los adenomas de hipófisis.
Este tratamiento quirúrgico se convierte en primordial en los casos de
afectación incipiente de la vía óptica ó en progresión y que se demuestra por
métodos de imagen una compresión clara de las vías ópticas. Un tratamiento
neuroquirúrgico con microcirugía descomprensiva es la mejor opción para
recuperar y que no progrese el déficit visual.
Las dosis son variables: en los adenomas no funcionantes la dosis
utilizada es de 12-14 Gy, pero los secretores necesitan dosis más altas entre
18-25 Gy.
Indicaciones:
-
Pacientes operados con restos tumorales y suficientemente alejados
de la vía óptica.
Pacientes operados con persistencia de hipersecreción hormonal.
Pacientes operados de tumores no secretores en que haya crecimiento
del resto tumoral.
Pacientes operados con extensión al seno cavernoso, dónde no se ha
podido llevar a cabo una resección.
Pacientes con microadenomas intraselares que rechazan la cirugía.
Tras radioterapia fraccionada como tratamiento de rescate.
Adenomas que comprimen vía óptica pero ya han producido ceguera
irreversible.
Hay casos en dónde la indicación de radiocirugía se debe cambiar por la
de Radioterapia Extereotáxica Fraccionada ó IMRT-fraccionada con
micromultiláminas:
-
Volúmenes excesivos y con mala delimitación.
Adenomas en los que la distancia a la vía óptica no permita una
correcta planificación con la técnica de que se disponga.
Adenomas que compriman la vía óptica y está contraindicada la
cirugía por razones médica ó rechazo del paciente.
Con radiocirugía el control del crecimiento tumoral es bueno (90-100%),
pero el control bioquímico en los adenomas secretores es muy variable y se
necesitan dosis más altas.
e. Otros tumores
Son poco frecuentes. Están bien delimitados pero su exéresis es difícil
por estar localizados en la base craneal en íntimos contacto con hueso,
estructuras vasculares ó nervios.
Tumores glómicos ó quemodectomas
Son muy sensibles a la radioterapia y pueden ser subsidiarios tanto de
radiocirugía con radioterapia estereotáctica fraccionada, dependiendo de la
localización y volumen.
Las dosis utilizadas es entre 12-14 Gy.
Craneofaringiomas
El problema de los craneofaringiomas es proximidad a las vías ópticas e
hipotálamo lo que condiciona la radiocirugía.
Esta se puede valorar en restos pequeños tras cirugía ó radioterapia, y que
estén localizados lo suficientemente lejos de las vías ópticas.
En los otros casos está demostrada la eficacia de la Radioterapia
Estereotáctica Fraccionada.
Cordomas, condromas, condrosarcomas
Generalmente se tratan tras extirpación quirúrgica que nos ha aportado la
confirmación histológica de un cordoma ó condrosarcoma. La indicación son
los restos tumorales tras cirugía.
En el caso de los condrosarcomas es mejor (debido a que se necesita
cubrir un margen alrededor) tratar con radioterapia estereotáctica
fraccionada.
3. TUMORES CEREBRALES MAL DELIMITADOS Ó INFILTRANTES
En este grupo de tumores la indicación de radiocirugía es más relativa, y ellos
por una serie de motivos:
1. Son tumores de extirpe glial con límites no bien definidos.
2. Antes de decidir cualquier tratamiento con radioterapia conviene saber la
histología exacta, por lo que se necesita cirugía ó biopsia.
3. Suelen tener un tamaño más bien grande.
En los gliomas malignos, la dosis utilizadas dependerán si el objetivo es la
sobreimpresión tras RT externa 3D (dosis bajas de 10-15 Gy) ó como tratamiento de
rescate en recidivas pequeñas, con dosis algo más altas.
En los gliomas de bajo grado tratados únicamente con radiocirugía son efectivas
dosis de 12-13 Gy.
Por tanto la actitud terapéutica podría resumirse:
Para gliomas de alto grado (Glioblastomas multiformes ó anaplásicos)
1. Extirpación quirúrgica ó al menos biopsia estereotáctica.
2. Generalmente recibirán un tratamiento con radioterapia externa
convencional y con quimioterapia si procede.
3. Radiocirugía en caso de pequeños restos tumorales tras cirugía +
radioterapia
externa.
4. Radioterapia estereotáctica fraccionada o radiocirugía fraccionada (con
colimadores circulares, micromultiláminas etc.) en caso de residuos más
grandes ó cerca de estructuras críticas.
Gliomas de bajo grado
Aunque no muy bien definidos los criterios, los gliomas de bajo grado, sobre
todo el tipo histológico pilocítico, podrían ser candidatos a radiocirugía, en algunas
situaciones clínicas:
-
Localizaciones inoperables.
