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Número 2, Volumen 1, Enero-Abril 2013
Medicina de
Rehabilitación
Publicación Oficial de la Sociedad Occidental
Colegio Médico de Rehabilitación de Jalisco, A.C.
www.socrejal.com.mx
[email protected]
revist
Medicina de
Rehabilitación
Número 2, Volumen 1, Enero-Abril 2013
Publicación Oficial de la Sociedad Occidental
Colegio Médico de Rehabilitación de Jalisco, A.C.
Medicina de
Rehabilitación
Editor
Ms.Cs. Silvia Porras Rangel
Comité Editorial
Dr. Armando Tonatiuh Avila García
Dra. Sophia Beatriz Gutiérrez Casillas
Dra. Alejandra Rodríguez Toscano
Medicina de Rehabilitación, es un órgano oficial de la Sociedad Occidental Colegio Médico de Rehabilitación de
Jalisco, A.C. Revista de investigación de publicación cuatrimestral.
Derechos Reservados Sociedad Occidental Colegio Médico de Rehabilitación de Jalisco, A.C. Av. Luis Pérez
Verdía No. 188. Colonia Ladrón de Guevara, Guadalajara, Jal. C.P. 44800. Primera Edición Volumen 1, Número
2, Año 2012. Certificado de derecho y de ISSN en trámite. Certificado de licitud de título y contenido en trámite.
Toda correspondencia y solicitud de suscripción a la revista deberá dirigirse a la Ms.Cs. Silvia Porras Rangel. Medicina de Rehabilitación. Av. Luis Pérez Verdía No. 188. Colonia Ladrón de Guevara, Guadalajara, Jal. C.P. 44800.
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Los contenidos de los artículos son responsabilidad exclusiva de los autores. Se autoriza la reproducción del
contenido, siempre que se cite la fuente y con la autorización del editor. Av. Luis Pérez Verdía No. 188 Colonia Ladrón de Guevara, Guadalajara, Jal. C.P. 44800. Teléfono/Fax: (33) 36167397. Dirección de diseño y composición:
Unidad Editorial de la Sociedad Occidental Colegio Médico de Rehabilitación de Jalisco, A.C.
Sociedad Occidental Colegio
Médico de Rehabilitación de Jalisco, A.C.
Mesa Directiva 2011-2013
M.G.S.S. Carolina Preciado Serrano
Presidenta
Dra. Diana Araceli Prado Moreno
Vicepresidenta
Dra. María Teresa Gómez Galindo
Secretaria
M.G.S. Guadalupe Delia Luna Romero
Tesorera
Dra. Rosa María Avila Cornejo
Vicetesorera
Dr. Mauricio García Magaña
Dr. José Antorio Rojas Morales
Dra. Bertha Leticia Flores Calderón de la Barca
Actividades Científicas
Dra. Sandra E. Dau Iñiguez
Actividades Socioculturales
Dra. Xóchitl Verónica Larios González
Vocal
Dra. Martha Susana Vázquez Fuentes
Representante ante la Asociación Médica de Jalisco, A.C.
Contenido
Editorial, 5
Opinión experta: “Osteoartritis, la perspectiva del médico de rehabilitación en México”, 6
Diana Avendaño-Badillo
Instituto Nacional de Rehabilitación, México DF, México
Rehabilitación en osteoartrosis de cadera: revisión de la literatura, 9
Tania Inés Nava-Bringas et al.
Instituto Nacional de Rehabilitación, México DF, México
Rehabilitación en espondiloartrosis, 21
Xóchitl Verónica Larios-González et al.
Centro Médico Nacional de Occidente, Hospital de Especialidades, Guadalajara, México
Osteoartrosis de rodilla, 33
Guadalupe Delia Luna-Romero et al.
Centro de Rehabilitación Integral “Sra. Olivia Miramontes Aguirre”, Guadalajara, México
Especificaciones para el envío de manuscritos, 42
Editorial
El presente volumen nos amplia el panorama sobre la osteoartrosis, conocida como
una enfermedad degenerativa del cartílago articular, caracterizada por dolor articular, limitación funcional, crepitación y grados variables de inflamación; ésta inicia con un daño al cartílago, continua con una respuesta dinámica de adaptación y termina con un cambio estructural
irreversible. Este problema es de carácter progresivo, ya que existe relación directa entre el
dolor articular y la disminución de la fuerza muscular del mecanismo extensor de la rodilla,
además se incrementa con el tiempo la debilidad y la atrofia muscular por el desuso.
El síntoma principal es el dolor articular que contribuye de manera significativa a la
disminución de la actividad funcional, lo que incluye levantarse del piso o usar escaleras. Así
mismo la debilidad muscular específicamente del músculo cuádriceps es una de las principales repercusiones músculo-esqueléticas de la osteoartrosis. Existen múltiples factores de
riesgo estrechamente asociados con la incidencia y la prevalencia del padecimiento. Los mas
importantes a mencionar: la sobrecarga articular, traumas, alteraciones biomecánicas, infecciones y la herencia.
Otro factor importante es la obesidad que contribuye de manera directa en el desarrollo precoz de esta patología ya que es motivo de aumento de la carga a la rodilla, lo que la
convierte en uno de los sitios mas vulnerables, debido a que debe soportar la mayor parte del
peso corporal, lo cual la convierte en uno de los sitios más frecuentemente afectados.
La edad también es un aspecto muy importante, consecutivo a diversos cambios biológicos como son las diferencias en condrocitos, factores de crecimiento óseo y del cartílago.
Existe también un incremento en la laxitud de los ligamentos que condiciona inestabilidad, lo
que a su vez se asocia con daño articular, y hay alteraciones en la capacidad de absorción del
choque articular. Entre 50% y 70% de los pacientes con osteoartrosis relatan dificultad para la
deambulación y 44 a 67% mencionan dificultad para el traslado.
Todo esto, convierte a esta enfermedad, en un problema importante de salud en nuestros días y motivo frecuente de consulta en los servicios de reumatología, ortopedia y medicina de rehabilitación en los cuales se emplean numerosos recursos para su tratamiento dada
su alta incidencia. De las enfermedades reumáticas, la osteoartosis representa aproximadamente del 30% al 40% de las consultas a las clínicas de reumatología en pacientes ambulatorios. Estudios de costos directos e indirectos efectuados en Francia sobre la osteoartrosis,
mostraron que éstos han ascendido a 4.5 millones de francos al año (directos) en especial en
los hospitales privados. Mientras los costos indirectos representaron 2.1 millones de francos
con afectación fundamental a nivel de la familia.
Ms.Cs. Silvia Porras Rangel
Editor
5
Número 2, volumen 1, Enero-Abril 2013
Opinión experta
Osteoartritis, la perspectiva del médico de rehabilitación en México
Diana Avendaño-Badillo
Instituto Nacional de Rehabilitación, División de Rehabilitación Ortopédica, México DF, México
La osteoartritis (OA) se caracteriza por la
degeneración del cartílago articular, limitación intraarticular con inflamación y sinovitis, cambios en
el hueso subcondral y peri-articular. Múltiples factores están implicados en la patogenia de la OA, incluyendo las influencias mecánicas, los efectos del
envejecimiento sobre la composición de la matriz
del cartílago y la estructura, así como los factores
genéticos.1
La mayoría de los individuos de más de 65
años tienen evidencia radiográfica y / o clínica de la
OA. Los sitios más frecuentemente afectadas son
las manos, las rodillas, las caderas y la columna
vertebral. Es importante destacar que los síntomas
a menudo están asociados con un deterioro significativo funcional, así como los signos y síntomas de
inflamación, incluyendo dolor, rigidez y pérdida de
movilidad.2
En México no se han publicado datos de incidencia y/o prevalencia de la OA, no se ha podido
obtener estadísticas fiables por múltiples razones,
nos podríamos hacer una idea pues de acuerdo al
Censo de población 2010 de los 112 millones 336
mil 538 personas, el 6.3% tiene 65 años y más, 3
aunque los primeros síntomas se empiezan a manifestar alrededor de los 45-50 años de edad.
Ante el dolor en las articulaciones sintomáticas las personas acuden al médico ya sea a un primer nivel de atención o a veces con un especialista:
ortopedista, médico internista, reumatólogo entre
otros. ¿Para cuántos de nuestros pacientes somos
la primera o segunda opción en su atención?.
6
Cuando las personas con OA llegan a una
atención por parte del médico de rehabilitación,
ya han estado en tratamiento con antiinflamatorios
esteroides y no esteroideos, analgésicos incluyendo los opiáceos, nutrimentos alimenticios como la
glucosamina entre otros; de acuerdo a las recomendaciones del Colegio Americano de Reumatología 20124 la primera opción en el tratamiento
farmacológico es el acetaminofen con dosis de
hasta 3 gramos por día y así se dan las recomendaciones de acuerdo a la región afectada ya sea
manos, rodillas o caderas y van recomendando
otras opciones de acuerdo a la comorbilidad de
los pacientes.
Al atender nosotros a estos pacientes muchas de esas recomendaciones no se han tomado
en cuenta, ni estas ni las recomendadas por las diferentes asociaciones internacionales que se han
publicado, traen una lista de medicamentos larga
y extensa para el tratamiento de OA, en el trabajo
institucional llegan enviados por otro especialista
o por referencias de otros pacientes buscando una
solución a su dolor.
En las recomendaciones en tratamientos
no farmacológicos si mencionan los medios que
son utilizados en la rehabilitación o medicina alternativa como la acupuntura.5
Nosotros como médicos de rehabilitación
abordamos el tratamiento del paciente con OA no
basándonos únicamente en el tratamiento farmacológico sino en un tratamiento integral.
Medicina de Rehabilitación
Dependiendo del los hallazgos clínicos y el
grado de lesión articular trazamos los objetivos de
tratamiento de cada paciente. En muchos de ellos
encontramos 1 o más patologías adyacentes, sobrepeso u obesidad, actividades que sobrecargan
las articulaciones y debilidad muscular.
El tratamiento no es específicamente para
alguno de los puntos anteriormente mencionados,
sino se prescribe para cubrir todos los que se encuentran afectados en cada paciente. Algunos
tendrán efecto a corto y otros a largo plazo.
La terapia física consistente en los medios
físicos como la termoterapia, hidroterapia, electroterapia entre otros mejoran las manifestaciones
clínicas de la OA no modifican el daño articular.
También se incide en el fortalecimiento muscular
mediante diferentes técnicas que se prescriben
dependiendo del estado físico del paciente.
La terapia ocupacional modifica el modo
de realizar las actividades para disminuir las cargas de fuerza o peso a las articulaciones afectadas y no afectar el resto de las articulaciones.
El control de peso en muchos de los pacientes quizá es el que se lleva más tiempo, en
la medida de lo posible hay que referirlos a nutrición para la prescripción de una dieta adecuada
de acuerdo al estado general de salud de cada
paciente, no sin antes darles una orientación general de una alimentación sana; esto es pues no
siempre se podrá consultar a un nutriólogo. Los
hábitos alimenticios de la población mexicana en
general no son los más adecuado, nuestra dieta
ha cambiado a lo largo del tiempo y en muchos de
los casos en abundante y rica en carbohidratos y
grasas, la proporción en que se consume y el gasto de kilocalorías es desigual, así como gran parte
de esta población es sedentaria.
Se realiza la sugerencia de alguna actividad física que no implique mucho esfuerzo a
las articulaciones, entre las recomendadas están:
yoga, Tai chi, natación, la caminata entre otros.
La prescripción de medicamentos básica-
mente la realizamos para disminuir el dolor mientras hace efecto el resto de lo prescrito. Se les
realiza la prescripción de ortesis o auxiliares de la
marcha cuando es necesario.
Les explicamos a cada uno de los pacientes los alcances del tratamiento, no generamos
falsas expectativas y hacemos énfasis en la voluntad de ellos de llevar a cabo lo prescrito, pues
gran parte de esto lo tiene que realizar el mismo.
Hay casos en los que la OA está muy avanzada y a pesar de que realizo lo anteriormente
prescrito no se logra mejorar la sintomatología por
lo que es necesario el reemplazo articular. Después del tratamiento quirúrgico lo ideal es que se
lleve el proceso de la rehabilitación postquirúrgica
para que el reemplazo tenga un funcionamiento
óptimo.
Hay algunas circunstancias que limitan
nuestra intervención en la atención óptima de la
OA, ya hemos mencionado algunas, aun falta
mencionar que en el país de acuerdo a lo consultado en el Consejo Mexicano de Medicina de Rehabilitación somos aproximadamente 1600 médicos
especialistas certificados, las unidades o centros
de rehabilitación son contados; están el Instituto
Nacional de Rehabilitación, las unidades del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la
Familia en los estados, las unidades en los hospitales del Instituto Mexicano del Seguridad Social,
del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de
los Trabajadores del Estado, de la Secretaría de
Marina, de la Secretaría de la Defensa Nacional,
de Petróleos Mexicanos entre otras, incluimos a
los servicios privados en los cuales pocos tienen
valoraciones por médicos especialistas en Medicina de Rehabilitación.
Aunque se ha tratado de extender estos
servicios, los que existen no alcanzan a cubrir la
demanda de atención de este y otros padecimientos. Se tiene que trabajar en obtener información
verídica de la OA y otras enfermedades en México, para poder generar políticas de salud que
presten una atención óptima de esta enfermedad
a la población mexicana.
7
Número 2, volumen 1, Enero-Abril 2013
Referencias
1. Goldring M. B. and Goldring S. R. Osteoarthritis J. Cell.
Physiol. 2007; 213: 626–634.
2. Felson DT. Clinical practice. Osteoarthritis of the knee. N
Engl J Med 2006; 354:841–848.
