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(Únicamente para uso del hospital)
(Únicamente para uso del hospital)
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Denied
Sede Mercy
Sede Lakeshore
Sede Hackley
Sede St. Mary’s
APLICACIÓN CONFIDENCIAL PARA RECIBIR APOYO FINANCIERO DEL HOSPITAL
La atención profesional brindada por prestadores afiliados u otros proveedores puede ser facturada por separado. La aplicación para el apoyo financiero se
deja a la discreción de aquellos proveedores en salud de acuerdo a las normas, procedimientos, y regulaciones que aplican. La información proporcionada
en esta aplicación puede ser obtenida por prestadores afiliados para asistir al paciente
Nombre del
paciente
Dirección
Fecha de nacimiento
Teléfono fijo
Ciudad/Estado/
Código postal
Dirección de correo (si es diferente a la dirección residencial)
Teléfono móvil
Número de seguro social
.
Etnia y Raza (Opcional)
¿Es usted Hispano o Latino?
□ Si □ No □ No responde
□ Indígena Norteamericano/Nativa de Alaska □Nativa de Hawaii u otra isla del Pacifica □Asiática
□ Blanca □Negra/Afroamericana
□Multiracial
□No responde
Idioma preferencial Escrito:
Hablado:
Raza:
Por favor proporcione la siguiente información acerca de todos los miembros en su hogar:
Nombre
Fecha de nacimiento
Parentesco con el paciente
Aplicación
¿Tiene usted un seguro?
Si su respuesta es no,
¿usted aplicó para un seguro
por medio del Mercado de
Seguros de Salud?
¿Tiene usted Medicaid?
¿Usted recibe ayuda con sus pagos
médicos? (por ej: Access Health,
Amish, Dep. de Salud del condado.,
una iglesia, reserva indígena,
Muskegon Care, escala de costo o
Tencon)
□ No
□ Sí
□ No
□ Sí
□ No
□ Sí
□ No
□ Sí
Si su respuesta es afirmativa, dé
nombre y número de identificación
Por favor seleccione la razón por la
cual no completó su afiliación y
proporcione documentación si está
disponible
□ No reuní todos los requisitos
□ No puedo pagar la cuota
□ Estoy exento de pagar multas
□ Otra – favor de incluir una carta
de explicación junto con su aplicación
Si su respuesta es afirmativa, dé
nombre y número de identificación
Si su respuesta es afirmativa, dé
nombre y número de identificación
Pag 1 de 4
¿Tiene usted Medicare?
□ No
□ Sí
Si su respuesta es afirmativa, dé
nombre y número de identificación
¿Ha aplicado para recibir dinero por
discapacidad?
□ No
□ Sí
Si su respuesta es afirmativa,
¿cuándo aplicó?
¿Hay alguien en su casa que sea
veterano de guerra?
□ No
□ Sí
Si su respuesta es afirmativa, dé el
nombre de la persona
¿En los últimos 90 días algún
miembro de su casa ha perdido su
empleo?
□ No
□ Sí
¿Esta persona recibió prestaciones
de salud?
□ No
□ Sí
Si su respuesta es afirmativa, dé el
nombre de la persona
Si su respuesta es afirmativa, dé el
nombre de la compañía de
seguros
Si usted responde de manera afirmativa a cualquiera de las siguientes preguntas deberá aplicar primero a Medicaid antes de ser elegible para recibir
apoyo financiero
¿Es menor de 21 años?
□ No
□ Sí
¿Es mayor de 65 años?
□ No
¿Está embarazada actualmente o lo □ No
ha estado en los últimos 3 meses?
¿Es invidente o discapacitado?
□ No
¿Es usted padre de familia o
pariente cercano que vive con y
cuida de un niño?
under the age of 18?
□ No
□ Sí
□ Sí
□ Sí
□ Sí
Bienes
Valor
Efectivo disponible
Saldo de la cuenta corriente
Saldo de la cuenta de ahorros
Ahorros de pension
Inversiones u otras garantías
Valor en efectivo del seguro de vida
Propiedades inmobiliarias aparte de la residencia principal
$
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$
$
$
$
$
$
Banco:
Banco:
Banco:
Ubicación:
Total de bienes
A continuación, haga un listado de los vehículos de su propiedad: (carros, camiones, motonieves, motocicletas,
Autocaravanas, etc.)
