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Día Mundial
CONTRA EL DOLOR
17 OCTUBRE 2016
DOCUMENTACIÓN
DÍA MUNDIAL DEL DOLOR 2016
2016:
Año Internacional
contra el Dolor Articular
ÍNDICE DE CONTENIDOS
1. Dolor inflamatorio: dolor secundario a Artritis
Reumatoide
2. Tratando a la gente con Dolor Articular
3. Marcadores bioquímicos articulares de cartílago, hueso,
degradación del cartílago, remodelación ósea e
inflamación
4. Modelos animales de Dolor secundario a Artrosis
5. Evaluación del Dolor Articular y la Funcionalidad en la
Clínica
6. Ejercicio, Deporte y Dolor articular
7. Predisposición y otros factores importantes del dolor
articular
8. Opciones de tratamiento alternativo para la Artrosis:
hechos y evidencias sobre las Glucosaminas y el
Condroitín
9. Dolor articular en perros y gatos domésticos
10. Epidemiología del dolor Articular
11. Mecanismos neuropáticos y Síntomas en el Dolor
Articular: Impacto en el Diagnostico y en el tratamiento
12. Dolor por Artrosis: Patofisiología, Diagnóstico y
Tratamiento
13. Dolor Crónico tras cirugía articular
14. Evaluación del Dolor Articular Experimental en Humanos
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15. Articulaciones e Imagen
16. Neurofisiología y Patofisiología de la articulación: nervios,
campos receptivos, sensibilización
17. Visualización del dolor articular y la contribución a la
extensión del dolor y a la hipersensibilidad
18. La Escalera Analgésica de la OMS: ¿es apropiada para el
dolor articular? De los AINE a los opioides
19. Nuevas oportunidades de tratamiento para el Dolor
Articular
20. Dolor articular en la infancia
ANEXO: Estudio para evaluar el perfil del paciente que acude
en primera visita a Unidades de Dolor de centros
hospitalarios españoles (estudio PANDHORA)
Más información sobre las actividades de la SOCIEDAD ESPAÑOLA DEL DOLOR:
http://www.sedolor.es
DOCUMENTACIÓN
DÍA MUNDIAL DEL DOLOR 2016
| 01 |
Dolor inflamatorio: dolor
secundario a Artritis Reumatoide
Yvonne Lee, MD, MMSc
El dolor articular inflamatorio aparece cuando una cascada de citoquinas
inflamatorias se activan y sensibilizan periféricamente las terminaciones
nerviosas. El dolor inflamatorio articular aparece en numerosas condiciones.
La más común es la artritis reumatoide (AR) una enfermedad inflamatoria
sistémica caracterizada por dolor e hinchazon de las pequeñas articulaciones
de las manos y de los pies.
Fisiopatología
Las citoquinas proinflamatorias reclutan las células inflamatorias
alrededor de la sinovial de la articulación
Las prostaglandinas y la bradiquina activan directamente las
terminaciones nerviosas en la sinovial.
Las citoquinas, las quemoquinas y el factor de crecimiento neuronal
sensisibilizan las terminaciones nerviosas.
El glutamato, un neurotransmisor excitatorio que participa en la
señalización y transmisión del dolor, actúa sobre los receptores en la
articulación pudiendo propagar la cascada inflamatoria.
Además del dolor causado directamente por la inflamación,
determinadas alteraciones en los mecanismos reguladores del sistema
nervioso central pueden producir un incremento del dolor en
individuos con AR y otros procesos inflamatorios sistémicos.
Diagnóstico.
De acuerdo con los criterios de clasificación de la AR del 2010 del American
Collegue of Rheumatology y la Liga Europea contra el Reumatismo, se define
la AR con los siguientes requisitos: inflamación en ³ 1 articulación, sin otro
diagnóstico mejor que explique la causa de la sinovitis, y con una puntuación
de ³ 6 en base a:
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Número de articulaciones implicadas.
Presencia del factor reumatoide o anticuerpos antipéptidos cíclicos
citrulinados.
Elevación de la velocidad de sedimentación globular o de la proteina C
reactiva.
Duración de los síntomas.
Estos criterios son criterios de clasificación, diseñados para la inclusión en
estudios de investigación, pero pueden ser usados como guía par el
diagnóstico de AR. En la práctica clínica, los pacientes que no cumplen estos
criterios pueden ser diagnosticados de AR, dependiendo del contexto clínico
concreto.
Tratamiento
El tratamiento del dolor en la AR debería ir enfocado al tratamiento de la
inflamación, conjuntamente con el tratamiento del dolor en sí mismo. Las
aproximaciones terapéuticas deberían incluir medidas farmacológicas y nofarmacológicas.
Metotrexate, un fármaco antireumático síntetico modificador de la
enfermedad (DMARD) es la primera línea de tratamiento en la AR.
Los inhibidores del factor de necrosis tumoral alfa y otros biológicos
DMARD son añadidos a los pacientes que continúan con actividad
inflamatoria a pesar del tratamiento con DMARD sintéticos.
El paracetamol y los AINE se recomiendan para el tratamiento del dolor
pesistente y el dolor asociado a los brotes de AR. Una combinación de
paracetamol y AINE puede ser considerada si el dolor no se alivia con
una de estas medicaciones por separado.
Algunos expertos sugieren la utilización de antidepresivos tricíclicos o
de neuromoduladores como adyuvantes en el tratamiento del dolor ,
dirigidos hacia los mecanismos de dolor central. No obstante los datos
que soportan estas recomendaciones son escasos.
Si el dolor continúa a pesar del tratamiento con otras medicaciones, se
debería considerar el uso de opioides débiles, pero deberían ser usados
sólo durante el mínimo tiempo posible.
Cuando se usan medicaciones para el tratamiento del dolor secundario
a AR, se deberían consideran las comorbilidades ( como por ejemplo:
cardiovascular, gastrointestinal, renal) y las medicaciones concurrentes
que puedan aumentar el riesgo de presentar efectos secundarios.
Las intervenciones psicológicas ( por ejemplo: la terapia cognitivo
conductual) y el ejercicio aeróbico pueden contribuir a la disminución
del dolor .
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Otras procesos inflamatorios articulares.
El dolor inflamatorio articular puede ser un síntoma de otras condiciones,
entre las que se incluyen
Artropatías por cristales: las artropatías por cristales más frecuentes son
la gota y la pseudogota. Los ataques agudos de gota son causados por
la inflamación en respuesta a los cristales de urato monosódico. La
pseudogota se asocia a la respuesta inflamatoria producida por los
cristales de pirofosfato cálcico.
Espondiloartropatías seronegativas: este grupo de enfermedades
incluyen la espondilitis anquilopoyética, la artritis inflamatoria asociada
a la enfermedad inflamatoria intestinal, la artritis psoriásica, y la artritis
reactiva. Se caracterizan por dolor lumbar inflamatorio asociado a
artritis periférica.
Enfermedades reumatológicas sistémicas: Lupus erimetatoso sistémico,
el síndrome de Sjögren, la enfermedad mixta del tejido colágeno y la
dermatomiositis que pueden cursar con dolor articular. Estas
enfermedades se distinguen de la AR por la presencia de síntomas
específicos sistémicos ( por ejemplo: presencia de rash o erupción, ojos
secos, boca seca o debilidad muscular).
Poliartritis viral: las causas más frecuentes de poliartritis viral incluyen al
parvovirus B19, hepatitis, enterovirus, Epstein-Barr y rubeola. El dolor
articular
inflamatorio asociado a infecciones virales suele ser
autolimitado , con una duración variable entre días y semanas.
Referencias
1. and Arthritis-Attributable Activity Limitation – United States, 2010-2012.
MMWR 2013;62:869-873.
2. Helmick CG, Felson DT, Lawrence RC, et al. Estimates of the prevalence
of arthritis and other rheumatic conditions in the United States. Part I.
Arthritis Rheum 2008;58:15-25.
3. Lawrence RC, Felson DT, Helmick CG, et al. Estimates of the prevalence
of arthritis and other rheumatic conditions in the United States. Part II.
Arthritis Rheum 2008;58:26-35.
4. Vos T, Flaxman AD, Naghavi M, et al. Years lived with disability (YLDs) for
1160 sequelae of 289 diseases and injuries 1990-2010: a systematic
analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet
2012;380:2163-96.
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5. Neogi T. The epidemiology and impact of pain in osteoarthritis.
Osteoarthritis Cartilage 2013;21:1145-53.
6. Hoy D, Brooks P, Blyth F, Buchbinder R. The epidemiology of low back
pain. Best Practice & Research Clinical Rheumatology 2010;24:769-781.
7. The European Musculoskeletal Surveillance and Information Network.
Musculoskeletal health status in Europe. (Accessed May 1, 2015 at
www.eumusc.net)
8. The Burden of Musculoskeletal Diseases in the United States. Economic
Cost. (Accessed May 1, 2015 at www.boneandjointburden.org)
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Tratando a la gente con
Dolor Articular
El dolor articular afecta a millones de personas en todo el mundo. Existen
muchos tipos diferentes de dolor articular –dolor relacionado con la artrosis,
dolor tras traumatismo con lesión,
dolor post cirugía articular, dolor
relacionado con enfermedades que cursan con inflamación articular como la
artritis reumatoide y la artritis psoriásica y dolor relacionado con el depósito de
cristales en las articulaciones como la gota o la condrocalcinosis.
Dependiendo de los individuos, el dolor puede sentirse en la articulación o en
los músculos alrededor de las articulaciones. El dolor puede ser constante y
difuso, o puede acontecer en reposo o durante el movimiento según la causa.
A pesar del amplio rango de condiciones y síntomas, los diferentes tipos de
dolor articular podrían compartir mecanismos subyacentes similares,
manifestaciones y tratamientos potenciales.
¿Por qué Dolor Articular?
Al crear la campaña del Año Global contra el Dolor Articular, la IASP identificó
varios aspectos de vital importancia:
El tratamiento del dolor articular a menudo es inadecuado.
El dolor articular se asocia con pérdida de funcionalidad y el
tratamiento debería ir dirigido no sólo al dolor sino también a la
actividad y la funcionalidad.
Las medicaciones son algunas veces poco seguras y la rehabilitación y
la terapia física son esenciales.
El dolor crónico articular puede ser tratado, sin embargo los pacientes
podrían continuar sufriendo.
El dolor articular de una persona guarda poca relación con lo que
parece en los exámenes radiológicos o escaners y esto hace que el
dolor articular sea un desafio especialmente difícil de entender. Incluso
cuando el origen del dolor articular es identificable, este podría no
explicar totalmente la gravedad del dolor.
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Además del sufrimiento y el malestar asociados al dolor articular, el problema
puede causar costes sustanciales financieros y de otro tipo. Se incluirían
gastos elevados médicos, pérdida de días trabajados y disminución de la
calidad y de la productividad en el trabajo de la gente y en sus vidas
personales. Poblaciones ancianas,
estilos de vida sedentarios y
una
propensión creciente hacia la obesidad son ejemplos que hacen que el dolor
articular probablemente continúe con toda su furia en todo el mundo.
Mucha gente con artrosis vive con dolor durante años. Este documento
explica lo qué es el dolor y cómo el cerebro sensa el dolor. Tambíen describe
algunas de las condiciones que causan dolor en y alrededor de las
articulaciones, al igual como los diferentes métodos para ayudar a las
personas para controlar el dolor a largo plazo ( crónico).
¿Qué es el Dolor?
El dolor es un mecanismo protector que alerta el cerebro cuando ha ocurrido
un daño. Pero el dolor no es sólo una sensación, es una experiencia personal.
También tiene efectos emocionales, lo que nos hace estar disgustados o
afligidos. El dolor puede continuar incluso cuando el daño parece que se haya
ido. Esta es la característica de algunos de los síndromes de dolor crónico.
El dolor puede estar causado por un daño físico o un daño a los tejidos
corporales, por sustancias químicas producidas por la inflamación o daño a
los nervios o a las terminaciones nerviosas. Las causas más comunes de dolor
crónico articular son la artrosis, la artritis reumatoide, las espondiloartropatías y
la artritis psoriásica, enfermedades sistémicas y las enfermedades por depósito
de cristales también conocidas como condrocalcinosis o pseudogota.
La gravedad del dolor puede verse afectada por un gran número de factores.
Por ejemplo: la magnitud en la cual uno se concentra en el dolor, la habilidad
para disfrutar de las actividades que quitan de la cabeza de uno el dolor y lo
hacen más manejable; sentimientos de infelicidad, ansiedades o depresión, las
cuales pueden empeorar el dolor; fármacos de prescripción las cuales pueden
tener un efecto directo en el cerebro, reduciendo de forma química el
impacto del dolor.
¿Cómo se trata el dolor?
Están disponible un gran número de aproximaciones que ayudan a manejar el
dolor, incluyéndose entre éstas terapias farmacológicas, fisioterapia y
ejercicio:
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Analgésicos, desde el paracetamol hasta la codeína y sólo en pocos
casos, hasta opciones más potentes como la oxicodona, morfina de
liberación lenta o parches de fentanilo o buprenorfina.
Antinflamatorios no esteroideos (AINE) y coxibs, que son analgésicos y
tienen efectos antiinflamatorios.
Corticoesteroides, a menudo llamados esteroides cómo abreviatura,
que se suelen administran como infiltraciones .
Fármacos para dolor neuropático y síndromes de dolor crónico.
Antidepresivos tricíclicos ( por ejemplo, amitriptilina o dosulepina) que
mejoran el sueño y ayudan al cerebro a controlar las sensaciones de los
miembros superiores e inferiores.
Gabapentina, carbamazepina y pregabalina son eficaces en algunos
tipos de dolor especialmente cuando existe daño neuronal.
Estimulación Eléctrica Nerviosa Transcutánea (TENS) puede ser eficaz
en dolor leve, no obstante la evidencia de su efectividad es mixta ( el
aparato de TENS es un dispositivo electrónico pequeño que envía
pulsos a las terminaciones nerviosas a través de unos parches
colocados en la piel. El TENS produce una sensación de cosquilleo y se
sabe que puede alterar los mensajes de dolor que se envian al cerebro).
Otros tratamientos contra el dolor engloban a parches de calor o
botellas de agua caliente y otras tecnologías como ultrasonidos, laser o
tratamiento con interferenciales.
En todos los casos, los programas de ejercicio físico dirigido son
primordiales y contribuyen a recuperar la fuerza y la función.
En algunos casos, la cirugía puede ser eficaz, no obstante los
individuos siempre deberían discutir esta opción con sus médicos en
función de la intensidad de su dolor y el grado de alteración funcional.
Desafortunadamente, para alguna gente el dolor es de larga duración, no
responde plenamente a los fármacos o a los tratamientos físicos y no puede
ser curado con la cirugía. En esos casos no es desdeñable el pensar en
cambios en el estilo de vida, aprender a descansar con sensatez ( no sin
abandonar todo el ejercicio), evitando determinadas actividades, pidiendo
ayuda, o usando artilugios o adaptaciones para el hogar. Un médico, un
terapeuta físico, un trabajador social o un terapeuta ocupacional pueden
ofrecer ayuda experta y consejo para estos cambios.
Para una pequeña minoría de gente, el dolor puede ser grave e invalidante.
Esto puede producir un círculo vicioso de dolor, ansiedad, depresión y
deterioro de la condición física. Las personas afectadas de esta forma
deberían ser remitidas a una clínica del manejo del dolor para aprender nuevas
formas de sobrellevar el dolor.
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Referencias
Este folleto ha sido preparado en colaboración la Arthritis Research UK y se
basa en sus panfletos informativos “Self-Help and Daily Living; Pain and
Arthritis.” . Dar gracias de forma especial a David A. Walsh, Carmel Barrett, and
Belinda Wadsworth.
www.arthritisresearchuk.org/arthritis-information/arthritis-and-daily-life/pain-andarthritis/pain-and-arthritis.aspx
Living with long-term pain, www.arthritisresearchuk.org/arthritis-information/arthritisand-daily-life/pain-and-arthritis/pain-report.aspx
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| 03 |
Marcadores bioquímicos
articulares de cartílago, hueso,
degradación del cartílago,
remodelación ósea
e inflamación
Karine Louati, MD y Francis Berenbaum , MD, PhD
La articulación está compuesta por tres componentes principales: el hueso, el
cartílago articular y la sinovial. Todos estos tres componentes se pueden
afectar en las enfermedades reumáticas como la artrosis o la artritis
reumatoide. La artrosis es una enfermedad que afecta a la totalidad de la
articulación, caracterizada por la formación de osteofitos, esclerosis
subcondral, rotura del cartílago articular, y alteraciones en la sinovial (
inflamación, proliferación y engrosamiento sinovial).
Las citoquinas, enzimas y los constituyentes de la matriz extracelular, al igual
como los precursores o los productos de la degradación del colágeno y de
los proteoglicanos, son marcadores bioquímicos potenciales de estos tejidos
disponibles para el uso en investigación. Sus concentraciones están ligadas al
metabolismo de los tejidos y pueden ser medidas en sangre, orina o líquido
sinovial. En la práctica clínica, los marcadores de la inflamación se consideran
que tienen una buena correlación con la sinovitis. Los marcadores de la
degradación del cartílago tienen una relación entre moderada y buena con las
variables clínicas y radiológicas en la artrosis, y los marcadores del
metabolismo óseo son menos efectivos en las enfermedades articulares que
en la osteoporosis, probablemente debido al tamaño del compartimento óseo
(1-3).
Cartílago.
El cartílago es un tejido no vascular compuesto por condrocitos y una matriz
extracelular (MEC). Esta última está compuesta principalmente por colágeno (
fundamentalmente colágeno tipo II), pequeñas proteínas sin colágeno, (
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aggrecan, un proteoglicano de alto peso molecular) y una matriz de proteínas
oligoméricas de cartílago (COMP). Esta composición está regulada de forma
estricta por los condrocitos en respuesta a cambios mecánicos o químicos en
su ambiente. La renovación del cartílago se mantiene a expensas de un
balance entre los procesos catabólicos y anabólicos, excepto en los estados
patológicos donde la degradación excede a la formación, dando como
resultado una pérdida de matriz cartilaginosa.
