Download Eligibility Screening Qualification Form Date/Fecha: Account

Eligibility Screening Qualification Form
Date/Fecha: __________________
Account Number: __________________
Last Name, First Name/Apellido, Nombre: __________________________________________________
Current Address/Dirección Actual: _________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Telephone Number /Número de Teléfono: __________________________________________________
Email/Correo Electronico: _______________________________________________________________
Occupation/Trabajo: _______________________________ Employer/Empleado: _________________
Social Security Number/Numero de Seguro Social: __________________________________________
Date of Birth/Fecha de Nacimiento: ______________________________________________________
Sex/Sexo: M ☐ F ☐
Emergency Contact Person/Persona que podemos contactar en caso de Emergencia
Name/Nombre: __________________________ _____ Relationship/Relacion: __________________
Telephone/Número de Teléfono: ________________________________________________________
Marital Status / Estado Civil
Single/Soltero
☐
Married/Casado
☐
Separated/Separado ☐
Divorced/Divorciado
☐
Widowed/Viudo
☐
Domestic Partner (Living together)/ ☐
Pareja (Viviendo Juntos NO casados)
Country of Origin/País de Origin: _______________________________________________________
Last Grade Completed/Último Grado Completado: _________________________________________
Religion/Religión: ___________________________________________________________________
Race/Raza
Native Hawaiian/Nativo Hawaiano
Pacific Islander/Pacifico Islandes
Black/African American
American Indian/Alaska Native
Ethnicity/Grupo Etnico
Hispanic/Latino ☐
☐
☐
☐
☐
Non-Hispanic/ Latino
White/Blanco
Asian/Asiatico
Other/Otro
☐
☐
☐
☐
Do you need an interpreter?/Necesita un interprete?
Yes/Si
☐
No/No
☐
Please indicate the persons living in your household under YOUR annual income
Por favor indique las personas que viven en su casa bajo su mismo ingreso annual: $______________.
First Name/Primer Nombre
Relationship/
Age/Edad Employed?/
Attending School/Escuela
Parentesco
¿Empleado?
Self /Yo
Yes ☐ No ☐
Yes ☐ No ☐
Yes ☐ No ☐
Yes ☐ No ☐
Yes ☐ No ☐
Yes ☐ No ☐
Are you pregnant?/Esta embarazada? Yes/Sí ☐ No/No ☐
What’s the reason you want to become a patient?/Cual es la razon la cual quiere ser un paciente?
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Have you been treated at any other Montgomery Cares clinics?
¿Ha sido tratado en cualquier otra clínica de Montgomery Cares?
Yes/Sí ☐ No/No ☐
If yes, which clinic? /¿en qué clínica? ______________________________________________________
Are you a Veteran? /Es usted un veterano? Yes/Sí ☐ No/No ☐
Referred by/ Referido por:
Patient ☐ Friend ☐ Family ☐ Other ☐
Certification/Certificacíon:
I swear that all the information provided above to Mercy Health Clinic is true and accurate to the best of
my knowledge. (Juro que toda la información proporcionada aquí a la Clínica Mercy es correcta y cierta
ha mi mejor conocimiento.)
Patient Signature/Firma: _____________________________________ Date (Fecha): ________________
Eligibility Screener: _____________________________________________________________________
Data Entry: ___________________________________________________________________________
PATIENT’S RIGHTS AND RESPONSIBILITIES POLICY
Today’s Date: _________________________
1. I understand that Mercy Health Clinic (MHC) is not a government program or insurance
company, but non-profit clinic dependent on contributions and grants to cover operating costs.
2. I understand that I will not be turned away for the lack of payment. However; I understand that
the clinic appreciates a voluntary contribution of $25.00 for the first visit and $15.00 for each
follow up visit.
3. I understand that once my appointment is schedule it is my responsibility to remember the date
and time and I must keep the appointment.
4. I understand that I must call the clinic within 24 hours to cancel or reschedule my appointment
at 240-773-0322 or via email [email protected]
5. I understand that the following reasons CAN cause membership termination:




More than 3 NO SHOWS
Noncompliance with treatment instructed by physician
Misconduct or rudeness
Misuse of service
6. I understand that MHC is not responsible for the medical bills that may occur during a doctor’s
visits outside of the clinic for which for which the patient did not receive a Mercy Health Clinic
referral form or if the patient did not follow given instruction.
7. I understand that MHC does not provide total medical care and that the clinic is only open a few
days a week.
8. I understand that it is my responsibility to renew my MHC Card every year before the expiration
date; otherwise I will not be able to keep my scheduled appointments with the doctor.
