Download Seguridad del paciente en los consultorios dentales

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vol. 19, suplemento 1, 2014
CONTENIDO
CONTENTS
Editorial
Editorial
La enseñanza de la odontología y su relación con
la seguridad del paciente. . . . . . . . . . . . . . . . . S3-S4
Teaching of Odontology and its relationship to
patient safety. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S3-S4
Jorge Triana Estrada
Jorge Triana Estrada
Artículo Especial
Special Articles
Calidad y Seguridad en la atención Odontológica,
una propuesta educativa . . . . . . . . . . S5-S9
Quality and safety in dentistry care, an educational proposal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S5-S9
Jorge Triana Estrada
Jorge Triana Estrada
Guía práctica para afrontar las emergencias en el
consultorio dental. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .S10-S13
Practical guide to confront emergencies at the
dental office. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .S10-S13
Roberto Gómez García, Rocío Luna Navarro
Roberto Gómez García, Rocío Luna Navarro
Seguridad del paciente en los consultorios dentales
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .S14-S17
Patient safety in the dental office. . . . . . .S14-S17
Enrique Acosta Gío
Enrique Acosta Gío
Review Articles
Artículos de Revisión
Seguridad del paciente en cirugía bucal: predicción
de riesgo para dificultad quirúrgica y eventos adversos
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S18-S23
Patient safety in oral surgery: predicting risk for
surgical difficulty and adverse events. . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S18-S23
Vallery Fuentes Arciniega
Vallery Fuentes Arciniega
Artículos de Opinión
Opinion Articles
La seguridad del paciente en odontología, un
punto de vista bioético. . . . . . . . . . . . . . . . . S24-S28
Patient safety in dentistry, a bioethic point of
view. . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .S24-S28
Jorge Alberto Calderón Martínez
Jorge Alberto Calderón Martínez
Reflexiones acerca de los principios éticos y
legales de mayor trascendencia en la práctica
médica y su relación en la calidad y seguridad de
los pacientes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S29-S32
Reflections on the ethical and legal principles of
major importance in medical practice and its
relationship to quality and patient safety. . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S29-S32
Armando Martínez Ramírez, Salvador Chávez Ramírez, Francisco
Javier Barrera Sánchez, Miguel Roberto Kumazawa Ichikawa,
Enriqueta Guadalupe Cambero González, Erika Karina Ortega Larios
Armando Martínez Ramírez, Salvador Chávez Ramírez, Francisco
Javier Barrera Sánchez, Miguel Roberto Kumazawa Ichikawa,
Enriqueta Guadalupe Cambero González, Erika Karina Ortega Larios
Farmacoseguridad en odontología. . . . . . .S33-S37
Dentistry Pharmaco-Safety. . . . . . . . . . . . S33-S37
Vallery Fuentes Arciniega, Jorge Alberto Calderón Mártinez
Vallery Fuentes Arciniega, Jorge Alberto Calderón Mártinez
Recomendaciones
Recommendations
Recomendaciones para mejorar la práctica odontológica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S38-S48
Recommendations to the improvement of odontology care. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .S38-S48
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Los artículos de la Revista CONAMED versan sobre seguridad del paciente, calidad de la atención médica, ética profesional,
error médico y su prevención, así como temas relacionados con los medios alternos de solución de conflictos, derechos
humanos y otros afines al acto médico.
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Editor Adjunto
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Asociación Mexicana de Editores de Revistas Biomédicas, México
Procedimiento Editorial
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Obstetricia, UNAM, México
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Secretaría de Salud, México
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Centro Nacional de Equidad de Género y
Salud Reproductiva, México
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Martie Hatlie
Asociación para la Seguridad del Paciente,
Estados Unidos de América
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Dr. José Meljem Moctezuma. Domicilio previamente citado. Reservas de Derechos al Uso Exclusivo No. 04-2014-040110340300-203, ISSN:
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Delegación Iztapalapa, México D.F. Este número se terminó de imprimir en Diciembre de 2014, con un tiraje de 2,000 ejemplares.
Los artículos firmados son responsabilidad del autor. Las opiniones expresadas por los autores no necesariamente reflejan la postura del
editor de la publicación. Revista CONAMED se publica bajo la política de Acceso Abierto (Open Access) y está disponible bajo Licencia Creative
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y hacer derivadas, citando la fuente.
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Editorial
Rev CONAMED 2014;(supl):S3-S4
La enseñanza de la Odontología y su relación
con la seguridad del paciente
Teaching of Odontology and its
relationship to patient safety
El proceso de la atención odontológica moderna involucra un gran número de variables y el
desconocimiento por parte del profesional de
la Odontología durante su formación, así como
sus efectos sobre la salud y las medidas para su
control y/o prevención, provoca que su futuro
ejercicio profesional sea incierto y adquiera una
connotación de riesgo no sólo para ellos, también
para sus pacientes y para el personal asistencial
y auxiliar que integran su equipo de trabajo.
La etapa de formación de los profesionales de la
salud, es la piedra angular que permite contribuir a
brindar una atención de calidad y seguridad, fundamentada en la creación de una cultura del servicio,
enfocada a las necesidades de los usuarios de los
sistemas de salud, teniendo como base el factor
humano y sustentado en valores y principios éticos, que faciliten establecer los criterios explícitos
basada en la mejor evidencia disponible y que dicho
proceso implique menos riesgos para los usuarios.
Sin embargo, en relación a la Seguridad del Paciente, las escuelas han descuidado la enseñanza
sobre la gestión de riesgos y la prevención de
eventos adversos, no identificando a la Odontología
como una profesión potencialmente generadora de
daños al paciente.
Como consecuencia, desde la perspectiva legal,
se ha comprobado que la inobservancia de principios de seguridad ha orillado a los pacientes a demandar no sólo a los cirujanos dentistas sino también a técnicos y personal auxiliar, en función de
resultados adversos y secuelas de tratamientos que
no les fueron advertidos, o por realizar procedimientos inadecuados, los cuales generan responsabilidad
por parte del profesional de la salud.
En ese contexto a la odontología le corresponde
garantizar la seguridad, prevención, tratamiento
y control de los procesos y procedimientos relacionados con el ejercicio de la profesión, obligándose
a la aplicación e implementación de conceptos éticos, clínicos, científicos y legales para evitar dañar a
sus pacientes.
La enseñanza de la Odontología
En relación a la enseñanza de la Odontología, es
importante mencionar que la metodología docente que predomina en la mayoría de las escuelas corresponde a modelos tradicionales, que se han
visto superados por aquellos donde se favorece la
participación activa de los estudiantes y los profesores que adoptan un papel distinto. Es decir,
el papel de facilitadores y orientadores del proceso de aprendizaje de los estudiantes, para que
éstos no solo memoricen sino aprendan a buscar
y analizar la información científica de una manera crítica.
Por otra parte, la forma de organización de las
actividades clínicas de los alumnos, expresa la
visión de la práctica profesional que las escuelas
tienen y por lo tanto, transmiten a sus estudiantes.
Es indiscutible que las clínicas universitarias
de atención a la salud bucodental han contribuido
a paliar la demanda social de la salud bucal, pero
se requieren esfuerzos coordinados y a mayor
escala que implique, entre otras medidas, incluir
la profesión odontológica con un estatus definido
dentro del sector salud, así como la coordinación
con organizaciones gremiales en la apuesta por
una educación para la salud bucal con especial
atención a los procesos de gestión de la calidad
y seguridad en la atención a la salud.
A pesar de los esfuerzos de algunas instituciones educativas, por orientar la enseñanza
clínica hacia una atención integral, se ha identificado que es más un ideal que una realidad y la
instrucción aún se enfoca principalmente en los
procedimientos mismos, más que en la atención
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al paciente, derivándose en una visión utilitarista
del alumno en su etapa de formación, misma que
aplicará durante su ejercicio profesional.
En la actualidad el vínculo entre la odontología
y la medicina resulta insuficiente para preparar
a los estudiantes en el manejo de pacientes con
problemas médicamente más complejos y para
aprovechar las estrategias orientadas hacia la
prevención, el diagnóstico y el tratamiento.
Además se reconoce la existencia de planes y
programas de estudio con un matiz eminentemente
restaurador, dejando un papel secundario a la prevención, consecuentemente alejados de los conceptos sobre seguridad en la atención dental de
los pacientes.
Propuesta Educativa
Derivado del planteamiento anterior, se propone capacitar en las Instituciones Educativas a
docentes, alumnos y cuerpo directivo, utilizando un
modelo educativo que permita migrar del plan educativo tradicional pasivo/receptivo, al auto dirigido,
activo y reflexivo para desarrollar capacidades en los
recursos en formación, que contribuyan a la mejora de su desempeño.
Por tanto, se establece la necesidad de la implementación de una propuesta educativa cuyos
objetivos estratégicos, estén orientados a:
1. Incorporar a la malla curricular, elementos
que impulsen el conocimiento sobre el tema
de calidad y seguridad del paciente y en la
prevención y gestión de riesgos, para su aplicación desde los contactos iniciales de los
recursos en formación con sus pacientes.
2. Impulsar la investigación y la educación continua, a través de la implementación de cursos,
talleres, seminarios y diplomados que aborden la temática sugerida sobre Calidad y Seguridad en la atención Odontológica.
3. Propiciar una mayor integración de la Odontología y la educación médica, a través del
trabajo interdisciplinario.
4. Desarrollar proyectos que promuevan la interacción entre las diversas disciplinas de las
Ciencias de la Salud.
5. Privilegiar durante la formación académica,
los principios que regulan el acto odontológico:
éticos, científicos y legales.
6. Diseñar y establecer esquemas de colaboración
entre Universidades, industria, gobierno,
S4
asociaciones gremiales y organizaciones no
gubernamentales; que faciliten la implementación de proyectos de investigación y asistenciales.
7. Desarrollar una estrategia que involucre a
los docentes en la investigación y la superación
académica.
8. Crear un modelo de atención a la salud bucodental enfocado en el paciente y la comunidad, que propicie el trabajo en equipo
entre académicos y recursos en formación.
CONCLUSIONES
La enseñanza de la Odontología y su relación con
la Seguridad del Paciente. Es indudable que esta
propuesta sobre el proceso de actualización llevará
implícita la oposición de quienes se resisten a
un cambio en el paradigma de la enseñanza de
la profesión y la práctica asistencial; sin embargo, es de esperarse que este nuevo esquema de
atención vaya ganando cada vez más adeptos al ir
mejorando su comprensión del método científico
aplicado al sector salud y la capacidad de valorar
críticamente la información.
Esta propuesta ofrece la posibilidad de generación
del conocimiento y apertura del trabajo académico
odontológico, por lo que se debe impulsar la formación
de recursos humanos altamente competitivos, para
hacer posible el desarrollo disciplinar, el avance del
conocimiento y el abatimiento de costos.
El aumentar la seguridad clínica de nuestros
pacientes aumentará la seguridad legal de los
Cirujanos Dentistas.
Las Instituciones Educativas son las responsables de proporcionar el conocimiento necesario
a sus estudiantes acerca de los riesgos a los que
expone la práctica odontológica, sus efectos y
medidas de prevención.
Por tanto, será necesario promover en los centros de profesionalización, el desarrollo de una
Práctica Odontológica dentro de los parámetros
de Calidad y Seguridad, a través de un proyecto
permanente y de constante actualización, que
favorezca la disminución de los eventos adversos
que se presentan de manera constante durante
el proceso de atención a la salud bucodental, así
como de los riesgos a los que están expuestos
quienes participan en dicho proceso.
C.D. JORGE TRIANA ESTRADA
Editor Invitado
[email protected]
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Artículo Especial
Rev CONAMED 2014;(supl): S5-S9
Calidad y seguridad en la atención odontológica,
una propuesta educativa
Quality and safety in dentistry care, an
educational proposal
Jorge Triana-Estrada1
RESUMEN
La atención a la salud bucodental presenta características que la diferencian de otros procesos de
atención a la salud. Ésto se debe a que la mayor
parte de esta atención se lleva a cabo en consultas privadas individuales, lo cual hace que el
profesional esté aislado y sobre él recaigan las
responsabilidades de atención, gestión administrativa y del personal, control de existencias,
mantenimiento y esterilización de materiales
e instrumental, control de citas, eliminación de
residuos, entre otras.
Para realizar sus funciones requieren gran
variedad de equipos y materiales, por lo que están expuestos a sufrir accidentes y a entrar en
contacto con diversos agentes infecciosos. Las
nuevas tecnologías, con instrumental y materiales cada vez más sofisticados, han variado los
riesgos de este profesional.
Dentro del grupo de los trabajadores se encuentran el estomatólogo, técnicos protésicos,
higienistas y asistentes, aunque la mayor parte de
los riesgos son comunes a todo el grupo, existen
también problemas específicos en cada categoría
profesional y lugar de trabajo (consultorio, laboratorio de prótesis, quirófano, entre otros).
Asimismo, el paciente corre una serie de riesgos inherentes a la práctica estomatológica
debidos a los aspectos mencionados anteriormente, por lo que es indispensable tenerlos en
cuenta al hablar de seguridad de la atención
del paciente estomatológico. En virtud de estos
planteamientos se hace necesario que en el lugar
de trabajo de estos profesionales, se integren los
elementos necesarios que les permitan el desarrollo de sus actividades dentro de los parámetros de calidad, seguridad, condiciones y medio
ambiente de trabajo, de tal forma que la atención bucodental y el espacio donde se brinda,
tendrá que contemplar todos estos elementos,
para asegurar una atención de calidad y seguridad para el proveedor del servicio, el paciente y
el escenario.
Palabras clave: seguridad del paciente, calidad para el cuidado bucal, educación.
ABSTRACT
Oral healthcare presents characteristics that
differentiate it from other healthcare processes,
majorly because most of the attention is given as
individualistic private consults, which causes the
professional to be isolated and for him to assume
all responsibilities: care, economic, personnel
and administrative management, stock control,
maintenance and sterilisation of the equipment
and tools, appointment control, waste disposal,
among others.
To be able to perform their tasks a great number
of apparatus and utensils are necessary, therefore
the professionals are exposed to accidents and to
Facultad de Estudios Superiores (FES) Iztacala, UNAM. México.
1
Folio 276/2014- Artículo Recibido: 26/06/2014 Artículo Reenviado: 22/07/2014 Artículo Aceptado: 27/08/2014
Correspondencia: C.D. Jorge Triana Estrada, Profesor de asignatura “A” definitivo. Facultad de Estudios Superiores (FES) Iztacala,
UNAM. México. Correo electrónico: [email protected].
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different infectious agents. New technology, with
more sophisticated tools and materials, has modified such risks.
Under these approaches, it is necessary that
the work place for these professionals integrates
the necessary elements, this will allow them to
develop their activities within the parameters of
PROPUESTA EDUCATIVA PARA FORMAR
FACILITADORES
Marco de referencia
En las iniciativas de mejora en la atención a la
salud, las intervenciones requieren ser individualizadas y vinculadas a la disposición al cambio del
personal de salud para reducir la resistencia, el
estrés, el tiempo para implementarlas y acelerar
el movimiento hacia la etapa de acción.
El primer paso en el proceso de mejora del proceso clínico es identificar y definir los objetivos,
clarificar las metas de la intervención, inducir a
los líderes al cambio y finalmente comunicar la
decisión al resto de la organización.
Un proceso exitoso de mejora de la práctica
clínica requiere que el personal de salud:
•
•
•
•
•
Obtenga información acerca del proceso de
atención.
Participe en grupos de trabajo interdisciplinarios.
Incluya a los pacientes en la toma de decisiones.
Cambie los procesos de trabajo en respuesta a
nuevos conocimientos.
Utilice efectivamente la tecnología.
El personal de salud, con frecuencia interpreta
toda intervención de mejora de la práctica clínica
como una amenaza a la autonomía profesional
y son escépticos acerca de que una técnica de
gestión pueda mejorar el resultado de la atención médica. Existe una serie de obstáculos que
se oponen a la adherencia a nuevas intervenciones, entre ellas, barreras de conocimiento
(conciencia del problema de salud y alternativas
de solución), barreras en las actitudes (desacuerdos, falta de confianza en las habilidades
propias) y barreras en las conductas (inercia
de la práctica, creencia de un impacto bajo de
la recomendación). Por otra parte, al analizar
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quality, safety, working conditions andenvironment, in a manner that oral care and the space
in which it is treated will have to contemplate all
these elements, in order to achieve a quality and
safety attention for the service provider, the patient and the room.
Key words: patient safety, oral care quality,
education.
la eficacia de diversas estrategias de educación
médica continua se ha encontrado que la mayoría de las intervenciones utilizadas, materiales
educativos y conferencias entre otros, tienen
poco efecto en la disposición del personal para
cambiar sus conductas. Al respecto hay un conocimiento creciente de que el éxito de las intervenciones depende en parte de la disposición individual al cambio, de la dinámica de la difusión
y de la diversidad y sinergia de las modalidades
educativas.
La propuesta que se presenta a continuación
tiene como punto de partida el planteamiento
del cambio entendiéndolo, como un progreso
en el tiempo a través de una serie de etapas:
precontemplación, contemplación, preparación,
acción y mantenimiento mediante actividades
cognitivas, afectivas y conductuales, así como
en el modelo de adopción de la innovación, para
definir las estrategias educativas, los factores
que promueven la incorporación de la innovación
incluyen: identificar y apoyar a los innovadores,
invertir en los adoptadores tempranos, hacer observable la actividad de los adoptadores tempranos, crear espacios de actividad para el cambio y
guiar mediante el ejemplo directivo.
Ninguna estrategia por sí misma es mejor que
otra, sino que debe adaptarse a las particularidades
de la propuesta de cambio del grupo objetivo, al
contexto y a los obstáculos encontrados, antes
y durante el proceso. La mejor estrategia es multifactorial, adecuando las intervenciones en cada
etapa del proceso de cambio, entre estas estrategias didácticas múltiples tenemos:
• Estimulan la motivación individual o de pequeños grupos y el individuo se siente parte del
proceso de cambio: aprendizaje basado en
problemas, discusión en pequeños grupos y
desarrollo de consensos.