Algunos marcadores provenientes de la matriz cartilaginosa pueden ser
cuantificados: para marcadores secretados gracias a enzima inmunoensayo y
mediante reacción en cadena de polimerasa (PCR) para la expresión del
DNA.(4)
Componentes de MEC:
o Aumento del colágeno tipo II en suero y en orina y del
propéptido amino terminal del procolágeno tipo IIA en
suero (PIIANP) para la síntesis de cartílago.
o El telopéptido-C del colágeno tipo II (CTX-II) en orina, el
propéptido N-terminal del colágeno tipo II (PIINP), matriz
de proteínas oligoméricas de cartílago (COMP) relacionan
las proteinas en suero y los fragmentos de aggrecan para
la degradación del cartílago.
Enzimas de degradación de la matriz:
o Enzimas proteolíticas: metaloproteinasas (MMPs) como la
MMP-3, MMP-9 y la MMP-13.
o Aggrecanasas como una disintegrina y metaloproteinasa
con diseño tipo trombospondina (ADAMTS): ADAMTS-4 o
ADAMTS-5.
Hueso
El hueso es un tejido compuesto principalmente por osteoblastos ( células
formadoras de hueso), osteoclastos ( celulas degradadoras de hueso) y celulas
constitutivas llamadas osteocitos. Estas células están embebidas en una matriz
orgánica mineralizada compuesta por colágeno ( principalmente colágeno
tipo I), proteoglicanos como ácido hialurónico y condroitin sulfato, y
compuestos inorgánicos como la hidroxiapatita. La remodelación ósea es
permanente con un balance entre formación y degradación. El hueso en
contacto con el cartílago ( hueso subcondral) se altera en la artrosis
produciendo esclerosis subcondral ósea y osteofitos.
Los marcadores de la formación ósea son la osteocalcina en suero, las
fosfatasas alcalinas óseas en suero y los propéptidos del colágeno tipo I
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( propéptido N-terminal del colágeno tipo I (PNIP) y el propéptido Cterminal del colágeno tipo I (PICP)).
Los marcadores de la degradación son primariamente varios
fragmentos del colágeno tipo I (CTX-I) en orina y en suero, el
telopéptido-N del colágeno tipo I (NTX-I) y el propéptido C-terminal del
procolágeno tipo I (ICTP) (3).
Inflamación
La sinovitis es una caracteristica de la artrosis. Es una proliferación de
sinoviocitos e hipertrofia tisular. Los sinoviocitos liberan mediadores
inflamatorios y enzimas de degradación de la matriz a la cavidad articular. Su
activación es secundaria a los mediadores inflamatorios y a las moléculas de la
matriz del cartílago, tras la cual el tejido sinovial conduce a la degeneración
de la articulación en un círculo de retroalimentación. (1)
Los marcadores bioquímicos inflamatorios son:
Proteinas de fase aguda: proteina C reactiva (PCR) y velocidad de
segmentación globular (VSG).
Mediadores inflamtorios: prostanoides de la enzima ciclooxigenasa (
COX), prostaglandina E2 (PGE2), PGD2, PGF2a, tromboxano y PGI2 (2).
Citoquinas locales o circulantes: interleuquina-1 (IL-1), IL-6, IL-17, IL-18,
factor de necrosis tumoral (TNF-a) y quemoquinas como el ligando de
la quemoquina-CC (CCL5) y la IL-8 (5).
Óxido nítrico (6).
Productos de degradación de la sinovial: hialuronano y ácido
hialurónico (HA).
Aunque hay una numerosa lista de biomarcadores articulares como
herramientas potenciales para el diagnostico precoz y/o pronóstico en la
artrosis, su uso en la práctica clínica todavía es cambiante a día de hoy y
muchos de ellos están relegados para uso exclusivo en investigación.
Referencias
1. Glyn-Jones S, Palmer AJ, Agricola R, Price AJ, Vincent TL, Weinans H, et
al. Osteoarthritis. Lancet 2015
2. Lee AS, Ellman MB, Yan D, Kroin JS, Cole BJ, van Wijnen AJ, et al. A
current review of molecular mechanisms regarding osteoarthritis and
pain. Gene 2013;527:440-7.
3. Bijlsma JW, Berenbaum F, Lafeber FP. Osteoarthritis: an update with
relevance for clinical practice. Lancet 2011;377:2115-26.
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4. Bay-Jensen AC, Sondergaard BC, Christiansen C, Karsdal MA, Madsen
SH, Qvist P. Biochemical markers of joint tissue turnover. Assay Drug
Dev Technol 2010;8:118-24.
5. Wang X, Hunter D, Xu J, Ding C. Metabolic triggered inflammation in
osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage 2015;23:22-30.
6. Goldring MB, Berenbaum F. The regulation of chondrocyte function by
proinflammatory mediators: prostaglandins and nitric oxide. Clin Orthop
Relat Res 2004:S37-46.
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| 04 |
Modelos animales de Dolor
secundario a Artrosis
Victoria Chapman , BSc, PhD
Los modelos animales permiten a los investigadores analizar los mecanismos
subyacentes al dolor secundario a Artrosis (OA) y ayudan a desarrollar nuevos
tratamientos. De todas formas, un gran número de modelos de OA han sido
desarrollados para reflejar la patología estructural, y sólo recientemente se ha
explorado su validez como modelos humanos de OA. Las diferencias entre los
modelos de dolor OA pueden reflejar las diferencias de las experiencias de
dolor entre los pacientes individuales con OA.
Los animales desarrollan OA espontáneamente- por ejemplo, los cobayas
Dunin Hartley, los ratones STR/ort, los perros y caballos. De todas formas, la
progresión del desarrollo puede ser impredecible, o los controles apropiados
son impracticables. Los modelos quirúrgicos ( por ejemplo: sección meniscal
y /o del ligamento cruzado, o desestabilización de la articulación) y modelos
químicos ( ej: inyecciones intrarticulares de sodio monoiodoacético) de OA se
han desarrollado para investigar los mecanismos subyacentes de la patogenia
de la OA y el dolor. En fases tardías, estos modelos exhiben características de
OA establecidas en humanos (osteofitos, daño del cartílago, remodelación
ósea subcondral, comportamiento álgido) mientras que la patogénesis inicial
podría diferir entre estos modelos y los humanos.
El OA es una enfermedad crónica, por tanto los modelos de dolor inflamatorio
agudo ( ej: inyección de carregina intraplantar o intrarticular) tienen relevancia
translacional limitada con el OA en humanos. Los modelos articulares
inflamatorios crónicos, ya sean monoarticulares ( ej : secundarios a la
inyección intrarticular en animales sensibilizados de el adyuvane completo de
Freund (CFA) o albúmina sérica bovina metilada; o artritis poliarticular (ej: CFA
sistémico o modelos de artritis inducida por colágeno) han sido usados para el
estudio de los mecanismos subyacentes al dolor articular y pueden tener
relevancia en algunos aspectos del dolor por OA.
Los modelos murinos y de ratas de OA de rodilla presentan una asimetría de
soporte del peso, pareciendose a los pacientes que evitan soportar peso en las
rodillas artrósicas. Además estos modelos presentan umbrales disminuidos de
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retirada de la pata ante estimulación mecánica puntual, que se parecen a los
umbrales reducidos de dolor mecánico que se han observado distal a la
articulación artrítica en las personas con OA de rodilla.
Otros puntos de medida de comportamiento, incluyen la reducción en la
fuerza de agarre de la pata, cambios en el comportamiento innato ( como
excavar) y vocalización al administrar presión directa o torsión sobre la
articulación artrítica son interpretados como dolor en estos modelos de ratas.
Los comportamientos ante dolor articular en perros y otros animales grandes
ha sido ampliamente estudiados mediante análisis de la marcha, aunque se
está empezando a usar cada vez más el test cuantitativo sensorial en animales.
A pesar de que los cambios en las respuestas animales son interpretadas
como indicadores de presencia de dolor OA, hay que tener en cuenta que
algunos comportamientos, como por ejemplo el excavar, puede estar
influenciado por otros factores, como inestabilidad articular y alteraciones de
la propiocepción.
Los modelos animales de dolor OA se han usado para explorar cambios
funcionales, celulares y bioquímicos en las vías dolorosas desde las
articulaciones al cerebro. Estos modelos de dolor OA presentan tanto
sensibilización periférica como espinal, como se ha demostrado con
electrofisiología. La inflamación de la articulación , generada por aumento de
mediadores pro-inflamatorios, como las citoquinas y factores de crecimiento,
contribuyen a la sensibilización de las aferencias sensoriales y aumentan la
salida nociceptiva desde la articulación. Los cambios en la expresión de genes
en los cuerpos celulares de la fibras sensoriales, alteraciones en la liberación
de neuromoduladores y las interacciones neuroinmunes con la microglia y los
astrositos en la médula espinal se han asociado con comportamientos de
dolor OA. Los modelos de dolor OA se usan actualmente para explorar la
contribución de la facilitación descendente y la inhibición en la regulación de
la excitabilidad espinal asociada a OA.
La validez translacional de los modelos animales de OA y el desarrollo de
nuevos analgésicos para su posterior uso en humanos todavía debe ser
establecida. La demostración de que los analgésicos presentan eficacia en
ensayos aleatorios controlados en pacientes con OA y reducen el
comportamiento doloroso en los modelos de dolor OA soportan la idea de
utilidad de estos modelos. Además estrategias analgésicas nuevas en
desarrollo clínico, como el bloqueo de factor de crecimiento neuronal,
reducen el comportamiento de dolor en los modelos animales. No obstante,
la validez translacional persiste con limitaciones, y muchos fármacos han
demostrado eficacia en modelos animales pero han fallado a la hora de
mejorar el dolor en humanos. Una futura mejora en los modelos animales y su
evaluación, al igual como un mejor entendimiento de que subgrupo
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fenotípico clínico de OA es representado por un modelo animal particular,
mejorará la utilidad translacional en el futuro.
Referencias
Malfait AM, Little CB, McDougall JJ (2013) A commentary on modelling
osteoarthritis pain in small animals. Osteoarthritis Cartilage 21(9):131626. doi: 10.1016/j.joca.2013.06.003.
Sagar DR, Suokas AK, Kelly S, Walsh DA and Chapman V. (2014)
Mechanisms of Nociception in Models of Osteoarthritic Pain. In
Musculoskeletal Pain: Basic Mechanisms and Implications Edited by
Thomas Graven-Nielsen and Lars Arendt-Nielsen. 2014 IASP Press,
Washington D.C.
Suokas AK, Sagar DR, Mapp PI, Chapman V, Walsh DA. (2014)
Design, study quality and evidence of analgesic efficacy in studies of drugs
in models of OA pain: a systematic review and a meta-analysis.
Osteoarthritis Cartilage. 22(9):1207-23. doi: 10.1016/j.joca.2014.06.015.
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Evaluación del Dolor Articular y
la Funcionalidad en la Clínica
Gillian Hawker, MD, MSc, FRCPC
Los cuestionarios autoadministrados (CA) y las medidas de resultados se usan
para establecer el dolor secundario a osteoartritis de rodilla y de cadera (OA) ,
así mismo como la funcionalidad en la práctica clínica. Los CA evalúan la
perspectiva de los pacientes, mientras que las medidas de resultados evalúan
acciones como caminar u otras maniobras estandarizadas bajo unas
condiciones controladas. La evaluación estandarizada de los resultados
permite a los clínicos el establecer una medida del éxito o fracaso de los
diagnosticos y tratamientos que reciben los pacientes con OA .
El dolor articular –que típicamente se ha relacionado con las caderas y las
rodillas- es una de las quejas más frecuentes entre las personas que viven con
OA. El dolor es lo que condiciona a los pacientes la búsqueda de atención
médica. En particular, la investigación evidencia que las personas que padecen
OA de cadera y de rodilla están más impactados por la intensidad, calidad (
quemante, doloroso, punzante), y predictibilidad de su dolor articular, al igual
como el impacto que tiene en la función física, el sueño, la fatiga y el ánimo.
CA están disponibles para evaluar estos aspectos que engloban la experiencia
dolorosa con validez y la fiabilidad así como mediciones de los resultados.
Un cuestionario de dolor genérico como la escala númerica del dolor (NRS)
sirve para establecer la intensidad del dolor OA en la práctica clínica. De todas
formas, los datos acumulados a día de hoy sugieren que la sensibilización
central puede contribuir al dolor en un subgrupo de personas con OA con
características de dolor neuropático (DN). Esto hace, que en el caso de OA
crónica dolorosa, puede ser útil el establecer una medida de la calidad del
dolor. Dos de estas medidas incluyen el Cuestionario Multidimensional del
Dolor de McGill (MPQ), el cual evalúa los aspectos sensoriales, afectivos y
aspectos evaluativos del dolor y de la intensidad del dolor en adultos con
dolor crónico; y el cuestionario painDETECT (PD-Q), el cual fue diseñado
para cribaje de descriptores de DN y para distinguir entre DN y no-DN en
pacientes con dolor crónico lumbar.
DOCUMENTACIÓN
DÍA MUNDIAL DEL DOLOR 2016
Entre las medidas de funcionalidad específicas de dolor por OA, se ha utilizado
ampliamente la siguiente escala de dolor: el Índice OA de las Universidades de
Western Ontario McMaster (WOMAC). Evalúa la severidad del dolor de cadera
y de rodilla, mientras se realizan cinco actividades: de pie, caminando,
subiendo escaleras, en reposo, y por la noche. Para evaluar el dolor OA
independientemente del efecto del dolor o de la función física, se utiliza la
medida multidimensional de dolor OA Intermitente y Constante ( ICOAPcadera y rodilla). ICOAP evalúa la experiencia del dolor OA, incluyendo la
intensidad del dolor, la frecuencia, y el impacto en el ánimo, el sueño y en la
calidad de vida. Se recomienda su uso conjunto con una medida de la función
física.
La escala de de la función física WOMAC se ha utilizado ampliamente para
evaluar las limitaciones funcionales de la cadera y la rodilla. De todas formas,
puede subestimar limitaciones funcionales en individuos jóvenes con gran
actividad. Por esta razón se desarrollaron el Índice de resultados de osteartritis
y discapacidad de Cadera (HOOS) y el Índice de resultados de osteartritis y
Daño de Rodilla (KOOS). Además de los datos de función física de WOMAC
(subescala de vida diaria), HOOS y KOOS incluyen una subescala de mayor
demanda de función, deporte y actividades recreacionales ( subescala de
deportes y actividades recreacionales). Las subescalas de función física de
HOOS y KOOS también están disponibles como cuestionarios abreviados.
Las limitaciones de los CA en la evaluación de las limitaciones de la actividad
recae en que se basan en la evaluación de los pacientes de su propia
capacidad funcional. Si a una persona no le atrae una actividad por cualquier
razón, la habilidad autoexpresada para llevar a cabo una actividad puede ser
sobreestimada o infraestimada. Por esta razón, las medidas basadas en
resultados pueden ser útiles. Para OA de cadera y rodilla, una distancia de
caminar de 50 pies ( o cualquier otra distancia), el Test de la Silla soporte, y
Test de Timed Up and Go (TUG) son los test más usados. El Test de la Silla
soporte mide la fuerza de las extremidades inferiores como un indicador del
estado funcional y se ha evaluado su fiabilidad y validez. El TUG valora
habilidades de motilidad básica y su uso ha sido validado en pacientes con OA
en espera de cirugía de reemplazo de rodilla y cadera.
Referencias
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osteoarthritis and measurement of outcomes. In: Rheumatology 5 th edition;
Hochberg, Silman, Smolen, Weinblatt, Weisman (eds). Roseville: Mosby
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2. Hawker GA, Mian S, Kendzerska T, French M. Measures of adult pain. Arthritis
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DÍA MUNDIAL DEL DOLOR 2016
3. Hawker G, Davis A. Chapter 8 - Monitoring patient outcomes. In: OARSI Primer
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hip or knee. Phys Ther 2006;86(11):1489-96.
DOCUMENTACIÓN
DÍA MUNDIAL DEL DOLOR 2016
| 06 |
Ejercicio, Deporte
y Dolor articular
Yves Henrotin, PT, MT, PhD
La artrosis (OA) es una enfermedad compleja de la articulación que ocasiona
una discapacidad severa en las personas mayores. Esta discapacidad produce
dolor en el movimiento y pérdida de la función articular. En algunos
subfenotipos de OA, el dolor mecánico puede asociarse con dolor
inflamatorio y/o dolor neuropático (1). Se acepta a día de hoy que la OA es
algo más que un dolor articular. La OA se asocia con obesidad, síndrome
metabólico y alteraciones cardiovasculares (2). Las relaciones entre estas
condiciones son los mediadores sistémicos, por ejemplo, adipoquinas,
mioquinas, citoquinas, las cuales son liberadas al torrente sanguíneo a través
de los tejidos articulares , y a través de los músculos y la grasa (3).
OA es más que una enfermedad del cartílago.
El dolor por OA se ha clasificado atendiendo al daño estructural de una
articulación o articulaciones. En la OA, el cartílago se degrada
progresivamente y sufre modificaciones estructurales como fibrilación,
fisurización y erosión. La degradación del cartílago produce liberación de
productos de degradación en la cavidad articular: fragmentos osteocondrales
y microcristales, los cuales desencadenan inflamación de la membrana
sinovial (4). La sinovial inflamada se asocia de forma directa con condrolisis y
dolor inflamatorio.
Progresivamente, la desaparición del cartílago se asocia con cambios del
hueso subcondral, es decir esclerosis del hueso y microfracturaas, y ambas
contribuyen al dolor mecánico. No obstante, la disparidad entre la severidad
de los cambios estructurales y la severidad de los síntomas implica que
factores diferentes a los de la patologia articular, por si mismos contribuyen al
dolor. Se ha sugerido que la sensibilización central y periférica sean dos de los
mecanismos subyacentes que contribuyan al dolor por OA. Los nociceptores
periféricos pueden ser sensibilizados, por ejemplo, por la sinovial inflamada y
el hueso subcondral dañado. La entrada de impulsos nociceptivos intensos y
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DÍA MUNDIAL DEL DOLOR 2016
continuos desde la articulación de la rodilla con OA puede derivar hacia una
sensibilización central y por ende a una modificación de las neuronas que
transmiten el dolor a nivel central pudiendo asociarse clínicamente con dolor
neuropático (1).
