Download Tratamiento de la cervicalgia (Cap 248)

Cap248
17/7/06
11:33
Página 1717
Sección 22
■
Capítulo 248
Tratamiento del dolor cervical
benigno
D. Bouzas, P. Andújar, M. López Moya, M. Martínez Serrano,
A.M. Onate, F. Santonja
La cervicalgia suele ser una patología benigna
y tiene un curso autolimitado; en la mayoría
de los pacientes no suele durar más de dos
meses, aunque en ocasiones se puede cronificar al no desaparecer la contractura
muscular, lo que merma de manera importante la calidad de vida del paciente.
El síntoma más importante es la contractura dolorosa de la musculatura cervical y
suele ir acompañada de disminución de la
movilidad del cuello, dolor irradiado a la
zona dorsal, hombro y/o brazo, cefalea y
sensación de inestabilidad.
La causa más frecuente suele ser postural,
bien por mantener una postura fija del cuello
(durante el sueño, al fijar la atención en una
pantalla de forma prolongada, realizar
trabajos con una posición fija del cuello, leer
sin efectuar cambios de postura, recibir el
chorro de aire frío en una zona de nuestro
cuello de manera prolongada…). También
puede desencadenarse por un movimiento
brusco o descontrolado de nuestro cuello,
así como por realizar esfuerzos o por trasladar objetos que requieren mantener la
tensión de nuestra musculatura cervical.
Cuando un paciente presenta una continua,
descontrolada y desproporcionada contracción muscular de su musculatura, suele
provocar tensión emocional y ansiedad, que
con frecuencia precisarán ser tratadas.
En este capítulo nos centraremos en este grupo,
ya que los pacientes con cervicalgias crónicas
por patologías subsidiarias de tratamiento
quirúrgico o las consideradas “malignas”, son
tratados por otros especialistas.
Objetivos
El médico debe buscar el alivio del dolor,
mejorar la función cervical y prevenir las
recaídas. En primer lugar, hay que aliviar el
dolor que sufre el paciente, ya que este suele
ser el principal motivo de consulta y, en
muchas ocasiones, es el responsable de la
incapacidad que presenta. Para mejorar la
movilidad cervical es necesario aliviar el
dolor.
El paciente tiende a protegerse del dolor,
evitando los movimientos del cuello, hombros
y musculatura superior de la espalda, lo que
dificulta el inicio de la movilización, que es
básica para mejorar la función cervical.
Con el fin de prevenir recaídas o reagudizaciones, es importante explicar el carácter
benigno del proceso, las normas higiénicoposturales a seguir y la necesidad de desarrollar mecanismos protectores a través de
un programa de ejercicios domiciliarios con
el fin de conseguir una flexibilidad, fuerza
y resistencia musculares cervicales que
protejan los discos, articulaciones y ligamentos de la columna vertebral. Debemos
evitar la excesiva carga psicológica que suele
asociarse a esta patología con un buen tratamiento y, sobre todo, con una adecuada
información al paciente.
Cirugía menor y procedimientos en medicina de familia
1717
Cap248
17/7/06
11:33
Página 1718
Sección 22:
Procedimientos de traumatología, ortopedia, rehabilitación y medicina del deporte en medicina de familia
Fases del tratamiento
El tratamiento debe basarse en una 1ª fase
de reposo inicial (posturas antiálgicas y
collarín intermitente si es necesario) de la
musculatura contracturada y dolorosa, junto
a un tratamiento farmacológico que debe
iniciarse precozmente (si es posible, antes
de las primeras 48 horas); una 2ª fase de
movilización suave, alternando con tiempos
de reposo y descanso; la seguirá una 3ª fase
de movilización activa, con ejercicios activos
y autopasivos de estiramientos, retirándose
progresivamente el tratamiento farmacológico; y una 4ª fase de equilibración muscular
y enseñanza de las normas higiénico-posturales para la realización de las actividades
de la vida diaria.
