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Volumen IV - Número 2/2007
A 245738
Obesidad, gonartrosis
y artroplastia total de rodilla
Arthros
DIRECTOR
A. Rodríguez de la Serna
Consultor de Reumatología. Servicio de Reumatología
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
Barcelona
ComitÉ editorial
Juan Majó
Jefe de Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona
Enric Caceres Palou
Jefe de Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología
Hospital del Mar. Barcelona
Luis Munuera
Jefe de Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología
Hospital La Paz. Madrid
Gabriel Herrero-Beaumont Cuenca
Jefe de Servicio de Reumatología
Fundación Jiménez Díaz. Madrid
Federico Navarro Sarabia
Jefe de Servicio de Reumatología
Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla
Pere Benito Ruiz
Jefe de Servicio de Reumatología
Hospital del Mar. Barcelona
Francisco Blanco García
Jefe Clínico de Reumatología
Hospital Juan Canalejo. La Coruña
Isidro Villanueva
Investigador Clínico
Universidad de Arizona. Tucson. USA
© 2007 P. Permanyer
Mallorca, 310 - 08037 Barcelona
Tel.: 93 207 59 20 Fax: 93 457 66 42
E-mail: [email protected]
Dep. Legal: B-8.735/2004
Ref.: 762AB063
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Arthros
Sumario
Obesidad, gonartrosis y artroplastia total de rodilla
Artículo de revisión
Obesidad, gonartrosis y artroplastia total de rodilla
5
Bibliografia comentada
Niveles de proteína C reactiva elevada están asociados
con hallazgos inflamatorios locales en pacientes con osteoartritis
Osteoarthritis and Cartilage
19
Masaje como terapia para la osteoartritis de rodilla:
estudio controlado y aleatorizado
Arch Intern Med 21
Tabaquismo y riesgo de pérdida de cartílago y dolor de rodillas
de varones con osteoartritis de rodilla
Ann Rheum Dis 22
Niveles séricos de COMP (proteína oligomérica de la matriz
del cartílago) aumenta de forma temporal tras el ejercicio físico
en pacientes con osteoartritis de rodilla
BMC Musculoskelet Disord
23
Grosor del cartílago articular en articulación coxofemoral medida
por RM y estereología: estudio metodológico
Osteoarthritis and Cartilage
25
Validez de las medidas de dolor y discapacidad autoaplicables
para personas en las cuales se ha llevado a cabo una artroplastia
debido a osteoartritis de la articulación carpometacarpiana
de la mano
Osteoarthritis and Cartilage
26
Artroplastia total como tratamiento de la osteoartritis
de pulgar en estadios avanzados
J Hand Surg (Am)
27
Ejercicio físico y comorbilidad. Resultados del estudio FAST
(Fitness and Arhtritis Seniors Trial)
Aging Clin Exp Res
28
Efecto de la calcitonina en etapas tempranas y avanzadas
en osteoartritis inducida de forma experimental.
Estudio histomorfométrico
Osteoarthritis and Cartilage
29
Artículo de revisión
Obesidad, gonartrosis y artroplastia
total de rodilla
L.M.a Lozano Lizarraga
Resumen
Las obesidad y las consecuencias que ésta tiene en la salud de las personas es un
tema de estudio y debate en los sistemas sanitarios. El número de personas obesas
está aumentando en las sociedades occidentales, y los tratamientos de las enfermedades que ésta provoca suponen un consumo de recursos cada vez mayor y elevan
el gasto sanitario de las sociedades. La obesidad predispone a la artrosis de rodilla,
y la pérdida de peso es un objetivo de los tratamientos que buscan lograr la mejora
sintomática de estos pacientes. Una vez desarrollada la gonartrosis los tratamientos
que podemos ofrecer a los pacientes se ven influenciados por la obesidad y las
enfermedades que se le asocian. La artroplastia de rodilla es una solución que
ofrecemos a los pacientes que ya presentan una gonartrosis avanzada. La intervención de artroplastia total de rodilla en obesos presenta mayores dificultades técnicas y mayor número de complicaciones que la misma intervención realizada en
pacientes no obesos. Hay que diferenciar diferentes grados de obesidad, calculando el índice de masa corporal (IMC), ya que en algunos tipos de obesidad las
complicaciones y los resultados son peores. La supervivencia de los implantes en
obesos sólo es peor que los que presenta la población general, en el subgrupo de
obesidad mórbida (IMC > 40 kg/m2). El tipo de artroplastia que utilicemos en estos
pacientes ha de tener en cuenta la sobrecarga a la que va a someterse el implante
y procurar una mejor fijación en la tibia.
Palabras clave: Obesidad. Gonartrosis. Artroplastia total rodilla.
Especialista en Cirugía Ortopédica y Traumatología
Unidad de Rodilla
Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología
Instituto Clínico de Enfermedades Médico-Quirúrgicas
Hospital Clínic de Barcelona
Barcelona
Arthros
Tabla 1. Categorías de obesidad según IMC
Introducción
La obesidad, y los problemas de salud que ésta
comporta, están siendo objeto de especial atención en los sistemas sanitarios de los países occidentales. En EE.UU. un 30,5% de la población
adulta es obesa, y se calcula que 9 millones
de adultos presentan obesidad mórbida1. Su alta
prevalencia en la población hace que los recursos destinados a tratar las enfermedades que se
le asocian (117 billones de dólares) se hayan
incrementado a niveles similares a los necesarios
para tratar las enfermedades derivadas del hábito
de fumar. En el Reino Unido un 25% de la población adulta presenta obesidad2.
Una de las intervenciones quirúrgicas realizadas
con mayor frecuencia en cirugía ortopédica es
la artroplastia total de rodilla. En la literatura
médica se relaciona la obesidad con una predisposición a presentar complicaciones intraoperatorias y postoperatorias tras una intervención de
artroplastia total de rodilla, lo que nos hace
planificar la cirugía en este tipo de pacientes de
una manera distinta al resto de la población. Son
pacientes que presentan más complejidad por
presentar mayor número de comorbilidades asociadas, hecho que, sumado a sus características
morfológicas, puede dificultar la técnica anestésica y quirúrgica.
Tanto en el ámbito de la sanidad pública como
en los sistemas de seguros médicos privados, los
gastos suplementarios que la cirugía protésica
en pacientes obesos provoca hace que se estén
abriendo debates sobre la conveniencia de destinar recursos suplementarios a este tipo de cirugía2.
Definición de obesidad
Durante muchos años la obesidad se ha definido
tomando como referencia el peso del paciente.
Con el paso del tiempo, se ha visto que el valor
del peso por si solo no basta para discriminar una
población que presenta unas características propias, y que conlleva una enfermedad asociada
que puede alterar la salud de la persona obesa.
Actualmente se define la obesidad con referencia
al índice de masa corporal (IMC). En la literatura
podemos encontrar las siglas en inglés BMI (body
mass index).
IMC
> 25 kg/m2
> 30 kg/m2
> 40 kg/m2
Sobrepeso
Obesidad
Obesidad mórbida
Consiste en la relación entre el peso del paciente y su altura. Se calcula según una fórmula
aritmética en que se realiza el cociente entre el
peso expresado en kilogramos y la altura expresada en metros, elevada al cuadrado. Las unidades en que se expresa son, pues, kg/m2.
Ejemplo: para una persona que pese 75 kg y
tenga una altura de 1,60 m, su IMC será:
IMC = peso (75 kg)/altura (1,60 m)2 =
29,2 kg/m2.
El IMC divide a los pacientes en tres categorías
(Tabla 1).
Un IMC superior a 25 kg/m2 se considera sobrepeso; por encima de 30 kg/m2 obesidad y un IMC
superior a 40 kg/m2 es considerado una obesidad
mórbida.
La obesidad puede tener una distribución central
(troncular) o generalizada, afectando también a
las extremidades.
De la obesidad a la gonartrosis
La enfermedad degenerativa del cartílago articular de la rodilla, que en su grado más avanzado
es la artrosis de rodilla o gonartrosis, guarda una
relación estrecha con la obesidad. Existe una
predisposición elevada a padecer artrosis bilateral de rodilla en pacientes obesos, no siendo esta
asociación tan marcada en el desarrollo de artrosis bilateral de cadera o de otras articulaciones3. Se supone que el mecanismo principal por
el que la gonartrosis se desarrolla es la sobrecarga mecánica del cartílago.
Según los autores que consultemos, por cada
kilogramo de incremento en la masa corporal
existe un incremento del riesgo estimado de inicio del desarrollo de enfermedad artrósica en la
rodilla de un 9-13%. Por cada 5 kg de incremento en la masa corporal el riesgo de empeoramiento de la artrosis de rodilla se incrementa un
35%. Asimismo, cuando la artrosis ya está establecida en la rodilla, un incremento de peso
Obesidad, gonartrosis y artroplastia total de rodilla
hace que el deterioro articular empeore más rápidamente4,5.
Así como en relación con otras enfermedades, tales
como la diabetes y la enfermedad cardiovascular,
el patrón de obesidad troncular incrementa el
riesgo de padecerlas, el riesgo de desarrollar gonartrosis se incrementa con el aumento del IMC,
independientemente del patrón de obesidad que
presente el paciente5.
En las desaxaciones de las extremidades (genu
varo, genu valgo), el desequilibrio en la transmisión de carga a las superficies articulares hace
que se produzca el deterioro del cartílago de uno
de los compartimientos de la rodilla, por daño
en la síntesis de los condrocitos4. En la obesidad,
sería el exceso de carga mantenido el que haría
que el cartílago de las superficies articulares se
deteriorara globalmente y provocara la aparición
de la artrosis. Cuando se asocian ambos factores,
la obesidad con la desaxación de las extremidades inferiores, el deterioro del cartílago será más
intenso y a edades más precoces que en la población no obesa.