Guías de manejo de la OA como cruciales.
El manejo de la OA representa un cambio en la comunidad científica.
Recientemente se han descrito varios fenotipos de OA, entre los que se
incluye la OA relacionada con la obesidad, la OA inducida mecánicamente y la
OA relacionada con la edad. Esto sugiere que el tratamiento de la OA podría
ser estraficado y dirigido a cada uno de los fenotipos relevantes. La llave del
cambio sería la identificación de los fenotipos para ajustar tratamientos
individuales.
Hasta el día de hoy, el manejo de la OA ha consistido principalmente en un
manejo de los síntomas, es decir, reducción del dolor y mejora de la función
articular, con la combinación de aproximaciones farmacológicas y nofarmacológicas. A pesar de ser importante, el control de los síntomas no es el
único objetivo que necesita ser alcanzado en los pacientes con OA. De
hecho, el tratamiento ideal de la OA debería preservar las estructuras
articulares, teniendo en mente la seguridad y la mejora de la calidad de vida de
los pacientes.
Recientemente, la Sociedad internacional de investigación en Artrosis (OARSI)
ha publicado guías para el manejo de la artrosis de rodilla no quirúrgica (5). La
originalidad de estas guías es que ofrece recomendaciones separadas para
cada uno de los cuatro subfenotipos clínicos: OA de rodilla sólo sin
comorbilidades, OA de rodilla con comorbilidades, OA múltiple sin
comorbilidades y OA múltiple con comorbilidades. El tratamiento central es
adecuado para todos los individuos e incluye ejercicios básicos, pérdida de
peso, entrenamiento de los estiramientos, ejercicios en agua, automanejo y
educación.
Referencias
1. Fingleton, C., et al., Pain sensitization in people with knee osteoarthritis: a
systematic review and meta-analysis. Osteoarthritis Cartilage, 2015.
2. Hu, Y., et al., [Non-fusion expression and purification of cowpea typsine
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DÍA MUNDIAL DEL DOLOR 2016
3. Berenbaum, F., F. Eymard, and X. Houard, Osteoarthritis, inflammation and
obesity. Curr Opin Rheumatol, 2013. 25(1): p. 114-8.
4. Henrotin, Y., C. Lambert, and P. Richette, Importance of synovitis in
osteoarthritis: evidence for the use of glycosaminoglycans against synovial
inflammation. Semin Arthritis Rheum, 2014. 43(5): p. 579-87.
5. McAlindon, T.E., et al., OARSI guidelines for the non-surgical management of
knee osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage, 2014. 22(3): p. 363-88.
DOCUMENTACIÓN
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| 07 |
Predisposición y otros factores
importantes del dolor articular
Graeme Jones, MBBS (Hons), MMedSc, MD, FRACP, FAFPHM
La artritis es muy común en la población general, con más de 150 tipos que se
han identificado. De todos estos, la artrosis y la artritis reumatoide son los más
comunes, pero hay otros muchos como la espondiloartropatía, la gota y la
artritis psoriásica. El dolor es la razón principal por la que los pacientes con
artritis buscan ayuda médica. Existe una correlación fuerte entre la calidad de
vida y la interferencia en las funciones diarias. Actualmente las artritis no son
tratadas adecuadamente, y existe una gran diferencia entre los beneficios de
los tratamientos actuales y las expectativas de los pacientes.
El dolor relacionado con las articulaciones está presente en más de la mitad
de la población mayor de 50 años, pero esta patología no es extraña incluso
en la adolescencia. Se sabe bien poco relativamente sobre este dolor y las
investigaciones se han reducido a los tipos más frecuentes de artritis. En la
artritis reumatoide ( presente en aproximadamente el 1% de la población) el
dolor se relaciona con la inflamación en las articulaciones producido por
determinados mensajeros como el TNF-alfa, la interleuquina 6 y la
interleuquina 1. Muchas de las terapias eficaces han cubierto esta inflamación.
Además, la artritis reumatoide puede agravarse por factores psicológicos
como la depresión y la ansiedad y los tratamientos para estos puede mejorar
el dolor.
En las artrosis (presente en el 10% de la población) el dolor se conoce mucho
menos y por tanto el tratamiento es mucho menos satisfactorio. Hay una
correlación pobre entre las radiografías y el dolor. Durante muchos años, esto
hizo pensar que el dolor y los cambios estructurales eran dos fenómenos
ampliamente separados. No obstante, ha quedado claro en la última década
que las radiografías son una medida pobre de la salud articular. Técnicas de
imagen más poderosas como la RMN han dado una imagen más clara de
dónde viene el dolor en la artrosis. El dolor puede originarse desde dentro de
la articulación, de alredor de la articulación o por otros factores, pero todos
estos pueden producir eventualmente los mismos cambios radiológicos
después de muchos años.
DOCUMENTACIÓN
DÍA MUNDIAL DEL DOLOR 2016
Cuando se mira dentro de la articulación, uno puede identificar alteraciones
específicas relacionadas con el dolor. Estas incluyen lesiones en la médula
ósea, defectos cartilaginosos, lágrimas meniscales, efusión/sinovitis ( ambos
son medidas de inflamación) posibles osteofitos y alteraciones en la
almohadilla grasa patelar. Todos estos se asocian de forma independiente con
el dolor, lo cual sugiere que tratando cada cambio podríamos aliviar el dolor,
pero este tipo de investigación no se ha llevado a cabo.
Los factores alrededor de la articulación incluyen la fuerza muscular y la
alteración de la alineación. Hay evidencia positiva que mejorando la fuerza
muscular o fitness se mejora el dolor, pero no queda claro si esto produce un
daño articular posterior. Una alteración de la alineación es un factor de riesgo
para el empeoramiento de la artrosis pero está fuertemente asociado con las
lesiones en la médula ósea y por tanto no pueden ser asociadas
independientemente con el dolor.
Otros factores entre los que se incluyen la obesidad ( la cual es la correlación
más potente con el dolor y que además puede causar dolor incluso en una
articulación anatómicamente normal) niveles inflamatorios sistémicos bajos,
déficits de vitamina D (<25nmol/l), depresión, ansiedad, factores genéticos (
principalmente involucrados con procesamiento del dolor y tal vez con dolor
central) y variación en los cambios de temperatura medioambiental. Existen
muchas guías basadas en la evidencia para dolor por artrosis pero en general,
la terapia para la artrosis tiene un efecto modesto. Una de las causas de esto
puede ser en la no personalización de la terapia para un problema individual.
Tendría lógica el tratar los cambios del hueso con agentes óseos ; o tratar el
sobrepeso con programas de pérdida de peso, pero estos programas aunque
existen, están todavía en la infancia. Tendría sentido también el tratar el dolor
de forma precoz si podemos identificar su causa precozmente. Muchos
ensayos clínicos evalúan el bloqueo de los mecanismos implicados en la
transmisión dolorosa y han tenido unos resultados prometedores. A pesar de
todo esto existen unas necesidades no cubiertas en el tratamiento del dolor
articular secundario a artritis, el cual precisa de mucha más investigación.
Referencias
1. Cross M, Smith E, Hoy D et al. The global burden of hip and knee
osteoarthritis: estimates from the global burden of disease 2010 study. Ann
Rheum Dis. 2014 Jul;73(7):1323-30.
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DOCUMENTACIÓN
DÍA MUNDIAL DEL DOLOR 2016
3. Jones G. Sources of pain in osteoarthritis: implications for therapy.
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osteoarthritis on health related quality of life in community dwelling older
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5. Zhang W, Nuki G, Moskowitz RW et al. OARSI recommendations for the
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6. Hochberg MC, Altman RD, April KT et al. American College of Rheumatology
2012 recommendations for the use of nonpharmacologic and pharmacologic
therapies in osteoarthritis of the hand, hip, and knee. Arthritis Care Res
(Hoboken). 2012 Apr;64(4):465-74
DOCUMENTACIÓN
DÍA MUNDIAL DEL DOLOR 2016
| 08 |
Opciones de tratamiento
alternativo para la Artrosis:
hechos y evidencias sobre las
Glucosaminas y el Condroitín
Peter Jüni
Las glucosaminas y el condroitín son constituyentes del cartílago articular. Su
administración oral en pacientes con artrosis se supone que puede completar
la aparente pérdida de cartílago en las articulaciones. De hecho, se usan como
suplementos dietéticos de forma común con la promesa de que reducen los
síntomas y pueden disminuir su progresión.(1)
La glucosamina es un azúcar amino que es uno de los elementos de
formación de los glucosaminoglicanos, que son parte de la estructura del
cartílago. La glucosamina se puede administrar como una pastilla o en algunas
ocasiones como una inyección. Puede venir preparado en combinación con
otros suplementos ( como el condroitin) o bien solo en forma de sulfato o
hidroclorido de glucosamina. (2) El Condroitín es altamente hidrófilo, es una
macromolécula polisacárida en forma de gel, la cual proporciona la mayor
parte de la resistencia del cartílago. Está disponible en forma de Condroitín
sulfato. (3) Tras la toma de condroitín y de glucosamina es absorbida a nivel
intestinal, y se sugiere que alguna cantidad de la ingerida llega a las
articulaciones.
Hasta hace poco, la evidencia científica ha adolecido de ser de baja magnitud
y de pobre calidad; múltiples revisiones han destacado la necesidad de
mayores y mejores estudios(4,5) y algunos de ellos se han publicado
recientemente.
En un metanálisis en red que incluía diez ensayos clínicos grandes en 3803
pacientes disponible hasta Junio de 2010, la diferencia global en las
intensidades de dolor en una escala analógica visual de 10 cm comparada
placebo fue de -0,4 cm ( intervalo de confianza para el 95% -0,7 a -0,1 cm)
para la glucosamina y de 0,3 c, ( -07 a 0,0 cm) para el condroitin y de -0,5 cm
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( -0,9 a 0,0 cm) para la combinación (6). Ninguna de estas diferencias alcanzó
relevancia significativa, ya que ninguna alcanzó la diferencia mínima
clínicamente importante de 0,9 cm.
La figura abajo presenta las estimaciones agrupadas entre los diferentes
puntos de tiempo. La variación a lo largo de los puntos del tiempo no estuvo
ni por arriba ni por debajo de lo esperado por casualidad. Los ensayos
independientes de la industria han demostrado sistemáticamente efectos
menores que los estudios promovidos por la industria.
Las diferencias de los cambios en la anchura mínima del espacio articular
fueron registradas con un intervalo de confianza del 95 % que solapaba el
cero. La diferencia fue de -0,2 mm ( -0,3 a 0,00 mm) a favor de la
glucosamina, -0,1 mm ( -0,3ª 0,1 mm) a favor del condroitin y de 0,00 mm (0,2 a 0,2 mm) para la combinación. Los resultados del metanálisis en red no
evidenció que el uso de estos suplementos fuese no seguro, pero debido a la
escasez de información y a la anchura de la estimación del intervalo de
confianza, la evidencia no es concluyente.
Sólo un ensayo clínico está disponible desde la publicación del metanálisis. El
ensayo LEGS publicado en 2015 ( 7) con 605 pacientes randomizados a
sulfato de glucosamina, condroitin sulfato , ambos suplementos dietéticos o
cápsulas de placebo. Los resultados fueron concordantes con el metanálisis
en red, sin encontrar ningún efecto relevante de los suplementos o la
combinación tanto para dolor como para anchura del espacio articular.
Comparado con placebo, glucosamina y condroitina y su combinación no
reducen el dolor articular ni tienen un impacto en la reducción del espacio
interarticular. La posible financiación por parte de la industria farmacéutica de
la mayoría de los estudios puede llevar a una sobrestimación de los beneficios
terapéuticos (6,8). Las autoridades sanitarias y las aseguradoras sanitarias no
deberían cubrir el coste de estos preparados y las nuevas prescripciones para
pacientes que no han recibido estos tratamientos deberían de ser rechazadas
(6).
DOCUMENTACIÓN
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5
Chondroitin
3
Combination
-5
-4
-3
-2
-1
0
1
2
Placebo
superior
Clinical
equivalence
Food supplement
superior
Difference in means on 10 cm VAS
4
Glucosamine
0
<3
6
9
12
months
15
18
21
> 24
Diferencias en la la intensidad del dolor medidas con escalera analogical visual (VAS) entre las
intervenciones experimentales y placebo a lo largo del tiempo. El intervalo más oscuro entre 0,9 y + 0,9 representa el area de equivalencia clínica. Los valores negativos indican beneficio
de la intervención experimental comparado con placebo. Las reducciones de dolor de -0,9
cm o más son clínicamente significativas, diferencias menores carecen de relevancia clínica.
Adaptado de Wander et al (6).
Referencias
1.
Juni, P., S. Reichenbach, and P. Dieppe, Osteoarthritis: rational approach to treating
the individual. Best Pract Res Clin Rheumatol, 2006. 20(4): p. 721-40.
2. Towheed, T., et al. Glucosamine for osteoarthritis. 2009 28.04.2015]; Available from:
www.cochrane.org/CD002946/MUSKEL_glucosamine-for-osteoarthritis.
3. Singh, J.A., et al. Chondroitin for osteoarthritis. 2015; Available from
www.cochrane.org/CD005614/MUSKEL_chondroitin-for-osteoarthritis.
4. McAlindon, T.E., et al., Glucosamine and chondroitin for treatment of osteoarthritis: a
systematic quality assessment and meta-analysis. JAMA, 2000. 283(11): p. 1469-75.
5. Chard, J. and P. Dieppe, Glucosamine for osteoarthritis: magic, hype, or confusion?
It's probably safe-but there's no good evidence that it works. BMJ, 2001. 322(7300): p.
1439-40.
6. Wandel, S., et al., Effects of glucosamine, chondroitin, or placebo in patients with
osteoarthritis of hip or knee: network meta-analysis. BMJ, 2010. 341: p. c4675.
7. Fransen, M., et al., Glucosamine and chondroitin for knee osteoarthritis: a double-blind
randomised placebo-controlled clinical trial evaluating single and combination
regimens. Ann Rheum Dis, 2015. 74(5): p. 851-8.
8. Bekelman, J.E., Y. Li, and C.P. Gross, Scope and impact of financial conflicts of interest
in biomedical research: a systematic review. JAMA, 2003. 289(4): p. 454-65.
DOCUMENTACIÓN
DÍA MUNDIAL DEL DOLOR 2016
| 09 |
Dolor articular en perros
y gatos domésticos
Duncan Lascelles, BVSc, PhD
El dolor articular , el que se asocia particularmente con la artrosis (OA) es muy
común entre los animales de compañía como los perros, gatos y caballos.
Produce una alteración en la motilidad y en la realización de actividades y se
asocia con dolor espontáneo o inducido. En los perros de compañía, la
artrosis es una patología que posiblemente afecte a un cuarto de la población.
La OA en perros se considera muy similar a la de los humanos (a) y con ello
un potencial modelo espontáneo de enfermedad (15).
En gatos domésticos, la radiografía evidencia OA/enfermedad degenerativa de
la articulación (DJD) en hasta casi el 90 por ciento de los casos, (14) con una
estimación de que el 50 por ciento de estos tienen signos clínicos de
deterioro secundarios a dolor articular . Se conoce menos sobre la etiología
de la OA en los gatos que en los perros, pero el proceso de enfermedad
degenerativa parece muy similar al de las otras especies. (1,9). Otras
enfermedades degenerativas articulares dolorosas como las artropatías
inmunes ocurren en perros y gastos y pueden ser infradiagnosticadas.
Etiología y Patofisiología.
A diferencia de los humanos, la OA en perros se da principalmente como
consecuencia de enfermedades ortopédicas del desarrollo –displasia de
cadera, displasia de codo, osteocondrosis disecante, degeneración no
traumática de ligamento cruzado superior- y por tanto se considera una
enfermedad de aparición precoz y de larga duración. Las articulaciones más
afectadas son la cadera, lo que correspondería a la rodilla y el codo.
En los gatos, la etiología de la OA y de la DJD es mucho menos conocida,
pero los procesos degenerativos parecen ser muy similares a las otras
especies. Las articulaciones mas afectadas generalmente son la cadera, lo que
correspondería a la rodilla, el tarso y el codo.
DOCUMENTACIÓN
DÍA MUNDIAL DEL DOLOR 2016
Tanto en gatos como en perros, todos los tejidos de la articulación están
involucrados en el proceso degenerativo, y el dolor se asocia comúnmente
con la enfermedad. A pesar de que el dolor no se puede predecir con la
apariencia radiográfica, este procedimiento predice alteraciones en el rango
de movimiento. Se ha demostrado plasticidad del sistema nervioso central y
periférico asociado al dolor articular tanto en gatos (18) como en perros(19) y
se piensa que pueda contribuir al estado doloroso global.
El dolor asociado a la enfermedad articular produce alteración o afección de
la motilidad, alteración para la realización de actividades y alteración del
comportamiento. En perros, se ha visto que puede alterar el sueño (11) y se
piensa que pueda alterar la función cognitiva. En ambas especies, los efectos
multidimensionales del dolor parecen similares a los efectos en los humanos.
Signos clínicos y Diagnóstico.
En la práctica veterinaria clínica, el diagnóstico se centra en cuatro elementos:
1. Referencia por parte del dueño de alteración de la actividad. Esto se
detecta mejor en perros, donde muchos instrumentos clínicos de
medida se han desarrollado para medirlo (CBPI (4), LOAD (17)). Un
instrumento de medida clínico rellenado por el dueño se ha
desarrollado par detectar el dolor asociado a DJD y la alteración de la
actividad en gatos (FMPI (2)).
2. Dolor a la manipulación de las articulaciones afectas durante la
exploración ortopédica, siendo el dolor medido como una respuesta de
comportamiento.
3. Evidencia radiográfica de artrosis (efusión; osteofitos; esclerosis
subcondral; mineralización asociada articular).