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Educación en calidad y seguridad odontológica
Triana-Estrada J.
• Apelan a la racionalidad en la toma de decisiones, mediante la búsqueda, la síntesis y la
difusión de evidencias disponibles: guías de
práctica clínica, árboles de decisión, informes
de evaluación de tecnología en salud.
• Evalúan el desempeño, retroalimentan al profesional y lo proveen de información para tomar
mejores decisiones: sistemas de auditoría y
retroalimentación, recordatorios, incentivos.
• Enfatizan que el aprendizaje y el cambio surgen
de la interacción con y de la influencia de otras
personas a las que se consideran importantes:
visitas de apoyo académico, revisión por pares,
influencia de líderes de opinión, intervenciones
mediadas por pacientes.
Dadas las características y cobertura del personal
de salud a capacitar, disponibilidad de recursos financieros y de facilitadores de los procesos educativos y
de capacitación, así como del tiempo asignado para
estas actividades; la estrategia que cubriría dichos
supuestos sería la de capacitar al personal de salud,
mediante la modalidad de aprendizaje autodirigido
y práctica clínica autónoma, con la convergencia de
diferentes intervenciones educativas, a esta modalidad se le ha denominado: ”intervención educativa sinérgica”, cuyas características se muestran a
continuación.
”Intervención Educativa Sinérgica”
Modelo educativo que permita transitar del
modelo tradicional educativo pasivo-receptivo al
autodirigido, activo y reflexivo para desarrollar capacidades en el personal de salud que contribuya
a la mejora de su desempeño, entendiendo a éste
como la capacidad para desarrollar una actividad
y lograr los objetivos institucionales.
El proyecto contribuye a:
•
Instrumentar modalidades didácticas interactivas.
•
Desarrollar intervenciones educativas con base
en las necesidades específicas e individuales del
participante.
•
Incluir un modelo de reflexión acerca de las prácticas y procesos de trabajo cotidiano.
•
Valorar las decisiones médicas con base en el
análisis del juicio clínico y la mejor evidencia disponible.
•
Promover la inclusión de líderes de opinión como
facilitadores del proceso educativo.
Los aspectos centrales del proceso de aprendizaje son:
• Fortalecer la práctica clínica efectiva mediante
la conducción de tareas, trabajo en equipo,
discernimiento y toma de decisiones clínicas.
• Establecer procedimientos estándar para brindar la atención a la salud necesaria, a través
de la definición de tareas específicas.
• Difundir información clínica para la toma de
decisiones.
• Incorporar la queja como área de oportunidad.
• Educar al paciente (empoderarlo, transmitirle
responsabilidades y atribuciones) en relación
a asumir la responsabilidad de su salud, estableciendo prioridades, planes, metas y realizar
entrevistas educacionales.
La metodología incluye:
•
•
•
•
•
Elegir estrategias de aprendizaje: Utilizar modalidades interactivas, participativas, reflexivas.
Elaborar el programa educativo: Integrar las
modalidades educativas, contenidos, tiempos y
responsables del proceso.
Desarrollar la intervención educativa: Capacitar
a los facilitadores de las unidades a intervenir
quienes facilitarán el proceso educativo en dichas unidades.
Evaluar el proceso: Aplicar el método “Análisis
del juicio clínico”.
Mantener la intervención: Estabilizar las conductas logradas mediante retroinformación del desempeño exitoso y no exitoso.
Las técnicas didácticas recomendadas son:
1. Aprendizaje basado en problemas: método de
razonamiento clínico colaborativo para identificar un problema y encontrar una solución
con base en las ciencias básicas y clínicas.
2. Aprendizaje en pequeños grupos: provee un
contacto social efectivo con pares y profesores con tres características participación
activa, propositiva y cara a cara
3. Visitas académicas: permite el aprendizaje cara
a cara con un experto, en un ambiente amigable, propio de la práctica clínica, con información confiable, que toma en consideración
las creencias, valores y actitudes del personal
4. Auditoría y Retroalimentación: recopilación y
análisis del desempeño clínico en un periodo
específico e incluye recomendaciones para la
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acción en prevención, manejo de la enfermedad, pruebas diagnósticas, prescripción, entre otros.
5. Análisis del juicio clínico: es una evaluación de
la atención médica con estándares o criterios
explícitos que incluye la intervención clínica, la
gestión y los derechos del paciente.
6. Difusión de materiales educativos tales como:
guías clínicas explícitas, probadas y apoyadas
en estudios clínicos; boletines; recordatorios y
soporte informático.
Objetivos
1. Incorporar a la práctica odontológica una
cultura de calidad en la atención y seguridad
del paciente.
2. Inclusión de la temática de calidad, seguridad
y temas afines en la atención estomatológica,
en los planes y programas de formación, capacitación y educación contínua.
3. Definir de manera consensuada la terminología orientada a la práctica estomatológica.
4. Establecer los contenidos mínimos para cada
área temática y proponer la modalidad para su
inclusión en las mallas curriculares (asignatura,
módulo, materia optativa, diplomado para titulación, curso extracurricular, entre otros).
5. Definir los mecanismos para la incorporación
en los planes y programas de formación, capacitación y educación continua para el odontólogo.
6. Elaborar instrumentos/herramientas para la
evaluación de la implantación de esta nueva estructura académica y a largo plazo la evaluación
de su incorporación a la práctica odontológica.
7. Explorar las oportunidades que permitan
crear una Sociedad del Conocimiento en estomatología, para compartir conocimientos,
experiencias, buenas prácticas, así como crear
espacios para el análisis y reflexión crítica, y
con esto contribuir en la mejora de la calidad y
seguridad de la atención estomatológica.
Líneas de acción:
1. Diagnóstico situacional:
• Escuelas o facultades de odontología que
estén o hayan incorporado la temática de
calidad y seguridad en sus planes y/programas de estudio, con la finalidad de identificar
experiencias exitosas, replicables y aprender
de las que no lo fueron.
• Personal experto en los temas de calidad,
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seguridad y mejora continua, con el propósito de contar con un capital intelectual que
apoye las actividades de capacitación y formación de facilitadores y posteriormente
colabore en la definición de la malla curricular en calidad y seguridad en la atención estomatológica.
• Escenarios para la educación a distancia.
Identificar las posibilidades y capacidades de
contar con los elementos mínimos necesarios para aulas virtuales y/o tecnología en
comunicación e información.
2. Construir las competencias que el odontólogo
requiere desarrollar para integrar a su práctica
profesional la cultura de calidad, seguridad y
mejora continua.
3. Definir programas de capacitación y actualización para el personal docente que impartirá esta nueva estructura académica.
4. Establecer alianzas, acuerdos, convenios interinstitucionales e intersectoriales para promover la cultura de calidad y seguridad en la
atención del paciente estomatológico.
5. Difundir en diversos foros nacionales e internacionales la experiencia, resultados y retos.
Metodología
Para el desarrollo de las actividades definidas en
esta estrategia, es recomendable utilizar las tecnologías de la información y de las comunicaciones
lo que permitirá una mayor cobertura, diversificará
los escenarios de aprendizaje y con ello generar
oportunidades para el análisis y la reflexión crítica
de la práctica odontológica.
Los programas para sensibilizar, formar y capacitar contemplarán:
1. Desarrollo de contenidos por profesionales con
reconocimiento académico y social en las áreas
del conocimiento correspondientes.
2. Presentarán un equilibrio entre contenidos
teóricos y prácticos. El alumno resolverá casos
para crear conocimiento en calidad, seguridad
y temas afines.
3. Para el diseño de la (s) intervención (es) educativa (s) programas académicos y/o programas
operativos será necesario considerar:
• Involucrar en el modelo educativo y en la
práctica médica otros saberes como el de la
antropología, sociología, filosofía, etnología
que tienen una visión más amplia sobre la
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Educación en calidad y seguridad odontológica
Triana-Estrada J.
salud y la enfermedad lo que brindaría
elementos para el replanteamiento de
las políticas para la atención odontológica y la co-participación de la comunidad
en esta atención. Sinergizar estos saberes, para contar con una perspectiva
interdisciplinaria.
• Cosmovisión de la salud-enfermedad:
Conocimientos de las comunidades en sus
prácticas para promover su salud y atender
la enfermedad.
• La atención odontológica en el marco de
los derechos humanos, ética y bioética,
así como en el contexto de la atención a la
salud basada en la mejor evidencia disponible.2, 3, 4, 5, 6, 7, 8
Bajo estos referentes, se establecerán las estrategias que permitan incluir en los procesos
educativos del personal odontológico, además
de las competencias técnicas para cada perfil,
las competencias que les permitan acotar una
práctica clínica reflexiva y un desempeño sobresaliente, fundamento de los procesos de mejora
de la calidad y seguridad en la atención médica,
en el marco de las tendencias del mercado laboral
global y los avances científico-tecnológicos, de la
bioética y derechos humanos, de la información y
de las comunicaciones.
La EDUCACIÓN es la aliada estratégica para
contribuir a tener una buena salud, a partir de la
creación de una cultura del servicio, enfocada a
las necesidades de los usuarios de los sistemas
de salud, teniendo como base el factor humano
y sustentado en valores y principios éticos, establecer los criterios explícitos para la mejor atención al proceso salud-enfermedad basada en la
mejor evidencia disponible para favorecer que
la población tome decisiones informadas y participe en el cuidado de su salud.
Las acciones que se instituyan tendrán que
estimular la acumulación de capital humano adecuado, el acceso al conocimiento y la generación
de una cultura de calidad y seguridad en la atención odontológica.
REFERENCIAS
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diseño de un consultorio odontológico. Acta Odontol
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Research Summer 2001; 53 (3): 139-153.
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search of how people change. Am Psychol. 1992
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competencias para la gestión docente en educación
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Artículos
Especiales
Artículo
Especial
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Guía práctica para afrontar las emergencias
en el consultorio dental
Practical guide to confront emergencies
at the dental office
Roberto Gómez-García1 Rocío Luna-Navarro2
RESUMEN
ABSTRACT
Las emergencias médicas son eventos agudos,
generalmente no previsibles, que ponen en peligro
la vida del paciente, un órgano o una función por
lo que requieren atención inmediata; afortunadamente, en la práctica odontológica son poco frecuentes y de magnitud moderada. Se presenta
una propuesta de botiquín cromático para implementar la atención de emergencias en los consultorios dentales.
Palabras clave: seguridad del paciente, emergencias médicas, botiquín cromático, carro rojo.
Medical emergencies are acute events, generally
unforeseen, that put the patient’s life, an organ
or a function in danger, therefore immediate
attention is needed; fortunately, in the practice
of dentistry such events are uncommon and of
moderate magnitude. In this guide a chromatic
first-aid kit is proposed to implement emergency
assistance in dental offices.
Key words: patient’s safety, medical emergencies, chromatic first-aid kit, resuscitation trolley.
Evento
INTRODUCCIÓN
Las emergencias médicas son eventos agudos, generalmente no previsibles, que ponen en
peligro la vida del paciente, un órgano o una función por lo que requieren atención inmediata1;
afortunadamente, en la práctica odontológica
son poco frecuentes y de magnitud moderada
como se desprende de analizar los datos expuestos por Malamed en 2010, quien reporta
los eventos adversos que vivieron 2 704 dentistas de Estados Unidos y Canadá a lo largo de 10
años2 como se muestra en el Cuadro 1.
Esta información demuestra:
Frecuencia
FR Relativa
Síncope
4161
30.6%
Reacción alérgica moderada
2583
18.9%
Hipotensión postural
2475
18.2%
Hiperventilación
1326
9.7%
Hipoglicemia
709
5.2%
Angina de pecho
644
4.7%
Convulsiones
644
4.7%
Ataque de asma*
385
2.8%
Sobredosis de anestésico local
204
1.5%
Infarto agudo del miocardio*
187
1.4%
Choque anafiláctico*
169
1.2%
Paro cardiaco*
Total
• En promedio, cada dentista afrontó un evento adverso cada dos años.
148
1.1%
13635
100%
Cuadro 1. Eventos adversos en 2704 dentistas de Estados Unidos
y Canadá, 2010.
Facultad de Estudios Superiores (FES) Iztacala, Universidad Nacional Autónoma de México. México.
Práctica odontológica privada. México.
1
2
Folio 287/14 - Artículo Recibido: 15/10/2014 Artículo Reenviado: 18/10/2014 Artículo Aceptado: 13/11/2014
Correspondencia: Dr. Roberto Gómez-García. FES Iztacala. Av. Los Barrios N° 1, Col. Los Reyes Iztacala. Tlanepantla, Estado de México,
México. Correo electrónico: [email protected].
S10
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Guía para afrontar emergencias en el consultorio dental
Gómez-García R, Luna-Navarro R.
• La mayoría de estos eventos no son consecuencia de la atención odontológica ya que
corresponden a condiciones patológicas que
pudieron haberse presentado en cualquier lugar y momento.
• Los eventos potencialmente letales (señalados con asterisco en la tabla) tuvieron una
tasa de 0.03 eventos por dentista por año.
Esta baja tasa de incidencia provoca al mismo
tiempo un exceso de confianza en estos profesionistas y un deterioro de las habilidades adquiridas durante sus estudios profesionales para afrontar estos eventos, toda vez que conocimientos y
habilidades que no se practican periódicamente
tienden a perderse, lo que explica claramente los
hallazgos de Gutiérrez-Lizardi y colaboradores3,
que indican que más del 59 % de los dentistas
encuestados “no se sentían con la capacitación
necesaria para realizar el diagnóstico y manejo
de una urgencia médica”;
Conscientes de esta situación múltiples autores han emitido recomendaciones para la integración de los botiquines o “Carros rojos” en los
consultorios dentales, adoleciendo –en opinión de
los autores- de excesos académicos que los hacen
poco viables en la práctica de la odontología real
y cotidiana. Por ejemplo, Rosenberg4 considera
como equipo esencial en el consultorio el siguiente:
• Cilindro de oxígeno portátil (tamaño S) con
regulador.
• Dispositivos de suministro de oxígeno suplementario.
• Cánula nasal.
• Mascarilla nasal con reservorio de oxígeno.
• Campana nasal.
• Dispositivo bolsa -válvula-mascarilla con reservorio de oxígeno.
• Tubo orofaríngeo (tamaños adulto 7, 8, 9 cms).
• Fórceps Magill.
• Desfibrilador externo automático.
• Estetoscopio.
• Esfigmomanómetro con tamaños de manguitos pequeños, medianos y grandes.
• Reloj de pared con segundero.
En un esfuerzo de honestidad habría que reconocer que prácticamente ninguna clínica o
consultorio dental en México cuenta o con este
equipo “básico”, y en caso que realizara la inversión que significaría su adquisición, el personal
carecería de la habilidad vigente necesaria para
su uso, por ejemplo, del desfibrilador.
Conscientes de esta realidad, Gutiérrez Lizardi
y colaboradores3 señalan: “en nuestro medio recomendamos varios equipos: el de apoyo respiratorio, de signos vitales, canalización intravenosa
y un listado de las drogas más comunes para el
tratamiento de las urgencias médicas más frecuentes” integrado por:
Medicamentos
1. 2 ampolletas (amp.) de Adrenalina.
2. 1 amp. de Lidocaina a 2 %.
3. 2 amp. de Atropina.
4. Sales de Amonia en vaporizador.
5. 2 amp. LasixMR Furosemide 20 mg.
6. 2 tabletas de Ketorolaco sublingual 30mg.
7. 1 amp. Clorotrimetón 10 mg.
8. Solución glucosada al 5 % de 250 ml.
9. 1 amp. Ketorolaco 30 mg.
10.Isosorbide sublingual 5 mg.
11.Agua inyectable 5 ml.
12.Salbutamol en spray.
13.1 frasco ámpula de tabletas de hidrocotisonaMR 100 mg.
14.1 frasco ámpula de bicarbonato de sodio
al 7.5 %
Equipo de Apoyo Respiratorio
a) 1 Ambú. b) 1 Máscara de oxígeno.
c) 1 Mascarilla Laríngea.
d) 1 Cánula de Guedel.
Equipo de Toma de Signos Vitales
a) 1 Baumanómetro aneroide.
b) 1 Estetoscopio.
c) 1 Termómetro.
MR
Instructivo para Manejo de Implementos
Esta útil propuesta sigue siendo inadecuada en
la práctica odontológica porque, si bien durante
su formación profesional el Odontólogo adquirió
los conocimientos y practicó las técnicas de, por
ejemplo, inyección intravenosa y venoclisis, y en
casos extraordinarios practicó el manejo del
ambú para la ventilación respiratoria asistida y
probablemente en ningún caso habrá practicado
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fatiga,
l
Figura 1. Guía de Referencia Rápida para afrontar emergencias en el consultorio dental.
para la colocación de la cánula endotraqueal de
Guedel; al cabo de pocos meses de no practicar
las técnicas puede afirmarse que se habrán perdido las habilidades para su uso.
Así las cosas, para disponer de un equipo
práctico para afrontar las emergencias en el consultorio dental, debe partirse del reconocimiento
de la realidad antes descrita, para ofrecer a los
Cirujanos Dentistas de práctica clínica “común y
corriente”, una guía que le permita contar con los
insumos y guías de manera eficiente, por lo que
se propone el siguiente modelo.
Se integró una Guía de Referencia Rápida que
se imprime y coloca a la vista del personal que
labora en el área Clínica, como se muestra en la
Figura 1.
S12
En esta Guía se indica al personal que lo
primero que debe hacer es iniciar las acciones
para afrontar el evento adverso y llamar al médico para su control, para lo cual se indican los
números telefónicos que deberá marcar, porque
muy probablemente no se recuerden en ese preciso momento por el estrés en que se encontrará
todo el personal.
En esta misma Guía se recuerdan los principios
básicos de prevención de riesgos:
A. Historia Clínica completa.
B. Preguntar sobre medicamentos que toma.
C. Tomar y registrar Signos Vitales.
D. Pacientes con riesgo: Realizar interconsulta con
su médico tratante (cardiólogo, internista, etc.).
