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Criterios de referencia a Urología
Andrés Arley Vargas
Hospital México
27 de julio 2015
Síntomas del tracto urinario inferior
• Antes prostatismo, ahora signos y síntomas del tracto urinario inferior. En
inglés LUTS, “lower urinary tract symptoms”.
• Entidades clínicas: hiperplasia prostática benigna, cáncer de próstata,
estrechez uretral, cuerpo extraño, litiasis, etc.
HPB: hiperplasia benigna de próstata.
• Altamente común en nuestro medio, se define como el aumento en el
número de células (por eso no debe llamarse hipertofia) de la próstata por
múltiples mecanismos aún no perfectamente entendidos y con el común
denominador del estímulo androgénico
HPB
• La génesis de los síntomas se da en el hecho de que la uretra prostática
disminuye su lumen en forma importante con la obstrucción generada por el
crecimiento de la glándula, con sus consecuentes complicaciones.
IPSS
• El puntaje de síntomas AUA (American Urological Association) fue diseñado
para estandarizar los criterios de manejo y referencia.
• Incluye 7 preguntas, cada una con un puntaje de 0 a 5, según la severidad de
los síntomas
Vaciamiento incompleto
• Qué tan a menudo tuvo la sensación de que no pudo evacuar completamente
su vejiga?
Frecuencia
• Con qué frecuencia tuvo que ir usted a orinar antes de 2 horas desde la
última vez que fue?
Intermitencia
• Siente usted que al iniciar el chorro, repentinamente se interrumpe y empieza
de nuevo?
Valsalva
• Debe usted presionar o hacer fuerza en la parte baja de su abdomen para
poder iniciar el chorro?
Urgencia
• Ha sentido usted que no le da tiempo de llegar al baño? Se ha orinado en la
ropa en algún momento?
Nicturia
• Cuántas veces se levanta a usted a orinar durante la noche?
Disminución del calibre
• Ha notado usted que el chorro se ha adelgazado o tornado débil?
Otros síntomas no incluidos
• Disuria, polaquiuria, poliuria, goteo postmicción, incontinencia
urinaria.
• Estos síntomas pueden darse en otro tipo de patologías y para efectos de
referencia de pacientes prostáticos, no revisten mayor trascendencia. En este
caso, uno piensa mas en fenómenos infecciosos.
Puntaje
•
Si a cada pregunta le asignamos un puntaje de 0 a 5, obtenemos lo
siguiente:
1.
2.
3.
•
Síntomas leves: 0-7 puntos
Síntomas moderados: 8-19 puntos
Síntomas severos: 20 a 35 puntos
Cualquier paciente con sonda Foley tiene automáticamente 35 puntos.
Utilidad de esta clasificación
• Generalmente un paciente con síntomas leves se maneja conservadoramente,
básicamente observando su patrón miccional y haciendo chequeos
periódicos
Síntomas moderados
• Aquí se ubican los pacientes que necesitan algún tipo de intervención, ya sea
médica o quirúrgica.
• Tratamiento usual: alfa bloqueadores (ej. Hitrin, Cardura, Xatral, Secotex)
– no interfieren con el tamaño de la próstata ni con el APE, solo mejoran la
sintomatología.
Síntomas severos
• Este grupo de pacientes por lo general es de resolución quirúrgica, con las
excepciones obvias (respuesta al tratamiento médico, alto riesgo quirúrgico,
negativa del paciente a la cirugía)
Cómo, cuándo referir?
• Historia clínica y examen físico del abdomen y área genital.
• Interrogar: inicio de los síntomas, interferencia con su vida diaria,
expectativas del paciente (tratamiento médico, quirúrgico, manejo
conservador, etc)
Tacto rectal
• Indispensable.
• Parámetros importantes: consistencia, áreas induradas, nódulos palpables,
borde de la glándula, asimetría, dolor a la palpación (una próstata dolorosa
sugiere prostatitis hasta no demostrar lo contrario)
Examen genital
• Pene: ubicación y permeabilidad del meato uretral. Valorar si el paciente
tiene o no prepucio y si este retrae. Presencia o no de balanopostitis.
