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Nationwide Life Insurance Co:Claremont Schools Grad (Platinum)Período de cobertura: 08/01/2015 - 08/29/2016
Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios
Cobertura de: Individual | Tipo de plan: PPO
Éste es solo un resumen. Si desea más información sobre la cobertura y los precios, puede obtener los términos completos en la póliza
o en el documento del plan en www.4studenthealth.com o llamando al 1-800-468-4343.
Preguntas
importantes
Respuestas
¿Por qué es importante?
¿Qué es el deducible
general?
Para proveedores preferidos, $100 individual; para
proveedores no preferidos, $300 individual. No se
aplica a servicios preventivos y de bienestar dentro
de la red, medicamentos recetados, en centros de
salud para estudiantes o con una derivación de un
centro de salud para estudiantes. El deducible dentro
de la red (o de proveedor preferido) se aplica a
servicios de sala de emergencias fuera de la red.
Debe pagar todos los costos hasta la cantidad del deducible antes de que este
plan comience a pagar por los servicios cubiertos que utiliza. Consulte su póliza
o el documento del plan para ver cuándo comienza el deducible (por lo general,
pero no siempre, el 1.º de enero). Consulte el cuadro que comienza en la página
2 para saber cuánto paga por los servicios cubiertos después de pagar el
deducible.
¿Hay otros
deducibles para
servicios específicos?
¿Hay un límite para los
gastos de bolsillo?
¿Qué no está incluido
en el límite de gastos
de bolsillo?
No.
Sí. El límite individual es de $6,000 para atención
preferida y no preferida; el límite familiar es de
$13,200 para atención preferida y no preferida.
Primas, cargos facturados de saldo, atención
médica que este plan no cubre, coseguro y
deducibles fuera de la red y tratamiento electivo.
¿Hay un límite anual
general para lo que
paga el plan?
No.
¿Tiene este plan una
red de proveedores?
Sí, visite www.cigna.com para consultar una lista
de los proveedores participantes.
No debe pagar los deducibles para servicios específicos, pero consulte el
cuadro que comienza en la página 2 para consultar otros costos para los
servicios que cubre este plan.
El límite de gastos de bolsillo es el máximo que podría pagar durante un período de
cobertura (por lo general, un año) por su participación en los costos de servicios
cubiertos. Este límite le ayuda a planificar los gastos de atención médica.
Aunque usted pague estos gastos, no cuentan para el límite de gastos de
bolsillo.
En el cuadro que comienza en la página 2 se describen los límites en cuanto a lo
que el plan pagará por servicios cubiertos específicos, como visitas al
consultorio.
Si utiliza un médico u otro proveedor de atención médica preferido, este plan
pagará parte o la totalidad de los costos de los servicios cubiertos. Tenga en
cuenta que es posible que su médico u hospital preferido use un proveedor no
preferido para algunos servicios. Los planes utilizan el término dentro de la
red, preferido o participante para referirse a los proveedores de su red.
Consulte el cuadro que comienza en la página 2 para ver cómo paga este plan
los diferentes tipos de proveedores.
Preguntas: Llame al 1-800-468-4343 o visite www.4studenthealth.com.
Si no entiende alguno de los términos en negritas, consulte el Glosario Puede consultar el Glosario
en www.cciio.cms.gov o llame al 1-800-328-2739 y pida una copia.
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¿Necesito un referido
para ver a un
especialista?
Sí.
¿Hay algún servicio(s)
que el plan no cubra?
Sí.
Cobertura de: Individual | Tipo de plan: PPO
Este plan pagará los costos de la consulta a un Especialista (dentro y fuera de
la red) por los servicios cubiertos si tiene aprobación escrita del centro de salud
para estudiantes.
Algunos de los servicios que este plan no cubre se encuentran enumerados en
la página 4. Consulte su póliza o el documento del plan para obtener información
adicional sobre servicios no incluidos.
 Copago es una cantidad fija en dólares (por ejemplo $15) que usted paga por los servicios médicos cubiertos, generalmente al momento de recibirlos.
 Coseguro es la parte que le corresponde pagar a usted por un servicio cubierto, que es un porcentaje de la cantidad aprobada para dicho
servicio. Por ejemplo, si la cantidad aprobada por el plan para pasar la noche en el hospital es $1,000, su coseguro será el 20 % de esa
cantidad, o sea $200. Esta cantidad puede cambiar si usted no ha pagado el deducible.
