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REFLEXIONES ACERCA DE LA
RADIOLOGÍA EN CHILE DE CARA
AL BICENTENARIO
Dr. César García M.
Editor Científico
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© Sociedad Chilena de Radiología 2011
Inscripción Registro de Propiedad Intelectual Nº xxxxxx
Sociedad Chilena de Radiología (SOCHRADI)
Reservados todos los derechos.
Las opiniones emitidas en cada uno de los capítulos son de exclusiva responsabilidad
de sus autores y no representan necesariamente la opinión de la Sociedad Chilena de
Radiología (SOCHRADI).
“No está permitida la reproducción total o parcial de este libro ni su tratamiento informático ni la transmisión de ninguna forma o por cualquier medio, ya sea electrónico,
mecánico por fotocopia, por registro u otros medios, sin el permiso previo por escrito
de los titulares del copyright”.
Primera Edición 2011
Editora Publimpacto
Editor Comercial: Patricio Gana G.
Avda. Fleming 8796. Las Condes, Santiago, Chile.
ISBN: xxx xxx xxx x
Depósito legal
Diseño y diagramación: Paulina Gana P.
Diseño de Portada: María Teresa Jiménez
Santiago • Chile
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Al Dr. Tomás Strauszer F.
Mentor y Maestro
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COLABORADORES
Dr. José D. Arce Valenzuela
Radiólogo Pediatra
Servicio de Radiología e Imágenes.
Clínica Santa María.
Santiago. Chile.
Dr. Leandro Biagini Alarcón
Profesor Asociado de Medicina, Facultad de Medicina.
Universidad de Chile.
Director Corporativo Megasalud SA.
Santiago, Chile.
Dr. Paulo Flores Gutiérrez
Radiólogo
Servicio de Radiología. Hospital del Cobre
Calama. Chile
Dr. Marcelo Gálvez Moya
Neurorradiólogo
Jefe Departamento Diagnóstico por Imágenes. Clínica Las Condes.
Santiago. Chile.
Dr. César García Muñoz
Radiólogo
Departamento de Imágenes. Clínica Alemana de Santiago S.A.
Santiago. Chile.
Dr. Alonso Inzulza Contardo
Radiólogo
Jefe Unidad de Imagenología Hospital Dr. Juan Noé y de la Clínica San José.
Profesor de Anatomía y Patología Radiológica.
Universidad Tarapacá.
Arica. Chile.
Dra. Karla Moënne Bühlmann
Radióloga Pediatra
Editora Científica Revista Chilena de Radiología
Departamento de Diagnóstico por Imágenes. Clínica Las Condes.
Santiago. Chile.
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Dra. Dulia Ortega Torres
Radióloga
Profesora asociada de Radiología. Facultad de Medicina. Universidad de Chile
Integramédica / Hospital San Juan de Dios.
Santiago. Chile.
CONTENIDOS
Dra. Ximena Ortega Flores
Radióloga Pediatra
Departamento de Imágenes. Clínica Las Condes.
Santiago. Chile.
Introducción
Directorio Sociedad Chilena de Radiología
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Dra. Claudia Passano León
Radióloga
Jefa de Servicio de Imágenes Scanner Sur. Clínica Magallanes.
Punta Arenas. Chile
Prólogo
Leandro Biagini A.
15
Agradecimientos
César García M.
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Dr. Gian Mario Passano Rollero
Radiólogo
Jefe de Servicio del Departamento de Imaginología. Hospital Clínico de Magallanes
“Dr. Lautaro Navarro Avaria”
Punta Arenas. Chile
Dr. Claudio Silva Fuente-Alba
Radiólogo
Departamento de Imágenes. Clínica Alemana de Santiago S.A.
Facultad de Medicina Universidad del Desarrollo
Santiago. Chile.
Capítulo 1.
Innovaciones tecnológicas
A. ¿Hacia dónde se dirigen las neuroimágenes?
Marcelo Gálvez M.
B. ¿Hacia dónde se dirigen las imágenes de cuerpo?
Raúl Valenzuela P.
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Dra. María Valentina Villalón Santos
Becaria de tercer año de radiología.
Universidad de los Andes / Clínica Dávila
Departamento de Radiología Clínica Dávila.
Santiago. Chile.
Radiología Pediátrica en Chile: La huella recorrida y el camino por andar
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Dr. Raúl Valenzuela P.
Radiólogo
Grado Postdoctoral en RM oncológica, Universidad de Texas. EE.UU.
Departamento de RM y TC. Estigia Diagnóstica Servicios Teleradiológicos.
Santiago. Chile.
Capítulo 3.
El desafío de la formación de los radiólogos.
Dulia Ortega T.
89
Capítulo 4.
¿Qué significa ser becario de radiología en el bicentenario?
Valentina Villalón S.
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Capítulo 2.
José D. Arce V.
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Capítulo 5.
Procesos de acreditación y de certificación en radiología
Ximena Ortega F.
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Capítulo 6.
Desafíos y visión de futuro de la Revista Chilena de Radiología
Karla Moënne B.
141
Capítulo 7.
El futuro de la investigación en radiología – Perspectivas para Chile
Claudio Silva F-A.
155
Capítulo 8.
El ejercicio de la radiología en Regiones: Magallanes, Región extrema
Claudia Passano L.
167
Gian Mario Passano R.
Capítulo 9.
Radiólogos, pacientes y médicos tratantes:
Una ecuación que hay que preservar
Alonso Inzulza C.
181
Capítulo 10.
Radiología centrada en el paciente. ¿Mito o Realidad?
Paulo Flores G.
195
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INTRODUCCIÓN
A fines del 2010, el Dr. César García, socio titular de la Sociedad Chilena de Radiología, planteó al directorio una idea interesante: Editar un libro de reflexiones sobre
el estado de la radiología chilena de cara al Bicentenario, incluyendo perspectivas
históricas, científicas y gremiales que representen diferentes opiniones de colegas.
La idea fue acogida con interés por el directorio y le aceptó su propuesta. El Dr.
García invitó a múltiples médicos a participar, quienes aportaron su propia visión e
inquietudes, las cuales no necesariamente interpretan o representan la visión de la
Sociedad Chilena de Radiología.
Este libro, en consecuencia, entrega en algunos aspectos una mirada diferente
de cómo es o como debería ser el ejercicio de nuestra especialidad. Sin embargo,
queda manifiesto, que tenemos un anhelo u objetivo común: posicionar a la radiología como una especialidad preponderante en el desarrollo de la medicina moderna,
que termine de abandonar ese sitial de antaño, de especialidad de apoyo y se convierta definitivamente en una disciplina protagonista en el diagnóstico, tratamiento y
seguimiento de las enfermedades al servicio de todos nuestros pacientes y al país.
Cada capítulo analiza tópicos diferentes y entrega visiones particulares, con las
cuales podremos coincidir o no, pero sin duda, constituyen un aporte, que enriquece
la visión que podemos tener como Sociedad.
Durante las últimas décadas, la SOCHRADI se ha destacado por la planificación y ejecución de actividades científicas de alto nivel, que han aportado en forma
significativa a la capacitación y perfeccionamiento de la comunidad radiológica. No
obstante, los logros gremiales no han ido a la par con nuestro desarrollo científico,
debido –probablemente– a un letargo histórico de nuestra Sociedad y a la compleja
relación que los gremios tienen en Chile con las autoridades de salud y el marco
regulatorio y legal que nos rige. Este desafío sigue pendiente.
También, la falta de unidad entre los radiólogos ha dificultado una negociación
efectiva con las instituciones estatales. Al respecto, como directorio, creemos que
una organización científica y gremial como la SOCHRADI debe ser cohesionada,
democrática, representativa y participativa. Esto le permitirá velar por los reales intereses de sus miembros, tanto de capacitación, de desarrollo y protección laboral,
constituyendo la entidad más importante que reúna, represente y defienda estos
intereses. Debido a los cambios que se están produciendo en el marco legal del
sistema de salud en el país, que incluye, entre otros temas, regulaciones respecto de
la certificación y recertificación de especialistas y acreditación, tanto de programas
de postgrado como de los servicios de radiología, una participación más activa de la
Sociedad en temas gremiales es ahora no sólo deseable sino ineludible, si queremos
tener injerencia en el futuro de la radiología chilena.
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Es por ello, que nos hemos impuesto como tarea prioritaria para este año 2011
la reforma de los estatutos, con el objeto, entre otros aspectos, de permitir el acceso
a colegas formados en las nuevas facultades de medicina, que hasta hoy se mantenían al margen de nuestra Sociedad, a pesar de desempeñarse como radiólogos a
lo largo de nuestro país. Por otro lado, es necesario aumentar la representación de
los radiólogos de regiones, cuya realidad difiere a la de los capitalinos, además de
constituir un alto porcentaje de lo radiólogos de nuestro país.
Conformar un directorio que rija los destinos de la SOCHRADI no es simple. La
experiencia ha demostrado que lo más difícil es lograr el compromiso de los socios en
las actividades de la Sociedad. Conseguir voluntarios que sacrifiquen desinteresadamente su tiempo laboral y familiar con el único objeto de lograr mejores condiciones
para los radiólogos de este país, puede ser una ardua misión.
Los directores, al fin y al cabo, somos médicos, radiólogos, cómo usted, con los
mismos anhelos y temores sobre el destino de nuestra querida especialidad. Sin
vuestro aporte, difícilmente podremos lograr nuestros objetivos. En consecuencia,
ha sido y seguirá siendo política prioritaria de nuestra Sociedad el recibir y escuchar
críticas constructivas, consejos, ideas, debates, controversias y nuevas propuestas,
siempre en un marco de respeto mutuo, para lograr los cambios necesarios en
beneficio de nuestra especialidad.
Lo invitamos a leer este libro, el cual estamos ciertos generará un amplio debate, que nos permitirá recoger nuevas ideas, para replantearnos lo que podría ser el
ejercicio de la radiología en Chile, acorde a los avances tecnológicos y cambios que
ha experimentado nuestro país en los últimos años.
Nuestro ejercicio profesional se desarrolla en una especialidad apasionante,
multifacética, en cambio continuo y cada vez más trascendente en la medicina. Es
necesario que salgamos de esta apatía, de un status quo que nos impide avanzar
y adecuarnos a los tiempos que transcurren. Necesitamos una Sociedad moderna,
acorde al siglo XXI y de la participación de todos los radiólogos de Chile.
DIRECTORIO SOCIEDAD CHILENA DE RADIOLOGÍA A.G
2009 - 2011
PresidentE
Dr. Miguel Angel Pinochet T.
SecretariA de Actas
Dr. Alex Wash Franulic
Vice-Presidente
Dra. Georgette Posse L.
Pro-SecretariO
Dr. Marcelo Castro S.
Past-President
Dra. Gloria Soto G.
TesorerA
Dra. Isabel Fuentealba T.
SecretariA General
Dra. Marcela Cortés S.
DirectorA Gremial
Dra. Patricia Orellana P.
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Director de
Publicaciones
Dr. Pablo Soffia S.
Delegado
Zona Norte
Dr. Carlos Garrido G.
Delegado
Zona Sur
Dr. Claudio Medina G.
PRÓLOGO
Es muy posible que cuando el 8 de noviembre de 1895, el físico alemán
Wilhelm Conrad Roentgen descubrió los Rayos X –descubrimiento por el cual
se le concedió el Premio Nobel de Física en 1901– no se imaginó la cadena
de acontecimientos que había puesto en movimiento en muchos campos, pero
especialmente en Medicina.
Como internista formado en la década de los setenta del siglo pasado, la Radiología fue uno de los principales elementos diagnósticos con que contábamos
en esa época y era la que le confería el carácter de “interna” a la especialidad,
ya que, hasta antes del descubrimiento de los Rayos X, la Medicina Interna fue
una especialidad bastante “externa”. De hecho, la Medicina Interna recibe su
nombre porque se supone que los internistas somos capaces de determinar lo
que sucede al interior del cuerpo, pero antes del descubrimiento de los Rayos
X, sólo podíamos, a través de la palpación, percusión y auscultación, inferir
lo que sucedía en el interior de nuestro organismo. Lo único que nos permitía
asomarnos a ese mundo “interior” era la autopsia, que revolucionó la medicina
de finales del siglo XIX y permitió conocer y corregir muchos de los supuestos
de la medicina de esa época. Pero la autopsia es algo que permite conocer
los efectos de la enfermedad a posteriori, por lo que no sirve como método de
diagnóstico in vivo y, dado que sólo se practica en aquellos que fallecen, deja
fuera de ese conocimiento a aquellas enfermedades que no causan la muerte. Es
por eso que el advenimiento de los Rayos X fue el primer elemento diagnóstico
que permitió “ver”, in vivo, el interior del cuerpo humano, transformando así a la
Medicina Interna en verdaderamente “interna” e impactando, además, a otras
especialidades de la medicina como la Traumatología para la que se transformó
en un elemento diagnóstico imprescindible.
Desde su descubrimiento y primeras aplicaciones en Medicina, a principios
del siglo XX, la Radiología ha experimentado un desarrollo impresionante, especialmente en la segunda mitad del siglo XX y principios del siglo XXI. Dicho
desarrollo ha acompañado y apoyado el desarrollo de la medicina desde la
década de los 50 del siglo XX hasta ahora. Como Director Médico del Hospital
Clínico de la Universidad de Chile, me tocó presenciar y apoyar la renovación
del Servicio de Radiología del Hospital y su transformación en Servicio de Imágenes, porque la anterior “Radiología” ha dejado de depender exclusivamente de
los Rayos X como elemento generador de imágenes y ha incorporado técnicas
tan impresionantes como la Ultrasonografía y la Resonancia Magnética como
generadores de dichas imágenes, técnicas que no emplean Rayos X y, por lo
tanto, generan sus imágenes sin los efectos adversos de la radiación sobre
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pacientes y radiólogos. Dichos adelantos han impactado, también, en lo que es
esencial de la Radiología: la calidad de sus imágenes, las que han pasado de
ser sólo “sombras” a imágenes de gran calidad que imitan las láminas de los
libros de anatomía, con gran regocijo, una vez más, de la Medicina Interna que
es cada vez más “interna”. Dichos avances han sido posibles gracias a que la
Radiología replicando a su pariente, la fotografía, ha sustituido el soporte en
papel (o en el caso de la Radiología, en placas) por el soporte electrónico de
sus imágenes, lo que, en el caso de la Radiología, ha significado no solamente
un cambio de soporte con las ventajas que eso puede significar en términos de
almacenamiento y transmisión de imágenes, sino que, también, ha permitido
usar el poder de los ordenadores para “reconstruir” las señales electrónicas
en imágenes proporcionándonos no sólo imágenes de gran calidad, sino que
también, imágenes de resolución cada vez mayores. Pero, además de pasar
de Servicio de Radiología a Servicio de Imaginología, la radiología pasó de ser
una especialidad estrictamente diagnóstica a tener, también, una función en la
terapéutica. Es así como, los radiólogos, actualmente, son los encargados de
resolver problemas tan complejos como los aneurismas cerebrales y Accidentes Cerebro Vasculares Isquémicos, por mencionar sólo algunos problemas en
que la Radiología Intervencional ha reemplazado, con ventaja, a la cirugía, y ha
hecho, a los radiólogos, integrar los turnos de noche y de domingos y festivos
de hospitales y clínicas. ¡No hay avances sin sacrificios!
El presente libro trata de lo que ha sido, es y probablemente será la Radiología en nuestro país, abarcando desde los aspectos de formación, investigación
y publicación al quehacer clínico de esta especialidad. Este no es un libro de
Radiología, sino que es un libro sobre la Radiología, escrito por destacados
protagonistas de esta especialidad, los que nos entregan no sólo un contenido
académico, sino que también sus experiencias, vivencias y sueños sobre esta
especialidad, lo que le da al libro un tono que permite compartir los grandes
temas de la Radiología.
Es así como, en los capítulos dedicados a investigación, los autores nos
señalan desde su experiencia y desde su vivencia la necesidad de realizar estudios de investigación y los problemas que implica la realización de estos estudios. ¿Por qué investigar? se pregunta el Dr. Claudio Silva, uno de los autores
en el capítulo “El futuro de la investigación en Radiología – Perspectivas para
Chile”, y sus respuestas reflejan la pasión que siente por la investigación: la sed
de conocimientos, los desafíos que implica investigar, la satisfacción y la sensación de logros. También nos trasmite, a pesar de los problemas que él percibe en este campo –como el escaso porcentaje de radiólogos que publican y un
predominio de trabajos descriptivos–, una sensación de optimismo y el convencimiento de que, en el futuro los radiólogos pueden ser líderes de opinión y de
conocimiento. En el capítulo dedicado a la Revista Chilena de Radiología, su
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autora, la Dra. Karla Moënne, nos señala la importancia de las publicaciones
científicas como pilar fundamental para el desarrollo de la ciencia y la importancia para el desarrollo de nuevas publicaciones. Nos relata, de una manera muy
vívida, el proceso de publicación, la medición de la ciencia a través del “impacto” de las revistas científicas, los factores de calidad de una revista científica, y
el gran y dramático tema de la subsistencia de una revista por razones del
costo de publicación y distribución, por las dificultades de financiar la publicación,
por la labor casi artesanal de los editores y por la falta de oferta de trabajos de
calidad, en buena parte debido a que no se realizan y los pocos que se realizan
no tienen incentivos para publicar en revistas nacionales por el bajo “impacto”
de nuestras revistas. En el capítulo “El desafío de la Formación de los Radiólogos”, de la autora Dra. Dulia Ortega, nos anuncia que se trata de un relato desde la vivencia, para, enseguida, pasar a relatar la falta de información que
existe sobre los programas de formación de radiólogos acompañado de la falta
de transparencia de dicha información que hace imposible comparar los diversos
programas que existen. La autora se pregunta ¿Qué es un radiólogo? ¿Hacia
dónde va la Radiología en Chile? La autora no lo sabe bien pero tiene la impresión de que no estamos formando el número de especialistas que requiere el
país ni estimulándolos a trabajar donde son más necesarios. Luego, en forma
de pasos, la autora va desgranando propuestas y soluciones al tema de la formación. En el capítulo “Qué significa ser Becario de Radiología en el Bicentenario?, su autora, Dra. Valentina Villalón, parte refiriendo que ser becado hoy
implica pertenecer a la generación que vivirá el Bicentenario y ser médico,
luego nos entrega su vivencia de ser becaria llena de experiencias y con una
visión plena de idealismo y de entusiasmo, a pesar de los problemas inherentes
a una formación tan intensa. Un capítulo de especial importancia, en estos días
del Bicentenario, es el dedicado a los “Procesos de Acreditación y de Certificación en Radiología”. En este capítulo la autora, Dra. Ximena Ortega, refiere la
sensación de que “nos entrenaron para ser excelentes” y el impacto de descubrir
la existencia del error como algo inherente a la radiología (y a toda la Medicina
puedo agregar). Luego se pregunta ¿cuánto error es posible tolerar?, y comienza a desarrollar los tópicos de calidad, certificación y recertificación: medicina
estandarizada, curriculum core, necesidad de certificación, de recertificación y
como, desde este punto de vista, la formación continua debiera ser facilitada
tanto por la Universidades, el Estado y las Empresas. En el capítulo “Innovaciones Tecnológicas ¿Hacia dónde se dirigen las Neuroimágenes?”, el Dr. Marcelo
Gálvez, su autor, a través de un discurso ficticio el día de su jubilación futura,
pasa revista a la Historia de la Medicina, la Historia de la Radiología, la medicina actual con sus problemas e intentos de solución y su visión de lo que será el
futuro de la radiología, presentándolo en su discurso ficticio como presente: la
Radiología preventiva, la nanotecnología como herramienta diagnóstica y tera17
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péutica, la ingeniería genética, la Resonancia Nuclear, al mismo tiempo que
lamenta la pérdida del humanismo en la medicina, reemplazado por excesivo
énfasis en la tecnología. En el interesante capítulo “Radiología Centrada en el
Paciente”, del Dr. Paulo Flores, el autor nos entrega su visión de profesional,
gestor y empresario, la que articula en base a conceptos de economía y de
comunicación moderna. En este capítulo el autor nos señala por qué la Radiología Centrada en el Paciente no solo es necesaria sino que también conveniente. Al respecto el autor indica que al centrar la relación en las compañías aseguradoras como principal cliente, el trabajo de interpretación de imágenes se ha
vuelto un “commodity” (un bien/servicio estándar) que se transa de acuerdo a
las leyes de la oferta y la demanda, y que si no se piensa en el paciente esta
tendencia se puede consolidar y el valor del trabajo radiológico será cada vez
menor. Pero el pagador final no son los seguros sino el paciente, y al paciente
no le agrada transformar sus exámenes en “commodities” sino que busca aspectos más personalizados, por lo que la Radiología Centrada en el Paciente
implica acercamiento a los pacientes, cultura de mejora continua en las Unidades de Radiología, gestión, indicación correcta de exámenes, seguridad de los
pacientes, acercamiento a los clínicos y a la atención primaria. Este concepto
es compartido y complementado en el capítulo “Radiólogos, pacientes y médicos
tratantes: una ecuación que hay que preservar”, del Dr. Alonso Inzulza donde
también se habla de la relación radiólogo-paciente-médico tratante, enfatizándose la comunicación como principal instrumento para lograr que el accionar de
los radiólogos genere efectos positivos sobre la relación médico tratante-paciente. El autor se pregunta ¿Cómo comunicar? ¿Qué comunicar? El medio de comunicación entre el radiólogo y el paciente y el médico tratante es el informe
radiológico el que debe ser atingente para el médico y que genere “valor agregado” al diagnóstico. El autor puntualiza que la responsabilidad del radiólogo no
acaba cuando emite un informe sino cuando éste es comunicado en forma
oportuna, de lo que se desprende una serie de responsabilidades a tratantes y
pacientes que deben ser abordadas con procedimientos adecuados. En el capítulo “Radiología Pediátrica en Chile: la huella recorrida y el camino por andar”,
del Dr. José Domingo Arce, el autor nos relata la historia de la pediatría y de la
radiología pediátrica en Chile a través de las pocas referencias escritas que
existen, y de sus vivencias y conversaciones personales. Resuenan, en esta
reseña, los nombres de los maestros y los ambientes de los primeros tiempos
de nuestro sistema de salud y de nuestros primeros hospitales. El autor es optimista con el presente y el futuro de esta especialidad, aunque advierte que, al
igual que en otros países, las bajas remuneraciones están produciendo la migración de radiólogos desde el ámbito académico y público al ámbito privado.
También enfatiza que el trabajo del radiólogo no puede ser aislado, debe ser
integrado en los equipos clínicos, un concepto que surge en varios de los capí18
Reflexiones.indb 18-19
tulos de este libro. Finalmente, el capítulo “Radiología en Regiones” de los Drs.
Claudia y Gian Mario Passano, nos habla de lejanía, de realidades socio-económicas precarias, de vencer obstáculos con esfuerzo, de escasez de profesionales, de altas cargas asistenciales y bajas remuneraciones. Pero también nos
habla de la importancia de la creación de la Escuela de Post Grado de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile, como un hito en la extensión de la
radiología a Provincias y de cómo la estrecha relación entre esta Escuela y el
Servicio Nacional de Salud ayudó a llenar la brecha de radiólogos en Provincia.
Nos habla de cómo, actualmente, ha cambiado el centro de la innovación desde
las Universidades y el Estado a las empresas privadas. Y también nos habla de
vida familiar más plena, de la posibilidad de una perspectiva de radiólogo general en el ejercicio de la especialidad, de la cercanía de los colegas clínicos, de
la posibilidad de seguimiento de casos y de corroboración diagnóstica, todas
actividades que no se pueden realizar o es más difícil realizarlas en la capital.
Es un libro que se lee fácil, como un relato, aunque no faltan los capítulos de
contenido bastante técnico para los lectores más especializados como el capítulo “Innovaciones tecnológicas ¿Hacia dónde se dirigen las imágenes de cuerpo?” del Dr. Raúl Valenzuela.
La historia de la Radiología abarca al siglo XX completo, con avances espectaculares en el último tercio del siglo XX, y en los cuales Chile, como hacen
notar varios de los autores, ha estado presente desde el principio, ya que, en
la Facultad de Ingeniería de la Universidad de Chile se replicó la generación
de Rayos X sólo tres meses después del experimento original de Roentgen. La
historia y desarrollo de la Radiología son la historia y desarrollo de la medicina
como tal, a la que esta especialidad ha apoyado y le ha prestado su ropaje
tecnológico. Eso es válido para la Radiología en el mundo y en Chile que ha
reflejado ese desarrollo.
Ojalá que este avance no se detenga, y muchas de las predicciones y sueños
contenidos en este libro se hagan realidad en el futuro, así los médicos Internistas
podremos ser cada vez más “internistas” y menos “externistas”.
Dr. Leandro Biagini A.
Santiago, Marzo 2011.
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AGRADECIMIENTOS
“... no hay deber más necesario que el de dar las gracias”
Cicerón
Q
uiero expresar mis más profundos agradecimientos a todos quienes
participaron en la génesis de este libro, desde su idea inicial hasta la concreción
del ejemplar que tienen en sus manos.