• Testículos: tamaño, presencia de masas, dolor a la palpación (NOTA: la
orquiepididimitis es frecuente en pacientes prostáticos)
Examen físico del abdomen
• Buscar masas, principalmente
• Lo más importante es descartar la presencia o no de globo vesical.
Diagnóstico diferencial
• En estrecheces uretrales, se debe interrogar si hay antecedentes de
manipulación uretral (sondas, cuerpos extraños, procedimientos urológicos),
trauma y enfermedades de transmisión sexual, principalmente uretritis
gonocóccica.
Estrechez uretral
• El signo cardinal de la estrechez uretral es la imposibilidad de colocar una
sonda Foley, en la inmensa mayoría de los casos.
• Rara vez un paciente de HPB pura no se puede cateterizar.
Estudios de laboratorio y gabinete
• Mandatorios: US de vías urinarias. Su utilidad principal es valorar la
integridad del tracto urinario superior y la vejiga.
• Tiende a sobreestimar el volumen prostático por la vía suprapúbica. Util
también para medición del residuo (significativo por encima del 30%)
Laboratorio
• Hemograma, glicemia, pruebas de función renal.
• Examen general de orina
• Urocultivo y PSA cuando sea necesario
Antígeno prostático específico
• Marcador por excelencia de patología prostática, altamente selectivo pero no
específico.
• Utilidad: se eleva por cáncer de próstata y por prostatitis, generalmente.
• Valor de referencia aceptado al momento: 2.5 ng/mL (EEUU), 3.0 ng/mL
(CR)
Antígeno prostático específico
• El APE es una glicoproteína producida por las células epiteliales prostáticas. En
condiciones normales está presente expresamente en el tejido prostático y los niveles suelen
ser muy bajos.
• La disrupción de la arquitectura prostática normal, como por trastornos inflamatorios o
trauma, permite que mayores cantidades de antígeno entren al torrente sanguíneo.
• El nivel elevado del APE se ha convertido en marcador de enfermedades prostáticas, que
pueden ser el crecimiento benigno, prostatitis y cáncer de próstata.
APE normal???
• No existe un valor de APE que por si solo sea considerado normal. Lo que se ha
determinado es un categorización de riesgo de acuerdo a la etnia.
• Para Costa Rica, no existe evidencia que demuestre cuales son los riesgos asociados con
determinados valores.
• En cuanto a detección existe consenso que cuando el riesgo estimado por cáncer
alcanza un 25% se justifica hacer estudios de confirmación diagnóstica, lo cual de
acuerdo a los estudios disponibles se alcanza cuando el APE es 3.0 ng/mL
• Por tanto, el rango “normal” de 0 – 4 ng/mL ya no se considera aceptable para
efectos nacionales.
Relación APE / probabilidad de neo
Valores de APE
• Si bien es cierto en la década de los noventa a partir de los estudios de Oesterling se
recomendaba ajustar el valor del APE por edades, en la actualidad no existe
evidencia en la literatura que respalde el uso de valores de APE ajustados de
acuerdo a la edad.
• A pesar de considerar 3.0 ng/mL como el valor máximo aceptable o “normal” de
APE, existen condiciones benignas que pueden producir una elevación del antígeno
y que deben ser consideradas siempre cuando se realiza la valoración clínica de la
persona. Se detallan a continuación:
Elevación de APE de origen no tumoral
• Síntomas del tracto urinario inferior: Combinación de síntomas irritativos (urgencia,
frecuencia, nicturia y urgencia) y obstructivos (disminución del calibre, intermitencia,
Valsalva)
• Retención aguda de orina.
• Biopsia prostática en los últimos 30 días.
• Resección transuretral de próstata en los últimos 30 días.
• Eyaculación en últimas 72 horas.
• Prostatitis en los últimos 30 días.
Elevaciones del APE
• Todas las condiciones anteriores producen un aumento clínicamente
significativo del APE, por lo cual al momento de la valoración clínica deben
investigarse.
• De identificarse alguna, debe recibir el tratamiento correspondiente o bien
esperar el tiempo suficiente para que el antígeno se normalice.
