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Nationwide Life Insurance Co:UC Irvine (Platinum)
Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios
Período de cobertura: 09/21/2015- 09/18/2016
Cobertura de: Individual y dependiente | Tipo de plan: PPO
Este es solo un resumen. Si desea más información sobre la cobertura y los precios, puede obtener los documentos del plan o
términos de la póliza en www.4studenthealth.com o llamando al 1-800-468-4343.
Preguntas
importantes
Respuestas
¿Por qué es importante?
¿Qué es el deducible
general?
$200 por persona para proveedores preferidos;
$300 por persona para proveedores no preferidos.
No se aplica a los servicios preventivos/de
bienestar ni a los medicamentos recetados dentro
de la red, en el Centro de salud para estudiantes o
con un referido del Centro de salud para
estudiantes.
Debe pagar todos los costos hasta la cantidad del deducible antes de que este
plan comience a pagar por los servicios cubiertos que utiliza. Consulte su póliza
o el documento del plan para ver cuándo comienza el deducible (por lo general,
pero no siempre, el 1° de enero). Consulte el cuadro que comienza en la página
2 para saber cuánto paga por los servicios cubiertos después de pagar el
deducible.
¿Hay otros deducibles
para servicios
específicos?
No.
¿Hay un límite de
gastos de bolsillo?
Sí, $1,600 por persona, $12,700 por familia para
proveedores participantes.
¿Qué no está incluido
en el límite de gastos
de bolsillo?
Primas, cargos facturados de saldo, atención
médica que este plan no cubre, coseguro y
deducibles fuera de la red, y tratamiento electivo.
¿Hay un límite anual
general para lo que
paga el plan?
No.
¿Tiene este plan una
red de proveedores?
Sí, visite www.myfirsthealth.com para consultar
una lista de los proveedores participantes.
No debe pagar los deducibles para servicios específicos, pero consulte el
cuadro que comienza en la página 2 para consultar otros costos para los
servicios que cubre este plan.
El límite de gastos de bolsillo es lo máximo que podría pagar durante un
período de cobertura (por lo general un año) para su participación en los costos
de servicios cubiertos. Este límite lo ayuda a planificar los gastos de atención
médica.
Aunque usted pague estos gastos, no cuentan para el límite de gastos de
bolsillo.
En el cuadro que comienza en la página 2 se describen los límites en cuanto a lo
que el plan pagará por servicios cubiertos específicos, como visitas al
consultorio.
Si utiliza un médico preferido u otro proveedor de atención médica, este plan
pagará parte o la totalidad de los costos de los servicios cubiertos. Tenga en
cuenta que es posible que su médico u hospital preferido utilice un proveedor
no preferido para algunos servicios. Los planes utilizan el término dentro de la
red, preferido o participante para referirse a los proveedores de su red.
Consulte el cuadro que comienza en la página 2 para ver cómo paga este plan
los diferentes tipos de proveedores.
Preguntas: Llame al 1-800-468-4343 o visite www.4studenthealth.com.
Si no entiende alguno de los términos en negritas, consulte el Glosario. Puede consultar el Glosario en
www.cciio.cms.gov o llame al 1-800-328-2739 y pida una copia.
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Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios
¿Necesito un referido
para ver a un
especialista?
Sí.
¿Hay algún servicio(s)
que el plan no cubra?
Sí.
Período de cobertura: 09/21/2015- 09/18/2016
Cobertura de: Individual y dependiente | Tipo de plan: PPO
Este plan pagará los costos para consultar a un especialista (dentro y fuera de
la red) por los servicios cubiertos si tiene una aprobación escrita del Centro de
salud para estudiantes (Student Health Center).
Algunos de los servicios que este plan no cubre se encuentran enumerados en
la página 4. Consulte su póliza o el documento del plan para obtener información
adicional sobre servicios excluidos.
 Copago es una cantidad fija en dólares (por ejemplo $15) que usted paga por los servicios médicos cubiertos, generalmente al momento de
recibirlos.
 Coseguro es la parte que le corresponde pagar a usted por un servicio cubierto, que es un porcentaje de la cantidad aprobada para dicho
servicio. Por ejemplo, si la cantidad aprobada por el plan para pasar la noche en el hospital es $1,000, su pago de coseguro será el 20 % de
esa cantidad, o sea $200. Esta cantidad puede cambiar si usted no ha pagado el deducible.