En primer lugar, a la Sociedad Chilena de Radiología, en la persona de su
presidente, quienes apoyaron desde un comienzo la idea en forma entusiasta.
Incluyo a aquellos radiólogos que nos ayudaron a seleccionar los temas
que pudieran ser incorporados y a sus autores. Luego, necesito destacar la
dedicación con que cada uno de los autores aceptó participar en este proyecto
y se esforzó en dar cumplimiento, tanto en contenidos como en plazos.
Especiales agradecimientos a quienes tuvieron a su cargo la revisión de cada
uno de los capítulos.
No hubiera sido posible realizar esta obra sin el equipo de profesionales
altamente calificados, encargados de la edición gráfica cuyos consejos y
sugerencias fueron cruciales en su producción.
Finalmente, pero no menos importante, gracias a todos los radiólogos
a quienes va dirigido este libro que habla principalmente de sentimientos y
experiencias vitales más que de diagnóstico diferencial: indudablemente ambos
tienen cabida en la Radiología del siglo XXI.
Dr. César García M.
Editor Científico
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CAPÍTULO 1 
1
Innovaciones Tecnológicas
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CAPÍTULO 1 
A
¿Hacia Dónde se Dirigen las
Neuroimágenes?
Dr. Marcelo Gálvez M.
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CAPÍTULO 1 
A
“¿Dónde está la sabiduría que hemos perdido con el conocimiento?
¿Dónde está el conocimiento que hemos perdido con la información?”
T.S. Elliot (1888-1965)
Santiago, Mayo del 2035
Radiología-ficción: Discurso de jubilación
Sr. Director, autoridades, colegas, alumnos, amigos, señoras y señores.
N o es fácil comenzar este discurso
y resumir 40 años de la historia de la
radiología y sus avances tecnológicos.
Es difícil en verdad, porque la radiología
llevaba ya más 100 años de práctica y
desarrollo cuando me incorporé a ella
como becario, allá por el año 1996. Al
comienzo fue difícil para mis compañeros de beca y para mi, integrarse a
este mundo de extrañas imágenes y
lenguaje incomprensible, pero la sola
repetición de varios nuevos términos
nos hacía aparecer como poseedores
de un gran conocimiento. Entender, en
26
Reflexiones.indb 26-27
efecto, de qué estábamos hablando,
me tomaría mucho más tiempo del que
estaba presupuestado en el programa
de beca.
Y hoy, estimados amigos, es ya el
mañana que tanto me preocupaba ayer.
Siempre estuve preocupado del futuro,
atento a lo que les pasaba a mis colegas
mayores, sin pensar que muchas de estas cosas también me estaban pasando
a mí. No me di cuenta en realidad de
cómo pasó el tiempo porque, insisto,
no pasaron años, pasaron cosas y son
las cosas que pasan las que hacen que
27
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CAPÍTULO 1 
las circunstancias colectivas se modifiquen y que los individuos cambien. Es
por esto, creo yo, que de un día para
otro y sin darme cuenta, resulto ser el
radiólogo más viejo del servicio.
De cambios se ha tratado la historia
de la radiología y en especial de las
neuroimágenes. No cabe duda que las
innovaciones tecnológicas han modificado la forma de practicar la medicina,
sin embargo, no es posible pensar en
la medicina actual o futura sin recordar
nuestros inicios y las repercusiones que
estos avances han tenido y seguirán
teniendo. Intentaré realizar una mirada
retrospectiva de lo que me ha tocado
ver en estos años.
Historia de la medicina
La medicina como profesión no ha
gozado de un prestigio uniforme durante
toda la historia de la humanidad. Ha
sido más bien un camino con múltiples
dificultades, con avances disímiles en
las distintas partes del globo y con
innovaciones tecnológicas inesperadas. Muchas de ellas contribuyeron en
efecto a mejorar la práctica médica y
permitieron la creación de nuevas especialidades, como la nuestra. Pero sin
duda, estos adelantos han acarreado
también inconvenientes insospechados.
En la antigüedad la medicina era
practicada como una forma de magia
y las enfermedades, consideradas
como un castigo divino. Los primeros
registros de medicina del sistema nervioso central, datan del 3000 AC, más
de 5000 años atrás y provienen de la
cuenca del Danubio, de la observación de trepanaciones practicadas a
28
Reflexiones.indb 28-29
pacientes que habrían sobrevivido al
procedimiento.
La medicina originada en el oriente,
tiene sin duda una historia milenaria
que perdura hasta nuestros días. Sus
vestigios los encontramos alrededor
del año 2600 AC con sus bases en el
concepto de una energía vital equilibrada
que recorre el cuerpo y su tecnología
basada en los preparados herbales.
Pero la medicina como la conocemos
actualmente en el mundo occidental se
originó con Hipócrates en Grecia, en el
año 420 AC, hace más de 2500 años.
Hipócrates fue un hombre observador
e inteligente que estudió filosofía y medicina, pudiendo inferir y deducir leyes
por la sola observación de los fenómenos que se repetían en sus pacientes.
Poseedor de un gran sentido común,
supo registrar estas observaciones
originando las primeras historias clínicas, que han sido la forma de trabajar
que ha perdurado por generaciones.
Sentó las bases además de la medicina
humanista y personalizada trabajando
desde la cabecera del paciente. El
diagnóstico era hecho exclusivamente
a través del relato de los síntomas y de
la obtención de los signos a través del
examen físico realizado en la cama o
“klini” del paciente; de aquí deriva el
término “clínica” que utilizamos hasta
nuestros días.
Los siguientes avances en la medicina sólo se produjeron 500 años más
tarde, en Roma, de la mano de Galeno.
Galeno nació en Pérgamo, actual Turquía, en el 130 DC. Estudió medicina
con dos discípulos de Hipócrates y se
estableció en Roma donde su fama
como médico de gladiadores lo llevo
a ser elegido médico del emperador
Marco Aurelio. Fue un médico inteligente
y dotado de un gran espíritu científico
e investigador y su influencia perduró
hasta el renacimiento. Sus escritos eso
sí, estaban llenos de dogmas y por qué
no decirlo, también de errores. Sus conocimientos de anatomía, por ejemplo,
estaban basados en la disección de
animales debido a la prohibición de
realizar autopsias en la Roma de la
época y debieron esperar hasta el siglo
XVI para ser enmendados por Vesalio.
Durante la época medieval el
conocimiento médico se conservó
en los monasterios. En este período
no se creó mucho conocimiento y las
innovaciones tecnológicas fueron prácticamente inexistentes. Nuestro escaso
conocimiento sobre las enfermedades
infecciosas tenía a nuestro gremio en
un muy mal pie frente a la sociedad,
especialmente considerando las plagas
que asolaron las grandes ciudades. La
peste negra, por ejemplo, una de las
pandemias más devastadoras de las
historia, atacó Europa entre 1348 y
1350, matando entre el 30% al 60% de
la población. Para nuestra desventura
sus embates se repitieron con distinta
virulencia y mortalidad hasta el siglo
XVIII y los pobres resultados de la
ciencia médica fueron expuestos en
los brotes epidémicos de Londres en
1603, de Italia en 1629, de Sevilla en
1647 y de Viena en 1679.
El Renacimiento planteó una completa ruptura con el pasado y un resurgimiento de muchas áreas de la cultura.
Sin embargo, el conocimiento médico
seguía siendo bastante básico. Salvo
por algunas individualidades aisladas,
los médicos se encontraban inermes
frente a un importante número de
enfermedades. Un siglo más tarde, a
comienzos del siglo XVII, la figura del
médico era duramente atacada por
Quevedo debido a los todavía pobres
medios de curación. Caracterizó a
los médicos como seres “ávidos de
dinero, de confuso y culto lenguaje”,
y que siempre se desplazaban sobre
una mula, “para darse clase”. Ironizó la
ciencia médica sin compasión, debido
al escaso rendimiento obtenido con el
uso de sangrías, purgas y ventosas.
Nuestra práctica fue satirizada nuevamente por Moliere en 1666 con la obra
“El médico a palos” y en 1673 con “El
enfermo imaginario”, burlándose también de nuestra forma de hablar y de
nuestros pobres resultados terapéuticos.
La medicina experimental, focalicista y anatomopatológica tuvo que
esperar hasta el siglo XIX, después
de la Revolución Industrial, para hacer su aparición. Pasteur (1822-1895)
descubre los microorganismos como
causa de enfermedades desconocidas
hasta entonces; Santiago Ramón y
Cajal (1852-1934) descubre el sistema
nervioso y Claude Bernard (1813-1978)
a través de la experimentación fisiológica básica se convierte en fundador
de la medicina experimental, pilar de
la medicina moderna.
La tecnología comienza a ser
integrada a la medicina durante todo
el siglo XIX, con la invención del estetoscopio (1819), el otoscopio (1841),
el oftalmoscopio (1851), el martillo de
29
17-08-11 15:57
CAPÍTULO 1 
reflejos (1888) y los rayos X (1895).
El siglo XX trajo el descubrimiento
de los antibióticos y la realización de
tratamientos complejos, como los trasplantes de órganos, y para nosotros
radiólogos, nuestro Big-Bang, con el
desarrollo a finales de este siglo del
ultrasonido, la tomografía computada
y la resonancia magnética.
La medicina es fruto de la cultura
existente en el momento, es “hija de
su tiempo” como han dicho algunos.
Durante el siglo XX se transformó en
una disciplina tecnológica que cambió
nuestra forma de trabajar. La medicina
siguió estando basada en la observación y la experiencia pero ahora como
una disciplina cuantitativa y apoyada
en datos precisos y exactos sobre los
fenómenos ocurridos a los pacientes,
entregados por “máquinas”, llevándola
a la madurez y la especialización.
A fines del siglo XX, las enfermedades más prevalentes eran las enfermedades cardíacas, las oncológicas,
las cerebro vasculares y el trauma. Las
bacterias y en menor grado los virus,
nuestros antiguos enemigos, ya habían
perdido la batalla por el control de la
duración de la vida humana.
Durante el siglo XXI hemos visto
avances en los índices sanitarios a
nivel del globo y algunos cambios en
la prevalencia de nuestros “enemigos”.
Las estadísticas del año 2030 nos
mostraron cómo la esperanza de vida
ha aumentado en todo el mundo con
disminución, por ejemplo, del índice de
mortalidad en los niños menores de 5
años. Actualmente, en el año 2035, los
problemas coronarios siguen liderando
30
Reflexiones.indb 30-31
las causas de mortalidad, considerándose al tabaco como el principal asesino
mundial. El SIDA ha comenzado a ser
una enfermedad crónica, principalmente
por el mayor acceso de la población
mundial al tratamiento retroviral. La
depresión ha llegado a ser una de
las principales causas de muerte por
suicidio, especialmente debido a la
dificultad de su diagnóstico. La cuarta
causa continúa estando dada por los
accidentes automovilísticos, ya que
a pesar del aumento de las medidas
de seguridad de los vehículos, las estrictas normas del tránsito y el control
del consumo de alcohol y drogas, las
muertes por este tipo de accidentes
han continuado aumentando.
No cabe duda que la medicina tecnológica que hemos vistos estos últimos
decenios ha permitido significativos
avances en muchas enfermedades.
Por primera vez en nuestra historia
contábamos con mucha información en
relación a los pacientes, sin embargo,
nos faltaba por dilucidar cuál era la
mejor alternativa para ellos.
Glauco en el siglo I A.C., afirmó que
la toma de decisiones sólo se puede
realizar con información confiable que
puede venir de la propia experiencia,
de la experiencia de otros colegas o
por analogía lógica, debido a lo cual
se le puede considerar el precursor
de la medicina basada en la evidencia.
El término como lo conocemos hoy se
acuña en el 1992, con la publicación del
artículo “A New Approach to Teaching
the Practice of Medicine” realizado por
el “Evidence-Based Medicine Working
Group” de la Universidad McMaster en
Ontario (Canadá), en el cual se destaca que los protocolos estandarizados
avalados por estudios científicos deben
ir sustituyendo a las opiniones y experiencias personales de cada médico
y que este conocimiento obtenido de
esta forma tendría una validez global(1).
La medicina basada en la evidencia
nos ha entregado mucha información
en relación a la respuesta que obtenemos al tratar a un grupo de pacientes
con determinada patología o situación
clínica. Lamentablemente mucho de
este nuevo conocimiento grupal que
origina tablas de predicción han sido
transformados en tablas de decisión.
Me llama profundamente la atención
que muchos de nuestros colegas incorporaron esta nueva tendencia como
un dogma, más que como un nuevo
enfoque de la medicina. Creo que
históricamente cometemos el mismo
error de los médicos de la edad media
al seguir a pie de la letra los escritos
de Galeno.
Una de las principales desventajas de esta tendencia ha sido nuestra
incapacidad de trasladar con certeza
los beneficios promedio de los grandes
estudios a un enfermo en particular.
Cómo hacerlo, sabiendo por ejemplo,
que en la mayor parte de los ensayos
clínicos se encuentran mal representados
los ancianos y mujeres, y en especial
pacientes con más de una patología.
¿En qué punto se sitúa al paciente individual en la curva de Gauss, abstraído
de un amplio grupo poblacional? La
evidencia por sí sola no sirve para tomar
decisiones, porque es difícil pronosticar
qué va a ocurrir con un paciente en
particular; es imposible, en realidad,
aplicar la estadística al individuo. La
individualidad de algunos pacientes se
diluye en los resultados de los grandes
estudios. Esta dificultad de traducir los
resultados poblacionales a los pacientes individuales se conoce ahora como
la “tragedia clínico-estadística”. Es la
experiencia clínica del médico la que
nos ayuda a identificar aquellas individualidades olvidadas y este es uno
de los grandes desafíos de la medicina
de las décadas que vienen.
Los avances tecnológicos que
hemos tenido los últimos años han
dado origen a una nueva tendencia, la
“medicina personalizada”. Este nuevo
paradigma de cómo hacer las cosas,
está orientando nuestro quehacer al
definir ¿qué es lo mejor para este paciente particular?, dejando de actuar de
la forma “estadísticamente correcta” y
dejando de lado, como consecuencia,
la Medicina Basada en la Evidencia.
¿Cómo saber qué es lo mejor para un
determinado paciente?, es una de las
preguntas más importantes que estamos
tratando de responder con las nuevas
técnicas imaginológicas.
Breve historia de la radiología
Roentgen descubrió los rayos X un
día viernes 8 de Noviembre del 1895.
Él los designó así porque se trataba
de una energía de naturaleza no conocida, no visible, inexplicable en ese
momento. La primera radiografía fue
tomada el domingo 22 de Diciembre
del 1895 a la mano de su esposa, día
desde el cual se comenzaron a utilizar
los rayos X. A diferencia de las otras
31
17-08-11 15:57
CAPÍTULO 1 
tecnologías de la época, el uso de los
rayos X fue la primera ventana que
tuvimos para la visualización de las
estructuras internas. Esta tecnología
se esparce rápidamente a través de
todo el globo, llegando a Chile el 27
de marzo de 1896(2).
Los rayos X fueron nuestra única
herramienta diagnóstica durante más
de la mitad de la historia de la radiología (1895-1970), los avances fueron
significativos en el estudio de las patologías óseas y digestivas. Mucha de la
información del sistema nervioso central
se realizaría indirectamente a través de
radiología del cráneo, neumoencefalografía, angiografía por punción directa
y mielografía(3).
La incorporación de los computadores a la radiología a comienzos de la
década del 70 fue uno de los avances
más importantes en el diagnóstico por
imágenes desde el descubrimiento
de los rayos X. La conversión de las
imágenes radiológicas analógicas a
digitales permite el desarrollo de la
tomografía computada a finales de la
década del 70(4).
El desastre del Titanic en el año 1912
inició la investigación de obstáculos bajo
el mar, lo que permitió el desarrollo de
la ultrasonografía. Sin embargo, sólo el
desarrollo de la informática hace que el
ultrasonido se traslade y masifique en
la medicina a fines de la década del 70.
La técnica de resonancia magnética
en el campo de la química comienza
a ser desarrollada en los años 50, sin
embargo su transformación en una técnica de imágenes, en la década del 80,
sólo se produce gracias al conocimiento
32
Reflexiones.indb 32-33
de los procesos de reconstrucción
utilizados en tomografía computada(5).
A partir de la segunda mitad de la
historia de la radiología comenzamos
a tener imágenes directas del sistema
nervioso central, primero con la tomografía computada que permitió contar
con las primeras imágenes cerebrales y
después mediante resonancia magnética
que mejoró las imágenes encefálicas
y nos mostraron por primera vez, en
directo, la médula espinal y sus raíces.
Estas técnicas se volvieron de uso
masivo en pocos años y a principios
del milenio ya eran parte rutinaria de
la práctica médica. Nuestros servicios
incluso comenzaron a ser requeridos
durante los fines de semana y festivos,
¿designio de Roentgen por estar trabajando un día domingo?
Avances radiológicos actuales
La Santísima Trinidad
Los seres humanos hemos descrito
triadas de dioses desde la antigüedad.
Este concepto de divina trinidad puede
ser encontrado en muchas culturas
antiguas, tal vez por el carácter místico del número tres. Platón concibió
una cosmología compuesta por tres
realidades: Dios, Logos y la Anima
Mundi y, para las iglesias cristianas,
La Santísima Trinidad corresponde al
dogma que afirma que Dios es un ser
único y que existe como tres personas
distintas.
La santísima trinidad de la radiología actual se ha desarrollado durante
las últimas décadas: corresponde a
los avances obtenidos mediante la
fusión con la ingeniería genética, la
nanotecnología y las tecnologías de
la información.
A. Ingeniería genética
La ingeniería genética es la tecnología que permite la manipulación y la
transferencia de ADN de un organismo
a otro lo que posibilita la creación de
nuevas especies, la corrección de
defectos genéticos y la fabricación
de numerosos compuestos con fines
terapéuticos.
El origen de la ingeniería genética
comienza efectivamente con el modelo
de doble hélice del ADN propuesto por
Watson y Crick en 1953 que revolucionó
completamente la medicina y cambió
completamente nuestra forma de pensar
en medicina. El siguiente gran avance corresponde al Proyecto Genoma
Humano (1990-2003) que permitió
determinar las posiciones relativas de
todos los nucleótidos que conforman el
ADN humano e identificar los 20.000 a
25.000 genes que lo componen. Este
conocimiento ha permitido el desarrollo
de nuevas armas terapéuticas como
la regeneración de tejidos, vacunas,
módulos para la corregir ciertos errores
de ADN que son orígenes de algunas
alteraciones genéticas.
La aplicación de la ingeniería genética en la medicina clínica ha ido
produciendo una reclasificación de
muchas enfermedades y ha permitido
la producción de una serie de fármacos
que actúan en forma “personalizada”,
de acuerdo al material genético del
paciente.
La fusión entre las técnicas radio-
lógicas y la ingeniería genética nos ha
entregado nuevas herramientas diagnósticas y terapéuticas. Las herramientas
diagnósticas se basan en la producción
de nuevos medios de contraste “específicos” que permiten la marcación de
proteínas, receptores, ARN e incluso
ADN en cualquier parte del sistema.
Esto ha permitido, por ejemplo, que
podamos detectar proteínas anormales
en el interior de algunas células cerebrales que se encuentran dentro de la
barrera hematoencefálica y que no se
encuentran en comunicación con el
torrente sanguíneo.
Aunque todavía no somos capaces
de visualizar el material genético o las
proteínas propiamente tales mediante
métodos imaginológicos, contamos con
sistemas de amplificación de la señal
que nos permiten su representación en
las imágenes. Las imágenes génicas no
sólo permiten comprobar la presencia
del tumor, sino que además su ubicación y tamaño, aún cuando el tumor se
encuentre compuesto sólo por algunas
células o se localice en la región más
profunda de los órganos.
Desde el punto de vista terapéutico
sabemos desde hace muchos años que
la mayor parte de los tumores cerebrales tiene una importante base genética
que ha permitido que actualmente nos
encontremos probando vacunas para la
prevención de este tipo de neoplasias,
logrando con similares técnicas la destrucción de tumores y la regeneración
de tejidos. La misma tecnología que nos
ha permitido la marcación de células ha
hecho posible la destrucción de células
tumorales cerebrales entremezcladas
33
17-08-11 15:57
CAPÍTULO 1 
con el parénquima cerebral normal.
Aunque no hemos logrado curar todos
los cánceres, muchos de ellos se han
convertido en enfermedades crónicas,
como lo ya ocurrido con el SIDA.
La medicina regenerativa ha sido
uno de los grandes avances de las
últimas décadas, dedicada a la producción de células, tejidos u órganos
inmunológicamente compatibles que
han sido necesarios debido a la falla
por enfermedades y por el aumento de
la expectativa de vida de la población,
poniendo de manifiesto que la Medicina Personalizada ya ha dejado de ser
una utopía.
Pero, no obstante nuestros nuevos
recursos, no debemos olvidar que la
“Ley de hierro de la epidemiología”
establece que todos finalmente moriremos, por lo cual a pesar de lo bien
que hagamos nuestro trabajo sólo
prolongaremos algunos años la vida de
nuestros pacientes. Es por esto que es
fundamental que velemos tanto por la
cantidad como por la calidad de vida
que la tecnología nos ayuda a agregar. Sin duda la medicina que hemos
comenzado a practicar estos últimos
años, es en parte antidarwinista, no
en el sentido de negar o cuestionar la
validez de la teoría de la evolución, sino
desde el punto de vista en el que los
médicos estamos alterando la “selección natural”, posiblemente desde sus
mismos fundamentos, al manipular el
código genético en forma terapéutica.
Sin embargo, toda innovación tecnológica de esta envergadura trae consigo
una serie de interrogantes que no son
fáciles de dilucidar. Esta intervención
34
Reflexiones.indb 34-35
particular nos sitúa en nuevo escenario,
donde hemos logrado que sobrevivan
pacientes que por selección natural
debieron morir. Es lícito preguntarse,
por ejemplo, qué sucederá con la carga
genética de las futuras generaciones.
B. Nanotecnología y nanoradiología
La resolución espacial y la resolución
de contraste de las diferentes técnicas
de estudio han permitido determinar al
menos tres grandes niveles de estudios.
El primer nivel o nivel macroscópico
corresponde al nivel de los órganos y
por lo tanto similar a la pieza anatómica
o quirúrgica. Históricamente este ha
sido el nivel que más hemos utilizado
en el trabajo diario y corresponde a las
imágenes obtenidas mediantes rayos X,
ultrasonido y a las imágenes convencionales de la tomografía computada
y resonancia magnética.
El segundo nivel o nivel celular corresponde a las imágenes producidas
con información provenientes de las
células. No es necesario que veamos
las células propiamente tales, sino más
bien que las imágenes representen
algunas de sus características. En este
grupo se encuentran las imágenes de
perfusión obtenidas mediante tomografía
computada o resonancia magnética.
El tercer nivel o nivel molecular,
permite la determinación y localización
de moléculas al interior de los tejidos.
Las primeras imágenes moleculares
como la espectroscopía comenzaron
a ser usadas desde fines del siglo
pasado, sin embargo no es hasta la
aparición de la nanoradiología que
es posible identificar segmentos de
ADN, proteínas, medios de contraste
microscópicos, etc. La producción
de este tipo de imágenes se realiza
principalmente mediante resonancia
magnética o tomografía óptica.
Los avances obtenidos en el tercer nivel se deben a la incorporación
de la nanotecnología a la radiología.
La nanotecnología corresponde a la
ciencia dedicada a la producción y
manipulación de la materia a una escala
menor de un micrómetro, es decir, al
nivel de átomos y moléculas. La nanotecnología ha permitido la creación
estructuras minúsculas conocidas cono
nanopartículas que han sido utilizadas
con fines diagnósticos y terapéuticos.
Genéricamente las nanopartículas
se componen de tres partes fundamentales. Una zona central o “core” que se
utiliza para el transporte de determinadas
sustancias como medio de contraste
o quimioterapéuticos para células
tumorales. Una cápsula es construida
de diferentes materiales para contener
las sustancias en el centro y una cobertura que le otorga características
especiales a la partícula de acuerdo al
medio donde sea introducida, existiendo
cápsulas hidro o lipofílicas o cubierta
con anticuerpos mononucleares para
ser dirigidas a células específicas. En
el caso de las imágenes diagnósticas
estas nanocápsulas liberan una sustancia como medio de contraste en un
lugar previamente determinado.
Las nanocápsulas terapéuticas se
están utilizando en el caso de tumores
cerebrales ya que producen un aumento
de la concentración intracelular de materiales ferrosos en las células tumorales
gliales, los cuales al ser irradiados con
un láser producen una destrucción superselectiva de las células que infiltran
el parénquima cerebral. El paso a través
de la barrera hematoencefálica ha sido
una de las principales desventajas de
la utilización de las nanopartículas en
el sistema nervioso central, lo cual ha
producido un retraso en comparación
a su utilización en tejidos superficiales
o que presentan vasos con membranas ampliamente permeables como
el hígado.