Los cambios morfológicos estructurales que un
incremento en el IMC provoca en la rodilla son
la formación de defectos en el cartílago articular
y el crecimiento óseo subcondral en el compartimiento medial. El organismo provoca este crecimiento para incrementar el área de superficie
articular en respuesta al incremento de cargas
(formación de osteófitos)6.
Otra relación claramente establecida es la mayor
predisposición al desarrollo de gonartrosis y
obesidad en el sexo femenino. Cuando se relaciona la artrosis con la obesidad, es la población
femenina la que presenta mayor incidencia de
ambas enfermedades. Esto ha llevado a intentar
buscar una causa distinta de la puramente mecánica para explicar el desarrollo de artrosis en
población obesa. Tras el descubrimiento del gen
de la obesidad (ob) en 1994 y de hormonas
como la leptina, cuya síntesis está regulada por
este gen, se está investigando en la relación que
puede existir entre la obesidad, el sexo femenino y la gonartrosis. La leptina se sintetiza en los
adipocitos, pero también en los osteoblastos y
en los condrocitos, existiendo receptores para
esta hormona en el cartílago articular. Los niveles de leptina están elevados en mujeres obesas.
Cuando se estudia la relación de los niveles de
leptina en líquido sinovial de pacientes con gonartrosis se encuentra una correlación con su
IMC. Si estudiamos los niveles de esta hormona
en el cartílago y en los osteófitos de pacientes
con gonartrosis se detecta que su producción
está incrementada en comparación con los niveles que encontramos en cartílago de personas
sanas4,7,8.
El conjunto de estas observaciones y los estudios
que en la actualidad se realizan en esta línea,
unido a las explicaciones biomecánicas ya comentadas, ayudará a comprender mejor la mayor
predisposición del desarrollo de gonartrosis en
personas obesas, y en particular del sexo femenino. Enfocan la artrosis como una alteración
sistémica en la que influye una alteración de la
homeostasis lipídica y explican mejor la correlación entre artrosis e incremento del IMC.
Tratamiento de la gonartrosis
en pacientes obesos
La sintomatología que provoca la gonartrosis no
difiere en pacientes obesos de la que aparece en
la población general. Los síntomas principales
son el dolor en la rodilla y la rigidez, que provocan una limitación funcional.
Característicamente, la edad a la que los síntomas aparecen es más temprana que en población
no obesa. Son pacientes en su mayoría del sexo
femenino, con una edad en la que la demanda
funcional es alta. La aparición de artrosis en la
rodilla viene a empeorar aún más la reducida
funcionalidad de estos pacientes.
Las recomendaciones terapéuticas han de ir encaminadas a la disminución de los factores que
provocan el deterioro del cartílago articular.
La reducción de peso es la actuación más importante a tener en cuenta en el tratamiento de los
pacientes obesos, si queremos tratar la artrosis
de rodilla que presentan. La obesidad es un factor de riesgo en la aparición y progresión de la
artrosis. Es importante incidir sobre ella, ya que
es un factor de riesgo que es modificable. La
pérdida de peso disminuye el riesgo de padecer
gonartrosis sintomática y es una medida recomendada a los pacientes obesos por las asociaciones americana y europea de Reumatología. En
el estudio de Franingham, las mujeres que disminuyeron su IMC en dos unidades o más disminuyeron su probabilidad de desarrollar artrosis en
más de un 50%5.
Una disminución de un 5% en el sobrepeso de
las personas obesas produce una mejoría funcional de un 18%. Cuando la disminución de peso
Arthros
se asocia a la realización de ejercicio, la funcionalidad aumenta un 24% y se acompaña de un
incremento significativo de la movilidad. Cuando
se analiza la marcha de los pacientes obesos y la
influencia que la disminución de peso provoca
sobre las fuerzas que actúan en la rodilla, se comprueba que una reducción de 1 kg de peso provoca una disminución de cuatro unidades en la
carga que la articulación soporta en cada paso9.
Con un programa dietético combinado con ejercicio los pacientes obesos pueden perder una
media de 5-10 kg en 6 meses de tratamiento10.
Esta disminución de peso se asocia con una mejoría clínica y funcional de la rodilla. La pérdida
de peso y evitar actividades físicas que provocan
sobrecarga pueden prevenir el desarrollo y empeoramiento de la enfermedad y de sus síntomas,
mientras que los ejercicios y la medicación analgésica reducen la repercusión que ésta provoca
en el sujeto11.
Los programas de ejercicios que se aconsejan
para perder peso y mantener la pérdida de peso
conseguida se basan en sesiones de 1 h de ejercicio supervisado tres veces/semana, pudiendo
ser posteriormente realizados en el domicilio del
paciente, con controles periódicos. Las intervenciones sobre la dieta consisten en principios basados en terapias de dinámica de grupo y en la
teoría sociocognitiva. Hacen hincapié en cambios de los hábitos dietéticos con un incremento
en la ingesta de alimentos de bajo contenido
calórico10.
Hasta aquí lo referente a las actuaciones sobre
la obesidad desde el punto de vista médico.
Cuando esté indicada, la cirugía de la obesidad
logrará también una disminución del IMC de los
pacientes, que mejorará su calidad de vida y
tendrá repercusión sobre la salud del paciente y,
por supuesto, sobre la artrosis de rodilla y su
progresión.
Los tratamientos farmacológicos y físicos que tienen como objetivo mejorar la sintomatología de
los pacientes son los mismos que en pacientes
no obesos. Los programas de ejercicios físicos
destinados a preservar la movilidad y a potenciar
la musculatura, así como las terapias físicas que
buscan la disminución de la respuesta inflamatoria que la artrosis provoca en la rodilla, mejorarán el dolor y la calidad de vida de estos
pacientes. Los analgésicos, antiinflamatorios y
condroprotectores que modulan el dolor provocado por la pérdida de cartílago y la sobrecarga
articular son medidas que hemos de utilizar también en estos pacientes.
Tratamientos quirúrgicos
en la gonartrosis
del paciente obeso
Cuando la enfermedad degenerativa progresa a
pesar de las medidas conservadoras utilizadas,
hemos de pensar en las opciones quirúrgicas que
podemos ofrecer al paciente obeso que presenta
una gonartrosis grave.
Son diversas las técnicas quirúrgicas que buscan
una mejora clínica y funcional de la gonartrosis.
La artroscopia de rodilla para la realización de
desbridamientos, resección de fragmentos meniscales, cuerpos libres y osteófitos. Las roturas meniscales degenerativas son más frecuentes en
pacientes obesos. Otras técnicas artroscópicas a
utilizar son las que tienen por objeto el tratamiento artroscópico de lesiones cartilaginosas y
de los quistes de líquido sinovial. La realización
de la artroscopia puede resultar técnicamente
difícil ya que las referencias anatómicas son difíciles de palpar. La interlínea articular es difícil
de delimitar y los portales pueden situarse en
lugares erróneos. En ocasiones son necesarios
portales secundarios1. Las osteotomías de rodilla
buscan lograr una mejora de la enfermedad corrigiendo desviaciones en el eje mecánico de la
extremidad que provocan la sobrecarga articular
de la rodilla y su deterioro. Estas técnicas logran
unos buenos resultados en función de la correcta selección de los pacientes. La obesidad es uno
de los factores que acostumbran a figurar en
todas las listas de contraindicaciones de estas
técnicas, ya que los buenos resultados inicialmente obtenidos no persisten en el tiempo si no
se acompañan de una pérdida de peso. La complejidad quirúrgica de estos pacientes, tanto desde el punto de vista de las enfermedades asociadas (comorbilidades) que presentan, como de la
dificultad anestésica y de la dificultad quirúrgica
añadida, hacen que sean técnicas que no se puedan aconsejar de la misma manera que se aconsejaría a pacientes no obesos o sin una obesidad
marcada.
En la actualidad y debido a los factores antes
mencionados y a la demanda social de mejora
clínica y funcional, la artroplastia total de rodilla
(ATR) es una de las intervenciones quirúrgicas
realizadas con mayor frecuencia en cirugía ortopédica. Las unidades que se dedican a la cirugía
de rodilla se enfrentan a la cirugía protésica en
pacientes obesos cada vez con mayor frecuencia.
En nuestro entorno, la cirugía protésica en pa-
Obesidad, gonartrosis y artroplastia total de rodilla
cientes con obesidades que presentan IMC superiores a 35 kg/m2 suponen del 12-15% de los
pacientes intervenidos de artroplastia primaria de
rodilla al año.
Artroplastia total de rodilla
en pacientes obesos
Complejidad del paciente obeso ante la cirugía
protésica de rodilla
La obesidad supone una merma de la salud del
sujeto que la presenta. Los pacientes obesos presentan una serie de alteraciones y enfermedades
derivadas o asociadas a su obesidad que afectan
de manera negativa la cirugía a la que se tiene
que someter, en este caso la artroplastia total de
rodilla.
Al analizar series de pacientes obesos que se
someten a intervenciones de prótesis de rodilla,
encontramos una mayor incidencia de diabetes
mellitus y de hipertensión arterial que en series
de pacientes no obesos. También son pacientes
que presentan mayor incidencia de cardiopatías,
problemas digestivos como la presencia de reflujo gastroesofágico, problemas respiratorios y síndrome de apneas del sueño12-14. Si dentro de los
pacientes obesos seleccionamos el subgrupo de
obesidad mórbida (IMC > 40 kg/m2) vemos que
la incidencia de estas comorbilidades es aún mayor. Son pacientes que asocian más de una de
las enfermedades anteriormente descritas.
Este hecho nos está seleccionando un grupo de
pacientes que pueden presentar una mayor dificultad anestésica y quirúrgica.
La obesidad en un factor predisponente para desarrollar enfermedades cardiovasculares e incrementa el riesgo de arritmias.