9. I understand that is my responsibility to inform MHC if there are any changes in my income,
address or phone number.
Patient Name: _________________________________
Patient Signature: ______________________
Eligibility Screener Name: ________________________ Eligibility Screener Signature: ______________
DERECHOS Y RESPONABILIDADES DEL PACIENTE
Fecha: _________________________
1. Entiendo que Mercy Health Clinic (MHC) no es un programa del gobierno o compania de
seguros, sino que es una clinica sin fines de lucro que depende de las contribuciones y
donaciones para cubrir los costos de operacion.
2.
Yo entiendo que no sere rechazado por falta de pago, sin embargo entiendo que la clinica se
aprecia una contribucion voluntaria de $25.00 por la primera visita y $15.00 por cada visita de
seguimiento.
3. Entiendo que una vez que la cita eta programada, es mi responsabilidad de recordar la fecha y la
hora y de acudir a la cita.
4. Entiendo que debo llamar a la clinica dentro de 24 horas para cancelar o cambiar mi cita al
240-773-0322 o al correo electrónico [email protected]
5. Entiendo que los siguientes factores pueden causar terminación del programa:




Mas de 3 faltas
No cumplir con el tratamiento indicado por el Medico
Mala conducta o mala educacion
Mal uso del servicio
6. Entiendo que la Clinica Mercy no es responsable de los gastos medicos fuera de la clinica. El
paciente es resposable de recibir una referencia de MHC antes de ir a cualquier otro Medico
fuera de la clinica.
7. Entiendo que la clinica no proporciona atencion medica total, y que la clinica esta abierta solo
pocos dias a la semana.
8. Entiendo que es mi reponsabilidad de renovar mi tarjeta de Mercy Health Clinic cada ano antes
de la fecha de vecimiento, de lo contrario no voy a poder mantener mi citas con el medico.
9. Entiendo que es mi responsabilidad de informar a Mercy Health Clinic cualquier cambiado de
ingreso, direccion o telephone.
Nombre del paciente: _________________________________
Firma: __________________________
Persona Autorizada: __________________________________
Firma: __________________________
NOTICE OF PRIVACY PRACTICES
This notice describes how medical information about you may be used and disclose and how you can get access to
this information. Please review it carefully.
USES AND DISCLOSURES OF PROTECTED HEALTH INFORMATION (PHI)
You PHI may be used and disclosed by Mercy Health Clinic, our office staff and other outside of our office who is
involved in you care and treatment for the purpose of providing health care services to you.
Following are examples of the types of uses and disclosures of your protected health information that your
physician’s office is permitted to make.
Treatment: We will use and disclose your protected health information to provide, coordinate, or manage your
health care and any related services. This includes the coordination or management of your health care with
another provider. For example, we would disclose you protected health information, as necessary, to a home
health agency that provides care to you. We will also disclose protected health information to other physicians
who may be treating you.
Payment: Your protected health information will be used and disclosed, as needed, to obtain payment for your
health care services provided by us or by another provider.
Health Care Operations: We may use or disclose, as needed, you protected health information in order to support
business activities of the clinic. These activities include, but are not limited to, quality assessment activities,
employee review activities, training of medical students, fundraising activities, and conducting or arranging for
other business activities. We will share your protected health information with third party “business associates”
that perform various activities (for example, billing transcription services) for our practice. We may use or disclose
your protected health information, as necessary, to provide you with information about treatment alternative or
other health-related benefits and services that may be of interest to you.
We have chosen to participate in the Chesapeake Regional Information System for our Patients, Inc. (CRISP), a
statewide health information exchange. As permitted by law, your health information will be shared with this
exchange in order to provide faster access, better coordination or care and assist providers and public health
officials in making more informed decision. You may “opt-out” and disable all access to your health information
available through CRISP by calling 1-877-952-7477 or completing and submitting an Opt-Out form to CRISP by
main, fax or through their website at www.crisphealth.org.
I, ____________________________________, have read and understand the terms of this authorization and I
have had an opportunity to ask questions about the use and disclosure of my medical information. Accordingly, I
knowingly and voluntarily authorize any Mercy Health Clinic member to use or disclose my medical information in
the manner described above. I understand and agree that this authorization applies only to the extent that an
Authorization is required by law in order to Mercy Health Clinic members to use or disclose my medical
information in the manner described.
Patient Name: _____________________________________________ Date: ______________________
Patient Signature: __________________________________________
AVISO DE PRACTICAS DE PRIVACIDAD
Este aviso describe cómo se puede usar la información médica sobre usted y divulgada y como usted puede tener
acceso a esta información. Por favor, revise con cuidado.