Tipo de vehiculo
Empleo
Persona Empleada
Año
Empleador
Sueldo bruto
Valor
$
$
$
Total de bienes$
Por :
Mensual bruto
□ Sem □ Quin □ Mensual
□ Sem □ Quin □ Mensual
□ Sem □ Quin □ Mensual
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Ingresos mensuales del hogar de otras fuentes
Fuente
Manutención / Pensión compensatoria
Programa Federal de Apoyo
Tipo
(ej: efectivo, estampillas de alimentos, etc.)
Mensual
$
$
Anual
$
$
Pensión / Cuenta de jubilación / 403(b) / Retiros anuales
Seguro social / Seguro social por discapacidad
Subsidio de desempleo o Compensación al trabajador
(Fecha de inicio: MM/DD/AA Fecha de finalización: MM/DD/AA)
$
$
$
$
$
$
Otros Ingresos (acciones/bonos/anualidades/interés/renta de propiedades
Property)
Total
de ingreso bruto mensual de otras fuentes
$
$
$
$
Obligaciones mensuales del hogar/Gastos
Tipo de gasto
Anualmente
Saldo
pendiente:
Total Mensual:
Únicamente para
uso de la oficina
Renta / Hipoteca, Saldo:
Mercado
Cuidado de niños
Manutención/ Pensión compensatoria
Servicios: Gas
Electricidad
Agua / alcantarillado
Otro
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$
$
Teléfono: (Móvil/Cel/fijo, etc.)
Medicamentos (co-pago / pago en efectivo, etc.)
Gastos médicos pendientes (ej: doctor, dentista, hospital, otro)
Por favor proporcione una lista detallada, copias de facturas
recientes si las tiene disponibles
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Primas del seguro:
Auto
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Salud
Hogar
Pagos de préstamos de vehículo
Saldo pendiente $
Transporte (bus, taxi)
Pagos de prestamos
Tipo:
Pagos de tarjetas de crédito
Saldo total pendiente:
Saldo:
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VERIFICACION DE INGRESOS E IDENTIFICACION
Por medio de la presente, autorizo a Trinity Health (Mercy Health, Centro Medico Regional Saint Joseph, Proyecto de Salud
Comunitaria de Muskegon y entidades de prestadores afiliados) a divulgar la información en el expediente y asistir en las
inscripciones a varios programas de atención en salud y recursos humanos a los cuales yo aplico. Entiendo que esto puede incluir
información financiera, médica y/u otra información contenida en mi expediente.
El Departamento de Salud y Recursos Humanos de los E.E.U.U (HHS por sus siglas en inglés) ejecuta las regulaciones federales
de privacidad comúnmente conocidas como normas de privacidad HIPAA (HIPAA por sus siglas en inglés). HIPAA exige a la mayoría
de médicos, enfermeros, farmacias, hospitales, hogares geriátricos, y otros prestadores en atención medica proteger la privacidad de
su información de salud. Aunque HIPAA exige a los prestadores proteger la privacidad del paciente, a ellos se les permite, bajo la
mayoría de circunstancias, informar a familiares, amigos u otras personas involucradas en el cuidado del paciente o en pagos por
atención suministrada.
Yo autorizo a Trinity Health para hacer uso de la información provista en mi aplicación a Medicaid para determinar mi elegibilidad
para recibir apoyo financiero. Entiendo que se me puede solicitar información y documentación adicional para completar mi aplicación
para recibir apoyo financiero.
Certifico que la información incluida en esta aplicación es, a mi conocimiento y saber, verdadera y completa. Entiendo que la
información provista será verificada y tratada de manera personal y confidencial. También entiendo que seré responsable de cualquier
reembolso por atención prestada por afiliados de Trinity Health si la anterior información se da de manera fraudulenta.
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FIRMA DEL CONYUGE (Si aplica)
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