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Guía para afrontar emergencias en el consultorio dental
Gómez-García R, Luna-Navarro R.
Para facilitar el reconocimiento del evento adverso, esta Guía expone de manera breve, clara
y precisa los signos y síntomas de los eventos
más frecuentes y trascendentes que pudieran
presentarse, de manera que el Odontólogo y/o
sus colaboradores puedan identificar la patología
a que se enfrentan.
Una vez identificado el cuadro clínico, la Guía
indica con un color específico el medicamento, la
dosis y la vía de administración.
Junto a la Guía de Referencia Rápida, se habrán
preparado paquetes con los insumos necesarios
e identificados con los colores respectivos para
ser utilizados de inmediato con pocas probabilidades de error, lo que se traduce en beneficios
directos en la seguridad del paciente, principio
rector de la actividad médica y odontológica.
REFERENCIAS
1. Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de
Prestación de Servicios de Atención Médica. DOF 2403-2014.
2. Malamed SF. Knowing Your Patients. JADA 2010;141
(suppl 1):3S-7S.
3. Arsati, Gutiérrez Lizardi P, Rivera Silva G, Martínez
Menchaca H. Importancia actual de las urgencias médicas en el consultorio dental. Rev ADM 2012; LXIX
(5); 208:21.
4. Rosenberg MR. Preparing for medical emergencies.
The essential drugs and equipment for dental office. J
Am Dent Assoc 2010;141(suppl 1):14S-19S.
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Artículos
Especiales
Artículo
Especial
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Seguridad del paciente en los
consultorios dentales
Patient safety in the
dental office
Enrique Acosta-Gío1
RESUMEN
ABSTRACT
Existen riesgos específicos a la Seguridad del Paciente en los consultorios dentales. Para brindar
a nuestros pacientes una atención más segura,
las escuelas y facultades de odontología deben
incorporar la Seguridad del Paciente a sus programas de investigación y planes de estudios.
Palabras clave: seguridad del paciente, educación sanitaria, investigación.
There are specific risks to the patient safety in
the dental office. To provide patients with a safer attention, the dentistry schools and faculties
need to incorporate the subject of patient safety
to their research programs and study plans.
Key words: patient safety, health education,
research.
INTRODUCCIÓN
El objetivo primordial de la atención a la salud es
ayudar al paciente para que recupere y conserve
su bienestar. Sin embargo, no debemos perder
de vista que cualquier procedimiento, en la atención a la salud, lleva implícitos riesgos de magnitud variable.
“Todos los sistemas de atención a la salud
tienen el potencial de lastimar, sin querer, a los
pacientes a quienes tratan de ayudar”.
Los eventos adversos son situaciones imprevistas que dañan al paciente física, psicológica o
económicamente. El daño puede ser reversible,
permanente y hasta fatal.
1
Evidencia del Daño
Existe mayor documentación y experiencia sobre Seguridad del Paciente en los hospitales. El
personal de enfermería, de farmacia y los médicos cirujanos pueden ver los eventos adversos
y sus secuelas, ya que las complicaciones del
tratamiento, el exceso en días de hospitalización,
las infecciones nosocomiales y los desenlaces fatales son documentados y cuantificados por los
servicios de epidemiología hospitalaria.
“Los eventos adversos ocurren también en los
consultorios dentales”.
División de Estudios de Posgrado e Investigación, Facultad de Odontología, Universidad Nacional Autónoma de México. México.
Folio 284/2014 - Artículo Recibido: 15/10/2014 Artículo Reenviado: 18/10/2014 Artículo Aceptado 3/11/2014
Correspondencia: Dr. Enrique Acosta Gío. Profesor Titular en la División de Estudios de Posgrado e Investigación, Facultad de Odontología. Universidad Nacional Autónoma de México. Correo electrónico: [email protected].
S14
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Seguridad del paciente en consultorios dentales
Acosta-Gío E.
En contraste, hay poca información sobre la seguridad de consultorios y clínicas no hospitalarias, donde el paciente acude “de entrada por
salida”. En los servicios de atención ambulatoria
como las clínicas y consultorios dentales, es muy
difícil documentar y cuantificar el daño causado
por los eventos adversos.
Alianza global para la seguridad del paciente.
En el mundo entero, son tantos los pacientes
que sufren eventos adversos que, en 2002 la
Asamblea General de la Organización Mundial
de la Salud (OMS) instó a los países miembros
para atender la Seguridad del Paciente como un
problema grave.
En 2004, la OMS impulsó la formación de la
Alianza Global para la Seguridad del Paciente. La
Alianza convocó la participación de los pacientes
que han sufrido eventos adversos para crear redes de “Pacientes por su propia seguridad”. Los
pacientes o quienes les sobreviven, ofrecen su
propia experiencia para la prevención de eventos
adversos similares a los que dañaron o causaron
la muerte a un ser querido. El objetivo principal
de las redes de Pacientes es integrar a éstos y
a su familia en los Programas Institucionales de
mejora de la Seguridad del Paciente1.
Inicialmente, la Alianza Mundial lanzó dos retos
(www.who.int/patientsafety/campaigns/en)
globales:
• “Una atención limpia es atención más segura
y la cirugía segura salva vidas”.
1. Una atención limpia es una atención más segura.
Las infecciones asociadas con la atención a la
salud son el evento adverso más común que
daña a los pacientes. Sólo en los Estados Unidos
mueren entre 80,000 y 100,000 pacientes cada
año por infecciones asociadas con la atención a
la salud.
Existen numerosos reportes sobre la transmisión de infecciones mediante instrumental
que fue sometido a la “esterilización en frío”
por inmersión en desinfectantes. Desde luego,
cualquier instrumento contaminado puede transmitir infecciones, pero el riesgo es mayor con el
uso de los instrumentos huecos que tienen una
geometría compleja y sitios difíciles de lavar y
desinfectar. Los instrumentos dentales preferentemente deben ser esterilizados por vapor a presión o
mediante calor seco.
Aún existen inmensos retos para la esterilización de todo el instrumental dental. Los dentistas fuimos alertados sobre la presencia de
saliva y sangre en los mecanismos internos de
las piezas de mano de alta y baja velocidad. Entonces, se propuso un nuevo estándar industrial
para construir estos instrumentos con materiales que permiten su esterilización mediante
vapor a presión. Sin embargo, pocas facultades
y escuelas de odontología instruyen a sus alumnos sobre la selección, compra y esterilización de
piezas de mano y aún se permite la comercialización de piezas de mano no esterilizables.
En ausencia de una política para la seguridad
de los pacientes en las clínicas de enseñanza, y
sin la orientación basada en evidencia, los estudiantes de odontología continuarán adquiriendo
los instrumentos más económicos aun cuando estos no puedan ser esterilizados2.
En México, es obligatoria la verificación biológica de los ciclos de esterilización (VBCE) en
todos los consultorios dentales. Sin embargo pocos dentistas cumplen con esta indicación de la
NOM-013-SSA2-2006.
En 19 años recibimos 6,998 pruebas de 113
clínicas dentales. De estos ciclos de esterilización
sometidos a verificación biológica fallaron 709
(10.1 %). Si cada consultorio esterilizó instrumental una vez al día en cada uno de 200 días
laborales, entonces se realizaron 429,400 ciclos
de esterilización. Aplicar la prueba cada día o cada
ciclo revelaría todas las fallas que ocurren. Al disminuir la frecuencia de las pruebas se hace ineficaz aplicar este control de calidad.
Existen también otros desafíos como la reutilización de instrumental desechable en las
endodoncias o la comercialización de desinfectantes ineficaces. En México, los fabricantes y
distribuidores de productos para desinfectar
instrumental médico y dental emplean indistintamente los términos antisepsia, desinfección y
esterilización. Con la evaluación que realizamos
a petición del Gobierno de la Ciudad de México
demostramos que la mayoría de las formulaciones presentadas a las autoridades de salud
del Distrito Federal carecen de la capacidad para
esterilizar que se indica en su marbete2.
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2. La cirugía segura salva vidas
Algunos eventos adversos son atribuibles a fallas
en la vigilancia de la sedación o anestesia.
Otros eventos adversos están asociados con
errores en la identificación del paciente, del sitio
quirúrgico o del procedimiento a realizar. Las encuestas realizadas entre dentistas indican que la
extracción “del diente equivocado” es un evento
adverso común.
Al dar seguimiento a los pacientes de una
clínica de enseñanza, se identificaron eventos
adversos en hasta 50 % de las extracciones
dentales realizadas. Algunos alumnos son más
propensos a causar eventos adversos y existen
pacientes, que por su edad o compromiso sistémico, son más vulnerables. El profesorado deberá vigilar más estrechamente al alumnado y
el plantel debe dar seguimiento a los pacientes
para estudiar los eventos adversos que ocurren
en sus clínicas3.
La Importancia de la Ética Profesional
El ejercicio respetuoso, prudente y probo es fundamental para la protección del paciente. Prácticamente todas las instituciones formadoras de
estomatólogos imparten la ética profesional en
sus programas académicos.
La conducta ética es una de las garantías que
los profesionales de la salud ofrecemos a nuestros pacientes. Sin embargo, el comportamiento
ético no evita que ocurran los eventos adversos,
ya que estos derivan generalmente del error
humano y de las fallas del sistema; los errores,
las distracciones y los olvidos pueden tener sus
raíces en la forma en la que el cerebro humano
procesa la información, y en como funcionan
nuestros entornos de trabajo1,3.
Interés Renovado por la Seguridad del Paciente
Los profesionales de la salud procuramos realizar los procedimientos clínicos y quirúrgicos en
forma segura, pero aún carecemos de una estrategia estructurada y sistemática para reducir
la incidencia y mitigar el impacto de los eventos adversos. De hecho, la cultura de calidad y
las medidas para la Seguridad del Paciente son
de reciente introducción en las disciplinas de la
salud.
S16
“La Seguridad del Paciente se logra mediante
un conjunto de estructuras y procesos organizacionales que reducen la probabilidad de eventos
adversos”1,3,4.
Es necesario promover, mejorar y facilitar la
educación para la Seguridad del Paciente en todas las escuelas y facultades de medicina, odontología y enfermería. La Seguridad del Paciente
está emergiendo como una nueva disciplina que
todos los profesionales de la salud debemos cursar.
Ahora sabemos que es necesario analizar los
eventos adversos, comprender las causas de raíz
de aquellas situaciones en las que un paciente fue
lastimado, aprender de los errores y recomendar
procedimientos clínicos más seguros2.
Los profesionales de la salud debemos mirar hacia otras industrias “de alto riesgo” que
aprendieron a disminuir el error humano y las
fallas del sistema para lograr trabajar con mayor
seguridad. La aviación y sus múltiples listas de
cotejo son un notable ejemplo a seguir.
En pro de la Seguridad del Paciente, los profesionales de la salud y los pacientes debemos
tomar conciencia de la importancia de documentar y analizar los eventos adversos para
comprender los diversos factores y situaciones
riesgosas que contribuyeron a causar un daño al
paciente. Sólo así evitaremos que ocurran nuevamente. Sin embargo, existe resistencia para
admitir o revelar que ocurrió un evento adverso.
Esta actitud negativa impide identificar las situaciones de riesgo y tomar medidas preventivas o
correctivas5, 6.
La Guía Curricular de la OMS
Con la finalidad de facilitar la formación de profesores en Seguridad del Paciente e integrar esta
nueva asignatura en la formación de profesionales de la salud, la Organización Mundial de la
Salud publicó la Guía Curricular para la Seguridad
del Paciente4.
El contenido de la Guía es aplicable a los profesores y estudiantes de medicina, enfermería, farmacia y odontología. En 2013, la Guía fue presentada en Buenos Aires y en la Ciudad de México.
La Guía fue traducida al castellano en Argentina
por la Facultad de Medicina de la Universidad del
Salvador y puede ser descargada del portal de la
OMS (http://www.who.int/patientsafety/education/curriculum/en/index.html).
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Seguridad del paciente en consultorios dentales
Acosta-Gío E.
Seguridad del Paciente en las Escuelas y Facultades
Las instituciones formadoras de estomatólogos
ofrecen condiciones favorables para aprender
sobre los retos a la Seguridad del Paciente en el
entorno odontológico. Se deben establecer sistemas para el reporte, la documentación y el análisis de los eventos adversos. Así, administradores,
profesores y alumnos identificarán los riesgos en
la práctica clínica y podrán emitir recomendaciones para hacer más seguros los procedimientos odontológicos5, 6.
Los nuevos planes de estudios, para la enseñanza de una odontología basada en evidencia,
integran guías clínicas y enfatizan la Seguridad
del Paciente. Una colección de eventos adversos,
explicados como casos de estudio permitirá a la
comunidad del plantel aprender de los errores
cometidos y realizar mejoras para la Seguridad
del Paciente3, 4.
Si bien existen riesgos, se realizan esfuerzos
correctivos para garantizar la Seguridad del Paciente. Los establecimientos académicos podrán
compartir las experiencias aprendidas y colaborar ampliamente con los Ministerios de Salud, las
Organizaciones Gremiales, las Agrupaciones de
Pacientes, y con la industria de insumos odontológicos5, 6.
REFERENCIAS
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ambulatory oral surgery. Int J Oral Maxillofac Surg.
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Agradecimiento
Este grupo de trabajo recibió apoyo de la Dirección General de Asuntos del Personal Académico de la
Universidad Nacional Autónoma de México, mediante el proyecto PAPIME 202911.
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Artículo de Revisión
Rev CONAMED 2014;(supl): S18-S23
Seguridad del paciente en cirugía bucal: predicción de riesgo
para dificultad quirúrgica y eventos adversos
Patient safety in oral surgery: predicting risk
for surgical difficulty and adverse events
Vallery Fuentes-Arciniega1
RESUMEN
La Calidad y Seguridad del paciente en cirugía no
son conceptos desconocidos, en las ciencias de
la salud, si bien pretenden estandarizar métodos, técnicas y criterios, con la finalidad de disminuir error, soslayando complicación o adversidad, la cirugía es una ciencia que se encuentra
en constante cambio y actualización. Lo que
representa un reto para los involucrados como
clínicos especialistas, dentistas, técnicos, finalmente seres falibles y recursos e instalaciones
que en diversas ocasiones no cuentan con características o presupuestos ideales para optimizar
las condiciones en el desarrollo de un modelo
de atención segura en cirugía bucal. Una de las
áreas de mayor oportunidad para mejoramiento,
es la valoración cuidadosa y particular de los casos clínicos, investigando factores que permitan
advertir dificultad quirúrgica y posibles complicaciones, admitiendo una planeación consiente a
cada uno de los retos que pudiera representar
este evento, permite la reducción de tiempo y
facilita toma de decisiones. Al revisar la literatura y sumar el producto de la experiencia docente
en cirugía bucal, se buscó identificar los factores
predictivos de dificultad quirúrgica y los eventos
adversos frecuentes en cirugía bucal. Aplicarlos
con la finalidad de mostrar la marca que tiene en
la reducción de complicaciones y secuelas en los
pacientes y la mejora en seguridad en cirugía bucal.
Palabras Clave: Cirugía bucal, Factores de
riesgo, Evento adverso, Calidad y Seguridad.
ABSTRACT
Quality and Patient Safety in Surgery are not unknown concepts in the health sciences, although
intended to standardize methods, techniques
and criteria, in order to reduce errors, bypassing
complication or adversity, surgery is a science
that is constantly changing and updating. Representing a challenge for those involved as clinicians, professionals, technicians, and ultimately
fallible resources and facilities on several occasions not have ideal characteristics or budgets
to optimize conditions in the development of a
model for safe care in oral surgery. One of areas
of greatest opportunity for improvement is particularly careful assessment of clinical cases, investigating factors that allow warn surgical difficulty
and potential complications, admitting planning
consents to each of the upright that could represent this event, allows the reduction of time and
facilitates decision-making. The authors make a
review of the literature and adding the product
Facultad de Estudios Superiores (FES) Iztacala. Universidad Nacional Autónoma de México. México.
1
Folio 284/2014 - Artículo Recibido: 15/10/3014 Artículo Reenviado: 18/10/2014 Artículo Aceptado: 3/11/2014
Correspondencia: CD. CMF. Vallery Fuentes Arciniega. Profesora de asignatura, FES Iztacala, UNAM. Av. Los Barrios N° 1, Col. Los Reyes
Iztacala. Tlanepantla, Estado de México, México. Correo electrónico: [email protected].
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Predicción de riesgo quirúrgico y eventos adversos odontológicos
Funtes-Arciniega V.
of our teaching experience in oral surgery, seeking to identify predictors of surgical difficulty
and frequent adverse events in oral surgery.
Apply in order to show the brand has in reducing
complications and sequelae in patients and improved safety oral surgery.
Key Words: Oral surgery, Risk Factors, Adverse eventos, Quality and Safety.
INTRODUCCIÓN
La cirugía que tenemos
Actualmente modelos de cirugía mayor segura
son utilizados en centros hospitalarios de todo
el mundo. De acuerdo al Informe de calidad y seguridad en el paciente del 2010 en el Instituto
de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado en México (ISSSTE) existen
resultados en relación a disminución de eventos
adversos principalmente relacionados a infección
de la herida, muerte del paciente y cirugía no indicada, por citar algunos1; paralelamente se ha encontrado una reducción de quejas de índole legal
y costo para las instituciones, adicionalmente la
calidad de atención de los pacientes ha mejorado
exponencialmente. Sin embargo, no existen programas que impulsen la calidad y seguridad de
la cirugía bucal en nuestro país, centros de atención publica, privada, educativa y asistencial no
continúan protocolos dirigidos a envolver estos
aspectos. En México no se han documentado cifras exactas de eventos adversos relacionados a
procedimientos de cirugía bucal menor, como la
extracción simple, extracción quirúrgica, exeresis
de terceros molares y órganos dentarios retenidos, entre otros.