C. Tecnologías de la información
Históricamente la informática ingresa a los hospitales a través de los
servicios de imaginología, mediante los
sistemas RIS y PACS a comienzos de
la década del 80, sin embargo nunca
pudimos dimensionar que el manejo
de esta información iba a llevarnos a
tantas cosas.
La informática ha producido cambios muy importantes en la medicina,
sin embargo es en la radiología donde
los cambios han transformado completamente nuestra forma de trabajar.
El data mining o minería de datos
es un término que se acuña en la década del 90, cuyo objetivo es encontrar
datos, semejanzas o diferencias en las
bases de datos que permitan encontrar
información “oculta” o que no somos
capaces de visualizar a simple vista. La
significativa expansión de las bases de
datos clínicas asociadas a las bases de
imágenes que contamos actualmente
en los hospitales ha permitido realizar
una correlación de la información clínicoradiológica a un nivel insospechado.
35
17-08-11 15:57
CAPÍTULO 1 
Por ejemplo, si un neurólogo
hospitaliza ahora a una paciente por
cefalea aguda a través del servicio de
urgencia contaremos con la historia
clínica y examen físico en su ficha
electrónica. Mediante data mining y
sin que el médico clínico lo sospeche
el sistema podrá detectar que esta
paciente tiene un riesgo aumentado de
eventos trombóticos porque es mujer,
mayor de 35 años, fumadora y usuaria
de anticonceptivos orales. El sistema
informático generará una alerta dirigida
a las estaciones de enfermería para que
sean tomadas medidas anti-trombóticas,
al médico tratante para comenzar terapia anticoagulante profiláctica y al
neurorradiólogo para que descarte una
trombosis venosa cerebral como causa
de la cefalea cuando realice el informe.
Como pueden ver la informatización de la medicina ha conducido a la
automatización de muchos procesos,
al desarrollo de sistemas expertos, y
software para la toma de decisiones lo
cual ha generado una nueva especialidad conocida como la cibermedicina.
La cibermedicina ha permitido también
la revisión de la calidad de nuestros
informes radiológicos, supervisando
por ejemplo, si hemos reportado como
negativos la hemorragia subaracnoídea,
la trombosis venosa o la sinusitis, en
el caso de la paciente con cefalea, por
tratarse de causas frecuentes.
Tanto avance informático ha producido que nos enfrentamos a una
burocracia informática que requiere que
llenemos muchos formularios y firmemos
electrónicamente muchos procesos.
Por otra parte, estos “sistemas exper36
Reflexiones.indb 36-37
tos” han hecho tengamos demandas
insospechadas, que no tienen relación
con un resultado clínico insatisfactorio,
sino que por un error puntual en la
toma de decisiones que aumentó el
riesgo del paciente de desarrollar una
complicación o que produjo un retardo
del diagnóstico. Por eso decía yo en la
beca, que no era bueno estudiar mucho,
porque “el que nada sabe nada teme”.
Avances radiológicos
Clásicamente se ha descrito que
la medicina tiene cuatro pilares fundamentales que corresponden a la prevención, el diagnóstico, el tratamiento
y el seguimiento o rehabilitación. La
radiología se incorporó desde sus
orígenes fundamentalmente al pilar
diagnóstico y en menor medida al pilar
del seguimiento de las patologías.
Muchos de estos avances se han
realizado en el sistema nervioso central
mediante resonancia magnética. Al
comienzo de la historia, la resonancia
magnética caracterizaba las lesiones a
través de parámetros cuantitativos de la
intensidad de señal mediante exámenes
largos y engorrosos que hacían difícil
su utilización clínica. La masificación de
las imágenes de resonancia magnética
sólo fue posible debido a la estandarización de secuencias clínicas a fines
de los años 80.
Actualmente la resonancia magnética se encuentra nuevamente en
una etapa “cuantitativa” que ha sido de
especial importancia en la detección de
lesiones poco visibles, la valoración de
la respuesta al tratamiento y predicción
del pronóstico de muchos pacientes(6).
La necesidad de contar con parámetros cuantitativos para la detección de
lesiones sutiles y para determinar la
respuesta a tratamiento, por ejemplo, ha
hecho que las imágenes de relaxometría
para los cálculos de los tiempos T1, T2
y T2* se encuentren ahora incluidas en
los protocolos estándares al igual que
las imágenes de perfusión cerebral,
recurso obligado en la cuantificación
de la permeabilidad de la barrera hematoencefálica.
El aumento de la intensidad de los
campos magnéticos de los resonadores clínicos ha producido un aumento
de la resolución espacial, una mejora
de la calidad de las imágenes funcionales y espectroscópicas, además de
una significativa disminución de los
tiempos de adquisición de imágenes
volumétricas e imágenes para estudios
de relaxometría. El aumento de la resolución espacial, en particular, ha hecho
posible mejorar la caracterización de
los tejidos altamente organizados como
el cerebro. Al comenzar el milenio
no éramos capaces de visualizar las
capas en la corteza cerebral, la que
era representada como una capa
única y homogénea. Actualmente
somos capaces de diferenciar las 6
capas con una resolución similar a la
microscopía óptica.
La resonancia magnética funcional
se ha utilizado para la localización de
las áreas elocuentes del cerebro y para
el estudio de la conectividad funcional.
Esta técnica ha permitido determinar
la localización de diferentes procesos
cerebrales de alto nivel mediante test
de lenguaje, cálculos matemáticos,
memorización, etc. La posibilidad de
registrar en forma directa el funcionamiento cerebral mientras se realizan
pruebas psicológicas estandarizadas
ha permitido mejorar en nuestros días
el diagnóstico de las patologías mentales, enfermedades psicosomáticas,
evaluación cuantitativa del dolor y
pacientes simuladores. No podríamos
haber previsto como inconveniente el
hecho de no saber qué hacer con los
neurólogos y psicólogos en el interior
del resonador. La espectroscopía de
núcleos diferentes al hidrógeno como
el fósforo o sodio, así como también de
algunos elementos radioactivos, son
herramientas que nos están abriendo
una nueva ventana al estudio de la
composición química de los tejidos.
Desde hace algunos años los
análisis volumétricos del cerebro y
la segmentación de las estructuras
internas se realiza en forma rutinaria
en todos los pacientes, expresándose
los valores en curvas de crecimiento o
decrecimiento de acuerdo a la edad,
hecho que tiene especial importancia en los pacientes con retraso
del crecimiento intrauterino, retardo
del desarrollo psicomotor, deterioro
cognitivo, demencia, enfermedades
desmielinizantes crónicas y secuelas
post traumáticas. La volumetría además
se está utilizando rutinariamente para
la caracterización de tumores cerebrales anfractuosos y para la medición
de carga lesional en pacientes con
esclerosis múltiple.
La tomografía óptica es una técnica
radiológica que comenzó a ser utilizada en la década del 90 y que se basa
37
17-08-11 15:57
CAPÍTULO 1 
en cortes milimétricos con resolución
microscópica realizados con láser. Su
utilización abarcaba sólo el estudio de
lesiones superficiales, sin embargo,
actualmente entregan información histológica durante la cirugía robótica. La
cirugía robótica asociada a imágenes de
resonancia magnética intraoperatorias
instantáneas ha permitido solucionar el
problema del desplazamiento cerebral
que se observa durante la cirugía abierta, el cual es especialmente evidente
después de la resección de una lesión.
Pero probablemente el mayor avance
en el diagnóstico que hemos visto en
estos últimos años corresponde no a
una técnica en particular sino a la posibilidad de fusionar todas las técnicas,
como tomografía computada, tomografía
óptica, PET y resonancia magnética,
para realizar análisis multivariables de
cada uno de los píxeles representados.
Este análisis nos está entregando una
nueva aproximación a las patologías
y un nuevo lenguaje, como las lesiones “3H+”, o sea hipermetabólicas,
hiperdensas e hiperintensas, que se
corresponden con un tipo especial de
tumor cerebral.
Esto le ha acarreado a la radiología
diagnóstica un incremento significativo
del número de imágenes producidas para
un mismo estudio y de un aumento en
la cantidad de información disponible.
A mediados de la década del 90 sólo
teníamos una o dos imágenes de radiografías simples, doce a veinte imágenes
de tomografía computada o sesenta u
ochenta provenientes de resonancia
magnética. El primer gran aumento en
el número de las imágenes se produjo
38
Reflexiones.indb 38-39
con el desarrollo de la tecnología multicorte de los tomógrafos computados a
fines de la década del 90 y las imágenes
funcionales de resonancia magnética
después del año 2000. También se
produjo un significativo aumento del
número de imágenes con la aparición
de la nanoradiología a comienzos de
la década del 20. Actualmente nuestros exámenes del sistema nervioso
central se componen de 50 a 100 mil
imágenes que requieren ser postprocesadas previamente para poder
ser informadas. La crisis determinada
por el exceso de información, posiblemente es consecuencia de que las
innovaciones tecnológicas en el mundo
de las imágenes han avanzando más
rápidamente que nuestra capacidad
real para filtrar la información relevante
de la que no es significativa. El exceso
de información atenta contra nuestra
capacidad de almacenamiento, post
proceso, y recuperación de la información. La sola administración de toda esta
información ha sido una de las cosas
más difíciles de solucionar en nuestra
nueva práctica de la radiología. La otra
ha sido montar una defensa contra las
máquinas, fortaleciendo la relación con
los médicos tratantes, mejorando la comunicación entre los equipos médicos
y aumentando nuestra asistencia a las
reuniones clínicas.
La participación de la radiología en el
pilar del tratamiento no se dio hasta los
años 60s, cuando comienza la práctica
de angioplastias, embolizaciones y los
primeros prototipos de stent(7). Nunca
pensamos que el mismo progreso
genético que permitía el desarrollo de
terapias génicas lejos de nuestros departamentos de radiología iba a hacer
desaparecer los aneurismas cerebrales
y las malformaciones vasculares. Y
así como todo lo que sube tiene que
bajar, la neurorradiología intervencional
es ahora una subespecialidad que se
ha desarrollado en otras aplicaciones,
como el implante de células madres.
Se considera que los primeros pasos
hacia el pilar de la prevención fueron
dados por la mamografía en la década
de los 70s, aunque se trataba de la
detección precoz de una enfermedad
más que una verdadera prevención(8).
La prevención propiamente tal tuvo
que esperar hasta nuestros días, para
que se fusionaran la radiología, la nanotecnología y la ingeniería genética.
Sólo ahora podemos recibir pacientes
que son totalmente normales, sin
síntomas ni signos clínicos de enfermedad, en los que podemos detectar
alteraciones genéticas o metabólicas
que desencadenarán una enfermedad
en los próximos años o adelantar la
aparición de nódulos, masas o invasión
vascular por la detección de células
neoplásicas en tejidos profundos. Este
cambio tan radical nos obligó a crear
recientemente una nueva e inesperada área de subespecialidad, que ha
copado sus puestos de “fellowship”
en los últimos años.
La Radiología Preventiva se encarga
ahora de manejar un número creciente
de personas con “pre-diagnósticos”
enrolándose en programas de screening y de radiólogos entrenándose en
la detección de signos precoces o muy
precoces de múltiples enfermedades.
La aparición de la radiología preventiva nos ha permitido establecer
con alta probabilidad el hecho de
que una persona en particular vaya
a desarrollar una determinada enfermedad, principalmente debido a una
susceptibilidad genética detectada por
imágenes. El posible que el diagnóstico
preventivo continúe avanzando hasta
ir haciendo desaparecer la “clínica”
del esquema diagnóstico, ya que las
personas no consultarán por ningún
síntoma o molestia, ni menos tendrán
una alteración del examen físico, sino
que comenzaremos a detectar las
enfermedades como amenazas en
estudios de chequeo. La práctica de
esta medicina posiblemente producirá
que nuestro arsenal terapéutico nuevamente quede desfasado ante una
nueva realidad que no sabemos hasta
donde pueda llegar.
Este tipo de imágenes ha ido produciendo naturalmente cambios en
algunos paradigmas. La detección de
algunas células madre neoplásicas en
la profundidad de un órgano, sin un
crecimiento descontrolado, sin invasión
vascular o linfática y sin invasión de los
tejidos vecinos ¿puede ser considerada
un cáncer?, ¿la categoría de estado
pre-neoplásico será suficiente para
considerar a una persona enferma?, ¿lo
será para su seguro médico o para su
empleador? Se ha subrayado en estos
años la importancia de la confidencialidad de la información.
Y pensar que nos quejábamos de
los pacientes de chequeo y de los pacientes que consultaban en los servicios
de urgencia en forma muy precoz…
39
17-08-11 15:57
CAPÍTULO 1 
Radiologia y humanismo
Debemos reconocer que históricamente los médicos no tenemos mucha
fama de saber otras cosas además de
medicina, lo que puede llegar a ser una
gran desventaja desde el punto de vista
humano y de la imaginación; más ahora,
en que nuestros impronunciables títulos
de subespecialistas sólo anticipan que
sabemos mucho sobre cada vez menos.
De esta manera lo sentencia Marcel
Proust (1871-1922): “No es suficiente
que un médico llamado a tratar este
tipo de casos deba saber. El se debe
enfrentar cara a cara con síntomas,
los cuales pueden o no pueden corresponder a cuatro diferentes problemas.
Son sus instintos, sus ojos que deben
decidir con cuales, a pesar de la mayor
o menor similitud de todos ellos, debe
tratar. Sin embargo, este misterioso don
no implica ninguna superioridad en las
otras áreas del intelecto, y una criatura
de vulgaridad suprema, quien admira
las peores pinturas, la peor música y
en cuya mente no hay nada fuera del
común, perfectamente bien lo puede
poseer”(9). Ya lo decía el médico español José de Letamendi (1828-1897)
“El que sólo sabe de medicina, ni de
medicina sabe”.
El balance entre la salud y la enfermedad se encuentra determinado por
la interacción entre distintos niveles,
el biológico, el psíquico, el afectivo
y el social. Desde fines del siglo XX
los médicos, gracias a los avances
tecnológicos, nos hemos concentrado
claramente en el nivel biológico, posiblemente descuidando demás niveles,
lo que pudiera explicar en parte el
40
Reflexiones.indb 40-41
aumento de las patologías mentales,
psicosomáticas y afectivo-sociales.
Esta sobrevaloración del nivel biológico ha producido una insatisfacción
generalizada de la relación médico
paciente, que más bien ha pasado a
ser una relación técnica, fría y despersonalizada. Esta modernidad nos ha
llevado a una clara falta de humanidad
en la práctica médica. Probablemente
no es esta una crisis de la medicina,
sino de los propios médicos, de su profesionalidad, producida principalmente
por un empobrecimiento de su calidad
humana y por excesiva tecnificación.
Desde hace un tiempo ya, la excelencia en medicina ha sido sinónimo de
excelencia científica, dejando de lado
las bases humanistas del actuar médico como eran la empatía, la paciencia
y la comprensión. Las innovaciones
tecnológicas han pretendido mejorar
la práctica clínica otorgándonos cada
vez más equipamiento para la práctica médica. Es posible que esto nos
haya permitido avanzar en la relación
“paciente-doctor”, pero estamos en
deuda en la relación entre el médico
y el hombre o mujer que sufre alguna
dolencia en forma crónica o transitoria.
Sin embargo, nuestro objetivo como
médicos no ha cambiado: nos debemos al paciente y en consecuencia
al conocimiento del hombre, el cual
constituye la base del saber médico.
Olvidamos que debemos trabajar por
el bien integral del paciente y no sólo
por la representación que obtenemos
de él en imágenes.
El escaso tiempo del que disponemos para ver nuestros pacientes y los
protocolos logrados para casi todo lo
que hacemos, nos ha llevado a dejar
de lado el aspecto humano de nuestra
práctica profesional, convirtiéndonos
en simples robots dispuestos a actuar
de acuerdo al diagrama de flujo que
corresponde y que nos defiende del
paciente que decide transformarse
en nuestro enemigo. Nuestro trabajo
se ha ido mecanizando tanto que es
indiferente a qué persona corresponden
las imágenes que tenemos por delante,
sólo nos interesa producir informes
radiológicos. La rutina hace que nos
olvidemos que tratamos personas, que
no existen enfermedades sino enfermos.
En el caso de la radiología el acto
médico se ha visto significativamente
reducido o incluso algunas veces no
existe, de hecho en mi caso no sé
cuando dejé de utilizar delantal blanco. Sin embargo, esto no debe ser un
obstáculo para que el equipo médico,
del cual somos parte, tenga una actitud
de cercanía, de apoyo y de humanidad
hacia los pacientes y sus familiares(10).
El avance tecnológico de la radiología y la informática ha hecho posible
que exploremos al paciente en segundos y que tengamos disponibles las
imágenes en nuestras pantallas que
darán respuesta a muchas preguntas
clínicas en menos de una milésima de
segundo. Esto ha producido que los
médicos tratantes o interconsultores
entren a nuestras salas de informe
con sencillo papel conteniendo sólo el
nombre de un paciente al que todavía
no conocen. Ingenuamente, los radiólogos con nuestra tecnología, estamos
contribuyendo a romper con el pasado,
el pasado de la medicina más humana. ¿Qué problemas nos podría traer
esta forma de trabajar en el futuro?
Si no hacemos algo es posible que la
tecnología pueda llegar a dominar la
el cuidado de la salud, disminuyendo
el contacto físico con el paciente, la
observación de los signos y la comunicación entre el médico y el paciente.
La despersonalización de la medicina y
la visión fragmentada del paciente que
entrega la medicina subespecializada
atenta finalmente contra el diagnóstico
de otras patologías subyacentes.
La relación médico-paciente en realidad se ha transformado en una relación
máquina-paciente. Nunca pensamos
que la producción en cadena ideada
por Ford en los inicios del siglo XX iba
a replicarse en la medicina a comienzos
del siglo XXI. Esta “industrialización” de
la medicina ha dado una importancia
exagerada al control de gastos y a la
optimización y control de los recursos. Los radiólogos hemos terminado
siendo médicos gerenciados por normativas y medidos por los resultados
económicos más que por resultados
clínicos. Esto ha producido un distrés
moral en muchos de nosotros que se
origina en el no poder actuar siempre
de la forma que creemos éticamente
correcta. Nos hemos convertido en un
engranaje más de una gran máquina
“productora de salud”.
La interacción con las máquinas
como usuario no es fácil. Todos hemos
tenido la exasperante experiencia de
comunicarnos telefónicamente con
una máquina contestadora inteligente;
imaginen por un momento que debemos
41
17-08-11 15:57
CAPÍTULO 1 
interactuar con una máquina que nos
entregue salud.
El avance del conocimiento ha
hecho necesario que surjan las subespecialidades médicas. El aumento
de la complejidad de cada una de las
subespecialidades ha llevado a que
sea muy difícil que el radiólogo sea
capaz de saber todo. El trabajo de los
radiólogos en equipo y las interacciones clínico-radiológicas son las únicas
medidas que nos pueden permitir sacar
provecho de la especialización sin caer
en el analfabetismo especializado. La
figura del médico tratante ha ido cambiando a equipos multidisciplinarios,
donde muchos médicos se encargan
del cuidado del paciente, el cual es más
bien visto como un objeto ya que ninguno de ellos es capaz de verlo como un
todo. Los radiólogos cumplimos nuestra
cuota viendo al paciente a través de la
hendidura de las imágenes.
Si vemos el problema desde el punto
de vista del paciente, esta excesiva
tecnificación de la radiología ha hecho
que las imágenes sean vistas como otra
de las artes místicas de la adivinación,
parecidas a las hojas del té en el fondo
de una taza, lo que produce que a los
pacientes no les quede otra opción que
creer. Todavía tenemos opción de diferenciarnos de los adivinos explicando a
pacientes y familiares en forma simple
lo que vemos en sus exámenes, aquello
que era importante para ellos, antes
de terminar su taza de té.
Conclusiones y desafíos futuros
La historia de la medicina como
la conocemos hoy data desde hace
42
Reflexiones.indb 42-43
más de 2500 años. Sin embargo, la
historia de la radiología es mucho más
corta, sólo aproximadamente 140 años
(1895-2035), lo que representa menos
del 6% de la historia de la medicina.
Debemos considerar que durante más
de la primera mitad de la historia de la
radiología contábamos sólo con rayos
X. El despegue de la especialidad
sólo se produce con la introducción
de la informática a la radiología lo que
permitió el surgimiento del ultrasonido,
tomografía computada y posteriormente
la resonancia magnética (1970-2035),
en un período que representa sólo el
2,5% de la historia de la medicina. El
siguiente gran avance de la medicina
y secundariamente de la radiología se
produce con el progreso de la nanotecnología e ingeniería genética (20022035) en un período que representa
aproximadamente el 1% de la historia
de la medicina, por lo cual deberíamos
ser modestos en nuestra mirada del
presente, teniendo la intensa certeza
del largo camino que nos queda por
recorrer.
Los avances que hemos presenciado
en nuestra especialidad se encuentran
íntimamente ligados a la innovación
tecnológica. Lejos están los tiempos en
que la radiología era considerada una
especialidad insulsa y poco apetecida
por los médicos recién egresados.
Sin duda este avance tecnológico ha
producido un aumento de la complejidad de la especialidad, siendo la que
actualmente acapara las mayores exigencias académicas en su ingreso y un
número creciente de subespecialidades
reconocidas. Sin embargo, ¿cuánto de
este progreso se asocia a investigación
clínica y conocimiento generado por
los mismos radiólogos?(11), ¿no hemos
sido acaso beneficiados por una ola de
tsunami que nos ha empujado hacia
delante? Podríamos advertir, estimados
colegas, que si queremos seguir en la
cúspide de la ola debemos demostrar
que sabemos nadar y que además lo
hacemos bien(12).
Para concluir mi “reporte radiológico”
de lo sucedido en los últimos cuarenta
años en la especialidad podría asegurar
que la única constante que he visto
durante mi práctica profesional ha sido
el cambio. Siempre entendí que debía
estar preparado para el cambio, de
hecho, después de leer el libro “¿Quién
se ha llevado mi queso?” pensaba que
me encontraba preparado para todo(13).
Sin embargo, nunca pensé que a la
Radiología le pasarían tantas cosas
durante mi vida profesional.
Hay una sola cosa que lamentablemente no ha cambiado. A pesar
del sitial privilegiado que la radiología
chilena tiene en nuestra región, el
menosprecio por el trabajo de los demás y la crítica, abierta y manifiesta a
los informes de otros colegas y otros
centros es una constante en todo el
país. No he logrado aclarar en estos
años el por qué de este fenómeno tan
frecuente en nuestra especialidad, pero
posiblemente se deba al trabajo en
penumbra o a la sobredosis de café.
La radiación indirecta como probable
causa ha caído en descrédito en los
últimos años.
Sin duda, la radiología ha cambiado,
yo he cambiado y posiblemente la forma
de practicar la radiología también. Creo
que las motivaciones de los médicos
actuales son distintas a las que tuvo
mi generación(14). La superficialidad
de los médicos descrita por Quevedo
hace más de 400 años, que puede ser
fácilmente actualizada cambiando la
“mula” por un “automóvil último modelo”, debe hacernos reflexionar sobre el
verdadero objetivo de nuestro trabajo.
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Practice of Medicine. JAMA 1992;
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17-08-11 15:57
CAPÍTULO 1 
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B
¿Hacia Dónde se Dirigen las
Imágenes de Cuerpo?
Dr. Raúl F. Valenzuela P.
44
Reflexiones.indb 44-45
45
17-08-11 15:57
CAPÍTULO 1 
B
R esulta siempre difícil tratar de
resumir en una “instantánea fotográfica” la situación de la tecnología y del
conocimiento en cualquier área. Lo
mismo ocurre al tratar de resumir la
situación actual del área de la imaginología de cuerpo, en consideración
que su principal característica es su
constante evolución, la que es impulsada por un fenómeno continuo de
ensayos, refutaciones y mejoras que
son el producto de la acumulación de
experiencia y de evidencia científica,
cuya actividad permanente dificulta la
tarea al momento de querer presentar
una visión sinóptica completa, debiendo
enfocarse en aquellos aspectos que ya
han demostrado tener un rol de utilidad
clínica en nuestra especialidad y en
aquellos que han aportado resultados
iniciales suficientemente alentadores
46
Reflexiones.indb 46-47
como para aventurar por entusiasmo,
su posible importancia futura.
De esta manera, la mejor forma
de entender nuestro futuro próximo y
nuestro presente, es mirar con detención
nuestro pasado reciente y mediato, que
es donde se cimientan las bases del
trabajo de la segunda década del siglo
21. La década 2000-2010, ha sido una
década caracterizada por un vertiginoso avance en el conocimiento y en la
tecnología en nuestra especialidad. En
su primera mitad y en la última parte
del siglo 20, fuimos testigos de como la
tecnología de la tomografía computada
helicoidal monocorte fue desplazada
por la tecnología multicorte, llegando
hasta nuestros días a versiones de 256
y 320 canales y por el uso de tomógrafos de energía dual. Vimos también
como la RM fue evolucionando, con el
47
17-08-11 15:57
CAPÍTULO 1 
desarrollo de mejores y más potentes
gradientes, sistemas de adquisición
paralela y secuencias de adquisición
rápida, sistemas de antenas multielementos, sistemas multicanal, etc.
que han permitido consolidar un nivel
de imágenes diagnósticas de mejor
calidad y la obtención de imágenes en
cada vez menor tiempo.
