Download Diapositiva 1 - Serie Científica Latinoamericana

Modelos Terapéuticos de
Cambios de Estilo de Vida
Aproximación a la Extensión
Comunitaria de Prevención
Hector Balcazar, MS., PhD,
UT School of Public Health
Health Science Center Houston
El Paso Regional Campus
Objetivos de la Presentación
• Describir Panorama General de los Modelos
Terapéuticos Que Se Han Usado Para Lograr
Cambios en el Estilo de Vida a Nivel de la
Comunidad
• Detallar el Modelo de Trabajo en Comunidades
para Modificar Estilos de Vida: El Caso de las
Promotoras de Salud en la Disminución de
Enfermedad Cardiovascular
• Establecer los Indicadores de Exito en los
Modelos Terapéuticos para Lograr Cambios
del Estilo de Vida
Parte 1
• Describir Panorama General de los Modelos
Terapéuticos Que Se Han Usado Para Lograr
Cambios en el Estilo de Vida a Nivel de la
Comunidad
Most
Highly
Specialized
Specialist
Generalist
Most
Highly
Specialized
Specialist
Generalist
Non-Physician
Provider
Non-Physician
Provider
Community Health
Worker
Community Health
Worker
Barreras = competencia, economía,
sistema cerrado y hacia la
especialización.
Colaboración = Incentivos para colaborar,
entrenamiento interdisciplinario para mejorar
el modelo terapéutico de trabajo de equipo.
Parte 2
• Detallar el Modelo de Trabajo en Comunidades
para Modificar Estilos de Vida: El Caso de las
Promotoras de Salud en la Disminución de
Enfermedad Cardiovascular y Lograr Mejoría en
la Terapéutica
Detallar Modelo Implica Actuar
Más Allá de la Enfermedad
El sistema de salud con sus elementos (en México y
muchos países) no conceptualiza integralmente el
elemento de prevención y ahora con la problemática de
enfermedades crónico-degenerativas no puede dar
respuesta- es muy limitado el concepto de acción, no se
aterriza la acción y se agudiza además la limitada
operacionalización debido entre otras cosas:
Pobreza y Marginalización
– Más obesidad,diabetes
– Más hipertensión! Vida sedentaria
– “Ambiente obesogénico”
– Poco control de enfermedades
– La terapéutica No se es “eficiente”
– Cuesta mucho Y No Se Aprende!
Epidemiología Social
Participación ComunitariaInvestigación (CBPR)
Cambio de:
ProcesosDimensiones
Expresiones
Desarrollo de
Infrastructura
De Prevención
Objetivos de
Cambio en Salud
y Enfermedad
CV
Perspectiva Ecológica
Modelo Médico
Capacitación de Comunidades
en Sistemas Amplios de Salud
y Una Visión Terapéutica
Coordinada
Promotores de Salud
Promoción y Educación
Terapéutica
Filosofía Integral
Balcazar et al, Health
Promot Prac 2006, Vol7
Activar la Participación Terapéutica!!
La Respuesta Está En La Comunidad
• ¿Cómo Trabajar
en Comunidad y
Coordinar la
Terapéutica de
Acción?
Activar La Visión de la Comunidad
Acerca de Modificar Estilos de Vida y
Así Coordinar la Acción Terapéutica
Hay Que Establecer Sinergía y Cooperación –
Ecología en Salud En La Comunidad para
Activar La Acción Terapéutica para
Controlar/Salir de “La Enfermedad”
Niveles Médicos
Trabajar en Zonas De
Acción Terapéutica
Producir Modelos de
AcercamientoPromotoría
Evaluar SistemasInfrastructura para
La Terapéutica
Involucrar FamiliasIndividuos y Medir
Primer Acercamiento
• Modelo Clínico-Comunitario y Su Acción
• Una Posible Estrategia: Expander el modelo
clínico terapéutico a la comunidad y asegurar
programas y acciones que cumplen con el nuevo
paradigma de prevención-acción y solución
Un Nuevo Balance de Acción Para Activar el
Sistema Médico y Acercar el Modelo Terapéutico con Acciones Más Amplias de Intervención
Promotores
De Salud
Actores
Comunitarios
Alcance
Equipo Médico
Filosofía de
PrevenciónAcción en la Terapéutica
Otros Actores en la
Terapéutica
Expander
Modelo
Médico a
Otros Sistemas
El Modelo –Médico-Terapéutico en
Clínica: Apoyo-Cuidado que Incluye La
Promotora
Treatment Plan
MD Education
MD
Visit
Assessment
(verbal and
printed handouts)
Appt scheduled
Labs
Medication
Care Plan
Referral to
Promotora program
MD Follow up 1 month:
Review labs & initial
treatment plan
Promotoras
Group classes and
individual support
Extensive Education






Using glucometer
Education on medication use
How to check feet
How to identify complications
Support for lifestyle changes
Mental health screening
Patient educated and
more informed
MD Follow up x 3
months, as needed
MD visits are more focused,
less follow up required
La Promotora de salud! La Evidencia!