3. INEGI (2010). Principales resultados del Censo de Población y Vivienda 2010
4. American College of Rheumatology 2012 Recommendations for the Use of Nonpharmacologic and Pharmacologic
Therapies in Osteoarthritis of the Hand, Hip, and Knee. Arthritis Care Res 2012; 64:465–474
5. White A, Richardson M, Richmon P, et al. Group acupuncture for knee pain: evaluation of a cost-saving initiative in the
health service. Acupunct Med 2012;30:170–175
_______________________________________
8
Medicina de Rehabilitación
Artículo de revisión
Rehabilitación en osteoartrosis de cadera: revisión de la literatura
Tania Inés Nava-Bringas1, Salvador Israel Macías-Hernández1, Beatríz Sidonio-Aguayo1, Maria Elena Lerma-Colomo2
Instituto Nacional de Rehabilitación, División de Rehabilitación Ortopédica, México DF, México
Centro de Rehabilitación Integral Teletón, La Paz, Baja California Sur
1
2
Resumen
La osteoartritis (OA) de cadera se caracteriza por
una degradación progresiva del cartílago articular. El
diagnóstico es esencialmente clínico, basándose en la
anamnesis y exploración física. En la gran mayoría de
los casos el tratamiento es de manera inicial conservador. La evidencia sugiere la combinación de modalidades de tratamiento farmacológico y no farmacológico. El paracetamol es el fármaco de primera elección
para el manejo del dolor; la educación del paciente y el
suministro de información acerca de su padecimiento,
la reducción ponderal, el fortalecimiento dirigido a las
extremidades inferiores y la prescripción de ejercicio
aeróbico, son actualmente las principales recomendaciones para el tratamiento. Cuando las intervenciones
conservadoras no son efectivas, la artroplastia total de
cadera (ATC) se considera el tratamiento de elección.
El manejo posoperatorio de los pacientes sometidos a
ATC debe ser multidisciplinario. La reeducación de la
marcha, el fortalecimiento muscular y la educación del
paciente son las intervenciones de mayor importancia
en el posoperatorio inmediato. A largo plazo el programa de fortalecimiento debe ser individualizado, sin embargo el fortalecimiento excéntrico de los abductores
de la extremidad operada, combinado con resistencia
progresiva de baja carga para el resto de los músculos
y ejercicios de movilidad activa, son las intervenciones
que han demostrado mayor beneficio terapéutico.
Palabras clave: osteoartrosis de cadera, rehabilitación, tratamiento.
Summary
Hip OA is characterized by a progressive degradation
of articular cartilage. The diagnosis is clinical, based
on history and physical examination. In most cases the
initial treatment is conservative. Evidence suggests the
combination of pharmacological and non-pharmacological treatment modalities. Paracetamol is the first line
drug for pain management; patient education, weight
reduction, strengthening of lower limbs and aerobic
exercise, are currently the main conservative treatment
recommendations. When conservative interventions
are not effective, total hip arthroplasty is the treatment
of choice. The postoperative management should be
multidisciplinary. Gait training, muscle strengthening
and patient education are the most important interventions in the immediate postoperative period, the longterm strengthening program should be individualized,
however hip-abductor eccentric exercises, low resistance exercises strengthening and active range of motion
exercises are the interventions that have shown greater
therapeutic benefit.
Keywords: hip osteoarthritis, rehabilitation, treatment.
________________________________________________
Introducción
Conforme se producen los cambios en el
panorama epidemiológico mundial, con el envejecimiento de la población y la tendencia al incremento en las enfermedades crónico-degenerativas, la osteoartritis (OA) se ha convertido en un
problema de salud pública mundial, que condiciona costes millonarios a la atención sanitaria, dolor
crónico, limitación funcional y deterioro en la calidad de vida de quienes la padecen.1
Dentro de estas, es la OA de cadera una
de las principales causas de atención médica en
9
Número 2, volumen 1, Enero-Abril 2013
las consultas de los especialistas de rehabilitación, ortopedia y medicina general.
Sin embargo, siendo una enfermedad tan
prevalente, frecuentemente los clínicos nos enfrentamos ante la problemática de obtener resultados insatisfactorios con los tratamientos disponibles.
La gran diversidad de información existente en la literatura internacional hace muy complicado al clínico mantenerse al día sobre las intervenciones y tratamientos desarrollados en el área,
y que en muchas ocasiones carecen de un estricto
control metodológico, lo que dificulta la toma de
decisiones en la práctica diaria.
Es objetivo del presente artículo proporcionar un panorama actualizado de la literatura más
relevante sobre la valoración, diagnóstico y tratamiento del paciente con OA de cadera, esperando
oriente al especialista en medicina de rehabilitación a la mejor toma de decisiones, basadas en
la evidencia actual y que en conjunto con la experiencia clínica, les otorgue las herramientas necesarias para desarrollar tratamientos integrales en
el manejo de los pacientes que padecen de esta
patología.
Etiopatogenia
La OA de cadera se caracteriza por una
degradación progresiva del cartílago que ocurre
con el desequilibrio entre las fuerzas destructoras y los mecanismos reparadores alterando la
homeoastasis articular.2 Aunque el cartílago es
el primordialmente afectado, tanto el hueso subcondral, como la sinovial y demás elementos de
la articulación participan en el desarrollo de esta
enfermedad (cambios reactivos en el hueso como
esclerosis subcondral y formación de osteofitos).3
Se clasifica en primaria o idiopática y secundaria (causa conocida). Su etiología es multifactorial e involucra la interacción de factores de
riesgo sistémicos (edad, sexo, niveles hormonales, factores genéticos, nutrición), factores de
riesgo intrínsecos (variantes anatómicas, debili10
dad muscular, mala alineación, laxitud articular) y
factores de riesgo extrínsecos (actividades físicas
repetitivas y obesidad).3,5
La influencia que juegan los factores genéticos en el desarrollo de OA de cadera cada día
cobra mayor relevancia, pero a la fecha son pocos
los loci plenamente asociados a esta enfermedad.
Recientemente se ha asociado a la inhibición in
vitro del gen DOT1L con la disminución del contenido de proteoglicanos y colágeno, así como la mineralización durante la condrogénesis de cadera;
este gen fue también asociado en una cohorte de
pacientes de origen inglés, donde se apreció que
el correcto funcionamiento del mismo se asociaba
con un mayor espacio interarticular.6
Epidemiología
El riesgo de presentar OA de cadera varía
ampliamente entre diferentes poblaciones, desde
1-4% en poblaciones de adultos negros, hasta un
5-11% en poblaciones de caucásicos, presentando un incremento de la prevalencia con la edad.
El pico de incidencia se presenta entre los 70 y 79
años de edad. En mujeres la incidencia es hasta de 600/100,000 al año, entre los 70-79 años
y en hombres la incidencia se ha calculado en
430/100,000 en el grupo de edad de 70-79 años.4
La OMS ha estandarizado la incidencia por
edades en la región EURO A, y se estima que es
53.3 por 100,000 para mujeres y 38.1 por 100,000
para hombres. La prevalencia en la misma región
se estima en 577 por 100,000 en mujeres y 413
por 100,000 en hombres.5
Factores de riesgo y progresión
Se ha tratado de encontrar factores pronósticos de buena y mala evolución de la OA de
cadera. En estudios de seguimiento recientes se
ha reportado que un 54% de los pacientes detectados a los 60 años de edad tendrá una progresión
que requiera de un reemplazo articular y 26% de
los pacientes tendrá un buen pronóstico, es decir
mejorará la percepción del dolor y no habrá progresión de la limitación funcional.7
Medicina de Rehabilitación
Los factores que se asocian con progresión de la OA son dolor al momento de realizar
la exploración física, arcos de movilidad limitados,
empeorar en la escala WOMAC de funcionalidad
en un período de un año, así como la presencia de
osteofitos y disminución del espacio articular en
estudios radiográficos.7
Así mismo se han realizado estudios de
seguimiento para determinar factores predictivos
de limitación funcional y se ha encontrado que en
pacientes con OA de cadera el aumento del dolor,
disminución de la actividad física, comorbilidad,
disminución progresiva de los arcos de movilidad,
edad avanzada y niveles educativos altos se asocian con mayor limitación de actividades.8
También se ha encontrado que la disminución de
la fuerza muscular en períodos de un año y el deterioro de la función cognitiva llevan a un aumento
de la limitación funcional en mediano plazo.9
Evaluación clínica
Interrogatorio. Aun cuando sabemos que la
OA es una enfermedad multifactorial, es importante interrogar antecedentes en la familia, particularmente de remplazos articulares de cadera secundarios a OA (familiares de primero y segundo
grado mayores a 50 años), ya que se han reportado estudios que sugieren un riesgo desde 1.86
(IC 95% de 0.93-3.69) hasta 6.4 veces más (IC al
95% de 4.5-9.1) de ser sometido a una cirugía de
reemplazo articular de cadera, en aquellos hermanos de quienes ya cuentan con dicho antecedente
quirúrgico, lo cual sugiere una fuerte influencia de
factores genéticos en el desarrollo de la OA de cadera.10,11
Dentro del interrogatorio es necesario investigar además sobre otros antecedentes que
sean considerados factores de riesgo para el desarrollo de osteoartritis: antecedente de displasia
de cadera, deformidades óseas, alteraciones en
la alineación articular (coxa vara o valga), acortamiento de extremidades inferiores, antecedentes
de fracturas, daño articular previo, defectos de
postura, actividad física intensa, sobrepeso u obe-
sidad previa en alguna etapa de la vida, actividades laborales u ocupacionales intensas.12
El síntoma más característico y el que define la presentación clínica de la OA de cadera
es el dolor, por lo que es necesario realizar una
anamnesis completa y una semiología suficiente;
éste generalmente es de comienzo insidioso, de
intensidad ligera a moderada en fases tempranas
de la enfermedad, y que se agrava por el uso de
la articulación y mejora con el reposo.13 Este ritmo
mecánico es diferente del ritmo del dolor inflamatorio, que empeora con el reposo y mejora con el
movimiento.
Al progresar la enfermedad el dolor se
hace presente de manera continua, aumentando
y disminuyendo en intensidad según el tiempo y la
actividad física realizada, incluso con el uso articular normal, el reposo, o durante la noche. Puede
ser localizado en la cadera y referido a otra localización, particularmente en la ingle, el tercio superior del muslo o la rodilla. Ocasionalmente el dolor
se ubica sólo en la rodilla, pero en estos casos el
examen de la rodilla es normal y se descubre limitación en la movilidad de la cadera.14
Es frecuente la rigidez matutina, generalmente dura menos de 5 minutos tras el inicio de
la movilización, también es frecuente la rigidez
tras la inactividad. Si la rigidez persiste más de 30
minutos, se deben considerar otros diagnósticos,
particularmente artropatías inflamatorias.15
Una particularidad de la OA de cadera es
que el individuo al estar sentado e incorporarse
para iniciar la marcha presenta dolor y rigidez que
ceden después de los primeros pasos, y luego,
cuando ya se ha caminado cierta distancia, dependiendo del grado de afección de cada paciente, el dolor vuelve a aparecer y disminuye hasta
que el paciente reposa nuevamente.
El paciente puede referir dificultad para
realizar algunas actividades como cortarse las
uñas de los pies, ponerse los calcetines, cruzar
la pierna, realizar el aseo genital, tener relaciones
sexuales o subir y bajar escaleras, que indican li11
Número 2, volumen 1, Enero-Abril 2013
mitación en la movilidad de la cadera asociada a
grados variables de dolor.16
cuando la destrucción articular está muy evolucionada y en brotes inflamatorios de la misma.17
Exploración física. Se debe realizar una
exploración general, siendo importante determinar el peso y el índice de masa corporal (IMC),
ya que un IMC mayor de 27 Kg/m2 establece un
riesgo importante de progresión de la enfermedad
a mediano plazo. La marcha puede ser antálgica,
en Trendelemburg (por debilidad muscular) o en
flexo- aducción y con incremento de la inclinación
pélvica lateral (como resultado del acortamiento
relativo de la extremidad por las deformidades
asociadas).15
Estudios complementarios
Inicialmente la claudicación de la marcha
es leve, hasta hacerse muy ostensible cuando hay
más dolor y atrofia muscular. La pérdida de función
y el grado de limitación articular indica el grado de
avance de la enfermedad. Los pacientes suelen
presentar sintomatología en una sola articulación,
pero en ocasiones el examen físico detectará también limitaciones en la articulación contralateral u
otras articulaciones.15
Los hallazgos físicos en la cadera son aumento de la sensibilidad dolorosa en la palpación
profunda de la región periarticular, ingle y región
interna de muslo hasta rodilla siguiendo el trayecto
del obturador, o en región externa a la palpación
del trocánter mayor. Hay dolor a la movilización
pasiva y crepito articular que es común y puede
palparse, generalmente resultante de irregularidades en las superficies articulares y de fuerzas de
compresión y descompresión de la misma.15
El arco de movilidad que se afecta de manera más precoz es la rotación interna y posteriormente la externa. Progresivamente aparece pérdida de la extensión, abducción y flexión en ese
orden. La cadera queda acortada y en flexo-aducción con rotación externa, con atrofia de muscular
en fases avanzadas. Puede observarse lordosis
compensatoria.15 Es frecuente encontrar contracturas musculares en flexores de cadera, rotadores, glúteos, isquiotibiales y aductores de cadera.