En la segunda fase, se le pedirá al paciente
que realice ejercicios de relajación y estiramientos activos suaves sin aumentar el dolor,
aprovechando el efecto del tratamiento
farmacológico.
En la tercera fase, la masoterapia, terapia
manual y electroterapia, pueden contribuir
a su resolución, si con las medidas anteriores persiste una intensa contractura;
también deben emplearse estas terapias con
carácter preferente si la intensidad de la
contractura impide el paso de la 2ª a la 3ª
fase.
Generalmente este proceso viene a durar
aproximadamente entre mes y medio a dos
meses en la mayoría de los pacientes.
Fase inicial
Se aconseja en pacientes con cervicalgia
aguda y cuando existan reagudizaciones en
pacientes con cervicalgia crónica. Puede
recomendarse el reposo relativo sin sobrepasar las 48 horas, que puede realizarse con
collarín, pero nunca manteniéndolo continuamente; se puede colocar a ratos para
1718
realizar algunas actividades y alternarlo con
reposo en decúbitos o estando sentado con
el cuello lo más relajado posible y la cabeza
cómodamente apoyada.
Debemos evitar mantener la inmovilización
de forma prolongada, porque ocasionará una
disminución-inhibición muscular y un empobrecimiento propioceptivo que dificultará la
recuperación.
El uso del collarín puede ser útil en reagudizaciones y en contracturas musculares pero
siempre durante el mínimo periodo de tiempo
posible. Se remienda el collarín blando de
espuma, debido a que su capacidad inmovilizadora es mínima, pero evita determinadas posiciones dolorosas y desplazamientos
musculares excesivos, proporcionando calor
en la zona.
El calor localizado sobre la región cérvicodorsal con manta eléctrica o aire seco puede
ayudar a aliviar el dolor.
En esta fase el tratamiento farmacológico
suele ser necesario, con el fin de disminuir
el dolor, la inflamación y las contracturas
musculares que existan.
Los fármacos más recomendables es esta
fase serían:
• Analgésicos: paracetamol, 650 mg/8 h. Si
el dolor no se controla, se puede asociar
codeína, 30 mg/8 h, o tramadol, 50-100
mg/8-12 h.
• AINE: ibuprofeno, 600 mg/8 h; naproxeno,
500 mg/12 h, o diclofenaco, 75 mg/12 h.
• Relajantes musculares: diazepam, 5-10
mg/12-24 h, o tetrazepam, 25-50 mg/8 h
si observamos contractura muscular importante.
• Tietilperazina, 6,5 mg/8 h o sulpirida, 50
mg/8 h si existe mareo, vértigo o inestabilidad acompañante.
Cirugía menor y procedimientos en medicina de familia
Cap248
17/7/06
11:33
Página 1719
Capítulo 248:
Tratamiento del dolor cervical benigno
Fase de movilización precoz
Debemos animar al paciente a dejar el reposo
lo antes posible. En esta fase, lo fundamental
son los estiramientos de la musculatura
cérvico-dorsal.
Los ejercicios isométricos pueden iniciarse
en esta fase, con el objetivo de empezar un
trabajo de propiocepción y toma de
conciencia de la contracción.
Estos ejercicios deben seguir la máxima del
“sin dolor”. Hay que explicarles que habitualmente tendrán que soportar una molestia
“tolerable”. Es conveniente realizar los ejercicios tras aplicar calor local. Hay que
advertir al paciente de que, si algún ejercicio le provoca dolor o intenso mareo, no
debe realizarlo. Deben hacer los ejercicios
diariamente, como si fuese una actividad
habitual en la vida del paciente. Esto es aplicable en todas las fases del tratamiento.
El masaje terapéutico, practicado por un
profesional experto, también facilita la posterior realización de los ejercicios pero, aunque
facilita y ayuda, lo más importante es la
correcta realización de los estiramientos.
