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Ficha de Paciente
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INSTRUCCIONES IMPORTANTES ANTES Y
DESPUÉS DE SOMETERSE A UN
TRATAMIENTO DE DEPILACIÓN LÁSER
 ANTES DE LA DEPILACIÓN:
1. En caso de exposición solar o rayos UVA, adviértalo antes de cada sesión para ajustar los
parámetros del tratamiento.
2. No depilar las zonas a tratar con cera o pinzas un mes previo al tratamiento, utilice, si lo desea,
otros métodos que rasuren el pelo pero que no lo arranquen.
3. No aplique productos de autobronceador la semana anterior al tratamiento.
4. No decolorar el pelo a depilar durante 15 días previos al tratamiento.
5. No emplee maquillaje el día del tratamiento en la zona a tratar (cara o áreas similares).
6. No utilizar cosméticos que contengan Ácido Glicólico, ni Ácido Retinóico en los tres días previos al
tratamiento.
7. No utilice desodorante antes ni después de la sesión de láser si va a depilar el pelo de la axila.
8. Si su piel padece de cloasma o tendencia a la hiperpigmentación, emplee un despigmentación
local que se aplicará durante las dos semanas previas al tratamiento.
9. En el caso de que usted padezca herpes labial recidivante (más de una vez por mes), adviértalo
para iniciar un tratamiento de prevención el día anterior a la sesión con láser.
10. El tratamiento está contraindicado en personas que en los últimos 6 meses se hayan sometido a
tratamiento oral con ROACUTAN®, TIGASÓN® o NEOTIGASÓN® (isotrerinoina oral) y en
personas que en los últimos 6 meses se hayan sometido las zonas a depilar a tratamiento láser
con CO2, ErbioYag o dermoabrasión.
11. Acudir con la zona a tratar perfectamente rasurada, con cuchilla o crema depilatoria, excepto la
zona facial que la rasurará el operador láser el mismo día del tratamiento.
 DESPUES LA DEPILACIÓN:
1. Es habitual la aparición de un leve enrojecimiento o inflamación en las zonas tratadas. Ello es
signo de que el tratamiento ha sido eficaz. Este hecho puede tener una duración de unas 72 horas
como máximo.
2. Puede hacer vida normal, ejercicio físico, ducharse y lavar la zona tratada, aunque debería
hacerse con suavidad y cuidado para no incrementar la inflamación y enrojecimiento que se
produce debido al tratamiento. Evite acudir a la sauna o el agua muy caliente en el baño hasta
pasadas 24 h.
3. Algunos pacientes (de piel oscura o bronceada generalmente) pueden experimentar pequeñas
vesículas o ampollas que desaparecen. Raramente pueden dejar un cambo en el color de la piel
que se normalizará posteriormente pasadas unas semanas.
4. Cuando hayan trascurrido varios días, el pelo tratado se desprenderá fácilmente de sus folículos.
Este hecho puede ser interpretado de forma errónea por el paciente deduciendo que el pelo
vuelve a crecer y no ha sido eficaz el tratamiento. Ello no debe alarmar, el tratamiento ha sido
eficaz con seguridad y simplemente implica que el resto del pelo tratado con láser ha de
eliminarse y la única vía de salida y eliminación al exterior es el propio folículo, dando la impresión
de que crece de nuevo cuando realmente sólo está cayendo definitivamente. Puede ayudársele a
caer friccionando suavemente con una toalla humedecida. La hidratación local favorece la caída
del pelo destruido.
5. Puede aplicar en la zona tratada gel de Aloe Vera o cremas hidratantes.
6. En caso de exponer la piel al sol deberá utilizar un protector solar mínimo de 30 SPF.
 Advierta de cualquier nuevo medicamento que tomase o de cualquier efecto secundario que
percibiese en la zona tratada; no dude en consultarnos.
HOJA DE SALUD
CENTRO: ________________________________________________ FECHA: ___________________________________
NOMBRE Y APELLIDOS: ____________________________________FECHA NACIMIENTO: _______________________
TELEFONO FIJO: _____________________________MOVIL: ________________________________________________
DIRECCION: _______________________________________________ CIUDAD: ____________C.P_________________
OPERADORA: ______________________________________________________________________________________
-
¿Se considera sano?
¿Está actualmente bajo tratamiento médico?
¿Toma alguna medicación?
¿Está Ud. Embarazada o desea quedarse?