• Un Nuevo Camino de Un Legado de Historia
Balcazar et al, 2011J Ambulatory Care Manage Vol 34(4):362-372
EXPERIENCIA COLABORATIVA CON LA UIA-MéxicoCuadernos de Nutrición 2012-Vol 35-5 Sept-Oct
• Nueva Experiencia con
Municipio de
Chimalhuacán, Estado de
México
by Paulina Matias, TX
La Evidencia de la Promotoría en
Salud (Promotores Comunitarios)




Los promotores (as) son miembros que la comunidad
respeta
Están involucrados en muchos niveles de acción en el
quehacer de los servicios asociados con la salud
Sus roles son muy diversos
La evidencia aumenta – estudios con diversos diseńos
• ¿Cómo se logra la
integración a nivel clínicoterapéutico?
• ¿Cómo se comienza el
proceso para afectar las
enfermedades CVs y ańadir
prevención a pesar de la
terapéutica necesaria?
Nuestra Experiencia con El Programa Salud Para Su Corazón
(SPSC) y los Programas de Promotores- Evidencia Empírica –
Hacia el Camino de una Terapéutica Integrada
SPSC- Historia Inicial- Balcazar et al, Cuadernos de
Nutrición- 2001-Vol 24(6): Nov-Dic (261-268)
 SPSC-NCLR- Balcazar et al: Prev Chronic Dis 2005,
Health Prom Practice 2006
 SPSC-North Texas- Am J Health Educ 2007, Medina et al
 SPSC NHLBI-HRSA- Balcazar et al, Prev Chronic Dis Jan
2009
 SPSC-CDC-UTSPH- Balcazar et al,
JHCPU,Nov 2009
• HEART- NIH- Balcazar, et al, 2009,
2010, 2011, 2012)
• UIA-SPSC UT SPH- Pérez Lizaur, et
al, Cuadernos de Nutr 2012, Vol 35:5

Mobilizar Estrategia Inicial: Elementos en
Común Para Cualquier Sistema
Terapéutico
• Planeación
•
•
•
•
Establecer Las Necesidades
Desarrollo de metas y objetivos y Visión
Desarrollo del modelo y evaluación de recursos
humanos
Planeación de la evaluación
• Implementación
•
•
•
•
Entrenamiento de promotores
Método Educativo- Para Implementar Estilos de
Vida Saludable: “Su Corazón Su Vida”
Monitoreo del Programa Terapéutico
Alcance comunitario (actividades)
• Evaluación
•
•
De Proceso - promotores, agencias, familias
De Desenlace (outcomes): cambios conductuales de
estilos de vida, datos clínicos terapéuticos
Ejemplo: Integrar La Práctica Clínica
Terapéutica con los Promotores de Salud
Evidencia Científica
January 2009, Prev Chronic Dis
• A Promotora de Salud Model for Addressing
Cardiovascular Disease Risk Factors in the USMexico Border Region
• Héctor Balcázar, PhD, Matilde Alvarado, RN,
MSN, Frank Cantu, MPA, Veronica Pedregon,
MPH, Robert Fulwood, PhD,
• 4 Clínicas de la frontera participaron• Desarrollar el equipo y Visión –Incluyendo
Terapéutica y Sus Acciones
• Establecer “Equipo- Y Entrenamiento de
promotores” • Establecer diseńos de implementación-investigación (pre-post
– línea basal(LB)/ 2 meses, LB/3-6 meses, LB/3-6-12 meses)
Objetivos:
1) Describir estrategias de SPSC implementadas en clínicas
comunitarias 2)Describir los efectos en comportamientos y datos
clínicos, ↓ presión arterial, cholesterol, IMC
• Implementación Su Corazón Su Vida Clases 8
lecciones por un periodo de 2-3 meses-
“Entrenamiento” En Base a Su Corazón Su
Vida- UIA- Manual del Promotor y