El perfil epidemiológico de Salud Bucal en
México 2012 muestra que el 85 % de los sujetos han perdido el primer molar en el maxilar y
75 % en mandíbula. En un grupo más joven 20 a
34 años la pérdida de dientes fue poco frecuente,
mientras que en los adultos de 65 años o más,
afectó a más de la mitad de la población, especialmente en los molares y premolares de ambos
maxilares2. Estos datos muestran la frecuencia
con la que se realizan estos procedimientos, las
incógnitas actuales son: ¿bajo qué términos de
valoración y predicción de riesgos previos se llevan a cabo?, ¿se toman las medidas necesarias
para evitar los eventos adversos y sus secuelas?,
¿se cuenta con el adiestramiento y los insumos
necesarios para atender cualquier evento adverso?,
¿se desarrollan conocimientos informados particulares de acuerdo a estos riesgos, estos incluyen posibles adversidades, secuelas y costos?
El desarrollo en la técnicas quirúrgicas, junto
con la aplicación de nuevas tecnologías entre las
que destacan los sistemas de corte por ultrasonido, nuevos anestésico locales, materiales de
sutura, hemostasia e injertos óseos o regeneradores tisulares permiten brindar mejores oportunidades de rehabilitación a nuestros pacientes.
Mantenernos actualizados en un continuo aprendizaje de estos conocimientos y adiestrados en
nuevas técnicas son una necesidad profesional,
la actualización del equipo e insumos de trabajo
tienen un valor en el diario ejercicio profesional,
pero brindar atención con seguridad y calidad a
los pacientes es una compromiso ético profesional. Desafortunadamente, la mayoría de estos
procedimientos como mencionamos antes se llevan a cabo con tiempos reducidos para una valoración correcta, bajo niveles de estrés elevado,
con pocos recursos tecnológicos y en áreas de
trabajo poco organizadas, en la mayoría de casos
además observamos insuficiente capacitación del
personal, la toma de decisiones sin fundamentos por profesionales con reducida capacidad de
análisis y la escasa costumbre de aplicar tratamientos producto de razonamiento lógico deductivo resultan en eventos adversos constantes,
secuelas temporales, permanentes o incluso de
muerte, que en numerosas ocasiones tiene alcances de índole legal.
Si bien se han publicado algunos casos clínicos reportando eventos adversos como fractura
mandibular, infección viral o bacteriana y daño
nervioso,3, 4, 5 aun son escasos los reportes de
eventos adversos en nuestro país y son reducidos los artículos que plantean posibles técnicas para disminuir la adversidad,6 pero insuficientes para mostrar la realidad en atención en
odontología, a su vez para desarrollar instrumentos que permitan mejorar la calidad de atención y
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con ello la reducción de eventos adversos, secuelas y costos por demandas de índole penal.
La seguridad no es un tema nuevo, sin embargo en los últimos 25 años, son las superinfecciones, la mutilación de órganos sanos y el
alto costo económico de las demandas, lo que
atrae la atención a los protocolos en relación a la
valoración y toma de decisiones clínicas en cirugía
bucal. En 1987 Howe escribe “la presencia de diversos obstáculos durante la extracción dental,
se puede evitar si el dentista no ignora ninguna
señal de alerta sobre la posibilidad de estas, incluyendo los eventos adversos en extracciones
previas”, mostrando como los pacientes pueden
poseer factores que permitan anticipar riesgo y
dificultad.7
Howe y colaboradores, en 1960 hacen mención
de la evaluación del nervio lingual con la finalidad
de prevenir su daño y del nervio alveolar inferior
aun sin mencionar estrategias especificas.8
Históricamente, la dificultad de la cirugía bucal
ha sido evaluada utilizando factores puramente
radiográficos, específicamente morfología de los
dientes y la posición, como evidencia las múltiples
clasificaciones radiográficas donde eje del órgano
dentario, la profundidad vertical u horizontal, son
los principales estimadores de riego8,9,10. Algunos
autores mencionan la apertura bucal, la relación
con los dientes adyacentes, la morfología radicular, la patología dental del órgano a extraer y del
adyacente como nuevos indicadores de riesgo
clínico y radiográficos, para adversidad quirúrgica.11
Progel en 2012, es de uno de los pocos autores que clasifica los complicaciones asociadas a
cirugía de tercer molar en dos grupos: los de corta
duración (alveolitis, reacciones a fármacos por citar algunas, hemorragia) y los de larga duración o
permanentes (trastornos temporomandibulares,
lesión nerviosa, y lesión del seno maxilar)12.
Varios autores citan la edad como factor de
riesgo predictivo para la dificultad quirúrgica.12-16
Ptlanteando que, ocurre la calcificación transcurrido un año posterior a la formación del ápice y con
ello la reducción del espacio periodontal y folicular, aumentando la posibilidad de complicaciones
exponencialmente y el tiempo quirúrgico extendido asociado por otros autores con dolor, infección, inflamación, alveolitis, entre otros.12,17,18,19,20
Diversas técnicas se han desarrollado teniendo como objetivo reducir el daño nervioso.21
Planteando modificaciones durante la planeación
y desarrollo de la odontosección, con ayuda de retracciones y modificación de la técnica de angulación
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en el corte, con la finalidad de evitar el contacto
con las fibras nerviosas.
Autores como Susarla23 Yuasa,24 plantean los
factores anatómicos del órgano dentario como
principal factor de riesgo, dejando a los factores
operativos y demográficos con mínima influencia,
en la adversidad. Diversos autores han demostrado que las clasificaciones de terceros molares no
tienen aplicación en la predicción de riesgo, por lo
que además de profundidad y orientación, los factores anatómicos del órgano dentario, así como
la fisiomorfología buco-facial juegan un papel importante.23, 24, 25
Algunos estudios reportan la lesión del nervio
alveolar inferior como una de las complicaciones
más importantes asociadas a cirugía de tercer
molar, que en la mayoría de los casos resuelve
dentro de los primeros 6 meses posteriores a la
lesión; sólo un 0.16 % presentará secuelas permanentes. Estos autores muestran como factores
predictivos de lesión nerviosa a la profundidad
dental y el adiestramiento del cirujano como principales indicadores, y en caso de lesión al nervio
lingual este se presenta relacionada a la elevación
del colgajo distal y osteotomía.26, 27
A pesar del interés en relación a los eventos
adversos, no existen estudios cualitativos en
relación a temor, ansiedad, o sensación traumática de la cirugía bucal y su asociación a la poca
cooperación o dificultad quirúrgica, la percepción
de la comunidad clínica es sombría en relación
a compartir el fracaso, la adversidad o el error.
Esto en mucho sentidos frena la posibilidad de
establecer factores predictivos y medidas concretas con la finalidad de obtener métodos específicos para el mejoramiento de la calidad de
atención en cirugía bucal.
Factores predictivos de riesgo en cirugía bucal
Un análisis completo del estado de salud del paciente
nos permitirá conocer los factores sistémicos como
diabetes, hipertensión, cardiopatía isquémica, que
puedan desencadenar una emergencia médica,
crisis de ansiedad; al mismo tiempo nos permite
conocer los diferentes fármacos utilizados en el
tratamiento de estos padecimientos; con ello
nos es posible revisar con antelación los efectos
secundarios, adversos o interacciones que pueden presentar. Los datos de inmunosupresión
que representen riesgo de infección, como mal
nutrición, diabetes, insuficiencia renal, VIH, tabaquismo severo, etc. Un análisis cuidadoso de los
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Predicción de riesgo quirúrgico y eventos adversos odontológicos
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factores clínicos entre los que se encuentra limitación de apertura, dificultad de accesos al objetivo quirúrgico, edad, historia de tratamiento de
conductos, trastornos de articulación temporomandibulares, microstomas, pérdida de estructura coronal, tipo esquelético y con ellos el espesor
cortical, que imposibiliten la visibilidad, instrumentación o que provoquen fractura no deseada
y medio de traumatismo a tejidos adyacentes.
Una valoración profunda, que envuelva análisis
radiográfico, con instrumentos adecuados, gracias a las nuevas tecnologías, permite observar
contacto o proximidad nerviosa, cambios en la
morfología radicular, densidad ósea, reabsorción
interna, fracturas, lesiones patológicas asociadas, tratamiento de conductos, mayor número
de raíces, nos permitirán establecer la necesidad
y orientación de odontosección y ventanas óseas,
además de establecer riesgos como parestesias,
fracturas o daño a otras estructuras.
Caso clínico
Masculino de 20 años de edad, sin antecedentes
personales patológicos de importancia, cuenta
con terceros molares incluidos e impactados sobre los segundo molares, refiere dolor local ocasional que resuelve con analgésicos, ausencia de
factores de riesgo sistemático y clínico. Radiográficamente en contacto con el paquete dentario,
raíz dilacerada y proximidad con el segundo molar. Para su planeación se tomó en cuenta una
odontosección y ventana ósea para reducir presión
sobre el paquete nervioso y el segundo molar, así
como para facilitar la remoción. Se le informó al
paciente del riesgo de parestesia, la sensación,
localización que podría sentir y tiempo que representaría riesgo de lesión. Se indicó que al trascurrir dicho tiempo y de presentarse estos síntomas tendría que acudir a la brevedad para iniciar
tratamiento con láser terapéutico, complejo B y
manejo del edema de acuerdo a lo planteado por
Hupp. El paciente se comunicó esa misma tarde
transcurridas 6 horas manifestando dichos síntomas, por lo que se inició el manejo temprano. Al
término de su séptima sesión de láser y manejo
médico la parestesia resolvió gradualmente en
su totalidad. El paciente participó de manera activa y cooperadora en su recuperación. Durante
la cirugía no se advirtió daño directo o sección
de la fibra nerviosa. Éste es un ejemplo de la aplicación clínica del análisis, la toma de decisiones
razonadas, planeación específica y desarrollo de
consentimiento informado, donde paciente y
clínico deciden riesgo y tratamiento en caso de
presentarse, compartiendo responsabilidad y
compromiso.
Durante la realización de 287 cirugías bucales
ambulatorias, se encontraron en 17 casos riesgo
de lesión por presentar contacto con el paquete
dentario en todos lo casos de siguió la misma conducta de predicción, planeación y tratamiento, se
presentaron 3 parestesias en total, todas iniciaron
su manejo temprano y la resolución total de los
síntomas, mostrando que si bien el riesgo de adversidad existe, y no es posible la eliminación total, una reducción de las complicaciones, con una
participación activa y consiente de los pacientes
sobre sus secuelas, permite un mejor manejo de
éstas y la resolución de las mismas.24, 25, 26, 27
La cirugía que queremos
La necesidad en generar espacios para registrar
y documentar, eventos adversos, complicaciones,
sucesos centinela, sin buscar culpables, sin emitir
juicios y de manera anónima; este enfoque nos
permitiría planear estudios retrospectivos que
valoren las características que permitieron estos
eventos, así como plantear estudios prospectivos
con la finalidad de buscar posibles riesgos, que
predecir dificultad y adversidad, así como establecer parámetros de organización en el trabajo,
materiales e insumos, para establecer secuelas,
secuencias y recomendaciones para su manejo.
Establecer el grado de dificultad quirúrgica,
tiene aplicaciones, clínicas, operativas y legales,
entre las que se encuentran predecir riesgos para
evento adverso. Además, nos permitirá decidir
entre recursos, insumos, personal con mayor experiencia, formular consentimientos informados
más específicos, dando información a los pacientes de posibles riesgos y secuelas específicas, al tiempo que se indicará del posible manejo
y costo, así como reducir el tiempo operatorio.
De acuerdo a Calderón Martínez la apreciación
de la calidad y de la bioética en el ejercicio de la
autonomía como valor y derecho en la práctica
odontológica, supone la verificación del consentimiento informado como proceso de reflexión
en la toma de decisiones, garantizando así la
seguridad del paciente. Sin embargo, consentimientos informados generales escuetos y no
dirigidos son firmados todos los días en la práctica odontológica, relegando la reflexión previa y
dando apertura a posibles demandas.
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Nosotros sugerimos el desarrollo de listas de
verificación, previa a la planeación quirúrgica y
durante la misma, con la finalidad de llevar a la
reflexión en la toma de decisiones para incisión,
osteotomía, odontosección, procedimientos adyuvantes y sutura con el propósito de reducir
riesgos. Esta lista nos permitirá advertir al paciente de complicaciones e instruir de las actitudes a tomar en el caso de presentarlas, y para
ofrecer un mejor tratamiento, reducir las secuelas y si es posible, eliminarlas.
CONCLUSIONES
El desarrollo de un lista de verificación en cirugía
bucal permitirá determinar y evaluar factores
sistémicos, clínicos y radiográficos asociados a
dificultad quirúrgica en cirugía bucal, planificar
las técnicas, advertir error en la zona a intervenir, prevenir daño a estructuras adyacentes y la
interpretación inadecuada o incompleta de la
historia clínica, establecer protocolos correctos
de profilaxis antibiótica preoperatoria, y minimizar el tiempo quirúrgico extendido, traumatismo al tejido, y la infección, disminuir el error en
la prescripción médica. Reforzará el compromiso
de informar, advertir y dar seguimiento adecuado a los pacientes, comprobar en momentos
diferentes la identidad del paciente, sus antecedentes, el grado de dificultad, y el procedimiento
a realizar, para determinar el material e insumos
necesarios.
Lograr una cirugía bucal segura, necesita cirujanos motivados no sólo por indicadores numéricos como ingresos y productividad, sino un pensamiento complejo incluyente de las necesidades
del paciente y su entorno. El desarrollo de ésta
técnica y la evaluación previa de los recursos disponibles aunado al seguimiento de códigos de
conducta ético-morales, ayudará a popularizar
los conceptos de calidad y seguridad, como un
estilo de trabajo superior que logre satisfacer al
sistema de salud mexicano público y privado, formación más exigente de profesores y de alumnos
en adiestramiento, con planes de estudio enfocados en principios que giren sobre estos mismos
preceptos y no en cuestiones numéricas, además
de generar sistemas para evaluación de seguridad
continua, enfocados en satisfacción del paciente,
aprendizaje, desarrollo de habilidades, reducción
del error y secuelas.
Los cirujanos dentistas, orales y maxilofaciales
de nuestro país necesitan una participación más
activa, incluirnos en el sistema de salud es nuestra
responsabilidad, practicar la cirugía bucal segura
y con principios de calidad es posible y necesario.
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Artículo de Opinión
Rev CONAMED
CONAMED 2014;(supl):
2014;(supl): S24-S28
La seguridad del paciente en odontología,
un punto de vista bioético
Patient safety in dentistry,
a bioethic point of view
Jorge Alberto Calderón-Martínez1
RESUMEN
ABSTRACT
La Seguridad del Paciente siempre ha estado
relacionada a un carácter ético-deontológico
y a la necesidad que la sociedad tiene con sus
integrantes. Otorgar un servicio odontológico
seguro y con calidad, es un merecimiento indubitable para cualquier persona. Sin embargo, la
evolución para otorgar esta atención segura en
la profesión dental ha tenido un retraso por las
características de la formación del estomatólogo y el desconocimiento de los usuarios.
Recientemente se está exigiendo, con un sentido normativo, que los profesionales de la salud
en el campo de la odontología proporcionen
atención dental bajo las reglas del movimiento
internacional de Seguridad del Paciente. La gran
dificultad estriba en que la estructura funcional
de los servicios estomatológicos se abocan al desarrollo de la productividad utilitarista y plantear un
cambio en su composición.
Palabras clave: Seguridad del paciente, bioética, odontología, ética médica.
Patient safety has always been related to an
ethical-deontological character and the need
that society has with his members. Provide a
safe and quality dental service, is an undoubted merit for anyone. However, this evolution
to provide safe care in the dental profession
has been delayed by the characteristics of the
formation of the dentist and the ignorance of
users.
Recently it is demanding, with a normative sense, that health professionals in the
field of dentistry providing dental care under
the rules of the international movement of
Patient safety. The great difficulty is that the
functional structure of dental services have a
particular relationship to the development of
utilitarian raise productivity and a change in
its composition.
Key words: Patient safety, bioethic, odontology, medical ethics.
1
Facultad de Estudios Superiores Iztacala. Universidad Nacional Autónoma de México. México.
Folio 288/2014 - Artículo Recibido: 15/10/2014 Artículo Reenviado: 18/10/2014 Artículo Acepatado: 3/11/2014
Correspondencia: M. en C. Jorge Alberto Calderón Martínez. Orthokinder. Profesor de Asignatura A Definitivo, Facultad de Estudios Superiores Iztacala, Universidad Nacional Autónoma de México. Ciudad Satélite, Naucalpan, Estado de México, México. Correo electrónico: [email protected].
S24
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Bioética y seguridad odontológica
Calderón-Martínez JA.