 El monto que el plan paga por los servicios cubiertos está basado en la cantidad aprobada. Si un proveedor fuera de la red (que no
pertenece a la red del plan) le cobra más que la cantidad aprobada, usted tendrá que pagar la diferencia. Por ejemplo, en un hospital que no
pertenece a la red le cobran por pasar la noche internado $1,500 y la cantidad aprobada es $1,000, usted tendrá que pagar la diferencia de
$500. (conocida como saldo de facturación).
 Este plan puede alentarlo a usar proveedores preferidos cobrándole deducibles, copagos y coseguros más bajos.
Eventos
médicos comunes
Si se atiende en la
clínica o consultorio
del proveedor
médico
Si tiene que hacerse
un examen
Los servicios que podría
necesitar
Consulta con su médico principal
para tratar una herida o
enfermedad
Consulta con un especialista
Consulta con otro proveedor de la
salud
Servicios
preventivos/evaluaciones/vacunas
Exámenes de diagnóstico
(radiografías, análisis de sangre)
Su costo si usa un
proveedor preferido
(de la red)
Su costo si usa un
proveedor fuera de
la red
Limitaciones y excepciones
Copago de $15 y luego
10 % de coseguro
Copago de $15 y luego
20 % de coseguro
Copago de $15 y luego
10 % de coseguro
Copago de $15 y luego
10 % de coseguro
Copago de $15 y luego
20 % de coseguro
Copago de $15 y luego
20 % de coseguro
Sin cargo
Coseguro del 20 %.
–––––––––ninguna––––––––––
Coseguro del 10 %.
Coseguro del 20 %.
–––––––––ninguna––––––––––
Preguntas: Llame al 1-800-468-4343 o visite www.4studenthealth.com.
Si no entiende alguno de los términos en negritas, consulte el Glosario Puede consultar el Glosario
en www.cciio.cms.gov o llame al 1-800-328-2739 y pida una copia.
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–––––––––ninguna––––––––––
–––––––––ninguna––––––––––
Los servicios para atención quiropráctica
se limitan a 10 visitas por año de póliza.
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Si necesita
medicamentos para
tratar su enfermedad
o condición
Para obtener más
información sobre la
cobertura de
medicamentos
recetados visite
www.expressscripts.com.
Eventos
médicos comunes
Imágenes (CT/PET scan, MRI)
Coseguro del 10 %.
Coseguro del 20 %.
Medicamentos genéricos
Copago de $20
Sin cobertura
Medicamentos de marca
preferidos
Copago de $30
Sin cobertura
Medicamentos de marca no
preferidos y especializados
Los servicios que podría
necesitar
Arancel del centro (centro de
cirugía ambulatoria)
Si le hacen una
cirugía ambulatoria
Si necesita atención
inmediata
Copago de $40
Su costo si usa un
proveedor preferido
(de la red)
Coseguro del 10 %.
Sin cobertura
Su costo si usa un
proveedor fuera de
la red
–––––––––ninguna––––––––––
Cubre hasta un suministro de 30 días
(receta en farmacia minorista)
Es posible que deba pagar la diferencia
entre el medicamento de marca y el
genérico además del copago de
medicamento de marca cuando haya
disponible un equivalente genérico.
Limitaciones y excepciones
Coseguro del 20 %.
–––––––––ninguna––––––––––
Consulte su documento del plan para obtener
información adicional sobre reembolsos por
procedimientos múltiples realizados durante
la misma sesión de cirugía.
Tarifa del médico/cirujano
Coseguro del 10 %.
Coseguro del 20 %.
Servicios de la sala de
emergencias
Traslado médico de emergencia
Arancel del hospital (habitación)
Copago de $100 y luego
10 % de coseguro
Coseguro del 10 %.
Copago de $15 y luego
10 % de coseguro
Coseguro del 10 %.
Copago de $100 y luego
10 % de coseguro
Coseguro del 10 %.
Copago de $15 y luego
20 % de coseguro
Coseguro del 20 %.
Tarifa del médico/cirujano
Coseguro del 10 %.