12
Los signos inflamatorios pueden aparecer
El diagnóstico de OA es esencialmente
clínico, basándose en la anamnesis y exploración
física. Los criterios de clasificación del Colegio
Americano de Reumatología incluyen parámetros
clínicos, de laboratorio y radiológicos.18 (Tabla 1)
-Biometría Hemática y química sanguínea: son
normales. Marcadores inflamatorios: (PCR, VSG)
deben realizarse en una evaluación inicial si la clínica no es típica y obliga a un diagnóstico diferencial con otras artropatías inflamatorias, como
la artritis reumatoide. Estas pruebas son normales
en la OA. El factor reumatoide y anticuerpos antipéptido cíclico citrulinado (anti-CCP) podría ser
útil para diferenciar la artritis reumatoide de la OA,
o en los casos en que se sospecha que el paciente
puede tener ambas cosas.
-Radiografías simples: Los criterios radiológicos
de diagnóstico de OA de cadera son formación
de osteofitos en los márgenes articulares y/o en
las zonas de inserción ligamentaria; estrechamiento asimétrico del espacio articular, por degeneración y desaparición del cartílago, asociado a
esclerosis subcondral secundaria a la formación
de hueso nuevo; presencia de quistes óseos subcondrales. Se deben realizar en la evaluación inicial para ayudar a confirmar el diagnóstico de OA
moderada-avanzada, pero son poco sensibles en
la detección temprana de la enfermedad, y además existe poca correlación clínico radiológica;
con frecuencia puede encontrarse alteraciones
radiológicas en pacientes asintomáticos, o existir
clínica de artrosis con radiografías normales, debiendo además evitarse atribuir a los hallazgos
radiológicos de OA la causa de dolores osteoarticulares no típicos de ésta. También las radiografías simples pueden ayudar a determinar el grado
de afectación y a realizar el diagnóstico diferencial
con otras causas que se sospechen, como por
ejemplo tumores óseos, sinovitis villonodular pigmentada, o necrosis avascular de cadera.19
Medicina de Rehabilitación
-TAC o RMN: Son más sensibles que la radiografía
simple en la detección de cambios de OA. Se utilizan preferentemente después de las radiografías
simples para descartar otras etiologías de dolor
en la cadera, el estadio de los tendones y de los
músculos, cambios en las características de cartílago articular, especialmente la RMN. La TAC es
preferible solicitarla cuando se intenta descartar
patologías óseas como necrosis avascular, fracturas, secuelas de fracturas, secuelas de displasia
de cadera, entre otras. Ninguno de estos estudios
es necesario para el diagnóstico de OA.20
-Ecografía: útil cuando se quiere descartar otros
diagnósticos como coxa saltans, tiene la ventaja
de ser un estudio no invasivo y dinámico, aunque
tiene poco valor en el diagnóstico de osteoartritis
de cadera.
-Gammagrafía ósea: La gammagrafía ósea es
normal, aunque puede existir una hipercaptación
isotópica si hay un componente inflamatorio. Puede ser útil para realizar el diagnóstico diferencial
con otros procesos inflamatorios.
-Liquido sinovial: El líquido sinovial en la OA es
característicamente no inflamatorio, con menos de
2.000 leucocitos/mm3 y viscosidad normal. 21,22
Diagnóstico diferencial
La artrosis es una de las muchas causas
de dolor musculo-esquelético en personas mayores. Su diagnóstico se basa en la correlación de
datos clínicos, de laboratorio, radiológicos, y en
descartar otras patologías que suelen ser menos
benignas.13,15
Puede haber datos clínicos que obligan a
plantear un diagnóstico diferencial más amplio:
el dolor periarticular que no se reproduce por el
movimiento pasivo o la palpación directa articular,
sugiere una etiología como bursitis, tendinitis o periostitis.13,15
La distribución de las articulaciones dolorosas es también útil para distinguir la OA de otros
tipos de artritis: las articulaciones MCF, muñeca,
codo, tobillo, son localizaciones poco frecuentes
de OA, excepto las secundarias a traumatismos.
La rigidez matutina prolongada, más de
una hora, debe hacer sospechar la existencia de
una causa inflamatoria, como la artritis reumatoide. La inflamación intensa o derrame articular
importante sugiere un proceso infeccioso o una
artropatía por cristales, estando indicada la realización de una artrocentesis diagnóstica.13,15
La pérdida de peso, debilidad, fiebre, son
indicios de enfermedad sistémica, como por ejemplo la polimialgia reumática, artritis reumatoide, lupus eritematoso o sepsis.
Escalas de valoración funcional
Es importante verificar el estado funcional
y la evolución o respuesta a tratamientos en los
13
Número 2, volumen 1, Enero-Abril 2013
pacientes con OA de cadera, mediante el uso de
instrumentos válidos confiables y multidimensionales que nos permitan la toma de decisiones objetivas.23
modificadores de los síntomas: dirigidos a controlar
el dolor y fármacos modificadores de la estructura:
dirigidos a preservar el cartílago y a frenar la evolución de la enfermedad.25
El instrumento más utilizado para evaluar
sintomatología y función en pacientes con OA de
cadera es el cuestionario Western Ontario and
Mac Master Universities Osteoarthritis Index (WOMAC), que también evalúa rodilla. El cuestionario
de WOMAC es autoaplicable y evalúa 3 aspectos:
dolor, rigidez y función física, consta de 17 items y
tiene adecuada validez y confiabilidad para medir
los cambios del estado de salud de salud de los
pacientes.24
Manejo farmacológico del dolor
Otras escalas que frecuentemente son utilizadas como medidas de desenlace en estudios
de investigación relacionados con OA de cadera
son el “Harris Hip Score”, “Hip disability and Osteoarthrosis Outcome Score”, “Lequesn e Index of
Severity for Osteoarthritis of the hip”, “American
Academy of Orthopedic Surgeons Hip and Knee
Questionnaire”. (Tabla 2)
Tratamiento
En la gran mayoría de los casos el tratamiento siempre es de manera inicial conservador.
Para dicho tratamiento debemos tener en cuenta todos los factores que puedan influir en la planeación de un programa de rehabilitación integral,
tales como el estadio evolutivo de la enfermedad
y el grado de afectación clínica, presencia de enfermedades concomitantes, edad, escolaridad, y
otros factores psicológicos y ambientales que influyan en el paciente y su repercusión funcional.
La evidencia documentada a la fecha sugiere la combinación de modalidades de tratamiento farmacológico como no farmacológico en
el manejo de la OA de cadera para un mejor resultado.
Tratamiento farmacológico
De acuerdo al objetivo del tratamiento, podemos encontrar dos tipos de fármacos: fármacos
14
-Paracetamol. Fármaco de primera elección para el
manejo del dolor, basado en criterios de seguridad
al uso crónico del fármaco (grado A, nivel de evidencia1b). En dosis de 2 o más gramos al día, es
claramente superior al placebo y se recomienda no
exceder una dosis total de 4 gramos al día.26
-Antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Su efecto
es igualmente efectivo en el alivio del dolor de la artrosis de cadera (nivel de evidencia Ia), pero debido a sus efectos secundarios (primordialmente gastrointestinales y renales) no deben ser elegidos de
primera línea, excepto, cuando existen datos de inflamación articular, principalmente derrame sinovial,
donde pueden ser elegidos desde el inicio del tratamiento (grado de recomendación: A), o secundariamente cuando la respuesta es inadecuada al paracetamol (grado de recomendación A, nivel de evidencia
1a),en tal caso deben asociarse a protectores de la
mucosa gástrica en pacientes con factores de riesgo.25,26
-COXIBs. La evidencia apoya el uso de este grupo
frente al paracetamol, pero otras consideraciones,
como el coste/beneficio o el perfil de seguridad, intervienen en la toma de decisiones (nivel de evidencia: 1a). Deberían preferirse a los AINE clásicos en
pacientes con alto riesgo de efectos adversos gastrointestinales y en los que el dolor articular no está
adecuadamente controlado con paracetamol.25,26
-Opiáceos. El tramadol es un analgésico de administración oral con mecanismo de acción doble. A diferencia de los AINE no inhibe la síntesis de prostaglandinas ni tiene efectos sobre la mucosa gástrica, los
riñones o las plaquetas. Es el opiáceo más utilizado
en el tratamiento de la artrosis. Puede usarse en combinación con paracetamol y/o un AINE demostrando
su eficacia en el tratamiento del brote doloroso de artrosis de cadera o cuando no responden al tratamiento de base (gradoA, nivel de evidencia Ib). 25,26
Medicina de Rehabilitación
Fármacos modificadores de la estructura
-Sulfato de Glucosamina (SG) y Condritín Sulfato
(CS): En diferentes estudios in vitro se han identificado múltiples efectos entre los que se encuentran
la inhibición de la expresión y actividad enzimas catabólicas27, revierte los efectos deletéreos de la IL-1β
en los condrocitos articulares de ratas y humanos al
inhibir las enzimas inflamatorias28, además cuenta
con efectos pro-anabólicos al inducir la producción
de ácido hialurónico y participar directamente en la
vía de biosíntesis del GAGA, sin embargo las concentraciones utilizadas en estos estudios in vitro han
sido “super fisiológicas”, en algunos casos en dosis
2000 veces mayor que las concentraciones máximas
alcanzadas en el plasma con la administración oral de
1500mg, por lo que la extrapolación de estos datos in
vivo, debe ser tomada con cautela.29 No ha demostrado eficacia para el manejo de OA de cadera, por lo que
no se recomienda su uso actualmente, además, aun
cuando se considera un medicamento seguro, debe
tenerse precaución en aquellos pacientes alérgicos a
los mariscos (ya que se extrae de conchas), además
incrementa un 30% la ingesta diaria de sal y se ha
sugerido que afecta el metabolismo de la glucosa e
induce resistencia la insulina.29
-Diacereína: No recomendado actualmente como
fármaco de primera línea. Este fármaco es un inhibidor de las citocinas proinflamatorias y procatabólicas
como la interleucina-1 (IL-1), TNF (factor de necrosis
tumoral) y factores estimulantes de colonias, responsables de la liberación de colagenasas y estromelisinas que degradan el cartílago articular30 y aunque
algunos estudios demuestran efecto sintomático sobre la OA, la alta tasa de abandono hace difícil la
interpretación de los resultados observaron disminución en la pérdida del espacio articular en OA
de cadera, sin embargo no se ha publicado otro
15
Número 2, volumen 1, Enero-Abril 2013
estudio que compruebe esta afirmación. Su inicio de
acción farmacológica es lento, manifestándose hasta
después de 4 a 6 semanas de iniciado el tratamiento.
La dosis habitual es de 50 mg dos veces al día por
vía oral.31
-Ácido Hialurónico (AH): polisacárido orgánico ampliamente distribuido por el cuerpo, que forma parte
de múltiples tejidos pero fundamentalmente del tejido
conectivo. El AH no es utilizado en OA de cadera debido a la dificultad de accesibilidad a la articulación.
Hasta el momento no se cuenta con estudios concluyentes y de adecuada metodología que permitan establecer una recomendación en cuanto a dosis para
lograr una adecuada eficacia clínica.32
Tratamiento no farmacológico
La educación del paciente y el suministro
de información acerca de su padecimiento han
sido promulgadas ampliamente como base de las
recomendaciones para el tratamiento de la OA de
cadera.26
La reducción ponderal en casos de obesidad y sobrepeso debe ser considerado uno de
los pilares del tratamiento conservador, debido a
su importante relación con el pronóstico desfavorable en la progresión de enfermedad, así mismo
existiendo una reducción de la intensidad del dolor
asociada a OA de cadera cuando se realiza control adecuado del peso.33
Las intervenciones de terapia física son
una parte importante del tratamiento conservador,
sin embargo existen pocos estudios de calidad suficiente diseñados especialmente para valorar su
efecto en la OA de cadera y se relatan a continuación.
La hidroterapia ha sido sugerida para reducir el dolor posterior a la movilización articular, sin
embargo los resultados que existen no son concluyentes para permitir su recomendación generalizada como parte del tratamiento conservador.25
Los resultados sobre el uso de electroterapia a la fecha no justifican su indicación de manera
16
regular, al no reportarse mejoría significativa en el
control del dolor en pacientes con OA de cadera.33
El ultrasonido terapéutico utilizado a 1
MHz, en modalidad continua, con intensidad de 1
W/cm2 y cabezal de 5 cm2, durante 5 minutos a
cada región anterior, lateral y posterior (área de
tratamiento aproximado de 70–80 cm2 alrededor
de la cadera afectada), mostró ser efectivo para
el control del dolor y la mejoría funcional de los
paciente con OA de cadera al ser comparada con
placebo, esto solo ha sido demostrado en un ensayo clínico controlado doble ciego y es necesario
esperar los resultados de más estudios para corroborar estos hallazgos.34
El ejercicio es por mucho, una de las intervenciones más importantes y efectivas en el tratamiento de la OA de cadera, y aun cuando conocemos su importancia, hasta el momento no existe
un programa rehabilitatorio totalmente aceptado,
por lo que se han propuesto diversos métodos terapéuticos que tienen como finalidad disminuir el
dolor, lograr la máxima recuperación, funcionalidad e independencia.35
Una combinación de fortalecimiento muscular dirigido a las extremidades inferiores y la
prescripción de ejercicio aeróbico, es actualmente
la recomendación prevalente en la literatura internacional, existiendo protocolos tanto en piso como
dentro del agua, con beneficios similares sobre
dolor y funcionalidad.
