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VARICOCELE
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VARICOCELE
INTRODUCCIÓN
El varicocele consiste en la dilatación y tortuosidad anormal del plexo panpiniforme, en el
interior del cordón espermático.
El varicocele izquierdo es común, y afecta a 15% de la población masculina incluyendo
niños. El que se eleva en el paciente infértil con variación de 21 a 41%. La incidencia por
edades es de 6% a los diez años, 15% a los 13 años. Su localización en el lado derecho
es de aproximadamente 1 a 7%, el izquierdo más frecuente es de 78 a 93%, reportándose
como bilateral del 2 al 20%.
En la antigüedad se conocía bajo el nombre de cirsocele y Celsus propuso que el testículo
ipsilateral se volvía más pequeño, como resultado de un aporte insuficiente de sangre.
El manejo quirúrgico del varicocele en la pubertad puede disminuir la frecuencia de atrofia
testicular comparativamente con aquellos pacientes sin tratamiento quirúrgico del mismo
(varicocelectomía).
A pesar de su prevalencia y de largo tiempo de familiaridad de los médicos con el
varicocele, la patogénesis de este problema no ha quedado clara hasta la fecha. Han sido
sugeridas numerosas diferentes etiologías para el varicocele izquierdo, principalmente la
ausencia de valvas en la vena espermática izquierda y el llamado fenómeno cascanuez.
Se ha puesto mucho énfasis en problemas de infertilidad y aproximadamente el 30% de
los hombres infértiles presentan varicocele, representando la causa más frecuente de
infertilidad masculina posible de tratamiento quirúrgico.
Dublin y Amelar, en 1970 realizaron un sistema general de clasificación del grado de
varicocele. (Cuadro 1).
FORMA DE PRESENTACIÓN
Como ya se mencionó el varicocele es la dilatación del plexo panpiniforme el lado que se
afecta más frecuentemente es el izquierdo. Estas venas desembocan en la vena
espermática interna, en la región del anillo inguinal interno. Se sitúa por fuera del
conducto deferente en el anillo inguinal interno; la del lado izquierdo desemboca en la
vena renal, y la del lado derecho desemboca en la vena cava.
Se ha atribuido como válvulas incompetentes a la vena correspondiente que combinado
con el efecto de gravedad puede conducir paulatinamente a la dilatación y elongación de
estas venas en forma gradual.
Se puede encontrar dolor en la región, particularmente en los varones sexualmente
castos.
En la exploración de un varón con varicocele se debe de realizar de pie y se encontrará
una masa de venas dilatadas, tortuosas y situadas por detrás y encima del testículo, la
dilatación puede aumentar con la maniobra de Valsalva. En posición recumbente, la
dilatación venosa desaparece. En algunas ocasiones se puede encontrar atrofia testicular
por alteraciones en la circulación.
ESTUDIOS
Jhonson y Col. estudiaron a 1592 jóvenes de la Fuerza Aérea, de los cuales 151
presentaban varicocele (9.5%), se les realizó análisis seminal en 94 de los jóvenes y
demostró disminución de la concentración de espermatozoides en un 25% y disminución
de la motilidad en un 56%.
MacLeod (1969) encontró hallazgos similares detectando varicoceles en 9.4% de 8,000
varones, la mitad de los cuales presentaban un semen deficiente.
Braedel (1994) en un estudio con 659 pacientes les realizo una venografía para la
evaluación de varicocele izquierdo idiopático antes de escleroterapia. En 484 casos no se
pudo demostrar valvas en la vena espermática izquierda, en 172 se demostró valvas
competentes y una inserción de la vena espermática en una posición atipica,
especialmente dentro del sistema venoso intrarrenal con flujo retrogrado (26.2%). En 103
pacientes (15%) se encontró estenosis de la vena renal. En tanto que sólo en 3 pacientes
(0.5%) se observó estenosis en el curso de la vena ilíaca izquierda, sugerente del llamado
fenómeno de cascanueces distal. Braedel y col. proponen que durante la embriogénesis
ocurren alteraciones en el desarrollo del sistema venoso secundario y esto da origen al
varicocele izquierdo idiopático.
Desde el reporte de Tulloch de un paciente azospérmico que alcanzó una recuperación
afortunada después de varicocelectomía bilateral, el varicocele escrotal se ha vuelto
extensamente reconocido como causa de infertilidad masculina.
Kondoh (1993) estudió a 64 hombres de 26 a 41 años con función normal de la glándula
tiroides, adrenal y pituitaria, sin evidencia de disfunción sexual, pero infértiles desde los
últimos 24 meses; se les realizaron cuando menos tres análisis de esperma a cada uno
demostrando disminución en el recuento de espermatozoides (menos de 40 x 106/ml) y
disminución de la motilidad (menos de 60%). Todos tuvieron un varicocele izquierdo
idiopático clínicamente palpable con o sin maniobra de Valsalva, pero sin varicocele
derecho palpable clínicamente. Se ligó la vena espermática izquierda con el
procedimiento modificado de Palomo a todos los pacientes. Sus espermatobioscopias
fueron evaluadas meses después. Se realizó US con una sonda linear de 3.5MHz en el
cuello del escroto (como se había realizado en el izquierdo), adoptándose la clasificación
de Rubin que es la dilatación del diámetro principal de la vena dominante durante la
maniobra de Valsalva de más de 1.00mm comparado con la relajación en posición
vertical. (en algunos pacientes también se realizo US Doppler).
De 56 pacientes a los que se les pudo realizar el US del lado derecho 30 presentaron
varicocele derecho subclínico (diagnosticado por sonografía) grupo 1, de los 26 restantes
sólo se mostró clínicamente y por sonografía varicocele izquierdo grupo 2 (véase Cuadro
2)
Con relación a la técnica diagnóstica usada la sonografía escrotal es controversial, siendo
preferible con alta resonancia como con 7.5 a 10 MHz que 3.5 MHz. La certeza de la
sonografía Doppler es reportada de casi el 90% en comparación a la venografía. En el
postoperatorio se piensa que la combinación de ultrasonido Doppler y la escrotal es la
mejor elección. (Al parecer de utilidad igual o mejor que la termografía radionuclear
escrotal y la venografía gonadal).
Se concluye que el varicocele derecho subclínico también daña la espermatogénesis en
pacientes que tienen un varicocele izquierdo clínico. Y anotan que ellos ligaran en el
futuro los varicoceles derechos subclínicos.
TRATAMIENTO
Sólo hay quirúrgico. El método quirúrgico más útil es ligar las venas espermáticas
internas en el anillo inguinal interno. Se puede realizar inclusive como pacientes externos.
Recientemente se están realizando métodos percutáneos, como líquido esclerosante,
para ocluir las venas.
BIBLIOGRAFÍA
1.
Braedel HU et al. A posible ontogenic etiology for idiopathic left varicocele
(University of Saarland, Germany). J. Urol 1994; 151:62-66.
2.
Kondoh N. et al. Significance of subclinical varicocele detected by scrotal
sonography in male infertility: a preliminary report (University Osaka, Japon). Jj Urol
1993;1158-1160.
3.
Walsh, Retik,Stamey,Vaughan. Campbell Urología. Sexta edición Panamericana
1994.
4.
Okuyama A. et al. Surgical repair of varicocele at puberty: preventive treatment for
fertility improvement. J. Urol 1980; 139:562
5.
Dubin L. Amelar RD Varicocele size and results of varicocelectomy in selected
subfertil men with varicocele. Fertil Steril 1970; 21:606-9