En los pacientes obesos el trabajo cardíaco está
incrementado un 40%. Presentan una hipertrofia
ventricular izquierda, lo que supone un riesgo de
morbilidad cardiovascular y de muerte súbita. La
reducida distensibilidad (complianza) miocárdica asociada a la hipertrofia ventricular izquierda
puede llevar a un fallo cardíaco congestivo, si se
asocia a una sobrecarga de líquidos.
La distensibilidad de la pared torácica está disminuida debido a la adiposidad de la caja torácica y del abdomen. La disminución de la movilidad de las costillas, secundaria a la cifosis
dorsal y a la hiperlordosis lumbar por el exceso
de grasa abdominal, agrava aún más esta situación. En obesidades mórbidas, la distensibilidad
pulmonar está reducida hasta un 35% de lo que
sería normal. Esta situación provoca un incremento del trabajo respiratorio y disminuye la
capacidad funcional residual. Estas alteraciones
suponen un riesgo para la anestesia general, ya
que la disminución en la capacidad funcional
residual ocasionará un cierre prematuro de la vía
aérea y trastornos en la ventilación/perfusión,
dando lugar a hipoxia.
El síndrome de hipoventilación de la obesidad
genera una hipercapnia con hipertensión pul­
monar secundaria y policitemia; situación que
puede hacer requerir una asistencia en una unidad de cuidados intensivos tras una anestesia
general.
Los pacientes obesos presentan también una elevada incidencia de apneas obstructivas durante
el sueño (obstructive sleep apneas)1.
Por suerte, la inmensa mayoría de los procedimientos de artroplastia total de rodilla se realizan
bajo anestesia raquídea y bloqueos nerviosos periféricos. En estos tipos de anestesia las dificultades son más de tipo técnico que de manejo del
paciente durante la intervención (Fig. 1). Los bloqueos regionales en estos pacientes tienen mayor
incidencia de fallos, pero las tasas globales de
fallos son bajas.
A la hora de planificar la intervención quirúrgica,
estos pacientes van a precisar una serie de consideraciones técnicas. Las mesas quirúrgicas han
de estar adaptadas para soportar un peso elevado, en ocasiones superior a 120 kg. Existen este
tipo de mesas en quirófanos en los que se interviene obesidad mórbida.
La cirugía protésica de rodilla se realiza normalmente utilizando manguitos de isquemia (Fig. 2).
Son torniquetes que, una vez lograda la eliminación de la sangre de la extremidad mediante
expresión con una venda de goma o por la elevación de la extremidad, se inflan por encima de
la presión arterial sistólica para evitar el paso
de sangre a la extremidad durante la intervención
y evitar así el sangrado, facilitando la visión e
identificación de estructuras durante el acto quirúrgico. Las dimensiones de la extremidad de los
pacientes obesos hacen difícil el poder adaptar
este tipo de manguitos, que normalmente son
circulares. Para lograr detener el paso de la sangre arterial, se aumenta más de lo habitual la
presión del manguito. Esta actuación no está
exenta de riesgo, ya que se pueden producir le-
Arthros
10
Figura 2. Manguito isquemia.
Figura 1. Dificultad técnica anestesia raquídea.
siones neurológicas por compresión. Se aconseja utilizar un tipo de manguitos especiales, adaptados al contorno del muslo, de forma cónica,
que con presiones bajas logran evitar el flujo
arterial a la extremidad.
En quirófano se necesitan sistemas especiales
de soporte de la extremidad y del paciente que
eviten las compresiones y las caídas fortuitas,
así como sistemas de transferencia de pacientes
de las camillas a la mesa quirúrgica que ayuden
a prevenir sobreesfuerzos en el personal sanitario.
La farmacocinética se ve alterada por cambios
en el aclaramiento renal, en el metabolismo hepático y en el volumen de distribución. La obesidad supone un incremento de la masa de tejido
adiposo que afecta a las medicaciones que tienen propiedades lipofílicas. El incremento en la
masa orgánica, en la masa libre de grasa y en el
volumen sanguíneo en la obesidad puede afectar
asimismo a las medicaciones hidrófilas. Las dosis
habituales de antibiótico profiláctico pueden ser
insuficientes en estos pacientes, que de por sí
presentan una mayor incidencia de infección
postoperatoria. Se recomienda individualizar las
dosis y monitorizar las dosis de antibiótico en
caso de infecciones que requieran tratamientos
prolongados con antibiótico endovenoso15.
Las dosis de heparina de bajo peso molecular
que se utilizan habitualmente también pueden
ser insuficientes en pacientes obesos. A pesar de
que hay varios estudios recientes que previenen
de esta posibilidad1,15, no existen actualmente
recomendaciones claras ajustadas al peso para la
profilaxis de la trombosis venosa profunda (TVP).
Dada la mayor tasa de problemas tromboembólicos en pacientes obesos, en este tipo de pacientes hay que considerar la prolongación de la
profilaxis, sobre todo cuando sea precisa una
inmovilización prolongada o exista un mal estado de salud asociado. En la tabla 2, se señalan
las dosis apropiadas en pacientes obesos de algunos antibióticos y heparinas15.
Complejidad de la cirugía protésica
Dificultad operatoria y complicaciones
En nuestra experiencia, el IMC no es el único
parámetro que nos determina la dificultad en la
técnica operatoria. Las características morfológicas y antropométricas de la extremidad a intervenir son las que dificultarán la operación. Así,
tal como se hace en cirugía mínimamente invasiva de rodilla (MIS), es conveniente determinar
el diámetro de la rodilla en la zona suprapatelar
y de la tuberosidad tibial anterior y relacionarlo
con la longitud de la extremidad, para poder
predecir una mayor o menor dificultad durante
la intervención.
Las complicaciones postoperatorias locales y generales, así como los resultados de las artroplastias, sí se ven influenciados por el IMC más que
por las características morfológicas de la extremidad.
Winiarsky16 fue el primer autor en referir dificultades técnicas y la presencia de un número elevado de complicaciones durante la intervención
de artroplastia en pacientes obesos. Las dificultades se presentan en el abordaje quirúrgico, ya
que el espesor del tejido graso subcutáneo (Fig. 3)
Obesidad, gonartrosis y artroplastia total de rodilla
11
Tabla 2. Modificaciones en las dosis de fármacos en obesidad
Fármaco
No obeso
Obeso
Penicilina G
Cefazolina
Ceftriaxona
Enoxaparina
1-4 millones unidades ev.
1-2 g ev.
1 g/24 h ev.
Profilaxis:
30 mg/12 h sc. o
40 mg/24 h sc.
Terapéutica:
1 mg/kg/12 h sc. o
1,5 mg/kg/24 h
Profilaxis:
2,5 mg/d sc.
Terapéutica:
5 mg/d sc. (peso < 50 kg)
7,5 mg/d sc. (peso 50-100 kg)
10 mg/d sc. (peso > 100 kg)
Igual
2 g ev.
2 g/24 h ev.
Profilaxis:
30 mg/12 h sc. o
40 mg/12 h sc. en obesidad mórbida
Terapéutica:
No recomendada en pesos superiores
a 150 kg
Profilaxis:
2,5 mg/d sc.
Terapéutica:
5 mg/d sc. (peso < 50 kg)
7,5 mg/d sc. (peso 50-100 kg)
10 mg/d sc. ( peso > 100 kg)
Fondoparinux
está aumentado en estos pacientes y son necesarios separadores especiales, más profundos que
los habituales y en ocasiones acodados. Es necesario proceder a la resección completa de la
grasa de Hoffa para tener una buena visión de
la superficie tibial. Una complicación que se
refiere con frecuencia en la literatura es la lesión
del ligamento lateral interno de la rodilla. Esta
complicación puede producirse en el momento
de la liberación interna en casos de genu varo o
al colocar los separadores laterales para exponer
la superficie tibial al realizar el corte tibial. Esta
última incidencia puede salvarse utilizando guías
endomedulares de corte tibial que requieren menos separación en el momento de su colocación
y orientación de la guía de corte tibial16,17.
Dentro de los pacientes obesos, el grupo que
mayor incidencia de complicaciones presenta es
el de la obesidad mórbida (IMC > 40 kg/m2). Sin
embargo, ya a partir de un IMC de 35 kg/m2 las
complicaciones aumentan respecto a los pacientes intervenidos de artroplastia de rodilla sin ex-
Figura 3. Espesor del tejido celular subcutáneo.
ceso de peso12,14. Este grupo de pacientes presentan mayor número de complicaciones y en
ocasiones varias complicaciones asociadas. Las
complicaciones médicas que se presentan con
una frecuencia superior en el grupo de pacientes
con obesidad marcada son las cardiovasculares
y las gastrointestinales.
La hospitalización de estos pacientes se alarga
más de lo que es habitual y son pacientes que
con mayor frecuencia han de ser trasladados a
centros de rehabilitación para continuar su fisioterapia. Actualmente la mayoría de las guías clínicas de artroplastia de rodilla contemplan la
realización de la fisioterapia en régimen domiciliario18,19.
Infección
La infección de la artroplastia es la complicación
más temida en la cirugía de la ATR. Una infección puede suponer la necesidad de una o varias
reintervenciones y provoca un empeoramiento
importante de la calidad de vida del paciente.
Los pacientes con un IMC superior a 35 presentan una mayor incidencia de infección postoperatoria. Un paciente incluido en esta categoría
de obesidad y que sea intervenido de ATR tiene
un riesgo (odds ratio) de presentar una infección
postoperatoria 6,7 veces superior que el resto de
la población14.
Esta situación hace que el cirujano tenga que
extremar las precauciones que eviten la aparición de la infección. Se deben extremar las medidas de asepsia, el cuidado en el manejo de las
12
partes blandas de la rodilla, procurando no prolongar más de lo necesario los tiempos de isquemia. Asimismo, se ha de informar al paciente del
riesgo superior de sufrir una infección tras la
intervención de ATR.