Tratamiento quirúrgico
En pacientes seleccionados, cuando las
intervenciones conservadoras no son suficientemente efectivas, la artroplastia total de cadera
(ATC) se considera el tratamiento de elección.37
El tratamiento quirúrgico de la OA de cadera debe reservarse a aquellos pacientes con enfermedad muy sintomática o invalidante. El principal factor a tener en cuenta a la hora de plantear
un tratamiento quirúrgico en un paciente debe ser
la mejora de la calidad de vida, entendida como un
mejor control del dolor y una mejoría de la limita-
Medicina de Rehabilitación
ción funcional. Esta decisión que compete tanto al
médico, como al paciente y a su entorno.
No es motivo de la presente revisión realizar una documentación más amplia de las opciones quirúrgicas y tipos de prótesis existentes, por
lo que nos enfocaremos en las intervenciones de
rehabilitación que rodean el evento quirúrgico.
Intervenciones prequirúrgicas
En cuanto a la rehabilitación del paciente que es candidato a una ATC, existen algunas
publicaciones que discuten la importancia del entrenamiento previo a dicha intervención38, ya que
el estado pre-quirúrgico predice una buena parte
del resultado posquirúrgico; aquellos con pobre
función física obtendrán resultados posoperatorio
inferiores comparado con aquellos con mejor función prequirúrgica39, sin embargo hasta el momento los resultados no han sido concluyentes debido
a la variabilidad de los estudios.40
En 2008, se propuso un tratamiento rehabilitatorio prequirúrgico que incluía estiramiento muscular y fortalecimiento en bicicleta durante
4 semanas previas a la intervención quirúrgica,
y comparó estos resultados con un grupo de pacientes sin dicha intervención. Los resultados posteriores a la cirugía fueron similares (máximo seguimiento a 3 meses posteriores a la cirugía), no
pudiendo demostrar la efectividad del programa
intensivo prequirúrgico en los candidatos a ATC. 41
ca; no existe consenso en cuando empezar con la
rehabilitación, sobre el uso de agentes físicos, el
número y frecuencia de sesiones de terapia que
deben realizarse, tipo de ejercicio, tipo de escalas
y medidas de desenlace para evaluar resultados y
las recomendaciones a dar a los pacientes.43
Recalcamos que no pretendemos establecer un protocolo de manejo posquirúrgico, solo
discutir la literatura existente a la fecha.
La evidencia apoya el manejo multidisciplinario de los pacientes sometidos a ATC para
obtener mejores resultados en actividades y participación (reflejo del grado de reintegración a sus
actividades) en comparación con quienes no tienen dicho manejo.44
No existe un lineamiento que determine
si el tratamiento debe realizarse individualizado o
pueden usarse grupos de varios pacientes, pero la
evidencia sugiere que los grupos pueden dar los
mismos resultados funcionales que el tratamiento
individual, lo cual puede reflejarse en disminución
de costos de atención.45
Tradicionalmente los objetivos del programa de rehabilitación son: controlar el dolor, prevenir complicaciones asociadas al reposo prolongado, movilización temprana de la extremidad
operada, la reeducación de la marcha, y educación del paciente sobre los cuidados protésicos.
En la actualidad uno de los principales problemas para la creación de guías clínicas universales para la atención de pacientes posoperados
de ATC, es la gran diversidad de protocolos existentes, que en muchas ocasiones son denominados como “estándar” exclusivamente por ser de
uso rutinario de la institución donde se evaluaron
y reportaron dichos protocolos.42
No está claro cuando iniciar, pero se ha
sugerido que la rehabilitación debe iniciar desde
el posoperatorio inmediato. Chen A et al encontró que las intervenciones realizadas desde el día
“cero” (el mismo día de la cirugía), como el inicio
de la marcha o la sedestación en comparación con
aquellos que permanecen en cama el día cero,
pueden reducir los días de estancia intrahospitalaria significativamente, aunque sin evidencia de
mejoría en control de dolor en comparación con
los controles.46
El grado de disparidad se observa en múltiples recomendaciones contradictorias y en la gran
cantidad de estudios de baja calidad metodológi-
Recientemente se ha publicado un algoritmo de manejo para el paciente posoperado de
ATC, que incluye desde el posoperatorio inmedia-
Intervenciones posquirúrgicas
17
Número 2, volumen 1, Enero-Abril 2013
to ejercicios respiratorios, corrección postural y
contracciones isométricas del cuádriceps, glúteos
y tríceps, agregando bipedestación progresiva y
marcha al segundo y tercer día del posoperatorio
y reeducación de uso de escaleras y rampas después del 4to día; posteriormente con la evolución
del paciente lo lleva a través de un programa de
fortalecimiento dirigido. Sin embargo este protocolo no menciona un sustento para las indicaciones
dadas en tiempos y frecuencia de intervenciones
y habrá que esperar la evidencia generada con el
uso regular del mismo.47
Sobre la movilización temprana de la extremidad operada, debemos decir que existe evidencia muy controversial. A pesar de ser una de
las intervenciones más frecuentemente indicadas
a realizar por el paciente (frecuentemente 3 a 5
veces a ejecutar durante el día y desde el manejo intrahospitalario), algunos estudios refieren que
dicha intervención no tiene un efecto significativo
en movilidad, funcionalidad y percepción en calidad de vida de los pacientes, cuando se evalúan
los resultados a los 8 días y 6 semanas del posoperatorio, en comparación con quienes únicamente recibieron entrenamiento de marcha con uso de
andadera y recomendaciones generales sobre cuidados protésicos48,49, dichos autores recomiendan
emplear el tiempo de terapia (frecuentemente escaso en instituciones públicas) en intervenciones
dirigidas a el manejo protésico inmediato (marcha
y cuidados protésicos), sin agregar movilizaciones
extras.
La reeducación de la marcha es uno de
los pilares del tratamiento posquirúgico, y normalmente se realiza con el entrenamiento del uso de
andadera con apoyo progresivo y a tolerancia de
la extremidad operada.
Hesse et al.50 agregaron a esta intervención el uso de soporte parcial de peso y reentrenamiento de marcha en una banda sin fin (durante
10 dias por 25 minutos cada sesión), encontrando
cambios significativos en funcionalidad y dolor a
favor del grupo que utilizó esta estrategia a los 3 y
12 meses posteriores a la cirugía, sin embargo, un
paciente falleció a causa de un tromboembolismo
18
pulmonar dentro del grupo experimental, considerando como una posible causa el uso ajustado del
arnés que favoreciera la formación de trombosis
venosa profunda (TVP). Es por ello que se sugiere
evitar este tipo de tratamiento en pacientes con
alto riesgo de TVP.
Está claro que el ejercicio es una de las intervenciones más efectivas tanto en el tratamiento
inmediato como en el resultado a largo plazo. El
programa de fortalecimiento va dirigido a los principales estabilizadores del miembro pélvico operado.
Algunos estudios han diseñado protocolos de fortalecimiento específico. Suetta y cols51
encontraron que el fortalecimiento específico del
cuádriceps del miembro pélvico operado, produjeron reducción en días de estancia hospitalaria,
mejoría en funcionalidad, fuerza (medido por isocinesia) y trofismo muscular (medido mediante
tomografía axial computarizada), siendo dicha
intervención superior al grupo control y al grupo
que utilizó el fortalecimiento ejecutado con estimulación eléctrica neuromuscular (NES).
En población geriátrica se ha sugerido que
el ejercicio bajo el agua pueda ofrecer mayores
beneficios en comparación con los ejercicios de
piso, asociándose menores niveles de discapacidad.52
A largo plazo el programa de fortalecimiento debe ser individualizado según las características de los pacientes y los recursos con los que
se disponga, existen múltiples intervenciones y
diseños de programas de ejercicios, sin embargo
el fortalecimiento excéntrico de los abductores de
la extremidad operada, combinado con resistencia progresiva de baja carga para el resto de los
músculos y ejercicios de movilidad activa, son las
intervenciones que han demostrado mayor beneficio terapéutico en la mayoría de los artículos que
estudian esta intervención en pacientes posoperados de ATC.42
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________________________________________________
Medicina de Rehabilitación
Artículo de revisión
Rehabilitación en espondiloartrosis
Xóchit Verónica Larios-González, María Andrea García-Carmona, Elitza Vega-Robles, Patricia Plascencia-Palacios, Nayeli Guadalupe Nuño-Torres, Karla Alejandra Rivera-Ramírez, Zaira Sánchez-Zamora,
Nelson Aaron Dueñas-Jiménez, Ileana Díaz-Solís, Edgar Fernando Sánchez-Limón, Elisa Sosa-Fuentevilla, Lesly Ruelas-Torres, Yumi Uyeda-Tsutsumi, Alejandra Viridiana Rosas-Mendoza, Rosalba SoteloVázquez, María del Sol López-Hernández
Instituto Mexicano del Seguro Social, Centro Médico Nacional de Occidente, Hospital de Especialidades, Departamento de Medicina Física y Rehabilitación. Guadalajara, México
Resumen
La osteoartrosis representa la afección reumatológica
más frecuente, una de sus facetas es la espondiloartrosis, que se caracteriza por cambios degenerativos de la
columna vertebral asociados en la mayoría de los casos a la presencia de dolor, rigidez, limitación funcional
y disminución de la calidad de vida. Por lo general, este
proceso degenerativo es resultado de factores como la
edad, y en algunas ocasiones, secundario a lesiones
previas producidas por rotaciones o carga axial, sobrepeso, enfermedades concomitantes reumatológicas,
actividades físicas y/o laborales. El tratamiento rehabilitador debe concebirse como un conjunto de medidas
terapéuticas complementarias, que se deberán utilizar
de forma específica de acuerdo con la valoración del
paciente y la fase álgica en que se encuentre: aguda,
subaguda o intercrítica. La cirugía se reserva para los
casos de dolor persistente y no controlable con la medicación. Se ha observado que la rehabilitación temprana, desde el postquirúrgico inmediato permite disminuir
el tiempo de recuperación, las complicaciones y estancia hospitalaria prolongada; al igual que contribuye a
mejorar su capacidad física y funcional, facilitando de
manera consecutiva el retorno a sus actividades sociales y laborales.
Palabras Clave: Osteoartrosis, Espondiloartrosis, Rehabilitación.
Summary
Osteoarthrosis is the most common rheumatic condition, and one of its aspects is spondyloarthrosis, which
is characterized by degenerative changes of the spine associated in most cases with pain, stiffness and
functional limitation, and hence, with a decreased life
quality.
This degenerative process is usually the result of age
and earlier injuries caused by rotations or axial load,
overweight, concomitant rheumatic diseases, physical
activity and / or work. Rehabilitation should be viewed
as a set of complementary therapeutic measures, and
should be used specifically according to patient´s evaluation and according to pain stage: acute, subacute or
intercritical.
Surgery is reserved for cases of persistent and uncontrollable pain with medication. Early rehabilitation,
immediately after surgery can reduce recovery time,
complications and prolonged hospital stay, as well as
may help improving physical and functional outcome of
patients; thus, facilitating their return to work and social
activities.
Keywords: osteoarthrosis, spondyloarthrosis, rehabilitation
_______________________________________
Introducción
La osteoartrosis representa la afección reumatológica más frecuente.1 Es una de las principales causas de atención médica2 y de incapacidades laborales en el adulto.3 Tiene una importante
repercusión económica y representa un problema
de salud pública.3,4
Una de las facetas de la osteartrosis es la
espondiloartrosis. En ésta se afectan las articula21
Número 2, volumen 1, Enero-Abril 2013
ciones vertebrales posteriores e interapofisarias,4
su clínica se caracteriza por dolor, rigidez, limitación funcional y disminución de la calidad de vida.5
Su prevalencia aumenta de manera progresiva
con la edad y de forma paralela al envejecimiento
de la población.6
El siguiente trabajo es una revisión para
lograr un mejor entendimiento de las bases fisiopatológicas descubiertas más recientemente,
puntualizar la pauta diagnóstica con mayor estandarización y analizar el manejo terapéutico tanto
farmacológico, como no farmacológico con mayor
evidencia clínica, con el fin de servir como guía al
lector y se refleje en la calidad de vida de nuestros
pacientes.
Etiología
Dentro de los factores predisponentes para
la espondiloartrosis se encuentran susceptibilidad
generalizada, edad, osteoporosis, herencia, sexo,
factores locales de la articulación y ocupación laboral.19
Factores locales: anomalías congénitas, sobrecarga articular, traumatismos, dismetrías, defectos de
alineación, compresión continua del cartílago articular y afecciones morfológicas adquiridas.
Factores generales: alteraciones metabólicas, laxitud articular, trastornos endocrinos, edad y sexo.
obesidad, dieta y herencia.
Obesidad
El sobrepeso aumenta la presión sobre
una articulación y esto induce a la rotura de cartílago.
Ocupación y actividad
Posturas prolongadas, cargas excesivas
de peso, repetidas extensiones y flexiones de columna. Las condiciones deficientes del hueso subcondral producen un deterioro de la articulación
aunque el trabajo no sea excesivo.
22
Densidad mineral ósea
Pacientes con mayor densidad mineral
ósea tienen un riesgo más elevado de padecer
espondiloartrosis. Una masa ósea reducida puede incrementar la capacidad ósea de absorción de
vibraciones del hueso yuxta articular y proteger el
cartílago articular.
Género y edad
Mayor afección género fémenino. Existe
un incremento de la espondiloartrosis a partir de
los 50 años. Entre los factores se incluyen cambios anatómicos de las articulaciones y alteraciones biomecánicas o bioquímicas que comprometen propiedades mecánicas del cartílago.