Promotora de Salud
UNTHSC School of Public
Health
Fort Worth, Texas
Promotores—Crear Equipo y
Acciones con la Ayuda del Manual
UNTHSC School of Public
Health
Fort Worth, Texas
UIA-Su Corazón, Su Vida
Lecciones
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Está Usted A Riesgo
Activar la Actividad Física
Conocer Presión alta, sal y sodio
Comer Menos Grasa, grasa saturada, y
colesterol
Mantenga Un peso saludable
Goce con La Familia comidas saludables
Comer saludable cuando hay poco tiempo y
dinero
Goce la vida sin cigarrillo
Repaso y Graduación
Su Corazón Su Vida: Manual
Elementos Básicos





Integra componentes básicos de
salud CV (prevención, crear
conciencia, factores de riesgo,
comportamientos)
Simple
Desarrollo de habilidadespresenta el cómo y porqué
participativa – alegre- manos a la
obra--Incorpora Contexto (alimento,
cultura, simbolismo)
La terapéutica tiene contexto~
Example Session Outline
¿Cómo Manejar el Elemento
Terapéutico? Practicar AccionesFOTONOVELAS Sobre La Sal y SodioLa Presión Alta
Poyecto HEART: Charla sobre
Diabetes
(NIH Grant: R24 MD001785-01)
• Formato (1 hora)- Un ejemplo de Interacción de un Protocolo
Terapéutico Integrado al Promotor de Salud
– Introducción de personas que sufren de diabetes – hablen de su experiencia
con la diabetes (15 min)
– La Promotora Inicia la Interacción y presenta una revisión del autocuidado
integral para la diabetes (10 min)
– Se Inicia La Discusión y Preguntas (15 min)
– La promotora Pregunta a los participantes las barreras que tienen para el
autocuidado y posibles Estrategias de acción- se discute infomación del
módulo de diabetes de Su Corazón Su Vida en relación a cambios posibles y
estrategias de Accionar (15 min)
– Se integran Las Virtudes al Protocolo Terapéutico . Se establecen Promesas y
Objetivos para la Semana – Se promueve el Autocuidado como parte de la
promesa (5 min)
• Ejemplo: La virtud es el control personal. “Mi promesa es tratar de
contolar la cantidad de azúcar que como durante la semana”.
• “My objetivo es reducir mi medición de A1C a 6.0% cuando vea al
doctor en dos meses.”
Ejemplo de Resultados
n=29
9
Average-A1c value
8.7
90.9
100
8.5
80
8
n=29
Knowledge
7.4
63.3
60
7.5
40
7
20
0
6.5
Baseline
3-month
•88% Retention Rate in SM Courses;
•49% of clients return to the support groups;
Baseline
3-month
•LDL Cholesterol
Baseline-116
Twelve Months-97
Promotor(a) – Asignar Responsabilidades- MetasAcciones – Incluye Terapéutica
Dar consejos informales, apoyo social y
educación en salud competente;
Abogar por los pacientes/personas y sus
necesidades;
Asegurarse que los pacientes/personas
reciban servicio de salud que necesiten y referir
y darles seguimiento;
Ayudar al paciente y guiarlo para que maneje
su proceso de enfermedad en forma adecuada.
La promotora es considerada como parte del
equipo médico/sistema y juega un papel
central en implementar los servicios para el
control y el autocuidado de enfermedades
como la Diabetes, Obesidas, Alta Presión.