 El pago del plan por los servicios cubiertos está basado en la cantidad aprobada. Si un proveedor fuera de la red (que no pertenece a la red
del plan) le cobra más que la cantidad aprobada, usted tendrá que pagar la diferencia. Por ejemplo, en un hospital que no pertenece a la red
le cobran por pasar la noche internado $1,500 y la cantidad aprobada es $1,000, usted tendrá que pagar la diferencia de $500 (conocida
como saldo de facturación).
 Este plan puede animarlo a que use proveedores preferidos cobrándole deducibles, copagos o coseguro más bajos.
Sus costos si usted
Sus costos si usted
Eventos médicos
Los servicios que podría
usa un proveedor
Limitaciones y excepciones
usa un proveedor
preferido (dentro de
comunes
necesitar
fuera de la red
la red)
Consulta con su médico principal
para tratar una herida o
Copago de $15
Coseguro del 40 %.
–––––––––ninguna––––––––––
enfermedad
Si se atiende en la
Copago de $30
Coseguro del 40 %.
–––––––––ninguna––––––––––
clínica o consultorio Consulta con un especialista
del proveedor
Consulta con otro proveedor de la
Servicios de atención quiropráctica
Copago de $30
Coseguro del 40 %.
médico
salud
limitados a 20 visitas por año de póliza
Servicios
Sin cargo
Coseguro del 40 %.
–––––––––ninguna––––––––––
preventivos/evaluaciones/vacunas
Preguntas: Llame al 1-800-468-4343 o visite www.4studenthealth.com.
Si no entiende alguno de los términos en negritas, consulte el Glosario. Puede consultar el Glosario en
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Si tiene que hacerse
un examen
Si necesita
medicamentos para
tratar su enfermedad
o condición
Para más información
sobre la cobertura de
medicamentos
recetados visite
www.4studenthealth
.com.
Eventos médicos
comunes
Exámenes de diagnóstico
(radiografías, análisis de sangre)
Coseguro del 10 %.
Coseguro del 40 %.
–––––––––ninguna––––––––––
Imágenes (CT/PET scan, MRI)
Coseguro del 10 %.
Coseguro del 40 %.
–––––––––ninguna––––––––––
Medicamentos genéricos
Copago de $10
Copago de $10 y luego
coseguro del 40 %
Medicamentos de marcas
preferidas
Copago de $35
Copago de $35 y luego
coseguro del 40 %
Medicamentos de marcas no
preferidas
Copago de $50
Copago de $50 y luego
coseguro del 40 %
Los servicios que podría
necesitar
Arancel del centro (centro de
cirugía ambulatoria)
Si le hacen una
cirugía ambulatoria
Si necesita atención
inmediata
Período de cobertura: 09/21/2015- 09/18/2016
Cobertura de: Individual y dependiente | Tipo de plan: PPO
Tarifa del médico/cirujano
Servicios de la sala de
emergencias
Traslado médico de emergencia
Cuidado urgente
Sus costos si usted
usa un proveedor
preferido (dentro de
la red)
Cubre hasta un suministro para 30 días
(medicamentos recetados minoristas)
Es posible que usted tenga que pagar la
diferencia entre uno de marca o uno
genérico, además del copago de la
marca, cuando exista un genérico
equivalente disponible.
Sus costos si usted
usa un proveedor
fuera de la red
Limitaciones y excepciones
Coseguro del 40 %.
–––––––––ninguna––––––––––
Coseguro del 10 %.
Coseguro del 40 %.
Consulte el documento de su plan para
obtener información adicional sobre un
reembolso por múltiples procedimientos
realizados en la misma sesión de cirugía.
Copago de $100
Copago de $100
–––––––––ninguna––––––––––.
Coseguro del 10 %.
Copago de $50
Coseguro del 10 %.
Coseguro del 40 %.
–––––––––ninguna––––––––––
–––––––––ninguna––––––––––
Coseguro del 10 %.
Preguntas: Llame al 1-800-468-4343 o visite www.4studenthealth.com.
Si no entiende alguno de los términos en negritas, consulte el Glosario. Puede consultar el Glosario en
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Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios
Arancel del hospital (habitación)
Si lo admiten al
hospital
Eventos
médicos
comunes
Si tiene
problemas
psiquiátricos, de
conducta o de
abuso de
sustancias
Si está
embarazada
Tarifa del médico/cirujano
Coseguro del 10 %.