La terapia manual que incluya masaje y estiramientos pasivos, desactivación de puntos
gatillo, dígito-presión y otras técnicas, puede
ayudar a una más rápida recuperación, pero
no siempre está a disposición del paciente
en el momento que podría ser de máxima
utilidad (listas de espera para acceder a un
servicio de rehabilitación).
Los estiramientos debe realizarlos el paciente
de manera mantenida, notando tirantez pero
sin dolor. Hay que combinarlos con fases de
relajación muscular.
Los estiramientos se realizan fundamentalmente sobre las musculaturas cervical y
dorsal, ya que están estrechamente relacionadas y generalmente ambas están afectadas en la cervicalgia. El estiramiento del
trapecio, el estiramiento axial y el ejercicio
de doble mentón son los más aconsejables
y fáciles de realizar. También son recomendables los estiramientos de la musculatura
proximal de los miembros superiores.
Los ejercicios isométricos se basan en la
contracción muscular sin movimiento; con
estos ejercicios conseguiremos mejorar la
fuerza muscular y evitaremos la pérdida del
tono muscular. Estos ejercicios pueden
originar al principio algunas molestias que
con el paso del tiempo, se irán reduciendo.
Se realizan ejerciendo presión contra una
mano del mismo paciente.
Deben realizarse un calentamiento y ejercicios de estiramiento antes y después de los
isométricos.
Fase de movilizaciónflexibilización activa
El dolor suele ir cediendo y esto nos permite
iniciar la movilización activa de la región
cervical (generalmente, esto ocurre pasada
la primera semana). Nuestro objetivo es
conseguir recuperar el rango de movimiento
que presentaba el paciente antes de
presentar el dolor cervical. Suele ser un
proceso más largo que los anteriores ya que
tenemos que vencer la rigidez y el desacondicionamiento muscular por la inmovilización y, sobre todo, por el miedo del
paciente a sentir dolor con los movimientos.
Podemos empezar a disminuir las dosis de
los fármacos a medida que mejora, sobre
todo de las benzodiacepinas si las hemos
administrado por presentar contractura
muscular y ésta va cediendo.
Fase de fortalecimiento muscular
y enseñanza de las normas
higiénico-posturales
Conseguido el restablecimiento de la función
cervical, con un rango de movimiento similar
Cirugía menor y procedimientos en medicina de familia
1719
Cap248
17/7/06
11:33
Página 1720
Sección 22:
Procedimientos de traumatología, ortopedia, rehabilitación y medicina del deporte en medicina de familia
a su situación basal y desaparecido el dolor
(o con leves molestias residuales), es el
momento de fortalecer la musculatura.
Nuestra intención es proteger las zonas lesionadas como el disco, las carillas articulares,
los ligamentos… de movimientos o tensiones
excesivas que hagan superar sus límites y
así reducir el riesgo de que progrese la
lesión. Al fortalecer la musculatura disminuimos la carga que soportarán los discos.
Estos ejercicios deben ir precedidos y
seguidos de calentamiento y de estiramientos.
Protocolo de ejercicios
para cervicalgia
En la literatura hay descritos muchos ejercicios. Pasamos a exponer un protocolo de
ejercicios, en los que utilizamos la sedentación como posición básica, lo que facilita la
realización de los ejercicios de manera
correcta, evitando posiciones erróneas de
partida por la influencia de los miembros
inferiores o el cansancio. También ayuda a
la mejor concentración del paciente y son
fáciles de realizar a cualquier edad.
a
b
Figura 1. Relajación y movilidad cervical. a) Sentado con los brazos
apoyados sobre los muslos, realice un estiramiento axial (como
intentando crecer) con la espalda plana. b) Gire la cabeza elevando el
mentón (mirando al techo). c) Vuelva a descenderla acercando el mentón
hacia el tórax pero al lado contrario. No debe ni forzar, ni buscar la
amplitud máxima. Repítalos dos o tres veces para a cada lado.