¿Toma algún tipo de anticonceptivo o sustitutivo
Hormonal?
¿Padece algún tipo de trastorno hormonal?
-
Marque con una X si padece alguno de los siguientes:

Hirsutismo
* Hipertricosis
SI
SI
SI
SI
NO
NO
NO
NO
¿Cuál? _____________________________________
¿Cuál?______________________________________
SI
SI
NO
NO
¿Cuál? ______________________________________
¿Cuál?______________________________________
* Alopecia
* Alteraciones menstruales
* Otros
-
Marque con un a X si padece alguna de las siguientes afecciones en la piel:

Manchas
* Cicatrices
* Eccemas
¿En que zonas?

Verrugas
* Quistes
* Forúnculos
________________________________________________

Vitíligo
* Psoriasis
* Acné
________________________________________________
-
¿Está o ha estado en tratamiento para alguna
de las afecciones anteriores?
¿Tiene alguna enfermedad relacionada a
Fotosensibilidad como la Porfiria, Eritema,
Polimorfo, Urticaria solar o Lupus?
¿Tiene Ud. Epilepsia?
¿Tiene Ud. Alguna afección psíquica (como
Esquizofrenia, Sd Down, etc..?
¿Tiene algún implante metálico?
¿Padece alguna alergia?
¿Está en tratamiento para ello?
¿Tiene o ha tenido cáncer o alguna lesión
Precancerosa ?
¿Su piel se inflama o irrita con facilidad?
¿Ha tenido problemas de cicatrización?
¿Su piel ha cambiado de color tras formarse
una cicatriz ?
¿Hace Ud. deporte?
¿Tiene algún tatuaje o maquillaje permanente?
¿Se ha practicado algún tipo de peeling,
Dermoabrasión, tratamientos con ácido u otro
Tipo de láser en el último mes?
-
-
SI
NO
SI
SI
NO
NO
SI
SI
SI
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NO
NO
NO
NO
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NO
SI
NO
Indique a que ________________________________
¿Cuál? _____________________________________
¿Dónde? ____________________________________
Observaciones: Cualquier cambio en el historial médico o medicaciones debe ser notificado.
Firma Paciente:
Firma Operadora:
CUESTIONARIO DE CALIFICACIÓN DE
FITZPATRIC DE LA PIEL
En ________________ a________ de ___________________ del 2012
Firma del Paciente:
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA EL
TRATAMIENTO DE DEPILACIÓN MEDIANTE
LÁSER DE DIODO DE 800 NM
D.Dña.____________, de ____años de edad, con domicilio en _________________________y D.N.I____________.
Autorizo a realizarme la depilación con láser. El láser sólo es efectivo en un porcentaje de pelos por lo que existirá la necesidad
de efectuar varias sesiones para completar todo el tratamiento, el número de sesiones necesarias para la eliminación de la
mayor parte del pelo (nunca se elimina la totalidad del pelo) se sitúa entre 5 y 8, pudiendo ser mayor en algunas ocasiones.
La depilación de la cara en las personas de entre 18 y 35 años puede ser especialmente resistente al tratamiento por el hecho
de que el hirsutismo que afecta a esta región hace surgir pelo nuevo a mayor velocidad del que el láser es capaz de eliminarlo.
En estos casos las personas que se someten a este procedimiento deben advertir de este hecho antes de comenzar con el
proceso de la depilación, y deben asumir que el número de sesiones necesarias para la eliminación del pelo de esta región
puede llegar a ser superior a las requeridas en circunstancias normales o en otras regiones del cuerpo.
Es importante tener en cuenta que la eliminación de pelo podría ser prolongada e incluso permanente. Sin embargo, algunos
pacientes podrían no completar la pérdida de pelo, incluso con varios tratamientos láser.
Los siguientes puntos han sido tratados conmigo:
· El beneficio potencial del procedimiento propuesto.
. La probabilidad de éxito.
· Las consecuencias anticipadas razonables si no se siguen las instrucciones pre y post tratamiento.
· Las complicaciones/riesgos más comunes, con el procedimiento propuesto y período de cura consecuente; incluyendo
(pero no únicamente) infección, cicatrización, recurrencia de pelo, ampollas y cambios de pigmentación.