Coseguro del 10 %.
Período de cobertura: 09/21/2015- 09/18/2016
Cobertura de: Individual y dependiente | Tipo de plan: PPO
Copago de $500 y luego
coseguro del 40 %
–––––––––ninguna––––––––––
Coseguro del 40 %.
Consulte el documento de su plan para
obtener información adicional sobre un
reembolso por múltiples procedimientos
realizados en la misma sesión de cirugía.
Los servicios que podría
necesitar
Sus costos si usted
usa un proveedor
preferido (dentro de la
red)
Servicios ambulatorios de salud
mental y de la conducta
Copago de $15
Coseguro del 40 %.
–––––––––ninguna––––––––––
Coseguro del 10 %.
Copago de $500 y luego
coseguro del 40 %
–––––––––ninguna––––––––––
Copago de $15
Coseguro del 40 %.
–––––––––ninguna––––––––––
Coseguro del 10 %.
Copago de $500 y luego
coseguro del 40 %
–––––––––ninguna––––––––––
Sin cargo
Coseguro del 40 %.
–––––––––ninguna––––––––––
Se paga como cualquier otra
afección
Se paga como cualquier
otra afección
–––––––––ninguna––––––––––
Servicios de salud mental y de la
conducta para pacientes internados
Tratamiento ambulatorio para el
abuso de sustancias
Tratamiento para el abuso de
sustancias para pacientes internados
Exámenes prenatales de rutina,
primer examen posparto, exámenes
y ecografías de rutina
Todos los demás cuidados
prenatales y posparto
Sus costos si usted
usa un proveedor
fuera de la red
Preguntas: Llame al 1-800-468-4343 o visite www.4studenthealth.com.
Si no entiende alguno de los términos en negritas, consulte el Glosario. Puede consultar el Glosario en
www.cciio.cms.gov o llame al 1-800-328-2739 y pida una copia.
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Limitaciones y excepciones
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Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios
Si necesita
servicios de
recuperación u
otras necesidades
especiales
Cuidado de la salud en el hogar
Servicios de rehabilitación
Servicios de recuperación de las
habilidades
Cuidado de enfermería especializado
Equipo médico duradero
Sin cargo
Copago de $30
Coseguro del 40 %.
Coseguro del 40 %.
Copago de $30
Coseguro del 40 %.
Coseguro del 10 %.
Coseguro del 10 %.
Coseguro del 40 %.
Coseguro del 10 %.
Cuidado de hospicio
Coseguro del 10 %.
Coseguro del 40 %.
Examen de la vista
Si su hijo necesita
servicios dentales
o de la vista
Período de cobertura: 09/21/2015- 09/18/2016
Cobertura de: Individual y dependiente | Tipo de plan: PPO
Sin cargo hasta los $150 luego un 40 %
Anteojos
Consulta dental
Cubierto bajo examen de la vista
Sin cargo
Sin cargo
Limitado a 100 visitas por año de póliza
–––––––––ninguna––––––––––
–––––––––ninguna––––––––––
Limitado a 100 días por año de póliza
–––––––––ninguna––––––––––
Servicios por luto limitados a 60 visitas
por año de póliza
Limitado a un examen por año por
persona menor de 19 años
Limitado a un par de anteojos por año o
lentes de contacto a cambio de los
anteojos
Consulte su póliza o el documento del
plan para obtener información adicional.
Servicios excluidos y otros servicios cubiertos:
Los servicios que su plan NO cubre. (Esta es una lista parcial. Consulte la póliza o los documentos del plan para más información sobre
otros servicios excluidos).
 Tratamiento para la infertilidad.
 Cirugía cosmética (excepto para corregir
 Cuidado dental (para mayores de 18 años)
deformidades congénitas o afecciones a causa de
 Atención de rutina de la vista (para mayores de
 Atención a largo plazo.
lesiones por accidente, cicatrices, tumores o
18 años)
 Audífonos
enfermedades)
 Programas para bajar de peso
 Personal de enfermería particular
Otros servicios cubiertos. (Esta es una lista parcial. Consulte los documentos del plan para otros servicios cubiertos y sus precios).