Factores nutricionales
Los condrocitos producen diversos radicales de oxígeno y el deterioro oxidativo puede ser
relevante. Las moléculas antioxidantes como vitaminas C, E y D son beneficiosas para la espondiloartrosis.19
Patogenia
La artrosis es la alteración articular lenta y
progresiva que ocurre principalmente en ancianos
y se caracteriza por destrucción patológica de cartílago y subsecuentes cambios del hueso o tejido
subcondral, incluyendo esclerosis y osteofitos.20
El cartílago articular se vuelve opaco, amarillento, rugoso, blando y menos elástico debido a
la disminución de los mucopolisacáridos, ácidos
de la sustancia fundamental lo que desprotege
a las fibras de colágeno y limita la amortiguación
precisa cuando se produce una sobrecarga mecánica.
Los condrocitos sufren divisiones activas,
produciendo cantidades elevadas de ADN, ARN,
colágeno, prostaglandinas y proteínas no colágenas. Esta hiperactividad aumenta la concentración
de prostaglandinas que conlleva a engrosamiento
del cartílago que compensa la artrosis. Finalmen-
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te, disminuirá la síntesis de prostaglandinas, el
cartílago perderá altura y se establecerá la artrosis.21
Al realizarse la carga sobre una articulación que funciona en condiciones normales, se
produce deformación del cartílago y del hueso
subcondral, que facilita un máximo contacto de las
superficies articulares y un reparto de presiones.
Cuando no existe elasticidad, las presiones se
concentran, obligando a la articulación a trabajar
en condiciones que van a facilitar la sobrecarga
articular y la degeneración del cartílago.20,21
El tejido óseo subcondral presenta ulceraciones profundas que hacen desaparecer
el cartílago, descubriendo el hueso subcondral,
apareciendo islotes de neo cartílago. En zonas periféricas y zonas no sometidas a presión se forman
los condrofitos que por osificación endocondral, se
transforman en osteofitos.
En las zonas de mayor presión articular
se produce disminución del grosor del cartílago,
coincidiendo al aumento de formación en zonas
de menor presión. Los cambios degenerativos a
nivel ligementario pueden facilitar el desarrollo de
lesiones por sobrecarga.
Epidemiología
La artrosis es la enfermedad articular más
frecuente entre la población adulta, siendo en la
actualidad un problema importante de salud pública.7 Su prevalencia general, establecida mediante
detección radiológica, es del 52% en adultos para
una sola localización, e incide sobre todo en las
articulaciones interfalángicas, carpometacarpianas, columna vertebral, cadera, rodilla y primera
metatarsofalángica. La artrosis de la columna
lumbar se presenta en el 64% de los casos. En la
columna vertebral afecta fundamentalmente a la
zona cervical en torno a C5 y en la región lumbar
especialmente en L3-L58. Está descrita la existencia de artrosis cervical hasta en un 80% de las personas mayores de 55 años; la artrosis lumbar es
prácticamente constante a partir de los 55 años.
El coste socioeconómico de la artrosis está dado,
no sólo por el gasto sanitario en sí mismo, sino
porque constituye una causa de invalidez laboral.
En el ámbito de la atención primaria constituye el
11º motivo de consulta.7
Manifestaciones clínicas
La artrosis puede afectar a los discos intervertebrales, al cuerpo vertebral y a las articulaciones interapofisarias, es más frecuente en aquellas
vértebras con mayor movilidad. Se ha demostrado
una “no asociación” entre degeneración discal y
dolor lumbar, en muchos casos es un hallazgo
radiográfico.9
La clínica tanto a nivel lumbar como cervical, si no hay compromiso radicular, se manifiesta con dolor mecánico localizado (agravado
por la movilidad y el sobrepeso).10 En caso de
compromiso radicular, el dolor (lumbociatalgia o
cervicobraquialgia) se produce por compresión,
inflamación e isquemia de la raíz y afecta al área
de distribución de la raíz correspondiente; en este
caso puede haber afectación motora, sensitiva y
de los reflejos de estiramiento muscular.10,11
El dolor, en la columna cervical, se extiende del cuello a la mano, es progresivo y unilateral.
Y en la región lumbar suele irradiarse por debajo de la rodilla, se exacerba con esfuerzos y con
movimientos de flexión. Durante la exploración se
puede corroborar mediante las maniobra de distracción, Lassague y Bragard.
La presencia de osteofitos condiciona estenosis espinal, dando manifestaciones como
claudicación neurógena o en casos severos datos de cauda equina o mielopatía cervical, siendo
éstas indicaciones para manejo quirúrgico.El compromiso de la columna cervical puede ocasionar
compresión de las arterias vertebrales produciendo mareo, vértigo y cefalea.11
Estudios de laboratorio e imagenología
Actualmente no hay una prueba diagnóstica, específica o patognomónica para el diagnóstico de osteoartrosis12,13, por lo que únicamente
23
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se recomienda realizar perfil bioquímico completo,
biometría hemática con velocidad de sedimentación globular, proteína C reactiva y examen general de orina para realizar diagnóstico diferencial y
de manera previa al tratamiento.13 Es esperado
encontrar un hemograma y bioquímica normal, así
como ausencia de factor reumatoide y anticuerpos
antinucleares. Es posible detectar bajos grados
de inflamación al medir reactantes de fase aguda
séricos, aunque los incrementos en la velocidad
de eritrosedimentación son más a menudo atribuibles a la edad u otras condiciones en vez de a
la osteoartrosis. Se han encontrado incrementos
sútiles, pero definitivos en la proteína C reactiva
en pacientes con osteoartrosis en comparación
con individuos sanos12,14, y aparentemente hacen
posible predecir la progresión de la enfermedad1,
aunque la asociación no es fuerte.14
por esta razón, actualmente se continúa en la búsqueda de modalidades de imagen más sensibles,
como la resonancia magnética, el ultrasonido o la
gamagrafía ósea, al lado de indicadores bioquímicos en sangre, orina o líquido sinovial, que puedan
identificar y cuantificar la osteoartrosis de manera
más precisa y temprana que las radiografías.15
Otro estudio que se ha sugerido como
marcador de inflamación sinovial y destrucción articular en la osteoartrosis, son los niveles séricos
de la glucoproteína YFL-40, la cual es secretada
por los condrocitos y sinoviocitos. Son necesarios
más estudios dirigidos a encontrar la correlación
de esta glucoproteína con otras topografías de la
osteoartrosis, como la afección vertebral.
El uso de la mielografía tiende a caer en
desuso, sin embargo, es posible encontrar la imagen clásica del canal lumbar estrecho en forma de
“rosario” debido a los estrechamientos que ocurren entre vértebras.43
La artrocentesis no está indicada como
método diagnóstico, pero las características que
podemos encontrar en el líquido sinovial son de
tipo no inflamatorio o inflamatorio leve.13 El líquido sinovial usualmente es claro e incoloro, con
un ligero tinte amarillento. El contenido de mucina
puede ser normal o reducido, como se demuestra
con ácido acético al 3% (test Ropes). El contenido
de leucocitos polimorfonucleares usualmente es
menor de 2000 células/mL. Mayor sinovitis inflamatoria en osteoartrosis puede demostrar derrame sinovial inflamatorio, particularmente en presencia de cristales de calcio, los cuales pueden
estar presentes hasta en 70% de los especímenes
de líquidos sinovial de pacientes con osteoartrosis.12
Es altamente reconocido que las anormalidades bioquímicas de la articulación preceden
por décadas a las anormalidades radiográficas,
24
Se recomienda iniciar con estudios radiográficos simples en proyecciones anteroposterior
y lateral.43 En general los hallazgos que se pueden observar en la radiografía a nivel de columna
son disminución en la altura del espacio articular,
formación de osteofitos y presencia de esclerosis
subcondral18 (Figura 1). También, es posible encontrar obliteración de los agujeros intervertebrales y calcificación de los ligamentos,43 en último
término, puede producirse anquilosis ósea.42
La tomografía computarizada y la resonancia magnética, en secciones axiales son ideales
para delimitar las alteraciones óseas y de partes
blandas de la enfermedad degenerativa de las articulaciones apofisiarias; además puede definirse
la relación de la proliferación ósea con el canal
vertebral, recesos laterales y agujeros neurales.42
Las apófisis articulares de la columna vertebral son una localización frecuente de osteoartrosis, y los cambios predominan habitualmente en
la columna cervical media e inferior, columna torácica media y superior y columna lumbar inferior.
La fibrilación y erosión del cartílago articular, van
acompañadas del estrechamiento del espacio articular. La esclerosis ósea y los osteófitos son frecuentes, y pueden asociarse con cuerpos óseos y
cartilaginosos intra articulares; la laxitud capsular
permite la desalineación y la subluxación de una
vértebra sobre otra, proceso que ha recibido la
denominación de espondilolistesis degenerativa o
de pseudo espondilolistesis. En ocasiones, sobre
todo en la columna cervical, puede producirse an-
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quilosis ósea intra articular. En algunos pacientes
la resonancia magnética demuestra una alteración
de la intensidad de señal en el pedículo adyacente, presumiblemente relacionada con el edema
medular inducido por estrés.
Cuando se encuentran involucradas las
articulaciones costovertebrales, es frecuente que
los cambios degenerativos predominen en las articulaciones de las costillas undécima y duodécima. El estrechamiento del espacio articular, la esclerosis ósea y los osteofitos son las alteraciones
esperadas. También pueden observarse puentes
óseos entre las vértebras y las costillas.42
Diagnóstico
La historia clínica es fundamental, en un
adulto mayor de 50 años con los síntomas mencionados, es importante hacer el diagnóstico diferencial con problemas de origen vascular y neurológico. Dentro del exámen físico es imprescindible
la exploración de la movilidad de la columna, precisar los sitios de dolor y un exámen neurológico
completo para procurar integrar algún síndrome
neurológico.
Una vez concluida la evaluación clínica, el
empleo de auxiliares del diagnóstico es un complemento obligado para la integración del diagnóstico.17 Unicamente se recomienda realizar
exámenes de laboratorio como un perfil bioquímico completo, biometría hemática con velocidad
de sedimentación globular, proteína C reactiva y
exámen general de orina para realizar diagnóstico
diferencial y de manera previa al tratamiento. Es
recomendable iniciar con estudios radiográficos
simples con proyecciones anteroposterior, lateral,
oblicua y dinámicas.18
La tomografía axial computada permite observar con mayor detalle las alteraciones que se
aprecian en la radiografía simple y facilita la evaluación de otros aspectos como son la morfología
del conducto raquídeo, así como su tamaño.17
La aplicación de las imágenes por resonancia magnética son para un diagnóstico diferencial (canal medular estrecho), brindan una mayor
definición de las partes blandas y en especial del
25
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tejido neurológico;17 valoración cualitativa y cuantitativa de la degeneración del cartílago articular y
últimamente su uso se ha incrementado para valorar al paciente que será candidato para reemplazo
articular.18
Otro estudio es la electromiografía, que
nos permite conocer el grado de daño existente
en las raíces, precisar los nervios afectados y descartar otro tipo de alteración nerviosa como puede
ser polineuropatías.17
restesias, trastornos del sueño y debilidad. También pueden aparecer fenómenos autonómicos en
las zonas de irradiación del dolor referido como
vasoconstricción, sudoración y actividad pilomotora. Generalmente no hay déficits neurológicos, ni
alteraciones en las pruebas de laboratorio hematológicas, bioquímicas o urinarias, salvo que existan enfermedades concomitantes como alteraciones nutricionales o metabólicas.24
Tratamiento farmacológico
Diagnósticos diferenciales
Analgésicos
Síndrome de la charnela toracolumbar:
consiste en síntomas localizados en la región
lumbar baja, abdomen, zona inguinal, genitales y
muslos, cuyo origen son las facetas alteradas del
área toracolumbar. El dolor es profundo, no muy
bien delimitado o definido, espontáneo, insidioso
y referido a distancia. Suele aparecer después de
ejercicios de rotación o de flexo-extensión y puede
estar asociado a posturas viciosas. Se han encontrado estos síntomas también, después de fracturas por osteoporosis en el segmento toracolumbar
o por lesiones neoplásicas o infecciosas.22
El más empleado, el paracetamol. Tiene bajo coste, menos efectos secundarios y fácil
manejo. Estudios recientes muestran que a dosis
suficiente (4000 mg/día) se obtienen resultados similares que con AINE´s en cuanto a respuesta al
dolor y a la incapacidad. Son primera elección en
el tratamiento habitual de la artrosis. Los opioides
no han demostrado eficacia superior al paracetamol o al ácido acetilsalicílico en el alivio del dolor
y tienen un riesgo elevado de adicción y de efectos secundarios, por lo que no se recomienda su
uso.25
Hiperostosis anquilosante vertebral: fue
descrita por Forestier-Rotes-Querol en 1950. Resnick definió los criterios radiológicos en 1976. Se
caracteriza por presentar puentes óseos intervertebrales, pudiendo tener manifestaciones extraespinales. Es más frecuente en varones añosos y su
prevalencia varía del 4%-28%. Se le ha relacionado con disturbios metabólicos como diabetes mellitus (DMe), hiperuricemia (HU), hipervitaminosis
A y obesidad.23
AINE´s
Síndrome de dolor miofascial: Se define
por la presencia de puntos gatillo y de una banda muscular palpable que representa un espasmo
segmentario de una pequeña porción del músculo.
Esta banda no es visible, pero se puede apreciar
por palpación tras la exploración del músculo afecto; además del dolor referido, que se origina en el
punto gatillo (de donde toma su nombre), pero se
percibe a distancia. En ocasiones se puede presentar hiperalgesia y/o alodinia que semejan pa26
Grupo heterogéneo de sustancias con actividad antiinflamatoria, analgésica y antipirética.