Los factores que influyen en el elevado riesgo de
infección de estos pacientes son la dificultad en
los abordajes quirúrgicos, los tiempos operatorios prolongados y la pobre vascularización del
tejido graso. Por la morfología de la rodilla de
estos pacientes −exceso de tejido graso subcutáneo− en el cierre de la herida operatoria se crean
cavidades residuales en las que con mayor facilidad se acumulan hematomas y seromas que
pueden contaminarse.
Los pacientes obesos presentan una respuesta
inmune disminuida. Esto es debido a que la obesidad supone una insulinorresistencia y una hiperglicemia que contribuyen a una disminución
de la función leucocitaria. Esta situación se da
incluso en pacientes obesos que no están diagnosticados de diabetes14.
Las dosis de antibiótico profiláctico deben individualizarse en estos pacientes para lograr concentraciones óptimas en sangre y en la rodilla,
en el momento de la intervención14,15 (Tabla 2).
Resultados clínicos y funcionales
Describir el estado funcional previo a la intervención de estos pacientes, y compararlo con los
resultados que obtenemos una vez realizada la
intervención, nos aporta criterios que nos serán
de utilidad cuando tengamos que aconsejar o
descartar la cirugía protésica.
En las unidades de cirugía protésica de rodilla se
utilizan escalas de valoración clínica y funcional
para determinar la limitación que presentan los
pacientes. La escala más utilizada en cirugía de
rodilla es la adaptación de la escala de valoración de la Sociedad Americana de Rodilla (Knee
Society Score). Esta escala otorga una puntuación a una serie de valores clínicos (dolor, movilidad, grado de inestabilidad, grado de rigidez)
y funcionales (capacidad de caminar, de subir y
bajar escaleras, necesidad de ayudas para caminar). Los puntos pueden ser positivos o negativos
dependiendo de que influyan de forma óptima o
adversa en la clínica y funcionalidad del paciente (Tabla 3).
Los estudios realizados nos enseñan que el grupo
de pacientes obesos presenta una situación previa a la cirugía peor que la de los pacientes no
Arthros
obesos16,20,21. Las puntuaciones obtenidas en las
escalas de valoración son inferiores de forma
significativa cuando estudiamos las categorías de
obesidad marcada (IMC 35-40 kg/m2) y mórbida
(IMC > 40 kg/m2). La diferencia es de 30 puntos
en grado de dolor y 5 en función. Nos encontramos, pues, ante unos pacientes con un mayor
grado de limitación, dolor y dependencia. Por lo
tanto, también nos van a solicitar con mayor
insistencia la intervención. En los apartados anteriores hemos visto que la complejidad, tanto
de los pacientes como de la cirugía, es más elevada que en la población general. El riesgo de
complicaciones por la obesidad y por las comorbilidades asociadas hace que la intervención artroplástica sólo esté justificada si los resultados
clínicos y funcionales son óptimos. Las publicaciones muestran que la mejoría obtenida en
estos pacientes es igual o superior a la conseguida tras la intervención en la población no
obesa (Tabla 4). Solamente un autor publica que
los pacientes con obesidad mórbida mejoran en
menor grado que los no obesos16. Se trata de la
primera serie publicada que estudió pacientes
obesos intervenidos de artroplastia de rodilla,
serie en la que se describe un número elevado
de complicaciones que otros autores no han referido posteriormente.
Al ser la situación previa más limitante en estos
pacientes, la mejoría clínica y funcional se presenta de forma más rápida que en los pacientes
no obesos. Cuando se estudia el grado de satisfacción frente a la intervención que presenta el paciente, el grupo de obesidad marcada (> 35 IMC)
presenta unos índices de satisfacción significativamente mejores que el resto de la población al
año de la intervención14.
La mejora en el grado de dolor y función pretende que los pacientes puedan tener una mayor
movilidad y facilitar una pérdida de peso posterior a la intervención; este objetivo no se cumple
en la mayoría de los pacientes, ya que solamente un 18% de los pacientes intervenidos de artroplastia en las extremidades inferiores (cadera
y rodilla) reducen luego su peso significativamente tras la intervención22.
El correcto tratamiento de la artrosis mediante
una artroplastia no supone una pérdida posterior
de peso, por lo que la obesidad y la artrosis
deberían ser tratadas de forma independiente y
no pensar que la obesidad es sólo secundaria a
la inactividad que provoca la artrosis23.
Esta situación de persistencia del exceso de peso
hace que tengamos que plantearnos si los bue-
Obesidad, gonartrosis y artroplastia total de rodilla
13
Tabla 3. Knee Society Score (KSS) de rodilla
A. Parámetros clínicos
Puntos positivos
Dolor Puntos negativos
Flexus
No
Débil u ocasional
Sólo con escaleras
Con deambulación y escaleras
Moderado ocasional
Moderado continuo
Muy importante
50
45
40
30
20
10
0
No
5-10°
10-15°
16-20°
> 20°
0
2
5
10
15
Movilidad
– Por cada 5º un punto (máximo 25)
Déficit extensión activa
Alineación extremidades
No
< 10º
10-20º
< 20º
5-10º
Cada 1º
0
5
10
15
0
−3 puntos
Estabilidad
– Frontal
< 5 mm
5-10 mm
> 10 mm
10
5
0
– Lateral
< 5º
6-9º
10-14º
15º
15
10
5
0
B. Función
Puntos positivos
Deambulación
Sin limitación
> 10 calles
5-10 calles
< 5 calles
Sólo en domicilio
Incapaz
Puntos negativos
Ayudas de marcha
50
40
30
20
10
0
1 bastón
2 bastones
Caminador o muletas
Escaleras
Subir y bajar normal
Subir normal y bajar con barandilla
Subir y bajar con barandilla
Subir con barandilla y bajar imposible
Incapaz
50
40
30
15
0
5
10
20
Arthros
14
Tabla 4. Resultados clínicos de las distintas series publicadas de artroplastias en obesos
Autor
Número prótesis
% buenos resultados
Seguimiento (años)
66
50
50
143
121
32
57
Peor que en no obesos
88
99
83
100
2,8
5
7
2,3
2,3
10
Pritchett y Bortel
Winiarsky
Mont
Stern e Insall
Smith
Griffin
nos resultados clínicos y funcionales iniciales
tras la intervención se van a mantener en el tiempo y si la supervivencia de los implantes de la
rodilla va a ser equiparable a la supervivencia de
las artroplastias en población no obesa.
Supervivencia de los implantes.
Resultados clínicos, funcionales y radiográficos
a largo plazo
Por supervivencia del implante entendemos el
tiempo que los componentes de la artroplastia
cumplen su función sin provocar dolor o limitación al paciente. La pérdida de función del implante llevará a la necesidad del recambio de la
artroplastia. Existen criterios clínicos que nos indicarán la posibilidad de que esté ocurriendo un
fallo del implante, pero también hay que tener
en cuenta criterios radiográficos que mostrarán
áreas de aflojamiento o descementación de los
componentes que, de persistir o aumentar, harán
necesario su recambio.
Si asumimos la correcta colocación de los implantes en los pacientes obesos, los factores que
pueden llevar a un aflojamiento precoz, dejando
aparte los aflojamientos sépticos ya comentados,
serán las sobrecargas mecánicas a las que se
someten estos implantes. La obesidad provoca
un aumento de la carga sobre las superficies
articulares en cada ciclo de trabajo. Los problemas que se pueden producir son la descementación de los componentes y el desgaste del polietileno.
Los resultados clínicos comparando grupos de pacientes obesos y no obesos intervenidos de artroplastia de rodilla no muestran diferencias a largo
plazo en cuanto a las escalas de dolor y funcionalidad (KSS)20,21. Estudios a 10, 11 y 14 años no
muestran que las prótesis implantadas en obesos
hayan necesitado recambios con mayor frecuencia que en los grupos de no obesos. Estos datos
se pueden expresar en curvas de supervivencia
(Gráficos 1 y 2). Si estudiamos la supervivencia del implante con respecto al tiempo y tenien-
Supervivencia acumulada (%)
100
80
60
40
Grupo obesos
20
Grupo no obesos
0
0
50
100
150
200
250
Tiempo (meses)
Gráfico 1. Curva de supervivencia de Kaplan-Meier por fallo de la prótesis, utilizando la reintervención, el fallo clínico
(KSS < 80) o fallo radiográfico como criterio de punto final (tomado de Foran20).
Obesidad, gonartrosis y artroplastia total de rodilla
15
Grupo obesos
Supervivencia acumulada (%)
100
Grupo no obesos
80
60
40
20
0
0
50
100
150
200
250
Tiempo (meses)
Gráfico 2. Curva de supervivencia de Kaplan-Meier por fallo del polietileno, utilizando la reoperación como criterio de
punto final del implante (tomado de Foran20).
do en cuenta el final del implante cuando existe
un mal resultado clínico (puntuaciones inferiores
a 80 de KSS) o radiográfico (existencia de osteólisis e imágenes de radiolucencia progresivas)
(Gráfico 1), vemos que las prótesis se comportan de forma similar en los dos grupos hasta los
14 años de su colocación. A partir de los 15,8 años,
la supervivencia del implante en obesos cae de
forma significativa.
Si estudiamos de forma específica el desgaste del
polietileno de las prótesis, los resultados son inversos (Gráfico 2). La supervivencia del polietileno cae en el grupo de pacientes no obesos y
no hay desgaste de polietileno en el grupo de
obesos. La explicación a esta situación se debe
buscar en la baja actividad que presentan los
pacientes obesos con respecto a los no obesos
tras el implante de la artroplastia. La mejora obtenida en el dolor, la función y la dependencia
no se acompaña de una mayor actividad física24,
por lo que el implante de polietileno está sometido a menores cargas y se gasta menos.