 Cuidados de los pies de rutina ante la ausencia
 Cirugía bariátrica (1 procedimiento de por vida)
de diabetes, trastornos circulatorios de las
 Acupuntura
extremidades inferiores, enfermedad vascular
 Atención que no es de emergencia cuando viaja
 Atención quiropráctica (20 visitas)
periférica, neuropatía periférica o insuficiencia
fuera de los EE. UU. (se aplican límites)
venosa o arterial crónica.
Preguntas: Llame al 1-800-468-4343 o visite www.4studenthealth.com.
Si no entiende alguno de los términos en negritas, consulte el Glosario. Puede consultar el Glosario en
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Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios
Período de cobertura: 09/21/2015- 09/18/2016
Cobertura de: Individual y dependiente | Tipo de plan: PPO
Su derecho para continuar con la cobertura:
Las leyes federales y estatales pueden brindar protecciones que le permiten mantener esta cobertura de seguro médico siempre que pague su prima. Sin embargo,
hay excepciones como las siguientes:
 Si comete fraude.
 Si la aseguradora deja de brindar servicios en el Estado.
 Si se muda fuera del área de cobertura.
Para obtener más información sobre sus derechos para continuar la cobertura, comuníquese con la aseguradora al 1-800-468-4343. También puede
comunicarse con el departamento de seguro de su estado al 1-888-466-2219 o visitar www.healthhelp.ca.gov.
Su derecho a presentar una queja o una apelación:
Si tiene una queja o no está conforme con una denegación de cobertura de su plan, puede apelar la decisión o presentar una queja. Para realizar preguntas
acerca de sus derechos, este aviso o para obtener asistencia, puede comunicarse con: el administrador del plan en www.4studenthealth.com o llamando
al 1-800-468-4343 o comunicarse con el Departamento de Seguros de California (California Department of Insurance), Attn: Consumer Services Division,
300 S. Spring St, South Tower, Los Angeles, CA 90013.
¿Provee Cobertura Esencial Mínima esta Cobertura?
La Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio requiere que la mayoría de las personas tengan cobertura de atención médica que cumpla los requisitos de ser
“cobertura esencial mínima”. Este plan o esta póliza ofrece cobertura mínima esencial.
¿Satisface esta Cobertura el Estándar de Valor Mínimo?
La Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio establece un estándar de valor mínimo para los beneficios de un plan médico. El estándar de valor mínimo es
60 % (valor actuario). Esta cobertura médica cumple el estándar de valor mínimo para los beneficios que proporciona.
Servicios de acceso en diferentes idiomas:
Español: Para obtener asistencia en español, llame al 1-800-328-2739.
Tagalog (Tagalog): Kung kailangan ninyo ang tulong sa Tagalog tumawag sa 1-800-328-2739
Chino (中文): 如果需要中文的帮助，请拨打这个号码 1-800-328-2739
Navajo (Dine): Dinek'ehgo shika at'ohwol ninisingo, kwiijigo holne' 1-800-328-2739
––––––––––––––––––––––Para ejemplos sobre cómo este plan paga por los servicios en una situación médica específica, consulte la página siguiente.––––––––––––––––––
Preguntas: Llame al 1-800-468-4343 o visite www.4studenthealth.com.
Si no entiende alguno de los términos en negritas, consulte el Glosario. Puede consultar el Glosario en
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Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios
Sobre los ejemplos de
cobertura:
Estos ejemplos le muestran cómo cubriría este
plan los servicios médicos en situaciones
distintas. Úselos para tener una idea general de
cuánta cobertura económica podría obtener el
paciente del ejemplo de los distintos planes.
Esta
no es una
herramienta
de cálculo de
costos.
No use estos ejemplos para
calcular los costos reales de su
plan. Los servicios médicos
que usted reciba y los precios
serán distintos a los
mencionados en los ejemplos.
Para información importante
sobre estos ejemplos, consulte
la página siguiente.