La progresión de este proceso nos
ha llevado desde el estándar de 1,5T
a nuevos horizontes con la entrada de
equipos de alto campo de 3T y en un
futuro no tan distante al uso de aplicaciones clínicas en 7T, actualmente sólo
de uso en investigación.
En los últimos años hemos sido
testigos de increíbles avances en nuestro campo y en particular en aquellas
tecnologías cuyo impacto clínico es
más evidente, en áreas tales como en
la oncología, la cardiología, la patología
vascular y la gastroenterología. Es en
estos avances donde este capítulo
concentra su enfoque, comentando
sobre el progreso observado en el
desarrollo de nuevos medios de contrastes órgano o compartimiento específicos, PET-CT, RM 3T, RM funcional
hepática y aplicada a otros órganos,
RM de cuerpo completo, Angio CT y
Angio RM, y la aparición de nuevas
tendencias entre otros.
Estado actual del conocimiento
La RM está desempeñando un rol
cada vez mayor en el diagnóstico y
en la evaluación de los pacientes con
enfermedades del intestino delgado.
Sus atributos incluyen alto contraste
de partes blandas, imágenes estáticas
48
Reflexiones.indb 48-49
y dinámicas directas, y la ausencia
de radiación, lo que permite realizar
múltiples adquisiciones, sin el efecto
deletéreo de la radiación ionizante,
problema que se presenta en estudios
de control de actividad de enfermedad
y de seguimiento(1,2).
La Enfermedad Crohn (CD) es
una enfermedad intestinal inflamatoria
crónica caracterizada por inflamación
transmural y segmentaria de la pared
intestinal. Históricamente, el estudio
radiológico de tránsito de intestino
delgado, ha sido el examen de norma
y criterio utilizado para evaluar la actividad de la enfermedad.
Previamente, la enterografía por
tomografía computarizada (CT) ha sido
aceptada como un método no invasivo
de imágenes, para evaluar CD.
Además de permitir visualización
directa de las estructuras extra-entéricas, la entero tomografía combinada
con el uso de contraste oral neutral
(agua o metil celulosa) y contraste
yodado por vía intravenosa, puede
ser utilizada para identificar de manera fiable inflamación activa en el
intestino delgado. Por otra parte,
debido a que los pacientes con CD
son a menudo jóvenes y CD es una
enfermedad crónica, con recaídas de
la enfermedad, pueden someterse a
repetidos exámenes de imágenes, para
evaluar la actividad de su patología,
lo que aumenta la radiación recibida.
Por esta razón, la enterografía por
resonancia magnética (MRE) ha sido
introducida como un método alternativo
para evaluar a estos pacientes, sin
uso de radiación ionizante(3).
La endoscopia por cápsula inalámbrica (WCE) se convertirá probablemente en el mejor método para
visualizar alteraciones de la mucosa;
no obstante WCE no puede determinar
anormalidades de la submucosa ni
determinar lesiones extrínsecas a la
pared ni alteraciones mesentéricas.
Además presenta contraindicación
relativa de existir sospecha de cuadros
obstructivos parciales o recurrentes,
historia de cirugía anterior de intestino
delgado, desordenes de deglución y
de la motilidad esofágica severos y
en trastornos que presentan tránsito
acelerado. Otras desventajas de WCE
son su dificultad para la localización de
las lesiones dentro del tubo digestivo.
Su incapacidad para obtener muestras
para biopsia y su alto costo han hecho
de esta técnica, una modalidad utilizada
sólo en casos seleccionados y posterior
a la evaluación imaginológica (MRE o
entero-TAC)(4).
La enfermedad celíaca es una
enfermedad autoinmune sistémica que
afecta principalmente al tracto intestinal
y en forma más variable a algunos órganos a nivel extraintestinal; la biopsia
intestinal de la mucosa en duodeno
todavía se considera la piedra angular
para su diagnóstico. En esta patología
la inflamación de la mucosa parece
desempeñar un papel importante en el
proceso de la enfermedad donde las
células inflamatorias y las citoquinas
por ellas secretadas están presentes
en pacientes con enfermedad celiaca
clásica. La evaluación de la pared del
intestino usando MR, con uso dinámico
de contraste, puede ser una manera
eficaz, reproducible y libre de radiación,
de demostrar el estado de la inflamación
mural en enfermedad celiaca(5).
Además permite detectar complicaciones frecuentes, entre ellas las
neoplásicas (linfoma de alto grado y
adenocarcinoma de intestino delgado).
Cáncer rectal con el advenimiento
de los sistemas de gradientes de alta
potencia y de las bobinas de alta resolución de superficie, la resonancia
magnética (MR) ha ampliado su papel
en el estadiaje local del cáncer rectal.
La MR ha demostrado ser superior al
ultrasonido endorectal para tumores
estadio T3, y su reproducibilidad la
ha convertido en la modalidad más
ampliamente utilizada en el estadiaje
de pacientes con tumores rectales, al
visualizar no sólo la pared intestinal,
sino también la presencia de infiltración
de la grasa perirrectal o de la fascia
mesorrectal, presencia de linfonodos
regionales y la afectación de órganos
vecinos. La indemnidad de la fascia
mesorrectal es el factor predictivo más
importante para determinar la factibilidad
de una resección amplia con resección del mesorrecto, procedimiento
operatorio estándar para la neoplasia
de recto en tercio medio o bajo. MR
es actualmente la única modalidad de
imagen que permite predecir con alta
exactitud, la probabilidad de obtener
un margen quirúrgico libre de tumor,
proporcionando información crítica al
momento de plantear una estrategia
terapéutica eficaz, especialmente en
pacientes portadores de un cáncer
rectal avanzado(6).
La tomografía computada (CT),
49
17-08-11 15:57
CAPÍTULO 1 
la resonancia magnética (RM) y la
tomografía de emisión de positrones
(PET), tienen el potencial para visualizar
directamente recurrencia tumoral local
y distante del cáncer colorrectal (CRC).
Sin embargo, el papel de la imaginología para el seguimiento de rutina de
los pacientes del CRC sigue siendo
polémico. En consideración que la MR
y el PET presentan ventajas sobre el
CT en la detección de la recurrencia
local, hasta ahora solamente algunos
programas de vigilancia recomiendan
el uso del CT anual para el seguimiento
imaginológico de rutina. El PET/CT ha
demostrado ser la modalidad de elección en la detección de la recurrencia a
distancia, en tanto que en recurrencia
local su sensibilidad y especificidad es
similar a la de la RM. Actualmente ha
sido incluida dentro de los planes de
salud americanos el uso de PET-CT
para el seguimiento de estos pacientes. En nuestro país sigue siendo una
técnica de alto costo dado en parte
por su baja disponibilidad. Al momento
que se escribió este artículo, en Chile
se encuentran operativos sólo 3 PET/
CT y un PET.
Imaginología hepática. La MR
como técnica totalmente no invasiva,
puede proporcionar una evaluación cuantitativa de la perfusión, de la difusión, de
la visco-elasticidad y del metabolismo,
ofreciendo información diversa sobre
la función hepática. Adicionalmente,
la acumulación patológica de hierro y
de lípidos pueden ser cuantificadas.
La perfusión en MR con el uso de
distintos agentes del contraste, es en
general utilizada para la detección y
50
Reflexiones.indb 50-51
la caracterización de la enfermedad
focal hepática y la cuantificación de
los parámetros del flujo de sangre. Una
nueva aplicación es la evaluación del
efecto terapéutico de las drogas con
efectos anti-angiogénicos en tumores
hepáticos.
Debido a la alta fracción de la perfusión en el hígado, los coeficientes de
difusión evidentes dependen en gran
medida de los factores del gradiente
usados en MR difusión. Mientras que
esto complica el análisis de los estudios
de difusión, también ofrece la oportunidad de estudiar la perfusión sin la
inyección de un medio de contraste.
Otro método nuevo, la elastografía
por MR, se ha establecido ya como la
única técnica capaz de evaluar o de
diagnosticar fibrosis en sus grados
iniciales.
El contenido de grasa del hígado
es determinado exactamente con
espectroscopía multivoxel. La detección y la caracterización exacta de
las lesiones focales del hígado (FLLs)
son importantes para la decisión de
terapia y control de los pacientes con
neoplasias hepáticas tales como el
carcinoma hepatocelular (HCC) y las
metástasis. El tamaño y el número
de lesiones pueden afectar la terapia,
como es el caso de los pacientes con
lesiones metastásicas resecables
(particularmente en neoplasias de
colon y mama) que pueden beneficiarse de una resección curativa y de
los pacientes candidatos a trasplante
del hígado (aceptándose tradicionalmente hasta tres HCCs menores de
3 cm o hasta una lesión menor de 5
cm). En los pacientes con enfermedad
más extensa debe plantearse el uso
de quimioembolización transarterial,
terapia con radioisótopos (Itrio) vía
arterial, la ablación por radiofrecuencia
o la quimioterapia sistémica.
Para la detección y la caracterización de FLL, la resonancia magnética
(MR) se fundamenta en secuencias
tradicionales basadas en ponderaciones T1, T2, y en T1 con uso dinámico
de gadolinio.
Los resultados de varios estudios
han demostrado que la MR de Difusión
(DW), puede ayudar a caracterizar
las lesiones focales hepáticas (FLLs)
al aportar, el valor del coeficiente de
difusión evidente de la lesión (ADC).
Además la DW ha demostrado ser mejor
que la RM estándar con secuencias
T2 en apnea para la detección de FLL
pequeñas (sobre todo aquellas menores
de 1 cm), compitiendo a este nivel con
el PETCT.
La RM DW podría, por ende, mejorar
el manejo de pacientes con cáncer o
cirrosis al mejorar la detección lesiones
hepáticas al comparar con MR con
secuencias T2 en apnea(8).
Hay una cantidad cada vez mayor de
literatura en relación a resultados del uso
de MR Difusión (DWI) hepática. El concepto de coeficiente de difusión evidente
(ADC) fue introducido en 1986 y se utiliza
extensivamente en los estudios de DW.
Sin embargo, los métodos para calcular
el ADC varían considerablemente entre
centros y el valor del ADC depende en gran
medida de los valores de b elegidos para
su cálculo. De hecho, el ADC incorpora
los efectos de difusión y de la perfusión,
que pueden variar independientemente.
La ausencia de estandarización para la
terminología y la metodología en DWI
del hígado hace difícil para que los lectores entiendan la técnica usada y limita
fuertemente comparaciones entre los
estudios(8,9) (Figura 1).
Figura 1. HCC bien diferenciado de lóbulo derecho. DWI y T2WI muestran alta señal, hecho común
en HCC (Gentileza del Dr. Janio Szklaruk, departamento de radiología, MD Anderson Cancer
Center, Universidad de Texas, Houston, USA).
51
17-08-11 15:57
CAPÍTULO 1 
Aplicaciones en oncología. El
índice de mortalidad, el pronóstico,
y el resultado del tratamiento de
enfermos de cáncer dependen en
gran medida de la detección de la
malignidad en etapas precoces y de
un seguimiento eficiente de la enfermedad. La utilización de métodos de
diagnóstico de distinta modalidad, se
solicitan extensamente para la detección, el estadiaje, y el seguimiento
rutinario post terapéutico del tumor.
Sin embargo, la introducción en la
práctica clínica de estudios de RM
de “cuerpo-completo” han ampliado
substancialmente las opciones de
diagnóstico. El PET-CT ha aumentado
la exactitud del diagnóstico proporcionando información “anatomometabólica” fundiendo medidas de la
utilización de glucosa por el tumor y la
delineación exacta de las estructuras
anatómicas dadas por MDCT. Puesto
que el PET-CT se asocia a dosis más
elevadas de radiación ionizante, se
ha recurrido a la RM como método
alternativo. El PET-CT sin embargo
se utiliza en la actualidad como la
técnica de elección en el estadiaje
inicial y control de variados tipos de
neoplasia (Figuras 2 y 3).
La RM proporciona excelente
contraste de tejidos blandos, información morfológica detallada y carece
de radiación ionizante. Los resonadores preparados para estudios de
cuerpo completo, con uso de canales
de receptor múltiples y con uso de
técnicas de adquisición paralelas,
permiten en la actualidad, el estudio
tumoral desde pies a cabeza, dentro
de tiempos substancialmente más
cortos de examen y sin compromiso
en la resolución de la imagen(10).
Figura 2. HCC bien diferenciado central, en CT en fase arterial y portal.
52
Reflexiones.indb 52-53
Figura 3. HCC bien diferenciado central, muestra importante captación de FDG en estudio de
PET (Ambas figuras gentileza del Dr. Janio Szklaruk, Departamento de Radiología, MD Anderson
Cancer Center, Universidad de Texas, Houston, USA).
Aunque la RM es una modalidad
eficaz y aceptada en oncología, la RM
de cuerpo entero avanzado (TB-MRI) no
fue factible hasta un pasado reciente,
como parte del algoritmo diagnóstico
en pacientes oncológicos. Lo anterior,
dada la necesidad de practicar exámenes
repetidos, con reposicionamiento del
paciente en la mesa de estudio y con
uso de distintas bobinas superficiales
para logar cubrir todas las partes del
cuerpo.
Para superar esta limitación, una
plataforma de camilla móvil conjuntamente con la activación de la antena
de cuerpo o una mesa adaptada para
el uso de bobina en arreglo de fase
para superficie que pueda funcionar
con una camilla móvil, han permitido
obtener resultados prometedores en
el estadiaje tumoral y detección de
metástasis.
Desde 2004, la RM avanzada de
TB-MRI con imágenes de alta resolución espacial ha llegado a ser factible
usando sistema de detección multicanal.
TB-MRI es una modalidad prometedora
en RM oncológica, particularmente para
detectar tumor distante metastático en
tumores sólidos y neoplasias hematológicas. El método tiene por lo tanto
el potencial de ser pronto aceptado e
integrado por los oncólogos en la rutina
de seguimiento y estadiaje de pacientes
tumorales. Faltan sin embargo aún más
datos para incorporarlo dentro de los
controles en pacientes portadores de
neoplasia, además de su alto costo por
la necesidad de contar con tecnología
de punta.
53
17-08-11 15:57
CAPÍTULO 1 
Ante este hecho, los radiólogos se
ven confrontados al desafío de analizar
cada vez un número mayor y creciente
de imágenes. Es importante precisar,
que el impacto médico y las ventajas
económicas de TB-MRI deberán ser
evaluados detalladamente para varias
entidades tumorales y particularmente,
comparando sus resultados con los de
PET-CT.
Aunque la importancia clínica de
TB-MRI para la detección temprana del
tumor en individuos asintomáticos, no
sea aún un tema definido, parece más
claro que su impacto terapéutico y su
rentabilidad (costo-efectividad), permiten
considerarle de importancia en casos
individuales en donde la enfermedad ha
sido detectada en una etapa temprana
y aún curable(11).
Cabe además mencionar el desarrollo de nuevos radioisótopos en el
campo del PET que permiten evaluar
otras características de las células
neoplásicas, entre ellas la hipoxia, la
replicación del DNA y la angiogénesis.
Angiografía por CT y RM
MRA de Cuerpo Completo: Las
enfermedades vasculares constituyen
hoy en día, una importante tarea para
los sistemas de salud, presentándose
la ateroesclerosis como número uno en
las estadísticas de la morbilidad y de
la mortalidad de países desarrollados,
con una incidencia aún creciente. Diversas opciones de tratamiento están
disponibles para todos los territorios
vasculares, extendiéndose desde el
tratamiento farmacológico conservador
y de intervenciones endovasculares
54
Reflexiones.indb 54-55
percutáneas hasta métodos quirúrgicos con remodelación vascular o
uso de cirugía de by-pass. Para la
planificación del tratamiento, todas
las opciones mencionadas tienen en
común que frecuentemente confían en
la información pre terapia aportada por
Angio MR en el diagnóstico inicial para
determinar el grado de estenosis. A este
respecto, la RMA del sistema arterial
desde la cabeza a los pies parece ser
un concepto razonable. Ninguna técnica
de RM permitió hasta ahora el estudio
del sistema arterial completo dentro de
un solo examen (considerando además
una dosis estándar de contraste) y sin
factores limitantes inherentes a la técnica y que corresponden básicamente a
su duración y a características propias
de la cinética del contraste utilizado.
Sin embargo, los recientes desarrollos
en equipamiento y en software para
RM, ha permitido contar con equipos
dedicados a estudios de cuerpo completo, implementados con bobinas
superficiales especialmente diseñadas,
el uso de campos de mayor teslaje, y
el uso de las técnicas de adquisición
paralelas (PAT), han ayudado a superar
las limitaciones de muchos años en
angiografía por RM (MRA), tales como
la resolución espacial reducida, tiempo
largo de la adquisición, la restricción
en el tamaño de las partes del cuerpo
y por ende, un campo visual máximo
de solamente 50 cm.
La no-invasividad, la tri-dimensionalidad, la posibilidad de cobertura
extendida y la evidencia del alto contraste son las características de MRA
de cuerpo completo. Las innovaciones
recientes en hardware y software hacen
MRA de cuerpo completo cada vez
más posible; en adición, la aparición
de nuevos y diversos agentes del
contraste, tales como Gd-BOPTA o
Gadofosveset, aumentan la calidad de
la imagen y abren la posibilidad a un
nuevo estándar en MRA(12).
Angio resonancia magnética de
cuerpo completo de 3.0 Tesla. La
calidad de la angiografía por resonancia
magnética (MRA) se ha podido mejorar
substancialmente durante los últimos
años gracias a la introducción del uso
sistemático de sistemas de adquisición
paralela, nuevas secuencias rápidas con
llenado central del espacio K, agentes
dedicados de contraste y la introducción para uso clínico de magnetos de
alto campo. Todas estas técnicas han
desempeñado un papel importante para
mejorar la resolución de las imágenes o
para disminuir el tiempo de la adquisición del examen de MRA dedicada a un
solo territorio vascular. En esta misma
línea, la MRA de cuerpo completo puede
potencialmente beneficiarse de estos
avances técnicos, usando tecnología
de antenas multielementos, sistemas
RF multicanal, protocolos de contraste
especialmente adaptados y adquisición
paralela de alta aceleración con lo que
se logra una significativa optimización
de la resolución espacial, dando lugar
a la adquisición de sets isotrópicos con
datos sub-milimétricos. La combinación
de tecnología TIM (total image matrix)
en combinación con una mesa de movimiento continuo, permite la adquisición
de imágenes 3D de alta calidad desde la
cabeza a los pies en un set continuo. El
procedimiento es factible y conveniente
para el paciente y el tecnólogo médico,
eliminando la necesidad de cambios de
la bobina o de reposicionar de nuevo
al paciente. Sin embargo, una utilización clínica más extensa se requiere
para explorar y validar los límites y las
limitaciones de los estudios de cuerpo
completo en 3.0 T(13).
Angio CT de arterias coronarias.
El progreso técnico ha permitido mejorar
rápidamente la utilización clínica de la
tomografía computada cardiaca (CT),
mejorando y superando las limitaciones técnicas actuales, especialmente
en relación con los relativamente
altos niveles de radiación. Las pautas
de indicaciones apropiadas están en
desarrollo, con una base cada vez
mayor de evidencia para asegurar
el uso apropiado de esta modalidad.
Las nuevas tecnologías y las nuevas
aplicaciones, tales como los estudios
de perfusión miocárdica, e imágenes
obtenidas con tecnología de energía
dual, están ampliando el alcance de la
angiografía coronaria por CT evolucionando desde un análisis morfológico de
las arterias coronarias, a la evaluación
de la función, de la perfusión, y de la
viabilidad cardiaca.
Comparado con la cateterización
coronaria invasiva, la angiografía coronaria por CT tiene alta exactitud para
la detección de focos de estenosis; el
alto valor predictivo negativo de esta
prueba permite la exclusión no invasiva
y confiable de estenosis significativa de
las arterias coronarias. La evidencia
disponible sugiere que el uso del CT
con sincronización electrocardiográfica
55
17-08-11 15:57
CAPÍTULO 1 
para la evaluación de los pacientes con
dolor torácico agudo, sería una técnica
exacta y segura, que además permitiría
en un mismo tiempo la evaluación de
patología coronaria, enfermedad aórtica
aguda y trombo embolismo pulmonar
(triple rule-out). La angiografía coronaria
por CT permite además la evaluación
no invasiva de la placa aterosclerótica
calcificada y de la placa no calcificada
y puede desempeñar un papel futuro
cada vez mayor, en la estratificación
del riesgo de la patología cardiacacoronaria y de la evaluación pre y post
terapéutica(14).
Hemorragia intestinal. Su manejo
radiológico ha evolucionado en la última década. La tomografía computada
Multi-detector (MDCT) es aceptada
actualmente como una herramienta de
diagnóstico de utilidad en un escenario
de emergencia, para la detección de
una hemorragia intestinal. Debido a
la naturaleza intermitente de la hemorragia intestinal, es posible obtener
falsos negativos en MDCT. Esto último
también es una limitación de exámenes
invasivos como la angiografía, debido
a que la demostración de la hemorragia es posible solamente cuando la
inyección del material del contraste
coincide con la hemorragia activa. Ha
quedado demostrado por numerosos
estudios recientes que la exactitud de
MDCT puede ser tan alta como la de
la angiografía convencional. La MDCT
con adquisiciones duales, venosas y
arteriales proporciona una sensibilidad
más alta para la detección de hemorragias intestinales de pequeña magnitud
al compararla con el CT monofásico(15).
56
Reflexiones.indb 56-57
MRA pulmonar. Aunque el advenimiento de la angiografía por tomografía
computada multi-detector (CT) haya
ocupado un lugar central en el algoritmo para el manejo del diagnóstico de
la enfermedad vascular pulmonar, la
tecnología en MR también ha progresado, ganando espacio en el campo del
estudio de las patologías que afectan la
vascularización pulmonar no sólo central
sino también periférica, por medio del
desarrollo de nuevas secuencias que
permiten una mejor resolución temporal
y espacial, sin la necesidad del uso de
radiación ionizante o de agentes de
contraste nefrotóxicos. La versatilidad de
la MR, permite la evaluación completa
de la circulación pulmonar y sistémica,
así como de la anatomía cardiaca y de
múltiples parámetros funcionales(16).
Tromboembolismo pulmonar. La
embolia pulmonar (PE) es una enfermedad común y potencialmente peligrosa
para la vida. En comparación con el CT,
la importancia clínica de la resonancia
magnética (MRI) para el diagnóstico
del TEP es baja. Sin embargo, existen algunas ventajas potenciales de
MR sobre CT (e.g. método libre de la
radiación, un mejor perfil de seguridad
al usar medios de contraste de RM,
capacidad de obtención de imágenes
funcionales, etc.) En ciertos pacientes,
la MR se pude considerar como una
alternativa valiosa ante la sospecha de
PE. Los progresos técnicos recientes
en las cualidades del hardware de MR
y en el diseño de secuencias nuevas
y perfeccionadas, han mejorado substancialmente el potencial de MR para
el estudio de la circulación pulmonar.
En ciertos grupos de pacientes, tales
como aquellos con contraindicaciones
a los medios de contraste yodados, o
mujeres jóvenes con una probabilidad
clínica baja para el PE, y embarazadas,
la MR puede ser considerada como
una prueba de primera línea para el PE
agudo. Varios estudios han demostrado
su potencialidad para el diagnóstico
comprensivo de PE al combinar la MRA
contrastada pulmonar y Venografía por
MR, que pueden ofrecer una alternativa
a los algoritmos de diagnóstico actuales
incluyendoultrasonido venoso y CTA(17).
Nuevas tecnologías
RM 3T. En el año 2002, el uso rutinario de equipos con fuerza de campo
magnético de más de 2T fue aprobado
para su utilización en clínica. Desde
entonces, un número cada vez mayor
de equipos de resonancia magnética
(MR) que funcionaban en una fuerza de
campo de 3.0 T (o mayores) ha estado
en continua y progresiva instalación
por todo el mundo. Los cambios físicos
que se asocian a MR de alto-campo
son heterogéneos con respecto a su
efecto sobre las imágenes clínicas.
La relación Señal-Ruido (SNR) más
alta en 3.0 T es claramente ventajosa
en la obtención de imágenes clínicas
adecuadas en tanto que la absorción
con radiofrecuencia aumentada (RF) en
los tejidos, en condiciones de fuerzas
de campo más altas es desventajosa.
El resto de los efectos, sin embargo,
puede ser ventajoso o desventajoso,
dependiendo del contexto deseado del
uso clínico buscado.
En el contexto de cada caso par-
ticular, el predomino de las ventajas
alto-campo específicas dependerá de
la adaptación apropiada de los parámetros de la secuencia del pulso y de
la eficacia con la cual se evitan o se
compensan los artefactos. En la mayoría
de las situaciones clínicas, la ventaja
de una SNR mejorada en sistemas de
alto-campo, al menos en parte será compensada negativamente, por los efectos
físicos que reducen intrínsecamente
la SNR (eg., los tiempos de relajación
del T1 de Langer, susceptibilidad o los
efectos dieléctricos). Su compensación
puede requerir el uso de estrategias de
adquisición que consumirán parte de la
ventaja de tener una mayor SNR (eg.,
uso de adquisición de imagen paralela).