Intentando buscar un perfil general en cuanto a
mayor supervivencia de los implantes, teniendo
en cuenta variables como género, edad, peso y
actividad, encontramos que las mujeres mayores de 60 años no obesas presentarían el perfil
que alcanza unas supervivencias más elevadas
a 10 años. Por el contrario, ser varón, menor de
60 años y obeso predispone a presentar una menor supervivencia a 10 años25. La explicación de
esta situación podría ser que una mayor demanda ocasiona un mayor desgaste.
Aflojamiento radiográfico de los implantes
Los controles radiográficos periódicos de los pacientes intervenidos de ATR sirven para detectar
aflojamientos de los implantes, incluso antes de
que estos aflojamientos sean sintomáticos.
Ya se ha comentado que el exceso de carga al
que se ven sometidos los implantes por el sobrepeso de los pacientes hace que éstos sean susceptibles de presentar un aflojamiento precoz de
los componentes. En contra de esta idea, tendríamos la disminución de la actividad que presentan estos pacientes, lo que se acompaña de un
menor desgaste del polietileno y de la menor
generación de partículas de desgaste (enfermedad de las partículas). Todas las series coinciden
en que no hay diferencias en cuanto a aparición
de líneas de radiolucencia en los controles realizados en ATR de pacientes obesos13,16,20,21. Esta
afirmación no es tan unánime en la literatura
cuando se estudia el subgrupo de obesidad mórbida. En estos pacientes, sí hay evidencia de una
mayor incidencia de radiolucencias y osteólisis,
y por consiguiente una menor supervivencia radiográfica de los implantes21,26. Este hecho hace
que algunos cirujanos aconsejen limitar las intervenciones de ATR en pacientes con obesidad
mórbida26. Posiblemente otro enfoque más realista sería el buscar algún tipo de implante menos
susceptible de aflojamiento en pacientes con
obesidad mórbida.
Estudiando de forma global los recambios de
ATR realizados, ya sea por aparición de clínica
Arthros
16
dolorosa o limitación funcional, o por la existencia de aflojamiento radiográfico de los implantes,
no existe relación directa entre necesidad de recambio de artroplastia total de rodilla y grado de
obesidad de los pacientes intervenidos27.
Tipo de artroplastia total de rodilla en obesos
Los trabajos publicados no estudian un modelo
de implante específico en pacientes obesos. Las
series estudian de forma retrospectiva el comportamiento de las prótesis dividiendo las series según el peso y comparándolas. Si estudiamos los
modelos de prótesis vemos que son muy diversos. Los resultados a largo plazo no muestran
diferencias entre los grupos, a excepción de los
pacientes con obesidad mórbida, en los que sí
se han evidenciado aflojamientos radiológicos
más precoces (no así malos resultados clínicos).
En este tipo de pacientes, el modelo protésico ha
de procurar un buen anclaje metafisodiafisario
en la tibia que distribuya las cargas a las que se
somete el platillo tibial. Hay cirujanos que aconsejan modelos de implantes constreñidos en este
tipo de pacientes. Creemos que en caso de que
la obesidad mórbida se asocie a una desaxación
importante (mayor de 15°) de la extremidad, o a
una inestabilidad de los ligamentos laterales, este
tipo de prótesis constreñidas está indicada. No
sería un implante a utilizar de forma generalizada en pacientes obesos, ya que muchos de ellos
conservan una correcta alineación de la extremidad y los ligamentos laterales son competentes.
Las características morfológicas de las rodillas a
intervenir pueden dificultar la técnica quirúrgica,
por lo que los modelos protésicos utilizados han
de disponer de instrumentaciones que faciliten
la intervención. La correcta orientación de los
implantes se facilita por la utilización de guías
endomedulares de tibia17. Estos tipos de guía
pueden asimismo prevenir las lesiones del ligamento lateral interno1,16,17.
Los implantes tibiales han de procurar magnificar
el área de contacto con el hueso metafisario de
la tibia proximal para prevenir aflojamientos por
exceso de carga (Fig. 4).
Figura 4. Modelo protésico con mayor anclaje metafisodiafisario.
de los pacientes que reciben este tipo de artroplastia ha de ser riguroso. Se ha visto que las
tasas de fracaso de estos implantes es mayor que
las de las artroplastias totales de rodilla.
La supervivencia de los implantes unicompartimentales en pacientes obesos es inferior a los de
los pacientes no obesos. Un índice de masa corporal superior a 32 predice un fracaso de la prótesis unicompartimental de rodilla. Sería aconsejable contraindicar la utilización de prótesis
unicompartimentales de rodilla en pacientes menores de 60 años y con IMC superior a 3328.
La obesidad por sí sola no es una contraindicación para la realización de ATR bilaterales en un
solo acto quirúrgico1,29.
Situaciones especiales
Bibliografía
Las artroplastias unicompartimentales de rodilla
tienen su indicación en los procesos degenerativos secundarios a un proceso artrósico, que puede tener diferentes orígenes, y que afectan a un
solo compartimiento de la rodilla. La selección
1. Guss D, Bhattacharyya T. Perioperative management of the obese
orthopaedic patient. Journal of the AAOS 2006;14(6):425-32.
2. Naik G. Surgeons weighty dilemma. The Wall Street Journal
2006.
3. Stürmer T, Günther KP, Brenner H. Obesity, overweight and
patterns of osteoarthritis: the Ulm Osteoarthritis study. J Clin
Epidemiol 2000;53(3):307-13.
Obesidad, gonartrosis y artroplastia total de rodilla
4. Teichtahl AJ, Wluka AE, Proietto J. Obesity and the female sex,
risk factors for knee osteoarthritis that may be attributable to
systemic or local leptin biosynthesis and its cellular effects.
Medical Hypotheses 2005;65:312-5.
5. Powell A, Teichtahl AJ, Wluka AE, Cicuttini FM. Obesity a preventable risk factor for large joint osteoarthritis which may act
through biomechanical factors. Br J Sports Med 2005;39:4-5.
6. Ding C, Cicuttini F, Scott F, et al. Knee structural alteration
and BMI: a cross-sectional study. Obesity Research 2005;
13(2):350-61.
7. Dumond H, Presle N, Terlain B, et al. Evidence for a key role
of leptine in osteoarthritis. Arthritis & Rheumatism 2003;48(11):
3118-29.
8. Miller GD, Nicklas BJ, Davis CC. Is serum leptin related to
physical function and is it modificable through weight loss and
exercise in older adults with knee osteoarthritis? Int J Obesity
2004;28:1383-90.
9. Messier SO, Gutekunst DJ, Davis C, DeVita P. Weight loss
reduces knee-joint loads in overweight and obese older adults
with knee osteoarthritis. Arthritis & Reumatism 2005;52(7):
2026-32.
10. Focht BC, Rejeski WJ, Ambrosius WT, Katula JA. Exercise, selfefficacy, and mobility performance in overweight and obese
older adults with knee osteoarthritis. Arthritis & Rheumatism
2005;53(5):659-65.
11. Nevitt MC. Obesity outcomes in disease management: clinical
outcomes for osteoarthritis. Obesity Research 2002;10 Suppl
1:33-7.
12. Miric A, Lim M, Kahn B, et al. Perioperative morbidity following
total knee arthroplasty among obese patients. J Knee Surg 2002;
15(2):77-83.
13. Foran JRH, Mont MA, et al. The outcome of total knee arthroplasty in obese patients. J Bone Joint Surg 2004;86(8):1609-15.
14. Namba RS, Paxton L, Fithian D. Obesity and perioperative morbidity in total hip and total knee arthroplasty patients. J Arthroplasty 2005;20(7 Suppl 3).
15. Lee JB, Winstead PS, Cook AM, et al. Pharmacokinetic alterations
in obesity. Orthopaedics 2006;29:984-90.
17
16. Winarsky R, Barth P, Lotke P. Total knee arthroplasty in morbidly
obese patients. J Bone Joint Surg (Am) 1998;80:1770-4.
17. Rottman SJ, Dvorkin M, Gold D. Extramedullary vs. intramedullary tibial alignment guides for total knee arthroplasty. Orthopedics 2005;28:14.
18. Maculé F, Vilalta C, Segur JM, et al. Vía clínica de la prótesis
total de rodilla. Clínica Osteoarticular 2000;3(2):15-8.
19. Segur JM, Bori G, Baños MI, et al. Optimización del cumplimiento de una vía clínica en una unidad monográfica de prótesis de rodilla. Avances-Traum 2006;36:24-6.
20. Foran JRH, Mont MA, Rajadhyaksha AD, et al. Total knee arthroplasty in obese group. J Arthroplasty 2004;19(7):817-24.
21. Spicer DD, Pomeroy DL, Badenhausen WE, et al. Body mass
index as a predictor of outcome in total knee replacement. Int
Orthopaedics (SICOT) 2001;25:246-9.
22. Booth RE Jr. Total knee arthroplasty in the obese patient: tips and
quips. J Arthtroplasty 2002;17(4 Suppl 1):69-70.
23. Heisel C, Silva M, De la Rosa MA, Schmalzried TP. The effects
of lower-extremity total joint replacement for arthritis on obesity. Orthopedics 2005;28(2):157-9.
24. McClung CHD, Zahiri CA, Higa KH. Relationship between body
mass index and activity in hip or knee arthroplasty patients. J
Orthopaedic Research 2000;18(1):35-9.
25. Vázquez-Vela G, Worland RL, Keenan J, Norambuena N. Patients
demographics as a predictor of the ten-year survival rate in primary total knee replacement. J Bone Joint Surg 2003;85(1):52-6.
26. Amin AK, Patton JT, Cook RE. Does obesity influence the clinical
outcome at five years following total knee replacement for osteoarthritis? J Bone Joint Surg 2006;88(3):335-40.
