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Plan de seguro médico para estudiantes de arte y diseño de Otis College
National Union Fire Insurance Company de Pittsburgh, PA
Período de cobertura: 08/25/2015 – 08/24/2016
Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios
Cobertura de: Individual + Familiar | Tipo de plan: PPO
Éste es solo un resumen. Si desea más información sobre la cobertura y los precios, puede obtener los documentos del plan o los
términos de la póliza en www.4studenthealth.com/otiso llamando al 1-800-537-1777.
Preguntas
importantes
Respuestas
¿Por qué es importante?
¿Qué es el deducible
general?
Individual: $250 dentro de la red/$750 fuera de
la red/Familiar: $500 dentro de la red/$1,500
fuera de la red. No se aplica a cuidados
preventivos dentro de la red ni a medicamentos
recetados.
¿Hay otros deducibles
para servicios
específicos?
No.
Debe pagar todos los costos hasta la cantidad del deducible antes de que este
plan comience a pagar por los servicios cubiertos que utiliza. Consulte su póliza o
el documento del plan para ver cuándo comienza el deducible (por lo general,
pero no siempre, el 1.º de enero). Consulte el cuadro que comienza en la página 2
para saber cuánto paga por los servicios cubiertos después de pagar el
deducible.
No debe pagar los deducibles para servicios específicos, pero consulte el cuadro
que comienza en la página 2 para consultar otros costos para los servicios que
cubre este plan.
¿Hay un límite para los
gastos de bolsillo?
Sí. Individual: $5,900 dentro de la red/$12,700
fuera de la red/Familiar: $12,700 dentro de la
red/$25,400 fuera de la red
El límite de gastos de bolsillo es lo que podría pagar durante un período de
cobertura (por lo general un año) para su participación en los costos de servicios
cubiertos. Este límite le ayuda a planificar los gastos de atención médica.
¿Qué no está incluido en
el límite de gastos de
bolsillo?
Primas, cargos facturados de saldo, atención
médica que este plan no cubre.
Aunque usted pague estos gastos, no cuentan para el límite de gastos de
bolsillo.
¿Hay un límite anual
general para lo que paga
el plan?
No.
En el cuadro que comienza en la página 2 se describen los límites en cuanto a lo
que el plan pagará por servicios cubiertos específicos, como visitas al consultorio.
¿Tiene este plan una red
de proveedores?
Sí. Para consultar una lista de los proveedores
preferidos, visite www.4studenthealth.com/otis o
llame al 1-800-537-1777.
Si utiliza un médico dentro de la red u otro proveedor de atención médica, este
plan pagará parte o la totalidad de los costos de los servicios cubiertos. Tenga en
cuenta que es posible que su médico u hospital dentro de la red utilice un
proveedor fuera de la red para algunos servicios. Los planes utilizan el término
dentro de la red, preferido o participante para referirse a los proveedores de su
red. Consulte el cuadro que comienza en la página 2 para ver cómo paga este
plan los diferentes tipos de proveedores.
Preguntas: Llame al 1-800-537-1777o visite www.4studenthealth.com/otis.
Si no entiende alguno de los términos en negrita subrayada, consulte el Glosario. Puede consultar el Glosario
en www.cciio.com.gov o llame al 1-800-537-1777 y pida una copia.
S30828NUFIC-CA (OCAD)
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Plan de seguro médico para estudiantes de arte y diseño de Otis College
National Union Fire Insurance Company de Pittsburgh, PA
Período de cobertura: 08/25/2015 – 08/24/2016
Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios
Cobertura de: Individual + Familiar | Tipo de plan: PPO
¿Necesito un referido
para ver a un
especialista?
No.
Puede consultar al especialista que usted elija sin permiso de este plan.
¿Hay algún servicio(s)
que el plan no cubra?
Sí.
Algunos de los servicios que este plan no cubre se encuentran enumerados en la
página 5. Consulte su póliza o el documento del plan para obtener información
adicional sobre servicios no incluidos.
 Copago es una cantidad fija en dólares (por ejemplo $20) que usted paga por los servicios médicos cubiertos, generalmente al momento de
recibirlos.
 Coseguro es la parte que le corresponde pagar a usted por un servicio cubierto, que es un porcentaje de la cantidad aprobada para dicho
servicio. Por ejemplo, si la cantidad aprobada por el plan para pasar la noche en el hospital es $1,000, su coseguro será el 20 % de esa