Esto significa que en la mayoría de las
situaciones clínicas, el aumento de la
SNR neta será menor que un factor de
dos teórico al compararla con sistemas
de 1.5 T. Existen claras ventajas técnicas
de los estudios realizados de 3.0 T al
comparar con 1.5 T, particularmente
para los usos de diagnóstico neurológicos y angiográficos. Sin embargo la
evidencia con respecto al valor clínico
agregado de MR de alto-campo-fuerza
es aún limitada. La ausencia de pruebas
científicas definitivas de una superioridad
clínica de 3.0 T versus 1.5 T, aún representa una limitación en la propagación
y justificación de su indicación, como
así de los costos adicionales asociados
a 3.0 T(18).
El número total de estudios publicados en uso clínico MR de alto-campofuerza en cuerpo es todavía pequeño,
existiendo cierta evidencia de una
ventaja clínica para un grupo limitado de
57
17-08-11 15:57
CAPÍTULO 1 
usos en MR de cuerpo. Incluso siendo
la evidencia publicada muy limitada, la
experiencia clínica sugiere importantes
ventajas clínicas para uso en estudios
músculo esqueléticos y pediátricos.
La MR funcional cardíaca podría ser
superior en 3.0 T; la cine-angiografía
coronaria y la MR de viabilidad miocárdica (realce tardío), son actualmente
equivalentes al comparar 3.0 T y 1.5
T. La exactitud de diagnóstico de la
MR de mama puede incrementarse en
3.0 T, condicionado a la superación de
limitaciones técnicas que determinan
inhomogeneidades visibles en estudios
iniciales. Estudios de RM abdominal en
3.0 T se encuentran disponibles para
el uso clínico, pero es todavía difícil
su realización en pacientes con colecciones intrabdominales y ascitis. Las
aplicaciones diagnósticas de uso clínico
a nivel pélvico y músculo-esquelético
pueden beneficiarse de una resolución
espacial, temporal y espectral más alta
4
58
Reflexiones.indb 58-59
inherente a MR de alto campo (Figuras
4, 5 y 6). Los pacientes pediátricos son
los que se beneficiarán probablemente
de forma más evidente con el uso de
estudios realizados en equipos de mayor
campo magnético. Hasta la fecha existe
escasa evidencia publicada sobre el
valor clínico agregado de los sistemas
de la altocampo-fuerza(19).
Con el desarrollo de nuevas bobinas
receptoras dedicadas y de la mejora en
el funcionamiento y potencias de los
sistemas de gradiente, los sistemas
de resonancia magnética 3.0-T, están
ganando una aceptación más amplia
en práctica clínica. El aumento teórico
previsto del doble en el cuociente de
relación señal/ruido (SNR) comparado
con el 1.5-T, puede ayudar a mejorar
la resolución espacial o a aumentar la
resolución temporal cuando se está
utilizando con técnicas paralelas de
adquisición.
Varios aspectos deben ser considera-
5
6
Figuras 4, 5 y 6. Muestran zona de prostatitis crónica estudiada en 3T (4). T2WI coronal (5).
Difusión negativa y espectroscopía muestra déficit de citrato en la zona afectada (6). (Gentileza
de Dra. Paulina Yañez, Departamento. Radiología, Clínica Santa María. Santiago, Chile).
dos al realizar RM 3.0-T en el abdomen,
incluyendo la alteración del campo de
radiofrecuencia y en el tiempo de relajación, el aumento en el depósito de
energía, efectos de la susceptibilidad, y
los problemas asociados a los artefactos
de movimiento. Para la evaluación de las
lesiones del hígado, un SNR más alto y
la mayor resolución alcanzados con el
sistema 3.0-T se podían traducir en una
mejor detección de lesiones malignas
hepáticas en las secuencias de T2, obtenidas con parámetros ajustados. Para
la evaluación de enfermedades pancreáticas y biliares, la RM con secuencias T2
de alta resolución, de single-shot turbo
spin-echo, muestra mejoras en la calidad
(SNR) de las secuencias colangiográficas 2D, al implementarlas en equipos
3.0T. Para la evaluación pre-operatoria
del cáncer rectal, el uso de secuencias
single-shot turbo spin-echo puede ser útil
para disminuir dramáticamente el tiempo
de estudio, mientras que se mantiene
calidad de las imágenes. La modificación substancial de los protocolos de
exámenes, con parámetros optimizados
para obtención de imágenes, el uso de
secuencias especialmente diseñadas,
junto con el desarrollo y mejora continua
del hardware, podrían contribuir a un papel
creciente de los sistemas 3.0-T en sus
aplicaciones abdominales(20).
El aumento teórico de duplicación en
la SNR en 3.0 T comparado con 1.5 T no
se obtiene generalmente sin la optimización de los parámetros de secuencia. Un
acercamiento alternativo puede incluir la
utilización de técnicas de adquisición de
imagen paralelas, que permiten aprove59
17-08-11 15:57
CAPÍTULO 1 
char la SNR más alta alcanzada en 3.0
T. La disponibilidad creciente de bobinas de arreglo de fase disponibles que
permiten reducir el número de pasos de
codificación de fase requeridos, producen
la disminución de los tiempos totales de
adquisición, mientras que la resolución
de la imagen se mantiene inalterada y es
equivalente a las obtenidas con sistemas
y técnicas de imagen estándar.
Debido al “doblaje” del SNR y al
avance en los sistemas de supresión
de señal de fondo, hecha posible por la
prolongación de tiempos T1 de la mayoría
de los tejidos y el aumento en la eficacia
de los agentes del contraste, la RM 3.0-T
parece muy prometedora para el uso en
angiografía abdominal. La capacidad de
adquirir imágenes de sección fina de alta
calidad 3D gadolinio-contrastadas, con
uso de secuencias gradiente en T1, es
clínicamente más relevante en la detección
y caracterización de pequeñas lesiones
focales malignas hipervasculares, como
metástasis y carcinoma hepatocelular(21).
Al momento de escribir este artículo,
en nuestro país sólo existen 3 unidades de
RM de 3.0 T, con uso predominantemente
en el área neuroradiológica y de cuerpo
(pelvis) en uno de ellos, como parte de
la práctica clínica rutinaria.
El uso óptimo de los agentes
del contraste en MR de alto campo.
La administración intravenosa de una
dosis estándar de agentes de contraste
convencionales basados en gadolinio
producen un contraste neto más alto entre
el tumor y el cerebro normal en 3.0 Tesla
(t) que en el observado en 1.5 T, lo que
permite reducir la dosis a la mitad de la
estándar de contraste para obtener un
60
Reflexiones.indb 60-61
resultado similar, comparados a 1.5 T.
El uso de agentes de contraste hace a
la RM de susceptibilidad (SWI) en 3.0 T
atractiva desde el punto de vista de las
aplicaciones clínicas, con un aumento en
la resolución espacial dentro de un mismo
tiempo de exploración. Por otra parte las
concentraciones optimizadas de agentes
de contraste basados en gadolinio son
similares en 3.0 y 1.5 T. En resumen,
las aplicaciones en RM de alto campo
requieren la optimización de la dosis del
agente de contraste en diversos usos
clínicos(22).
Resonancia magnética con realce
por uso de óxido de hierro súper
paramagnético SPIO. Hasta hace
poco tiempo, parecía haber consenso
que la MR con uso de agentes de contraste específicos incluyendo SPIO y
Manganeso-DPDP, eran las técnicas
no invasivas más sensibles para la
detección de metástasis hepáticas. Sin
embargo, los estudios comparativos de
MR usando agentes hígado-específicos
se han limitado a una pequeña cantidad de estudios que han demostrado
resultados similares en MR con uso de
SPIO o MN-DPDP versus RM con GdBOPTA para la detección de metástasis
hepáticas. Para la diferenciación de
metástasis hepáticas, la MR con uso
de SPIO puede ser ventajosa sobre MR
convencional, debido a la capacidad inherente de la secuencia T2 de distinguir
lesiones sólidas y no-sólidas del hígado
así como al efecto de acortamiento de
T1 producida por las partículas de SPIO
que pueden demostrar el realce de
las metástasis hepáticas en imágenes
realzadas con SPIO en T1.
La RM con uso SPIO y 16-MDCT
demostró similar exactitud diagnóstica
para la detección y la diferenciación de
las metástasis del hígado de quistes,
pero la sensibilidad de la RM con SPIO
en la detección de metástasis del hígado
resulta superior a la de 16-MDCT(23).
En nuestro medio y posiblemente en
relación al pequeño tamaño de nuestro
mercado, no se ha dispuesto hasta la
fecha de contrastes paramagnéticos,
otros que no sean de tipo extracelular
convencional derivados del gadolinio,
no contando con casuísticas nacionales
en uso de derivados de Mn o Fe.
Gd-EOB-DTPA, es un agente
hepatocito-específico de contraste con
características farmacocinéticas únicas
que permite realizar un diagnóstico
preciso de las lesiones de origen hepatocelular diferenciándolas de las de
origen secundario. La alta capacidad
de detectar lesiones menores a 1 cm
de diámetro, distingue al estudio de
RM de hígado contrastado con EOBDTPA del CT. Las imágenes obtenidas
durante estudios dinámicos, en las fases
arteriales, porto-venosas y tardías,
junto con las recolectadas durante la
fase hepatocito-específica, permiten la
caracterización de las lesiones en base
al análisis de la vascularización de la
lesión y del contenido del hepatocito
con una alta confianza diagnóstica,
tanto en el paciente no-cirrótico como
en el cirrótico, haciendo uso de un sólo
procedimiento diagnóstico. Es en el
paciente cirrótico en donde adquiere
la mayor importancia por cuanto mejora la capacidad de detección de los
nódulos, entre ellos del HCC. Así es
como la MR Gd-EOB-DTPA tendría
un papel importante en el manejo de
pacientes con lesiones benignas y en
la identificación del desarrollo de HCC.
Las ventajas de Gd- EOB-DTPA se
deben reconocer, con su futura inclusión
en algoritmos rutinarios de diagnóstico
para la evaluación de nódulos del hígado,
substituyendo técnicas más invasivas de
diagnóstico por imágenes, tales como
CTHA y CTAP. El potencial diagnóstico
máximo de Gd- EOB-DTPA tiene que
ser aún establecido más a fondo. Los
estudios iniciales sugieren que GdEOB-DTPA no es sólo una herramienta
de gran alcance en RM hepática, si no
también en su uso en RM de cuerpo
completo, para la detección simultánea
en un estudio “one-stop”, de lesiones
primarias, por tales como recto, así como
también de las metástasis existentes en
pulmón y en hígado, cooperando a una
mejor identificación de los candidatos
al trasplante hepático(24).
Debido a la capacidad de ser secretado por vía biliar este medio de
contraste puede ser utilizado también
para visualizar la vía biliar de mejor
manera y además permite detectar en
forma muy específica la presencia de
biliomas y permite caracterizar quistes
coledocianos.
PV-MRI (MRI realzado con GdEOBDTPA hepatocito-específico) puede
llevar al ahorro en costos mejorando la
metodología de estudio pre-operatorio
y disminuyendo las decisiones y cambios, tomadas en el intra-operatorio. El
costo más alto de MRI realzado con
Gd-EOBDTPA (hepatocito-específico)
es compensado por costos más bajos
61
17-08-11 15:57
CAPÍTULO 1 
al disminuir la necesidad de estudios
de imagen adicionales y al disminuir
cambios y decisiones intra-operatorias.
Esto es manifiesto al comparar sus
resultados, con RM con uso de contraste extracelular convencional y con
MDCT trifásico, como modalidades
iniciales aceptadas en el algoritmo de
estudio de pacientes con metástasis
hepáticas meta-sincrónicas de origen
colorrectal(25).
MR con medios de contraste de
acumulación intravascular. En los
últimos años la calidad de la angioresonancia contrastada (CE-MRA) ha
progresado significativamente, convirtiéndose la MRA con uso de contraste
extracelular (ECCM), en una herramienta
de primera línea para el estudio imaginológico vascular. Sin embargo, la
Angiografía por substracción digital
(DSA) todavía se considera el estándar
de referencia, debido a su alta resolución espacial y temporal. La resolución
espacial en CE-MRA ha sido siempre
limitada, por el uso de agentes de contraste estándar extracelulares, debido
a la limitación intrínseca de la ventana
temporal de adquisición, al tener que
corresponder con el paso arterial del
bolo (“imagen de primer paso”). Con el
advenimiento de medios de contraste
de acumulación intravascular (blood
pool agents), se puede ahora obtener
una resolución espacial muy alta en
CE-MRA, debido a la posibilidad de
aumentar dramáticamente el tiempo
de la adquisición. Gadofosveset es el
primer agente intravascular del contraste
que se ha aprobado para el uso con
angiografía de resonancia magnética
62
Reflexiones.indb 62-63
en la Unión Europea, en Turquía, Suiza,
Australia y Canadá. Fue aprobado para
MRA aortoiliaca en los EE.UU. desde
el diciembre de 2008. La realización de
MRA con uso de medios de contraste
de acumulación intravascular, abre los
nuevos horizontes para la imaginología
vascular no invasiva. Sus aplicaciones
clínicas pueden incluir casos de trombosis venosa profunda, embolia pulmonar,
pie diabético, entre otros, permitiendo
obtener estudios de MRA periférico con
una mejor capacidad diagnóstica(26).
Contraste de Microburbujas para
ultrasonido en imágenes de cuerpo
(US) corresponden a burbujas de gas
microscópicas encapsuladas que oscilan cuando se exponen a un campo
de ultrasonido de baja intensidad y
se destruyen cuando son expuestas
a una intensidad más alta. Permiten
una excelente representación de la
vascularización y de la perfusión de
una lesión. Sus ventajas incluyen un
robusto y versátil funcionamiento sin
el riesgo inherente al uso de radiación
ionizante o de nefrotoxicidad. Son únicos
en el sentido que interactúan recíprocamente con el proceso de obtención
de imágenes oscilando en respuesta a
ultrasonido de baja-intensidad. Nuevos
modos de imagen contraste específicos, permiten que el US demuestre
con exquisito detalle la información de
vascularización y perfusión, con una
excelente resolución espacial. El uso
de las microburbujas como sondas
moleculares y celulares de blancos
específicos, podrían permitir no solo
la detección, sino también permitir la
entrega de drogas o de terapia génica,
proyectando su uso en el ámbito de las
terapias mínimamente invasivas. Esta
fase de su desarrollo terapéutico, sin
embargo, se encuentra solamente en
su etapa de infancia.
En los años que vienen es probable
considerar una unión sin precedentes
entre el uso de contraste para US para
la adquisición de imágenes diagnósticas
con una serie única de productos inyectables terapéuticos que representarían
una nueva interfaz entre el diagnóstico
y la terapia.
Nuevos usos en cuerpo incluyen su
utilización como guía en intervención
ablativa tumoral, supervisión de la actividad inflamatoria de intestino en la
enfermedad de Crohn, caracterización
de las masas renales, especialmente
en carcinoma de células renales,
diagnóstico del cáncer de próstata, y
supervisión de la respuesta de tumores
a las terapias por drogas antivasculares
(anti-angiogénicas). Los medios de contraste de microburbuja son fáciles de
utilizar y confiables; su uso no implica
ningún riesgo de nefrotoxicidad y no
requiere uso de radiación ionizante.
El uso de contraste para US, puede
desempeñar un papel cada vez más
importante en el manejo y cuidado de
los pacientes(27).
Evolución del MDCT hasta hoy:
Cada antigua brecha tecnológica en
CT que ha sido superada, desafía a la
comunidad científica radiológica a pensar
de nuevas maneras. La introducción de
la tecnología de anillo de receptores y
de la tecnología helicoidal, por ejemplo,
permitió cubrir volúmenes de anatomía
dentro de un solo ciclo de respiración,
pavimentando así el camino, para la
imaginología de pulmón y de cuerpo.
De manera semejante, la tecnología
de multidetector (MDCT) de 4 canales,
permitió las primeras exploraciones
verdaderamente volumétricas con uso
de CT. El MDCT 4, creó por primera vez
en forma eficiente una opción entre la
cobertura anatómica de rango amplio
o la posibilidad de disponer de cortes
finos de alta resolución, obteniendo así
resoluciones isotrópicas para las imágenes que necesitan de alta resolución
tales como en el polígono de Willis o
en aplicaciones músculo esqueléticas
y de Angio CT (CTA). Podía también
emplear cortes más gruesos para proporcionar cobertura extendida en un solo
ciclo de apnea, cuando se estudiaba
el tórax o el abdomen. Una completa
nueva generación de exámenes de
CT fue hecha posible por esta nueva
tecnología, tales como angiografía por
CT, incluyendo la angiografía pulmonar
por CT, colonoscopía virtual por CT
y urografía del CT. Esta verdadera
inundación de nuevos usos clínicos,
sin embargo, vino de la mano con el
desafío de manejar set de datos, cada
vez más grandes y más complejos, que
requirieron el uso rutinario de análisis
multiplanar y de imágenes 3D como
ayuda al diagnóstico.
No fue hasta que los sistemas de 16
corridas de detectores llegaron a estar
clínicamente disponibles, que se pudo
observar el siguiente salto en el uso de
CT, contándose con apneas más cortas
y con hélices más extendidas. Con el
MDCT 16 llegó a ser posible cubrir el
campo entero del pulmón con cortes
63
17-08-11 15:57
CAPÍTULO 1 
de 0.5 mm en cerca de 13 segundos,
lo que se podía lograr en un solo ciclo
de apnea. Fue también posible que el
examen siguiera al bolo del contraste
en un examen de angio-TAC periférico
(run-off). Esta capacidad de crear imágenes de gran exactitud virtualmente
en cualquier área de la anatomía rápidamente transformó al MDCT 16 en el
caballo de batalla, de un gran número
de departamentos de radiología. Sin
embargo, fueron los estudios músculo
esqueléticos y vasculares los que llevaron la versatilididad del MDCT a la
vanguardia. En el caso de los estudios
de imagen cardiaca El MDCT 16 produjo
la obtención de resolución isotrópica fina
necesaria para representar los vasos
coronarios más pequeños, mientras que
alcanzaba una muy manejable apnea
de menos de 30 segundos. Aún cuando
existieron múltiples publicaciones que
detallaban el uso coronario de MDCT
4(24-27), no fue hasta la proliferación de
la tecnología de 16 corridas de detectores, que el interés clínico cobró vida
real(31-36). Desafortunadamente, con
apneas en el rango de 25-30 segundos,
la realización de estudios coronarios
no era aún necesariamente rutinaria,
debido a que un porcentaje de los segmentos de los vasos coronarios era a
menudo no correctamente registrable
debido a artefactos de movimiento en
muchos pacientes que no podían tolerar la duración de la apnea requerida.
El advenimiento de MDCT 64 trajo la
posibilidad de transformar en rutinaria
la angiografía de las arterias coronarias, gracias a su cobertura de 32mm
con el uso de cortes de 0.5mm, que
64
Reflexiones.indb 64-65
elimina totalmente cualquier necesidad
de algún sacrificio entre la cobertura
y la resolución. Con el MDCT 64, las
aplicaciones de estudios diagnóstico
clínicos se pueden realizar con cortes
de 64 x de 0.5 mm, obteniéndose una
resolución fina con una velocidad y cobertura excelentes, lo que implica que
la anatomía coronaria completa puede
ser estudiada en 6 a 9 segundos. La
ventaja principal es que durante estos
cortos períodos de apnea, se tiende a
que el ritmo cardíaco del paciente sea
típicamente regular, dando por resultado una calidad de imagen coronaria
sumamente mejorada, en circunstancias
que los algoritmos de reconstrucción y
análisis cardiacos convencionales, noadaptativos son más eficaces cuando
el ritmo cardíaco es constante. La tolerancia del paciente al examen también
mejora importantemente. El uso de
algoritmos de reconstrucción segmentaria adaptativos, pueden reducir al
mínimo los artefactos del movimiento y
de enmascaramiento y otros problemas
de registro, en pacientes con los ritmos
cardíacos erráticos, latidos ectópicos
o fibrilación atrial(37,38). Mientras que la
tecnología de 64 MDCT hace de rutina
la angiografía de las arterias coronarias,
sus 32mm de cobertura todavía no son
lo bastante extensos para estudiar el
corazón entero en una sola rotación.
Mientras que un sistema de 128
corridas de detectores proporcionaría 64 mm de cobertura en una sola
rotación, esto aún no sería suficiente
cobertura para estudiar un corazón
completo de 120mm, sin necesidad
de mover la mesa del tomógrafo. Esto
puede principalmente limitar los estudios dinámicos tales como perfusión de
primer paso. Un explorador cardíaco
ideal debería tener la capacidad de
estudiar el órgano entero en una sola
rotación sin la necesidad de mover la
mesa del tomógrafo.
Durante los últimos años, ha habido numerosos reportes publicados
detallando el diseño, el desarrollo y
el funcionamiento de MDCT 256(39-42).
Recientemente, se ha demostrado
como el MDCT 256 podría visualizar con
éxito los vasos coronarios, al tiempo
que podría evaluar la contracción del
miocardio y el realce del miocardio
durante un solo barrido.
Un nuevo desafío técnico, con el
MDCT 256, se relaciona con el ángulo
creciente del cono. Sin los algoritmos
de alta calidad de la reconstrucción, los
artefactos del “rayo de cono” podían
limitar la capacidad de diagnóstico del
sistema, lo que puede ser compensado
con el uso de algoritmos dedicados.
La utilidad clínica probada del
MDCT 4, 16 y 64 con progresivo mejor
funcionamiento entre generaciones
sucesivas, ha traído una abundancia
de nuevos usos en el campo clínico.
Como muestra la investigación temprana sobre el explorador 256 MDCT,
este proporcionaría el siguiente salto
cuántico en tecnología en CT. Finalmente será factible poder obtener la
evaluación completa de la perfusión
del órgano en una sola rotación.
Esto impulsará el desarrollo de muchos nuevos campos de estudio en el
ámbito del CT para estudio funcional,
como así también hacer del CT coronario
un examen verdaderamente rutinario y
central en el algoritmo de estudio de
los vasos coronarios.
En nuestro país las aplicaciones
clínicas más avanzadas se centran
en relación a estudios coronarios en
MDCT128, en donde aún se siente
la necesidad de usar beta bloqueo
asociado. Al momento que se escribió
este artículo, aún no se encontraba
operativa ninguna unidad de MDCT
256 en nuestro país.
CT de energía dual, proporciona
información sobre como un elemento
o compuesto se comporta en diversas
energías, la capacidad de generar
grupos de datos no contrastados, y
la detección mejorada de sustancias
yodadas en imágenes adquiridas con
técnicas de bajas energías. Conocer
como una substancia se comporta ante
dos distintas energías, puede proveer
información sobre la composición del
tejido más allá de lo obtenible con
técnicas de un solo tipo de energía.
El término “borde de K” se refiere al
pico de la atenuación que ocurre en los
niveles de energía donde la absorción
fotoeléctrica está aumentada, los que
varían para cada elemento, y aumentan
mientras que el número atómico aumenta. La dependencia de la energía, del
efecto fotoeléctrico y de la variabilidad
del borde K forman la base de las técnicas de energía dual, que se pueden
utilizar para detectar sustancias tales
como el yodo, calcio, y cristales del
ácido úrico. Cuanto más cercano está
el nivel de energía usado respecto del
borde K de una sustancia tal como el
yodo, más se atenúa la sustancia. En
65
17-08-11 15:57
CAPÍTULO 1 
el abdomen y la pelvis, el CT de energía dual se puede utilizar en el hígado
para mejorar la demostrabilidad de
lesiones hipervasculares; en los riñones
para distinguir quistes hiperatenuantes
de masas sólidas renales con realce
con contraste y para caracterizar la
composición de los cálculos renales;
en las glándulas suprarrenales, para
caracterizar nódulos suprarrenales; y
en el páncreas, para diferenciar entre
parénquima normal y anormal. Los
bordes K del calcio (4.0 keV) y del yodo
(33.2 keV) son más altos que los de tejidos blandos, y aunque son más bajos
que los de la mayoría de los elementos
inorgánicos, ellos son suficientemente
diferentes respecto al de los tejidos
blandos y pueden ser distinguidos
de éstos en las imágenes de energía
dual. Con la tecnología actual del CT
de energía dual, las dos energías más
frecuentemente empleadas son las de
80 kVp y de 140 kVp.
Los usos actuales del CT de energía
dual (DECT) en el abdomen y en la
pelvis proporcionan información sobre
la composición de los tejidos y también
de cómo los tejidos se comportan en
diversas energías, la capacidad de generar datos de tejidos no contrastados,
y la detección mejorada de sustancias
que contienen yodo, en imágenes adquiridas con técnica de baja energía.