27. Wendelboe AM, Hegmann KT, Biggs JJ, et al. Relationships between body mass indices and surgical replacements of knee and
hip joints. Am J Prev Med 2003;25(4):290-5.
28. Berend KR, Lombardi AV, et al. Early failure of minimally invasive unicompartimental knee arthroplasty is associated with
obesity. Clin Orthop Related Research 2005;440:60-6.
29. Benjamin J, Tucker T, Ballesteros P. Is obesity a contraindication
to bilateral total knee arthroplasties under one anesthesic? Clin
Orthop Related Research 2001;392:190-5.
Bibliografía comentada
Por el Dr. Vicente Torrente Segarra
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
Barcelona
Elevated high-sensitivity C-reactive protein levels
are associated with local inflammatory findings
in patients with osteoarthritis
Niveles de proteína C reactiva elevada están asociados con hallazgos inflamatorios locales
en pacientes con osteoartritis
Pearle AD, Scanzello CR, George S, et al.
Osteoarthritis and Cartilage
2006
Objetivo: La proteína C reactiva se ha asociado
a progresión de la enfermedad en pacientes con
osteoartritis, pero las razones no están establecidas. Hipotéticamente una proteína C reactiva
podría estar relacionada con hallazgos inflamatorios locales en las articulaciones de los pacientes con osteoartritis.
Métodos: Se extrajeron muestras de membrana
sinovial y plasma de 54 pacientes con osteoartritis que habían recibido artroplastia o artroscopia de cadera o rodilla. Se obtuvo el líquido
sinovial de 25 de estos pacientes y se realizó la
tinción de hematoxilina eosina de las secciones
de membrana sinovial para establecer el grado
de infiltración de células inflamatorias. Los niveles de proteína C reactiva plasmática, y los
niveles de interleucina 6 e interleucina 1 β se
midieron en plasma y líquido sinovial mediante
inmunoensayo.
Resultados: El 57% de pacientes con osteoartritis idiopática tenían infiltrados inflamatorios en
la membrana sinovial. La media de proteína C
reactiva en pacientes con infiltrados inflamatorios fue significativamente mayor que aquellos
sin inflamación (4,7 ± 5 mg/l vs 1,7 ± 3,6 mg/l;
p = 0,003). Hubo una correlación estadísticamente significativa entre los niveles de proteína C
reactiva y la interleucina 6 en líquido plasmático (r = 0,64; p = 0,0006), el grado de infiltrado
inflamatorio a nivel sinovial (r = 0,43; p = 0,002),
y el índice de masa corporal (r = 0,31; p = 0,02).
El análisis multivariante indicó que sólo el grado de infiltrado inflamatorio fue significativamente asociado con los niveles de proteína C
reactiva (p = 0,026).
Conclusiones: Estos resultados sugieren que los
niveles de proteína C reactiva reflejan la inflamación sinovial en pacientes con osteoartritis,
quizá porque existe un aumento de la producción de interleucina 6. Próximos estudios deberán clarificar cómo estos infiltrados y sus productos pueden contribuir a la patogénesis de
esta enfermedad.
20
Arthros
Comentario: En los últimos años se atribuye un origen más «inflamatorio» y no tan «mecánico» al proceso patogénico de la osteoartritis, con la implicación de diferentes moléculas consideradas de origen inflamatorio (IL-1, IL-6, TNF β, y otras). Mediante este trabajo se puede
deducir que un aumento de la producción de IL-6 podría relacionarse con un aumento de células inflamatorias en tejido sinovial y contribuir al aumento de la proteína C reactiva (aunque
no se detalla qué otros procesos sufren los pacientes de este estudio y que podrían contribuir a
esta situación), considerando un origen inflamatorio en la cascada de sucesos que conducen a la
osteoartritis, identificando así un nuevo target en el estudio y tratamiento de la osteoartritis de
cadera y rodilla.
Bibliografía comentada
21
Massaje therapy for osteoarthritis of the knee:
a randomized controlled trial
Masaje como terapia para la osteoartritis de rodilla: estudio controlado y aleatorizado
Perlman AI, Sabina A, Williams AL, et al.
Arch Intern Med
2006
Objetivo: La masajeterapia es una opción atractiva de tratamiento para la osteoartritis, pero su
eficacia es incierta. Realizamos un estudio controlado, aleatorizado de masajeterapia para osteoartritis de rodilla.
Métodos: Sesenta y ocho adultos con osteoartritis de rodilla confirmada radiológicamente se
asignaron al grupo con tratamiento (dos sesiones/semana del modelo estándar sueco de masaje, en las semanas 1-4, y una sesión/semana
en las semanas 5-8) o al grupo control. Las
variables de seguimiento fueron: las modificaciones en el índice de WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis
Index), puntuaciones en la escala de dolor y
funcionalidad, mediante escala visual analógica, para detectar una diferencia de 20 puntos
entre grupos en el cambio del WOMAC respecto
al valor inicial y de la escala visual analógica.
Resultados: El grupo que recibió tratamiento
(masaje) presentó mejorías significativas en la
media del índice de WOMAC general (−17,44
[23,61] mm; p < 0,001), dominios de dolor
(−18,36 [23,28]; p < 0,001), rigidez (−16,63
[28,82] mm; p < 0,001) y función física (−17,27
[24,36] mm; p < 0,001), y en la escala analógica
visual de dolor (−19,38 [28,16] mm; p < 0,001),
grados en el balance muscular (3,57 [13,61];
p = 0,03), y prueba del tiempo de marcha (15 m)
en segundos (−1,77 [2,73]; p < 0,01). Estos
hallazgos no sufrieron modificación en modelos multivariantes controlando factores demográficos.
Conclusiones: La masajeterapia parece ser eficaz en el tratamiento de la osteoartritis de rodilla.
Convendría realizar estudios dirigidos a valorar
el coste-efectividad y la duración del efecto del
tratamiento.
Comentario: En la osteoartritis de rodilla, así como en otras localizaciones, existe un proceso
secundario en el que se ve afectada toda la musculatura que participa en la movilidad de cada
articulación. Por ello, el efecto analgésico que puede tener el masaje de la musculatura de la zona
afecta puede ser relevante con vistas al tratamiento de esta enfermedad. No buscamos únicamente
un efecto a corto plazo sino un efecto más duradero, para poder asociar este tratamiento a las
medidas conservadoras convencionales (modificadores de la enfermedad: condroitín sulfato, AINE,
analgésicos) y proporcionar así una mejoría de la sintomatología en estos pacientes.
Arthros
22
Cigarette smoking and the risk for cartilage
loss and knee pain in men with knee osteoarthritis
Tabaquismo y riesgo de pérdida de cartílago y dolor de rodillas de varones con osteoartritis de rodilla
Amin S, Niu J, Guermazi A, et al.
Ann Rheum Dis
2006
Objetivo: Determinar los efectos del tabaquismo sobre la pérdida de cartílago y el dolor de
rodilla en los sujetos que padecen osteoartritis.
Métodos: Estudiamos a 159 varones con osteoartritis de rodilla sintomática que participaron en un estudio a 30 meses, prospectivo, sobre
la evolución natural de la osteoartritis de rodilla.
La rodilla más sintomática fue evaluada también mediante resonancia magnética (RM) en el
momento basal, a los 15 y a los 30 meses del
inicio del estudio. El cartílago fue medido usando el método semicuantitativo de WORMS en
la cara medial y lateral de las articulaciones
tibiofemoral y patelofemoral. A nivel basal y en
las visitas de seguimiento, la gravedad del dolor
de rodilla fue evaluado mediante escala visual
analógica (EVA) del dolor (0-100 mm).
Resultados: De los 159 varones, 19 (12%) eran
fumadores activos en el momento inicial. Los
fumadores activos fueron más jóvenes (media
de edad 62 [9] respecto al grupo no fumador,
69 [9]) y más delgados (índice de masa corporal de 28,9 [3,2] respecto al grupo no fumador,
31,3 [4,8]) que los no fumadores. Ajustado por
edad, índice de masa corporal y puntuaciones
de WORMS, encontramos que los varones que
eran fumadores activos tenían un riesgo aumentado de pérdida de cartílago, a nivel tibiofemoral (OR: 2,3; 95% IC: 1,0-5,4) y patelofemoral
(OR: 2,5; 95% IC: 1,1-5,7). Los fumadores activos también presentaron mayores puntuaciones de dolor a nivel basal (60,5 vs 45,0; p < 0,05)
y en las visitas de seguimiento (59,4 vs 44,3;
p < 0,05) comparado con los varones no fumadores.
Conclusiones: Los hombres con osteoartritis de
rodilla fumadores presentan una mayor pérdida
de cartílago y tienen más intensidad de dolor
que aquellos que no fuman.
Comentario: En los últimos años se han descrito multitud de efectos secundarios y complicaciones debido al hábito tabáquico. Hasta la fecha, pocos trabajos se habían dedicado a observar su
efecto en la sensación de dolor y, más concretamente, en las personas afectas de osteoartritis. Si
posteriores trabajos siguen confirmando los datos de este estudio, podemos asegurar que para
mejorar la sintomatología de los pacientes con osteoartritis de rodilla será conveniente abandonar
dicho hábito. Lo más importante es que en este caso estaríamos incidiendo en un factor modificable contribuyendo a mejorar el pronóstico de la osteoartritis de rodilla.
Bibliografía comentada
23
Serum levels of cartilage oligomeric matrix
protein (COMP) increase temporarily after
physical exercise in patients with knee
osteoarthritis
Niveles séricos de COMP (proteína oligomérica de la matriz del cartílago) aumenta de forma temporal
tras el ejercicio físico en pacientes con osteoartritis de rodilla
Andersson ML, Thorstensson CA, Roos EM, et al.