Algunos conceptos respecto a la seguridad del
paciente en la atención odontológica se refieren
a considerar que su evaluación debe hacerse en
base a indicadores objetivos y a aclarar la metodología empleada, pero el cómo evaluar los aspectos bioéticos dentro de la seguridad del paciente,
implica un análisis diferente.1, 2, 3
Se puede comenzar con la identificación de los
hechos concretos para poder traducir lo subjetivo, por ejemplo, cuantificar el tiempo de espera
de los pacientes nos podría indicar que un tiempo
prolongado afecta la dignidad y el que el valor de
la responsabilidad está disminuido, además que
el riesgo de proporcionar la atención con menor
oportunidad puede afectar seriamente el estado
de salud de una persona.4, 5, 6, 7
El reconocimiento de la calidad y seguridad
en la atención estomatológica ha cobrado gran
importancia como fenómeno que se inicia en los
procesos pragmático administrativos; progresivamente se ha llevado al campo de la salud con
el hito que marcó en medicina el estudio To err
is human: Building a Safer Health System y se
introdujo paulatinamente a la relación clínica
estomatológica.7
La gestión en materia de salud que se realiza
con gran esfuerzo intelectivo, traspasa los conceptos de calidad relacionados con la producción
de bienes al área de los servicios, donde las decisiones determinan condiciones de daño o una estructura de productividad con indicadores de prejuicios en términos de eficacia, pero se observa
que la conceptualización de la calidad no considera plenamente que los valores éticos están integrados con ella de una manera intrincada y confusa, pues vienen desde paradigmas deontológicos
y de la ética médica clásica hasta la concepción
actual de la Bioética.2
Cuando hablamos de seguridad del paciente,
necesariamente debemos aclarar el campo semántico del elemento que constituye la esencia del
concepto de evento adverso y ese es el daño que
se puede causar en el paciente. Se debe precisar
que no hay evento adverso si no existe daño. Este
elemento es fácil de identificar cuando es evidente,
en el caso de una lesión permanente como la extracción dental de una pieza equivocada o una parestesia, pero no siempre es así.8
La temporalidad de una lesión o la ausencia de
secuelas no descarta la presencia de un evento
adverso. El mayor número de eventos adversos
resuelven satisfactoriamente en ocasiones sin
dejar secuelas y frecuentemente el efecto que
tienen en el paciente puede ser una incomodidad
menor, como el dolor dental después de la colocación de una resina o la periodontitis periapical
aguda por no sacar de oclusión un diente al
comenzar un tratamiento de conductos. La mayor
parte de estos eventos se resuelven y en ocasiones el paciente ni se entera.7,8
Los eventos adversos temporales de baja
severidad, a menudo, nos llevan a descartarlos
como eventos adversos o no los registramos
como tales. Sin embargo, estos eventos entrañan una relevancia sustancial por su potencialidad de generar daños más graves.
Existe un tipo de evento adverso que con cierta frecuencia se descarta, los llamados daños
psicológicos y morales, especialmente cuando no
se asocia a ningún daño físico. El ejemplo característico es el estrés al que se somete un paciente
con el ruido de la pieza de mano, asociado a la
insuficiente profundidad analgésica en cualquier
procedimiento que entrañe dolor o la realización
de procedimientos sin el consentimiento del paciente o su tutor.8
Al discutir el concepto de evento adverso se
debe considerar la ausencia de intencionalidad,
pues claramente se advierte un daño involuntario. El análisis de los eventos adversos debe partir
de la base de que ningún profesional de la salud,
incluyendo al dentista, tiene la intención de ocasionar un daño en el paciente. Por esta razón, se
aduce que el propósito del dentista es mantener,
recuperar y en ocasiones mejorar las condiciones
de salud de los pacientes.7,8
La profesión dental, está basada en una ética
socrática-aristotélica que se refiere a procesos
de análisis y reflexión del profesionista. Esto permite la continua renovación de juicios y la regulación de actos que repercuten en el campo de la
moral y se clasifican como moralmente buenos
o moralmente malos. Si se toma en cuenta que
la educación médico-odontológica está fincada
en reglamentos rígidos y códigos deontológicos como el Juramento Hipocrático, se observa
que uno de los puntos esenciales es primum non
nocere (lo primero es no hacer daño) que se inserta en el área de seguridad del paciente.9
Por esta razón, si se sospecha de intencionalidad de un daño, se habla de un acto ilícito con
dolo. En esta situación escapa del alance de los
procesos de seguridad del paciente, por lo tanto
las herramientas y metodologías corresponden
al ámbito del Derecho Penal, pues la seguridad
del paciente carece de dichas herramientas o
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metodologías para poder abordar el análisis o
prevención de los daños intencionales.9
La involuntariedad permite entender la
definición de seguridad del paciente propuesta
por la Alianza Mundial para la seguridad del paciente, que la señala como la ausencia de daño
accidental.10
Básicamente podemos encontrar dos tipos de
eventos adversos: los evitables y los no evitables. Los primeros se refieren a lesiones o daños
no intencionales causados por la intervención del
profesional de la salud, que son ejecutados con
error, como ejemplo una lesión en la lengua por
la acción de la fresa de una pieza de alta velocidad al preparar una cavidad en un molar, por no
haber colocado un aislado con dique de hule. Y
los segundos son lesiones o daños no intencionales que son ejecutados por el profesional de la
salud sin error, los cuales ocurren, por ejemplo,
cuando se administra un medicamento en dosis
o una técnica forma adecuada pero ocasionan
un daño que puede ser inherente o no al mismo,
como los tratamientos de conductos, que llegan
a tener una reacción aun cuando se realiza el
procedimiento como el protocolo lo indica.
Un error se puede definir como el uso de un plan
equivocado para el logro de un resultado esperado
o como una falla al complementar una acción como
se tenía planeada. Los errores pueden ser cons
cientes o inconscientes y por acción u omisión.7,8
El hecho de que exista un error no supone que
exista un evento adverso y el que exista un evento adverso no presupone que exista un error.
La seguridad del paciente es percibida de manera diferente entre la población, para algunos
simplemente es no hacer daño, aunque el tiempo
de espera y el trato sean indignos.
La conceptualización de Seguridad del Paciente
que nos llega de las áreas industrializadas ha sido
muy diversa. Por ejemplo, el paradigma de Phil
Crosby es cero errores, para Deming es hacerlo
bien a la primera vez y para Ishikawa es control
total. En la práctica dental es complicado aplicar
el paradigma de Crosby aunque necesariamente
se haga un esfuerzo por conseguirlo. Puede afirmarse, inclusive, que es un derecho del dentista
equivocarse y lo mismo puede decirse del enunciado de Deming.7, 8
En cuanto a la concepción de Ishikawa de control total, la parte que resulta difícil de aplicar es la
referente al control como una expresión que sugiere coerción y no convicción para actuar para
la seguridad del paciente.8
S26
En suma, la modificación de la estructura ya establecida en la práctica profesional del dentista,
por principio tiene un alto costo, pues no se trata
solamente de adecuar con simples ajustes lo devengado por años sino dar un giro de 180o .
La normatividad de la odontología se desprende de una ética médica tradicional, por lo que
tiene un esquema inflexible desenvuelto en un
modelo paternalista, con una franca cancelación
de la participación del usuario de los servicios
de salud dental. La cual ha sido rebasada por los
avances tecnológicos y científicos que han revolucionado la manera de atender las necesidades de
los pacientes.9
Por esta razón hubo una fractura en el esquema deontológico y de la ética médica tradicional, que se veían arropados con un sentido
de humanismo compasivo, que hacían sentir al
dentista como alguien que tenía poder y sus favores menesterosos hacía el paciente como actos compasivos.
La conciencia de seguridad del paciente es inherente al ser humano que siempre a deseado lo
que considera mejor, lo que se identifique con su
dignidad y los más cercano a su comodidad para
lograr un estado de plenitud.
En el contexto social y político se han introducido a la relación odontólogo-paciente, hoy llamada relación clínica, el derecho y el valor de la
autonomía, con lo cual, el paciente deja de ser un
ente sumiso y subordinado entregado a las decisiones unívocas del profesional de la salud para
convertirse en un paciente deseoso de compartir
la información y sobre todo ávido de tomar sus decisiones de acuerdo con sus intereses y con su concepto de salud en el ejercicio de su autonomía a
pesar de que ésta sea una autonomía adolescente.
En la práctica dental, tener calidad y seguridad para el paciente ha sido un reclamo de muchos años. En cuanto la sociedad descubrió que
tener acceso a la atención odontológica segura
es un derecho y además, cuando el Estado cayó
en cuenta que la población debía ser atendida no
sólo como un acto de caridad sino como un deber
legal y humanitario, la práctica dental se convirtió
en una práctica en el marco del derecho.
En el ámbito de la bioética, la orientación principialista es la más socorrida en torno a la seguridad del paciente pues retoma los principios del
famoso texto de Beuchamp y Childress Principles
of Biomedical Ethics, los cuales siguen vigentes
y ayudan a los propósitos fundamentales de la
bioética que incide en la seguridad del paciente,
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Bioética y seguridad odontológica
Calderón-Martínez JA.
al contribuir en el quehacer continuo del hombre
para humanizar sus actos.1
La seguridad del paciente en la atención clínica
es una oportunidad para colaborar en ese arduo
trabajo de humanización en torno a la salud y
bienestar de las personas, para que la tendencia
humanista no se confunda con el trato amable y
diligente, sino que se considere el resguardo de la
dignidad, el ejercicio pleno de la responsabilidad
en un marco de libertad y la conciencia de los
derechos elementales del ser humano.
Actualmente, el manejo de la seguridad del
paciente está en la precisión de indicadores y
el diseño de procesos, además de la unión en el
establecimiento de un monitoreo cuidadoso de
acciones y resultados obtenidos; sin embargo,
el problema de los indicadores y el manejo de
procesos radica en la estructura de la atención
estomatológica, ya que está conformada por rutinas de productividad y no necesariamente de
calidad, por tanto la información que se recaba
de esto no expresa condiciones cualitativas a
mejorar.8,9
Uno de los objetivos fundamentales de la seguridad del paciente es evitar, en la medida de lo
posible, sucesos adversos como accidentes, complicaciones o errores asociados a la asistencia
odontológica, lo que se relaciona estrechamente
con la calidad de la atención.
Se debe tomar en cuenta que en el objeto rector de la seguridad del paciente nos topamos con
la existencia de un retraso en el área estomatológica, pues difícilmente puede llevarse a cabo
un registro como se hace en otras áreas de la
salud debido a la forma de su ejercicio profesional
que generalmente es de manera privada y en
menor grado institucional, por lo que se teme que
la notificación de efectos adversos en los tratamientos, reversibles o no reversibles, repercuta
en la economía del consultorio o desemboque en
un problema legal. De igual forma, los aspectos
morales del paciente han frenado el avance en
esta área, por la falsa creencia de que los padecimientos bucales son de menor importancia que
los atendidos en otras disciplinas médicas.
Dentro de los indicadores de seguridad del paciente en la atención estomatológica que inciden
en el valor de la autonomía, está el instrumento
llamado consentimiento informado. Esta herramienta ayuda a explicar al usuario del servicio
odontológico las ventajas, riesgos y beneficios
de los procedimientos terapéuticos que se van
a practicar, así como las posibles complicaciones
que se derivan de ellos. Este instrumento, bien
aplicado, contribuye a disminuir malos entendidos durante los tratamientos propuestos por los
profesionales de la salud, además que informa
al paciente de los efectos adversos que pueden
ocurrir; del mismo modo se evitan complicaciones, se previenen accidentes y en cierta medida se reducen los errores.
Al considerar las variables de aplicación del
consentimiento bajo información, se puede
evaluar cuantitativamente el número de errores
cometidos por falta de información, esto se puede conocer si se multiplica por cien el número de
formatos aplicados y se divide el resultado entre
el número de personas a quienes se debió aplicarlo; de esta forma, el resultado óptimo debe
ser del 100 %.
Por otra parte, la evaluación cualitativa
puede medirse a partir de las circunstancias en
que fue aplicado dicho formato, de este modo,
debe observarse si hubo o no presión o coacción
en el paciente, el estado en el que éste llegó y la
información que se le brindó respecto al tratamiento que se le realizaría, puesto que, como se
mencionó con antelación, por temor de ver una
disminución económica ciertos dentistas podrían
omitir información relevante para que el paciente
tome una decisión respecto al tratamiento que
se le pretende realizar.
La apreciación de la Seguridad del Paciente y
de la Bioética en el ejercicio de la autonomía como
valor y derecho en la práctica odontológica, supone
la verificación del consentimiento nformado como
proceso de reflexión en la toma de decisiones, lo
que pudiese garantizar la disminución de errores
en la atención dental; su aplicación es indispensable para evitar malos entendidos que generen
problemas y afecten la relación entre el profesional
de la salud y el usuario del servicio odontológico.4, 9
Este procedimiento que busca informar con
verdad se inicia estableciendo una comunicación
fluida y bidireccional, para explicar amablemente
donde se parte de la base que el dueño de la verdad es el paciente; de la práctica desinformada
se derivan las principales quejas, pues los usuarios no conocen con oportunidad y veracidad los
tratamientos a los que son sometidos.9
Los errores que emanan del diagnóstico y específicamente aquellos obtenidos por la omisión
de pruebas indicadas, podrían evitarse en beneficio del usuario del servicio odontológico; si se siguiesen los procedimientos establecidos en los
protocolos se obtienen resultados benéficos. Esta
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práctica cuidadosa y responsable, emana de la
corriente principialista, antes mencionada, que
tiene como eje rector la no maleficencia, la beneficencia, la autonomía y la justicia.1, 4, 5, 6
Un indicador fundamental de la Bioética, en
términos de la Seguridad del Paciente y la calidad, que resume un conjunto de actividades realizadas, es la responsabilidad no interpretada acuciosamente como de carácter persecutorio, sino
como el hecho de cumplir y obtener respuestas
coherentes con las convicciones morales de la
persona. Los datos de comprobación o indicadores pueden ser la puntualidad, el apego a una
norma o el cumplimiento de una técnica, para lo
cual no es necesario verificar exhaustivamente
el acatamiento de ésta paso a paso; pues basta
con sólo revisar los puntos clave en los que están
centrados determinados procedimientos.4, 9
Se puede concluir que, la seguridad del paciente en odontología, incluye ineludiblemente
a la bioética, pues no puede existir en ningún
acto médico u odontológico si prescinde de una
base de reflexión ética, por lo tanto, hablar de
seguridad y calidez sería redundante. La seguridad para el paciente comprende una atención
humana, como lo señala la concepción de los valores y principios bioéticos, que además son principios de una práctica de calidad; todo momento
debe existir una mediación entre lo que espera
el usuario, lo que se oferta, lo considerado por
el profesional de la salud y la posible reacción de
la terapia en el organismo del paciente. Con ésto
se obtienen buenos indicadores que evaluar, se
hacen mejoras en los sistemas y disminuyen los
eventos adversos que se derivan de la relación
clínica estomatológica.
REFERENCIAS
1. Beauchamp T. and Childress J. Principles of biomedical
ethics. New York: Oxford University; 2009. 417 p.
2. Calderón Martínez J. Bioética, Calidad y Seguridad del
Paciente en la Atención Dental. News Oral-B. 2012; 7
(23): 12-14.
3. Cortina A. Ética mínima. España: Tecnos; 2012. 304 p.
4. Domínguez Márquez O. Bioética y calidad en la atención
médica. México: DEM; 2008. 142 p.
5. Engelhardt T. Los fundamentos de la Bioética. Barcelona:
Paidos. 1995; p. 108.
6. Gracia D. Fundamentos de bioética. Madrid: Eudema;
1989; p.41.
S28
7. Kohn L, Corrigan J and Donalson M. To Err is Human:
Building a Safer Health System. Washington DC: NAP;
2000. 312 p.
8. Luengas S. Seguridad del paciente. Rev Centro de
Gestión Hospitalaria. 2009. Julio; 48: 6-20.
9. Martín M, Cabré L. Aspectos éticos y legales sobre la
seguridad del paciente. Rev Bioética, Derecho 2009
enero; 15:6-14.
10. Organización Mundial de la Salud [Internet] Seguridad del Paciente [acceso 10-10-2014]. Disponible
en: http://www.who.int/patientsafety/research/es/.
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Artículo de Opinión
Rev CONAMED
CONAMED 2014;(supl):
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Reflexiones acerca de los principios éticos y legales de mayor
trascendencia en la práctica médica y su relación
en la calidad y seguridad de los pacientes
Reflections on the ethical and legal principles of major
importance in medical practice and its relationship
to quality and patient safety
Armando Martínez-Ramírez1, Salvador Chávez-Ramírez1, Francisco Javier Barrera-Sánchez1, Miguel Roberto KumazawaIchikawa1, Enriqueta Guadalupe Cambero-González1, Erika Karina Ortega-Larios1
RESUMEN.
ABSTRACT.
Existen numerosas quejas por trato carente de
amabilidad y cortesía de cualquier trabajador de
la salud, problemas administrativos y falta de respeto a la ética y a la seguridad del paciente durante su atención a la salud. Como eje de estas
reflexiones se seleccionaron los siguientes principios: Beneficencia, Equidad, Autonomía, Confidencialidad, Respeto, Solidaridad, Honestidad
y Justicia. Los autores consideran que en ellos
quedan incluidos los preceptos éticos y legales
más relevantes de la práctica médica.
Es indudable que el primer paso para resolver el
problema de la mal praxis en la atención médica,
es conocer la actitud del personal de salud ante
los principios éticos y legales.
Palabras clave: Práctica médica; principios
éticos-legales; seguridad del paciente; calidad de
la atención médica.
There are numerous complaints about treatment
devoid of kindness and courtesy of any health
worker, administrative problems and lack of respect for ethics and patient safety during health
care.
For these reflective work, were selected the
following principles: Charity, Equality, Autonomy,
Confidentiality, Respect, Solidarity, Honesty and
Justice. Authors consider that they are including
the most relevant ethical and legal principles of
medical practice.
It is clear that the first step to solving the
problem of malpractice in health care is to know
the attitude of health personnel to the ethical
and legal principles.
Key words: Medical practice; Ethical and legal
principle; patient safety; quality of healthcare.
INTRODUCCIÓN
El avance de la medicina en la segunda mitad del
siglo XX y lo que ha transcurrido del siglo XXI, ha
sido más rápido que en el resto de su historia;
sin embargo los avances que se han logrado en
la mejora de la tecnología para mejorar la calidad y la seguridad de la asistencia sanitaria no
han sido homogéneos; se ha priorizado e incrementado la tecnología y deteriorado el humanismo
en la prestación de los servicios médicos, la relación
médico paciente es ahora más distante, la comunicación es menos efectiva y la práctica clínica ha
sido sustituida progresivamente por la tecnología1.
Por otro lado, el desarrollo tecnológico de
los medios de información y comunicación ha
propiciado que los usuarios de los servicios de
salud estén mejor informados, lo que ha generado demandas de más y mejor atención de sus
necesidades y expectativas, es decir, mayor calidad
Cuerpo Académico 463 de Profesores-Investigadores: “Gestión de la Calidad y la Seguridad en los Servicios de Salud”. Departamento
de Salud Pública. Centro Universitario de Ciencias de Salud. Universidad de Guadalajara.