c
1720
Cirugía menor y procedimientos en medicina de familia
Cap248
17/7/06
11:33
Página 1721
Capítulo 248:
Tratamiento del dolor cervical benigno
a
b
Figura 2. Flexibilización, movilidad cervical y estiramiento del miembro superior. a) Sentado, con un brazo
colgando a lo largo del cuerpo y la muñeca extendida (el otro brazo está apoyado sobre el muslo). Incline la
cabeza hacia el lado contrario del brazo estirado, hasta notar la tensión de los músculos, mantenga la postura
durante cinco segundos. b) Repita hacia el otro lado.
a
b
c
Figura 3. Estiramiento de la musculatura del cuello. a) Estando sentado, aplane (borre) la lordosis cervical,
coloque las manos apoyadas sobre los muslos con las palmas hacia arriba (supinadas). b) Gire la cabeza hacia un
lado intentando tocar el hombro con el mentón (barbilla). c) Repítalo hacia el otro lado.
a
b
Figura 4. Flexión con doble
mentón. a) Estando sentada con la
espalda bien apoyada, coloque las
manos sobre los muslos. Flexione
ligeramente el cuello mientras
que lo estira y haga doble
mentón. b) Realice fuerza con las
manos contra los muslos.
Mantenga la postura durante 5 a
10 segundos y relájese a
continuación. Repita el ejercicio
tres veces.
Cirugía menor y procedimientos en medicina de familia
1721
Cap248
17/7/06
11:33
Página 1722
Sección 22:
Procedimientos de traumatología, ortopedia, rehabilitación y medicina del deporte en medicina de familia
Figura 5. Relajación de la cintura escapular. Paciente sentado con los
brazos colgados a lo largo del cuerpo, eleve los dos hombros lo más arriba
posible hacia las orejas. Mantenga la contracción muscular durante 4-5
segundos. A continuación relaje totalmente los trapecios, dejando caer
pesadamente los hombros. Haga 3 repeticiones.
a
a
Figura 6. Estiramiento de la
musculatura del hombro y cuello. a)
Paciente sentado con la espalda
apoyada sobre el respaldo, la mano
izquierda descansa sobre el hombro
opuesto y el codo izquierdo es
sostenido por la mano contraria.
Empuje con el codo contra la mano
para separar el brazo del cuerpo
durante 5 segundos. b) Relaje y
empuje el brazo para aproximarlo al
tórax. a) Vuelva a empujar el codo
contra la mano durante 5 segundos;
b) Relaje y cruce un poco más el
brazo por delante del tórax y vuelva a
empujar el codo contra la mano otros
5 segundos. Repita el ejercicio con el
otro brazo.
b
b
c
d
Figura 7. Liberación articular y estiramiento de la musculatura del hombro. a) Sentado con el codo en alto y la
mano detrás de la nuca, sujete el codo con la mano contraria y empuje contra ella durante 5 segundos. b) Relaje
y estire el brazo por detrás del cuello. Vuelva a empujar durante otros 5 segundos, relaje nuevamente y estire un
poco más. c). Vuelva a empujar a lo largo de 5 segundos y a relajar, estirando un poco más. Termine el ejercicio
con un poco de inclinación del cuerpo d). Repítalo con el brazo contrario.
1722
Cirugía menor y procedimientos en medicina de familia
Cap248
17/7/06
11:33
Página 1723
Capítulo 248:
Tratamiento del dolor cervical benigno
a
b
c
Figura 8. Relajación del trapecio. Paciente sentado, brazos detrás del cuerpo. a) Coja con una mano la muñeca
contraria y traccione de ella hacia abajo. b) Lleve el mentón (barbilla) hacia el pecho, incline la cabeza hacia el
lado contrario del brazo estirado. c) Gírela hacia el mismo lado que se está estirando y mire hacia el techo.
Mantenga la postura durante 5 segundos. Realice tres repeticiones hacia cada lado.