La dosis de radiación del CT de energía
dual, depende de parámetros específicos tales como corriente utilizada y
energía del tubo. Por ejemplo, si se
utilizan las corrientes bajas del tubo, las
imágenes de energía dual, se pueden
obtener dosis de radiación similares a
66
Reflexiones.indb 66-67
las usadas para adquirir imágenes de
la una sola energía(43).
La capacidad de “mapear” el contenido del yodo en órganos sólidos se
puede utilizar para estudiar el realce del
contraste de lesiones focales, e.g. en el
hígado o el riñón. La exploración del CT
se obtiene en fase venosa normal. El
realce relacionado al yodo es codificado
en colores y se sobrepone con la imagen
normal de CT. Adicionalmente, una serie
virtual sin contraste puede ser generada
a partir de las imágenes contrastadas.
Con un aspecto muy similar a una imagen real no contrastada a excepción de
un mayor ruido de la imagen y por una
reducción en la resolución espacial. Estas
imágenes son sobre todo suficientes para
determinar el realce del contraste en el
estudio de lesiones focales.
Ya que el realce se determina en
un solo grupo de datos, se producen
problemas de registro, debido a diversas
variaciones respiratorias(43).
Imágenes pulmonares de perfusión
y de ventilación. La descomposición de
tres tipos de materiales, es aplicada para
el yodo, tejidos blandos, y para el aire.
La perfusión del parénquima pulmonar
se puede obtener por mediciones en el
contenido del yodo. Poco después de la
llegada del bolo del contraste, la técnica
de energía dual permite la adquisición
de un angiograma y una evaluación
de la perfusión pulmonar en el mismo
grupo de datos. Los estudios iniciales
han confirmado que la embolia oclusiva
origina defectos segmentarios de la
perfusión, y que los patrones desiguales
de la perfusión son observados en la
embolia pulmonar recurrente(44).
También, hay alta coincidencia entre la cintigrafía de perfusión con uso
de albúmina marcada con tecnecio y
los mapas de perfusión obtenidos con
técnica de energía dual(45). Si el gas del
xenón se administra en lugar de otro,
la ventilación del parénquima pulmonar
puede ser visualizada. Una inhalación
corta con una concentración limitada
evita los efectos narcóticos, pero aún
así la supervisión es necesaria. Combinar imágenes de la ventilación y de
la perfusión con la información sobre
la morfología y la estructura del parénquima pulmonar puede permitir al CT
de energía dual, transformarse en una
técnica única de estudio comprensiva
de la patología pulmonar, particularmente en enfermedades pulmonares
complejas, cuya aproximación suele
requerir estudios multi modalidades.
Angio-CT por energía dual. En la
angiografía por CT de energía dual es
posible utilizar las características espectrales del yodo para distinguirlo de
otros materiales densos. Es posible identificar el hueso por su comportamiento
espectral y borrarlo de un angiograma,
permitiendo que el yodo en los vasos
siga siendo el único material denso en
el set de datos, pudiendo obtenerse una
MIP semejante al de una MRA. Además,
es posible detectar aquellos voxels
que contengan calcio y yodo pudiendo
agregarlos o sustraerlos desde el set de
datos. Las placas calcificadas de vasos
ateroscleróticos se pueden manipular
a nivel del set de datos para visualizar
el lumen residual y la distribución de la
placa. Esta aproximación trabaja muy
confiablemente tanto en los angiogra-
mas supraaorticos como de “run-off”,
proporcionando un excelente detalle de
la vasculatura y permitiendo rápida y
fácilmente excluir estenosis relevantes
en un solo set de datos de imagen(46,47).
Diferenciación de cálculos
renales: Un uso que no requiere de
material de contraste es la diferenciación de cálculos renales. Los tres
tipos más frecuentes y más relevantes
de cálculos renales desde el punto de
vista clínico son: a-cálculos calcificados (el 74%), b-ácido úrico (el 15%) y
c-cálculos de estruvita (el 11%). Los
cálculos de calcio y de estruvita se
pueden eliminar en forma mecánica
o fragmentar por medio del uso de
una onda expansiva (litotripsia extracorpórea) (ESWL), mientras que
los cálculos del ácido úrico se pueden disolver con Alopurinol y con la
alcalinización de la orina. Mientras
que el calcio y la estruvita (es decir
fosfato del amonio del magnesio)
contienen iones con características
espectrales, el comportamiento espectral del ácido úrico es algo débil.
Un estudio in vitro e in vivo clínico
ha demostrado la confiabilidad de
distinguir tipos cálculos usando esta
aproximación(48). Así, es posible distinguir confiablemente cálculos de
ácido úrico de otros tipos de cálculos
renales y planear el tratamiento por
consiguiente sin pasar primero por
la extracción del cálculo. Es incluso
posible detectar el ácido úrico en un
tofo gotoso(49).
Diferenciación de tendones y de
ligamentos: Las experiencias iniciales
han demostrado que los tendones y los
67
17-08-11 15:57
CAPÍTULO 1 
ligamentos tienen características espectrales débiles, probablemente debido
al colágeno denso que los compone.
Es posible identificar los tendones y
los ligamentos gruesos en grupos de
datos adquiridos en CT de energía dual
y exhibirlos por separado, por ejemplo,
visualizar los tendones de la muñeca e
identificar sus rupturas. Sin embargo, el
cociente de relación señal/ruido no es
suficientemente bueno para representar
ligamentos finos; por lo que el valor
clínico de esta aplicación permanece
aún limitado.
Nuevas tendencias
Imaginología post mortem: La
obtención de imágenes post mortem es
un acercamiento mínimamente invasivo
que puede probar ser útil en un gran
número de formas. Por una parte, la
aceptación de la autopsia tradicional
ha disminuido dramáticamente en los
últimos años. Por otra parte, ha crecido
la aceptación de métodos forenses no
invasivos. Se podría presumir que al
someter a una mayor proporción de
personas difuntas a estudios de imagen
se podría lograr detectar un número
mayor de homicidios. El acercamiento
mínimamente invasivo de la exploración
superficial con MSCT y MRI, combinado con angiografía post mortem y
biopsias percutáneas, tiene también
el potencial de substituir la autopsia
tradicional en muchos casos, y por lo
tanto para proporcionar una alternativa
viable para las autopsias, en círculos
culturales en los cuales la autopsia
no es aceptable. La aproximación
no invasiva o mínimamente invasiva
68
Reflexiones.indb 68-69
prevista por la exploración superficial
post mortem y MSCT así como MRI
tiene varias ventajas sobre las técnicas
forenses actuales de examen, a saber:
- Documentación exacta, objetiva y
clara de los resultados forenses para
la Corte - Documentación 3D calibrada
de resultados - Garantía de calidad
con el archivo de los datos digitales reducción del trauma psicológico para
los familiares, pudiendo mejorar la
calidad de la evidencia forense en el
proceso judicial en culturas con baja
aceptación de la autopsia(50).
Los estudios actuales proporcionan
evidencia contradictoria sobre si el CT
Post mortem (PMCT) es una alternativa
confiable para la autopsia en la determinación de la causa de la muerte en
víctimas del trauma, existiendo varias
características prometedoras en el
uso de PMCT que consecuentemente hacen plantear su uso no como
remplazo sino más como adjunto a la
autopsia, porque puede diagnosticar
lesiones adicionales que sean difíciles
de detectar y por lo tanto con frecuencia no detectadas durante autopsias
convencionales. Para evaluar la función complementaria y el reemplazo
de la autopsia por PMCT en víctimas
de traumas, hay necesidad de mayor
evidencia científica probatoria(51).
Imaginología de la enfermedad
pulmonar obstructiva crónica (COPD).
La enfermedad pulmonar obstructiva
crónica (COPD) es una de las causas
principales de la morbilidad y de mortalidad en todo el mundo. COPD es
definido por la obstrucción irreversible
de la circulación de aire. Es una enfer-
medad heterogénea que afecta a las vías
aéreas, el parénquima y los vasos con
diversa severidad durante el curso de la
enfermedad. Estos diversos aspectos de
COPD se pueden abordar mejor desde el
punto de vista imaginológico usando una
combinación de técnicas morfológicas y
funcionales. La tomografía computada
de alta resolución tridimensional (3DHRCT) es la técnica de elección para la
evaluación morfológica del parénquima
y de las vías aéreas. Esta información
morfológica debe ser adicionada a la
información funcional sobre la perfusión,
mecánica regional pulmonar, y de la
ventilación, proporcionada principalmente por MR. Las posibilidades de
diagnóstico comprensivo con el uso de
CT complementado por MR, permitirían
una detección más sensible y una mejor
forma de supervisión dedicada de la
terapia de COPD(52).
La RM 7T, el nuevo horizonte. La
RM de 7T, ha demostrado resultados
muy prometedores en el importante
campo de la MR músculo-esquelética.
Usando una mejor relación SNR para
la obtención de imágenes morfológicas, así como también para el uso en
técnicas de imágenes bioquímicas, su
alcance puede proveer nuevas y muy
avanzadas aplicaciones en el campo
clínico. Proporcionando una alta resolución espacial, este aumento en señal
y el potencial tiempo más corto de la
exploración, puede permitir realmente
dar el paso siguiente hacia la imaginología molecular in vivo(53).
7T MR proporciona el potencial
para la visualización microscópica de la
anatomía con una resolución espacial
no vista previamente. Además, permite
la observación y el análisis del metabolismo y de la función de los tejidos.
7T MR es un gran instrumento para la
investigación y desarrollo de métodos
de investigación en imaginología molecular, prometiendo un nuevo mundo de
utilización de la MR. El uso de hardware
de alto nivel y la experiencia en el uso
de software en el sitio de exploración,
son requisitos previos para una acertada
operación de tal sistema. Los sistemas
de 7T MR son dispositivos de investigación que aún no están disponibles para
el uso clínico (es decir no pueden ser
utilizados para el diagnóstico clínico,
sino solamente para los propósitos
clínicos de la investigación). La MR 7T
acarrea con sí, ciertos tipos específicos
de investigación en MR, tales como
fMRI humana de ultra alta resolución
(resolución de 0.1mm) que comienza
a acercarse por primera vez al nivel
de resolución proporcionado por la
histología. Podría ser eventualmente
posible estudiar la función neuronal en
la escala sub-milimétrica. Los usos clínicos potenciales incluyen el estudio de
las enfermedades neuro degenerativas
(Alzheimer, etc.). El foco de atención se
centra actualmente en la imaginología
de cerebro, pero otros usos en el resto
del cuerpo, no se excluyen.
Radiólogo en la nube. “La computación en la nube” –del inglés “Cloud
computing”– es un paradigma que permite ofrecer servicios de computación
a través de Internet. La “nube” es una
metáfora de Internet. En este tipo de
computación todo lo que puede ofrecer
un sistema informático se ofrece como
69
17-08-11 15:57
CAPÍTULO 1 
servicio, de modo que los usuarios puedan acceder a los servicios disponibles
“en la nube de Internet” sin conocimientos (o, al menos sin ser expertos) en la
gestión de los recursos que usan. Es
un paradigma en el que la información
se almacena de manera permanente
en servidores de Internet y se envía a
cachés temporales del cliente, lo que
incluye equipos de escritorio, centros
de ocio, portátiles, etc. Esto se debe a
que, pese a que las capacidades de los
PC han mejorado sustancialmente, gran
parte de su potencia se desaprovecha,
al ser máquinas de propósito general.
“Cloud computing” es un nuevo
modelo de prestación de servicios
de negocio y tecnología, que permite
al usuario acceder a un catálogo de
servicios estandarizados y responder
a las necesidades de su negocio, de
forma flexible y adaptativa, en caso de
demandas no previsibles o de picos
de trabajo, pagando únicamente por
el consumo efectuado.
El cambio paradigmático que ofrece
la computación en nube es que permite
aumentar el número de servicios basados
en la red. Esto genera beneficios tanto
para los proveedores, que pueden ofrecer, de forma más rápida y eficiente, un
mayor número de servicios, como para
los usuarios que tienen la posibilidad
de acceder a ellos, disfrutando de la
‘transparencia’ e inmediatez del sistema
y de un modelo de pago por consumo.
Computación en la nube consigue
aportar estas ventajas, apoyándose
sobre una infraestructura tecnológica
dinámica que se caracteriza, entre otros
factores, por un alto grado de automa70
Reflexiones.indb 70-71
tización, una rápida movilización de
los recursos, una elevada capacidad
de adaptación para atender a una demanda variable, así como virtualización
avanzada y un precio flexible en función
del consumo realizado.
La computación en nube es un
concepto que incorpora el software
como servicio, como en la Web 2.0 y
otros conceptos recientes, también conocidos como tendencias tecnológicas,
que tienen en común el que confían en
Internet para satisfacer las necesidades
de los usuarios.
Nuestra especialidad, no ajena
a esta tendencia, ha encontrado en
ella una interesante tendencia para el
propósito de la expansión y desarrollo
exitoso de iniciativas de tele radiología,
combinando elementos de seguridad
de datos con una marcada tendencia a
la contención de costos y a la creciente
necesidad de equiparar la oportunidad,
la oferta y la demanda de servicios de
informe radiológico, particularmente de
aquellos que por sus características
de alta especialización son también
un recurso escaso.
Suman a la complejidad de este
proceso el incremento del número
de sub especialistas, aún en falencia
con respecto a la demanda, agravada
quizás por la concentración de estos
recursos en algunas instituciones
terciarias que tampoco serían capaces por sí solas de ofrecer a dichos
especialistas un volumen de derivación acorde con sus expectativas. Es
de esta manera como este recurso
escaso mejora su tasa de exposición
a la casuística de su especialidad,
aliviando a su vez, el déficit de su
“expertise” en instituciones alejadas.
Este acercamiento del caso al especialista, como así también de la mejora
en la oportunidad de la solución, son
posibles con la existencia de supra
estructuras extra-institucionales, que
por medio de soluciones tecnológicas
crean la posibilidad de cooperación
supra y trans-institucional. Es así
como surge una tendencia creciente, hoy incipientemente identificada
como “El radiólogo en la nube”. Un
subproducto de una teoría informática
que es la que se encuentra detrás del
éxito de colosos de la industria del
Internet como son Google y Amazon,
ahora encuentra una posibilidad de
transformar un aspecto de la práctica
de nuestra especialidad. El futuro de
esta tendencia, está determinado no
sólo por la capacidad tecnológica de
sus usuarios, sino por el grado de
tolerancia que muestren las grandes
instituciones de este país ante el creciente interés de sus especialistas de
participar en esta modalidad de trabajo
trans-institucional que vulnera los
principios de exclusividad de grandes
prestadores de salud, pero mejora
la exposición de los especialistas y
la oportunidad de los pacientes de
acceder a una mejor medicina.
Epílogo
La presente revisión no aspira
a ser otra cosa que una somera,
superficial e incompleta revisión
conceptual del presente y del futuro
cercano de la especialidad de radiología de cuerpo, haciendo énfasis en
tecnologías como PET-CT, RM 3.0T y
la situación actual de los medios de
contraste. Mostrando la evolución de
MDCT hasta equipos de 256 y 320
corridas de detectores, al tiempo que
la tecnología de energía dual emerge
como una nueva promesa. La RM 7.0
T es presentada como una tecnología en sus albores de la que vamos
a escuchar por años. En atención a
la necesidad de ser breve, algunos
temas relevantes pero de menor
impacto al de los presentados, han
debido de ser omitidos, tales como la
situación del conocimiento en temas
que presentaron gran difusión en la
década pasada tales como el de los
tumores mucinosos papilares intraductales pancreáticos o como el de
la pancreatitis autoinmune. Han sido
dejados de lado por semejantes razones temas tecnológicos tales como
la tomografía de rayo en cono y los
sistemas de panel plano. Finalmente
se presenta una tendencia que crece
en nuestro medio como una derivada
de la teleradiología, concepto que
presentamos como “el radiólogo en
la nube”.
Agradecimientos y dedicatorias
Agradezco la cooperación recibida
por parte de los Drs. Enrique Bosch y
Pablo Soffia de Clínica Alemana, a la
Dra. Paulina Yañez de Clínica Santa
María, al Dr. Janio Szklaruk de MD
Anderson, Universidad de Texas, como
así también del ingeniero Flavio Camus
de Estigia Diagnóstica.
Dedico este capítulo a NSJC, PVVP
y a DP.
71
17-08-11 15:57
CAPÍTULO 1 
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17-08-11 15:57
76
Reflexiones.indb 76
17-08-11 15:57
CAPÍTULO 2 
2
Radiología Pediátrica en Chile:
La Huella Recorrida y
el Camino por Andar
Dr. José D. Arce V.
77
Reflexiones.indb 77
17-08-11 15:57
CAPÍTULO 2 
2
“Caminante son tus huellas
el camino y nada más;
caminante, no hay camino,
se hace camino al andar”
Antonio Machado.
Proverbios y cantares (XXIX)
L o que va quedando escrito pasa
a tener sentido y existencia, perdura en
el tiempo y constituye la documentación de hechos. En el caso de la huella
dejada por quienes nos precedieron es
su historia, siempre necesaria cuando
intentemos proyectar la mirada al futuro
próximo.
Poco y casi nada hay de testimonio
escrito respecto a la evolución de la
radiología en Chile y ninguna información respecto a Radiología Pediátrica
en particular.
Este artículo es resultado de lo poco
escrito, vivencias y conversaciones
personales con quienes han sido parte
del desarrollo de la especialidad; sirven
también a este objetivo algunas referencias principalmente americanas. Todo
ello sustenta una personal proyección
hacia el futuro.
78
Reflexiones.indb 78-79
Los primeros tiempos
Es el Dr. Tomas Albarracín León enviado por el gobierno de Chile a Europa
en 1898, para especializarse en otorrinolaringología, a poco del descubrimiento
de los Rayos X, quien trae por interés
personal el primer aparato de radioscopia.
Su uso en niños es reportado a poco
andar en la Revista Médica de Chile en
1899, por el Dr. Guillermo Véliz Olea quien
publica la identificación de un cuerpo
extraño, en este caso una moneda de
cobre, en el esófago superior.
Previamente Luis Ladislao Zegers y
Arturo Salazar habían comunicado en
la Sociedad Científica de Chile, el 27
de marzo de 1896, la obtención en el
laboratorio de física de la Universidad
de Chile, de la primera radiografía en
Ibero América. Sólo habían transcurrido
tres meses desde la comunicación por
79
17-08-11 15:57
CAPÍTULO 2 
parte de Röentgen del descubrimiento
de los Rayos X.
José María Anrique Zazagoitia resulta
ser el responsable de la aplicación médica de una naciente especialidad y fue
comisionado a Europa por la Universidad
de Chile para adquirir el primer equipo de
Rayos X. La Junta de Beneficencia, rectora
en ese entonces del desarrollo hospitalario en nuestro país, al conmemorarse el
primer centenario de la independencia,
acordó establecer servicios de radiología
en los principales hospitales de Santiago;
se incluía en estos al Hospital de Niños
posteriormente Hospital Roberto del Río.
Responsable de estos servicios fue el Dr.
Anrique con el cargo de Director General
y en ese tiempo profesor de física médica.
Como primer radiólogo clínico debería
ser reconocido el Dr. José Ducci Kallens
(1884-1931) quien parte al amparo del Dr.
Anrique, pero por impulso propio viaja a
Estados Unidos para perfeccionarse y
desarrollar la aplicación de esta nueva
especialidad en el Hospital San Vicente
de Paul, fundando el Instituto de Radiología en 1924(1).
Los hospitales de niños
El primer hospital pediátrico nace
como hospital de niños en la calle Matucana en el actual emplazamiento del
Hospital San Juan de Dios, previo a ello
solo existían lechos destinados para
niños en hospitales generales. Fue una
epidemia de sarampión, conocida como
alfombrilla, en los comienzos del siglo
XX la que convenció a las autoridades a
crear este recinto. El 16 de enero de 1901
el presidente Federico Errázuriz E. firma
el decreto para su creación. Su primer
80
Reflexiones.indb 80-81
director fue Manuel Arriarán y subdirector
el Dr. Roberto de Río en honor de quien
recibió posteriormente este hospital su
nombre definitivo. Hacia 1920 cuenta el
hospital, con un equipo de rayos para
atender poco más de 350 camas. En 1939
tras el terremoto de Chillán se traslada a
su actual emplazamiento.
En 1911 se funda el Hospital Manuel
Arriarán, gracias a la filantropía de quien le
dio el nombre y quien sin ser médico fue
el primer director del Roberto del Río. Se
emplaza este Hospital en la calle Santa
Rosa hacia el sur de Avenida Matta.
Comenzó en 1913 como un modesto
policlínico y habilitó 100 camas en 1919.
Fue este Hospital el que generó grandes
maestros de la pediatría en Chile que
posteriormente migraron a otros hospitales
pediátricos y es probablemente la cuna de
la Radiología pediátrica en nuestro país.
La Casa Nacional del Niño, anteriormente Casa de Expósitos y luego Casa
de Huérfanos, institución de protección
a la infancia fue derivando poco a poco
hacia una institución hospitalaria. En 1929
se crea un nuevo pabellón de lactantes
que cuenta con Rayos X y se decide destinarlo como Hospital de Niños. Director
de la Casa Nacional del Niño, era en ese
entonces el Dr. Luis Calvo Mackenna en
honor de quien se denominó al futuro
hospital. Desde sus orígenes este Hospital
conserva su actual emplazamiento(2).
Radiología Pediátrica: Sus comienzos
Surge y se desarrolla la especialidad,
al amparo de su práctica en pacientes
adultos, pero desde los inicios de la radiología se siente la necesidad para esta sub
especialización, de tal forma que médicos
con el conocimiento del desarrollo de
los niños y de la diferente manifestación
de sus procesos patológicos pudiesen
estudiarlos en forma adecuada.
En 1921 contratado por el Instituto
Sanitas actual ISP, llega a Chile el Dr.
Erick Heegewaldt von Steiger (1888-1949)
quien comienza desempeñándose como
Jefe de Rayos en el Hospital Roberto del
Río y Casa Nacional del Niño.
La Junta Nacional de Beneficencia en
1937 decide crear un Instituto Central de
Radiología en el Hospital San Francisco
de Borja, con el fin de formar especialistas en Radiología y es el Dr. Heegewaldt
el encargado de esta labor. Podríamos
afirmar que por este hecho circunstancial,
en nuestro país, la especialidad parte de
alguien contratado primariamente para la
atención de niños. Sin afán de polemizar
podríamos afirmar que es Heegewaldt el
maestro de la Radiología chilena y a su
amparo se formaron nuestros maestros(1).
A la luz de este gran maestro alemán
se formaron como radiólogos los Drs.
Manuel Neira Salgado (1913-2010) (Figura
1), Armando Doberti Berger (1914-2000)
(Figura 2) y Julio Hasbun y les dio el impulso para que derivaran como radiólogos
pediatras. No tenemos antecedentes del
Dr. Hasbun pero los Drs. Doberti y Neira
ambos llegados de provincia –de Punta
Arenas el primero y de Lebu el segundo– formados con gran tesón y esfuerzo
constituyen los pilares sobre los que se
fundamenta la Radiología Pediátrica en
nuestro país. Aun cuando se reconoce en
el mundo a John Caffey como el fundador
de la especialidad, el trabajo pionero de
nuestros maestros, algunos de ellos con
pasantías en el extranjero, corre paralelo
al desarrollo de esta naciente especialidad
en otras partes del orbe.
Figura 1. Dr. Manuel Neira (1913-2010).
Figura 2. Dr. Armando Doberti B. (1914-2000).
Previo a la formación de especialistas
existían los equipos de rayos en los nacientes hospitales pediátricos, probablemente
muchos pediatras clínicos hacían uso de
ellos. Aparentemente algunos le habrían
dedicado más atención al uso de ellos
y constituyen los pioneros entre otros el
Dr. Guillermo Valenzuela Garín.
La especialidad en desarrollo sin duda
aportó al conocimiento de los procesos
patológicos de los niños y nuestros maestros entre lentes rojos y cámaras oscuras
para revelado, no solo desarrollaron el
estudio radiológico simple con mucho
81
17-08-11 15:57
CAPÍTULO 2 
estudio fluoroscópico principalmente
en tórax y con un buen conocimiento de
afecciones esqueléticas, sino también
desarrollaron con gran esfuerzo, algunos
métodos intervencionistas de diagnósticos,
como esplenoportografías para estudio
de hipertensión portal o sialografías(3-5).
No solo se limitaron nuestros antecesores a su actividad médica; el Dr.
Neira en mayor grado, pero también
otros aportaron al desarrollo gremial de
la especialidad con participación activa
en la Sociedad Chilena de Radiología.
Muchos otros siguieron en la huella
de los iniciadores: el Dr. Manuel Mena
y el Dr. Carlos Vildósola en el Arriarán,
este último con posterior desarrollo de su
carrera en el Roberto del Río, los Dres.