Inhiben la síntesis de prostaglandinas, leucotrienos y la liberación de otros mediadores inflamatorios. Su uso es de segunda elección. Se han propuesto propiedades condroprotectoras en su uso
prolongado, pero no han sido demostradas. Más
aún, algunos estudios sugieren que determinados
AINE´s favorecen la destrucción del cartílago articular, aunque no existen por el momento resultados concluyentes. Los AINE´s tópicos tienen una
eficacia controvertida. Parece que producen una
analgesia moderada transitoria de la zona donde
se aplican, derivada de la inhibición de la estimulación de terminales nerviosas nociceptivas dérmicas y subdérmicas; drenaje linfático y venoso de
sustancias proinflamatorias mediante el masaje, y
gracias al efecto placebo.
Medicina de Rehabilitación
Inhibidores selectivos de la COX-2
Se conocen dos isoformas de la ciclooxigenasa (COX). La COX-1 tiene funciones homeostáticas, entre ellas el mantenimiento de la integridad
de la mucosa gástrica. La COX-2 está implicada
en la inflamación, mitogénesis y transducción de
señales. Los inhibidores selectivos de la COX-2
poseen una acción antiinflamatoria similar a la de
los AINE´s convencionales, pero producen menos
efectos gástricos indeseables.
Capsaicina tópica
Sustancia natural de origen vegetal que
produce depleción local de la sustancia P (péptido
mediador del dolor) cuando se aplica por vía tópica 3-4 veces al día, durante períodos superiores a
2-4 semanas, con efecto analgésico.26
Corticoides intraarticulares
Pueden ser útiles en brotes agudos o episodios de sinovitis aguda. El intervalo no debe ser
inferior a dos semanas y no deben hacerse más
de 3 infiltraciones en 6 meses o 4 al año.27
Condroprotectores
Se conocen en la actualidad varias, la más
reconocida y estudiada, la glucosamina. Administrada de forma oral durante períodos de 2-3 meses parece conseguir mejoría de los síntomas,
aunque faltan estudios más amplios para establecer su grado de eficacia y su propuesto efecto enlentecedor del deterioro del cartílago. Otros
fármacos incluidos en este grupo son: condroitín
sulfato, diacereína y ácido hialurónico. En los últimos años se han llevado a cabo muchos estudios
para esclarecer los mecanismos intrínsecos del
proceso degenerativo articular e identificar los fármacos que son capaces de influir favorablemente
sobre este proceso. Hasta la fecha, ninguna sustancia ha demostrado suficientemente su eficacia
en este sentido.28
Tratamiento conservador incluyendo el tratamiento fisiátrico
Se considera la piedra angular del tratamiento y está recomendado en pacientes con
diagnóstico de espondiloartrosis que no son candidatos a cirugía. La buena respuesta al tratamiento
conservador está por encima del 75%.
Intervención sobre los factores de riesgo
Corregir la obesidad como factor más importante, ya que la sobrecarga contribuye al deterioro de las articulaciones que soportan peso.
La terapia física desempeña un papel fundamental en el manejo de la artrosis y sus objetivos son disminuir el dolor y la rigidez articular,
mantener y fomentar la fuerza y el trofismo muscular y mejorar la movilidad y biomecánica articular.
Utiliza técnicas como termoterapia, hidroterapia,
masajes y programa de ejercicio físico adecuado
a cada situación.29 Independientemente de la fase
de la enfermedad en la que se encuentre, se recomienda una serie de medidas higiénicas:
Fase aguda:
-Reposo hasta 48 hrs en pacientes sin déficit neuromotores. Si se trata de lumbalgias y lumbociatalgias, debe ser en decúbito supino sobre una cama
dura, con caderas y rodillas flexionadas; pudiéndose alternar con decúbito lateral con flexión de
la caderas y rodilla del miembro inferior ciatálgico,
con el fin de no estirar el plexo lumbosacro. En
caso de cervicalgias y cervicobraquialgias se debe
utilizar una almohada baja.
-Tratamiento farmacológico: A base de antiinflamatorios no esteroideos, relajantes musculares,
antineuríticos, y en algunos casos los esteroides.
-Tratamiento ortésico: Se pueden utilizar collarines tanto rígidos como blandos, fajas o corsés
semi rígidos con refuerzos posteriores de ballenas
metálicas en la zona dorsolumbar o lumbosacra.
Se deben retirar de manera temprana para evitar
atrofia muscular paravertebral, posteriormente se
pueden utilizar únicamente de manera preventiva
al realizar tareas de riesgo.
27
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Fase subaguda:
-Termoterapia: Efecto analgésico (microondas y
ultrasonido).
-Electroterapia analgésica no térmica: TENS.
-Hidroterapia: efecto mecánico y térmico (hidrocinesiterapia, baños en remolino, masaje subacuático, chorros y ducha escocesa).
-Masoterapia: disminuye el edema, produce vasodilatación, relajación muscular y analgesia.
-Tracciones vertebrales: disminuyen presión sobre
las emergencias radiculares. Se debe realizar una
prueba de tracción previamente.
-Crenoterapia, talasoterapia y helioterapia.
Fase intercrítica:
-Cinesiterapia, para lograr una estática raquídea
adecuada a través de una musculatura apropiada,
logrando una flexibilidad raquídea aceptable, con
reeducación cinética útil en las actividades básicas de la vida humana
-Actividad física regular con el fin de mejorar la capacidad funcional, prevenir osteoporosis y daños
al sistema osteomuscular.
-Ejercicios isométricos para columna cervical.
-Fortalecimiento de músculos abdominales,
glúteos y paravertebrales.
-Ejercicios para incrementar la flexibilidad raquídea.
-Higiene articular y ergonomía.30
Adecuación del entorno
Los pacientes más incapacitados se benefician de una adecuación del medio en que se
mueven y de realizar pequeñas modificaciones
de su hábitat (elevar altura de las sillas e inodoro,
agarraderos en el cuarto de baño, etc.)29
Rehabilitación postoperatoria
El tratamiento quirúrgico es muy amplio,
desde el recalibraje simple hasta las instrumentaciones acompañadas de artrodesis intersomáticas
con injerto postero-lateral; esto va a depender de
las características propias de cada caso.31
28
Una rehabilitación temprana desde el posquirúrgico inmediato permite disminuir el tiempo
de recuperación, las complicaciones y estancia
hospitalaria prolongada de estos pacientes; al
igual que contribuye a mejorar su capacidad física
y funcional y facilitar el retorno a sus actividades
sociales y laborales.32,33
Antes de iniciar la rehabilitación se debe
de realizar una valoración inicial para ver el pronóstico de nuestros pacientes:
-Tipo de cirugía realizada.
-Edad: se ha observado que a mayor edad existe
un deterioro natural del músculo.
-Factores predictivos preoperatorios: existe un
mejor pronóstico si hay mejor capacidad de marcha previa, baja comorbilidad y mejor calidad de
vida subjetiva.
-Grado de disfunción previa.
-Factores psicosociales.
-Valoración clínica y funcional: se recomienda una
historia clínica y exploración física completa, así
como el test de Oswestry para la funcionalidad del
paciente y el SF36/12 para calidad de vida y satisfacción del paciente.33,34
Los cuidados inmediatos se brindan en la
unidad de cuidados intensivos una vez terminada
la cirugía, entre ellos se encuentran los siguientes:
-Movilización temprana: Actualmente el paciente
puede movilizarse en las primeras 24 horas del
posoperatorio, esto evita daños relacionados al
reposo prolongado como son neumonía hipostática, úlceras por presión, intestino perezoso, entre
otros. Esta debe realizarse en bloque cada dos
horas, incluso en la noche.
-Una alineación correcta reduce la tensión de la
estructura músculo-esquelética y el riesgo de lesiones; contribuye a mantener un tono muscular
adecuado, equilibrio y conservación de energía.
Es importante proteger salientes óseas con ayuda de cojines de diferente material como hule espuma. Con cada cambio postural debe tener una
adecuada alineación, evitando rotaciones, extensiones y/o flexiones forzadas.
Medicina de Rehabilitación
Los cuidados mediatos son cuando el paciente ha regresado al área de hospitalización
correspondiente, en esta etapa se realizará lo siguiente:
-Sedestación y posteriormente la bipedestación en
forma gradual y paulatina. En pacientes sin compromiso neurológico se inicia con elevación de la
cabecera a 45° o posición semifowler, dando un
periodo de 20 minutos y valorando el estado del
paciente en cada cambio que se realice. Una vez
tolerada, se elevará a 60° y 90° respectivamente.
-Se dará enseñanza de higiene de columna con
énfasis en como levantarse de la cama.
-Posteriormente se auxiliará a realizar bipedestación y trasladarse al sillón o silla de ruedas previniendo caídas o lesiones.
-Si la sedestación es tolerada por 20 minutos, se
inicia con la deambulación, pudiendo auxiliarse de
aditamentos. Esta debe iniciarse en forma lenta e
incrementar según lo tolere el paciente.
-En caso de pacientes con compromiso neurológico, es necesario la realización diaria de ejercicios
pasivos para alcanzar o conservar los arcos de
movilidad de cabeza, miembros torácicos y pélvicos. Es importante mantener un correcto funcionamiento intestinal y urinario; se debe aumentar el
consumo de fibra, inspeccionar y auscultar el abdomen y aplicar masaje al marco cólico en forma
circular para estimular los movimientos peristálticos. Se debe vigilar y mantener el funcionamiento
cardiovascular con ejercicios de las extremidades
inferiores, así como evitando almohadas debajo
de rodillas por compresión poplítea y la flexión
mantenida de cadera. Se debe vigilar la buena
ventilación de los pacientes e iniciarles fisioterapia pulmonar con técnicas de vibración y drenajes
posturales según lo requiera el caso.
En este período es adecuado también la
realización de ejercicios isotónicos e isométricos
dependiendo de cada paciente.
-Una vez dado de alta al paciente es importante
realizar una enseñanza al paciente y a su familiar
la cual incluye:
-Baño: el cual se realizará en cama o regadera se-
gún sea el caso.
-Mantener piel seca y lubricada y evitar formación
de úlceras por presión.
-Lavado de herida quirúrgica.
-Uso de órtesis: su uso se debe explicar basado
en la patología y el objetivo que se quiera lograr
con el uso de ésta.
-Movilizaciones: técnicas de higiene de columna,
sedestación, deambulación progresiva, movilización en bloque y traslados según sea el caso.32
En cuanto a cada cirugía, existen recomendaciones específicas que se detallarán a continuación:
En caso de descompresión, no existe una
actuación especial, es importante los consejos
posturales, realización de ejercicios 4-6 veces por
semana de tipo isométricos e isotónicos según
sea el caso. La duración mínima de los ejercicios
debe ser de 8 semanas.35
A los pacientes que se les realiza fusión,
instrumentación y prótesis el empleo de ortesis
depende del cirujano. En ellos es importante la
reeducación de la marcha y la educación en cuanto a sus actividades de la vida diaria y el aumento
progresivo de la actividad aeróbica. Se recomienda el inicio de ejercicios isométricos con/sin corsé
de co-contracción abdominal y musculatura espinal, ejercicios a glúteos, estiramientos a psoas e
isquiotibiales así como la hidrocinesiterapia. En
estos casos se debe considerar la analgesia con
medios físicos en caso de ser necesario. Luego de
2 a 3 meses, o incluso menos tiempo, si se realizó
estabilización dinámica se debe de comenzar con
ejercicios de potenciación muscular a músculos
paravertebrales, extensores de cadera y estabilizadores lumbares; es importante la realización
de ejercicios propioceptivos. El rango de flexión y
extensión se debe mantener en estos pacientes y
hay que diferir las rotaciones durante 6 meses.36
En aquellos pacientes en quien se realiza
artroplastia vertebral, existe evidencia de realizar
su rehabilitación en forma individualizada durante 6-8 semanas y posteriormente continuar en su
domicilio durante un período de 6-12 meses, con
29
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supervisiones periódicas para evitar el bajo cumplimiento y abandono a largo plazo (Tabla 1).37
Pronóstico
De acuerdo a las series publicadas, pacientes entre 26-67 años de edad con enfermedad degenerativa de disco que no responden al
tratamiento conservador por un periodo mayor a 6
meses, fueron sometidos a cirugía de fusión.38
Una revisión sistemática de los resultados
obtenidos mediante fusión, reportaron un promedio de 68% de resultados satisfactorios. La
persistencia de dolor y limitaciones funcionales
conduce principalmente a costos emocionales
y financieros.39 Se observó que una mejor salud
emocional previa a la cirugía se asocia con menor
dolor y mayor funcionalidad hasta 2 años después
del evento quirúrgico.38,41
Además se concluye que otros factores,
como un mayor nivel educativo, las expectativas
optimistas de mejora, el diagnóstico de hernia
discal, y menor capacidad de la marcha pueden
mejorar significativamente el resultado clínico; lo
contrario al hábito de tabaquismo y dolor lumbar
severo previo a la cirugía, son predictores de malos resultados posterior a la cirugía.39,41
Se registró un 19% de incidencia acumulada de re-intervención posterior a la cirugía para los
trastornos degenerativos de la columna vertebral.
Para pacientes con espondilolistesis, la tasa de reintervención fue del 17% después de la cirugía de
fusión frente a 28% después de la descompresión
sola (p = 0,002). Para pacientes con otros diagnósticos, la tasa de re-intervención fue del 21,5%
después de la cirugía de fusión frente a 19% después de la descompresión sola (p = 0,008).
Las re-intervenciones de la columna, principalmente lumbar, son generalmente indeseables, lo que implica persistencia de los síntomas,
progresión de los cambios degenerativos o complicaciones del tratamiento.