Calculadora Sunnybrook
Problemas de interpretación
• Los laboratorios, tanto institucionales como privados, por lo general
reportan con diferentes rangos de “normalidad”. Esto crea confusión e
inseguridad al interpretar el resultado.
• Circunstancia más grave: “APE positivo” mayor a 4 ng/mL, para
citar un ejemplo
Este me parece el peor de todos….
Por Dios!!!!!!!!!!!!!!!!
Tacto rectal
• En cuanto al tacto rectal se acepta una sensibilidad del 53.2% y una
especificidad del 83.6%, con un valor predictivo positivo del 17.8%.
• Obviamente, estos valores están sujetos a la experiencia del explorador.
Tacto rectal anormal
• Existe evidencia de que tumores de próstata clínicamente significativos
no elevan el APE, sin embargo, no se puede delimitar con certeza el valor
debido a la limitada evidencia.
• Se estima que el promedio es de un 11-15%
• Los hallazgos del tacto rectal que se consideran sospechosos de cáncer son el
aumento de consistencia, el borramiento de bordes, la presencia de
nódulos y la asimetría
Cuándo y cómo solicitarlo e interpretarlo?
• Pacientes menores a 70 años son idealmente candidatos a manejo agresivo de
cáncer de próstata (expectativa de vida no menor a 10 años)
• En este grupo etario, se pide el APE como rutina una vez al año y se espera
que sea menor o igual a 3.0 ng/ml
Qué hacer si está elevado?
• Correlacionar con TR. Si el cáncer es obvio, referir de inmediato
al urólogo para biopsia y manejo según criterio urológico.
• Pacientes muy ancianos, seniles, con otras enfermedades de fondo
que aumenten el riesgo quirúrgico y en los cuales el tumor es
evidente, probablemente serán manejados en forma conservadora
a menos que hagan un episodio de retención urinaria aguda.
APE elevado
•
1.
2.
En el caso de que no se palpen lesiones al TR, tenemos dos alternativas:
TR doloroso: sinónimo de prostatitis en la mayoría de los casos
TR indoloro: puede o no tener una prostatitis o bien, un neo coexistente
APE elevado
• En este caso, preferimos dar al paciente tratamiento antibiótico no menor a
3 semanas completas y siempre y cuando el paciente tenga síntomas
• Ej. TMPSMX 1 c/12 horas como primera elección. Ciprofloxacina 500
mg c/12 h, levofloxacina 500 mg x d, ofloxacina 400 mg x d.
• Uno esperaría que el APE disminuya.
• El problema de usar quinolonas es la resistencia cada vez mayor
APE elevado a pesar de ATB
• Si el APE persiste elevado por encima de 3.0 ng/ml, se recomienda referir al
urólogo para eventual biopsia según criterio del especialista.
• APE libre y ligado a proteínas: la utilidad radica en que los tumores
producen APE conjugado.
Cáncer de próstata
• 2ª. Neoplasia en frecuencia de diagnóstico y primera en mortalidad masculina
• Amplia gama de tratamientos, tanto médicos como quirúrgicos.
• Importante: tomar en cuenta edad del paciente, expectativa de vida,
otras enfermedades de fondo.
Cáncer de próstata
• Diagnóstico: TR y APE. Son mutuamente complementarios y el uno nunca
suplanta ni excluye al otro.
• Hasta un 30% de los tumores no eleva el APE y a la inversa.
• US: no hay ninguna lesión que por vía suprapúbica sea sugestiva de
“mitosis” o cáncer.
Cáncer de próstata
• La urgencia relativa de referir a un paciente con APE elevado o bien TR
sospechoso radica en su edad y estado general, básicamente.
• Ej: “masc. 87 años, APE 11.1. A descartar neo de próstata –
URGENTE” (???)
• Comportamiento por lo general lento.
Cuáles pacientes tienen prioridad?
• Menores de 70 años. TR sospechoso, APE elevado por encima del rango
normal, antecedentes heredofamiliares (+) de cáncer. Eventuales candidatos
a cirugía radical de próstata.