Recidivas postcirugía.
Recidivas postRT externa.
Meduloblastomas y ependimomas
La radiocirugía y radioterapia extereotáxica fraccionada puede utilizarse como
una forma de incrementar la dosis en el tratamiento de estos tumores.
Concretamente para la sobreimpresión ó en caso de recidivas pequeñas tras los
tratamientos estándar.
4. PATOLOGÍA FUNCIONAL
Precisamente la radiocirugía nació para tratar este tipo de lesiones. La
denominación funcional se cebe a que en estos casos se utiliza para producir
lesiones en zonas determinadas, profundas, con el fin de solventar una patología.
a. Neuralgia del trigémino
La radiocirugía se puede utilizar en el tratamiento de esta patología, al
igual que otros tratamientos clásicos como:
- Fármacos.
- Neurolisis percutánea.
- Cirugía.
La elección de cada tratamiento dependerá de la eficacia y de los efectos
secundarios.
El tratamiento radioquirúrgico se realiza administrando dosis muy altas en el
trayecto del nervio trigémino desde el tronco cerebral al ganglio de Gasser.
En cuánto a la radiocirugía, la desaparición del dolor se produce en el 70%
de los casos, en el 20% de los casos inmediatamente. En pacientes dónde la
neuralgia del trigémino se asocia a cirugía previa, compresión vascular sobre el
nervio ó esclerosis múltiples, la eficacia es menor.
b. Neuralgia facial atípica
En este caso la desaparición del dolor se produce en el 30- 40% de los casos.
c. Epilepsia
En las producidas por MAV y otras lesiones que no sean hamartomas, la
mejora en las crisis es dudosa y probablemente relacionada con
reducción del tamaño de los mismos en los pocos casos que ocurra.
En las esclerosis mesiales hay que considerar que son efectivamente los
pacientes que mejor responden.
Pero hay que considerar el grupo más importante de epilepsias, aparte de
los hamartomas y las MAVS, que son los pacientes con foco en el EEG
coincidente con zonas de heterotopia en la RM sobre los que también es
eficaz la radiocirugía.
5. INDICACIONES OFTALMÓLOGICAS
a. Melanomas coroídeos y uveales.
Los resultados son los mismos que con braquiterapia (90% de detención
del crecimiento).
Se están utilizando dosis de 40 Gy mínimo. En cuánto a las dosis
máximas en cristalino y córnea, se barajan dosis de 9-15 Gy.
b. Glaucoma.
Se valora en casos rebeldes al tratamiento. Se irradian los cuerpos
filiares, consiguiendo una mejoría de las lesiones.
Se utilizan dosis de 14-15 Gy si la visión está conservada.
c. Enfermedad de Graves
Se irradian los músculos periféricos, mejorando el exoftalmos asociado el
hipertiroidismo.
d. Meningiomas del nervio óptico. intraorbitario
Se utiliza en caso dónde el nervio óptico está afectado, pero ello evita la
progresión del meningioma y afectación del resto de vías ópticas.
e. Degeneración macular
Dosis de 15 Gy con radiocirugía.
6. TOXICIDAD
Toxicidad de la técníca:
Secundarias a la fijación del marco:
Dolor
Hematoma (raro)
Salida de LCR La salida del LCR, además de sumamente
excepcional, solo puede ocurrir en casos intervenidos en los que la
craneotomía deje un defecto tal o sea tan reciente o inestable que la
presión excesiva del marco pueda desestabilizarla y dar lugar a una
discontinuidad.
Toxicidad en el tejido cerebral
a. Inmediata: Ocurre menos de 24 horas tras radiocirugía.
Cefalea transitoria.
- Vómitos, en irradiaciones del 4º ventrículo
- Vomitos relacionados con las medicaciones utilizadas y el estrés del
procedimiento.
b. Aguda: Son aquellas que ocurren de 24 horas a 3 meses tras la
radiocirugía. Las complicaciones agudas son muy en función del tipo y
cantidad de tejido sano irradiado.
-
Astenia leve durante algunos días.
Aumento de las crisis epilépticas si previamente existían.
Depilación localizada en lesiones superficiales.
Cefaleas.
Vértigo.
Déficits focales, como en el caso de metástasis cerebrales en áreas
corticales funcionales.
Disfunción hipotalámica.
c. Subagudas ó Crónicas: Después de 3 meses.
-
-
Edema cerebral, que puede ser asintomático. En caso de síntomas
responde a los corticoides y suele ser reversible.