1
Folio 285/2014 - Artículo Recibido: 23-09-2014 Artículo Reenviado: 17-10-2014 Artículo Aceptado: 4-11-2014
Correspondencia: Dr. Armando Martínez Ramírez. Profesor-Investigador del Departamento de Salud pública. Centro Universitario de
Ciencias de la Salud. Universidad de Guadalajara. Teléfono: (33)38170171. Dirección: Calle Asunción # 1875, Col. Colomos Providencia, Guadalajara, Jalisco, México. C.P. 44660. Correo electrónico: [email protected].
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y seguridad clínica, que incluye el respeto de los
derechos humanos y de los principios éticos de
la práctica médica. De igual manera, como resultado de las facilidades existentes para obtener
información sobre aspectos médicos y para
manifestar su insatisfacción, los pacientes han
incrementado las quejas y demandas ante las instituciones de salud, las comisiones de los derechos humanos y las instancias de conciliación y
arbitraje médico.
Es importante señalar que la insatisfacción
de los pacientes y familiares no es únicamente
en contra del médico, ni siquiera ésta es la más
frecuente. Existen numerosas quejas por trato
carente de amabilidad y cortesía de cualquier
trabajador de la salud, problemas administrativos y falta de respeto a la ética y a la seguridad
del paciente durante su atención hospitalaria.2
Es indudable que las intervenciones de atención a la salud y a la enfermedad se realizan
con el propósito de beneficiar al paciente, pero
también pueden causarle daño por acción u
omisión. Las combinaciones complejas de procesos, tecnología e interacciones humanas que
constituyen el sistema moderno de prestación
de servicios sanitarios pueden aportar beneficios
importantes. Sin embargo, también conlleva un
riesgo inevitable de que ocurran eventos adversos y, efectivamente, ocurren con demasiada
frecuencia.
Numerosas publicaciones señalan la gravedad del problema de la calidad y seguridad del
paciente, indicando que uno de cada veinticinco
pacientes hospitalizados presenta un daño prevenible.3 Se informa además, que en Estados
Unidos el costo total por eventos adversos prevenibles fue de entre $17,000 millones de dólares
anuales, en tanto que en la Gran Bretaña e Irlanda
el costo por estancia hospitalaria adicional fue de
2,000 millones de libras esterlinas.4
En México, se cuenta con un estudio realizado en el Instituto Mexicano del Seguro Social
en 2006, donde se menciona que los principales
eventos adversos en los hospitales de segundo
y tercer nivel son: caídas de pacientes, seguido
por el trauma al nacimiento, la administración
errónea de medicamentos, las complicaciones
originadas por procedimientos, equipo, y el retraso en el tratamiento. Se omite incluir en este
estudio a las infecciones adquiridas en los hospitales como un evento adverso importante, ya
que es indudable que se deriva de una deficiente
calidad de la atención médica.5
S30
El presente trabajo busca lograr un consenso
acerca de los principios éticos y legales de mayor
trascendencia en la práctica médica y su relación
en la calidad y seguridad de los pacientes durante su atención.
La reflexión
En un intento de tratar de responder a la pregunta sobre que parte de la mal praxis médica se
debe a la variabilidad en el uso apropiado de los
principios éticos y/o legales de la práctica médica y su impacto en la calidad y seguridad de los
pacientes, se analizó la fundamentación científica de los mencionados principios éticos y legales
a través de la revisión de la literatura y en el
juicio colectivo de un panel de expertos.
Se conformó un panel de expertos, integrado
con especialistas de las siguientes disciplinas:
Bioética, Gestión de la calidad y seguridad clínica,
Salud pública, Gerencia en servicios de salud, Aspectos legales de la práctica médica y Estadística.
Los expertos realizaron una revisión crítica
de la bibliografía, cuya metodología de análisis
y validación serán objeto de un estudio subsecuente. Se consensuaron los siguientes principios, los cuales tienen fundamentos éticos y legales, como Beneficencia, Equidad, Autonomía,
Confidencialidad, Respeto a la dignidad del paciente, Solidaridad, Honestidad y Justicia, por
ser considerados, por consenso del panel de expertos, como los más relevantes de la práctica
médica.1
Discusión fundamentada de los principios
• A pesar de que el Dr. Aguirre-Gas1, considera
a los principios de Beneficencia, Equidad, Autonomía, Confidencialidad, Respeto a la dignidad del paciente, Solidaridad, Honestidad
y Justicia, como de carácter eminentemente
ético, es indudable que en su definición y
descripción incluyen muchos aspectos de orden legal, por ejemplo:
• Principio de Beneficencia. Este principio nos
compromete a dirigir todos los actos de la
práctica médica hacia el beneficio del paciente. Este principio lleva implícito el “Principio de no maleficencia” que nos obliga a
prevenir y evitar cualquier acto que pueda
causar daño al paciente.
Ya el “Juramento de Hipócrates” hace referencia
al “Principio de no maleficencia” al decir “primero
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Reflexiones ético-legales sobre calidad y seguridad del paciente
Martínez-Ramírez A.
no hacer daño, no prescribir un fármaco mortal,
no practicar el aborto y no practicar intervenciones para las que no esté preparado”.
En este contexto debe identificarse a los eventos adversos que ocurren, como consecuencia
de errores o mala práctica durante el proceso de
atención, entre los cuales están las infecciones
hospitalarias, las caídas de pacientes, los errores
en la administración de medicamentos y en la
identificación de los pacientes.
• Principio de equidad. El concepto relativo a
este principio, implica que se trate a todos
los seres humanos con igualdad, sin distinciones, privilegios, ni preferencias y sin hacerlos sujetos de estigmatización. Sin embargo
no sería equitativo tratar como iguales a pacientes desiguales, teniendo en cuenta que el
único rasgo relevante que puede justificar un
trato preferencial para un paciente, son sus
mayores necesidades de salud.
• Principio de autonomía. Dentro del concepto
universal de los derechos humanos y las libertades fundamentales, está la “libre elección de
los planes de vida y la adopción de ideales de
excelencia humana”. En tal sentido las personas en uso pleno de sus facultades mentales
y libres de coacción o manipulación, tienen el
derecho de tomar las decisiones importantes
que afecten a su vida y a su persona, conforme a sus valores, deseos y preferencias,
con el respaldo de la ley, siempre y cuando no
afecten los derechos de terceros, en su persona o su libertad.
• Principio de confidencialidad. Conforme a la
Ley, la información que es emitida durante
la relación médico paciente, solo puede ser
utilizada para los propósitos para los cuales
hubiera sido obtenida, a menos que exista
autorización formal del paciente para que
sea utilizada para otros fines. Por lo tanto, la
responsabilidad del médico va más allá de un
compromiso moral, para constituirse como
un derecho del paciente y una responsabilidad propia, sujeta al ejercicio de la ley.
Principio de respeto a la dignidad del paciente.
Los avances vertiginosos de la ciencia y la tecnología, que han permitido mejorar las expectativas de tiempo y calidad de vida de las personas,
deben ser analizados, teniendo en cuenta el respeto debido a la dignidad de la persona humana,
a los derechos humanos y a las libertades fundamentales.
El principio de respeto de la dignidad de los
pacientes determina que no se puede privar de
su bienestar en forma injustificada a una persona, ni utilizarla sin su consentimiento como
medio para satisfacer el bienestar de otra, como
tampoco puede aceptarse imponerle sacrificios
o privaciones que no sean en su beneficio.
Principio de solidaridad. Desde el Juramento de
Hipócrates se hace mención al reconocimiento a
los maestros y el compromiso solidario con los hijos de ellos y con sus alumnos.
La Declaración Universal sobre Bioética y
Derechos Humanos señala en sus principios, la
política de “fomentar la solidaridad entre los
seres humanos y la cooperación internacional
a este efecto”, particularmente en cuanto a la
difusión y aprovechamiento compartido de los
conocimientos científicos, tecnológicos y desarrollados a través de la investigación científica;
entre personas, grupos sociales y profesionales
de la medicina, particularmente con los grupos
vulnerables.
Quizá este principio de solidaridad es el único en el que no se advierten responsabilidades
legales, ya que está sustentado en preceptos
morales transmitidos por la tradición verbal o
escrita, por lo cual dependen únicamente de su
buena voluntad.
Principio de honestidad. La honestidad en la
práctica médica está sustentada en valores personales, principios éticos y compromisos morales, así como disposiciones legales y normativas.
Dentro de ellas puede destacarse los compromisos laborales contenidos en cada contrato laboral; Ley Federal del Trabajo, Ley Reglamentaria
del Artículo 5° Constitucional, Código de Conducta para el Personal de Salud de la Secretaría
de Salud y Código Penal Federal.
La UNESCO en su Declaración Universal sobre
Bioética y Derechos Humanos señala que: “…se
debería promover el profesionalismo, la honestidad, la integridad y la trasparencia en la adopción
de decisiones, en particular de las declaraciones
de todos los conflictos de interés…”.
Principio de Justicia. El derecho a la salud,
además de estar considerado en los derechos
humanos universales, está incorporado a la Constitución y leyes que emanan de ella.
La Declaración Universal sobre Bioética y
Derechos Humanos de la UNESCO, señala que
habrá de respetarse la igualdad fundamental de
todos los seres humanos en dignidad y derecho,
de tal manera que los pacientes sean tratados
con justicia y equidad; amplía el concepto de
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protección a la salud, incluyendo el derecho a
la promoción de la salud, disponibilidad de los
medicamentos requeridos, atención preventiva
en materia de nutrición y vuelve a hacer énfasis
en el derecho a una atención médica de calidad.
Sólo para enfatizar la estrecha relación que
existe entre los principios éticos y los aspectos
legales de la práctica médica podemos mencionar que del principio de justicia se desprenden
los siguientes preceptos:
• Derecho Constitucional a la salud.
• Otorgar al paciente la atención que su padecimiento requiera.
• No se permite la negativa de atención, particularmente en casos de urgencia.
• No es aceptable el abandono de pacientes.
• Está proscrita la práctica de procedimientos
ilegales.
Por otro lado, en la búsqueda intencionada
de estudios que abordaran los aspectos éticos y
legales, solo encontramos una tesis recepcional
para optar por el título profesional de Licenciada
en Enfermería: “La aplicación de los principios
bioéticos por la enfermera y la percepción del
paciente atendido en el Hospital Hipólito Unane,
Tacna-2012” realizado por Karina Magaly Vicente
Vega en Tacna, Perú en 2012, sin embargo, esta
investigación no incluye los aspectos legales y
solo aplica unos principios éticos y no la totalidad de los mismos.
Los autores consideran que las reflexiones y
consensos planteados en este artículo, pueden
fundamentar la operacionalización de variables
basadas en las definiciones de los principios éticos y legales que aquí se han revisado para, en
estudios posteriores, evaluar cuál es la percepción del personal de salud acerca de los principios éticos y legales de la práctica médica y su
relación e impacto en la calidad y seguridad de
los pacientes durante su atención.
REFERENCIAS
1.
Aguirre-Gas HG. Aspectos éticos de la seguridad
del paciente. En: Gestión de la calidad y seguridad Clínica. Armando Martínez Ramírez, Coordinador. IDEA, Guadalajara, Jalisco, México, 2010.
2.
Calidad de atención: seguridad del paciente
(diciembre, 2001). Organización Mundial de
la Salud. Consejo Consultivo. 109ª reunión
EB109/9, diciembre de 2001.
3.
Brenan T, Leappe LL, Laid MN et al. Incidence of
adverse events and negligence in hospitalized
patients: results of the Harvard Medical practice Study I. NEJM. 1991: 324: 370-6.
4.
World Health Organization. Fifty fifth World
health Assembly. Geneve, Swiss, 2002.
5.
Instituto mexicano del Seguro Social. Dirección de Prestaciones Médicas. Unidad de
Atención Médica. Registro de Eventos Adversos en el Instituto Mexicano del Seguro Social
México: Instituto Mexicano del Seguro Social;
IMSS;2006.
Agradecemos de manera especial al Dr. Héctor Gerardo Aguirre Gas por permitirnos utilizar
material de su autoría para el desarrollo del presente trabajo.
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Artículo de Opinión
Rev CONAMED
CONAMED 2014;(supl):
2014;(supl): S33-S37
Farmacoseguridad en odontología
Dentistry Pharmaco-Safety
Vallery Fuentes-Arciniega1, Jorge Alberto Calderón-Mártinez1
RESUMEN
ABSTRACT
La prescripción farmacológica es una competencia profesional en desarrollo en odontología. Las
diferentes variables que intervienen en la selección de un fármaco, el conocimiento de los efectos colaterales no deseados y los errores en la
prescripción odontológica son áreas a fortalecer
en la formación del odontólogo, para aumentar la
seguridad de los pacientes y la calidad de la atención en salud.
Palabras clave: fármaco-seguridad, los eventos adversos, la seguridad del paciente.
Pharmacology prescription is a professional
competence in development in Dentistry. The
several variables involved in the selection of a
drug, knowledge about adverse side effects and
errors in odontological prescription are areas to
enforce in dentist formation, to increase the patient’s safety and quality of healthcare.
Key words: pharmaco-safety, adverse
events, patient safety.
INTRODUCCIÓN
La prescripción médica farmacológica es un área
en proceso de desarrollo en odontología.
De acuerdo a la Organización Mundial de la
Salud, se conocen como efectos colaterales a los
efectos conocidos que, aunque son distintos al
deseado, están relacionados con las propiedades
farmacológicas. También denominados como
reacciones adversas, los efectos colaterales no
deseados ocurren cuando se produce un daño
inesperado al paciente, como resultado de una
acción justificada, aun cuando se siguió el procedimiento correcto para el contexto en el que
usó del medicamento.
Un error relacionado con la medicación es
todo evento prevenible, que puede ocasionar o
conducir al uso inadecuado de medicamentos o
a producir un daño al paciente. El control de la
medicación, dependiendo del contexto clínico,
puede recaer sobre un profesional de la atención
clínica o sobre el paciente o un familiar.
La muy frecuente observación de estos eventos adversos asociados con la prescripción,
hacen que sea necesario fomentar medidas de
seguridad en relación con la farmacología en
odontología.
Los errores relacionados con medicamentos
constituyen la principal causa de eventos adversos en los hospitales y representan el 19.4 % del
total de lesiones que producen discapacidad o
muerte.1
Facultad de Estudios Superiores (FES) Iztacala. Universidad Nacional Autónoma de México. México.
1
Folio 290/2014 Artículo Recibido: 15/10/2014 Artículo Reenviado: 28/10/2014 Artículo Aceptado: 3/12/2014
Correspondencia: CD. CMF. Vallery Fuentes Arciniega, Dentofacial-art, Colina de acónitos No. 43, Int. 105 Col. Bulevares Naucalpan de Juárez,
CP 53140, Estado de México. Correo electrónico: [email protected].
Revista CONAMED, vol. 19, suplemento 2014, pags. S33-S37
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Realizar una prescripción adecuada tiene resultados favorables en diversas áreas de la salud,
tales como la reducción del tiempo de atención
médica, la baja frecuencia de complicaciones
asociadas a infecciones, la prevención de eventos adversos, la disminución de la resistencia
bacteriana y la vigilancia cuidadosa de la interacciones farmacológicas, además de contribuir
a obtener resultados clínicos favorables y el éxito de los tratamientos.
El odontólogo clínico está facultado para
prescribir medicamentos por la Ley General de
Salud; desafortunadamente, esta actividad no
siempre se realiza de manera correcta. Existen
diversos factores que complican el proceso de
prescripción, tales como carga de trabajo excesiva, la dificultad diagnóstica producida por historias clínicas incompletas y los estudios auxiliares insuficientes a causa de un escaso acceso y
alto costo de los mismos.
El incremento de la esperanza de vida en México
a 74.4 años y la creciente prevalencia de la obesidad,
predicen aumentos en la incidencia de problemas
de salud como la diabetes y las enfermedades
cardiovasculares2, que ocupan para su manejo
polifarmacias y tratamientos complejos, como
diálisis, marcapasos y trasplantes. Cada uno de
ellos acarrea nuevos efectos secundarios, como
insuficiencia renal y cardíaca, que incrementan la
posibilidad de errores en la prescripción.
La capacitación odontológica es limitada en
cuanto a medicina clínica integral, fisiopatología
sistémica y farmacología, con lo cual se eleva
el riesgo de errores relacionados con el uso de
medicamentos.
De manera paralela, todos los días acuden a
urgencias hospitalarias de segundo y tercer nivel,
pacientes con procesos infecciosos severos, producto de una inadecuada valoración e insuficiente
prescripción, o de una retardada administración
de antibiótico en pacientes que los requerían.
Conjuntamente, se han reportado en la literatura complicaciones como la infiltración accidental
de hipoclorito de sodio y cloruro de benzalconio.
Adicionalmente, algunos pacientes alérgicos a las
penicilinas han recibido erróneamente prescripciones de estos fármacos, que han desencadenando eventos adversos severos. También es frecuente la indicación de dosis insuficientes de los
medicamentos, que no son ajustadas de acuerdo
a peso, edad y padecimiento.3,4,5
S34
Se ha identificado que la inadecuada aplicación
de materiales dentales es probablemente producto de una insuficiente capacitación o de errores durante la manipulación de dichos materiales.6 Marx y Escobar publicaron diversos casos
clínicos de osteonecrosis asociada a bifosfonatos, que muestra el desconocimiento de los efectos adversos odontológicos asociados a medicamentos sistémicos.7, 8
En entrevistas a odontólogos que interconsultaron por complicaciones relacionadas a infecciones cervicofaciales en un área de urgencias
médicas, acerca de su conocimiento y de sus
hábitos de manejo de protocolos de profilaxis
antibiótica, se identificó en 80 % de los entrevistados un nulo conocimiento del tema y de los
requisitos y cuidados necesarios para una correcta
aplicación de los protocolos de profilaxis. El mismo
estudio encontró desconocimiento en más de
80 % de los encuestados, acerca de los criterios
para ajuste de dosis de medicamentos en pacientes con padecimientos sistémicos.