Coseguro del 20 %.
Cuidado urgente
Si lo admiten al
hospital
Cobertura de: Individual | Tipo de plan: PPO
Preguntas: Llame al 1-800-468-4343 o visite www.4studenthealth.com.
Si no entiende alguno de los términos en negritas, consulte el Glosario Puede consultar el Glosario
en www.cciio.cms.gov o llame al 1-800-328-2739 y pida una copia.
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Copago exento si lo hospitalizan
–––––––––ninguna––––––––––
–––––––––ninguna––––––––––
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Consulte su documento del plan para obtener
información adicional sobre reembolsos por
procedimientos múltiples realizados durante
la misma sesión de cirugía.
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Eventos
médicos
comunes
Si tiene
problemas
psiquiátricos, de
conducta o de
abuso de
sustancias
Si está
embarazada
Si necesita
servicios de
recuperación u
otras necesidades
especiales
Los servicios que podría
necesitar
Su costo si usa un
proveedor preferido
(de la red)
Servicios ambulatorios de salud
mental y de la conducta
Servicios de salud mental y de la
conducta para pacientes internados
Tratamiento ambulatorio para el
abuso de sustancias
Tratamiento para el abuso de
sustancias para pacientes internados
Exámenes prenatales de rutina,
primer examen postparto, exámenes
y ecografías de rutina
Todos los demás cuidados
prenatales y postparto
Cuidado de la salud en el hogar
Servicios de rehabilitación
Servicios de recuperación de las
habilidades
Cuidado de enfermería especializado
Equipo médico duradero
Cuidado de hospicio
Su costo si usa un
proveedor fuera de la
red
Limitaciones y excepciones
Copago de $15 y luego 10 %
de coseguro
Copago de $15 y luego
20 % de coseguro
–––––––––ninguna––––––––––
Coseguro del 10 %.
Coseguro del 20 %.
–––––––––ninguna––––––––––
Copago de $15 y luego 10 %
de coseguro
Copago de $15 y luego
20 % de coseguro
–––––––––ninguna––––––––––
Coseguro del 10 %.
Coseguro del 20 %.
–––––––––ninguna––––––––––
Sin cargo
Coseguro del 20 %.
–––––––––ninguna––––––––––
Pagados como cualquier otra
afección
Coseguro del 10 %.
Copago de $15 y luego 10 %
de coseguro
Copago de $15 y luego 10 %
de coseguro
Coseguro del 10 %.
Coseguro del 10 %.
Coseguro del 10 %.
Pagados como cualquier
otra afección
Coseguro del 20 %.
Copago de $15 y luego
20 % de coseguro
Copago de $15 y luego
20 % de coseguro
Coseguro del 20 %.
Coseguro del 10 %.
Coseguro del 20 %.
Examen de la vista
Si su hijo necesita
servicios dentales
o de la vista
Sin cargo hasta $150, luego el 40 %
Anteojos
Consulta dental
Cobertura de: Individual | Tipo de plan: PPO
Cubiertos en el ítem Examen de la vista
Sin cargo
Sin cargo
Preguntas: Llame al 1-800-468-4343 o visite www.4studenthealth.com.
Si no entiende alguno de los términos en negritas, consulte el Glosario Puede consultar el Glosario
en www.cciio.cms.gov o llame al 1-800-328-2739 y pida una copia.
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Limitado a un examen por año para
menores de 19 años
Limitado a un par de anteojos al año o
lentes de contacto en lugar de anteojos
Consulte su póliza o el documento del
plan para obtener información adicional.
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Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios
Cobertura de: Individual | Tipo de plan: PPO
Servicios excluidos y otros servicios cubiertos:
Los servicios que su plan NO cubre. (Esta es una lista parcial. Consulte los documentos del plan para más información.
 Cuidado dental (mayor de 18 años)
 Tratamiento para la infertilidad
 Audífonos
 Atención a largo plazo
 Atención de rutina de la vista (mayores de
 Cirugía cosmética (excepto corrección de
 Cuidado de rutina de los pies si no hay
18 años)
deformidades congénitas o por afecciones causadas
diabetes, trastornos circulatorios de las
por lesiones accidentales, cicatrices, tumores o
extremidades inferiores, enfermedad vascular
 Programas para bajar de peso
enfermedades)
periférica, neuropatía periférica o insuficiencia
venosa o arterial crónica
Otros servicios cubiertos. (Esta es una lista parcial. Consulte los documentos del plan para otros servicios cubiertos y sus precios).