Radionecrosis: Hoy en día poco frecuente con las dosis usadas. Es
más frecuente cuando se irradian metástasis ó tumores infiltrantes,
dónde se administran dosis mayores (18-20 Gy). En estos casos la
dosis usada pretende producir la radionecrosis del tumor. Ello puede
llevar a un edema citotóxico peritumoral, produciendo un
compromiso de espacio que necesita tratamiento antiedema. Puede
producir síntomas prolongados en el tiempo. En RM se observa como
lesión edematosa con necrosis interna y halo grueso periférico de
captación.
Quistificación.
Hialunorización.
-
-
Edema persistente ó supernova, que persiste 12-18 meses y mejora
corticoides. Muy a menudo no produce síntomas y no precisa
tratamiento.
Hidrocefalia, en lesiones fundamentalmente en fosa posterior por
obstrucción ventricular. Es secundario a edema o a crecimiento de la
lesión, no por la radioterapia en sí.
Hallazgos radiológicos
-
Lesiones glióticas o desmielinizante: Hiperintensidad persistente tras
resolverse el edema.
Agujero negro: Pérdida de captación de contraste en el centro de la
lesión.
Toxicidad en pares craneales
I Par-Olfatorio.
Se produce anosmia, el caso más frecuente es el tratamiento de meningiomas del
surco olfatorio
II Par-Nervio óptico.
La afectación del nervio óptico, así como quiasma y zona postquiasmática es
muy importante, ya que produce déficit parcial ó total de la visión.
La dosis máxima que se deben administrar es estas estructuras son del orden de
7-8 Gy.
Son varias las patologías que se sitúan cerca de las vías ópticas, desde los
meningiomas que comprimen el nervio óptico en el canal óptico hasta aquellas lesiones
que lo afectan en el recorrido al quiasma.
III, IV y VI Par u oculomotores.
Estos 3 pares craneales surgen: el III de la fosa interpeduncular del mesencéfalo,
el IV entre mesencéfalo y protuberancia, lateral y el VI medialmente entre
protuberancia y bulbo. Corren a lo largo del seno cavernoso y entran en la órbita a
través de la hendidura esfenoidal. Controlan los músculos oculomotores, el III la
mayoría incluido el párpado, el VI el externo y el IV el oblicuo.
Toleran una dosis de 11-12 Gy, con un riesgo de afectación del 5%.
V Par ó Trigémino
Se divide en 3 ramas y surge a nivel de la protuberancia: la rama oftálmica que
sale por la hendidura esfenoidal, rama maxilar por el agujero redondo y la rama
mandibular por el foramen oval.
La toxicidad se produce fundamentalmente en el tratamiento de la neuralgia del
trigémino, normalmente en forma de hipoestesia, disestesia ó anestesia. La frecuencia
oscila alrededor del 20%. Menos frecuente es en los tratamientos de neurinomas del
acústico que llegan hasta el trigémino (5-10%). La afectación es de forma latente a los
6-12 meses.
VII Par ó Facial
Sale lateral al VI par entre protuberancia y bulbo. Se afecta sobre todo en el
tratamiento del neurinoma. Con las dosis utilizadas hoy en día, 12-14 Gy, la toxicidad
suele ser del 0,5 al 10% dependiendo de la técnica de irradiación y es de forma diferida.
La parálisis facial completa es rara, es más frecuente tics ó leve paresia.
La frecuencia de complicaciones aumenta con: la longitud de nervio irradiado,
dosis más altas, neurofibromas en vez de neurinomas, diámetro petro-pontino de la
tumoración y con el tamaño de la lesión tratada.
VIII Par ó estatoacústico
Sale lateral al VII par entre protuberancia y bulbo. Actualmente, y gracias a que
la dosis se ha ido reduciendo progresivamente en los neurinomas del acústico, el riesgo
de efectos secundarios en los pares craneales implicados ó edema en tejidos
circundantes es el 5-15%, con dosis de 12-14 Gy.
La neuropatía del VIII par con afectación de la audición puede ocurrir hasta en
un 50 (30-70) % de los casos, sobre todo en los casos:
- El nervio está previamente afecto.
- Cirugía previa.
- Neurofibromatosis.
IX Par ó Glosofaríngeo, X Par ó Vago, XI Par ó Espinal, XII Par ó Hipogloso
Nacen de la cara lateral del bulbo. Se afectarán en casos de lesiones cercanos a
ellos. Con adecuada dosimetría la toxicidad es relativamente baja.
Alteraciones endocrinas
Las complicaciones son bajas y se producen fundamentalmente en el tratamiento
de los adenomas de hipófisis.
Patología funcional
Esclerosis mesial temporal: Crisis depresivas en el 30% y alteraciones
campo visual en el 10%.
del