4. Análisis del líquido sinovial.
En general, las medidas de los resultados están bastante bien desarrolladas en
los perros pero menos en los gatos, lo que ha posibilitado el desarrollo de
terapias. En los centros de referencia o en los ámbitos de investigación
comparativa, los efectos del dolor pueden ser medidos en ambas especies
mediante la medición del uso del miembro ( variables cinéticas tomadas
usando placas de fuerza o pasarelas de presión sensitiva ) (12), actividad
espontánea mediante acelerometría (5), y plasticidad central a través de la
detección de umbrales sensoriales cualitativos (6,18).
DOCUMENTACIÓN
DÍA MUNDIAL DEL DOLOR 2016
Tratamiento
Debido a la relativa pobreza de la información basada en la evidencia que se
dispone en perros y gatos, muchos de las aproximaciones terapéuticas
clínicas actuales se basan en la información extrapolada de la medicina de
humanos.
Perros
Se recomienda una aproximación multimodal con fármacos y nofarmacológica para el manejo del dolor por OA .
La única clase de fármacos aprobado por la US Food and Drug
Administration Center for Veterinary Medicine son los AINE ( muchos
de ellos aprobados), mientras que otros tipos (factor de anticrecimiento
neural caninizado y antagonistas del recepor de la prostaglandina E4
(piprant), entre otros ) están en desarrollo.
Terapias locales ( intrarticulares) se usan a menudo, y muchas drogas (
como los análogos de la capsaicina) están en desarrollo.
Existe mucha evidencia para la eficacia de los AINE, modulación
dietética a través de la suplementación con los ácidos omega-3 (16),
manejo del peso y el ejercicio.
Terapia adyuvante farmacológica (amantadita, gabapentina, tramadol)
se utiliza de forma común ( evidencia para la eficacia de la amantadita
(13); evidencia limitada para el tramadol oral, el cual se metaboliza de
forma muy diferente en el perro; no evidencia para la gabapentina). De
todas formas existe una falta de estudios para la evaluación de estas
terapias.
Rehabilitación física ( ejercicio y otras modalidades físicas) se emplean
de forma común.
Recambio articular quirúrgico se encuentra disponible y se usa en los
perros ( cadera, rodilla y codo).
Combinación de esteroides y de inmunosupresores como terapia se
usan en el manejo del dolor articular mediado por la inmunidad.
Gatos
Se recomienda una aproximación multimodal con fármacos y nofarmacológica para el manejo del dolor por OA .
No hay fármacos aprobados por la FDA y sólo hay uno aprobado por la
Unión Europea (AINE), mientras que otras clases (el factor de
DOCUMENTACIÓN
DÍA MUNDIAL DEL DOLOR 2016
anticrecimiento neuronal felinizado y los antagonistas del receptor de la
prostaglandina E4 (piprant), entre otros, están en desarrollo)
Existe mucha evidencia para la eficacia de los AINE, modulación
dietética a través de la suplementación con los ácidos omega-3 (16).
La terapia adyuvante farmacológica ( principalmente gabapentina) se
emplea, pero los estudios que evalúan estas terapias son poco
comunes.
El reemplazo articular quirúrgico está disponible para la cadera.
Referencias
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quantitative polymerase chain reaction. Analysis of normal and osteoarthritic
canine cartilage mRNA expression by quantitative polymerase chain reaction.
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DOCUMENTACIÓN
DÍA MUNDIAL DEL DOLOR 2016
| 10 |
Epidemiología
del dolor Articular
Tuhina Neogi , MD, PHD, FRCPC
El dolor musculoesquéletico, especialmente el dolor lumbar y articular, es el
más común entre los tipos de dolor crónico. La causa más frecuente de dolor
articular se relaciona con la artritis, de la cúal existen numerosos tipos. Los
pacientes de forma rutinaria buscan atención médica ante la presencia de
dolor articular, y es una de las más frecuentes causas de discapacidad.
En los Estados Unidos, en base a los datos del National Health Interview
Survey, se estima que 52,5 millones (22,7 por ciento) de los adultos refirieron
ser diagnosticados médicamente de artritis y 22,7 millones (9,8 por ciento)
tienen artritis y limitación de la actividad atribuible a la artritis. Se estima que en
el año 2030, 67 millones – uno de cada cuatro americanos adultos- padecerá
una artritis diagnosticada. Alrededor del 30 % de los adultos refieren alguna
forma de dolor articular en los últimos 30 días, siendo la rodilla el sitio más
frecuente. Un estudio del 2007 del Eurobarómetro de la Comisión Europea
encontró que el 22 % de los respondendores presentaban problemas
musculoesqueléticos- siendo superiores a cualquier otra condición de salud.
La artrosis es la más común de las artritis, generadora de mayor discapacidad
que cualquier otra enfermedad en la vejez. Esta enfermedad engloba el total
de la articulación, se relaciona con respuestas maladaptativas de reparación
que dan lugar a cambio patológico en numerosos tejidos articulares e
incrementa su prevalencia con la edad. No todos los individuos con evidencia
de enfermedad radiológica presentan dolor. La artrosis sintomática
generalmente afecta desde el 10 al 15 por ciento de la población mundial, con
27 millones de afectados en los Estados Unidos y 8,5 millones de afectados en
el Reino Unido. Datos del European Health Interview Surveys en siete países
demostraron una amplia variabilidad en la prevalencia de la artrosis
diagnosticada médicamente, variando desde el 5 por ciento al 25 por ciento
(estandarizada por edad en el rango del 3 al 18 por ciento). La rodilla, la mano
y la cadera son localizaciones comunes de la artrosis.
El dolor lumbar puede relacionarse con cambios artrósicos en la columna,
aunque la etiología del dolor lumbar es multifactorial y no necesariamente se
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relaciona con la artrosis. La naturaleza heterogénea del dolor lumbar se refleja
también en su prevalencia, con un rango que va desde el 8 al 39 por ciento de
la población y la prevalencia a lo largo de la vida se estima entre el 60 y el 85
por ciento. Mucha gente experimentará uno o más episodios de dolor lumbar
en sus vidas.
La gota, una artritis por cristales, es ahora la forma más común de las artritis
inflamatorias. Se caracteriza por crisis agudas dolorosas que eventualmente
pueden convertirse en una artritis crónica. La gota afecta entre el 1 y el 4 % de
la mayoría de las poblaciones mundiales, con algunas poblaciones como los
Maoris, donde presentan una prevalencia más elevada (6%). La artritis
reumatoide, la forma más común de las artritis inflamatorias sistémicas
autoinmunes se caracteriza típicamente por una poliartritis simétrica con dolor
articular, hinchazón y rigidez matutina sustancial. La artritis reumatoide afecta
actualmente a menos del 1% de la población mundial.
En términos de años vividos con discapacidad, el dolor lumbar se coloca en el
primer puesto, el dolor cervical en cuarto, la artrosis en el undécimo y otros
problemas osteoarticulares en en el sexto. Además estos efectos son muy
consistentes en cuanto a la afección en las distintas regiones geográficas. A
nivel mundial el dolor articular y otros problemas musculoesqueléticos son
responsables de una sustancial carga del sistema público. Además de
contribuir al dolor , estas condiciones se asocian con limitaciones funcionales,
restricciones en la participación y discapacidad. Incluso, algunas patologías
artríticas se han asociado a un aumento de la mortalidad, ya sea relacionadas
con la artritis subyacente, con la asociación de comorbilidades, resultados
adversos y /o efectos secundarios a fármacos.
El impacto económico del dolor articular es también sustancial. Las
enfermedades relacionadas con las artritis son las responsables del mayor
incremento de los gastos sanitarios en los Estados Unidos desde 1996 al 2011
(192 %), de acuerdo con el Medical Expenditures Panel Survey. El coste directo
total medio por persona en 2011 reflejado en dolares de Estados Unidos por
artritis y dolor articular en los Estados Unidos fue de 9,556 $ entre los años
2009-2011; siendo el total de costes directos agregados de 580,9 billones de
dolares.
A lo largo de la Unión Europea, las patologias musculoesqueléticas
representan el grupo diagnóstico mayoritario en términos de gastos del
sistema sanitario. En el Reino Unido, los costes estimados en las consultas de
atención primaria por problemas musculoesqueléticos en 2003 fue de 1,34
millones de libras esterlinas, segundo sólo tras los problemas
cardiorrespiratorios. En Alemania, el coste de los problemas del sistema
musculoesquelético fueron de 28,5 billones de euros en 2008, lo que
representó más del 11 % del coste total por enfermedad de ese año. Los
DOCUMENTACIÓN
DÍA MUNDIAL DEL DOLOR 2016
costes que generan a la productividad de la economía aumentan más estos
costes, tanto en forma de absentismo, pérdida de la productividad laboral y
una jubilación precoz por dolor articular.
En resumen, el dolor articular es muy prevalente, incapacitante y produce un
coste económico a las sociedades en todo el mundo.
Referencias
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DOCUMENTACIÓN
DÍA MUNDIAL DEL DOLOR 2016
| 11 |
Mecanismos neuropáticos y
Síntomas en el Dolor Articular:
Impacto en el Diagnostico
y en el tratamiento
Serge Perrot, MD, PhD
El dolor articular es considerado frecuentemente como un dolor puramente
nociceptivo y un modelo para la evaluación de analgésicos dirigidos al dolor
nociceptivo como los AINEs y los opioides. Estudios recientes sugieren que
los pacientes refieren de forma frecuente síntomas neuropáticos y que los
mecanismos neuropáticos están involucrados en el dolor articular. Esto abre
nuevas aproximaciones tanto para el diagnóstico como para el manejo.
Características clínicas neuropáticas del dolor articular .
Muchos artículos sugieren que los pacientes con dolo articular pueden
presentar síntomas de dolor neuropático (DN). En la artrosis (OA), algunos
estudios han demostrado que la calidad del dolor puede presentar algunas
características neuropáticas (Cedraschi et al, 2013).
El diagnóstico de DN es clínico y se basa en la historia médica, la exploración
física y los tests accesorios. Se pueden usar diferentes tests clínicos para
detectar el componente de dolor neuropático: DN4, painDETECT, Escala de
Dolor LANSS y otros. El painDETECT es un cuestionario autoadministrado
validado ampliamente para el diagnóstico de DN en varias condiciones de
dolor crónico (Freynhagen et al 2006) en el que a mayor puntuación mayor
probabilidad de DN.
Los pacientes con OA se sabe que presentan dolor neuropático (Hochman et
al 2014), pero también el DN se ha encontrado en las patologías inflamatorias
como la artritis reumatoide (AR)(Ahmed et al., 2014). En dolor
musculoesquelético, muchos autores han sugerido también que el DN es
frecuente e infradiagnosticado (Jespersen et al, 2010).
DOCUMENTACIÓN
DÍA MUNDIAL DEL DOLOR 2016
Patofisiología del dolor neuropático en el dolor articular.
En el dolor articular , independiente de la causa, los nociceptores periféricos
puesen sensibilizarse, por ejemplo, por la sinovial inflamada y el hueso
subcondral dañado (Mapp, 1995). Entradas nociceptivas continúas e intensas
desde la articulación de la rodilla con OA pueden derivar en sensibilización
central, la cual puede surgir desde la estimulación crónica del nociceptor y la
modificación posterior de las neuronas centrales de transmisión del dolor y
puede asociarse con caracteristicas de DN.
Mecanismos periféricos de dolor Neuropático.
Probablemente haya mecanismos neuropáticos periféricos y centrales en el
dolor articular en diferentes estadíos – mecanismos periféricos más en los
estadios más precoces y mecanismos centrales en estadios posteriores y en
los crónicos. Las interacciones entre los sistemas central y periférico sugieren
una plasticidad general del sistema nociceptivo en el dolor por artrosis
(Imamura et al. 2008). Esta plasticidad puede depender de varios factores,
incluyendo también los factores emocionales.
Mecanismos neuropáticos centrales y sensibilización central.
El dolor tiene una fisiopatología compleja y hallazgos recientes han
demostrado el importante rol de los mecanismos centrales tanto en la OA
como en la AR. En la artrosis, hay una creciente evidencia de que los
mecanismos centrales juegan un papel en la sensibilización del dolor. Cuando
se inyecta una solución salina en el músculo tibial anterior, los pacientes con
artrosis de rodilla experimentan un dolor más intenso y más difuso en
comparación con controles normales (Arendt-Nielsen, 2010).
Los hallazgos recientes más llamativos en el dolor por OA han demostrado la
activación cerebral y las modificaciones en los pacientes con dolor
relacionado con la OA. Algunos estudios han analizado la activación cerebral y
han demostrado que el dolor por OA, el cúal es el origen en muchos de los
estados crónicos de dolor, se asocia con sensibilización central (GravenNielsen et al, 2002). Clínicamente la sensibilización central relacionada con el
dolor articular induce dolor tras estimulos que habitualmente no inducen
dolor (alodinia) con activación de grandes áreas y una duración mayor del
dolor. La sensibilización central en la OA ha sido confirmada tanto por análisis
de test sensoriales cuantitativos (QST) y RMN funcional (Suokas et al, 2012).
Esto podría explicar los fallos en las aproximaciones terapéuticas, incluyendo
la cirugía de recambio articular.
DOCUMENTACIÓN
DÍA MUNDIAL DEL DOLOR 2016
Modificaciones cerebrales.
Estudios más recientes han analizado el volumen cerebral, en ciertas áreas
específicas y han encontrado algunas modificaciones en la sustancia gris:
como en otros estados de dolor crónico , la OA se asocia con un descenso
de la sustancia gris, pero este descenso puede que no sea permanente, ya
que esta sustancia gris se regenera tras seis a nueve meses tras una cirugía
efectiva de cadera o rodilla ( Gwylin 2010).
Como conclusión, el DN se puede observar en algunas condiciones donde el
dolor nociceptivo era considerado como el principal mecanismo, es decir en
el dolor articular. Se asocia frecuentemente con estados de dolor crónico y
podría explicar algunos fallos terapéuticos, incluyendo tanto
los
farmacológicos como las aproximaciones quirúrgicas. En un futuro, el manejo
del dolor ineficaz y la discapacidad asociada al dolor articular producirá
cambios en la valoración del dolor y en los paradigmas de tratamiento al igual
como en las nuevas aproximaciones terapéuticas.
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DOCUMENTACIÓN
DÍA MUNDIAL DEL DOLOR 2016
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DOCUMENTACIÓN
DÍA MUNDIAL DEL DOLOR 2016
| 12 |
Dolor por Artrosis:
Patofisiología, Diagnóstico
y Tratamiento
Serge Perrot , MD, PhD
El veinte por ciento del dolor mundial se relaciona con la artrosis (OA) con una
epidemiología creciente en relación con la edad y la obesidad. Durante
muchos años el dolor de la OA ha sido descuidado con numerosas falsas
creencias en mecanismos y tratamientos. Actualmente, se asocia con
importantes necesidades no cubiertas: cuestionarios específicos de
evaluación del dolor de OA, analgésicos efectivos y seguros ( especialmente
para los pacientes ancianos) y en el caso de las terapias de reemplazo articular
la prevención del dolor postoperatorio.
Patofisiología.
El dolor es el síntoma principal de la OA, y abarca tanto mecanismos
centrales como periféricos. El dolor de la OA se considera una condición de
dolor nociceptivo prototípico, y que los clínicos han esperado que fuese una
señal de alarma en correlación conla intensidad de la degradación articular. El
dolor de la OA se inicia en las terminales libres axonales localizadas en la
sinovial, en el periostio y en los tendones pero no en el cartílago. El mensaje
nociceptivo incluye neuromediadores y factores de regulación como el NGF (
factor de crecimiento neuronal) además de modificaciones centrales en las
vías de transmisión del dolor.
En la artrosis, muchos estudios han analizado los umbrales del dolor y la
sensibilidad a diferentes estímulos, confirmando la sensibilización central.
Diagnostico
Caracteristicas clínicas del dolor por OA.
DOCUMENTACIÓN
DÍA MUNDIAL DEL DOLOR 2016
El dolor de la OA puede presentar distintas caracteristicas clínicas: dolor
constante e intermitente con o sin componente neuropáticos o con o sin
sensibilización central. La percepción del dolor de OA se ve influenciado
por múltiples factores ambientales ( por ejemplo condiciones climáticas),
psicológicos o constitucionales. La valoración global de la OA puede
realizarse por los cuestionarios WOMAC o Lequesne, los cuales incluyen
valoración de la intensidad de dolor, y al mismo tiempo rigidez articular y
numerosos puntos relacionados con la función. Es importante considerar
que la intensidad del dolor por OA no se correlaciona con la degradación
articular.
Valoración de la intensidad del dolor en la OA.
La intensidad del dolor en la OA se valora actualmente mediane una escala
analógica visual y numérica. El cuestionario del dolor de McGill (MPQ) ha
sido validado para pacientes con dolor por OA de rodilla y cadera para
estudios más extensos.
Cuestionarios específicos para el dolor por OA.
Una iniciativa reciente de la OARSI (Osteoarthritis Research Society
International) y de la OMERACT ( Outcome Measures in Rheumatology) ha
investigado muchas dimensiones del dolor por OA a través del cuestionario
de la ICOAP (Dolor de Artrosis intermintente y constante), el cual define
dos condiciones diferentes en la OA: intermitente y constante, siendo el
dolor intenso e intermitente el que más impacto tiente en la calidad de
vida.
Análisis cualitativos del dolor por OA se pueden realizar mediante la Escala
Inventario de Sintomas de Artrosis (OASIS). OASIS se dedica a caracaterizar
la calidad del dolor de la OA y podría eventualmente ser útil en la
definición de los diferentes fenotipos del dolor por OA.
Algunos autores han examinado el componente neuropático en el dolor
de OA usando el painDETECT y la Escala LANNS, y han confirmado que el
dolor de OA debería ser considerado como un dolor mixto, que necesita
de una valoración clínica precisa que pueda orientar a aproximaciones
terapéuticas específicas.
Tratamiento del dolor por OA.