 Acupuntura
 Atención quiropráctica (10 visitas)
 Atención que no es de emergencia cuando viaja  Cirugía bariátrica (1 procedimiento de por vida)
 Personal de enfermería particular
fuera de los EE. UU. (se aplican límites)
Su derecho para continuar con la cobertura:
Las leyes federales y estatales pueden brindar protecciones que le permiten mantener esta cobertura de seguro médico siempre que pague su prima. Sin embargo,
hay excepciones como las siguientes:
 Si comete fraude.
 Si la aseguradora deja de brindar servicios en el Estado.
 Si se muda fuera del área de cobertura.
Para obtener más información sobre sus derechos para continuar la cobertura, comuníquese con la aseguradora al 1-800-468-4343. También puede
comunicarse con el departamento de seguro de su estado al 1-888-466-2219 o visite www.healthhelp.ca.gov.
Su derecho a presentar una queja o una apelación:
Si tiene una queja o no está conforme con una denegación de cobertura de su plan, puede apelar la decisión o presentar una queja. Si tiene preguntas
sobre sus derechos, este aviso, o si necesita asistencia, puede comunicarse con el administrador del plan en www.4studenthealth.com o llamando al
1-800-468-4343 o puede contactar al Departamento de Seguros de California en la siguiente dirección: California Department of Insurance, Attn:
Consumer Services Division, 300 S. Spring St, South Tower, Los Angeles, CA 90013.
Preguntas: Llame al 1-800-468-4343 o visite www.4studenthealth.com.
Si no entiende alguno de los términos en negritas, consulte el Glosario Puede consultar el Glosario
en www.cciio.cms.gov o llame al 1-800-328-2739 y pida una copia.
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Nationwide Life Insurance Co:Claremont Schools Grad (Platinum)Período de cobertura: 08/01/2015 - 08/29/2016
Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios
Cobertura de: Individual | Tipo de plan: PPO
¿Provee Cobertura Esencial Mínima esta Cobertura?
La Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio requiere que la mayoría de las personas tengan cobertura de atención médica que cumpla los requisitos de ser
“cobertura esencial mínima”. Este plan o esta póliza ofrece cobertura mínima esencial.
¿Satisface esta Cobertura el Estándar de Valor Mínimo?
La Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio establece un estándar de valor mínimo para los beneficios de un plan médico. El estándar de valor mínimo es
60 % (valor actuario). Esta cobertura médica cumple el estándar de valor mínimo para los beneficios que proporciona.
Servicios de acceso en diferentes idiomas:
Español: Para obtener asistencia en Español, llame al 1-800-328-2739.
Tagalog (Tagalog): Kung kailangan ninyo ang tulong sa Tagalog tumawag sa 1-800-328-2739
Chino (中文): 如果需要中文的帮助，请拨打这个号码1-800-328-2739
Navajo (Dine): Dinek'ehgo shika at'ohwol ninisingo, kwiijigo holne' 1-800-328-2739
––––––––––––––––––––––Para ejemplos sobre cómo este plan pagaría por los servicios en una situación médica específica, consulte la página siguiente.–––––––––––––––––
–––––
Preguntas: Llame al 1-800-468-4343 o visite www.4studenthealth.com.
Si no entiende alguno de los términos en negritas, consulte el Glosario Puede consultar el Glosario
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Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios
Sobre los ejemplos de
cobertura:
Estos ejemplos le muestran cómo cubriría este
plan los servicios médicos en situaciones
distintas. Úselos para tener una idea general de
cuánta cobertura económica podría obtener el
paciente del ejemplo de los distintos planes.
Ésta
no es una
herramienta
de cálculo
de costos.
No use estos ejemplos para
calcular los costos reales de
su plan. Los servicios
médicos que usted reciba y
los precios serán distintos a
los mencionados en los
ejemplos.
Para información importante
sobre estos ejemplos,
consulte la página siguiente.