cantidad, o sea $200. Esta cantidad puede cambiar si usted no ha pagado el deducible.
 El monto que el plan paga por los servicios cubiertos está basado en la cantidad aprobada. Si un proveedor fuera de la red le cobra más
que la cantidad aprobada, usted tendrá que pagar la diferencia. Por ejemplo, en un hospital que no pertenece a la red le cobran por pasar la
noche internado $1,500 y la cantidad aprobada es $1,000, usted tendrá que pagar la diferencia de $500. (conocida como saldo de
facturación).
 Este plan puede animarlo a que use proveedores dentro de la red cobrándole deducibles, copagos y coseguro más bajos.
Eventos
médicos comunes
Si se atiende en la clínica
o consultorio del
proveedor médico
Los servicios que podría
necesitar
Consulta con su médico
principal para tratar una
herida o enfermedad
Consulta con un especialista
Consulta con otro proveedor
de la salud
Sus costos si usted
usa un
Proveedor dentro de
la red
Coseguro del 20 % después
de un copago de $20 por
visita
Coseguro del 20 % después
de un copago de $20 por
visita
Coseguro del 20 % después
de un copago de $20 por
visita
Sus costos si usted
usa un
Proveedor fuera de la
red
Coseguro del 50 % después
de un copago de $30 por
visita
Coseguro del 50 % después
de un copago de $30 por
visita
Coseguro del 50 % después
de un copago de $30 por
visita
Preguntas: Llame al 1-800-537-1777o visite www.4studenthealth.com/otis.
Si no entiende alguno de los términos en negrita subrayada, consulte el Glosario. Puede consultar el Glosario
en www.cciio.com.gov o llame al 1-800-537-1777 y pida una copia.
S30828NUFIC-CA (OCAD)
Limitaciones y
excepciones
--Ninguno---Ninguno---Ninguno--
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Período de cobertura: 08/25/2015 – 08/24/2016
Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios
Eventos
médicos comunes
Si tiene que hacerse un
examen
Si necesita medicamentos
para tratar su enfermedad
o condición
Para más información sobre
la cobertura de
medicamentos recetados
visite
www.4studenthealth.com/otis.
Si le hacen una cirugía
ambulatoria
Cobertura de: Individual + Familiar | Tipo de plan: PPO
Coseguro del 20 %.
Sus costos si usted
usa un
Proveedor fuera de la
red
Coseguro del 50 % sujeto a
deducibles y copagos
aplicables
Coseguro del 50 %.
Coseguro del 20 %.
Coseguro del 50 %.
--Ninguno--
Coseguro del 0 % después
de un copago de $20 por
receta
Sin cobertura
Medicamentos de marca
preferidos
Coseguro del 0 % después
de un copago de $30 por
receta
Sin cobertura
Medicamentos de marca no
preferidos
Coseguro del 0 % después
de un copago de $70 por
receta
Sin cobertura
Medicamentos especializados
Coseguro del 0 % después
de un copago de $70 por
receta
Sin cobertura
Arancel del centro (centro de
cirugía ambulatoria)
Tarifa del médico/cirujano
Coseguro del 20 %.
Coseguro del 50 %.
Limitado a un suministro de
30 días (90 días para pedidos
por correo) por receta o
reabastecimiento
Limitado a un suministro de
30 días (90 días para pedidos
por correo) por receta o
reabastecimiento
Limitado a un suministro de
30 días (90 días para pedidos
por correo) por receta o
reabastecimiento
Limitado a un suministro de
30 días (90 días para pedidos
por correo) por receta o
reabastecimiento
--Ninguno--
Coseguro del 20 %.
Coseguro del 50 %.
--Ninguno--
Los servicios que podría
necesitar
Servicios
preventivos/evaluaciones/
vacunas
Exámenes de diagnóstico
(radiografías, análisis de
sangre)
Imágenes (CT/PET scan,
MRI)
Medicamentos genéricos
Sus costos si usted
usa un
Proveedor dentro de
la red
Sin cargo
Preguntas: Llame al 1-800-537-1777o visite www.4studenthealth.com/otis.
Si no entiende alguno de los términos en negrita subrayada, consulte el Glosario. Puede consultar el Glosario
en www.cciio.com.gov o llame al 1-800-537-1777 y pida una copia.
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Limitaciones y
excepciones
--Ninguno---Ninguno--
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Período de cobertura: 08/25/2015 – 08/24/2016
Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios
Eventos
médicos comunes
Los servicios que podría
necesitar
Servicios de la sala de
emergencias
Si necesita atención
inmediata
Si lo admiten al hospital
Traslado médico de
emergencia
Cuidado urgente
Arancel del hospital
(habitación)
Tarifa del médico/cirujano
Servicios ambulatorios de