Actualmente no existe cura para la artrosis, y el tratamiento del dolor
representa una gran parte en el manejo de la OA. El manejo analgésico
DOCUMENTACIÓN
DÍA MUNDIAL DEL DOLOR 2016
debería siempre
farmacológicas.
combinar
aproximaciones
farmacológicas
y
no
Aproximaciones farmacológicas
Muchas de las aproximaciones farmacológicas se consideran ineficaces y
no muy seguras. Paracetamol es una droga recomendada de forma
común para el dolor OA, pero su efecto analgésico es débil y su perfil de
seguridad está siendo reconsiderado, especialmente en pacientes
ancianos. Los antiflamatorios no esteroideos (AINEs) son más efectivos
pero no seguros para su uso a largo plazo; algunos AINE se usan como
tratamientos tópicos. La escalera analgésica de la OMS no es relevante en
el dolor por OA; los opioides débiles como la codeina o el tramadol son
fármacos de elección para el dolor más intenso, mientras que los opioides
mayores no demuestran mayor eficacia y tienen problemas de seguridad,
especialmente en los pacientes ancianos. Las infiltraciones locales (
esteroides y ácido hialurónico) pueden demostrar efectos analgésicos
especialmente en el tratamiento del dolor de rodilla.
Aproximaciones no farmacológicas.
Las aproximaciones no farmacológicas representan el más seguro y
probablemente el más efectivo de los tratamientos del dolor por OA. Estos
incluyen numerosos tratamientos, con validez heterogénea. Ejercicios,
especialmente fortalecimiento acuática y flexibilidad han demostrado
importantes efectos analgésicos al igual como mejoras en la funcionalidad.
La pérdida de peso es efectiva en el dolor de rodilla y el Tai-Chi, la
acupuntura y el TENS pueden ser indicados.
Finalmente, la cirugía es una opción en la OA intratable dolorosa y severa
que que se acompaña por pérdida de función importante. De hecho, a
pesar de que la cirugía es muy efectiva en la OA de cadera, muchos
estudios han demostrado que entre el 20 y el 25 % de los pacientes con
dolor de rodilla secundario a OA tienen dolor tras la cirugía.
Referencias
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DOCUMENTACIÓN
DÍA MUNDIAL DEL DOLOR 2016
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DOCUMENTACIÓN
DÍA MUNDIAL DEL DOLOR 2016
| 13 |
Dolor Crónico tras
cirugía articular
Kristian K. Petersen, M.Sc., Ph.D.
La artrosis (OA) es el diagnóstico musculoesquelético más frecuente en la
población anciana y la causa más frecuente de discapacidad; el 40% de las
mujeres y el 25% de los hombres entre las edades de 60-70 se les diagnostica
artrosis. El tratamiento final de la OA es la colocación de una prótesis. Las dos
sustituciones articulares protésicas más frecuentes son la prótesis de rodilla
(PTR) y la prótesis de cadera (PTC). Para estos procedimientos, el dolor
crónico postoperatorio aparece en un 20 % de los pacientes para la PTR y en
un 10 % de los pacientes para la PTC.
Factores de riesgo de dolor crónico postoperatorio.
No hay una explicación clara del porqué algunos pacientes desarrollan dolor
crónico postoperatorio después del reemplazo articular mientras que otros
quedan libres de dolor. Se han identificado muchos factores de riesgo que
puedan derivar en dolor crónico postoperatorio:
Edad joven.
Género femenino.
Comorbilidades no tratadas y problemas álgicos adicionales.
Cirugía previa.
Intensidades de dolor en el preoperatorio y en el postoperatorio
inmediato.
Depresión preoperatoria y dolor con catastrofismo.
Sensibilización preoperatoria del sistema nervioso.
Detección precoz antes del reemplazo articular.
El dolor con catastrofismo es un estilo cognitivo maladaptativo
desencadenado por la ansiedad del paciente y los transtornos de depresión y
que conduce a previsones negativas futuras. El catastrofismo preoperatorio se
ha revelado como un factor de riesgo para dolor crónico postoperatorio. Una
DOCUMENTACIÓN
DÍA MUNDIAL DEL DOLOR 2016
herramienta de diagnostico precoz de amplio uso es la Escala de Dolor y
Catastrofismo.
Los umbrales de dolor a la presión (PPTs), la sumación temporal de dolor
(TSP) y la modulación condicionante del dolor (CPM) son los tres tipos de
medidas del test sensorial cuantitativo (QST) que se han usado para el
diagnostico de alteraciones en el proceso de dolor en pacientes con OA de
cadera y rodilla. Es evidente que el dolor y la sensibilización al dolor en los
pacientes con OA antes de la cirugía puede ser normalizado después del
reemplazo articular, si el paciente está libre de dolor.
El aumento del TSP preoperatorio y la extensión de la hiperalgesia
preoperatoria ( es decir, PPTs bajos en lugares extrasegmentales) son
indicadores de sensibilización que se han asociado al desarrollo de dolor
postoperatorio crónico tras reemplazo articular. CPM se ha asociado con el
desarrollo de dolor crónico postoperatorio tras toracotomía y cirugíaa
abdominal, pero este no se ha documentado en pacientes con dolor articular.
Pequeñas asociaciones o ninguna asociación se han encontrado entre la OA
radiológica , el dolor y los mecanismos de sensibilización álgica. Un grado
bajo de OA radiológico y dolor elevado se han asociado con la extensión de la
hiperalgesia, TSP facilitados y CPM menos eficientes comparados con
pacientes que presentan un alto grado de OA radiológica y bajo dolor. Los
pacientes con OA de rodilla con unas puntuaciones bajas de Ahlbeck y dolor
preoperatorio alto tienen un riesgo alto de funcionalidad menor
e
intensidades de dolor elevadas 12 meses tras la cirugía articular. Actualmente
no existe ninguna medida aislada de sensibilidad o anormalidad radiológica o
cognitiva que pueda predecir el desarrollo de dolor postoperatorio crónico y
se recomiendan abordajes multimodales .
Dolor crónico post-revisión de cirugía articular.
La revisión quirúrgica de PTR tiene una baja probabilidad de éxito en
comparación con la cirugía primaria de PTR. Los pacientes con dolor tras una
cirugía de re-PTR presentan una hiperalgesia amplia, facilitación de TSP y una
menor eficiencia de CPM en comparación con los pacientes sin dolor tras una
cirugía de re-PTR. Los pacientes a los que se les ha practicado una re-PTR
tienen generalmente mayor intensidad de dolor en comparación con los
pacientes con dolor tras una cirugía primaria. Esto podría indicar un curso
nociceptivo continuado, a pesar de la sustitución de la articulación afectada
por OA, lo que refuerza la idea que la sensibilización podría jugar un papel
clave en la cronificación del dolor postoperatorio y sugiere que la
sensibilización debería valorarse antes de una cirugía de re-PTR. No se
DOCUMENTACIÓN
DÍA MUNDIAL DEL DOLOR 2016
recomienda la realización de una re-PTR basada sólo en dolor como
indicación.
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DOCUMENTACIÓN
DÍA MUNDIAL DEL DOLOR 2016
| 14 |
Evaluación del Dolor Articular
Experimental en Humanos
Lans Arendt-Nielsen, Prof., Dr. Med., PhD
Las manifestaciones clínicas del dolor articular no permiten valorar
detalladamente los mecanismos de dolor implicados. Esta información es
importante para dirigir el tratamiento y para el desarrollo de nuevas y más
eficientes terapias. Se han desarrollado un número importante de técnicas
cuantitativas en humanos para la evaluación del dolor en base a los
mecanismos y han sido aplicados en pacientes con dolor articular, en
particular con artrosis.
El dolor asociado con dolor crónico articular es principalmente individual, y las
características de las imágenes radiológicas no han demostrado ninguna
asociación robusta con las manifestaciones álgidas. Parece evidente que otros
factores, como los mecanismos de sensibilización están involucrados en el
aumento de la conducción nociceptiva desde la estructura articular dañada y
por lo tanto causando más dolor que el que se supone por el daño en sí
mismo.
En los últimos años, se han desarrollado una gran variedad de herramientas de
valoración del dolor cuantitativas mecanísticas para humanos ( Quantitative
Sensory Testing, QST). Estas han proporcionado nuevas oportunidades para
establecer perfiles de pacientes y conseguir un mayor conocimiento de los
mecanismos involucrados en el dolor crónico articular. Debido a que el dolor
articular es el resultado de una interacción compleja entre muchos y
diferentes mecanismos de dolor, es importante el disponer de herramientas
para etiquetar y proporcionar las bases para el desarrollo de nuevos fármacos
y para el desarrollo de esquemas terapéuticos analgésicos individualizados
quirúrgicos y no quirúrgicos.
La respuesta psicofísica ( umbrales del dolor o puntuaciones del dolor) pueden
ser evocadas por estímulos dolorosos o no dolorosos ( por ejemplo, usando
un algómetro de presión) de este modo se cuantifica
el grado de
sensibilización en los pacientes con dolor articular en comparación con los
controles.
DOCUMENTACIÓN
DÍA MUNDIAL DEL DOLOR 2016
Como la valoración del dolor necesita ser multidimensional, la cuantificación
experimental de la sensibilización debería ser preferentemente
multidimensional a través de la inclusión de varias modalidades de estímulos mecánico ( por ejemplo, mediante presión), químico ( ej, mediante isquemia),
eléctrico, etc- y la evaluación de los diferentes mecanismos del dolor (
umbrales de tolerancia y dolor, funciones de respuesta a estímulos, sumarión
espacial y temporal, modulación condicionada del dolor (CPM)).
La
algometría de presión manual ( única localización) es la modalidad más
comúnmente aplicada cuando se evalúa la sensibilización periarticular en el
dolor articular. En general, no tiene aplicación clínica la evaluación de las
reacciones álgidas intraarticulares
como por ejemplo, la estimulación
eléctrica o la estimulación mediante presión localizada guiada por artroscopia.
Por lo tanto las técnicas de valoración cuantitativas del dolor prueban algunas
de las reacciones secundarias a la nocicepción articular ( ej: ligamentos,
músculos).
El aumento de la sensibilidad dolorosa o la reducción de los umbrales del
dolor por presión que se encuentran en las estructuras periarticulares (
ligamentos, músculos, tendones) reflejan sensibilización central y periférica,
mientras que el aumento de la sensibilidad dolorosa a distancia de la
articulación afectada puede ser más un reflejo de la sensibilización general
extendida.
Si se repiten estímulos de presión de forma localizada ( ej : un tren de cinco
estimulos con un intervlo de dos segundos) la intensidad del dolor aumentará
de forma gradual durante los tren de estímulos. Esto se ha denominado
“sumación temporal”- La sumación temporal es una medida de los
mecanismos integrativos centrales. En los pacientes con dolor articular
crónico, los mecanismos integrativos están sin regular, dando lugar a una
sumación temporal facilitada. Los estímulos repetidos pueden ser aplicados a
las estructuras periarticulares alrededor de la articulación dolorosa o a
localizaciones no afectadas extrasegmentales ( facilitación generalizada de la
integración central). La sumación temporal facilitada puede ser inhibida
experimentalmente con antagonistas del receptor N-metil-D-aspartato
(NMDA) siendo difícil de bloquear por la mayoría de las otras drogas.
Un factor importante de la expansión del dolor y la hiperalgesia es el estado
del control descendente del dolor. Reduciendo la potencia del control
inhibitorio descendente del dolor o aumentando la facilitación descendente
puede afectar a todo el neuroeje haciendolo más vulnerable dolor como
resultado de una hiperalgesia inducida generalizada extendida. Este balance
entre la inhibición descendente y la facilitación descendente puede ser
evaluada experimentalmente en los pacientes con dolor crónico articular y el
hallazgo generalizado es que la inhibición del dolor está alterada. Se han
DOCUMENTACIÓN
DÍA MUNDIAL DEL DOLOR 2016
sugerido ideas como que el balance puede ser mejorado por ejemplo , con
inhibidores de la recaptación de serotonina-noradrenalina.
Como conclusión, muchos pacientes con dolor crónico articular presentan
signos y síntomas de sensibilización aumentada local y también generalizada.
Las herramientas mecanicistas humanas para la evaluación del dolor pueden
ser usadas para filiar los mecanismos del dolor en los pacientes con dolor
crónico articular y evidenciar nuevas posibilidades para el entendimiento de
algunas de las caracteristicas de vehiculización del dolor. Es de especial
importancia la agrupación y estratificación de los pacientes con dolor articular
específico, lo cual requiere un régimen terapéutico individualizado.
En general el grado de respuestas mejoradas a la estimulación experimental
dolorosa y la atenuación de los mecanismos específicos del dolor se asocian
con la intensidad y la duración del dolor articular.
Referencias
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DOCUMENTACIÓN
DÍA MUNDIAL DEL DOLOR 2016
| 15 |
Articulaciones e Imagen
Frank W. Roemer, MD
La artrosis (OA) es la principal causa de dolor articular. Aunque la
degeneración del cartílago articular es la caracteristica principal de la OA , el
cartílago es aneural, y todavía no poseemos de una explicación clara que nos
haga entender como los cambios estructurales que ocurren en los otros
tejidos articulares interactúan o qué papel tienen para la prevalencia de dolor,
especialmente en el dolor de rodilla. De la misma forma, la variación del dolor
explicada tanto como cambios estructurales independientes como por la
suma y las interacciones todavía está pobremente definida.
La OA se evalúa radiográficamente tanto por sistemas de puntuación semicuantitativos como las escalas de graduación de Kellgren o de Lawrence o por
el atlas de la Sociedad Internacional de Investigación en Artrosis, la cual
establece grados del estrechamiento del espacio articular tibiofemoral y
osteofitos para cada componente. Además, las medidas cuantitativas de la
anchura del espacio articular (JSW) se pueden realizar manualmente o en un
modo semiautomático. La medición estandar es el mínimo JSW, pero también
se han comunicado mediciones del JSW en localizaciones específicas.
La resonancia magnética nuclear (RMN) se puede evaluar mediante una
aproximación de escalas semicuantitativas, segmentación 3 D o usando
técnicas de composición. Muchos sistemas de puntuación se han
desarrollado para la evaluación de la OA, cada uno de los cuales tiene ventajas
y desventajas. Para la evaluación de la sinovitis, la RNM con contraste permite
una evaluación más detallada que la RNM sin contraste. La cuantificación del
cartílago y del menisco precisa de segmentación y de exportación de los
datos en tres dimensiones para la evaluación de las dimensiones de los tejidos
( como el grosor, volumen de las áreas y otros) como variables contínuas. Las
técnicas de composición de la RMN permiten la visualización de las
propiedades bioquímicas de los distintos tejidos articulares. Es una técnica
muy sensible para cambios precoces premorfológicos que no pueden ser
vistos con RMN convencional. Necesita todavía demostrar su papel en
establecer asociaciones entre la incidencia de dolor, la progresión y la
fluctuación.
DOCUMENTACIÓN
DÍA MUNDIAL DEL DOLOR 2016
En los estudios poblaciones, se ha descrito una discordancia significativa entre
la OA diagnosticada radiográficamente y el dolor de rodilla. Aunque la
evidencia radiológica de daño articular predispone a dolor articular, las
patologías subyacentes que producen dolor no pueden adivinarse solamente
con la radiología, y pueden precisar el que se tengan en consideración otros
factores.
El diseño de los nuevos estudios es uno de los abordajes para acometer la
llamada discordancia sintoma-estructura. Por ejemplo, cuando las diferencias
individuales que influencian la experiencia álgica son separadas, existe una
fuerte relación entre la OA radiológica y el dolor de rodilla. Un estudio en el
que el examen de los tejidos articulares en la articulación de la rodilla en
humanos sin anestesiar ha proporcionado una visión de qué estructuras en
particular producen o no producen dolor cuando son estimuladas. Al usar
pruebas de imagen como la RMN, alteraciones importantes estructurales
como las roturas de menisco, lesiones de la médula ósea subcondral,
desgaste del hueso subarticular, sinovitis y efusión se han relacionado con la
gonalgia.
Además los cambios en las lesiones de la médula ósea y los marcadores
inflamatorios en la RMN se asocian con fluctuaciones en el dolor de los
pacientes con OA de rodilla. Cúanto de la variación del dolor está
representado por los cambios estructurales no se entiende del todo. Una
razón para esta dificultad es que la mayoría de los estudios están centrados en
estadios avanzados de la enfermedad cuando los numeros cambios
patológicos ya estan presentes de forma común. De hecho, las anomalías en
la RMN son muy frecuentes incluso en las rodillas que se han considerado
radiológicamente normales.
Se han revisado la relación entre los hallazgos de la RMN y los síntomas de la
OA en una revisión sistemática. De estos, mas de la mitad demostraron una
asociación estadísticamente significativa, remarcando que los estudios hasta la
fecha no habían encontrado asociones consistentes entre las caracteristicas
estructurales y los síntomas. Sin embargo, en general, las grandes lesiones de
la médula ósea se asociaron con dolor de rodilla, seguidos de sinovitis y
efusión, y volumen y grosor del cartílago. La interpretación de estas
relaciones está cambiando, y no está claro si realmente estas asociaciones
son casuales o son marcadores de la severidad de otras patologías
estructurales que pueden contribuir a la experiencia del dolor.
DOCUMENTACIÓN
DÍA MUNDIAL DEL DOLOR 2016
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DÍA MUNDIAL DEL DOLOR 2016
| 16 |
Neurofisiología y Patofisiología
de la articulación: nervios,
campos receptivos,
sensibilización
Hans-Georg Schaible, Prof. Dr. Med
Las enfermedades articulares son causa importante de dolor agudo y crónico.
Las causas más frecuentes son la artrosis, la artritis reumatoide, la gota y otras
formas de artritis, al igual como las lesiones deportivas. Típicamente los
pacientes presntan dolor durante la deambulación pero en estadíos avanzados
pueden presentar dolor en reposo ( Philipps and Clauw 2013; Schaible 2012).