Merello y Jessie Manhood en el Calvo
Mackenna, los Dres. Jorge Pacheco,
Rosario Guerrero, María L. Zúñiga en el
Hospital San Juan de Dios, el Dr. Jürgen
Thümler en el Exequiel González Cortes
y el Dr. Agustín Muñoz con su trabajo
compartido entre el Arriarán y el Calvo
Mackenna. También dejaron su huella en
el Roberto del Río las Dras. Sonia Samith
y Marta Barría. Reconocimiento especial
a la Dra. Verónica Geldres perteneciente
a nuestra generación, pero a quien una
prematura enfermedad truncó su carrera,
sin embargo, dejó su huella en su paso
por el Calvo Mackenna.
El desarrollo de nuevas técnicas de
imagen marcan un antes y un después
en la radiología pediátrica. Primero la
aplicación al diagnóstico de técnicas
invasivas en estudios angiográficos cardíacos desarrollados principalmente por
cardiólogos y estudios extra cardíacos y
otras técnicas invasivas como pelvineu82
Reflexiones.indb 82-83
mografias, broncografías y otras en la
década de los setenta van presagiando la
gran revolución. Aun cuando la tomografía computada en niños fue inicialmente
practicada en nuestro país, por quienes
disponían del equipamiento, fue la introducción de la ultrasonografía el gran aporte
en el estudio de la patología pediátrica y
la adquisición de nuestro conocimiento
respecto a su aplicación y posibilidades
diagnósticas, corre paralelo al desarrollo
de esta tecnología en el resto del mundo.
Es esta técnica, la cual adecuadamente
usada y por sus características propias,
la que ha sido el gran aporte en el estudio
por imágenes del niño, ser en desarrollo
y con características corporales particulares que permiten el estudio de diversas
patologías. Ha sido este recurso muy bien
aprovechado en nuestra América Latina.
Sin duda los aportes de la tomografía
computada y la resonancia magnética son
notables especialmente en el área de la
neurorradiología. Está actualmente en
debate, especialmente por los americanos quienes mayor uso han hecho de la
tomografía computada en niños, el juzgar
su correcta aplicación y la radiación que
produce(6).
La aplicación diagnostica de la resonancia magnética en el niño menor, está
condicionada por el tiempo de adquisición
de la información, lo que lleva necesariamente al uso de anestesia. Debate
aparte es el real aporte de las técnicas
de Resonancia Magnética en el niño
antes de nacer y las implicancias éticas
y legales que generan sus resultados. La
futura generación de radiólogos formados
con el conocimiento de estas nuevas
técnicas serán los responsables de su
correcto uso y de aquellas técnicas que
están por venir.
Radiología pediátrica: El por qué de
una sub especialidad
Aun cuando se comparte con el resto
de la imaginología el uso de técnicas de
imagen para apoyar un diagnóstico, la
radiología pediátrica tiene como factor
diferenciador, el estudio del ser humano
en desarrollo, por tal motivo el conocimiento de éste lo acerca a la pediatría y
a una mayor profundización de ciencias
básicas, como la embriología y la genética, dirigiendo una particular mirada a las
alteraciones congénitas desde su origen.
A diferencia de otras sub especialidades que estudian sistemas o se
comprometen con el uso de un aparato
de imagen en particular, la radiología
pediátrica abarca el estudio de todo el
cuerpo usando todas las técnicas de
imagen. Por tal motivo la formación
primaria tiene que ser como radiólogo
general, prerrequisito fundamental para
la sub especialización, de tal forma que
se cuente con un adecuado conocimiento de los principios y usos de todas las
técnicas de imagen, de la anatomía, de
las variantes del desarrollo, fisiología y
patología general.
Los niños, un grupo vulnerable al igual
que la gente mayor, representan el futuro
de nuestra sociedad. Un niño enfermo es
un grupo familiar preocupado, con quienes
es necesario interactuar para explicarles
procedimientos a realizar y los resultados
de éstos. Para el radiólogo pediátrico da
una gran satisfacción participar en un buen
número de procesos graves en el niño,
que presentan una buena evolución o, en
otros casos, participar del seguimiento
y resultados a lo largo de los primeros
años de vida de este ser en desarrollo(7).
El entorno médico y el equipo de
salud que participan en los cuidados del
niño comparten un espíritu diferente que
hace muy agradable la comunicación con
ellos, de tal forma que el desarrollo de la
especialidad, apoyando al diagnóstico,
resulta particularmente facilitada. De igual
forma se establece entre los radiólogos
pediatras una complicidad en el trabajo
diario y en el desarrollo de actividades más
allá del ámbito de trabajo. Reconocida es
la reunión de los radiólogos pediatras en
nuestro país desde 1980 y la destacada
participación de nuestros radiólogos a
nivel latinoamericano (Sociedad Latinoamericana de Radiología Pediátrica)
y en los congresos de otras sociedades
pediátricas en el resto del mundo.
Radiología pediátrica en Chile
Aun cuando no existe un programa
formal tipo americano, para la formación
en radiología pediátrica ni reconocimiento
legal de ella, en el país la especialidad se
ha posicionado de tal forma que un número
de 45 radiólogos la practican actualmente
en forma exclusiva, constituyendo un 6%
del universo de radiólogos en el país,
superior al 3% que la practican en USA(8).
Del total poco mas de la mitad son mujeres
y hay una amplia dispersión de edades,
lamentablemente como en muchas otras
cosas más de 90% realiza su actividad
en Santiago. Creo estar seguro que se
participa de un grupo fortalecido en el
tiempo, que genera su propia referencia
de exámenes al contrario de lo que sucede en muchas partes de Latinoamérica.
83
17-08-11 15:57
CAPÍTULO 2 
Los caminos de formación han sido
directamente a través de quienes practican
esta sub especialidad en nuestro país o
pasantías en Canadá, USA o España. La
mayoría ha hecho su formación previa
como radiólogo general que debe ser el
correcto camino a seguir.
Aun cuando la natalidad en Chile ha
disminuido, la demanda de exámenes se
ha incrementado en forma significativa,
por diferentes causas, entre otras el recaudo de los colegas clínicos para evitar
demandas por mala práctica. Desde este
punto de vista es entendible una contraposición entre la academia y la práctica
y la indicación correcta de un examen se
relativiza, constituyendo el examen de
imagen más bien un documento clínico
de normalidad o enfermedad en la eventualidad de algún futuro cuestionamiento
de la atención medica.
El futuro
Hace ya mucho tiempo que la medicina cambió de rumbo y su inserción en
la economía de mercado es un hecho,
particularmente en la práctica privada,
en donde lo esencial es la satisfacción
del paciente-cliente. Por tanto la supervivencia será de quienes ofrezcan mejor un
servicio y ello en el caso de las imágenes
es disponer de los últimos avances de la
tecnología. Querámoslo o no estamos
insertos en esta realidad en donde la
eficiencia es medida por resultados de
gestión y si ésta va acompañada de trabajos de investigación clínica será mejor,
pero no indispensable, ni el fin último.
Por otra parte hay un desincentivo perverso para quien guste de la docencia o
investigación clínica ya que al realizarlas
84
Reflexiones.indb 84-85
está disminuyendo el tiempo disponible
para generar ingresos.
Las nuevas técnicas de imagen son
más atractivas en cuanto a tecnología
empleada y las posibilidades de mostrar
sus resultados, los cuales son más fáciles
de entender por el clínico. Todo ello sin
duda alguna, un enorme aporte. Más
cabe preguntarse ¿Son siempre un real
aporte a la salud del paciente, aportan
valor en cuanto a alterar las decisiones
terapéuticas o solo constituyen una redundancia diagnóstica, con un importante
aumento en los costos de salud?
La amplia posibilidad de exámenes
de imagen hace que podamos explorar
cualquier lugar del organismo, en cualquier
momento de la vida, pero no debemos
olvidar que fuimos educados para cuidar
la salud de nuestros pacientes o como se
repite manidamente no producir daño y
no solo físico. Tantas veces he asistido
a charlas en las cuales el expositor pasa
a ser simplemente el vendedor de un
examen y me he preguntado ¿Será que
hoy la ética es solo una simple palabra?
Situémonos con un ejemplo que nos
puede ilustrar el desarrollo en el tiempo
respecto al uso y aporte de los métodos
de imágenes a una patología específica.
Un quiste del colédoco fue por años
una tríada clínica clásica: dolor, masa
palpable e ictericia, muy difícil de estudiar con métodos de imagen. Recuerdo
la enorme satisfacción que teníamos en
el Calvo Mackenna cuando después de
inyectar contraste endovenoso diluido
en suero y muy lentamente, para evitar
complicaciones, obteníamos una difusa
imagen de ésta, siempre que la función
hepática lo permitiera (Figura 3 a,b). Nos
adelantábamos a que se manifestara
como una complicación mayor. Llegó la
ultrasonografía y tuvimos un método que
nos permitió demostrar directamente y sin
invasión esta patología y la tríada pasó
a ser dolor abdominal, algunas pruebas
hepáticas alteradas y una “masa” visible
por métodos de imagen (Figura 3 c,d). La
tomografía computada permitió también
visualizar en forma adecuada esta patología
y hoy con sus posibilidades de reformateo
sin duda permite demostrarla bellamente,
sin embargo no aporta nada nuevo al
diagnóstico, pero si hace que el paciente
reciba una radiación innecesaria (figura 3
e,f). Hoy nos quieren enseñar respecto una
“Imaging gently”(6) acompañado el mensaje de una hermosa mariposa, siempre
es necesario recordarlo, pero al menos
en esta parte del mundo el estudio por
imágenes ha sido gentil con los niños o
al menos lo hemos intentado. Por último
la resonancia magnética (Figura 3 g)
demuestra sin irradiación de una forma
precisa el quiste del colédoco y también
es capaz de demostrar un drenaje anómalo de un conducto pancreático en la
vía biliar que condiciona esta patología,
sin embargo este hallazgo no cambia la
conducta quirúrgica y se continúa efectuando la operación de Kasai. Como los
pacientes son generalmente pequeños
precisamos un procedimiento anestésico
para realizar este último examen y estamos
agregando costos y riesgos innecesarios,
sin embargo presiento que los cirujanos
infantiles consideraran el estudio incompleto si no realizan esta última.
El radiólogo pediatra inserto en esta
nueva realidad debe tener una excelente
preparación primero como radiólogo gene-
ral y luego como especialista. El trabajar
con una amplia gama de patologías,
muchas de ellas de baja frecuencia, hace
necesario contar con un rápido acceso a
la información, lo cual hoy día está fácilmente disponible. Es muy probable que
las revistas y la puesta de sus artículos
en la red, reemplacen totalmente a los
libros, ya que permiten acceder a través
de buscadores especializados a fuentes
de información específica y especializada.
Debemos además en forma continua
enseñar a quienes nos solicitan los exámenes y que muchas veces desconocen el
real rendimiento de estos. La asistencia a
reuniones clínicas, participación en cursos,
las reuniones de imágenes para clínicos
y el contacto diario como interconsultor,
que en los tiempos actuales está muy
facilitado por el desarrollo de las comunicaciones, facilitan esta tarea. También
a través de redes de imagen resulta fácil
atender a consultas especializadas desde
lugares distantes, y como prestadores de
servicios debemos estar atentos al uso
de este recurso.
Mientras en USA y Europa se vive
con preocupación una falta de motivación
hacia la radiología pediátrica(9,10), pienso
que en nuestra realidad y como se ha
ido dando el desarrollo de la especialidad da para no estar preocupados, por
el momento; más aún cuando la actual
demanda de imágenes motiva a que se
sigan formando especialistas; sin embargo,
existen preocupaciones, de las cuales no
debemos descuidarnos.
Aun cuando hay una buena cobertura
radiológica en los hospitales públicos
pediátricos el número y horas-radiólogos
es insuficiente, las bajas remuneraciones
85
17-08-11 15:57
CAPÍTULO 2 
3a
3b
3d
3f
3c
3e
3g
Figura 3a-g. Quiste del colédoco. a,b: Colangiografía médica de una niña de 10 años (a) y de
otra de 4 años demostrando una dilatación quística de la vía biliar intra y extrahepática. c,d:
Ultrasonografía de una niña de 28 días en quien la ultrasonografía fetal llama la atención sobre
una vesícula biliar distendida. Se observa en un corte oblicuo la dilatación de la vía biliar en
toda su extensión (c) y en el Doppler color (d) su ubicación por delante de la vena porta. e, f:
Tomografía Computada en una niña de 9 años con diagnóstico ultrasonográfico previo de quiste
del colédoco. Examen solicitado por cirujano previo a la operación. En un corte axial a nivel de
la cabeza del páncreas (e) se observa la dilatación de la vía biliar distal y en un corte mas alto (f)
la dilatación de la vía biliar intra hepática. g: Colangioresonancia de una niña de 1 año 9 meses
demostrando el quiste del colédoco y la implantación anómala del Wirsung en la vía biliar distal.
y una menor implementación técnica, sin
duda hacen que la mayoría de las horas
dedicadas a esta especialidad estén
86
Reflexiones.indb 86-87
El factor económico hace también que
los radiólogos en formación busquen
aquellas sub especializaciones con un
mejor rédito. En otras latitudes el factor
económico ha también influenciado una
migración de radiólogos pediatras del
ámbito académico al privado(11).
En algunos lugares la sub especialización por sistemas, está absorbiendo
parte del quehacer del radiólogo pediatra,
ya que tienden a abarcar el sistema en
todas las edades, muchas veces todo
ello facilitado por la ausencia o el dejar de
hacer por parte nuestra. Debemos tener
presente que la natural derivación de quien
ve la salud de los niños, el pediatra, es
hacia el especialista con expertizaje en
la atención de ellos.
Pero lejos la peor amenaza es hacer
un trabajo descuidado y con falta de
preocupación, la especialización no da la
potestad para trabajar de igual forma toda
la vida. El aprendizaje personal continuo,
el compartir experiencias en reuniones,
cursos y congresos, el estudiar para enseñar y el enseñar para aprender deben
ser los objetivos. Todo esto será facilitado
por el trabajo en equipo; el radiólogo pediatra aislado, pienso, pasará a ser una
especie en extinción. El compartir con los
clínicos en forma diaria y el aprendizaje
diario, aun de los errores, nos darán las
mejores herramientas para enfrentar el
futuro. Escuché a uno de mis maestros
decir que la experiencia era equivocarse
cada vez menos, pero agrego que ojalá
no sea por ensayo/error, para minimizar
este último. Si aun estuviésemos suficientemente preparados para que el error no
ocurra, en caso de suceder, debemos tener
la humildad necesaria, para obtener de
él la mejor de las lecciones que ningún
maestro será capaz de enseñarnos.
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194: 1177-1182.
7. Gunderman RB. The Lure of pediatric
radiology. AJR 2001; 176: 1371-1373.
8. Merewitz L, Sunshine JH. A Portrait of
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States. AJR 2006; 186: 12-22.
9. Bramson RT, Taylor GA. SOS: Can we
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10. van Rijn RR, Owens CM, Avni F. Letter
to the editor. The Future of Pediatric
Radiology: A European Point of
View. Radiology 2006; 238: 1074.
11. Palasis S. The pediatric radiologist
in private practice. Pediatr Radiol
2010; 40: 481-483.
en el área privada con buenos centros
de atención pediátricos y con una alta
complejidad en el desarrollo de ésta.
87
17-08-11 15:57
88
Reflexiones.indb 88
17-08-11 15:57
CAPÍTULO 3 
3
El Desafío de la Formación de
los Radiólogos
Dra. Dulia Ortega T.
89
Reflexiones.indb 89
17-08-11 15:57
CAPÍTULO 3 
3
“..tengo 2 noticias que darles: la mala es que se nos rompió
la brújula del aeroplano y no sabemos a donde vamos;
la buena, es que vamos a toda velocidad…”
Imaginario popular
Consensuando: De qué estamos hablando
Radiología
1. f. Med. Estudio de la aplicación terapéutica de los distintos tipos de radiaciones, como los rayos X, los rayos gamma o los ultrasonidos, y de su utilización en el
diagnóstico y tratamiento de las enfermedades.
Imaginología
(Del lat. imãgo, -ïnis, y -logía).
1. f. Estudio y utilización clínica de las imágenes producidas por los rayos X, el
ultrasonido, la resonancia magnética, etc.
Diccionario de la lengua española. 22.ª edición (2001) Real Academia Española
“La radiología es la especialidad médica que se ocupa de generar imágenes del
interior del cuerpo mediante diferentes agentes físicos, campos magnéticos, etc. y de
utilizar estas imágenes para el diagnóstico y, en menor medida, para el pronóstico y
el tratamiento de las enfermedades...”
Wikipedia
L as siguientes páginas plasman
un incompleto relato personal desde
la vivencia adquirida en mi interacción
con los radiólogos en formación en la
perspectiva de quien ejerce actualmente
90
Reflexiones.indb 90-91
con muy pocas horas docentes en el
Servicio de Imágenes de un hospital
público de Santiago. El programa
docente de este hospital pertenece a
una prestigiosa Casa de Estudios, los
91
17-08-11 15:57
CAPÍTULO 3 
estudiantes son jóvenes brillantes y
confiados en su futuro. Pido comprensión
por el sesgo presente: no es posible
negar la propia historia.
Primer paso: Ordenando el cuento
Lo primero que intenté fue recabar
toda la información disponible acerca
de las becas de radiología en Chile:
vale decir, los programas de formación.
De toda lógica, comparar programas
parecía un interesante punto de partida.
Una búsqueda en la Web(1-10) dirigida
a las instituciones de Educación Superior
que ofrecen becas de imágenes reveló
que algunos de estos programas tienen
objetivos y malla curricular. Sin embargo
la realidad es que éstos no permiten
conocer en detalle todos los aspectos
esenciales a comparar relativos tanto
a la calificación del cuerpo docente, los
contenidos, objetivos, metodología de
enseñanza, procesos de evaluación,
etc., ni tampoco las disponibilidades
materiales para llevar a cabo este proceso: campus dedicados, bibliotecas
específicas, acceso a la web, etc., ni
de otras áreas como la investigación o
actividades de extensión, o rol de los
residentes fuera de horario hábil.
Enfrentada a este obstáculo, decidí remitir una solicitud directa a las
Escuelas de Post Grado de varias de
estas universidades pidiendo que me
facilitaran los programas de formación
detallados, explicando con claridad los
motivos de la petición, pero no recibí
ninguno. Siento que aquí encontré el
primer problema digno de análisis:
¿son confidenciales los programas de
formación de post grado en medicina?
92
Reflexiones.indb 92-93
En el mundo anglosajón y europeo,
definitivamente no. Visité varios sitios
Web de famosas y otras no tan conocidas universidades del extranjero que
publican con enormes detalles esta
documentación –que está disponible
para cualquiera, pero fundamentalmente para los postulantes a estas
residencias– y cuya razón es que los
candidatos a las becas puedan elegir
el programa que esté más acorde a
sus objetivos de formación.
La conclusión es clara: en Chile al
haber muchos postulantes y no tantos
cupos en los centros formadores, las
becas siempre se van a ocupar en su
totalidad, aun cuando los postulantes
no tengan toda la información del
programa de beca. No tienen oportunidad de elegir un programa, ya que
la demanda supera con creces a la
oferta, con lo que este elemento no
pesa al momento de la decisión de
postular. Tal vez por esta razón no ha
sido necesario transparentar con detalle
y públicamente que hacemos durante
estos tres años de formación. Y aquí
también soy protagonista, ya que formo
parte del cuerpo docente de radiología
de la Universidad de Chile. El programa
nuestro lleva algunos años sin modificarse. Si bien es bastante abierto, no
está publicado en la red.
Así las cosas, al no poder obtener
datos, decidí renunciar a la interesante tarea de comparar programas, no
sin antes pensar que posiblemente si
hubiera realizado una gestión personalizada, habría tenido otros resultados.
Sin embargo después de conjeturar un
poco, decidí no hacerla.
Segundo paso: Volver a cero
Enfrentada a esta situación, decidí
recurrir al Ministerio de Salud –entidad
que atiende a la mayor parte de la
población y que necesita radiólogos
para cubrir la demanda de sus hospitales– para averiguar si tienen alguna
ingerencia en la formación de especialistas o los proyectos relacionados
que pudieran existir en conjunto con
las Universidades.
Los datos más recientes del Ministerio de Salud, muestran que la segunda
especialidad primaria con mayor déficit
en el área pública, en Chile después
de la Anestesiología, es la Radiología. De acuerdo a la información del
Ministerio de Salud –publicada en su
página Web– el año 2009 la brecha en
radiología es de 113 cargos de 44 horas
que representa el doble del promedio
del déficit promedio del resto de las
especialidades.
En datos aún no publicados por
el Ministerio, en el año 2010 esto se
revirtió en algún grado. En el año
2009 ingresaron en programas de
formación de todas las especialidades
529 becarios; en el año 2010, 613, disminuyendo la brecha a 83 cargos de
44 hrs. Por razones de contratación,
el Ministerio contabiliza estos datos,
como 71 cargos de 44 horas, 12 de 22
horas, y 12 de 28 horas. Como es de
suponer, además, los radiólogos faltan
más hacia las zonas críticas, que son
Arica, Parinacota, Tarapacá, Atacama,
Aysén, Chiloé y parte de Bío-Bío y de
la Región de Los Lagos(11).
También hice una revisión en busca
de datos publicados de la realidad en la
radiología privada, sin éxito. Sin embargo en entrevistas con mis pares pude
deducir que hay también considerable
escasez, en relación a la demanda.
Basta ver los honorarios a los que aspiran los radiólogos recién egresados,
que en ocasiones superan unas 5 a 10
veces el salario de otros profesionales
en su primer año laboral, como de un
médico de atención primaria, abogado
o ingeniero comercial.
Eso me llevó a detenerme en la
reflexión más general del tema de la
formación de post grado en medicina
y de nuestra especialidad: parece ser
que en nuestro país globalizado, en
claras vías de avance y modernización,
con una historia de buenos resultados
sanitarios, no estamos formando el número de especialistas que requiere el
país ni estimulándolos a trabajar donde
son más necesarios. No sabemos con
exactitud si esto se debe a que las
universidades no tienen plan, no tienen
capacidad, no tienen infraestructura, si
es un problema más amplio, o todas
las anteriores y aún más.
Tercer paso: Volvamos a las definiciones
¿Qué es un radiólogo? En general
es un médico especializado mediante un plan de formación formal que
en Chile se prolonga por tres años
en los cuales recibe un aporte de
conocimientos y habilidades que le
permite interpretar y a veces realizar tratamientos mediante el uso
de imágenes. De acuerdo al único
registro público chileno, de la Comisión Nacional de Especialidades
93
17-08-11 15:57
CAPÍTULO 3 
Médicas, (CONACEM), en Chile hay
368 radiólogos certificados por esa
entidad. La Superintendencia de
Salud aún no publica el listado de
especialistas(12,13).
¿Es lo mismo en todas partes? No.
Varían los años de formación, y también
el enfoque. En algunos países los clínicos
no radiólogos adquieren “expertise” en
imagenología y la practican en forma
limitada con regulaciones y estándares.
En Chile la mayor parte de la radiología
la ejerce un especialista en imágenes,
y hay algún grado de formación en
imágenes, aún informal, que se ejecuta
por médicos no radiólogos.
Cuarto paso: Realidades y especulaciones
¿Hacia dónde va la radiología en
Chile? No sé muy bien. El principal,
pero no el único hito, es que estamos
siendo escasos, no solo de acuerdo a
la información del Ministerio de Salud
previamente citada, sino también en
la percepción generalizada del diario
vivir ya que claramente la medicina se
ha encarecido enormemente gracias
al uso de tecnologías modernas, área
donde la interpretación radiológica ha
aumentado en forma exponencial, no
solo en modalidades de estudio, sino
en el número de imágenes obtenidas
por éstos. En los exámenes de adquisición transversal es posible obtener
miles de imágenes en un solo estudio.
Esta información debe ser procesada,
revisada y reportada por personas que
han visto duplicar o triplicar su trabajo
radiológico en las mismas horas disponibles para realizarlo.
94
Reflexiones.indb 94-95
¿Cómo podríamos solucionar esto
enfocado desde la formación de especialistas?
La mayor parte de la formación de
especialistas en radiología en Chile se
realiza en base al autofinanciamiento
o el financiamiento privado, lo cual no
responde a las necesidades “país” ya
que en su gran mayoría no adquieren
compromiso asistencial. El Ministerio
de Salud registra 22 profesionales en
esta modalidad de formación en la
actualidad. Como no hay un registro
nacional al día, es posible que este
dato sea muy parcial.
Abordemos lo que está ocurriendo
desde el Ministerio de Salud. En los
siguientes párrafos, el Dr. Pablo Araya,
del Departamento de Gestión y Desarrollo de las de Personas del Ministerio
de Salud describe las residencias en
medicina (no están todas, sólo las que
podrían ser del interés de la formación
de Radiología):
a) Becas primarias: La oferta es cada
vez menor en todas las especialidades, y a su término se debe asumir
una destinación a un hospital público, de acuerdo a las necesidades
país. La disminución de los cupos
se explica, a lo menos en parte
por el progresivo incumplimiento
de los post becarios a cumplir con
su destinación, ya que prefieren
pagar sus multas en vez de honrar
su compromiso adquirido.
b) Becas de retorno para Médicos de
la Etapa de Destinación y Formación
(EDF) ex General de Zona (MGZ):
profesionales que han cumplido entre
3 y 6 años en estas funciones y que
en base a puntajes relacionados
con el ejercicio profesional asociado al cargo, postulan a diferentes
concursos del Ministerio de Salud
en los cupos entregados para esta
finalidad por las Universidades, sin
mediar una petición relacionada
con brechas u objetivos sanitarios.