BMC Musculoskelet Disord
2006
Objetivo: La proteína oligomérica de la matriz del
cartílago, también llamada COMP, es una proteína
de la matriz del cartílago articular, estudiada actualmente como marcador plasmático potencial de
los procesos del cartílago en la osteoartritis. La
influencia del ejercicio físico en los niveles de
COMP séricos no está claramente definido. El
objetivo del presente estudio es monitorizar los
niveles séricos de COMP durante un ensayo aleatorizado y controlado con ejercicio físico respecto
a descanso recomendado de forma habitual en
sujetos con osteoartritis radiológica de rodilla.
Métodos: Se recogieron muestras de sangre de
58 individuos en los días indicados en el diseño
del estudio: antes y después del ejercicio o del
reposo, un grupo entrenado y un grupo control.
El ejercicio físico consistía en una sesión 2/semana de 1 h bajo supervisión y ejercicios diarios para realizar en su domicilio. En un estudio
suplementario en segundo término, siete individuos realizaron el mismo programa de ejercicios, obteniendo de nuevo muestras de sangre
en los intervalos fijados previamente: antes, inmediatamente después y tras 30 y 60 min después del ejercicio físico, y luego con 60 min de
intervalo tras 5 h de ejercicio físico para determinar los cambios a nivel sérico de COMP a
corto plazo. La COMP fue determinada mediante ELISA (AnaMar Medical, Lund, Suecia).
Resultados: No hubo diferencias significativas
entre los niveles previos al ejercicio o reposo.
Tras 60 min de ejercicio, los niveles plasmáticos de COMP se encontraron aumentados
(p < 0,001). Tras 60 min de reposo los niveles
plasmáticos disminuyeron (p = 0,003). La media de niveles plasmáticos de COMP en las
muestras obtenidas previas al ejercicio o reposo en el momento inicial del estudio y tras
24 semanas no se vio modificada entre el inicio y el final del estudio. En el segundo estudio
los niveles plasmáticos de COMP estaban incrementados inmediatamente después del ejercicio (p = 0,018) y disminuidos a nivel basal
tras 30 min.
Conclusiones: Los niveles plasmáticos de COMP
aumentaron durante el ejercicio en individuos
con osteoartritis de rodilla, mientras que los
niveles disminuyeron durante el reposo. Los
niveles aumentados de COMP se normalizaron 30 min después de la sesión de ejercicio
físico; sugerimos que las muestras fueron obtenidas tras al menos 30 min de reposo en
posición de sedestación. No se observó incremento de los niveles de COMP tras un programa de ejercicio de 6 semanas, indicando que
cualquier efecto del ejercicio individualizado
supervisado en el recambio del cartílago es
transitorio.
24
Arthros
Comentario: En este estudio se demuestra que existen alteraciones en los biomarcadores de la
osteoartritis durante el ejercicio, sin poder establecer una relación clara con la fisiopatología de la
misma. Sí es cierto que estos hallazgos sugieren un aumento del catabolismo del cartílago articular secundario al ejercicio físico, lo cual no se observa en los pacientes con osteoartritis de rodilla
que permanecen más sedentarios. Así pues, a pesar de que se recomienda el ejercicio físico controlado en los pacientes con osteoartritis, es posible que éste contribuya a una mayor degeneración
del cartílago articular, aunque estos datos deberían estudiarse de forma más exhaustiva para establecer una relación causa-efecto.
Bibliografía comentada
25
Cartilage thickness in the hip joint measured by MRI
and stereology: a methodological study
Grosor del cartílago articular en articulación coxofemoral medida por RM y estereología: estudio
metodológico
Mechlenburg I, Nyengaard JR, Gelineck J, Soballe K
Osteoarthritis and Cartilage
2006
Objetivo: El propósito de este estudio es desarrollar un método eficiente para estimar el grosor
del cartílago articular en la articulación coxofemoral, y para ello se probaron tres métodos
estereológicos diferentes, basados en resonancia
magnética nuclear (RM).
Métodos: Se practicó una RM a 22 mujeres y
4 hombres con displasia de cadera. Se estimó el
grosor del cartílago femoral y acetabular.
Resultados: Los resultados para los tres métodos
mostraron que la variabilidad en total del grosor
es pequeña. La media de grosor del cartílago
acetabular medido por los tres diferentes méto-
dos mostró un intervalo entre 1,15-1,46 mm.
La media de grosor en el cartílago femoral medido por los tres diferentes métodos estuvo entre 1,18-1,78 mm. Las medidas fueron tomadas
con un tiempo de 15-20 min por cadera.
Conclusiones: El método estereológico que pensamos fue más preciso fue aquel cuyas imágenes fueron obtenidas a través del centro de la
cabeza femoral, lo que permite medir el volumen de la superficie del cartílago. Sugerimos
que este método puede ser ventajoso para evaluar la progresión de la osteoartritis en caderas
displásicas.
Comentario: No existe hasta la fecha ninguna técnica de uso convencional que permita evaluar
el volumen exacto de cartílago articular, ni su modificación a lo largo del tiempo en enfermedades
como la displasia, y también podría tener su eficacia en osteoartritis. Esta técnica no sería más
costosa en cuanto a tiempo que otras técnicas que ofrecen menos información cualitativa y cuantitativa acerca del cartílago articular, como la RM o la ecografía. La estereología es una técnica que
consigue imágenes tridimensionales mediante el uso de técnicas de imagen y un proceso digital.
26
Arthros
Validity of self-report measures of pain and disabitlity
for persons who have undergone arthroplasty for
osteoarthritis of the carpometacarpal joint of the hand
Validez de las medidas de dolor y discapacidad autoaplicables para personas en las cuales se ha llevado
a cabo una artroplastia debido a osteoartritis de la articulación carpometacarpiana de la mano
McDermid JC, Wessel J, Humphrey R, et al.
Osteoarthritis and Cartilage
2006
Objetivo: Establecer la validez de tres escalas
autoaplicables usadas como medida de la función
tras la realización de artroplastia por osteoartritis
de la articulación carpometacarpiana.
Métodos: Sujetos con osteoartritis de la articulación carpometacarpiana (n = 122) fueron evaluados en una ocasión entre los 9-117 meses tras
una artroplastia tendinosa por interposición.
Completaron tres medidas autoaplicables sobre
discapacidad de mano y miembro superior: Índice Australiano/Canadiense de Osteoartritis de
Mano (AUSCAN), Patient-Rated Wrist Hand
Evaluation (PRWHE), y Discapacidades del Brazo, Hombro y Mano (DASH). Asimismo, completaron el cuestionario de salud Short Form-36
(SF-36) y llevaron a cabo unas evaluaciones de
fuerza, rango de movilidad y destreza. Se realizaron las correlaciones y análisis de factores
para determinar la asociación entre escalas y
subescalas. Las correlaciones entre las escalas
y medidas de discapacidad se llevaron a cabo
para examinar la validez de las medidas de dis-
capacidad. Los diferentes tests evaluaron la
hipótesis de que los sujetos con osteoartritis
aislada de manos podrían tener puntuaciones
inferiores a las de aquellos con afectación articular añadida.
Resultados: La validez de las medidas de discapacidad fueron demostradas mediante las correlaciones entre subescalas similares (r > 0,75). Como
se esperaba, las correlaciones entre discapacidad y fuerza, destreza o medida global del margen de movilidad fueron mayores que el margen
de movilidad en otras articulaciones. La medida
AUSCAN y la DASH fueron más capaces de
discriminar aquellos pacientes con osteoartritis
de mano localizada de los que presentaban afectación de otras articulaciones.
Conclusión: Las medidas AUSCAN, PRWHE
y DASH son válidas para la evaluación del dolor y/o discapacidad de la osteoartritis de manos,
y para aportar una información distintiva en
cuanto a las medidas de discapacidad.
Comentario: Es muy importante poder medir el grado de discapacidad de toda enfermedad reumática para valorar la afectación en cada articulación. Así, podemos medir el efecto de un tratamiento
u otro, y, lo que es más importante, compararlo entre ellos con herramientas útiles y válidas. Así
pues, los tests mencionados en este estudio se añaden a los existentes para la misma afectación en
otras articulaciones distintas a la mano (cadera, rodilla) en las que ya existen medidas eficaces.
Bibliografía comentada
27
Total join arthroplasty in the treatment of advanced
stages of thumb carpometacarpal joint osteoarthritis
Artroplastia total como tratamiento de la osteoartritis de pulgar en estadios avanzados
Badia A, Sambandam SN
J Hand Surg (Am)
2006
Objetivo: La osteoartritis en la base del primer
dedo de la mano o pulgar es una condición muy
discapacitante que afecta frecuentemente a mujeres de mediana edad. Varias técnicas quirúrgicas diferentes se han propuesto como tratamiento
de la misma (artritis degenerativa avanzada de
la primera articulación carpometacarpiana). La
prótesis ha demostrado ser un tratamiento efectivo en esta enfermedad. El propósito de este
estudio es presentar los resultados de un implante cimentado en articulación trapeciometacarpiana en el tratamiento de los estadios avanzados de la osteoartritis en dicha articulación.
Métodos: Se realizó una artroplastia total de la
articulación trapeciometacarpiana en 26 pulgares de 25 pacientes para tratar una osteoartritis
avanzada (estadios III y IV de Eaton and Littler) entre 1998-2003. Las indicaciones para cirugía fueron: fallo del tratamiento conservador
con dolor intenso, pérdida de fuerza en la función de la pinza, y disminución en la movilidad
del pulgar con limitación en las actividades de la
vida diaria. Se implantó una prótesis en articula-
ción trapeciometacarpiana en estos casos. La
media de seguimiento fue de 59 meses.
Resultados: Al final del seguimiento, se objetivó una media de 60° de abducción en la oposición del pulgar hacia la base del quinto dedo
de la mano. La fuerza media en la función de
la pinza fue de 5,5 kg (85% del lado no afecto).