Las articulaciones son inervadas por fibras gruesas Ab mielínicas( equipadas
con terminaciones corpusculares), fibras finas mielínicas Ad , fibras C
sensoriales no mielínicas y fibras C simpáticas postganglionares. La mayoría de
las fibras Ab y la mitad de las fibras Ad son no nociceptivas puesto que
presentan respuestas significativas ante estímulos inocuos como los
movimientos en el rango de trabajo. Al contrario , las otras fibras Ad y la
mayoría de las fibras C son nociceptivas porque o bien de forma preferente o
bien exclusivamente transmiten estímulos nociceptivos desde la articulación.
Además una proporción de las fibras sensitivas C son nociceptores silentes
que no responden a ningún estímulo aplicado a las articulaciones normales.
Las terminales sensoriales de las fibras nociceptivas se localizan en todas las
estructuras de la articulación exceptuando al cartílago que no está inervado (
Schaible 2013).
Durante las enfermedades articulares como la artritis, los nociceptores
articulares son sensibilizados por los estimulos mecánicos. Su umbral
excitatorio se disminuye hasta el rango de los inocuos y sus respuestas a
estimulos por encima del umbral aumentan de forma significativa. Además los
nociceptores silentes se vuelven mecanosensitivos ( Schaible 2013). El
proceso de sensibilización se establece por mediadores inflamatorios, los
cuales actúan en los receptores de membrana de las terminales nociceptivas,
DOCUMENTACIÓN
DÍA MUNDIAL DEL DOLOR 2016
produciendo por ende una activación de segundos mensajeros que hacen
más excitables los canales iónicos de la trasnduccion por estímulos y los
canales con compuerta iónico.
Los mediadores inflamatorios como la bradiquina y la prostaglandina E2
producen una sensibilización de corta duración con una latencia de pocos
minutos. Las citoquinas proinflamatorias como el TNF-a, interleuquina 6 e
interleuquina 17 producen una lenta pero persistente sensibilización a los
estímulos mecánicos (Schaible 2013,2014). Otro mediador con efectos
hiperalgésicos de larga duración en la articulación es el factor de crecimiento
neuronal (NGF) (Ashraf et al. 2014). Los nociceptores articulares también
expresan receptores para mediadores que son inhibidores ( por ejemplo:
receptores para opioides y somatostatina) (Schaible 2013).
Los nociceptores articulares activan las neuronas sinápticas de la medúla
espinal. Tipicamente, las neuronas de la médula espinal ante entradas desde
las articulaciones presentan entradas convergentes desde las articulaciones y
los músculos adyacentes y muchos de los cuales reciben también entradas
cutáneas. La convergencia es la base de para el dolor referido en áreas más
allá de las articulaciones tras la estimulación nociceptiva de la articulación (
Arendt-Nielsen et al. 2014). De forma importante, el aumento de las entradas
desde la articulación tras la sensibilización periférica desencadena un proceso
de sensibilización central en el cual las neuronas de la médula espinal al recibir
las entradas de las articulaciones inflamadas se vuelven hiperexcitables. En
este punto las neuronas presentan disminución de los umbrales de
excitabilidad para estímulos mecánicos aplicados a la articulación, junto con
respuestas mayores ante estímulos por encima de los umbrales y a menudo
exhiben una expansión de los campos receptores (Schaible 20139. La
sensibilización central depende de NMDA y otros receptores pudiendo estar
involucrada la glia (Ogbonna et al. 2013). La sensibilización medular produce
una expansión de las áreas hiperalgésicas en la pierna, un fenómeno típico en
pacientes con dolor aricular (Arendt-Nielsen et al. 2014).
Las neuronas ascendentes de la médula espinal al recibir las entradas desde la
articulación activan la matriz de dolor cortical, esto es evocando la sensación
de dolor consciente (Kulkarni et al. 2009). Además activan la amigdala, la cual
está involucrada en procesos de miedo (Neugebauer et al. 2004). Los haces
nociceptivos ascendentes y el procesamiento cortical aumentan la actividad
de las vías descendentes produciendo una inhibición descendente. Mientras
la inhibición descendente aumenta en estados agudos de la artritis, algunas
formas de la inhibición descendente, el control inhibitorio difuso nocivo, se
vuelve no eficiente durante el dolor articular crónico ( Arendt –Nielsen et al.
2014, Kosek and Ordeberg 2000). La reducción de la inhibición descendente
junto con la sensibilización central y periférica , contribuye al estado de
sensibilización que muchos pacientes con patologías articulares presentan.
DOCUMENTACIÓN
DÍA MUNDIAL DEL DOLOR 2016
Referencias
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DOCUMENTACIÓN
DÍA MUNDIAL DEL DOLOR 2016
| 17 |
Visualización del dolor articular
y la contribución a la extensión
del dolor y a la hipersensibilidad
Takahiro Ushida, MD, PhD
La alta prevalencia del dolor articular afecta de forma directa a la calidad de
vida de las personas a lo largo de todo el mundo. La enfermedad degenerativa
articular ( artrosis) es una causa común de dolor crónico, especialmente entre
la gente mayor. La destrucción del cartílago y los cambios en la carga
biomecánica y su asociación con la inflamación sinovial/ la defensa muscular
periarticular son considerados como los mecanismos subyacentes del dolor
articular. No obstante, investigaciones recientes han mostrado que
determinados mecanismos neurofisiológicos juegan un papel importante en
el desarrollo del dolor crónico articular.
A la hora de proceder al diagnostico y tratamiento del dolor articular, el
diagnóstico por imagen se realiza en los escenarios clínicos, como los
especialistas en ortopedia y reumatología, junto con examen físico y análisis
hematológicos. La intensidad del dolor de los pacientes, no obstante , es muy
raro que pueda ser evaluado con los estudios radiológicos tradicionales. Un
gran estudio epidemiológico reveló que aproximadamente sólo un tercio de
los casos que dieron positivo radiológicamente para artrosis de rodilla y
espondilosis lumbar presentaban síntomas de dolor (1,2).
En estudios preclínicos de patologías articulares, brotes neuronales anormales
se han encontrado desde las aferentes primarias después de procedimientos
dolorosos de flexión y extensión articular con estrés. (3). Patrones similares de
brotes neuronales se han detectado en las articulaciones inflamadas las
articulaciones inmovilizadas. (4) Además, los registros en el asta dorsal de la
médula revelan un aumento del campo receptivo neuronal y un descenso del
umbral ante estímulos mecánicos cutáneos después de inflamación articular
aguda y crónica (5,6) y que estos cambios en las propiedades neuronales
también han sido descritos tras contracción articular también. (7)
Bajo estas condiciones se ha podido observar que existe activación de las
células gliales, liberación de muchos tipos de citoquinas y de
DOCUMENTACIÓN
DÍA MUNDIAL DEL DOLOR 2016
neurotransmisores. Al mismo tiempo, al observar los comportamientos de
dolor se ha detectado un umbral para el dolor más bajo en el lado
contralateral a la lesión. Estas observaciones son similares a las encontradas
en humanos (8)
Dado que el dolor articular es una “sensación y emoción desagradable
experimentada en el cerebro” se han realizado varios estudios de imagen
cerebral funcional y han evidenciado cambios funcionales en los pacientes
con dolor articular.
En un estudio de RMN funcional, estímulos de presión aplicados al lado
doloroso de las rodillas artrósicas evidenciaron actividad en el tálamo bilateral,
el córtex somatosensorial secundario (SII), la ínsula, el área motora accesoria
(SMA), el cíngulo anterior (ACC) y y la circunvolución cerebral media frontal al
igual como unilateralmente en el putamen derecho y en la amigdala izquierda
(9). Este patrón de actividad es muy diferente de la actividad relacionada con
el dolor que se observa en los pacientes con dolor lumbar crónico pero
similar a la actividad de dolor agudo en sujetos normales. Esto sugiere que las
manifestaciones de sensibilización en dolor articular tienen lugar a través del
sistema nervioso entero.
Recientemente la expansión central del dolor y la hipersensibilidad han sido
reconocidos como conceptos importantes para entender el dolor crónico
articular. El análisis de las redes de conexión en el cerebro en pacientes
mediante el uso del método de RMN funcional de estado en reposo ha
revelado que la Red en Modo por Defecto ( una determinada región cerebral
involucrada en la monitorización del ambiente interno para la detección de
eventos salientes) evidencia una mayor conectividad hacia el cortex insular,
una region cerebral conocida en el proceso del dolor evocado en pacientes
que sufren dolor crónico como fibromialgia (10). Además una alteración
funcional del nucleo acumbens y una disfunción del sistema inhbitorio del
dolor (sustancia gris periacueductual y otros) producen finalmente un fallo en
la regulación del dolor y es un factor que contribuye a la cronicidad del dolor
(11). A menudo la fibromialgia se acompaña de poliartralgia, por lo que es
importante ser consciente de los mecanismos centrales de extensión dolor y
a la hipersensibilidad durante el manejo terapéutico.
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DOCUMENTACIÓN
DÍA MUNDIAL DEL DOLOR 2016
| 18 |
La Escalera Analgésica de la
OMS: ¿es apropiada para el
dolor articular?
De los AINE a los opioides
Pascale Vergne-Salle, MD PhD
En 1986 la Organización Mundial de la Salud (OMS) estableció las primeras
recomendaciones para sistematizar el tratamiento del cáncer. Estas
recomendaciones, las cuales fueron insuficientes, se basaron en la escalera
del dolor de la OMS, una aproximación para el uso de analgésicos paso a paso
según la severidad del dolor. Este régimen presupone en paralelo la severidad
del dolor y la presunción de eficacia de los analgésicos. La OMS estratifica tres
escalones en la aproximación de los fármacos analgésicos: Escalón I con el
uso de analgésicos no opioides ( paracetamol y fármacos antiinflamatorios no
esteroideos- AINEs), Escalón II , opioides débiles (hidrocodona, codeina o
tramadol) y Escalón III , opioides “mayores” (morfina, hidromorfona,
oxicodona, fentanilo o metadona). Farmacos adicionales ( adyuvantes) se
usaron para diminuir la ansiedad.
Esta aproximación escalón a escalón proponía analgesicos no opioides para
pacientes con dolor leve, opioides menores para pacientes con dolor
moderado y opioides mayores para los que tenían dolor severo. Las
recomendaciones de la OMS recomendaban la prescripción de un analgésico
de II Escalón si el tratamiento con un analgésico de I Escalón era ineficaz o la
prescripción de un analgésico de III Escalón en caso en los que el dolor
persistiese a pesar de un analgésico de II Escalón. Esta aproximación fue
posteriormente extrapolada al dolor no oncológico con inclusión del dolor
articular. En el dolor agudo articular, la severidad del dolor puede justificar el
inicio inmediato con un opioide menor o mayor para reducir de forma rápida
el dolor y posteriormente cambiar a un analgésico no opioide si el dolor
disminuye.
En 2015, la comunidad científica discutío sobre esta aproximación y sugirió
otras clasificaciones basadas en la eficacia clínica o en los mecanismo del
DOCUMENTACIÓN
DÍA MUNDIAL DEL DOLOR 2016
dolor. Una aproximación mecanística probablemente es más apropiada.
David Lussier y Pierre Beaulieu propuso una nueva taxonomía racional en el
libro Pharmacology of Pain ( IASP, 2010) basada tanto en los mecanismos del
dolor como en las dianas moleculares de los analgésicos. En lo que se refiere
al dolor crónico, el dolor nociceptivo inflamatorio podría ser tratado mediante
la reducción de la inflamación con esteroides o AINEs, el dolor nociceptivo no
inflamatorio con opioides y analgesicos no opioides y el dolor neuropático
con antidepreivos y antiepilépticos, incluyendo fármacos específicos en
determinadas situaciones clínicas reumatológicas, como la colchicina para el
tratamiento de la gota. Una aproximación diferente a la de la escalera
analgésica de la OMS pemite al médico tratar el dolor de acuerdo a la realidad
clínica y evita el encasillamiento en una escalada de fármacos más potentes.
La artrosis es la causa principal de dolor en los pacientes ancianos, los cuales
toman a menudo múltiples medicaciones para comorbilidades comunes que
deben de ser considerados cuando se elige un analgésico. Las guías
publicadas previamente y las recomendaciones recientes de OARSI (
Osteoarthritis Research Society Intenational) establecen como tratamientos
apropiados en base a las comorbilidades el paracetamol, AINEs y Duloxetina .
Los fármacos que han sido considerados como no apropiados incluían los
analgésicos opioides. Los analgésicos opioides deberían ser prescritos sólo a
los pacients con dolor artrósico refractario con contraindicaciones o con
contraindicaciones a los tratamientos recomendados o para los pacientes en
lista de espera de cirugía ortopédica o cuando la cirugía no es posible.
El dolor en la artrosis tiene una serie de características que sugieren diferentes
mecanismos subyacentes. Algunos pacientes describen su dolor como dolor
neuropático con sospecha de sensibilización central o periférica. En este
subfenotipo de pacientes , el tratamiento debería ir dirigido a o bien reducir la
sensibilización central o periférica o a facilitar la actividad inhibitoria
descendente ( por ejemplo: antiepilépticos, antidepresivos o capsaicina)
En las enfermedades inflamatorias reumáticas, los tratamientos analgésicos
óptimos son los AINE y los corticoides. Los analgésicos opioides y los no
opioides se prescriben preferentemente para dolor mecánico inducido por la
destrucción articular. Actualmente las terapias biológicas forman tambien
parte de las aproximaciones terapéuticas contra el dolor en las enfermedades
reumáticas inflamatorias y pueden ser consideradas al menos como
analgésicos antinociceptivos. Por lo que se refiere a las artritis por
microcristales, un tratamiento óptimo requiere AINEs, colchicina o corticoides
de acuerdo a lo estipulado por las recomendaciones de la EULAR ( European
League Against Rheumatism) para los depósitos de pirofosfato cálcico y la
tercera iniciativa para la gota.
DOCUMENTACIÓN
DÍA MUNDIAL DEL DOLOR 2016
En fibromialgia, los analgésicos no opioides y los opioides sólo consiguen un
alivio modesto del dolor. Aunque la valoración del dolor es a menudo de alta
intensidad en estos pacientes y teóricamente deberían de recibir tratamiento
en base a la escalera de la OMS con opioides mayores, no hay evidencia de la
eficacia y los médicos deberían considerar otras opciones terapeúticas. Los
tratamientos recomendados son más frecuentemente moduladores de la
inhibición descendente.
Como conclusión, la escalera analgésica de la OMS no es apropiada para el
dolor articular agudo y crónico. Los cambios en el futuro pasan por una mejor
caraterización del dolor articular y por adaptar los fármacos a sus dianas
moleculares.
Referencias
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DOCUMENTACIÓN
DÍA MUNDIAL DEL DOLOR 2016
| 19 |
Nuevas oportunidades de
tratamiento para
el Dolor Articular
David Walsh FRCP, PhD
La artrosis (OA) es una fuente de dolor, angustia y de discapacidad en la
población anciana mundial. La OA que afecta a las articulaciones de carga, en
particular a la rodilla y cadera, limita la motilidad y la actividad física, mientras
que la que afecta a los miembros superiores, limita las actividades para la vida
diaria. El dolor artrítico es consecuencia de complejas interacciones entre la
patología articular, el proceso neuronal y el contexto psicolológico. Se
precisan de aproximaciones combinadas para el manejo adecuado del dolor.
Los tratamientos pueden aliviar el dolor articular mediante la modificación de
la patología subyacente si( por ejemplo con el uso de agentes biológicos en la
artritis reumatoide), mientras que a menudo estos fármacos modificadores de
la enfermedad no están siempre disponibles y entonces el tratamiento del
dolor se convierte en prioridad.
Muchas guías se han publicado que resumen la evidencia actual y beneficios
de un amplio número de tratamientos para la OA. El ejercicio, las ortesis,
fármacos analgésicos tópicos o sistémicos, inyecciones intrarticulares,
aproximaciones psicológicas y cirugía de reemplazo articular son tratamientos
que al menos benefician a un grupo de personas con dolor secundario a OA.
A pesar de esto, mucha gente con OA usa pocos o a veces ninguno de estos
tratamientos.
La baja tasa de uso de tratamientos podría reflejar dificultades en el acceso a
tratamientos o una inadecuada información de dichos tratamientos para
tomar decisiones. Las decisiones para iniciar o continuar con un tratamiento
específico están siempre influenciadas por el balance entre los beneficios
observados o anticipados y los efectos adversos. La baja eficacia o los
efectos secundarios famacológicos indeseables, o a veces graves, podrían
limitar los tratamientos también. Los esfuerzos en investigación actualmente
son considerables y tratan de mejorar la adherencia al tratamiento mediante la
DOCUMENTACIÓN
DÍA MUNDIAL DEL DOLOR 2016
reducción de los efectos secundarios. Por ejemplo, los nuevos opioides
podrían conseguir un mayor beneficio con menos alteraciones
gastrointestinales o cognitivas, o con menos riesgo de dependencia. La forma
en la cual los tratamientos analgésicos son administrados es primordial a la
hora de la optimización de resultados. Los efectos adversos sistémicos
pueden ser evitados mediante la administración local. Los beneficios
analgésicos de las inyecciones de glucocorticoides intrarticular pueden ser
prolongados. La aplicación tópica de inhibidores de la ciclooxigenasa tienen
una baja incidencia de efectos adversos gastrointestinales o cardiovasculares
en comparación con los preparados orales y pueden ofrecer una analgesia útil
para la OA de la rodilla o de la mano.
Los ensayos clínicos publicados recientemente de bloqueantes de anticuerpos
dirigidos al factor de crecimiento neuronal ( anti-TNF) sustentan la importancia
que se planteó de la sensibilización en el dolor por OA e ilustra el potencial
biológico de las terapias para el dolor secundario a OA. Estos agentes tienen
poca penetración en el sistema nervioso central, y si nos dirigimos a los
mecanismos periféricos del dolor podríamos evitar los efectos adversos tales
como somnolencia y nauseas asociados a algunos analgésicos de acción
central como los opioides. Una contribución del recambio óseo subcondral
en el dolor secundario a OA se ha visto sustentada por un ensayo clínico
reciente consistente en el que se han encontrado beneficios analgésicos de la
inhibición de los osteoclastos mediante el uso de bifosfonatos.