Las malas praxis en la prescripción odontológica puede tener origen en diferentes momentos de la atención dental con repercusiones de
diferentes magnitudes. (Cuadro 1)
Farmacoseguridad
La prescripción es producto de un proceso de
razonamiento lógico–deductivo, que se deriva
del establecimiento de un diagnóstico, el cual, a
su vez, es resultado del análisis de una historia
clínica correctamente elaborada. Para llevar a
cabo con éxito este proceso, se requiere conocer
la patología, su etiología probable, así como la
fisiología humana y los mecanismos de acción y
defensa.
El odontólogo debe ser competente en el
campo de la farmacología, para realizar la prescripción en un marco de legalidad y seguridad
para el tratamiento de sus pacientes. Para ello
es necesario tomar siempre en cuenta, las características del paciente, su estado general, los
antecedentes y evolución de su padecimiento,
además del costo, eventos adversos y reacciones secundarias frecuentes de la medicación
seleccionada, para prevenir posibles errores y
detectar/atender oportunamente las complicaciones que pudieran presentarse .10 (Figura 1)
Es imperioso fomentar grupos que documenten
los eventos adversos asociados a fármacos y
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Farmacoseguridad en odontología
Fuentes-Arciniega V.
Valoración de paciente
•
•
•
•
•
•
•
Quirúrgico
Infección presente
Historia clínica superficial.
Desconocimiento de los factores
predictivos de riesgo asociados a
infección.
Incorrecta interpretación de la
sintomatología.
Desconocimiento de profilaxis
antibiótica.
Desconocimiento de la patología
sistémica.
Desconocimiento de la patología
infección
Desconocimiento en relación a
antibioticoterapia, mecanismos
de acción.
•
•
•
•
•
•
•
•
Tiempos prolongados.
Mal manejo de tejidos
Poca habilidad e instrucción quirúrgica.
Insuficiente valoración de los hallazgos quirúrgicos, como reducir
la presencia de tejido necrótico, alimentos, material purulento.
Desconocimiento de la clasificación
de heridas de acuerdo a tiempo y
localización.
Desconocimiento de la flora bucal
presente.
Desconocer el tiempo de inicio,
duración, dosis y combinación de
antibióticos de acuerdo a la etapaclínica.
Solo se administra terapia antimicrobiana, no se establecen drenajes, procedimientos oportunos o
inadecuada fisioterapia.
Posquirúrgico
Infección complicada.
•
•
Resistencia a la interconsulta.
Desconocer la historia natural de
la infección cervicofacial.
La falta de contacto hospitalario
el odontólogo.
La reducida valoración clínica.
Temor a la administración parenteral.
La reducida farmacología antimicrobiana.
Inadecuada fisioterapia.
•
•
•
•
•
Cuadro 1. Momentos y repercusiones de la mala praxis farmacoseguridad en odontología.
los errores de prescripción más frecuentes y los
más graves, identificar y dar a conocer nuevas
entidades nosológicas cuando sea el caso, así
como la difusión amplia de consensos terapéuticos que estén basados en evidencias médicas.
La constante actualización desembocará
en odontólogos generales y especialistas experimentados.
Otro punto esencial es que los odontólogos
conozcan y cumplan la normatividad vigente
tanto nacional como internacional.
CONCLUSIONES
El odontólogo debe conocer todos los procesos
que participan en el desarrollo de la prescripción médica y el seguimiento de la evolución del
padecimiento del paciente hasta su resolución.
Debe además, ampliar sus conocimientos en
relación con los padecimientos sistémicos más
frecuentes; en cuanto a fisiopatología y farmacología, debe tomarse el tiempo para conocer
todos los medicamentos (o al menos los más
.
.
.
.
.
Figura 1. Etapas de la medicación y errores presentes.
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frecuentes), que se utilizan en el tratamiento de
estos padecimientos y las posibles interacciones
que pueden desarrollar.
Es necesario establecer protocolos de análisis
para una terapéutica razonada, como mínimo
para las patologías más frecuentes de su consulta. Adicionalmente, el odontólogo clínico requiere herramientas para reducir los errores de
medicación -como por ejemplo-, tablas de dosis,
para familiarizarse con los fármacos más utilizados y detectar oportunamente los signos, síntomas y factores personales de riesgo.
Para seleccionar medicamentos con base
en la terapéutica razonada, se debe seguir una
secuencia de pasos que van desde la definición
a través de la valoración del paciente, siguen
con la comprensión de cuál es el objetivo terapéutico correcto, continúan con la selección de
tratamientos tanto médicos, fisioterapéuticos y
procedimentales, se plasman en la instrucción y
desarrollo de prescripciones correctas y finalizan
con la evaluación de los resultados terapéuticos. Todos estos pasos son productos de la evaluación clínica constante. (Figura 2)
al grado de severidad, los órganos diana de cada
medicamento y los criterios de selección de un
antibiótico de acuerdo a su vida media, patrón
de resistencia y, cuando sea necesario, la combinación de antibióticos.
La combinación de antibióticos deber
realizarse racional y razonadamente, con la finalidad de: 1) ampliar el espectro terapéutico, 2)
reducir la resistencia microbiana y lograr 3) un
efecto bactericida eficiente.9
La Organización Mundial de la Salud (OMS),
en la Guía Curricular sobre Seguridad del Paciente edición Multiprofesional 2011, propone
algunas acciones sencillas que permitirán la reducción del error.10 (Figura 3)
´
´
Figura 3. Propuesta para reducir los errores de medicación OMS.
´
´
Figura 2. Terapéutica razonada.
El odontólogo tiene la obligación de familiarizarse
con los protocolos profilácticos establecidos, los criterios de indicación de acuerdo a la
etiología correcta de la infección, los datos
clínicos y paraclínicos que permitan realizar el
diagnóstico oportuno, los ajustes requeridos en
la administración de los medicamentos que son
necesarios de acuerdo al tiempo de evolución y
S36
Como es bien conocido, la formación profesional
adecuada es necesaria para la toma de decisiones clínicas correctas, por lo que las instituciones deben incluir en sus programas educativos,
contenidos que incluyan la normatividad en
salud y las guías de práctica clínica nacionales e
internacionales, para promover la farmacología
con fundamentos teórico-científicos, además
de fortalecer sus códigos de conducta y ética,
fundamentados en actividades que permitan el
desarrollo de la reflexión, la toma de decisiones
producto del análisis, así como una enseñanza de
calidad y la actualización continua.
Los profesionales deben ser preparados en
procedimientos técnicos, además de desarrollar
habilidades para la investigación, la autocrítica y
las buenas relaciones interpersonales. Los profesionales deben ser orientados a vencer sus
límites, a perfeccionarse y a actualizarse técnicamente en una educación permanente.11
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Farmacoseguridad en odontología
Fuentes-Arciniega V.
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seguridad del paciente. Edición multiprofesional 2011.
[acceso 2014-08-12] Disponible en: http://www.who.
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Recomendaciones
Recomendaciones
Rev CONAMED
CONAMED 2014;19(2):67-77
2014;(supl): S38-S48
Recomendaciones para mejorar la
práctica odontológica
Recommendations to the improvement
of odontology care
INTRODUCCIÓN Y ANTECEDENTES
Definiciones
La Organización Mundial de la Salud (OMS) define a la salud bucodental como “la ausencia de
dolor orofacial crónico, cáncer de boca o garganta, llagas bucales, defectos congénitos como
labio leporino o paladar hendido, enfermedades
periodontales, caries dental y pérdida de dientes, y
otras enfermedades y trastornos que afectan a la
boca y la cavidad bucal”.1
Las enfermedades de mayor incidencia en estomatología, acorde a la OMS, son la caries dental
y la enfermedad periodontal, de frecuencia media
son anomalías cráneo-facialesdentales y maloclusiones, las de frecuencia variable son el cáncer
oral, alteraciones de tejidos dentales, traumatismos maxilofaciales y fluorosis dental.2
La caries dental se caracteriza por la formación
de cavidades en los dientes y puede definirse
como: “un proceso localizado de origen multifactorial que se inicia después de la erupción dentaria,
determinando el reblandecimiento del tejido duro
del diente y evoluciona hasta la formación de una
cavidad”. El agente etiológico más frecuente es el
Streptococcus mutans.
La enfermedad periodontal, es una infección
bacteriana que afecta a los tejidos periféricos del
diente, que produce inflamación y si no se atiende,
puede evolucionar produciendo pérdida de la inserción dentaria, movilidad, dolor y mal aliento (halitosis), hasta llegar incluso a la pérdida del diente.3
Las alteraciones estomatológicas por su alta
incidencia, condicionan al incremento en el ausentismo escolar y laboral, ya que la caries dental
afecta al 90% de los escolares en el mundo, rebasando, por su alto costo económico, la capacidad del
S38
sistema de salud y de la población. Los focos infecciosos en boca son factores de riesgo y predisponentes para la aparición de diversas enfermedades y alteraciones crónico-degenerativas que
afectan la salud del individuo.1, 2
Es importante señalar que la mayoría de las
enfermedades estomatológicas pueden ser controladas con medicina preventiva y a través de
un diagnóstico temprano. Por este motivo es
necesario unificar y establecer criterios de atención a la salud bucal, con especial énfasis en la
prevención, en los sectores privado y público, así
como en la mejora de la calidad de la atención
estomatológica que se brinda a la población. El
modelo de atención para enfermedades bucales
deberá sustentarse en el conocimiento de un
complejo y dinámico conjunto de factores conocido como salud-enfermedad, así como sus aspectos preventivos para la correcta conservación
de la estructura anatómico-funcional del aparato
estomatognático, que permita disminuir la incidencia y prevención de enfermedades bucales
más frecuentes en la población mexicana.
Menos del 5 % de individuos se ven libres del
ataque de la caries dentaria, lo cual indica que
posiblemente se trata de la enfermedad predominante de la humanidad. No es extraño, que el
primer ataque carioso se produzca poco después
de la erupción de los primeros órganos dentarios
primarios.4, 5
Estadísticamente, la predominancia de caries
dental, suele expresarse mediante un índice llamado CPO, es decir la suma del número de dientes
permanentes con lesiones cariosas (c), el número
de dientes extraídos (p = perdidos) y el número
de dientes con restauración (o = obturados). La
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Recomendaciones para mejorar la práctica odontológica
Triana-Estrada J.
Organización Mundial de la Salud define el índice
CPO en dentición permanente como indicador de
salud bucal de una población y clasifica la gravedad de la caries en cinco niveles: Muy bajo 0.0 –
1.1, Bajo 1.2 – 2.6, Moderado 2.7 – 4.4, Alto 4.5
– 6.5 y Muy alto +6.6.6
En México, los individuos de 20 años de edad,
presentan un promedio de casi 15 dientes atacados por caries dentaria. De tales dientes, sólo se
han restaurado6, mientras que un promedio de 5
órganos dentarios habían sido extraídos.
En los adultos mayores, aumenta el número
de dientes perdidos por enfermedad periodontal,
por consiguiente se señala, que por encima de los
50 años, faltan en promedio 20 dientes o más.
Casi el 100 % de la población mexicana manifiesta cierto grado de enfermedad periodontal
destructiva crónica hacia los 45 años de edad.7
En el Cuadro I, se compara la prevalencia y severidad de la patología en nuestra población,8, 9, 10 en
relación con la de otros países.
Núm. de orden
Núm. de orden
(% CPO)
1
Etiopía
1.0
2
India (Punjab)
1.5
3
Myanmar
2.0
4
Tailandia
3.0
5
Libano
4.0
6
Esquimales, Alaska
7.0
7
Ecuador
8.0
8
Chile
12.0
9
México
15.0
10
Colombia
17.0
Cuadro 1. Prevalencia y severidad de la enfermedad periodontal
destructiva crónica en el mundo.
Estos datos se pueden transpolar a otras entidades patológicas estomatológicas, como las que
citan a continuación:
1. El 80 % de la población norteamericana, padece enfermedad periodontal (gingivitis-periodontitis).11
2. El 13 % de la población del Reino Unido, antes de cumplir los 21 años, ya han perdido la
totalidad de sus órganos dentarios.12
3. El 96 % de la población mundial padece
caries.13, 14
4. El 90 % de la población Mexicana padece caries.
5. La OMS considera a la caries y a la enfermedad periodontal, como 2 de las afecciones de
más alta incidencia, a nivel mundial global.
6. El 50 % de toda la población mundial, presenta algún signo de disfunción de la articulación temporo – mandibular (proporción de
mujeres- varones 3:1).15
7. El 50 % de niños sin maloclusión, tienen malos
hábitos que las inducen subsecuentemente. 16
8. La prevalencia de la maloclusion en los Esta
dos Unidos oscila entre el 60 y 65 % (sólo el
35 % posee oclusión normal).17, 18
• Maloclusión de causa desconocida 60 %
• Maloclusión de causa conocida 5 %19, 20, 21
9. En los Estados Unidos, 100 % de la población
requiere asistir con el profesional de la salud
bucal, 40 % lo hacen durante el año y solo
15 % acude con regularidad.22, 23
10.La proporción de curación de un cáncer oral en
Estados Unidos, no sobrepasa el 30 %.24, 25, 26
En México, las estadísticas relacionadas con
los servicios de odontología reportadas en 2007,
señalan que existen 4,538 odontólogos y 1,993
pasantes de odontología en contacto con pacientes en la Secretaría de Salud.27 Se considera
a la odontología como una profesión característicamente independiente, ya que en 2004, 81 %
de los profesionales laboraban en el sector privado. El ejercicio privado del odontólogo tiene
dos modalidades principales: por cuenta propia
47 %, y como trabajador a sueldo fijo 39 %. Esta
situación puede obedecer, entre otras causas, a
que el número de plazas para odontólogos en las
instituciones públicas y de la seguridad social son
reducidas y se orientan a atención básica, pese a
la creciente demanda de este tipo de servicios.28
QUEJAS DE ODONTOLOGÍA EN LA CONAMED
A partir de las quejas recibidas en la CONAMED
y registradas en la base de datos del Sistema de
Atención de Quejas Médicas (SAQMED), se obtuvo la información sobre las quejas relacionadas
con Odontología, durante el periodo de mayo de
2001 a octubre de 2011. Se analizó la información
derivada del SAQMED de las siguientes variables:
edad y género de los p cientes, tipo de institución
en donde fue atendido, entidad federativa, tipo de
procedimiento realizado, el motivo de la queja y la
modalidad de conclusión de las quejas. Posteriormente se analizó la Valoración Médica Integral
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(VMI), para obtener información más específica
sobre los casos, cuando esto fue posible. Para el
análisis se empleó estadística descriptiva, para
este propósito se utilizó el paquete estadístico
SPSS versión 18.
RESULTADOS
Se analizaron 1066 quejas correspondientes al
área de Odontología de mayo de 2001 a octubre
de 2011. De acuerdo al género el 68 % (724 casos) de las quejas correspondieron al femenino y
el 32 % (342 casos) al masculino (Figura 1).
De acuerdo al tipo de institución en donde recibieron la atención odontológica los casos se distribuyeron de la siguiente forma: en primer lugar
los servicios privados con 896 casos (84.05 %),
en segundo lugar los de Seguridad Social con 115
casos (10.79 %), los servicios de asistencia social
con 42 casos (3.94%), seguidos de la población
sin seguridad social con 10 casos (0.94 %) y finalmente la asistencia privada con 3 casos (0.28 %)
(Figura 3).
Seguridad
Figura 3. Quejas de odontología de acuerdo al tipo de institución,
CONAMED 2001-2011. N=1066
Figura 1. Quejas de odontología de acuerdo al género de los
pacientes, CONAMED 2001-2011.
La distribución de la edad de los pacientes por
grupos fue la siguiente: el primer lugar fue para el
grupo de 65 y más años con 203 casos (19.43 %)
el segundo lugar fue para el grupo de 55 a 64 años
con 199 casos (19.04 %), el tercer sitio fue para
el grupo 35 a 44 años con 159 casos (15.22 %),
los porcentajes para los grupos de edad restantes
se observan en la Figura 2.
Por entidad federativa se partió de una muestra de 1066 casos, sin embargo, en 71 de ellos
no se contaba con la información. En este caso
la mayor parte de las quejas correspondieron al
Distrito Federal, con 757 casos (76 %), el segundo lugar fue para el Estado de México con 124
casos (12 %), el tercero para Guanajuato con
17 casos (2 %) y los 97 casos restantes (10 %)
correspondieron a otras entidades (Figura 4).
Figura 4. Quejas de Odontología por entidad federativa,
CONAMED 2001-2011. N=995
Figura 2. Quejas de Odontología de acuerdo a grupos de edad,
CONAMED 2001-2011. N=1045
S40
Los motivos de queja que refieren los pacientes están relacionados con el tratamiento
médico en un 73.74 % de los casos, seguidos por
quejas relacionadas con tratamiento quirúrgico
con 18.55 %, además los problemas originados
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Recomendaciones para mejorar la práctica odontológica
Triana-Estrada J.
en la relación dentista-paciente representan un
1.56 %, el 1.45 % correspondió a problemas en
el diagnóstico, los problemas relacionados con
atención inicial con 0.22 % (Figura 5).
Cuadro 2. Modalidad de la conclusión de las quejas de odontología,
CONAMED 2001-2011
Resultado
frecuencia
%
5
0.5
653
61.3
Improcedencia
13
1.2
No conciliación
101
9.5
No conciliación por falta de interés procesal
56
5.3
Por emisión de dictamen
20
1.9
Amigable composición
Conciliación
Por fallecimiento del quejoso
1
0.1
Por falta de interés procesal
175
16.4
41
3.8
Por laudo
Sin dictamen
Total
Figura 5. Fases de la atención que originaron las quejas de
Odontología, CONAMED 2001-2011. N=895
En cuanto al tipo de procedimiento realizado,
se obtuvo información en 1066 casos, los procedimientos realizados en orden decreciente fueron de
prótesis (30.02 %), ortodoncia ge neral (19.98 %),
ortodoncia (14.92 %), prostodoncia (13.6 %),
cirugía bucal y maxilofacial con 8.63% exodoncia con 6.47 % así como implantología dental con
3.94 y finalmente odontología pediátrica y periodoncia con 1.22 % (Figura 6).