• Pacientes mayores de esa edad pero en buena condición general o bien, que
estén sintomáticos.
Retención aguda de orina
• Imposibilidad para la micción, con dolor suprapúbico intenso y globo vesical.
• Manejo de emergencia: colocar Foley 18 Fr en primera instancia.
• Se sugiere colocar y drenar globo por partes (ej. 200 cc, pinzar, 200 cc).
Disminuye hematuria ex-vacuo.
Si obtenemos hematuria ma.?
• El manejo de una hematuria macroscópica es con una sonda de 3 vías e
irrigación vesical. La sonda debe ser 22 o 24 Fr. y el paciente debe referirse a
emergencias de inmediato.
Foley a permanencia
• Cualquier paciente que tenga una sonda fija debe recibir profilaxis
antibiótica continua.
• Este es el error mas comunmente visto en la práctica en cuanto al
manejo de los pacientes cateterizados.
Foley fija
• Las sondas deben cambiarse cada 22 días, a menos de que exista alguna
indicación específica por parte del urólogo para un cambio anticipado o
demorado.
• La profilaxis puede hacerse con TMPSMX, nitrofurantoína, cefalexina, etc.
Intento de retirar sonda Foley
• Es una conducta válida. De hecho, puede intentarse entre 24 y 48 horas
posterior al cateterismo.
• Utilidad de los medicamentos alfa bloqueadores: Ej. Xatral, Secotex, Hitrin,
Cardura. Se pueden usar entre 2 y 5 días durante la noche y se intenta quitar
el catéter.
Varicocele
• Dilatación de las venas del plexo venoso pampiniforme.
• Común en el lado izquierdo por razones anatómicas (la vena espermática
interna izquierda drena en la vena renal ipsilateral, en cambio al lado derecho
el drenaje es hacia la cava inferior)
Varicocele
• Puede esperarse un varicocele izq aislado o bien varicocele bilateral.
Un varicocele derecho aislado traduce masa intraabdominal hasta no
demostrar lo contrario y debe estudiarse exhaustivamente.
Varicocele
• Generalmente el paciente consulta por sensación de masa en el hemiescroto
afectado, muchas veces descrita como “bolsa de gusanos” si es lo
suficientemente grande
• Clasificación: grados I, II, III
Signos, síntomas
• Dolor local
• Aumento de volumen escrotal
• Deformidad en el escroto
Criterios de referencia
• Los pacientes que se deben referir son los que tienen un
espermograma alterado o bien, al menos un año de intentar lograr un
embarazo sin éxito y se desea hacer un estudio por infertilidad.
Se operan los varicoceles x dolor?
• El dolor se acepta como una indicación relativa. Un porcentaje aproximado
al 50% de los pacientes mejora con la cirugía, pero el resto no. Por tanto, se
le debe explicar al paciente que la cirugía no garantiza el alivio del dolor
Espermograma
• Parámetros: conteo (no menor a 20 millones/mL), movilidad (no menos de
60%), forma (normales, superior al 30%), volumen eyaculado (no menor a 2
mL)
• Términos usados: oligospermia, astenospermia, teratozoospermia,
oligoastenospermia, oligoastenoteratozoospermia, azoospermia
Varicocele izquierdo
• Se aceptarán pacientes que tengan al menos un estudio de ultrasonido
escrotal y un espermograma. Lo ideal es que tengan 2 espermogramas con
8-12 semanas de distancia entre ellos.
• Es por tanto ilógico referir pacientes que ya tienen hijos, a no ser que se trate
de varicocele doloroso (ver previa)
Hidrocele
• Se define como el acúmulo de líquido entre las dos capas de la túnica vaginal
(parietal, visceral)
• Comunicante (congénito, generalmente por persistencia del conducto
peritoneo vaginal – Se asocia a hernia inguinal)
Hidrocele
• No comunicante: Generalmente adquirido. Variante del adulto. Puede estar
en relación a trauma, infección, tumores, cirugía inguinal previa
(varicocelectomía, hernioplastía) o bien, ser idiopáticos.