Período de cobertura: 09/21/2015- 09/18/2016
Cobertura de: Individual y dependiente | Tipo de plan: PPO
Nacimiento
Control de la diabetes tipo 2
(parto normal)
(mantenimiento de rutina de una enfermedad
bien controlada)
 El proveedor cobra: $7,540
 El plan paga: $6,650
 Usted paga: $890
 El proveedor cobra: $5,400
 El plan paga: $4,450
 Usted paga: $950
Ejemplos de los costos:
El costo del hospital (madre)
Atención de rutina del obstetra
El costo del hospital (bebé)
Anestesia
Análisis de laboratorio
Recetas
Radiografías
Vacunas y otros servicios
preventivos
Total
Ejemplos de los costos:
Recetas
Equipo médico e insumos
Visitas al consultorio y
procedimientos médicos
Educación sobre el cuidado
Análisis de laboratorio
Vacunas y otros servicios
preventivos
Total
Usted paga:
Deducibles
Copagos
Coseguro
Límites o exclusiones
Total
$2,700
$2,100
$900
$900
$500
$200
$200
$40
$7,540
$200
$30
$510
$150
$890
Preguntas: Llame al 1-800-468-4343 o visite www.4studenthealth.com.
Si no entiende alguno de los términos en negritas, consulte el Glosario. Puede consultar el Glosario en
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Usted paga:
Deducibles
Copagos
Coseguro
Límites o exclusiones
Total
$2,900
$1,300
$700
$300
$100
$100
$5,400
$200
$550
$120
$80
$950
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Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios
Período de cobertura: 09/21/2015- 09/18/2016
Cobertura de: Individual y dependiente | Tipo de plan: PPO
Preguntas y respuestas sobre los ejemplos mencionados:
¿Qué conceptos se presuponen
de estos ejemplos?







Los costos no incluyen las primas.
Los ejemplos de costos están basados en
los promedios nacionales provenientes
del Departamento de Salud y Servicios
Humanos de los EE. UU. y no son
específicos para una zona geográfica o un
plan.
La afección del paciente no es una
condición excluida ni preexistente.
Todos los servicios y tratamientos
empezaron y terminaron en el mismo
período de cobertura.
No hay otros gastos médicos para ningún
miembro cubierto por este plan.
Los gastos de bolsillo están basados
solamente en el tratamiento de la
condición mencionada en el ejemplo.
El paciente recibió todos los servicios de
proveedores de la red del plan. Si el
paciente hubiese recibido los servicios de
proveedores fuera de la red, los costos
hubieran sido más altos.
¿Qué muestra el ejemplo?
Para cada situación de tratamiento, el ejemplo
de cobertura lo ayuda a ver cómo suman los
deducibles, copagos y coseguro. También
lo ayuda a ver cuáles son los gastos que tendrá
que pagar usted porque no están cubiertos o
porque el pago es limitado.
¿Contempla el ejemplo mis
propias necesidades?
 No. Los tratamientos que mencionamos
son solo ejemplos. El tratamiento que
usted podría recibir para esta condición tal
vez sea distinto, según cuál sea el consejo
de su médico, su edad, la gravedad de su
caso y otros factores.
¿Puede el ejemplo predecir mis
gastos futuros?
 No. Los ejemplos de cobertura no son
herramientas de cálculo de costos. Usted
no puede usar el ejemplo para estimar el
costo de una condición real. El ejemplo es
únicamente para fines comparativos. Sus
costos reales dependerán de los servicios
que reciba, del precio del proveedor y del
reembolso que autorice el plan.
Preguntas: Llame al 1-800-468-4343 o visite www.4studenthealth.com.
Si no entiende alguno de los términos en negritas, consulte el Glosario. Puede consultar el Glosario en
www.cciio.cms.gov o llame al 1-800-328-2739 y pida una copia.
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¿Puedo usar los ejemplos para
comparar los planes?
Sí. Cuando usted se fija en el Resumen de
Beneficios y Cobertura de otros planes,
encontrará los mismos ejemplos de
cobertura. Cuando compare los planes,
fíjese en el casillero titulado “Usted paga”
de cada ejemplo. Cuanto más bajo el
número, mayor será la cobertura ofrecida
por el plan.
¿Debo tener en cuenta otros
costos al comparar los planes?
Sí. Un gasto importante es lo que paga de
prima. Por lo general, cuanto más baja sea
la prima mayores serán los gastos de su
bolsillo, como los copagos, deducibles y
coseguro. También debe tener en cuenta
las contribuciones a cuentas tales como las
Cuentas de Ahorros Médicos (HSA),
Acuerdos de Gastos Flexibles (FSA) o las
Cuentas de Reembolsos Médicos (HRA)
que le ayudan con los gastos de bolsillo.
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