El dolor OA se describe frecuentemente usando palabras que son
comúnmente asociadas al dolor neuropático, lo que evidencia la posibilidad
de que exista un componente neuropático que podría contribuir a los
síntomas de la OA. El daño neuronal podría apararecer tras la cirugía articular,
lo que explicaría el dolor persistente tras la artroplastia de rodilla, aunque los
síntomas que asemejan el dolor neuropático podrían ser el resultado de
mecanismos compartidos entre la OA y el dolor neuropático. La duloxetina es
eficaz tanto para el dolor neuropático como para el dolor OA. Menos
convincentes son los resultados para la OA de los otros tratamientos para
dolor neuropático lo cual sugiere que los mecanismos compartidos del dolor
sólo afectaría a un subconjunto de pacientes con OA. La mejora en la
categorización fenotípica del dolor tiene la importancia de seleccionar grupos
de pacientes para los cuales los tratamientos existentes tendrían mayores
beneficios que los que se sugieren a raíz de los ensayos clínicos con
reclutamientos no selectivos.
Las aproximaciones psicológicas pueden ayudar a los pacientes en el manejo
del dolor secundario a OA y podrían reducir la intensidad del dolor. La
angustia psicológica puede aumentar tanto la percepción como el impacto
del dolor; las terapias cognitivo-conductuales (TCC) similares a las eficaces
para la angustia pueden también facilitar el manejo del dolor. La angustia o
DOCUMENTACIÓN
DÍA MUNDIAL DEL DOLOR 2016
sufrimiento psicológico es también un predictor clave de malos resultados
quirúrgicos y la TCC podría facilitar respuesta positivas a intervenciones no
psicológicas. Desarrollos recientes en aproximaciones psicológicas en el
manejo del dolor, entre las que se incluyen la Terapia de Aceptación y
Compromiso podría tener un lugar en el manejo del dolor secundario a OA.
Hay un hallazgo consistente proveniente de la mayoría de los ensayos clínicos
aleatorizados controlados para la reducción del dolor secundario a OA y es
que las intervenciones con placebo puede contribuir de forma importante al
efecto analgésico. La respuesta a placebo ha sido estimada como que
contribuye aproximadamente a la mitad del beneficio de los resultados
médicos de los ensayos de OA. La respuesta a placebo en los ensayos clínicos
refleja el contexto en el cual los tratamientos se usan, y el contexto tiene el
potencial de modular la respuesta al tratamiento analgésico en la práctica
clínica. Los factores contextuales clave podrían corresponder a las creencias
de los pacientes sobre la OA, dolor y medicaciones, estress psicológico,
tratamientos concurrentes o secuenciales y comorbilidades. La optimización
de este contexto con el fin de maximizar el beneficio analgésico de los
tratamientos existentes tiene el potencial de mejorar en el tiempo el
sufrimiento por la OA.
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DOCUMENTACIÓN
DÍA MUNDIAL DEL DOLOR 2016
| 20 |
Dolor articular en la infancia
Jacqui Clinch
El dolor articular es común en la infancia. Procesos inflamatorios y no
inflamatorios pueden asociarse con dolor articular. Las consultas más
prevalentes de dolor musculoesquelético en niños atendidas por atención
primaria incluyen las artralgias de la rodilla ( 33 %) y de otras articulaciones (
caderas , muñecas y codos, en un 28%).
La mayoría de las consultas son de naturaleza benigna y atribuibles a
traumatismos, sobreuso o variantes del desarrollo, incluyendo la
hipermovilidad y los dolores nocturnos benignos de miembros inferiores de la
infancia ( conocidos formalmente como “dolores del crecimiento). Los
períodos prolongados de dolor articular pueden ser secundarios a infecciones
como las producidas por el Streptoccoco del grupo A, incluyendo también a
la gripe, fiebre, clamidias, salmonela, shigella, campilobacter, enfermedad de
Lyme, virus de Epstein Barr , osteomielitis, artritis séptica y tuberculosis.
También el dolor articular se puede asociar con situaciones crónicas de salud
como la Artritis Idiopática Juvenil (AIJ) , otras enfermedades reumáticas y con
procesos oncológicos. El dolor articular también se ha asociado a síndromes
de dolor crónico difuso como la fibromialgia juvenil, el síndrome de EhlersDanlos ( EDS) y el síndrome de dolor regional complejo.
Impacto
Los niños que sufren de dolor en las articulaciones pueden presentar
alteraciones físicas, emocionales, sociales y en la función del rol, así mismo
también pueden asociarse a alteraciones del sueño y fatiga. La presencia de
estrés aumentado y ánimo bajo en los niños y los cuidadores parece que sean
los factores de riesgo más importantes para el desarrollo de síndromes
dolorosos musculoesqueléticos crónicos en la infancia.
Los niños más jóvenes pueden adaptarse al dolor articular mediante la
disminución del uso de la articulación y no presentar quejas de dolor. Se
precisa de observación y un examen total para un diagnostico completo. Esto
es de importancia relevante porque los niños que desarrollan dolor
esquelético y dolor articular pueden generar una marcha anormal , espasmos
DOCUMENTACIÓN
DÍA MUNDIAL DEL DOLOR 2016
musculares y dolores en otras articulaciones debido a la alteración de la
marcha y de la carga.
Diagnóstico
El dolor articular en la infancia sólo puede ser entendido de forma adecuada
en el contexto del niño y su familia; es aconsejable una valoración
multidisciplinar. Los cuestionarios autoadministrados por los pacientes son un
elemento fuente de la información del dolor y deberían ser considerados
junto al contexto clínico y la observación del comportamiento
Banderas rojas: dolor nocturno o dolor articular con o sin signos sistémicos
debería alertar a los médicos para excluir malignidad. Otros diagnósticos
como
infección
o
períodos
post-infección,
mucopolisacaridosis,
hipotiroidismo y daño no accidental deberían estar entre los diagnósticos a
considerar junto con una completa historia clínica y exploración física.
Tratamiento
Los dolores articulares benignos son manejados de forma adecuada por los
equipos de atención primaria, los cuales pueden suministrar información a la
familia, analgésicos simples si precisan, un régimen de ejercicios físicos y una
mejora de la higiene del sueño. Es importante para los niños y adolescentes el
mantener las actividades usuales, incluyendo la asistencia al colegio.
Además del tratamiento agresivo de la base biológica de la enfermedad
subyacente ( si existe) los profesionales de la salud deberían valorar una
aproximación interdisciplinar para dirigir el impacto del dolor en la familia y en
el niño. El modelo biopsicosocial del dolor ofrece una herramienta útil para el
manejo del dolor peristente independientemente de la etiología.
El dolor articular persistente debería ser tratado usando las 3 P ( en inglés) :
terapias Farmacológica ( Pharmacological), Psicológicas (Psycological) y
terapias físicas ( Physical), con el fin de optimizar la función y prevenir la
incapacidad secundaria al dolor.
Varios estudios clínicos aleatorizados controlados han demostrado la eficacia
de las diferentes modalidades de terapia psicológica en niños con dolor
crónico generalizado, aunque existe menos evidencia disponible a cerca de la
eficacia de los tratamientos para niños con dolor articular persistente.
Cuando se tratan niños con fibromialgia juvenil, la terapia cognitiva
conductual disminuye de forma significativa la alteración funcional
comparado con las intervenciones educacionales de la enfermedad. En los
niños con AIJ, la terapia cognitivo conductual ha mostrado resultados no
consistentes en relación a una mejora del dolor y de la discapacidad funcional.
De todas formas, un estudio reciente piloto aleatorizado controlado en
DOCUMENTACIÓN
DÍA MUNDIAL DEL DOLOR 2016
adolescentes con artritis evidenciaron puntuaciones medias semanales de
dolor más bajas en adolescentes que participaban en un programa de
automanejo mediante Internet y teléfono.
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DOCUMENTACIÓN
DÍA MUNDIAL DEL DOLOR 2016
| Anexo |
E s tu d io p a ra e v a lu a r e l p e rfil d e l p a c ie n te q u e
a c u d e e n p rim e ra v is ita a U n id a d e s d e D o lo r
d e c e n tro s h o sp ita la rio s e sp a ñ o le s
(e s tu d io P A N D H O R A )
Revista Sociedad Española del Dolor 2011; 18(4): 219-227.
A. Montero Matamala1, D. Samper Bernal2, J. Vidal Fuentes3,
M. J. Rodríguez Dinten4 & L. Jiménez Cosmes5
Grupo del Dolor Musculoesquelético de la Sociedad Española del Dolor.
1 Servicio de Anestesiología. Unidad de Dolor. Hospital Universitario Arnau de Vilanova. Lleida.
2 Servicio de Anestesiología. Unidad de Dolor. Hospital Universitario Germans Trias i Pujol.
Badalona, Barcelona.
3 Servicio de Reumatología. Hospital Universitario de Guadalajara.
4 Servicio de Anestesiología. Unidad de Dolor. Hospital Central de Asturias. Oviedo.
5 Servicio de Medicina Física y Rehabilitación. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid
R esum en
Objetivo:
Conocer el perfil sociodemográfico y clínico de pacientes
que acuden en primera visita a la Unidad de Dolor (UD).
Material y
métodos:
Estudio epidemiológico, transversal y multicéntrico. Las
variables del estudio fueron recogidas mediante un
Cuaderno de Recogida de Datos. El investigador recogía
las variables sociodemográficas y clínicas de pacientes que
acudían a la consulta, cumplían criterios de selección y
dieron su consentimiento escrito para participar en el
estudio.
Participaron 165 médicos de 107 Unidades de Dolor de
DOCUMENTACIÓN
DÍA MUNDIAL DEL DOLOR 2016
centros hospitalarios españoles incluyendo 823 pacientes.
Resultados:
La edad media (DE) de los pacientes era de 59 (15,1) años.
El 66,4% eran mujeres. El especialista que remitió más
pacientes fue el traumatólogo en un 35,1%, seguido por el
médico de familia en un 24,9%. La intensidad media (DE)
del dolor medido con la escala visual numérica (EVN) era
de 7 (1,8). El 33,7% de los pacientes pre- sentaban una
duración del dolor entre 3 y 12 meses.
El 96,3% presentaba dolor no oncológico en el que predominada en un 68,6% el dolor musculoesquelético y el
3,7% presentaba dolor oncológico. Las localizaciones más
habituales correspondían a la zona lumbar en el 55,3% de
los pacientes, seguido de las extremidades inferiores en el
40,8%.
El 7,8% de los pacientes llegaron a la UD sin tratamiento
analgésico, el 55,2% recibían tratamiento con
antiinflamatorios no esteroideos (AINE), el 45,1% con
paracetamol, el 31,6% con opioides menores y el 15,7% con
opioides mayores.
Conclusiones: Los resultados demuestran el predominio del dolor
musculoesquelético, localizado en región lumbar y con
larga duración, siendo más frecuente en mujeres. Entre los
fármacos más utilizados por los médicos que derivan
pacientes a la Unidad de Dolor, predominan los AINE y en
mucha menor proporción los opioides y
anticonvulsivantes.
I n t r o d u c c ió n
Según resultados del estudio Pain in Europe (1) realizado a 46.000 personas
de 16 países, se desprende que el dolor crónico afecta al 19% de los adultos
europeos, siendo España con un 12% el país con menor prevalencia de dolor
crónico.
En el estudio de Catalá y Reig (2) la prevalencia de dolor crónico en la
población española era del 23,4%. Se estima que del total de personas que
refieren tener dolor, el 60,5% sufren dolor crónico. El dolor crónico
DOCUMENTACIÓN
DÍA MUNDIAL DEL DOLOR 2016
musculoesquelético afecta más de 100 millones de personas en Europa y
alrededor de 1 de cada 4 a nivel mundial (3,4).
Otro dato a destacar es el impacto socio-económico del dolor que tiene una
repercusión negativa que se refleja en un incremento en número de visitas
médicas y aumento de ausencias/bajas laborales (5).
La realización de un estudio epidemiológico dirigido a conocer el perfil del
paciente que acude por primera vez a Unidades de Dolor (UD) de centros
hospitalarios españoles, permite conocer en mayor profundidad cuál es la
situación real del dolor crónico en nuestra sociedad y del paciente derivado a
la UD.
Los objetivos del estudio son conocer el perfil sociodemográfico y clínico de
los pacientes que acuden en primera visita a la UD de centros hospitalarios
españoles; obtener información sobre el manejo terapéutico según el tipo de
dolor, localización y comorbilidad del paciente; y valorar las características del
dolor en cuanto a duración e intensidad.
M a t e r ia l y m é t o d o s
Estudio epidemiológico, transversal, multicéntrico. Las variables del estudio
fueron recogidas mediante un Cuaderno de Recogida de Datos (CRD),
especialmente diseñado para el estudio, donde el investigador recogía las
variables sociodemográficas y clínicas de aquellos pacientes que cumplían los
criterios de selección y que dieron su consentimiento escrito para participar
en el estudio.
Participaron 165 médicos de centros españoles que incluyeron una muestra
de 823 pacientes seleccionados de acuerdo con el siguiente criterio:
pacientes con más de 18 años que tuvieran dolor crónico, de cualquier tipo y
por cualquier causa.
La selección de los pacientes en el estudio se realizó de forma consecutiva,
incluyendo cada UD los 5 ó 10 primeros pacientes que acudieron a la consulta
por primera vez durante un periodo de inclusión de 3 meses (noviembre
2009-enero 2010).
Dado el carácter exploratorio del estudio y la definición de múltiples variables
de resultados, se realizó el cálculo del tamaño muestral en base a
suposiciones estadísticas. Para estimar variables dicotómicas con una
proporción de 0,50 (valor que requiere un tamaño muestral máximo), con una
precisión del 3,75%, un nivel de significación de 0,05 y considerando un 15%
DOCUMENTACIÓN
DÍA MUNDIAL DEL DOLOR 2016
de pacientes no evaluables, se requería una muestra mínima de 803 pacientes.
La muestra alcanzada finalmente fue de 823 pacientes evaluables, superando
la muestra mínima prevista, lo que significa que se han podido estimar las
proporciones con una precisión superior a la establecida previamente (3,42
puntos porcentuales).
Dado que se pretendía conocer el perfil sociodemográfico y clínico de
pacientes que acuden en primera visita a la UD, previamente al inicio del
análisis de los datos se ha realizado la validación y depuración de la base de
datos para garantizar la calidad de la misma y poder proceder con el análisis
de los mismos.
En todas las pruebas estadísticas se ha considerado una p = 0,05 como nivel
de significación. Se han utilizado técnicas estadísticas preliminares a la
realización de las pruebas descritas en los apartados correspondientes para
asegurar el cumplimiento de los supuestos estadísticos. En el caso de no
cumplirse los supuestos establecidos se emplearon pruebas equivalentes que
no presentaban dichas limitaciones, como por ejemplo, pruebas no
paramétricas. El análisis de datos se ha realizado utilizando el paquete
estadístico SPSS versión 15.
R e s u lt a d o s
Los resultados que se muestran a continuación corresponden al análisis final
del estudio PANDHORA.
Han participado 107 Unidades de Dolor de 46 provincias españolas de todas
las Comunidades Autónomas (Fig. 1).
Figura 1:
Unidades de Dolor que han
participado en el estudio
PANDHORA.
DOCUMENTACIÓN
DÍA MUNDIAL DEL DOLOR 2016
El especialista que remite más pacientes a la UD es el Traumatólogo seguido
por el Médico de Familia, Reumatólogo, Neurocirujano y Rehabilitador (Fig. 2).
La edad media (DE) de los pacientes es de 59 (15,1) años, con una edad
mínima de 19 y máxima de 95 años.
Figura 2: Especialidad médica que deriva pacientes a la Unidad de Dolor.
El peso medio (DE) en los pacientes del estudio es de 72,9 (13,8) kg y la altura
media (DE) de 164,1 (8,7) cm, lo que equivale a un índice de masa corporal
(IMC) medio (DE) de 27,1 (4,7) kg/cm2 . El 42,7% presentaban sobrepeso, el
21,5% obesidad y el 1,2% obesidad mórbida.
El 66,4% de los pacientes que acuden a la UD son mujeres. El 95,9% de los
pacientes son de nacionalidad española, el 67,1% están casados, 16,6% viudos
y un 11% solteros. El 49,6% han cursado estudios primarios, el 21,4% estudios
secundarios y un 15,4% sin estudios.
Las profesiones de los pacientes con dolor crónico son diversas, el 29,6%
amas de casa, 12% trabajadores de la construcción, 7,9% administrativos, 7%
empleadas domésticas, 6% trabajadores del campo, 5% dependientes y un
34% otras profesiones.
En el momento del estudio, el 60,9% de los pacientes estaban asalariados y el
29% jubilados.
El 12,9% de los pacientes estaban con una baja laboral transitoria, con una
duración media en el último año (DE) de 171,9 (131,7) días de baja.
El 74,1% de los pacientes presentaban comorbilidades, entre las que
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destacaban la hipertensión en el 55,2% de los pacientes, la dislipemia en el
32,8%, la diabetes en un 22,3% y los trastornos de depresión en el 27,4% y de
ansiedad en el 25,6% (Tabla I).
Tabla 1: Descripción de las comorbilidades que presenta el paciente.
En cuanto al tipo de dolor con que se remitieron los pacientes, predominaba
el dolor no oncológico en un 96,3% de los casos, en un 3,2% de los pacientes
el dolor era oncológico y en un 0,5% presentan los dos tipos.
Entre los pacientes con dolor no oncológico, predominaba el dolor
musculoesquelético con un 68%, seguido del neuropático en un 16%, mixto
14% y 2% otros tipos de dolor que incluían los vasculares y viscerales (Fig. 3).
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Figura 3: Tipos de dolor.
En cuanto al diagnóstico, dentro del dolor musculoesquelético predominaba
la lumbociatalgia (27,6%), artrosis generalizada (15%), lumbalgia (13,9),
cervicobraquialgia (6,5%), fibromialgia (6,3), dolor postlaminectomía (5,6),
dolor miofascial (2,7) y otros diagnósticos (11,2) (Fig. 4).