Figura 9. Doble mentón
(nuca hueca–nuca plana).
a) Sentado, con la espalda
apoyada, coloque ambas
manos cruzadas sobre la
nuca y deje caer la cabeza
hacia atrás. b) Realice un
movimiento de doble
mentón (llevando la
barbilla hacia atrás para
sacar papada), a la vez que
hace un estiramiento axial
(intentando crecer).
a
a
b
b
c
Figura 10. Estiramiento del plexo braquial. a) Sentado con el brazo extendido y la palma mirando hacia arriba.
b) Incline la cabeza hacia el lado contrario a la vez que flexione la muñeca. Vuelva a la posición de partida y
ahora extienda la muñeca. c). Mantenga la postura durante 5 segundos y repita hacia el lado contrario. Realice
este ejercicio al menos tres veces.
Cirugía menor y procedimientos en medicina de familia
1723
Cap248
17/7/06
11:33
Página 1724
Sección 22:
Procedimientos de traumatología, ortopedia, rehabilitación y medicina del deporte en medicina de familia
a
b
Figura 11. Estiramiento del pectoral menor. a) Sentado con el brazo elevado (abducción) a 90º y la mano
contraria por encima del pecho intentando fijar las costillas. b) Llévelo hacia atrás durante cinco segundos.
a
b
Figura 12. Estiramiento del angular o elevador de la escápula. a) Apoye la mano izquierda sobre la zona posterior
de la cabeza, que está girada hacia la derecha, para que la oreja se dirija hacia el hombro y la barbilla, hacia la
axila. b) Repita para el otro lado.
Figura 13. Estiramiento del esternocleidomastoideo. Sentado con la
mano derecha sobre la clavícula izquierda y la mano izquierda colgando a
lo largo del cuerpo, incline la cabeza hacia el lado derecho, llévela un
poco hacia atrás y rótela a la izquierda mirando hacia el techo. Mantenga
la postura durante 5 segundos y repita hacia el lado contrario. Realice
este ejercicio al menos tres veces.
1724
Cirugía menor y procedimientos en medicina de familia
Cap248
17/7/06
11:33
Página 1725
Capítulo 248:
Tratamiento del dolor cervical benigno
a
b
c
d
Figura 14. Estiramiento de los escalenos. a) Sentado con la mano del lado a estirar debajo de la nalga, dirija el
mentón hacia dentro intentando de manera suave realizar doble mentón. b) Incline y rote (c) la cabeza hacia el
lado contrario a estirar, durante cinco segundos. d) A continuación, cambie la rotación hacia el lado a estirar y
mantenga la posición otros 5 segundos. Realice este ejercicio al menos tres veces. Repita con el otro lado.
a
b
Figura 15. Relajación de la musculatura cervical. a) El paciente está sentado, con un brazo que cruza el tórax y
abraza el cuello. b) Deje la cabeza caer sobre su mano y deslice la mano hacia abajo. Repítalo con el otro lado.
a
e
b
c
f
d
Figura 16. Isométricos de la musculatura cervical.
Empuje con la cabeza contra su mano, sin que exista
desplazamiento de la misma. a) Apoye la mano
contra la frente. b) A continuación contra la zona
occipital para contraer los músculos flexores y
extensores del cuello. c) Contra el parietal derecho e
izquierdo. d) Para potenciar los músculos que realizan
las inclinaciones. e) Así como contra la sien derecha
y la izquierda. f) Para potenciar los rotadores de la
cabeza. Cada apoyo de la mano se repite de 3 a 5
veces, cambiando a otra posición.
Cirugía menor y procedimientos en medicina de familia
1725
Cap248
17/7/06
11:33
Página 1726
Sección 22:
Procedimientos de traumatología, ortopedia, rehabilitación y medicina del deporte en medicina de familia
Figura 17. Realice movimientos en
sentido diagonal. a) Apoye la mano
sobre la ceja y, a continuación, en la
zona posterior enfrentada (b),
repitiéndolo en el lado contrario.