salud mental y de la conducta
Servicios de salud mental y de
la conducta para pacientes
Si tiene problemas
internados
psiquiátricos, de conducta
Tratamiento ambulatorio para
o de abuso de sustancias
el abuso de sustancias
Tratamiento para el abuso de
sustancias para pacientes
internados
Cuidados prenatales y post
parto
Sus costos si usted
usa un
Proveedor dentro de
la red
Coseguro del 20 % después
de un copago de $150 por
visita
Coseguro del 20 %.
Sus costos si usted
usa un
Proveedor fuera de la
red
Coseguro del 20 % después
de un copago de $150 por
visita
Coseguro del 20 %.
Coseguro del 20 % después
de un copago de $20 por
visita
Coseguro del 20 %.
Coseguro del 50 % después --Ninguno-de un copago de $30 por
visita
Coseguro del 50 %.
--Ninguno--
Coseguro del 20 %.
Coseguro del 20 % después
de un copago de $20 por
visita
Coseguro del 20 %.
Coseguro del 50 %.
--Ninguno-Coseguro del 50 % después --Ninguno-de un copago de $30 por
visita
Coseguro del 50 %.
--Ninguno--
Coseguro del 20 % después
de un copago de $20 por
visita
Coseguro del 20 %.
Coseguro del 50 % después --Ninguno-de un copago de $30 por
visita
Coseguro del 50 %.
--Ninguno--
Sin cargo
Coseguro del 50 % después --Ninguno-de un copago de $30 por
visita
Coseguro del 50 %.
--Ninguno--
Si está embarazada
Parto y todos los servicios de
internación
Cobertura de: Individual + Familiar | Tipo de plan: PPO
Coseguro del 20 %.
Preguntas: Llame al 1-800-537-1777o visite www.4studenthealth.com/otis.
Si no entiende alguno de los términos en negrita subrayada, consulte el Glosario. Puede consultar el Glosario
en www.cciio.com.gov o llame al 1-800-537-1777 y pida una copia.
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Limitaciones y
excepciones
El copago no se aplica si usted
es ingresado al hospital como
paciente hospitalizado.
--Ninguno--
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Período de cobertura: 08/25/2015 – 08/24/2016
Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios
Eventos
médicos comunes
Los servicios que podría
necesitar
Cuidado de la salud en el
hogar
Servicios de rehabilitación
Si necesita servicios de
recuperación u otras
necesidades especiales
Servicios de recuperación de
las habilidades
Cuidado de enfermería
especializado
Equipo médico duradero
Cuidado de hospicio
Examen de la vista
Si su hijo necesita
servicios dentales o de la
vista
Anteojos
Consulta dental
Cobertura de: Individual + Familiar | Tipo de plan: PPO
Sus costos si usted
usa un
Proveedor dentro de
la red
Coseguro del 20 %.
Sus costos si usted
usa un
Proveedor fuera de la
red
Coseguro del 50 %.
Coseguro del 20 % después
de un copago de $20 por
visita
Coseguro del 20 % después
de un copago de $20 por
visita
Coseguro del 20 %.
Coseguro del 50 % después --Ninguno-de un copago de $30 por
visita
Coseguro del 50 % después --Ninguno-de un copago de $30 por
visita
Coseguro del 50 %.
--Ninguno--
Coseguro del 20 %.
Coseguro del 20 %.
Coseguro del 20 %.
Coseguro del 0 % después
de un copago de $20 por
visita
Coseguro del 0 % después
de un copago de $20 por
visita
Coseguro del 50 %.
Coseguro del 0 % después
de un copago de $20 por
visita
Coseguro del 0 % después
de un copago de $20 por
visita
Coseguro del 0 % después
de un copago de $20 por
visita
Coseguro del 0 % después
de un copago de $20 por
visita
Preguntas: Llame al 1-800-537-1777o visite www.4studenthealth.com/otis.
Si no entiende alguno de los términos en negrita subrayada, consulte el Glosario. Puede consultar el Glosario
en www.cciio.com.gov o llame al 1-800-537-1777 y pida una copia.
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Limitaciones y
excepciones
--Ninguno--
No se pagará ningún beneficio
por servicios de alquiler que
superen el precio de compra.
--Ninguno-Limitado a 1 examen por año
Limitado a $225 para lentes y
$225 para marcos, o a $225
para lentes de contacto en
lugar de lentes y marcos por
año de póliza
Limitado a 2 exámenes por año
de póliza
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National Union Fire Insurance Company de Pittsburgh, PA
Período de cobertura: 08/25/2015 – 08/24/2016
Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios
Cobertura de: Individual + Familiar | Tipo de plan: PPO
Servicios excluidos y otros servicios cubiertos:
Los servicios que su plan NO cubre. (Esta es una lista parcial. Consulte los documentos del plan para otros servicios excluidos).