Un paciente presentó un aflojamiento postraumático de su prótesis. Los estudios radiológicos
al final del seguimiento no mostraron aflojamientos no traumáticos de los implantes. Un
paciente refirió mínimo dolor, y los 24 pacientes restantes permanecieron asintomáticos.
Conclusiones: En nuestra serie, la artroplastia
total de pulgar en articulación trapeciometacarpiana se ha mostrado como eficaz con mejoría
del balance muscular, la fuerza, y alivio del
dolor. Actualmente recomendamos esta técnica
para el tratamiento de los estadios III y IV de
la osteoartritis de articulación trapeciometacarpiana en pacientes de edad avanzada con baja
actividad física.
Comentario: En este estudio comprobamos la eficacia en estadios avanzados de la cirugía protésica en osteoartritis del primer dedo de la mano en su articulación trapeciometacarpiana. Estos
resultados abren una nueva esperanza en los pacientes refractarios al tratamiento convencional,
aunque siempre quedará sujeto/limitado a la experiencia del cirujano y a posibles complicaciones
intrínsecas a la propia cirugía. Aunque se puede deducir que esta técnica comporta pocas complicaciones, debería extenderse su práctica para conocer el verdadero efecto en los pacientes refractarios a las medidas convencionales (DMOAD, SYSADOA) y en nuestro medio.
Arthros
28
Physical exercise and comorbidity. Results
from the Fitness and Arthritis in Seniors Trial (FAST)
Ejercicio físico y comorbilidad. Resultados del estudio FAST (Fitness and Arhtritis Seniors Trial)
Mangani I, Cesari M, Kritchevsky SB, et al.
Aging Clin Exp Res
2006
Antecedentes: El ejercicio físico se ha asociado
a un menor riesgo de discapacidad, y el impacto en la comorbilidad debido a los beneficios
del ejercicio físico no se ha investigado de forma clarividente. Las personas de edad avanzada
con gran comorbilidad pueden beneficiarse del
ejercicio físico en pos de preservar la funcionalidad física.
Métodos: Se han registrado los datos de 435 pacientes con osteoartritis de rodilla, de 60 o más
años de edad, participantes en el Fitness and
Artritis in Seniors Trial (FAST), a quienes se
designó de forma aleatoria un programa de educación física de 18 meses de duración, entrenamiento con peso, o ejercicio aeróbico. La comorbilidad fue definida como la presencia de
osteoartritis y dos o más condiciones clínicas.
Se analizaron, de acuerdo con el grado de comorbilidad, los cambios en el test de la marcha
a los 6 min (6WMT), grado de discapacidad, y
dolor de rodillas a los 3, 9 y 18 meses en las
visitas de seguimiento. El grado de significancia fue determinado mediante el uso del método
Bonferroni.
Resultados: La media de edad de la muestra de
435 participantes fue de 68,7 años. En los
participantes con presencia de comorbilidad
(n = 197), los que permanecieron en el programa de ejercicio aeróbico mostraron mejoras
significativas en la velocidad de la marcha,
comparado con el grupo que se mantuvo en los
programas de entrenamiento con peso y de educación física desde el inicio del seguimiento.
Los participantes con condiciones de comorbilidad que permanecieron en el grupo de ejercicio
aeróbico y entrenamiento con peso presentaron
mejoría del test de discapacidad a los 3 meses
del seguimiento, comparado con el grupo en el
programa de educación física. Esta mejoría se
mantuvo al final del seguimiento para el grupo
en ejercicio aeróbico respecto al grupo en educación física (p = 0,06). En los participantes del
estudio que presentaban comorbilidad, la evaluación del dolor mejoró mediante el programa
de ejercicio aeróbico.
Conclusiones: Los programas de ejercicio aeróbico y de entrenamiento con peso mejoran la
función física en individuos con comorbilidad.
El ejercicio aeróbico, concretamente, mejora la
función física y el dolor de rodillas independientemente de la presencia o no de comorbilidad.
Comentario: En todo tipo de paciente afecto de algún proceso articular es recomendable el hecho
de realizar ejercicios de tipo físico, de manera que ayuden a mantener un tono muscular más saludable y paliar así ciertos defectos físicos. Gracias a este estudio podemos valorar el ejercicio
aeróbico como un complemento a cualquier tratamiento, farmacológico o no, para las personas
afectas de osteoartritis de rodilla, mejorando incluso la sensación álgica.
Bibliografía comentada
29
Effect of calcitonin in early and late stages
of experimentally induced osteoarthritis.
A histomorphometric study
Efecto de la calcitonina en etapas tempranas y avanzadas en osteoartritis inducida
de forma experimental. Estudio histomorfométrico
Papaioannou NA, Triantafillopoulos IK, Khaldi L, et al.
Osteoarthritis and Cartilage
2006
Objetivo: Investigar el papel profiláctico y terapéutico de la calcitonina de salmón en el cartílago articular de rodillas en conejos.
Métodos: Se indujo una inestabilidad en rodilla
derecha en 30 conejos de raza blanca neozelandesa seccionando el ligamento cruzado anterior.
Se dividió a los animales en estudio en cuatro
grupos: grupo profilaxis placebo (n = 6), sacrificados tras 8 semanas de la realización de la
cirugía; grupo profilaxis calcitonina (n = 6),
tratados inmediatamente después de la cirugía
con calcitonina de salmón y sacrificados igualmente a la semana 8; grupo tratamiento placebo (n = 9), sacrificados a la semana 16 después
de la cirugía, y grupo tratamiento calcitonina
(n = 9), tratados con calcitonina de salmón desde la semana 8-16 y sacrificados a la semana
16 posterior a la realización de la cirugía. Se
realizó un estudio histomorfométrico basado en
los cambios morfológicos del cartílago articular
y del hueso subcondral (índices de degeneración), así como el grosor del cartílago articular,
la disposición de los condrocitos y su actividad
metabólica (índices de regeneración).
Resultados: Los grupos que recibieron calcitonina mostraron una superficie articular lisa y
suave, sin o con mínimos signos de ulceración,
osteófitos más pequeños, y menor formación de
quistes subcondrales que los grupos que únicamente recibieron placebo. Se detectó una distribución normal de los condrocitos o una hipercelularidad de ellos en las áreas con cambios
osteoartríticos leves en los grupos tratados con
calcitonina, indicando una actividad regenerativa. Mediante tinciones específicas se detectó
una negatividad en los grupos placebo, mientras
que la mayor absorción de los reactivos en los
grupos tratados con calcitonina sugiere una mayor actividad anabólica.
Conclusiones: Parece que en etapas tempranas
de la osteoartritis la calcitonina de salmón inhibe la progresión de la osteoartritis al incrementar las capas de cartílago hialino, restaurando el
metabolismo celular y disminuyendo el volumen de los osteófitos. En etapas más tardías, la
calcitonina tendría un efecto curativo al disminuir los quistes subcondrales, regenerando el
cartílago hialino y restaurando el metabolismo
celular. Los hallazgos histológicos y macroscópicos de este estudio apoyan los resultados bioquímicos de estudios realizados previamente, en
los que se muestra el efecto terapéutico de la
calcitonina en la osteoartritis.
Comentario: En este estudio se demuestra la utilidad en osteoartritis en animales de una hormona
típicamente usada en osteoporosis. Así pues, se podrían extrapolar los datos y sugerir una posible
alternativa tanto en monoterapia como en terapia combinada junto con otros fármacos modificadores de la enfermedad. Este tratamiento, compatible con los actuales modificadores de la osteoartritis (condroitín sulfato, diacereína, sulfato de glucosamina), vendría a aumentar el número de
tratamientos eficaces en osteoartritis, aunque deberíamos confirmar estos resultados tan esperanzadores en humanos y en situación y tiempo reales, además de valorar su efecto en los diferentes
grados de osteoartritis, aunque parece que la indicación sería en etapas iniciales.
Fisiopatología de la artrosis: del condrocito a la comunicación intercelular
El presente estudio busca caracterizar y comparar la capacidad funcional y la incapacidad en
los pacientes con artrosis de las manos, sintomáticos, y con afectación diferente entre IF y
TPM, ya que habitualmente son valorados de
forma diferente en los ensayos clínicos.
Es el primer estudio que realiza esta comparación entre estos 2 grupos, ya que existe la impresión clínica de que la artrosis TPM es más
incapacitante que la que afecta a las IF.
Usando los mismos parámetros que en el estudio actual, los autores habían observado previamente que los pacientes con artritis reumatoide
poseen el mismo grado de incapacidad en las
manos que los pacientes con artrosis, aunque sí
presentaban los primeros un grado mayor de
dolor (J Rheumatol 1996;26:1167; Osteoarthritis Cart 2001;9:570).
Los resultados presentados y las conclusiones
del estudio permiten establecer que no existen
diferencias entre ambos grupos de pacientes con
artrosis, y, por lo tanto, es un error establecer
33
comparaciones separadas entre los mismos en
los ensayos clínicos.
Asimismo, permite reafirmar la necesidad de
realizar estudios comparativos para todas las
variables observadas en la clínica, y, como en
la mayoría de las ocasiones, las “impresiones”
clínicas no se corresponden con la realidad,
como es el caso actual de la percepción de que
la afectación de la TPM es más incapacitante y
sintomática que la de las IF.
Finalmente, y aunque no se deriva directamente
de este estudio, sino de otros previos de los mismos autores y utilizando las mismas herramientas de valoración, es importante señalar la importancia clínica y social de la artrosis cuando
afecta a las manos –ya que la mayoría de las
veces es tomada sólo como un problema estético,
no solamente por médicos generalistas sino también por los especialistas del aparato locomotor,
incluyendo reumatólogos, traumatólogos y rehabilitadores–, y cómo el grado de incapacidad que
produce es similar al de la artritis reumatoide.
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