USOS Y REVELACIONES DE INFORMACIÓN DE SALUD PROTEGIDA (ISP)
Su ISP puede usarse y divulgarse por la Clínica Mercy, por nuestro personal de oficina y otros fuera de nuestra
oficina que están involucrados en su cuidado y tratamiento con el propósito de proporcionarle servicios de salud.
Los siguientes son ejemplos de los tipos de usos y revelaciones de su información de salud protegida que la clínica
Mercy está autorizado a hacer.
Tratamiento: Usaremos y revelaremos su información de salud protegida para proveer, coordinar o administrar su
atención médica y los servicios relacionados. Eso incluye la coordinación o gestión de su atención medica con otro
proveedor. Por ejemplo, podríamos divulgar su información de salud protegida, según sea necesario, a una agencia
de salud en el hogar que proporciona cuidado a usted. También vamos a revelar información protegida de salud a
otros médicos que puedan tratarle.
Pago: Su información de salud protegida será utilizada y divulgada, según sea necesario; para obtener el pago por
los servicios de salud proporcionados por nosotros o por otro proveedor.
Operaciones de atención médica: Podemos usar o divulgar, según sea necesario, su información de salud
protegida con el fin de apoyar las actividades comerciales de la clínica. Estar actividades incluyen, pero no están
limitada a actividades de evaluación de calidad, actividades de revisión de empleados, entrenamiento de
estudiantes de medicina, actividades de recaudación de fondos, y de conducir o arreglar para otras actividades
comerciales. Nosotros no compartiremos su información de salud protegida con terceros “socios comerciales” que
realizan diversas actividades (por ejemplo, servicios de facturación o de la transcripción) para nuestra práctica.
Podemos usar o revelar su información de salud protegida, según sea necesario, para proporcionarle información
acerca de alternativas de tratamiento u otros beneficios y servicios que puedan ser de su interés relacionados con
la salud. Hemos elegido para participar en el Sistema de Información Regional Chesapeake para nuestros
pacientes, Inc. (CRISP), un intercambio de información en todo el estado de salud. Según lo permitido por la ley, su
información de salud será compartida con este intercambio con el fin de proporcionar un acceso más rápido, una
mejor coordinación de la atención y ayudar a los proveedores y funcionarios de salud pública en la toma de
decisiones más informadas, Usted puede “opt-out” y desactivar todos los accesos a su información de salud
disponible a través de CRISP llamando al 1-877-952-7477 o completar y enviar un formulario Opt-Out en Crisp por
correo, fax o a través de su sitio web en www.crisphealth.org.
Yo, ______________________________, (Nombre del paciente) he leído y entiendo los términos de esta
autorización y tenido la oportunidad da hacer preguntas sobre el use y divulgación de mi información médica. En
consecuencia, a sabiendas y voluntariamente autorizo a cualquier Mercy Health Clinic miembro para usar o
divulgar mi información médica en la forma descrita anteriormente. Entiendo y acepto que esta autorización solo
se aplica en la médica en que la autorización está obligado por ley a fin de que Mercy Health Clinic miembros para
utilizar o divulgar mi información médica en la forma descrita anteriormente.
Nombre del Paciente: ____________________________________________ Fecha: ________________
Firma del Paciente: ______________________________________________
Medical Record Release Form
Last Name, First Name/Apellido, Nombre: __________________________________________________
Current Address/Dirección Actual: _________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Social Security Number/Numero de Seguro Social: __________________________________________
Date of Birth/Fecha de Nacimiento: ______________________________________________________
DO NOT WRITE BELOW THIS LINE/NO ESCRIBA DEBAJO DE ESTA LÍNEA (STAFF USE ONLY)
Provider, Hospital, or Clinic Name: _________________________________________________________
Address: _____________________________________________________________________________
City: _____________________
State: ____________
Phone Number: ________________________
Zip Code: ______________________
Fax Number: ________________________________
If release/request of records is to be sent to Mercy Health Clinic, we would appreciate a summary of
diagnostic studies, laboratory reports, x-rays, and any other pertinent data.
Obtain Records From ☐
Send Records To ☐
The release/request of records is to be sent to:
Mercy Health Clinic
7-1 Metropolitan Court, Suite 1
Gaithersburg, MD 20878
Fax 240-773-0308
Patient authorizes the release of his/her medical records as provided above:
Patient Signature/Firma: _____________________________________ Date (Fecha): ________________
All Mercy Health Clinic (MHC) patients must read, sign and date. Patient must receive a copy.