Beneficios del Programa de Promotores
Para el
Proveedor/Sistema
Más eficiente uso del tiempo
Reforzar el plan de tratamiento
terapéutico
Evaluar necesidades
sociales/retos
Extensión de Servicios Médicos
Abogar por la salud/servicios clínicos
adicionales y referir cuando sea
necesario
Mejorar el control de la Diabetes
El Paciente
Más tiempo dedicada a la educación
Mayor control/adhesión
Cuidado personalizado
Mejorar acceso a la salud
Necesidades específicas
se cubren al referir
Mejorar las variables de salud
Recomendaciones
• Incluir grupos de apoyo- Implementar Terapéutica
Participativa
• Involucrar al paciente en lo que significan sus mediciones: La
Terapéutica Práctica
• Desarrollar sistema de seguimiento y documentación: La
Terapéutica de Empoderamiento
• Extender el tiempo de contacto con Promotores y con
elementos de evaluación terapéutica comunitaria-clínica
Segundo Acercamiento
• Hacia el Modelo Comunitario-Ecológico
• ¿Puede Ayudar a la Terapéutica?
Segundo Acercamiento:
Comunitario-Ecológico
• Una Posible Estrategia: Expander aún más el
acercamiento comunitario y salir de la
enfermedad para darle valor a la comunidad y
asegurar programas y acciones que cumplen
con el nuevo paradigma de prevención
• Acercar a muchos actores y sistemas como se
pueda en el Contexto de Acercamiento
• Empezar con Un Ejemplo de Impacto con
Diferentes Niveles de Acción
Caminando Hacia La Ecología –
•
SPSC-UTSPH-UTEP NIH
HEART1@2-
•
Balcazar et al, Prev Chronic Dis
March 2010,
Education For Health, 2009;
Prev Chronic Dis Jan 2012,
Health Education & Behavior 2012
•
•
•
Protocolo de Acción
• Modelo de Acercamiento Ecológico-Comunitario• Una Posible Estrategia para fortalecer la
Terapéutica:
Mi Corazón-Mi Comunidad (MiCMiC)- en el
Contexto de El Paso Texas con Poblaciones de
Mexicanos
Cambios en Resultados Clínicos Como
Motivadores para Expander Modelo
Intervention Group (p <.01)
Improved
–
–
–
–
Weight*
LDL Cholesterol
HDL Cholesterol
Systolic and Diastolic Blood
Pressure
– Framingham Risk Score
– Total Cholesterol (p<.05)
Got worse
– Metabolic Syndrome Risk
Factors
Balcazar et al, Prev Chronic
Disease (2010)
Control Group
Improved
– Systolic and diastolic BP
– Framingham risk score
Got worse
– Metabolic Syndrome risk
factors
– Hemoglobin HbA1c
– Waist circumference
The HEART Participant’s Environment
Balcazar et al. 2012 Prev Chronic Dis Vol 9 (11_0100)
Policy
Agents: Policy makers
Community
Agents: Community members, leaders
Organizations
Agents: YWCA, Parks and Rec Dept., CHALC, UT—El
Paso, UT-SPH, Centro San Vicente, EPCC
Interpersonal
Agents: CHWs, family, friends, social networks
Individual
Agents: HEART participant
CBPR Context
www.kentonthemove.org/img/Socio-EcologicalMod..
HEART II – CHW/P “Aterrizar” El Impacto en
Cuatro Areas
Based on the approach proposed by Stokols (1996), which highlighted a
multi-component conceptual model, including behavioral change,
environmental enhancement, and social ecological theory.