• La punción descompresiva temporal está contraindicada
Hidrocele
• Los pacientes típicamente se presentan con aumento de volumen escrotal uni
o bilateral. Se palpa tenso y generalmente la transiluminación es positiva.
• El contenido líquido muchas veces imposibilita la palpación del testículo y el
epidídimo
Hidrocele
• Los hidroceles solo se resuelven con cirugía.
• El paciente debe venir con un US escrotal que documente el hidrocele.
Quistes de epidídimo
• Se palpan como masas redondeadas, indoloras, generalmente duras e
independientes del testículo.
• Motivo de referencia visto frecuentemente en nuestro servicio
Quistes de epidídimo
• Por norma, el manejo es conservador y no requieren tratamiento o bien,
manejo con analgésicos en caso de que sea doloroso.
• Rara vez se operan. Generalmente es por tamaño exagerado (ej. Cuando
superan al testículo, razones estéticas, etc.)
Quistes de epidídimo
• Sugerencia: si el US reporta quiste de epidídimo, no hace falta referir
al paciente. Eso si, deben estar seguros de que el testículo está íntegro.
Masas testiculares
• Si los quistes de epidídimo son benignos prácticamente en el 100%, en el
testículo es a la inversa.
• Masas testiculares son tumores malignos hasta no demostrar lo
contrario.
Masas testiculares
• Aunque parezca ridículo, es bueno hacer un recordatorio que testículo no es
sinónimo de epidídimo, escroto, cordón espermático ni conducto deferente.
• Como “masas testiculares” llegan referencias por varicocele, hidrocele,
quistes de epidídimo, quistes de escroto, etc.
Masas testiculares
• Clínica cararcterística: son indoloras en su mayoría.
• Usualmente los pacientes esperan hasta 6 meses para consultar.
Generalmente se descubren casualmente, asociado a trauma o bien, porque la
compañera (o) sexual lo nota.
Examen físico
• Es indispensable estar familiarizado con la anatomía del testículo y el
epidídimo.
• Vale la pena recordar que el último se encuentra en posición posterior y
superior al testículo y la mayor parte de las veces es fácilmente palpable.
Examen físico
• Si resultara ser imposible distinguir o diferenciar las estructuras anatómicas,
ya sea por neoplasias o procesos infecciosos p.ej. es recomendable referir o si
existe la posibilidad, hacer un US escrotal a la brevedad para aclarar el
diagnóstico
Masas testiculares - Manejo
• Independientemente de la estirpe tumoral, el manejo inicial es quirúrgico
(orquiectomía inguinal ipsilateral).
• El manejo subsecuente (radioterapia, quimioterapia, linfadenectomía
retroperitoneal u observación) se llevará a cabo según los hallazgos de
biopsia y métodos de diagnóstico complementarios
Disfunción eréctil
• “Incapacidad para lograr y/o mantener una erección lo suficientemente
buena para lograr una relación sexual satisfactoria”
Disfunción eréctil
• También conocida como impotencia sexual, NO es sinónimo de eyaculación
rápida (eyaculación precoz), disminución de la libido o anorgasmia.
Causas principales
• Orgánicas: vasculogénicas, neurogénicas, hormonales, cavernosas
• Psicogénicas: inhibición central del mecanismo eréctil
• Mixtas
Factores predisponentes
•
•
•
•
Arteriosclerosis (40% de 50a)
Tabaquismo ( mas en relación al estatus cardiovascular que al mismo cigarro)
Diabetes (50% rango de 20 al 75%)
Enfermedades crónicas - (Insuf. renal, hepática, esclerosis múltiple, EPOC,
Alzheimer)
Factores predisponentes
•
•
•
•
Trauma ( espinal, pélvico y perineal)
Cirugía pélvica
Radiación pélvica
Medicamentos ( antihipertensivos, antigripales, hormonales,
antidepresivos, alcohol, tranquilizantes, cocaína)
Evaluación de los pacientes
• HISTORIA CLINICA:
•
•
•
•
•
¿ Cuál es exactamente el problema ?
¿ Inicio gradual o súbito ?