30
Los pacientes deben ser informados de
que la probabilidad de re-intervención tras una
operación de columna es sustancial. Para otras
condiciones degenerativas de columna, la incidencia acumulada de re-intervención es superior
después de un procedimiento de fusión en comparación con descompresión sola.40
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____________________________________
32
Medicina de Rehabilitación
Artículo de revisión
Osteoartrosis de rodilla
Guadalupe Delia Luna-Romero, Othón Javier Reynoso-Gutiérrez, Laura Macías-Trinidad, Ana
Belén Aguilar-Valencia, Eleazar Reynaldo Olvera-Meza, María Chanel Palencia-Herrera, Gema
Nathaly Román-y Encarnación
Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia. Centro de Rehabilitación Integral “Sra. Olivia Miramontes
Aguirre”. Guadalajara, México
Resumen
La Osteoartrosis (OA) es una enfermedad degenerativa del cartílago articular; la cual inicia con un daño articular, continúa con una respuesta dinámica de adaptación y termina con un cambio estructural irreversible.
La OA es la causa más frecuente de rodilla dolorosa a
partir de los 50 años. La prevalencia es hasta un 30%
en las personas de edad mayor a 65 años. En la actualidad se estima que la incidencia a nivel mundial
es de 100,000 nuevos casos anualmente. Se han definido factores de riesgo de importancia entre los que
se encuentra la edad, la existencia de predisposición
genética, obesidad, incremento de estrés mecánico y
una mayor densidad ósea. La clínica de la artrosis de
rodilla, incluye dolor crónico, acompañado de rigidez e
inestabilidad articular y debilidad muscular. En la mayoría de los pacientes la historia clínica, exploración física
y los estudios radiográficos son suficientes para establecer el diagnóstico. Se utilizan varias herramientas
para su diagnóstico entre ellas se encuentra la escala
EVA (Escala Visual Análoga para dolor) y los criterios
de WOMAC para dolor, rigidez articular y funcionalidad.
Los estudios radiográficos también son de utilidad para
su diagnóstico. Dentro del manejo conservador, el tratamiento farmacológico se puede administrar por vía
tópica, oral o intrarticular. Los AINEs mejoran el dolor
de rodilla y cadera en pacientes con OA. El tratamiento
quirúrgico es una opción terapéutica en los casos en
que el tratamiento conservador y la rehabilitación no
hayan resultado efectivos.
Palabras clave: osteoartrosis, rodilla, tratamiento.
Abstract
Osteoarthritis (OA) is a degenerative disease of joint
cartilage that begins as joint damage, followed by a dynamic response in terms of adaptation, and eventually
leads to irreversible structural change. OA is the most
common cause of knee pain in the over 50s. It affects up
to 30% of those over 65 years old. It is currently estimated that 100,000 new cases occur each year worldwide.
Among the major risk factors that have been identified
are age, the presence of genetic predisposition, obesity, increased mechanical stress, and increased bone
density. The clinical features of arthrosis of the knee include chronic pain accompanied by stiffness and joint
instability, as well as muscle weakness. In most cases,
the patient’s medical history, a physical examination,
and X-ray analysis are sufficient to reach a diagnosis.
A range of tools are used in diagnosis, including VAS
(the Visual Analog Scale for assessing pain) and the
WOMAC index, for assessing pain, joint stiffness, and
function. X-ray studies are also useful for diagnosis.
Within conservative management, drug therapy can be
administered topically, orally or intra-articularly. NSAIDs
relieve knee and hip pain in OA patients. In cases where
conservative treatment and rehabilitation have proved
ineffective, one treatment option is surgery.
Keywords: osteoarthritis, knee, treatment.
____________________________________________
Introducción
La Osteoartrosis (OA) es una enfermedad
degenerativa del cartílago articular, caracterizada
por dolor articular, limitación funcional, crepitación
y grados variables de inflamación; ésta inicia con
un daño al cartílago, continua con una respuesta
dinámica de adaptación y termina con un cambio
estructural irreversible.1 Este problema es de carácter progresivo, ya que existe relación directa
entre el dolor articular y la disminución de la fuer33
Número 2, volumen 1, Enero-Abril 2013
za muscular del mecanismo extensor de la rodilla,
además se incrementa con el tiempo la debilidad y
la atrofia muscular por desuso.
El síntoma principal es el dolor articular
que contribuye de manera significativa a la disminución de la actividad funcional, lo que incluye levantarse del piso o usar escaleras. Así mismo la
debilidad muscular específicamente del músculo
cuádriceps es una de las principales repercusiones musculo-esqueléticas de la OA. El déficit de
fuerza en la población con OA es del 15% al 18%
al inicio de la enfermedad, 24% en individuos con
OA de rodilla grado 2 y 38% en individuos con OA
grado 4.
Existen diversos factores de riesgo estrechamente asociados con la incidencia y la prevalencia del padecimiento. Dentro de éstos tenemos
la sobrecarga articular, traumas, alteraciones biomecánicas, infecciones y la herencia.
La obesidad es un factor importante para
el desarrollo precoz de esta patología ya que es
motivo de aumento de la carga; la rodilla al ser
muy vulnerable, ya que tiene que cargar la mayor
parte del peso corporal, está entre los sitios más
frecuentemente afectados.
La edad también es un aspecto muy importante, consecutivo a diversos cambios biológicos
como son las diferencias en condrocitos, factores
de crecimiento óseo y del cartílago. Existe también
un incremento en la laxitud de los ligamentos que
condiciona inestabilidad, lo que a su vez se asocia
con daño articular, y hay alteraciones en la capacidad de absorción del choque articular. Laslett35,
reporta que entre 50% y 70% de los pacientes con
Gonartrosis (GA) relatan dificultad para la deambulación y 44 a 67% mencionan dificultad para el
traslado.
Todo esto, convierte a esta enfermedad, en
un problema importante de salud en nuestros días
y motivo frecuente de consulta en los servicios de
reumatología, ortopedia y medicina de rehabilitación en los cuales se emplean numerosos recursos para su tratamiento dada su alta incidencia.
34
De las enfermedades reumáticas, la osteoartritis
representa aproximadamente del 30% al 40% de
las consultas a las clínicas de reumatología en pacientes ambulatorios. Estudios de costos directos
e indirectos efectuados en Francia sobre la OA,
mostraron que éstos han ascendido a 4.5 millones de francos al año (directos) en especial en los
hospitales privados. Mientras los costos indirectos
representaron 2.1 millones de francos con afectación fundamenta a nivel de la familia.
Epidemiología
La OA es la causa más frecuente de rodilla
dolorosa a partir de los 50 años. La prevalencia es
hasta un 30% en las personas de edad mayor de
65 años. Siendo más frecuente que se presente
en mujeres que en hombres en una proporción estimada de 2:1.9
La OMS en el año 2005 estimó la incidencia en 400 por cada 1000 en edad de 70 años en
adelante, a nivel mundial.36 Se considera por tanto
que es una de las patologías más frecuentes desencadenantes en el deterioro de la calidad de vida
y pérdida de la capacidad para desempeñar las
actividades de la vida diaria, en especial después
de la quinta década de la vida. Actualmente en los
países desarrollados se ha estimado que una de
cada seis personas padece OA y que su incidencia está ligada directamente a la edad.
En la actualidad aproximadamente 43 millones de personas en los E.U.A. la padecen y un
15% de la población a nivel mundial. Por lo que
se estima que la incidencia es de 100,000 nuevos
casos anualmente.32
En el panorama nacional, se estima que
en México la OA es una de las principales causas de discapacidad en personas en los 40 años
y en adelante. Se considera que después de los
40 años la prevalencia e incidencia aumenta de
forma importante en mujeres; varios estudios han
demostrado que esto se intensifica principalmente
después de la menopausia, cuando la descalcificación se intensifica por la disminución de estrógenos. Aproximadamente el 80% de las personas
Medicina de Rehabilitación
mayores de 65 años presenta algún cambio radiográfico, relacionado con evidencia de OA de rodilla, ocupando del 10% al 25% de las consultas
de atención primaria en el sistema de salud.10 Lo
cual concuerda con los datos proporcionados por
R Uganet y colaboradores en 2012,44 en donde se
ha identificado que uno de los principales motivos
de consulta en los servicios de salud en personas
mayores de 65 años es la OA de rodilla y que la
incidencia aumentará proporcional al aumento en
la esperanza de vida.
Cerca del 10% de la población mayor de
50 años, presenta síntomas incapacitantes secundarios a OA de rodilla y únicamente un 25%
de estos individuos presenta alguna discapacidad
grave.
La prevalencia está ligada al tipo de diagnóstico; clínico o radiológico. En estudios realizados en Holanda, se mostró una prevalencia radiológica en adultos entre los 49 y 54 años de edad
del 13% y en el rango de 69 a 74 años de edad de
un 28%. En los pacientes con radiografía normal,
se reportó en un 10% dolor y únicamente el 40 al
79% de aquellos que presentaron anormalidades
en la radiografía llegaron a presentar dolor. Esto
reafirma la discordancia que puede existir entre
los estudios de radiografía convencional y el reporte de dolor articular.
Etiopatogenia
El origen de la enfermedad es multifactorial, entre los que se incluye estrés mecánico,
degeneración ligamentaria, degradación del cartílago, cambios subcondrales y trastornos musculares. Diferentes estudios epidemiológicos han
demostrado a través de las décadas haber definido factores de riesgo de importancia entre los
que se encuentra la edad, la existencia de predisposición genética, obesidad, el incremento del estrés mecánico y una mayor densidad ósea. La OA
puede estar ocasionada posterior a algún mecanismo traumático como fracturas intraarticulares,
lesiones ligamentarias y enfermedades sistémicas
como artritis reumatoide, hemocromatosis, hemofilia, artritis infecciosa, osteocondrosis disecante o
como resultado de alguna anormalidad congénita
anatómica. Por lo tanto se afirma que la OA ocurre
cuando hay un desequilibrio entre las fuerzas destructivas y los mecanismos de reparación, lo cual
desestabiliza la homeostasis articular.32
Existen cuatro fases en el desarrollo de la
osteoartritis: fase inicial, fase inflamatoria, dolor y
fase de degradación.49
La inflamación es característicamente reconocida en los primeros estadios de la OA. Clínicamente, el dolor en la articulación es debido a
la inflamación sinovial. Esta sinovitis produce secreción de citocinas inflamatorias como el factor
de necrosis tumoral alfa (TNF-α), interleucinas (IL)
1 y 6; éstas activan la degradación de enzimas
como las metaloproteinasas, colagenasas y gelatinasas que exacerban la inflamación en las articulaciones, especialmente en el cartílago, lo que
produce su destrucción.32
La osteoartritis es el resultado de la falla en
los condrocitos para mantener la homeostasis entre la síntesis y degradación de los componentes
de la matriz extracelular, dando como resultado el
incremento del contenido de agua y un decremento en el contenido de proteoglicanos.
En pacientes jóvenes, la patogénesis de la
osteoartritis de rodilla va a estar relacionada principalmente a un ambiente desfavorable desde el
punto de vista biomecánico de la articulación. Esto
es el resultado de la demanda mecánica que se le
exige a la articulación y que va a exceder la habilidad de la misma para repararse y darse mantenimiento. Por lo tanto, esto predispone a cambios
degenerativos prematuros.17
La obesidad es un factor de riesgo importante para gonartrosis y su discapacidad funcional
asociada. Un índice de masa corporal alto se relaciona con una progresión más rápida de la enfermedad; tomando en cuenta que en varones de
60-80 años la fuerza media de la rodilla representa
el 65% del peso corporal y en mujeres obesas la
fuerza representa el 50%.4
35
Número 2, volumen 1, Enero-Abril 2013
Manifestaciones clínicas
Los síntomas principales, son dolor en
las articulaciones, el cual se incrementa con la
actividad y disminuye con el reposo, esto etapas
tempranas; cuando la enfermedad progresa, se
desarrolla un componente inflamatorio y este se
presenta incluso en reposo.
La rigidez articular, es otro síntoma común
de los pacientes con osteoartrosis y a diferencia
del dolor, ésta se incrementa con el reposo, sobre
todo por las mañanas y posterior a períodos largos
de inactividad, se resuelve en menos de 30 minutos.32
Otros síntomas asociados con esta patología incluyen a la debilidad muscular e inestabilidad
articular. Cabe mencionar que el cuadro clínico de
la OA de rodilla provoca dependencia física y disminución en la calidad de vida, lo que favorece
alteraciones del sueño, cuadros depresivos, sedentarismo, obesidad, aislamiento social y polifarmacia.44
Los criterios clínicos y radiográficos de la
osteoartrosis de rodilla impuestos por el Colegio
Americano de Reumatología (1996) son dolor en
rodilla más osteofitos, y al menos uno de los siguientes criterios: edad mayor a 50 años, rigidez
articular en menos de 30 minutos y crepitación con
el movimiento activo de la rodilla.
Las anormalidades radiográficas en las
articulaciones se clasifican de acuerdo al sistema
Kellgren y Lawrence para evaluar la severidad de
la osteoartrosis (Tabla 1).
Estudios de laboratorio e imagen
Dentro de las herramientas diagnósticas
posibles, la resonancia magnética ofrece la ventaja de visualizar completo el cartílago articular; sin
embargo, hay muchas técnicas y tipos de secuencia para obtener la imagen y aún no ha quedado
bien establecida la técnica ideal para esta enfermedad.1
36
Diagnóstico
La piedra angular del diagnóstico es la clínica y se basa en el dolor acompañándose de síntomas como la rigidez, que generalmente mejora
después de 30 minutos de actividad, crepitación,
edema y claudicación.
En la mayoría de los pacientes la historia
clínica, exploración física y los estudios radiográficos son suficientes para establecer el diagnóstico.20 Los criterios diagnósticos se exponen en la
Tabla 2.