1
0.1
1066
100%
Se llevó a cabo un sub-análisis de 687 casos
con el fin de evaluar la presencia de conflictos por
la atención estomatólogica, se observó que en el
47 % existió buena práctica, desde el punto de
vista de la valoración estomatológica integral realizada por CONAMED y el 53 % tuvieron alguna
deficiencia en atención, manejo inadecuado o
mala práctica (Figura 7).
Figura 7. Tipo de práctica odontológica en las quejas de la
CONAMED 2001-2011. N=687.
Figura 6. Quejas de Odontología por tipo de procedimiento,
CONAMED 2001-2011. N=1066
Las principales modalidades de conclusión
de las quejas de odontología correspondieron a
los siguientes tipos: el primer lugar fue para la
conciliación (53.1 %), el segundo lugar quejas
enviadas a arbitraje (11.9 %) y en tercer lugar,
derechos a salvo* otras modalidades se observan en el Cuadro 2.
*Derechos a salvo se refiere a la forma de conclusión de un asunto que se
atiende en CONAMED, cuando las partes en conflicto no logran conciliar sus
diferencias y no aceptan el compromiso arbitral, por lo que quedan en libertad para abandonar el asunto o llevar su conflicto a las instancias jurisdiccionales correspondientes.
En las quejas de odontología se identifican
problemas cuyo origen se encuentra en la falta
de comunicación o problemas de comunicación
en la relación del profesional de la salud bucal–
paciente, como los problemas que se señalan a
continuación:
• Maltrato al paciente.
• No se proporciona al paciente y sus familiares
explicaciones sobre su tratamiento en términos accesibles.
• No se enfatiza el alcance y las limitaciones del
tratamiento.
• No se informa el costo y riesgo/beneficio de
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la atención (probabilidades de fracaso del tratamiento).
• Inexactitudes e imprecisiones por parte del
prestador del servicio.
• Delegación de responsabilidades por parte del
profesional de la salud bucal.
• Modificación de convenios en cuanto a modo,
tiempo y costo de la atención brindada.
DISCUSIÓN
En el análisis de la quejas odontológicas recibidas ante esta Comisión, es importante enfatizar
y destacar, que en nuestro país se cuenta con
regulaciones de la Ley General de Salud, Normas
Oficiales Mexicanas, Guías Nacionales de Práctica
Clínica y Lineamientos Técnicos, entre otras normativas que deben difundirse entre el gremio estomatológico institucional y privado.
Asimismo, se señala la urgente necesidad de
orientar al paciente en cuanto al conocimiento
de sus derechos y obligaciones ante una rehabilitación estomatológica integral y por supuesto la
inherente optimización en la calidad de los servicios
brindados por parte del profesional de la salud.
Al realizar el análisis de los casos (n = 1066)
con el fin de evaluar la presencia de conflictos por
la atención estomatológica, se observó que en
57 % de los casos existió buena práctica y 43 %
tuvieron alguna deficiencia en la atención brindada desde el punto de vista de la valoración estomatológica integral realizada por la CONAMED
(manejo inadecuado o mala práctica).
En estos casos las irregularidades con mayor
incidencia y frecuencia se citan a continuación:
En primer lugar, la falta de comunicación entre el profesional de la salud bucal y el paciente
que puede englobarse de la siguiente manera:
maltrato al paciente, el profesional de la estomatología no se explica con términos accesibles para el
usuario, no se enfatiza el alcance y las limitaciones del
tratamiento en cuestión, no se informa del costo
y riesgo/beneficio de la atención (posibilidad de
rango de fracaso del procedimiento otorgado),
caer en inexactitudes e imprecisiones por parte
del prestador del servicio, así como la delegación
de responsabilidades por parte del profesional
de la salud bucal y finalmente, la modificación de
convenios en cuanto a modo, tiempo y costo de la
atención brindada.
En segundo lugar, la emisión de falsas expectativas del profesional de la salud bucal hacia
S42
sus pacientes, reseñadas de la siguiente forma:
uso y manejo equivocados de materiales y procedimientos no indicados, así como tratamientos
simulados, pretensiones clínicamente inalcanzables y técnicas clínicas inexpertas.
En tercer lugar, el incumplimiento de obligaciones:
• De medios: ausencia de expediente clínico,
omisión de historia clínica y consentimiento
válidamente informado29-31 que se remiten
en anulación del sustento legal de las declaraciones clínicas del paciente, carencia de
auxiliares diagnósticos (estudios radiográficos, estudios de gabinete, referencia de interconsulta, inadecuado manejo farmacológico)
así como la subsecuente deficiencia de un
pronóstico y plan de tratamiento.
• De seguridad: Exponer al paciente a riesgos
innecesarios, no salvaguardando la integridad
física, clínica y psicológica del usuario.
• De resultados: Insatisfacción del paciente
ante los ofrecimientos prometidos a priori por
el facultativo, tratamientos exageradamente
prolongados y costosos.
En cuarto lugar, el desconocimiento del profesional de la salud bucal de la Ley General de Salud
y las Normas Oficiales Mexicanas, que regulan la
normatividad del ejercicio de la profesión odontológica, así como la relación con sus pacientes.
En quinto lugar, el anteponer las técnicas rehabilitatorias mutilantes a las técnicas preventivas
conservadoras de calidad.32, 33
En sexto lugar, matización de una ética profesional deficiente, expresada en la prevalencia de
intereses personales del profesional de la salud
bucal a los del paciente, una ausencia de actualización profesional, al ejercicio indebido del menester odontológico (ejercicio de la profesión sin
las acreditaciones respectivas) y la práctica de
una medicina bucal defensiva.34-39
Finalmente, cabe enfatizar que el diagnóstico,
pronóstico y plan de tratamiento constituyen la
piedra angular para otorgar al paciente las óptimas condiciones de salud estomatológica e integral, y que son las razones que sustentan el existir
de la profesión odontológica.
Recomendaciones para Mejorar la Práctica
Odontológica
1. Fomentar las estrategias preventivas de manera intensiva para evitar la aparición prematura de enfermedades estomatológicas. 20, 21
Revista CONAMED, vol. 19, suplemento 2014, pags. S38-S48
ISSN 2007-932X
Recomendaciones para mejorar la práctica odontológica
Triana-Estrada J.
• Reforzar las prácticas de autocuidado que
favorezcan la salud bucal.
• Intensificar en el ejercicio profesional una
educación encaminada a la terapéutica
dental preventiva.
• Promover la visita al consultorio dental de
manera periódica para coadyuvar a los procedimientos preventivos conservadores de
integridad estomatológica así como el óptimo mantenimiento de los tratamientos
rehabilitatorios bucales pre-existentes.
• Incrementar las actividades de promoción
de la salud bucal especialmente en grupos
de riesgo.
2. Practicar todo acto estomatológico diagnóstico resolutivo y rehabilitatorio, en un marco
legal que asegure el cumplimiento jurídico de
su proceder.
Atender a los contenidos de las siguientes disposiciones:
Ley General de Salud (LGS):
Consultorio (Art. 59, NOM-005-SSA3-2010,
NOM-016-SSA3-2012)
Deberá contar con instalaciones sanitarias
adecuadas, buen estado de aseo, conservación y espacio suficiente para la atención
odontológica.
Botiquín Urgencias (Art. 63 Reglamento LGS)
El consultorio deberá contar con botiquín
de urgencias que establecen las normas
son insumos que establecen las NOM 013SSA2-2006, NOM 005-SSA3-2010, NOM
016-SSA3-2012.
Curso Básico de RCP (Art. 245 Ley reglamentaria de la LGS).
Receta Médica (Art. 37 y 64 Reglamento de la
LGS en materia de Prestación de Servicios de
Atención Médica).
Debe contener: Nombre del médico, Nombre de Institución que la expide, Título y
Cédula Profesional, Domicilio y Nombre del
Establecimiento y Fecha de expedición.
Instrumental y equipo (Art. 245 del Reglamento LGS).
El consultorio debe contar con personal suficiente e idóneo, equipo, material o local de
acuerdo a los servicios que preste. Auxiliares y especialistas, médicamente vigentes e
instrumentos mínimos de acuerdo a la NOM
016-SSA3-2012 Y NOM-005-SSA3-2010.
Normas Oficiales Mexicanas
Marco Legal
NOM 013 SSA2 – 2006
Para la prevención y control de enfermedades bucales.
NOM 010 SSA – 2010
Para la prevención y control de la infección
por el virus de inmuno – deficiencia humana.
NOM 087 – ECOL –SSA1–2002
Requerimientos para la separación, almacenamiento, recolección, transporte, tratamiento y disposición final de residuos
peligrosos biológicos-infeccioso que se generan en establecimientos que prestan
atención médico-odontológica.
NOM-004-SSA3-2012
Del Expediente Clínico.
Ley Reglamentaria del Articulo 5° Constitucional,
relativo al ejercicio de las profesiones en el Distrito Federal:
• Obligación de medios: Todos los recursos
empleados para poder obtener un diagnóstico, plan de tratamiento y pronóstico;
sobresaliendo los medios auxiliares de
diagnóstico y la elaboración del expediente
clínico.
• Obligación de seguridad: Son todos los medios utilizados para prevenir cualquier accidente.
• Obligación de resultados: La odontología
en algunos procedimientos podrá comprometer resultados, pudiendo ser estos funcionales o estéticos.
3. Favorecer y promover la comunicación
respetuosa y permanente entre el profesional
de la salud bucal, el paciente, sus familiares o
representantes legales.
• Establecer una comunicación clara, accesible y explícita, con el paciente y sus familiares.
• Siempre brindar la atención en caso de urgencia calificada.
• Enterar de la posibilidades de éxito o de
fracaso de cualquier procedimiento estomatológico, así como de sus riesgos y
beneficios, sin crear falsas expectativas.
• Considerar al paciente como un ente integral y no únicamente como una boca.
• Proponer, las alternativas idóneas para el
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tratamiento del paciente, considerando
para ello las circunstancias de modo, tiempo y lugar, siempre en apego a los lineamientos científicos.
• Respetar los derechos del paciente, así
como de otros profesionales de la salud.
• Ganar la atención y confianza del paciente, familiares o representantes legales
demostrando empatía e interés por su padecimiento.
4. Integrar un expediente clínico que incluya una
historia clínica, así como un consentimiento
válidamente informado.
• El expediente es el instrumento documental que garantiza recíprocamente la
relación del profesional de la salud tbucal y
el paciente, desde el punto de vista jurídico
y clínico.
• Sistematizar toda acción estomatológica y
optimizar su proceder.
• Conservar el expediente clínico un mínimo
de 5 años.
• Aceptación recíproca (profesional de
la salud bucal-paciente) de la información acerca de los riesgos y beneficios
previstos, así como probables complicaciones ante el proceder diagnóstico, terapéutico y rehabilitatorio.
• Elaborar el expediente de acuerdo a la
normatividad existente y lo sugerido por
los grupos de consenso.
5. Determinar un diagnóstico oportuno, así
como un pronóstico y plan de tratamiento
acordes con las bases éticas y científicas.
• Considerar al paciente como un ente
integral.
• Evitar simular o demorar tratamientos.
• Solamente actuar cuando se tiene capacidad profesional.
• Recurrir a una actualización continua.
• Salvaguardar siempre la integridad física
del paciente.
• Fomentar una atención especializada y multidisciplinaria cuando el caso lo requiera.
• El profesional de la salud bucal tiene el
deber de brindarse al servicio de su actuar
con compasión, respeto y honestidad a la
dignidad de sus colegas, de sus pacientes y
sus familiares.
RECOMENDACIONES GENERALES PARA MEJORAR LA PRÁCTICA ODONTOLÓGICA
Recomendaciones Generales
Aspectos Relevantes
1. Fomentar las estrategias preven- •
tivas de manera intensiva para
evitar la aparición prematura de
enfermedades estomatológicas.
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Reforzar las prácticas de autocuidado que favorezcan la salud
bucal.
Intensificar una educación encaminada a la terapéutica dental
preventiva.
Promover la visita al consultorio
dental de manera periódica para
coadyuvar a los procedimientos
preventivos conservadores de integridad estomatológica así como
el óptimo mantenimiento de los
tratamientos
rehabilitatorios
orales pre-existentes.
Incrementar las actividades de
promoción de la salud bucal en
grupos de riesgo.
¿Qué previene?
•
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La aparición de condiciones patológicas bucodentales que al
no ser diagnosticadas generan
complicaciones mayores y consecuentemente quejas o inconformidades.
La presencia de malos hábitos estomatológicos que compliquen la
salud integral.
Desconocimiento de medidas promotoras y preservadoras de la
homeostasis bucal.
La aparición y diseminación.
de neoplasias orales.
La odontología mutilante.
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Recomendaciones para mejorar la práctica odontológica
Triana-Estrada J.
Recomendaciones Generales
Aspectos Relevantes
2. Practicar todo acto estomatológi- •
co diagnóstico resolutivo y rehabilitatorio en un marco legal.
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3. Favorecer y promover la comu- •
nicación respetuosa y permanente entre el profesional de
la salud bucal, el paciente y sus •
familiares o representantes.
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¿Qué previene?
Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos. Articulo
4°, párrafo IV, Determina el derecho que tiene toda persona a la
protección de la salud, para lo
cual la ley determinará las bases
y modalidades param el acceso
a los servicios y establecerá la
concurrencia de la Federación y
Entidades Federales en materia
de salud en general conforme al
Articulo 73, Fracción XVI.
Ley General de Salud. Art. 51.
Los usuarios tendrán derecho a
obtener prestaciones de salud
oportunas y de calidad idónea
y a recibir atención profesional
y éticamente responsable, así
como trato respetuoso y digno
de profesionales, técnicos y auxiliares.
Ley General de Salud. Art. 59.
NOM-005-SSA3-2010.
NOM-016-SSA3 -2012.
Área de consultorio.
Ley General de Salud. Art. 245.
NOM 013 SSA2-1994.
NOM-005- SSA3-2010.
NOM 168 SSA1 – 1998 y su
actualización NOM- 004-SSA32012.
NOM 087 – ECOL –SSA1-2002.
•
Establecer una comunicación clara,
accesible y explícita, con el paciente y sus familiares.
Siempre brindar la atención en
caso de urgencia calificada.
Enterar de las posibilidades de
éxito o de fracaso de cualquier
procedimiento estomatológico
de sus riesgos y beneficios.
Considerar al paciente como un
ente integral y no únicamente
como una boca.
Proponer las alternativas idóneas
para su tratamiento, considerando
para ello la circunstancia de modo,
tiempo y lugar, siempre en apego a
los lineamientos científicos.
Respetar los derechos del paciente
y de otros profesionales de la salud
Ganar la atención y confianza del
paciente familiares o representantes legales a través expresarle
empatía e interés por su padecimiento.
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El ejercicio indebido de la práctica
estomatológica.
Práctica no aceptada e ilegal.
La omisión de obligaciones.
de seguridad para el paciente.
La improvisación de procedimientos rehabilitatorios.
Falsas expectativas del tratamiento.
Maltrato y mala relación entre cirujano dentista–paciente.
Desconocimiento del alcance
del tratamiento y sus posibles
limitaciones.
La desinformación del caso riesgo, beneficio de procedimiento
estomatológico.
Inexactitudes e imprecisiones de
tratamiento.
La desconfianza en el grupo
odontológico.
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Recomendaciones Generales
Aspectos Relevantes
4. Integrar un expediente clínico •
que incluya una historia clínica, así
como la elaboración de un consentimiento válidamente informado.
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5. Determinar un diagnóstico opor- •
tuno, así como un pronóstico y
plan de tratamiento acordes con •
las bases éticas y científicas.
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¿Qué previene?
El expediente clínico es el instrumento documental que garantiza recíprocamente la relación
proveedor de los servicios de la
salud bucal y el paciente, desde el punto de vista jurídico y
profesional.
Sistematizar toda acción estomatológica y optimizar su proceder.
Conservar el expediente clínico un
mínimo de 5 años.
Informar de los alcances reales del
tratamiento.
Aceptación recíproca (profesional
de la salud bucal-paciente) de la
información acerca de los riesgos
y beneficios previstos, así como
probables complicaciones ante el
proceder diagnóstico, terapéutico
y rehabilitatorio.
Elaborar el expediente clínico
de acuerdo a la normatividad
existente y lo sugerido por los
grupos de consenso.
•
Considerar al paciente como un
ente integral.
Evitar simular, o demorar tratamientos.
Solamente actuar cuando se
tiene capacidad profesional.
Recurrir a una actualización
continua.
Salvaguardar siempre la ntegridad física del paciente.
Fomentar una atención especializada y multidisciplinaria, cuando el
caso lo requiera.
El profesional de la salud bucal tiene
el deber de brindarse al servicio de
su profesión con compasión, respeto y honestidad a la dignidad de
sus colegas, de sus pacientes y sus
familiares.
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Problemas de control y seguimiento
del tratamiento odontológico.
Falta de información al paciente
sobre los estudios y procedimientos terapéuticos estomatológicos
a realizar al paciente.
Se evita el manejo inadecuado por
la omisión de información asignada
al expediente.
El incumplimiento de obligaciones
de medios.
La remisión y delegación de la
responsabilidad por parte del
profesional de la salud.
Retraso en diagnóstico, pronóstico y plan de tratamiento.
Aplicación de tratamientos injustificados.
Evitar incertidumbre al paciente.
Tratamientos innecesarios.
Diagnósticos erróneos
Omisión de obligaciones de resultados.
La práctica de la odontología
defensiva.
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Recomendaciones para mejorar la práctica odontológica
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