Acepto los siguientes posibles riesgos/experiencias derivados del tratamiento con el Láser:
Incomodidad: Se podría experimentar alguna incomodidad durante el tratamiento. Doy mi permiso para la administración de
Anestesia si lo consideran apropiado. Me han advertido que los efectos secundarios que ocasionalmente podrían surgir son: el
enrojecimiento de la zona después de la sesión, hipopigmentación, hiperpigmentación o raramente aparición de pequeñas
ampollas o vesículas en las zonas tratadas.
Cura de la herida: También se me ha explicado que en ciertas ocasiones, especialmente cuando la piel está muy blanca o
ligeramente broceada, el tratamiento con Láser podría provocar hinchazón, ampollas, costra de color granate, escamas o
incluso quemaduras de primer grado en las zonas tratadas. Estas costras se desprenden posteriormente dejando la piel
tratada algo menos pigmentada que el resto. Esta región recupera su color normal con la exposición solar, sin dejar secuela
alguna, que podría necesitar de una a tres semanas para curar. Una vez que la superficie se haya curado, se podría quedar
rosada y sensible al sol durante un período adicional de dos a cuatro semanas (incluso más en algunos pacientes)
Contusiones, hinchazones, infecciones: Con algunos láseres, podrían aparecer contusiones en el área de tratamiento.
Además, se podría notar algo de hinchazón, especialmente cuando se trata de la cara. Finalmente, la infección de la piel
también es posible cuando se desarrolle el tratamiento.
Cambios de Pigmentación (color de la piel): Durante el tratamiento, existe la posibilidad de que el área tratada se aclare u
oscurezca, con respecto a la piel de alrededor. Normalmente esto es temporal, pero en rara ocasión podría ser permanente.
Cicatrización: La cicatrización sucede raramente, pero es una posibilidad cuando se interrumpe la superficie de la piel. Para
minimizar las posibilidades de cicatrización, es importante que siga las instrucciones post-operativas cuidadosamente.
Exposición Ocular: Se dará protección ocular. Es importante mantener esta protección en todo momento durante el
tratamiento para proteger los ojos de una exposición accidental al láser.
CONOCIMIENTO
Se me ha explicado los cuidados que debo seguir para evitar estos efectos secundarios, como evitar el uso de
maquillaje sobre la cara, o sustancias inflamables que pudieran reaccionar con la luz del láser como ocurre con el
alcohol o la acetona.
Por todo ello y porque comprendo y entiendo la información que se me han facilitado, y porque he consultado las
dudas que me han surgido en torno a este tratamiento, doy mi consentimiento para que se me aplique el mismo.
ENTIENDO QUE TODOS LOS PAGOS PARA EL PROCEDIMIENTO ARRIBA MENCIONADO NO SON REEMBOLSABLES
UNA VEZ REALIZADO EL TRATAMIENTO. ABAJO FIGURA MÍ FIRMA Y CERTIFICO QUE HE LEÍDO Y ENTENDIDO
PERFECTAMENTE LOS CONTENIDOS DE ESTA AUTORIZACIÓN:
En
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Nombre:
DNI:
Firmado
:
Nombre Completo
DNI
En cumplimiento de lo establecido en la Ley Orgánica 15/1.999, sobre Protección de Datos de Carácter
Personal, le informamos que sus datos personales serán tratados y quedarán incorporados en los ficheros
de CUÍDATE MAJADAHONDA con el fin de prestarles los servicios prestados y/o solicitados, así como para
realizar las tareas administrativas relacionadas con la prestación asistencial.
En este sentido, usted consiente a que sus datos sean tratados para dar cumplimiento a la finalidad
indicada anteriormente así como para remitirle información relativa a las ofertas y servicios de especial
interés para Vd., incluso a través de correo electrónico o sms.
No consiento el tratamiento para fines comerciales y publicitarios.
Asimismo, le informamos que usted puede ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y
oposición en calle San Isidro, 23 de Majadahonda / 28220 Madrid.
Firma del Cliente o del representante legal (menores de 14 años):
Fecha
Zona
Sesión
Parámetros
Observaciones
1 ____________________________________________________
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3 ____________________________________________________
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8 ____________________________________________________
9 ____________________________________________________
10 ___________________________________________________
11 ____________________________________________________
12 ___________________________________________________
He recibido las recomendaciones e instrucciones necesarias para la realización del
tratamiento.
Me comprometo a acudir a la fecha precisa de cada sesión
Me comprometo a seguir fielmente las instrucciones del tratamiento
Fdo Cliente/dni