Figura 4: Diagnósticos de dolor musculoesquelético.
Las localizaciones más habituales del dolor fueron a nivel lumbar 32,4%,
extremidades inferiores 24%, extremidades superiores 9%, cervical 8,2% y
generalizado 6,6% (Fig. 5).
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Figura 5: Localización del dolor.
La duración del dolor osciló en el 33,7% de los pacientes entre 3 y 12 meses,
en el 27,6% entre 1 y 3 años, en el 15,7% entre 3 y 10 años, en el 12,7% más de
10 años y en el 10,3% menos de 3 meses (Tabla II).
Tabla II: Duración del dolor.
Respecto a la intensidad del dolor, las puntuaciones medias (DE) en la EVN
fueron de 7 (1,8) puntos durante la semana previa a la visita y 6,7 (1,9) puntos
en el momento de la visita, el menor dolor observado era el nocturno, con
una media (DE) de 5,3 (2,9) puntos. Por tipos de dolor el EVN en pacientes
con dolor musculoesquelético fue de 4,9, en pacientes con dolor neuropático
del 6,2 y en pacientes con dolor oncológico del 5,9.
Previamente a la visita en la UD, el 7,8% de los pacientes estaban sin
tratamiento farmacológico; el 55,2% recibían tratamiento con AINE; el 45,1%
paracetamol; el 31,6% opioides menores y el 15,7% con opioides mayores. El
24,2% de los pacientes recibieron otras terapias analgésicas.
El tratamiento previo a la visita a la UD fue prescrito en un 46,3% por el
médico de familia y en el 31,1% por el traumatólogo.
Una vez visitados los pacientes en la UD, los datos recogidos mostraron que
los diagnósticos de derivación se mantenían, destacando que de los 96,3%
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pacientes con dolor no oncológico un 86,2% tenían dolor
musculoesquelético, un 22,2% dolor neuropático y un 28,9 dolor mixto
(deben entenderse los porcentajes teniendo en cuenta que un paciente podía
tener más de un tipo de dolor).
Si en lugar de obtener los porcentajes sobre el número de pacientes
consideramos el total de tipos de dolor registrados (823 pacientes respecto a
1.379), los datos obtenidos mostraban que el 65,7% eran dolor
musculoesquelético, el 13,3% neuropático, el 16,5% dolor mixto y el 4,5%
corresponde a otros tipos de dolor (visceral, isquémico,…).
En la UD los diagnósticos principales que ocasionaban dolor
musculoesquelético fueron: lumborradiculalgia (27%); lumbalgia de origen
múltiple (11,6%); artrosis poliarticular (14%); monoartrosis (10,5%), siendo
rodilla, cadera y hombro las principales articulaciones afectadas. Fueron
diagnosticados de fibromialgia un 6,8%, síndrome miofascial (6,5%), síndrome
postlaminectomía (6,3%), cervicobraquialgia (6%), los 10,6% restantes
correspondían a diversas patologías (tendinitis, bursitis, dolor postraumático,...)
(Fig. 6).
Figura 6: Diagnóstico dolor musculoesquelético en la Unidad de Dolor.
En los tratamientos farmacológicos prescritos por los médicos de la UD, se
observó un incremento de los opioides menores de 31,6 a 50,5%, de opioides
mayores de 15,7 a 19,4%, de antidepresivos de 15,9 a 27,2% y de
anticonvulsivantes del 21,3 al 47,1%. Por el contrario, disminuyó el uso de AINE
de un 55,2 a un 30,9%, de relajantes musculares de un 14,7 a un 9,2%, de
corticosteroides de un 2,7 a un 0,4%. Un 6,3% de los pacientes no fueron
tratados farmacológicamente (Tabla III).
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Tabla III: Tratamiento farmacológico.
En relación a los AINE, el paracetamol se mantuvo en tasas similares de 45,1 a
43,9%, el ibuprofeno disminuyó del 17,9 a 8,7%, el diclofenaco del 6,1 a 1,5%, el
dexketoprofeno del 3,5 al 2,7% y el metamizol del 6,3 al 2,3%. Aumentó la
prescripción de celecoxib del 2,6 al 7,4%, de etoricoxib de 1,8 al 2,8% y de
nabumetona en un 1% (Tabla IV).
Tabla IV: Tratamiento con AINE.
Entre los fármacos coanalgésicos se observó un incremento de su utilización
en la UD. La pregabalina pasó del 12,3 al 30,5%, la gabapentina del 5,5 al 12,5%,
la duloxetina del 3,3 al 11,8% y la amitriptilina del 3,6 al 10,1% (Fig. 7).
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Figura 7: Fármacos coanalgésicos más utilizados.
Entre los opioides menores utilizados en la UD, el tramadol aumentó de un
24,5 a un 47,1%. Respecto a los opioides mayores, el fentanilo aumentó del 7,5
al 9%, la oxicodona del 1,3 al 3,9%, la hidromorfona de un 0,9 a un 1,8%, la
morfina de un 0,6 a un 1%, mientras que la buprenorfina disminuyó de un 3 a
un 2,7% (Tabla V).
Tabla V: Fármacos opioides.
Dentro del grupo de fármacos coadyuvantes disminuyó la utilización del
tetrazepam del 4,4 al 1,6%, diazepam del 4 al 2% y aumentó el uso de la
ciclobenzaprina del 0,6 al 2,2%. Los fármacos SYSADOA se mantuvieron en un
porcentaje de prescripción alrededor del 1% y los corticosteroides
disminuyeron del 2,7 al 0,4% (Tabla VI).
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Tabla VI: Fármacos coadyuvantes.
En la UD se programaron técnicas intervencionistas al 55% de los pacientes.
Las técnicas más utilizadas fueron las infiltraciones epidurales con
corticosteroides (31%), las infiltraciones de articulaciones zigoapofisarias
vertebrales (14,7%), los bloqueos nerviosos periféricos (10,8%) y la
radiofrecuencia de raíces nerviosas (6,6%) (Tabla VII).
Tabla VII: Técnicas intervencionistas.
D is c u s ió n
El estudio PANDHORA es el primer estudio epidemiológico realizado a nivel
nacional y europeo, con el fin de conocer el perfil sociodemográfico y clínico
de pacientes que acuden en primera visita a la Unidad de Dolor de centros
hospitalarios españoles.
En el estudio se incluyeron 823 pacientes y han colaborado 165 especialistas
de 107 Unidades de Dolor, distribuidas en 46 provincias de todas las
Comunidades Autónomas Españolas.
Según los resultados del estudio, la especialidad médica que remite más
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pacientes a la Unidad de Dolor es la Traumatología seguida por Medicina de
Familia.
El tratamiento previo a la visita a la Unidad de Dolor fue prescrito en el 46,3%
de los pacientes por el médico de familia y en el 31,1% por el traumatólogo,
resultados que son similares a los del estudio Pain in Europe (1) en el que 70%
de los pacientes con dolor crónico son controlados por el médico de familia y
el 27% por traumatología. Nuestros resultados sugieren que muchos de los
pacientes vistos por el médico de familia son remitidos previamente al médico
traumatólogo y posteriormente a la Unidad de Dolor.
La edad media de los pacientes remitidos a la Unidad de Dolor es de 59 (15,1)
años, siendo el sexo femenino el predominante con un 65%, datos que
coinciden con otros estudios epidemiológicos (6,7).
Un dato a destacar es que prácticamente más del 50% de los pacientes
presentan sobrepeso, con el impacto negativo que ello supone en los dolores
musculoesquéleticos (8).
Continuando con los hallazgos sociodemográficos, y referente al estado civil
de los pacientes, el porcentaje que potencialmente viven solos es alto; la
suma de solteros y viudos supera el 25%.
En cuanto al nivel educativo de los pacientes, los datos son preocupantes, ya
que si sumamos los pacientes con estudios primarios y los que no tienen
estudios, se alcanzan porcentajes por encima del 65%.
Desde el punto de vista laboral predominan las amas de casa y los
trabajadores asalariados con actividades que requieren esfuerzo físico, grupo
en el que se deben incluir las empleadas domésticas. El 73,9% de los pacientes
presentan comorbilidades, entre las que destacan la hipertensión, la dislipemia
y la diabetes. Mención especial merece el alto porcentaje, más del 50%, de
pacientes con trastornos de ansiedad y depresión. En el estudio Pain in Europe
de los 16 países que participaron, España presentó la tasa más alta de
pacientes con depresión (29%). Diversos estudios demuestran que la actividad
laboral y el estado psicológico del paciente son factores de importancia en la
evolución del dolor crónico musculoesquelético (9,10).
En cuanto al tipo de dolor con que se remite el paciente a la Unidad de Dolor,
predomina el dolor no oncológico (96,3%) con sólo un 3,7% de dolor
oncológico. Ello puede deberse a la mayor implicación durante los últimos
años de los médicos oncólogos, radioterapeutas y de cuidados paliativos, en
el tratamiento del dolor en el cáncer.
De los dolores no oncológicos, hay una alta prevalencia de pacientes
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remitidos con dolor musculoesquelético y en menor frecuencia con dolor
neuropático, resultados similares a otros estudios (11,12).
En cuanto al diagnóstico, dentro del dolor musculoesquelético, casi un 40%
de pacientes son remitidos por dolor lumbar con o sin radiculalgia a
extremidades inferiores, seguido por la artrosis generalizada, resultados
similares a los publicados por otros autores (7,13,14).
Según el estudio ITACA (15) en España, el dolor osteoarticular es el que genera
más consultas, siendo la afectación en columna vertebral la más frecuente.
Con respecto a la duración del dolor, se observa que en más del 50% de los
pacientes la duración oscila entre 3 meses y 3 años, con una intensidad media
alta de 7 puntos en la EVN en el momento de la visita.
Se observaron diferencias estadísticamente significativas en la intensidad del
dolor nocturno según el tipo de dolor, los pacientes con dolor
musculoesquelético presentaban menos dolor que los pacientes con dolor
neuropático u oncológico.
Con respecto a los tratamientos, más del 50% de los pacientes estaban
recibiendo previamente a ser remitidos a la Unidad de Dolor, tratamiento con
AINE y paracetamol, y en menor proporción opioides. Nuestros resultados son
similares a los obtenidos en la encuesta telefónica realizada a la población
general en el estudio Pain in Europe donde un 44% se trataba con AINE, un
23% con opioides menores y un 5% opioides mayores.
En cuanto a los tratamientos prescritos en la Unidad de Dolor cabe destacar el
incremento importante en la prescripción de opioides menores en un 60%, de
opioides mayores en un 23,5%, de antidepresivos en un 71%, y sobre todo el
de fármacos anticonvulsivantes en un 121%. Por el contrario disminuyó el uso
de AINE en un 78,6%, de relajantes musculares en un 60% y de
corticosteroides en un 57,5%.
Llama la atención la importante disminución en la prescripción de AINE por
los médicos de la Unidad de Dolor, y la tendencia a utilizar AINE selectivos y
de vida media más larga, ello se puede deber a la alta sensibilidad entre los
médicos de las Unidades de Dolor respecto a los efectos secundarios de los
AINE y la tendencia en disminuir en lo posible el número de tomas diarias de
fármacos.
Con respecto al tratamiento con opioides en la Unidad de Dolor, destaca el
aumento de los mismos tanto en menores como mayores, con importantes
incrementos en el uso de los opioides de más reciente comercialización,
como oxicodona e hidromorfona. El único opioide en el que su prescripción
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disminuyó en la Unidad de Dolor fue la buprenorfina, aunque en cifras
absolutas es el tercero más utilizado tras fentanilo y oxicodona.
En más del 50% de los pacientes remitidos a la Unidad de Dolor se indicaron
técnicas intervencionistas, lo que demuestra la importancia de las Unidades de
Dolor al ofrecer alternativas terapéuticas a aquellos pacientes que padecen
dolor crónico severo no controlado.
C o n c lu s io n e s
Los resultados del estudio PANDHORA demuestran que existen discrepancias
en el enfoque terapéutico de los pacientes con dolor crónico entre los
médicos que derivan pacientes y los médicos especialistas de las Unidades de
Dolor.
Según el estudio de Sanz Ortiz (16) el consumo de opioides en una
comunidad es un indicador del tratamiento adecuado del dolor, por lo que
consideramos necesario desarrollar nuevas guías que incluyan criterios claros
de derivación y prescripción terapéutica; guías realizadas con el consenso de
los médicos de la Unidad de Dolor y de los que derivan pacientes a dichas
unidades.
Lograr que los pacientes sean derivados a las Unidades de Dolor tras la
utilización adecuada del arsenal terapéutico disponible, facilitaría que estas
unidades pudieran dedicarse preferentemente a aquellos pacientes que
precisan de opciones terapéuticas más complejas.
Todo ello derivaría en conseguir mejores resultados en el tratamiento del
dolor crónico en nuestro país.
A g r a d e c im ie n t o s
A los investigadores de 107 Clínicas del Dolor españolas, participantes en el
estudio PANDHORA: Alfredo Bondia Gimeno, Alfredo Fernández Esplá, Alfredo
Perrucho González, Alicia Alonso Cardaño, Amelia Cabello Torres, Ana Callejo
Orcasitas, Ana Esther López, Ana Mª Bueno Torres, Ángel Palacios Prieto,
Antoni López Pujol, Antonio Mendoza Cerezo, Antonio Montes Pérez, Antonio
Pajuelo Gallego, Aurora de la Iglesia López, Aurora Pérez Díaz, Avelina Puente
Navazo, Begoña Pérez de San Román, Belén Beltrán de Heredia, Carme
Busquets Juliá, Camino Rubio Artiga, Carlos Aldaya Valverde, Carlos de
Barutell Farinós, Carlos Hugo Salazar, Carlota García Fages, Carme Pérez
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Torrento, Carmen Martín Pardo, Carmen Sánchez Blanco, Carmen Segura
Henríquez, Carolina Medina Ramírez, César Gracia Fabre, Concepción Pérez,
Consuelo Nieto Iglesias, David Hernández Martín, Diego Contreras de la
Fuente, Elena Catalá Puigbó, Elisa Arbonés Arán, Elisa Montes Benítez, Emilio
Bronte Boraz, Estrella Uriarte Brizuela, Eva Camblor Suárez, Eva Mª Pellejero
Collado, Fernando Miralles Pardo, Fernando Neira Reina, Fernando Rodríguez
Huertas, Fernando Torre Mollinedo, Francisco Álamo Tomillero, Francisco
Gómez Armenta, Francisco González Martín, Francisco López García, Garbiñe
Urtusagasti Orue, Germán Cerda Olmedo, Gisela Roca Amatria, Gloria
Llauradó Paz, Hermann Josef Ribera Leclere, Inmaculada Concepción, Isabel
Bruy Rapior, Javier de Andrés Ares, Inmaculada Muro Castillo, José de Andrés
Ares, Javier del Saz de la Torre, Javier Martínez García, Jerónimo Herrera Silva,
Jesús Cuenca Peña, Jesús Estrada Fernández, Jesús Javier Cuello Azcarate,
Joaquín Insausti Valdivia, Joaquín Rodríguez Matallanas, Jordi Guitart Vela,
Jordi Serra Oliver, Jordi Torrás Espel, Jorge Juan Moya Riera, José Antonio
Sáenz López, José Carlos Muñoz Garrido, José Cid Calzada, José Ignacio
Calvo Sáez, José Javier Carceller Ruiz, José López Vidal, José Luis Aguilar
Sánchez, José Luis de la Calle Reviriego, José Luis Rodríguez Hernández, José
María Cano Darder, José María Lorenzo Alfageme, José Santamaría Vázquez,
Josep Vilaplana Birba, Juan Carlos García Collada, Juan Carlos Tornero
Tornero, Juan Francisco Mulero, Juan José Arén Frontera, Juan María
González Valencia, Juan Miguel Alfaro Moya, Juan Pérez Cajaraville, Juan
Santos Lamas, Juan Simón Fernández Muñoz, Julio Gallego González, Julio
Martínez Salgado, Leticia Gómez Caro, Lidia Castro Freitas, Liliana Rosa
Gómez Caprio, Lorenza Vicente Fatela, Lucía Pérez de Albéniz Vesga, Lucio
San Norberto García, Luis Cruces Prado, Luis Javier Jiménez Gómez, Luis
Miguel Torres Morera, Luis Santé Serna, Mari Ángeles Canós Verdecho, María
Dolores Bedmar Cruz, María Dolores Rodrigo Royo, María Jesús Berro Uriz,
María Mar Mateos Pérez, María Mercedes Jiménez Villa, María Teresa
Fernández, María Victoria Ribera Canudas, Maite López López, Manuel Alberto
Camba, Manuel López Rodríguez, Manuel Ruiz Castro, Manuel Vicente
Collado Sánchez, Marco González Cabano, Marcos Castro Bande, Margarita
López Rouco, María Díaz Vieito Piélagos, María Isabel Tomé Alén, María Rull
Bartomeu, Martín Solá Pares, Martín Zacarías Arcas Molina, Mercedes García
Puche, Miguel Ángel Caramés Álvarez, Miguel Ángel García Díaz, Miguel Marín
Paredes, Miguel Vila Sánchez, Miquel Casals Merchán, Modesto García
Escobar, Mónica Mayo Moldes, Pablo Iglesias Bueno, Pedro Cia Blasco, Pilar
Plou García, Presentación Vila Pousada, Rafael Gálvez Mateos, Rafael Salazar
Vecino, Raquel González Jiménez, Raquel Peláez Romero, Rocío Periñan
Prieto, Rosa María Pereda Marín, Rosa Santillán Fernández, Salvador Ruiz Ortiz,
Santiago Beltrán Gonzalo, Sergio Suárez Díaz, Soledad Acedo Gutiérrez, Sonia
Ortiz García, Teresa Brid Castañón, Teresa Fernández Rodríguez, Vicente Luis
Villanueva Pérez, Vicente Ortiz Pereda, Yésica Ruiz Perera, Yolanda Sastre
Peris, Ivonne Gisela Mouvet Cañete.
DOCUMENTACIÓN
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B ib lio g r a f ía
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