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FORMULARIO DE
CONSENTIMIENTO ANUAL
CONSENTIMIENTO MÉDICO Y QUIRÚRGICO
El nombre del paciente abajo autoriza y consiente a cualquier servicio, incluyendo pero no limitado a procedimientos de
diagnóstico, procedimientos radiológicos, procedimientos de laboratorio o servicios médicos que se considere necesario
y conveniente por el proveedor (médico, asistente médico o enfermera) y prestados al paciente bajo las instrucciones
generales o especiales de dicho proveedor/es.
ASIGNACIÓN DE BENEFICIOS DEL SEGURO, AUTORIZACIÓN PARA LA DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN
Por la presente autorizo el pago directo de beneficios médicos y quirúrgicos a Sisters of Mercy Urgent Care. Entiendo
los beneficios que tendría que pagar a mí si no hago esta asignación. Yo autorizo el consentimiento para el proveedor
de tratamiento que obtenga acceso a registros médicos que serían relevantes para el diagnóstico y tratamiento. También
autorizo a Sisters of Mercy Urgent Care y a mi proveedor para liberar cualquier información médica necesaria en el
procesamiento de las solicitudes de cobertura financiera para los servicios proporcionados.
Autorizo a cualquier sostenedor de médico o otra información sobre mí para liberar a la administración de la
Administración del Seguro Social y financiamiento de atención de salud o sus intermediarios o portadores de la información
necesaria para este o un relacionado reclamo. Permito una copia de esta autorización para ser utilizado en lugar del
original y solicitud de pago de beneficios de seguro médicos a la parte que acepta la asignación siguiente.
Entiendo que soy responsable por cualquier cargo no cubierto por mi plan de aseguranza médica.
LIBERACIÓN DE RESPONSABILIDAD DE OBJETOS DE VALOR
Sisters of Mercy Urgent Care no se respnsabiliza de ninguna objeto, perdido, robado o o fuera de lugar.
ACUERDO DE PAGO
Teniendo en cuenta el tratamiento por Sisters of Mercy Urgent Care para el paciente cuyo nombre aparece aquí, estoy
de acuerdo en asumir la responsabilidad de y hacer el pago puntual de todos los gastos y facturas. Entiendo que soy
responsable del pago de servicios y suministros médicos proporcionados. Si tengo un seguro contratado, entiendo que se
presentó y se encargará de cualquier copagos, deducibles, y nada seguro considera responsabilidad del paciente.
Entiendo que una tasa de 20% colección se agregará a cualquier saldo no pagado que se envía a un tercero Agencia de colección.
PACIENTES DE COMPENSACIÓN DE TRABAJADORES E INDUSTRIALES
Entiendo que mi empresa ha solicitado servicios de Sisters of Mercy Urgent Care. Autorizo la liberación de los registros
médicos a la empresa que ha solicitado estos servicios. Entiendo que el pago se efectuará por la empresa.
Si mi reclamo de trabajadores es negado, entiendo que el pago será mi responsabilidad.
(Nombre de paciente escrito)
(Fecha)
(Firma de Paciente/Padres/ Guardian legal si es menor)
(Fecha de Naciemiento)
ESTA FORMA DEBE SER REVISADA Y FIRMADA ANUALMENTE.
Sisters of Mercy Urgent Care | P.O. Box 16367 | Asheville, NC 28816 | 828.210.2121