Tratamiento
El tratamiento de la osteoartrosis de rodilla
se divide en manejo conservador y manejo quirúrgico (Figura 1).
Manejo conservador
En el manejo conservador los principales
objetivos son la reducción del dolor, el mejoramiento de la función y de los aspectos sociales y
ocupacionales.6
Farmacológico
El tratamiento farmacológico se puede administrar por vía tópica, oral o intra-articular. El
uso de terapia tópica evita algunos de los efectos
adversos asociados con los medicamentos sistémicos. Sin embargo, según diversos estudios son
Medicina de Rehabilitación
menos efectivos que los AINEs orales. Existen varios medicamentos orales disponibles para el manejo del dolor por osteoartrosis de rodilla. Según
las guías del Colegio Americano de Reumatología,
el acetaminofén es el medicamento de elección.
Los AINEs son ligeramente superiores al
acetaminofén para mejorar el dolor de rodilla y
cadera en pacientes con OA, especialmente con
dolor de moderado a severo. Los inhibidores de la
COX-2 no han mostrados un beneficio superior al
de los AINEs.
El Colegio Americano de Reumatología
respalda el uso de la terapia con opioides cuando
los otros tratamientos han sido inefectivos o inapropiados.20
Terapia física
Durante un tratamiento de rehabilitación
individual, por cada aumento en un grado en la
flexión inicial hay 1.1 veces más probabilidad de
éxito con este tratamiento y por cada aumento en
una unidad de índice de masa corporal hay 1.5
veces más probabilidad de éxito.6
Hay estudios que sugieren que hay un mayor éxito con el tratamiento individual que con el
tratamiento grupal, aunque el análisis de las variables comparadas no ha mostrado evidencias estadísticamente significativas.
En cuanto a la movilización articular, una
revisión de la base de datos Cochrane concluye
que la aplicación a corto plazo de movimiento pasivo continuo (MPC) mejora el rango articular en la
evaluación temprana.6
Está bien demostrado el efecto mecánico
del ultrasonido de baja intensidad y de tipo pulsátil a favor del metabolismo celular y la capacidad
de regeneración tisular ya que tiene una mejor
difusión en ambientes líquidos. En el caso de la
articulación de la rodilla, se reporta un efecto significativo en cuanto a la disminución de dolor con
implicación directa en la mejoría de la funcionalidad.
No hay intervenciones terapéuticas efectivas probadas para detener la progresión o que
genere una regresión en la pérdida del cartílago
articular en pacientes con GA.1
37
Número 2, volumen 1, Enero-Abril 2013
Los ejercicios de fortalecimiento en cuádriceps mostraron eficacia cuando son realizados
dos veces a la semana durante ocho semanas, en
la disminución del dolor y la funcionalidad en pacientes con OA de rodilla. En comparación con un
grupo de tratamiento, que sólo recibió enseñanza
o capacitación de los ejercicios.
Se recomienda la combinación de ejercicios aeróbicos y de fortalecimiento muscular,
para un programa de rehabilitación más completo,
siempre considerando las características y preferencias del paciente. 39 En base a un estudio realizado por Jansen et al.50, se sugiere que el ejercicio
y la masoterapia pueden tener un efecto más prolongado en aliviar el dolor comparado con ejercicios de fortalecimiento o con ejercicios solamente
a corto plazo.30
El tratamiento de rehabilitación se basa en
ejercicios de fortalecimientos isométricos e isocinéticos y tiene por objetivos disminuir el dolor,
aumentar el rango de movilidad e incrementar la
fuerza muscular, el fortalecimiento muscular es
esencial a corto y largo plazo. El ejercicio isocinéti38
co propicia la movilidad articular, la cual se ha descrito como condroprotector al estimular la remodelación y reparación.44 Los ejercicios isocinéticos
e isotónicos mejoran de manera significativa los
parámetros isocinéticos de torque máximo a 90°/
seg, trabajo total, potencia media y fatiga a 180°/
seg en músculos flexores y extensores de ambas
rodillas.
Las guías del panel de Filadelfia de práctica clínica basada en evidencia recomiendan incluir ejercicios de fortalecimiento y estiramiento de
manera aislada como intervenciones del manejo
de dolor y mejoría de la función en pacientes con
osteoartrosis de rodilla. Sixto y colaboradores concluyeron que los ejercicios de fortalecimiento de
cuádriceps mejoran la habilidad para controlar las
fuerzas en la articulación de la rodilla durante los
movimientos dinámicos y esto potencialmente reducirá la presencia del dolor.11
Tratamiento alternativo
La masoterapia y otros complementos de
medicina alternativa han comenzado a ser utiliza-
Medicina de Rehabilitación
dos por los pacientes con OA y representan opciones atractivas y potencialmente efectivas para el
manejo del dolor. El masaje es una de las terapias
alternativas más populares en los EUA generalmente se utiliza para el alivio del dolor de enfermedades musculoesqueleticas, cáncer, rehabilitación de lesiones deportivas, para reducir estrés,
incrementar la relajación, disminuir los niveles de
ansiedad y depresión y para incrementar el bienestar en general.
La efectividad de este tipo de terapia es altamente soportada por diversos estudios, en los
cuales todos los grupos experimentaron una mejoría de la evaluación del dolor según la escala de
WOMAC y la EVA, en estudios de 8 semanas.25
La acupuntura constituye un método terapéutico en el que los pacientes se recuperan más
rápidamente y de manera más completa, mejorando arcos de movilidad, calidad de vida, aspectos
psicológicos y emocionales. El paciente tratado
con fármacos no obtiene mejoría definitiva, requiere el suministro continuo de los medicamentos
alargándose su tratamiento por años, por lo que
su coste es muy alto para la institución de salud.10
La acupuntura es una alternativa de tratamiento basada en la evidencia científica para pacientes con dolores crónicos de rodilla, se estima
que la intensidad del efecto es tan sólo moderada,
pero aun así es comparable con la calculada para
los AINEs. Si se consideran los efectos adversos
del AINE, la acupuntura sería claramente más
ventajosa.3 El tratamiento con electroacupuntura
logra completa la remisión del dolor en la gonartrosis, por lo que los pacientes después de una
terapia con éxito dejan de tomar analgésicos.10
La pérdida de peso reduce los factores de
riesgo de gonartrosis sintomática, disminuye las
citocinas y adiposinas pro inflamatorias a las que
se atribuye un papel en la degradación del cartílago, además reduce significativamente la discapacidad y debería ser el tratamiento de primera
elección para adultos obesos con gonartrosis.4
Otro tratamiento alternativo es el extracto
de cúrcuma domestica que suprime la secreción
de la enzima COX-2 en el líquido sinovial de los
pacientes con OA.49
Manejo quirúrgico
Debridamiento artroscópico: Los procedimientos artroscópicos para OA de rodilla incluyen:
lavado, menisectomía parcial, condroplastía, sinovectomía, retiro de cuerpos libres y retiro de osteofitos y adhesiolisis.
El tratamiento artroscópico puede ser una
buena opción para pacientes que quieren retrasar
la artroplastia para mantener cierto nivel de actividades además de tener baja morbilidad y permitir
una futura reconstrucción.
El debridamiento artroscópico ha sido utilizado para el alivio sintomático a corto plazo aunque su eficacia a largo plazo varía del 45 al 76%.
Siparsky y colaboradores, revisaron la literatura
actual y concluyeron que el debridamiento artroscópico puede tener algún nivel de utilidad en rodillas con un bajo grado de OA, pero no puede ser
un tratamiento de rutina para todos los pacientes
con OA.29
Reemplazo articular: La artroplastia total
primaria de rodilla es una opción terapéutica que
mejora el dolor y la función en los pacientes con
artrosis de rodilla en los casos en que el tratamiento conservador no haya resultado efectivo.19 La incidencia anual en Europa de artroplastia de rodilla
indicada por gonartrosis en mayores de 65 años,
es de 0.5 – 0.7/1000.6
Rehabilitación en el postquirúrgico
Existe una falta de evidencia de alta calidad concerniente a la eficacia de la artroplastía de
rodilla. Actualmente, se está realizando un estudio
aleatorizado controlado que compara el reemplazo total de rodilla más terapia física y médica con
terapia física y médica solas. Como terapia médica
se plantea educación del paciente, ejercicio y pérdida de peso como elementos esenciales, aunado
al tratamiento farmacológico y uso de plantillas.
39
Número 2, volumen 1, Enero-Abril 2013
Se aplicará el ejercicio neuromuscular (NEMEXTJR) como terapia física, éste se basa en principios neuromusculares que se ha descubierto que
son realizables en pacientes con OA severa. Los
pacientes con ATR serán movilizados a sedestación o bipedestación pocas horas después de la
cirugía. Ejercicios de flexión y extensión pasiva se
iniciarán en el 2° día del postquirúrgico continuando hasta el alta. Después del alta, se continuará
con la terapia médica y física. Debido a que es
el primer estudio evaluando la artroplastia total de
rodilla en un estudio aleatorizado controlado, se
espera que los resultados permitan elaborar recomendaciones basadas en la evidencia para el
tratamiento postquirúrgico de la ATR.43
Pronóstico
En los últimos años ha quedado demostrado que la medición del volumen del cartílago articular en la rodilla, arroja datos útiles para la valoración de la progresión de la enfermedad y ofrece
una medida objetiva para la medición de los efectos terapéuticos de una intervención que pretende
modificar la enfermedad.1
Las evaluaciones pre y post intervención
en la terapia de grupo mostraron una mejoría estadísticamente significativa en las puntuaciones
del dolor, en la escala de WOMAC, funcionalidad,
rigidez y en el índice de Lequesne.39
La escala WOMAC es la más utilizada en
la evaluación física y funcional de la osteoartrosis.33
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Número 2, volumen 1, Enero-Abril 2013
Especificaciones para el
envío de manuscritos
INFORMACION PARA LOS AUTORES
La Revista Medicina de Rehabilitación es la publicación oficial de la Sociedad Occidental Colegio
Médico de Rehabilitación de Jalisco, A.C., persigue el objetivo de promover la divulgación oportuna de
estudios clínicos y revisiones científicas; acepta trabajos relacionados con la rehabilitación ortopédica,
neurológica, pediátrica y cardiopulmonar, así como aquellos referentes a la medicina de electrodiagnóstico; su periodicidad es cuatrimestral. Se invita a médicos especialistas en medicina de rehabilitación,
médicos residentes y profesionales involucrados en el área de rehabilitación a enviar sus manuscritos.
CATEGORIAS
Artículos originales:
•Estudios de ciencia básica e investigación clínica relacionados con la Medicina de Rehabilitación, incluídos estudios observacionales, prospectivos o retrospectivos, ensayos clínicos aleatorizados y no
aleatorizados y estudios de rentabilidad (costo-efectividad).
•Revisión de 25 a 50 referencias bibliográficas; el 80% de las mismas no debe tener una antigüedad
mayor a 5 años.
•Extensión máxima de 5,000 palabras excluyendo las referencias bibliográficas, tablas y figuras.
•Debe incluir resumen (con un máximo de 300 palabras, en español y en inglés), introducción, material y
métodos, resultados, discusión (incluída la interpretación de los hallazgos, impacto clínico y aplicabilidad
de los resultados y puntos fuertes y débiles del estudio) y conclusión.
Artículo de revisión:
•Descripción basada en la evidencia de un tema relacionado con la Medicina de Rehabilitación.
•Revisión de 30 a 60 referencias bibliográficas; el 80% de las mismas no debe tener una antigüedad
mayor a 5 años.
•Extensión máxima de 6,000 palabras excluyendo las referencias bibliográficas, tablas y figuras.
•Debe incluir resumen (con un máximo de 250 palabras, en español y en inglés), introducción, revisión
de los estudios publicados, discusión y conclusión.
Presentación de caso clínicof
•Estudio de un caso o serie de casos que describa un síndrome o enfermedad nuevo o excepcional,
un nuevo método diagnóstico, o que destaque una complicación clínica importante de una enfermedad
habitual.
•Revisión de 10 referencias bibliográficas; el 80% de las mismas no debe tener una antigüedad mayor
a 5 años.
•Extensión máxima de 1,500 palabras excluyendo las referencias bibliográficas y figuras (máximo dos).
•Debe incluir introducción, presentación del caso clínico o serie y discusión, no es necesario incluir un
resumen.
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Número 1, volumen 2, Septiembre-Diciembre 2012
Medicina de Rehabilitación
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los autores, títulos académicos e instituciones de adscripción. El orden siguiente será: resumen con
palabras clave en español y en inglés, texto (de acuerdo a cada categoría), referencias bibliográficas,
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solo se nombrarán los tres primeros y se usará et. al. Se sugiere consultar la lista de revistas indexadas
(www.nlm.nih.gov/tsd/serials/lji.html) para las abreviaturas de sus nombres.
•Las tablas se crearán utilizando el programa Word. Todas las tablas se situarán al final del manuscrito y
en el texto se numerarán y citarán consecutivamente. Cada tabla empezará en una hoja nueva e incluirá
título y leyendas explicativas de cualquier abreviatura.
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programas ni ilustraciones descargadas de internet.
•Todos los manuscritos se enviarán por vía electrónica a la dirección [email protected], los
autores recibirán una confirmación de la recepción del trabajo y serán informados sobre la aceptación o
rechazo del mismo posterior a su revisión.
ATENTAMENTE
Comité Editorial
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Medicina de
Rehabilitación
Publicación Oficial de la Sociedad Occidental
Colegio Médico de Rehabilitación de Jalisco, A.C.