¿ Tiene erecciones nocturnas o mañaneras ?
¿ La relación de pareja es estable ?
¿ Habla de eyaculación precoz o DE ?
Laboratorio y gabinete
• Glicemia, hemograma, PFR. APE de ser necesario
• Perfil lipídico
• Hormonas: Testosterona, Prolactina,
FSH, LH.
Estudio del paciente
• GABINETE:
• Cavernosografía.
• US Doppler con agentes vasoactivos
Cómo y cuándo referir?
• Los pacientes generalmente manejados por el urólogo son aquellos en los
que encontramos un componente orgánico.
• Idealmente, la disfunción eréctil de tipo psicógena debe tener una valoración
por psicología o psiquiatría
Tratamiento
• A nivel de medicina general, se puede sugerir al paciente el tratamiento oral
siempre y cuando no exista contraindicación.
• Viagra (sildenafil), 50 o 100 mg
• Levitra (vardenafil), 10 o 20 mg. Presentación ODT (orodispersable, 10 mg,
sin agua – rápido inicio de acción)
• Cialis (tadalafil), 20 mg o la nueva presentación de 5 mg, toma diaria
(también tiene aprobación en HPB)
Contraindicación absoluta
• Los inhibidores de 5 fosfodiesterasa NO DEBEN ADMINISTRARSE
NUNCA EN PACIENTES QUE TOMAN NITRATOS. Ej.,
nitroglicerina sublingual, isosorbide, etc.
• El riesgo de hipotensión sinergística es altísimo y puede conducir a un shock
cardiogénico.
Utilidad del tratamiento oral
• Por su mecanismo de acción, los inhibidores de 5 fosfodiesterasa son útiles
en el tratamiento de la DE orgánica.
• Sin embargo, numerosos estudios han demostrado su eficacia en disfunción
del tipo psicógeno
Litiasis urinaria y cólico renoureteral
• Cólico reno ureteral: Emergencia urológica por excelencia.
• Dolor intenso que usualmente inicia en región lumbar, con irradiación a
flanco y genital ipsilateral. El paciente por lo general luce desesperado y no
encuentra alivio con posiciones antiálgicas.
Laboratorio y gabinete
• EGO: hematuria micro o macroscópica, cristaluria (ej. Oxalato de calcio).
Puede existir infección sobreañadida.
• Rx abdomen simple: buscar litiasis radioopacas. De un 80 a un 90% de los
cálculos de Ca son visibles en la placa.
Laboratorio y gabinete
• US: El ultrasonido no es tan sensible para ver el cálculo pero si para
determinar o no la presencia de ECTASIA de algún segmento de la vía
urinaria.
• Algunos radiólogos reportan “microlitiasis” o peor aún, “arenilla”, que son
diagnósticos imprecisos y poco confiables (bastante común por estos
rumbos).
Pielograma IV
• Método diagnóstico por excelencia.
• Muestra la presencia o no del cálculo y si hay uropatía obstructiva. Permite
ver la morfología del sistema colector prácticamente en su totalidad.
Criterios para referencia
• De emergencia:
• Dolor severo que no responde a tratamiento usual (ej. Voltarén, buscapina,
tramadol, etc)
• Alteración de las PFRenal
• Infección urinaria concomitante
• Múltiples consultas recientes a emergencias
Criterios de referencia
• Electivo:
• Pacientes sin dolor.
• Hallazgo casual de litiasis urinaria que NO esté causando uropatía
obstructiva en este momento
• Litiasis ya demostrada que no provoca sintomatología aguda.
Estudios deseables
•
•
•
•
•
•
Favor referir con,
EGO, PFRenal.
Rx abdomen simple
Si tiene PIV, aún mejor
US
Demostración de uropatía obstructiva o litiasis por alguno de los
métodos anteriores.
Urología – Hospital México
• Sugerencia: ante la duda, mejor refiera o bien, comuníquese con el urólogo
que esté disponible en la consulta externa. Por lo general, siempre hay algún
cirujano disponible para atender consultas y coordinar valoraciones – tel.
2242-6867 (consulta externa Urología)