Estilos de Vida
Nutrición
Ambiente
Nutrición
CHW/P
Estilos de Vida
Actividad Física
Ambiente
Actividad Física
Programación MiCMiC Y Grupos de Población
Tipo de Programa
Adultos
Jóvenes
Estilos de Vida- Nutrición
Su Corazon Su Vida
Adaptación de – Su
Familias-Comunidad
Corazon Su Vida
Estilos de Vida – Ejercicio-
Movimiento
Su Corazon Su Vida
Instructores para Movimiento- Movimiento – Ejercicio
Actividad Física
El Medio Ambiente –
Nutrición
Actividades de
Grupal-
Charlas Comunitarias-
Demonstraciones
“Cafesitos:
Culinarias
Demonstraciones Culinarias
Visitas a Supermercados
Visitas a Supermercados
El Medio Ambiente Ejercicio- Movimiento
“Charlas”- Cafesitos
Torneos de Fútbol
Torneos de Fútbol
Torneos de Fútbol
Nadar
Nadar
Bailes en los Parques- Zonas Otras Actividades-en
Bailes en Parquez-Zonas
Verdes- Lugares en
Fiestas in Parques
Chimalhuacán
Grupos de Caminata en
Parques-Otros lugares
Nadar
Chimalhuacán
Expectativas Mínimas para los Participantes
Por Mes y Por 4 Meses de Intervención (Total)
Activity
Expectations Per Total Per Intervention (4
Month
months)
Lifestyle – Nutrition (Su Corazon Su Vida)
1 session
4 sessions
Environment – Nutrition
1 session
Coffee Talks (“Charlas”)
Heart-healthy cooking demonstrations
Heart-healthy shopping – grocery store
tours
4 sessions
Exercise and Fitness (Lifestyle and
4 sessions
Environment)*
Exercise (YWCA aerobics classes)
Family soccer tournaments
Dance Aerobics in the parks
Walking groups in the parks
Swimming in the parks/ Water aerobics
16 sessions
Free choice (choose any activities from
above)
1 session
4 sessions
TOTAL
7 sessions
28 sessions
Baseline Clinical indicators (N=609) and 4-month
follow-up (N=341)
Variable
Baseline Mean
BL of participants who
4-Month Follow-up
(sd) (N=609)
completed follow-up (N=341)
___________________________________________________________________________
Weight (pounds)
178.61 (40.09)
177.72 (37.93)
175.42 (37.54) <.001
BMI (mean Kg/m2)
31.19 (6.38)
31.39 (6.19)
30.98 (6.13) <.001
Obese
53.2%
Waist (inches)
38.60 (5.55)
Abdominal obesity
53.3%
38.72 (5.27)
51.6%
37.72 (5.30) <.001
59.6%
53.2%
47.8%
70.8%
74.0%
69.1%
Males (>40 inches)
Females (>35 inches)
Hip circumference
(Inches)
44.00 (5.26)
44.14 (5.14)
43.51 (5.05) <.001
Baseline Clinical indicators (N=609) and 4-month
follow-up (N=341) Continued)
Variable
Baseline Mean
BL of participants who
4-Month Follow-up
(sd) (N=609)
completed follow-up (N=341)
________________________________________________________________________________________
Systolic BP (mm/hg)
126.42 (18.49)
Systolic Pre-hypertension
41.4%
126.87 (18.90)
40.5%
124.73 (16.27) .001
37.1%
Diastolic BP (mm/hg)
77.65 (15.91)
Diastolic pre-hypertension
27.2%
76.70 (9.52)
26.3%
75.18 (9.14) .001
21.2%
CVD risk index
(number of 11 factors)
5.60 (1.78)
3.67 (1.71) <.001
5.62 (1.77)
Parte 3
• Establecer los Indicadores de Exito en los
Modelos Terapéuticos para Lograr Cambios
en el Estilo de Vida
Cambios de Accionar con el Consumidor de la
Terapéutica-Control de la Enfermedad
y Mobilización Hacia la Prevención
Evaluación Contextual de Acción en la Terapéutica Para
Combatir Diabetes, Hipertensión, Colesterol Alto, Obesidad,
Indicadores
de Exito –
en el
Modelo
Terapéutico
•Guías de
Apoyo Clínico
Promotor de
Salud –
Establecer
Objetivos para el
Monitoreo y
Cambios
Establecer Protocolos
Terapéuticos en Base a
Objetivos
Incluir Varieded de
Indicadores: FisológicoClínicos
Mejoras en los
Comportamientos de Autocuidado
Cambios de Estilos de Vida
Cambios en Conocimientos
•Coordinación
de los Actores
para Fomentar
cambios en
Estilos de Vida
Coordinación
de Actores y
Acciones
Guías Clínicas
Medicamentos
Sistemas de Salud
Comunicación Electrónica
Intercambio de Información
Mobilización de Extensión para el Apoyo
en el Hogar
Retroalimentación de la Información
•Monitoreo de
Adherencia
•Monitoreo de
Cambios en
Riesgos
•Cambios en el
Estilo de Vidal