Cada apoyo de la mano se repite 3 a
5 veces, cambiando a otra posición.
Estos ejercicios pueden utilizarse
también como trabajo de
propiocepción y toma de conciencia
de la contracción y relajación de los
músculos del cuello.
a
b
Normas higiénico-posturales
Con el fin de prevenir recaídas y de evitar nuevos
episodios, es recomendable que el paciente
conozca las normas básicas que debe incorporar a su vida diaria. El médico tiene que insistir
en que todo el trabajo previo no servirá si el
paciente vuelve a incidir en los mismos errores.
Hemos resumido las normas higiénico-posturales cervicales en la tabla I. Se basan en
evitar posturas en mala posición, como rotación o flexión durante tiempo prolongado e
insistir en realizar los ejercicios de flexibilización y estiramientos de forma frecuente.
Comentario final
El tratamiento del dolor cervical tiene tres
objetivos claros: alivio del dolor, mejorar la
función del cuello y prevenir las recaídas.
Tabla I • Normas higiénico-posturales
Evite posturas fijas, sobre todo en flexión o rotación.
Cambie la posición de la cabeza de manera frecuente.
Sitúe la TV a la altura de los ojos.
Duerma en colchón firme y almohada blanda y delgada. La posición ideal es el decúbito supino o
el decúbito lateral. Evite dormir boca abajo.
Al escribir sobre una mesa los codos deben estar en ángulo recto y la espalda debe estar
adecuadamente apoyada. Evite la flexión mantenida del cuello.
Para alcanzar objetos situados en lugares altos, es mejor usar una escalera que extender los brazos y
el cuello.
Inicie los ejercicios siempre de forma suave. Aplique previamente calor.
Evite los saltos y los movimientos bruscos.
Realice los ejercicios de la región cervical, al menos una vez por la mañana y otra por la tarde.
1726
Cirugía menor y procedimientos en medicina de familia
Cap248
17/7/06
11:33
Página 1727
Capítulo 248:
Tratamiento del dolor cervical benigno
Tan importante como nuestro tratamiento
es la información que demos al paciente; es
preciso insistirle en que es una patología
generalmente benigna y autolimitada.
Tanto el médico como el paciente deben
adoptar una actitud activa frente al dolor
cervical. El médico tiene que proporcionar
un tratamiento adecuado y una buena información, para que el paciente realice adecuadamente el tratamiento farmacológico y el
físico.
El paciente con cervicalgia crónica ha de
realizar diariamente un programa de ejercicios de mantenimiento en su domicilio, para
evitar o reducir el número de reagudizaciones. El programa debe incluir estiramientos, calentamiento, flexibilización y
tonificación musculares.
Hay que insistir al paciente que él es el
responsable del tratamiento y que es él quien
debe llevarlo a cabo. Hay que evitar actitudes de “prefiero pastillas que ejercicio”,
“que me hagan los ejercicios”, “nunca
encuentro tiempo para los ejercicios”… Esta
actitud pasiva suele conllevar a la cronificación y a una mayor tasa de recaídas.
Es muy recomendable que la última fase del
tratamiento estuviera dentro de un programa
de acondicionamiento aeróbico general, ya
que libera endorfinas que disminuyen la
percepción del dolor y permite una más pronta
recuperación. Andar y la bicicleta estática son
las opciones más acertadas; debemos evitar
deportes o ejercicios de impacto, como correr,
esquiar, jugar al fútbol o al baloncesto. El
programa de ejercicio aeróbico debe ir aumentando poco a poco, según acondicionamiento
basal del paciente, hasta llegar aproximadamente a 30 minutos, tres veces a la semana.
La reanudación de la actividad previa al dolor
cervical debe realizarse de forma paulatina,
pero sin retrasarla excesivamente.
Se autorizará la práctica de su actividad
física habitual, siempre que no exista una
patología que lo contraindique.
Cirugía menor y procedimientos en medicina de familia
1727