Cobertura de: Individual | Tipo de plan: PPO
Nacimiento
Control de la diabetes tipo 2
(parto normal)
(control rutinario de
la enfermedad)
 El proveedor cobra: $7,540
 El plan paga $7,250
 El paciente paga $290
 El proveedor cobra: $5,400
 El plan paga $4,270
 El paciente paga $1,130
Ejemplos de los costos:
El costo del hospital (madre)
Atención de rutina del obstetra
El costo del hospital (bebé)
Anestesia
Análisis de laboratorio
Recetas
Radiografías
Vacunas y otros servicios
preventivos
Total
Ejemplos de los costos:
Recetas
Equipo médico e insumos
Visitas al consultorio y
procedimientos médicos
Educación sobre el cuidado
Análisis de laboratorio
Vacunas y otros servicios
preventivos
Total
$5,400
Usted paga:
Deducibles
Copagos
Coseguro
Límites o exclusiones
Total
$100
$950
$0
$80
$1,130
Usted paga:
Deducibles
Copagos
Coseguro
Límites o exclusiones
Total
$2,700
$2,100
$900
$900
$500
$200
$200
$40
$7,540
$100
$40
$0
$150
$290
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$2,900
$1,300
$700
$300
$100
$100
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Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios
Cobertura de: Individual | Tipo de plan: PPO
Preguntas y respuestas sobre los ejemplos mencionados:
¿Qué conceptos se presuponen
de estos ejemplos?







Los costos no incluyen las primas.
Los ejemplos de costos están basados en
los promedios nacionales que
proporciona el Departamento de Salud y
Servicios Humanos de los EE. UU. y que
no son específicos para una zona
geográfica o un plan de salud en
particular.
La afección del paciente no es una
condición excluida ni preexistente.
Todos los servicios y tratamientos
empezaron y terminaron en el mismo
período de cobertura.
No hay otros gastos médicos para ningún
miembro cubierto por este plan.
Los gastos del bolsillo están basados
solamente en el tratamiento de la
condición mencionada en el ejemplo.
El paciente recibió todos los servicios de
proveedores de la red del plan. Si el
paciente hubiese recibido los servicios de
proveedores fuera de la red, los costos
hubieran sido más altos.
¿Qué muestra el ejemplo?
Para cada situación de tratamiento, el ejemplo
de cobertura le ayuda a ver cómo se suman los
deducibles, los copagos y el coseguro.
También le ayudan a ver cuáles son los gastos
que tendrá que pagar usted porque no están
cubiertos o porque el pago es limitado.
¿Contempla el ejemplo mis
propias necesidades?
 No. Los tratamientos que mencionamos
son solo ejemplos. El tratamiento que
usted podría recibir para esta condición tal
vez sea distinto, según cuál sea el consejo
de su médico, su edad, la gravedad de su
caso y otros factores.
¿Puede el ejemplo predecir mis
gastos futuros?
No. Los ejemplos de cobertura no son
herramientas de cálculo de costos. Usted
no puede usar el ejemplo para estimar el
costo de una condición real. El ejemplo es
únicamente para fines comparativos. Sus
costos reales variarán según los servicios
que reciba, los precios que cobren sus
proveedores y el reembolso que autorice
su plan de salud.
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Si no entiende alguno de los términos en negritas, consulte el Glosario Puede consultar el Glosario
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¿Puedo usar los ejemplos para
comparar los planes?
Sí. Cuando usted se fija en el Resumen de
Beneficios y Cobertura de otros planes,
encontrará los mismos ejemplos de
cobertura. Cuando compare los planes,
fíjese en el casillero titulado “Usted paga”
de cada ejemplo. Cuanto más bajo el
número, mayor será la cobertura ofrecida
por el plan.
¿Debo tener en cuenta otros
costos al comparar los planes?
Sí. Un gasto importante es lo que paga de
prima. Por lo general, cuanto más baja sea
la prima mayores serán los gastos de su
bolsillo, como los copagos, deducibles y
coseguro. También debe tener en cuenta
las contribuciones a cuentas tales como las
Cuentas de Ahorros Médicos (HSA),
Acuerdos de Gastos Flexibles (FSA) o las
Cuentas de Reembolsos Médicos (HRA)
que le ayudan con los gastos del bolsillo.
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