Cirugía cosmética

Cuidado dental (adultos)

Atención a largo plazo

Cuidados de rutina de los pies

Tratamiento para la infertilidad
Otros servicios cubiertos. (Esta es una lista parcial. Consulte los documentos del plan para otros servicios cubiertos y sus precios).

Acupuntura

Cirugía bariátrica

Atención quiropráctica

Audífonos

Atención que no es de emergencia cuando viaja fuera
de los EE. UU.

Personal de enfermería particular

Atención de rutina de la vista (adultos) 
Programas para bajar de peso
Su derecho para continuar con la cobertura:
Las leyes federales y estatales pueden brindar protecciones que le permiten mantener esta cobertura de seguro médico siempre que pague su prima. Sin
embargo, hay excepciones como las siguientes:
• Si comete fraude.
• Si la aseguradora deja de brindar servicios en el Estado.
• Si se muda fuera del área de cobertura.
Para obtener más información sobre sus derechos para continuar la cobertura, comuníquese con la aseguradora llamando al 800-537-1777. También puede
comunicarse con el departamento de seguro de su estado llamando al 1-800-927-4357.
 Su derecho a presentar una queja o una apelación:
Si tiene una queja o no está conforme con una denegación de cobertura de su plan, puede apelar la decisión o presentar una queja. Si tiene preguntas
sobre sus derechos, este aviso, o necesita ayuda, comuníquese con: Personal Insurance Administrators, Inc., P.O. Box 6040, Agoura Hills, CA 91376-6040.
También puede comunicarse con el departamento de seguro de su estado; la Administración de Seguridad de Beneficios de los Empleados del
Departamento de Trabajo de los EE. UU. llamando al 1-866-444-3272 o en www.dol.gov/ebsa, o con el Departamento de Salud y Servicios Humanos de
los EE. UU. llamando al 1-877-267-2323 x 61565 o en www.cciio.cms.gov.
Preguntas: Llame al 1-800-537-1777o visite www.4studenthealth.com/otis.
Si no entiende alguno de los términos en negrita subrayada, consulte el Glosario. Puede consultar el Glosario
en www.cciio.com.gov o llame al 1-800-537-1777 y pida una copia.
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Período de cobertura: 08/25/2015 – 08/24/2016
Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios
Cobertura de: Individual + Familiar | Tipo de plan: PPO
¿Provee Cobertura Esencial Mínima esta Cobertura?
La Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio requiere que la mayoría de las personas tengan cobertura de atención médica que cumpla los requisitos de ser
“cobertura esencial mínima”. Este plan o esta póliza ofrece cobertura mínima esencial.
¿Satisface esta Cobertura el Estándar de Valor Mínimo?
La Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio establece un estándar de valor mínimo para los beneficios de un plan médico. El estándar de valor mínimo es
60 % (valor actuario). Esta cobertura médica cumple el estándar de valor mínimo para los beneficios que proporciona.
––––––––––––––––––––––Para ejemplos sobre cómo este plan pagaría por los servicios en una situación médica específica, consulte la página siguiente.–––––––––––––––––
–––––
Preguntas: Llame al 1-800-537-1777o visite www.4studenthealth.com/otis.
Si no entiende alguno de los términos en negrita subrayada, consulte el Glosario. Puede consultar el Glosario
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Período de cobertura: 08/25/2015 – 08/24/2016
Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios
Sobre los ejemplos de
cobertura:
Estos ejemplos le muestran cómo cubriría este
plan los servicios médicos en situaciones
distintas. Úselos para tener una idea general de
cuánta cobertura económica podría obtener el
paciente del ejemplo de los distintos planes.
Ésta no
es una
herramienta
de cálculo
de costos.
No use estos ejemplos para
calcular los costos reales de
su plan. Los servicios
médicos que usted reciba y
los precios serán distintos a
los mencionados en los
ejemplos.
Para información importante
sobre estos ejemplos,
consulte la página siguiente.
Cobertura de: Individual + Familiar | Tipo de plan: PPO
Nacimiento
Control de la diabetes tipo 2
(parto normal)
(control rutinario de
la enfermedad)
 El proveedor cobra: $7,540
 El plan paga $5,390
 El paciente paga $2,150
Ejemplos de los costos:
El costo del hospital (madre)
Atención de rutina del obstetra
El costo del hospital (bebé)
Anestesia
Análisis de laboratorio
Recetas
Radiografías
Vacunas y otros servicios
preventivos
Total
El paciente paga:
Deducibles
Copagos
Coseguro
Límites o exclusiones
Total
 El proveedor cobra: $5,400
 El plan paga $3,670
 El paciente paga $1,730
$2,700
$2,100
$900
$900
$500
$200
$200
$40
$7,540
$250
$300
$1,400
$200
$2,150
Ejemplos de los costos:
Recetas
Equipo médico e insumos
Visitas al consultorio y
procedimientos médicos
Educación sobre el cuidado
Análisis de laboratorio
Vacunas y otros servicios
preventivos
Total
$5,400
Elpaciente paga:
Deducibles
Copagos
Coseguro
Límites o exclusiones
Total
$250
$1,000
$400
$80
$1,730
Preguntas: Llame al 1-800-537-1777o visite www.4studenthealth.com/otis.
Si no entiende alguno de los términos en negrita subrayada, consulte el Glosario. Puede consultar el Glosario
en www.cciio.com.gov o llame al 1-800-537-1777 y pida una copia.
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$2,900
$1,300
$700
$300
$100
$100
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Período de cobertura: 08/25/2015 – 08/24/2016
Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios
Cobertura de: Individual + Familiar | Tipo de plan: PPO
Preguntas y respuestas sobre los ejemplos mencionados:
¿Qué conceptos se presuponen
de estos ejemplos?







Los costos no incluyen las primas.
Los ejemplos de costos están basados en
los promedios nacionales que
proporciona el Departamento de Salud y
Servicios Humanos de los EE. UU. y que
no son específicos para una zona
geográfica o un plan de salud en
particular.
La afección del paciente no es una
condición excluida ni preexistente.
Todos los servicios y tratamientos
empezaron y terminaron en el mismo
período de cobertura.
No hay otros gastos médicos para ningún
miembro cubierto por este plan.
Los gastos de bolsillo están basados
solamente en el tratamiento de la
condición mencionada en el ejemplo.
El paciente recibió todos los servicios de
proveedores de la red del plan. Si el
paciente hubiese recibido los servicios de
proveedores fuera de la red, los costos
hubieran sido más altos.
¿Qué muestra el ejemplo?
Para cada situación de tratamiento, el ejemplo
de cobertura le ayuda a ver cómo se suman los
deducibles, los copagos y el coseguro.
También le ayudan a ver cuáles son los gastos
que tendrá que pagar usted porque no están
cubiertos o porque el pago es limitado.
¿Puedo usar los ejemplos para
comparar los planes?
Sí. Cuando usted se fija en el Resumen de
Beneficios y Cobertura de otros planes,
encontrará los mismos ejemplos de
cobertura. Cuando compare los planes,
fíjese en el casillero titulado “Usted paga”
de cada ejemplo. Cuanto más bajo el
número, mayor será la cobertura ofrecida
por el plan.
¿Contempla el ejemplo mis
propias necesidades?
 No. Los tratamientos que mencionamos
son solo ejemplos. El tratamiento que
usted podría recibir para esta condición tal
vez sea distinto, según cuál sea el consejo
de su médico, su edad, la gravedad de su
caso y otros factores.
¿Debo tener en cuenta otros
costos al comparar los planes?
Sí. Un gasto importante es lo que paga de
¿Puede el ejemplo predecir mis
gastos futuros?
No. Los ejemplos de cobertura no son
herramientas de cálculo de costos. Usted
no puede usar el ejemplo para estimar el
costo de una condición real. El ejemplo es
únicamente para fines comparativos. Sus
costos reales variarán según los servicios
que reciba, los precios que cobren sus
proveedores y el reembolso que autorice
su plan de salud.
Preguntas: Llame al 1-800-537-1777o visite www.4studenthealth.com/otis.
Si no entiende alguno de los términos en negrita subrayada, consulte el Glosario. Puede consultar el Glosario
en www.cciio.com.gov o llame al 1-800-537-1777 y pida una copia.
S30828NUFIC-CA (OCAD)
prima. Por lo general, cuanto más baja sea
la prima mayores serán los gastos de su
bolsillo, como los copagos, deducibles y
coseguro. También debe tener en cuenta
las contribuciones a cuentas tales como las
Cuentas de Ahorros Médicos (HSA),
Acuerdos de Gastos Flexibles (FSA) o las
Cuentas de Reembolsos Médicos (HRA)
que le ayudan con los gastos de bolsillo.
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