Aproximadamente el 60% de ellos
se contratan posteriormente en el
servicio público, pero no existe un
programa específico para su captación y retención. Este programa
incluye la formación de radiólogos,
aunque los cupos son escasos, y
se forman dos o tres por año.
c) Becas en Especialidades Básicas
asociada a práctica en el nivel primario con programa de 6 años de
duración: durante el desarrollo de
este programa se intercalan períodos
de formación clínico-hospitalaria,
con períodos de trabajo en consultorios que conduce finalmente,
de cumplirse con los requisitos de
formación acreditados, al grado
de especialista en cada una de las
especialidades comprendidas. Se
inició el año 2007, por convenio entre
el Ministerio de Salud y la Facultad
de Medicina de la Universidad de
Chile, con un grupo de 27 médicos,
en 4 comunas de Santiago, en las
especialidades de Medicina Interna, Pediatría, Gineco-Obstetricia y
Psiquiatría de Adultos. El éxito de
esta empresa ha hecho que más
programas y universidades se hayan
incorporado sucesivamente. Hasta
ahora no incluye a la radiología pero
se está evaluando su incorporación
por el Ministerio de Salud.
d) Concurso para la formación de
especialistas mediante convenios
directos entre Servicios de Salud
y Facultades de Medicina, conocido como FORDIR: Debido a la
supresión progresiva de las becas
primarias con destino post beca, y
dado que las necesidades directas
de cada Servicio de Salud no eran
adecuadamente atendidas por
el nivel central, se establecieron
convenios directos entre Servicios
de Salud y las Universidades con
el propósito de formar especialistas
con el compromiso de retorno o de
devolver el tiempo de duración del
programa en el Servicio respectivo.
A través de esta relación ServicioFacultad, se han formado especialistas no contemplados en los
concursos del Ciclo de Destinación.
Este modelo, fue reconocido por el
Ministerio de Salud, instancia que
contribuye con el financiamiento
del becario y del arancel de matrícula. Actualmente, esta opción
representa el mayor porcentaje de
becados con financiamiento ministerial (aproximadamente un 40%).
Si bien este sistema está orientado
a suplir las deficiencias de especialistas de algunos servicios, no hay
una visión global del problema ni de
su solución. Los concursos así como
las postulaciones son gestionados
directamente por los Servicios de
Salud lo que hace al sistema muy variable y poco estandarizado; además
el costo de los programas supera
en algunos casos aproximadamente
95
17-08-11 15:57
CAPÍTULO 3 
un 40% del valor acordado entre el
Ministerio y las Universidades. En
virtud de lo señalado se requiere
de una mirada más integral y una
planificación conjunta con el nivel
central. Un ejemplo con buenos
resultados es el de la Universidad
del Desarrollo con Clínica Alemana
y Hospital Padre Hurtado, abordado
más adelante en este capítulo.
Organizando los programas anteriores en una forma ordenada y sistémica, se podría lograr que al menos
30 radiólogos se recibieran al año, por
seis años consecutivos, y que todos se
contrataran a lo largo de Chile distribuidos equitativamente en los hospitales
públicos donde son necesarios, por 22
horas cada uno. Esto, para comenzar a
normalizar la situación de falencia de
la especialidad sólo en el área pública.
Este es un cálculo que considera el
número poblacional, las necesidades
históricas de imagenología, y la carga
de trabajo por radiólogo en un servicio
bien dotado de infraestructura física y
tecnológica.
Sin embargo, este esfuerzo sería
incompleto. El problema es que desde el paradigma que hoy vivimos no
hay suficientes centros formadores
adecuadamente preparados, los que
hoy ascienden a 9, bastante heterogéneos, con un egreso promedio de 10
a 30 radiólogos por año y un destino
al área pública incierto –que puede
ser de 10-12 radiólogos por año, en
los mejores años, en jornada parcial
y la mayor parte concentrados en las
grandes ciudades en la zona central,
norte chico y centro-sur del país donde
96
Reflexiones.indb 96-97
el requerimiento no es tan urgente– en
una realidad donde las necesidades
son diversas, extendidas y siguen
aumentando cada año. Un plan consensuado entre el Ministerio de Salud y
las Universidades acreditadas debería
dar cuenta de esta parte del dilema.
Para agravar las cosas las capacidades en recursos humanos docentes están al menos estancadas.
¿Cómo podríamos solucionar esto?
Claramente el cálculo simplista no
es la respuesta. Hay un problema de
masa crítica en cuanto a capacidad de
centros formadores, y personas que
eduquen nuevos radiólogos. La razón
por la cual esto ocurre es multifactorial
y ha sido dinámica en el tiempo: hay
escasez de radiólogos dentro de los
hospitales que potencialmente pueden
ser formadores; en muchos casos, el
recurso equipamiento es insuficiente,
aunque en las últimas dos décadas
esto se ha superado parcialmente. Lo
más importante es la falta de un plan
nacional para superar este déficit. Este
último punto es crucial; se ha abordado en varias oportunidades desde el
Ministerio de Salud en conjunto con
las Universidades, pero, la verdad sea
dicha, no se ha logrado un camino único y orgánico, que no haya sufrido el
cambio de las distintas autoridades que
traen nuevos enfoques, lo cual no ha
permitido un real avance en la materia.
En los últimos años, el Ministerio
de Salud ha estado abocado a medir la
brecha de especialistas, a través de un
estudio con el Banco Mundial, dando
el primer paso adecuado para llegar a
futuros planes nacionales de formación.
Este estudio se ha complementado
recientemente consultando las necesidades locales a los Servicios de Salud.
En el plan a realizar para producir más
radiólogos debe considerarse no sólo
el paradigma clásico de la estructura
formadora, sino otras ideas que permitan
optimizar tanto los programas como el
ejercicio de la radiología en Chile, tales
como el uso de la tele radiología como
arma de educación y de aporte en el
apoyo de informes a distancia. Otra
idea que ha tenido buenos resultados
en otros países, es la apertura a través
de la formación de tecnólogos médicos,
médicos primarios, médicos de urgencia
y otros en ultrasonido, en un programa
muy bien planificado, ejecutado, evaluado y controlado, donde el trabajo
radiológico se realiza en equipo con
los tecnólogos médicos debidamente
entrenados y supervisados en todas
las modalidades incluyendo la ecografía(14-18). Este punto debe ser abordado
por nuestras autoridades a cargo de la
especialidad. Independientemente de la
decisión que se tome, mientras antes
se evalúe este enfoque es mejor, ya
que si no lo hacemos nosotros como
especialidad, vamos a dejar en manos
de otros las decisiones y las acciones
consecuentes relativas al destino de
nuestra especialidad.
Quinto paso: La porfiada y democrática evidencia
Se considera que el tema “recursos” es el factor crítico de éxito para
producir docencia de nivel adecuado.
Por lo general los salarios de nuestros
profesionales del sistema nacional de
salud y universidades no son competitivos, y mientras esto no se aborde y
se corrija en forma sistemática, todas
las soluciones van a ser temporales y
transitorias. No es posible pensar que
quienes están a cargo de la educación de nuestros profesionales están
tan mal remunerados, que la rotación
es el denominador común. Ello se ve
agravado porque en el extra sistema
también se observa escasez de radiólogos, lo que resulta en una demanda
mucho mayor a la oferta en la mayoría
de las instituciones.
Una solución racional también
debe considerar a las instituciones
del extra sistema, lo cual últimamente
se ha visto abordado en diferentes
instancias privadas en nuestro país,
con buenos resultados, aunque puntuales, y no abordados desde el punto
de vista orgánico. Por ejemplo, el caso
de la Universidad del Desarrollo, que
al alero del Hospital Padre Hurtado y
la Clínica Alemana de Santiago, forma
un grupo de especialistas para Chile,
en común acuerdo con los Gobiernos
Regionales, brindando preparación a
radiólogos que en el futuro trabajarán
en regiones. Estas iniciativas han resultado bien evaluadas, con compromisos
cumplidos por parte de los protagonistas
involucrados, lo cual es un ejemplo de
cómo podría extenderse un modelo de
formación público-privada, que aporta
parcialmente los recursos físicos, docentes, y equipamiento del área privada,
y existe la entrega social al sistema de
salud, otorgando los beneficios de la
diversidad en forma universal, lo que
es tan trascendente en la formación de
97
17-08-11 15:57
CAPÍTULO 3 
un profesional, al aumentar el espectro
de acción del individuo. Como decía
previamente, desde la óptica ministerial, requiere de una organización más
sistémica para asegurar el éxito global.
Por otro lado, es importante recalcar
que para tener buenos docentes hay que
prepararlos. La educación de hoy es muy
diferente, en particular en nuestra área,
donde se puede enriquecer en forma
importante con la tecnología imperante.
Por lo demás hoy se realizan numerosos e interesantes cursos y diplomas
de docencia en el área médica, donde
se entregan las armas fundamentales
y se resuelven las cuestiones básicas:
¿Cómo aprendemos los adultos? ¿Cómo
crear climas motivadores? ¿Cómo ser
productivo y a la vez buen docente?
¿Cómo evaluar? etc(19).
Hasta estos días la formación de
post grado médico en Chile ha prestado
escasa atención a algunos temas relevantes hoy día en la educación moderna
de un médico. Éstos corresponden a
10 puntos fundamentales que abordan
el tema de la formación del estudiante,
basado en una mirada integral. Se trata
de un currículum elaborado por la organización de Educación Continua de la
RSNA y los “Core Competences de la
ACMG” que se utiliza en muchas de las
instituciones formales adscritas a esa
organización, adaptado a la realidad
de cada localidad y que enlista estas
competencias –no necesariamente
en el mismo orden– de la siguiente
forma(20-22):
1.Conocimientos
2.Liderazgo
3. Habilidades y destrezas
98
Reflexiones.indb 98-99
4.Profesionalismo
5.Ética
6.Comunicación
7. Tecnologías de la información
8. Radiología centrada en el paciente
9.Investigación
10.Dominio del Modelo Nacional de
Salud
Como se puede ver, los conocimientos, habilidades y destrezas para hacer
diagnóstico con imágenes y ejecutar
procedimientos, siguen siendo una parte
muy fundamental de la formación, pero
sólo una parte de la educación de un
profesional. ¿En qué momento de la
formación de un radiólogo se aprenden habilidades de liderazgo, ética,
comunicación? La pregunta es amplia
y pone en el tapete un tema de fondo:
desde nuestras creencias estamos
“programados” para la educación clásica y por lo general desde hace más
de diez años que no se introduce un
cambio curricular serio en el post grado
de radiología de nuestras universidades,
acorde con una medicina horizontal, integral, centrada en el paciente, práctica,
y orientada hacia el impacto sanitario.
¿Es difícil? Por supuesto que sí, y en
especial esto es verdad en un mundo
donde ni siquiera tenemos suficientes
programas, hospitales, ni docentes. Sin
embargo hay puntos que se pueden
desarrollar independientemente de los
recursos. La radiología del siglo XXI
está más ligada que nunca al cambio:
se deberán desarrollar estrategias de
auto aprendizaje, trabajo en pequeño
grupo tutorial, y expandir los horizontes
hacia el trabajo clínico, para obtener
mejores resultados. Las miles de imágenes que generan los estudios más
complejos deberán ser evaluadas con
estrategias de trabajo en equipo que
dinamicen la práctica y no permitan que
el agotamiento de largas horas en el
computador interfiera en el rendimiento
individual. ¿Serán los estudiantes medidos por productividad? Obviamente,
ya que se están preparando para el
mundo real, donde es crítico ser asertivo y rápido. ¿Tendrán que aprender
acerca de procesos de gestión? Si, ya
que son inherentes a promocionar las
buenas prácticas médicas y generar
satisfacción en nuestros pacientes.
Como ejemplo de buena práctica,
esto se realiza en la actualidad en el
programa de la Universidad de Chile,
donde los futuros radiólogos efectúan
un diplomado de gestión(23).
¿Y qué pasa con la comunicación
de resultados relevantes de los estudios
que realizamos a los pacientes? Esta
área, crítica para proteger y velar por
ellos, se debe integrar desde el nivel
de los alumnos que efectúan su rotación electiva de radiología. Sólo así
tendremos los resultados esperados
con los pacientes atendidos a tiempo
y correctamente. Este es un tema tan
importante, que ya ha sido abordado por
el Ministerio de Salud, siendo un requisito
actual para acreditar los servicios de
radiología(24). Esto es una parte de la
muy importante área de la radiología
centrada en el paciente. Los temas de
comunicación, desarrollados en otro
espacio de este capítulo, también lo son.
Pero hay más: la radiología centrada
en el paciente se refiere también a dos
aspectos: los cuidados del paciente en
el área de la seguridad y en el esfuerzo por llegar a un diagnóstico con la
mayor eficiencia posible.
Seguridad se refiere no sólo a que
dañemos un paciente porque se nos
accidenta en el recinto donde recibe
atención, o porque le dimos equivocadamente el contraste, aunque ambas
son importantes. Seguridad hoy más
que nunca se refiere en el sentido
amplio a cuidar a nuestro paciente de
las radiaciones. Es crítico que nuestros
estudiantes no irradien a los pacientes
más allá de lo necesario. Siempre lo
fue, pero hoy recobra mayor importancia
con las técnicas multicorte que aplican
dosis altas de radiación. Hay formas de
evitarlo, que van desde ejecutar exámenes más simples y ahorrativos, hasta
llevar un conteo de milisievert (mSv)
empleados en cada paciente. Esto debe
estar en la conciencia de cada uno de
nuestros estudiantes, especialmente
en la etapa inicial de aprendizaje. No
hay nada que justifique el exceso de
radiación. Esta es una preocupación
mundial y de primer orden(25-27).
Eficiencia como arma de gestión
clínica tiene relación con el párrafo
anterior. No se trata solamente de
entregar resultados adecuados y en el
menor tiempo posible, lo que es deseable. También se trata, y cada vez más,
en realizar el procedimiento correcto
a cada paciente, y no “un disparo a
la bandada” sin pensar en qué sería
mejor y más económico. Un árbol de
decisiones cuidadosamente ordenado
y con metódica, es más favorable. Se
realiza en forma orgánica, y se obtienen
99
17-08-11 15:57
CAPÍTULO 3 
mejores resultados. El tema es candente
y va a ser el problema de los futuros
radiólogos ya que como hemos dicho,
el gasto en imagenología es creciente
y no ha producido impacto sanitario. Es
decir, se somete a los pacientes cada
vez a una mayor cantidad de exámenes, y eso no ha hecho que tengamos
mejores resultados clínicos.
Siguiendo con el listado de las competencias, debe subrayarse que es imperioso que nuestros nuevos radiólogos
se preparen para el país donde viven y
llevarán a cabo su ejercicio profesional.
El mínimo es dar importancia a las patologías AUGE, el máximo es dirigir toda
la educación a las necesidades “país”.
Entremedio ciertamente hay matices,
pero debe haber un comienzo ya que
le debemos al país en que vivimos el
desarrollo de profesionales que dirigidamente respondan a las necesidades
de nuestra población. Mal que mal, la
medicina puede ser interpretada como
un contrato social, somos una profesión
antropológica por definición, ética de
origen, y por sobre todo, humanista,
pese a su alto componente tecnológico.
Acerca de las llamadas habilidades
blandas: comunicación, liderazgo, etc.,
debemos decir que estas áreas no
sólo se deben cubrir por “default” en
los programas de educación de post
grado. Una cosa es predicar con el
ejemplo, monitorizar y corregir, y otra
cosa muy distinta es armar un programa
que contenga un plan de formación en
el tema, entregarlo, estandarizarlo, y
evaluarlo. En la RSNA y en el American
College of Radiology existe disponible
un material de auto aprendizaje, que
100
Reflexiones.indb 100-101
puede ser un punto de partida, pero
que debe ser reforzado con tutorías
para que resulte efectivo, entretenido
y práctico. No es sorprendente que
marcar la diferencia con un programa
de esta forma suele ser enriquecedor
tanto para los estudiantes como para
los docentes. Lo que sucede con los
aspectos cognitivos de la formación, es
que a lo largo del tiempo resultan ser
sólo un barniz de educación, dado que
los avances constantes de la radiología
nos han hecho estudiar y volver a estudiar una y otra vez distintas materias,
en un continuo que no finaliza. Al fin
y al cabo, lo adquirido como conocimiento en la etapa de formación es la
base y un punto de partida, siendo las
nuevas técnicas aprendidas después
de ese período las que pasan a ser lo
principal en nuestro ejercicio. Pero a
nosotros que somos en forma natural
los líderes del equipo de salud, nadie
nos enseña a ejercer este liderazgo,
y por lo general lo que sabemos es la
suma y la resta de nuestras propias
iniciativas con distintos resultados. Esto
no tiene porqué ser así. En un plan sistemático se puede abordar y sintetizar
mucho más de estas nociones. Estos
conocimientos y vivencias ciertamente son útiles y enriquecedores y nos
recuerdan quienes somos: médicos
dedicados a seres humanos.
¿Y qué hay de la investigación? El
área médica de Chile produce escasa
investigación de impacto y no se ven
grandes cambios. En radiología ésta es
una realidad abismante: prácticamente
nuestra escasas fuentes de producción de impacto están en el Instituto
de Neurocirugía, Clínica Las Condes,
Clínica Alemana, Universidad de Chile y
Universidad Católica(28-34). Nuevamente
las razones por las cuales no se realiza
son multifactoriales y no viene al caso
detallarlas ahora. Sus consecuencias
son serias para nuestros alumnos de
radiología quienes no desarrollan una
línea de pensamiento crítico y analítico,
que es lo que se produce cuando se
investiga, y sus conocimientos acerca
de la literatura y la medicina basada en
la evidencia son más bien teóricos, con
pocas posibilidades de guiarlos hacia los
estudios de las diferentes metodologías
de investigación. En otras palabras es
difícil incentivarlos a que sean curiosos
y piensen más allá del día a día, esto
también se debe a que todos estamos
afectados por lo mismo: como radiólogos docentes somos poco curiosos, no
pensamos en cosas diferentes, y como
consecuencia, creamos menos.
Nuevamente aquí el problema es
universal, y su mejor definición nace
en una actitud estratégica “país” que
no hay. La escasa visibilidad de qué
queremos para nuestras futuras generaciones de radiólogos nos está
afectando y en esta área en particular,
no hay movilidad porque el paradigma
es la falta de recursos para el desarrollo de líneas de investigación. Sin
embargo, nada nos impide comenzar
por algo sistemático y en la dirección
requerida: realizar investigación clínica de casos y controles o publicar
simples estudios retrospectivos que
siempre son útiles y validan nuestras
cifras nacionales. Esto se realiza en
radiología en muy baja escala y por lo
general se publica en revistas de impacto
relativo. Si fuera más generalizado y
estandarizado, nuestros estudiantes
tendrían una disciplina metodológica,
y un entrenamiento en análisis. Pasar
del 0 al 1 es lo más crítico y realizarlo
requiere de un aprendizaje. Una vez
que se ha recorrido un tramo, es más
fácil avanzar.
Sexto paso: de avances y de retrocesos
Esto nos lleva al siguiente tema:
el proceso de aprendizaje del radiólogo también ha sufrido cambios que
son relativos fundamentalmente a la
cantidad de información disponible,
las nuevas tecnologías, la urgencia
de tener resultados cada vez más expeditos, las expectativas de nuestros
pares, la dependencia de las imágenes
en algunas especialidades clínicas, y
las expectativas de los pacientes. Esto
implica que el “setting” de las tutorías
debe modificarse, haciéndose más
eficiente y mejor aprovechado. Es aquí
donde las tecnologías de información
deben formar parte de las competencias fundamentales. En los programas
europeos y anglosajones, el “e-learning”
se introdujo hace más de 10 años(35).
Con variantes y adaptaciones propias
de cada cultura, el auto aprendizaje se
impone. Este debe realizarse previo
a la tutoría personal. Como resultado
inmediato, mejora la interacción con el
docente, ya que el alumno se presenta
a su tutoría con al menos un barniz de
los conocimientos adquiridos. Además,
reduce el obstáculo de tiempo y distancia, se puede aprender en cualquier
101
17-08-11 15:57
CAPÍTULO 3 
momento y lugar; al ser el material
compartido, facilita el aprendizaje y
la interacción entre los estudiantes
en comunidad. Después de cada una
de estas instancias, se debe evaluar
este aprendizaje desde los puntos de
vista de cada uno de los interesados,
y desde los objetivos de aprendizaje,
previa y claramente establecidos. El
alumno debe preguntarse cómo lo ha
hecho y qué debe mejorar. El docente
además de cuantificar el aprendizaje del
estudiante, debe medir la efectividad del
módulo de aprendizaje y la necesidad
de mejoría, de acuerdo a los objetivos.
La institución debe preguntarse si los
alumnos están llegando a los niveles de
competencia requeridos y el programa
debe ser evaluado, autoevaluado, y
sometido a prueba para validarse, en
forma continua.
Esto no resulta fácil, sin embargo
una vez que se comienza los resultados
son bastante impactantes y el proceso
es más participativo y motivador. Para
recorrer el camino se suele avanzar y
retroceder: teóricamente todos queremos trabajar con objetivos, medir
resultados, y liderar cambios positivos
para la educación. En la práctica, hay
que pensar en un proyecto sustentable,
metas realizables, plazos razonables,
producir los ambientes de confianza,
crear mecanismos no punitivos, y
explorar ámbitos fuera de la zona
confortable donde la evaluación y la
autoevaluación se puedan realizar
sin consecuencias negativas. Como
todo ser humano, esta es la parte
más difícil e incómoda. Requiere de
un plan contundente, de liderazgo,
102
Reflexiones.indb 102-103
motivación, preparación y madurez
colectiva.
Séptimo paso: Con la mano en el
corazón
Punto aparte merecen los comentarios de los sistemas de evaluación del
estudiante. Estos siempre son objeto
de cuestionamiento por parte de ellos, y
no siempre sin justificación, como todos
nos damos cuenta después se realizar
cursos de docencia o simplemente a la
hora de acreditar un programa. Da la
impresión que no nos alcanza el vuelo
para cerrar el proceso adecuadamente.
Durante décadas los especialistas
académicos han buscado la mejor
forma de evaluar las competencias
de los estudiantes. Hay un sinnúmero
de publicaciones extranjeras que una
y otra vez vuelven sobre la necesidad
constante de modificar los procesos
de evaluación. Jueces y partes saben
que un mal resultado puede deberse
a una mala selección del estudiante o
a un mal sistema de aprendizaje. En
realidad, no hay mucho más que eso
y, debemos recordar que nuestros
alumnos de radiología son los mejores
de su generación, ya que al ser una
beca muy postulada decantan con
facilidad. Es posible que en los procesos de selección falten algunos hitos
como la evaluación sicológica, que no
se realiza en todas las universidades,
y entrevistas personales con los jefes
de servicio, que tampoco es una norma general. Dicho eso, sabemos que
contamos con excelentes candidatos
a radiólogos. Por eso mismo, cuando
falla un estudiante es el momento de
revisar los sistemas de aprendizaje,
las personas a cargo, y las pruebas
de evaluación y de selección.
Aquí es interesante dedicar algunas
palabras a un sistema de evaluación relativamente nuevo en nuestro ambiente:
el OSCE (Objective Structured Clinical
Examination) introducido en 1975 por
Harden. Generalmente consiste en 15
a 30 estaciones de examen donde el
examinado rota por todas ellas. Los
alumnos son sometidos a las mismas
estaciones, durante el mismo tiempo
(3-6 minutos por estación), y observado por el mismo tutor. Las estaciones
son consensuadas previamente, y
las respuestas, también previamente
acordadas, para que la evaluación
sea objetiva. La gran ventaja de este
examen en relación a la interrogación
oral tradicional, es que el estudiante
tiene la oportunidad de ser evaluado
en todo, tiene el mismo tiempo que
los demás, y que los observadores no
actúan cuando hay un cuestionario
para contestar, y en las estaciones en
que se interactúa, se debe preguntar lo
mismo, y no se da pie al diálogo. Las
desventajas son que la elaboración es
intensiva en tiempo consumido, requiere
compromiso de todos los docentes, y
el espacio físico asignado debe ser
amplio. En mi particular experiencia, en
la Universidad de Chile, los estudiantes
refieren mayor dificultad que en los exámenes orales o prácticos, sin embargo,
creen que es más justo. Lo hemos visto
reflejado en los resultados: la escala
de notas obtenida generalmente es
de menor rango de amplitud, y hay
muy pocas notas altas. Este tipo de
examen requiere de un entrenamiento
previo tanto para los docentes como los
estudiantes, que deben interiorizarse de
sus particularidades y de la mecánica,
previo a someterse a éste.
Octavo paso: “es lo que hay”
¿Cuál es la duración del programa
ideal? La literatura anglosajona abunda
en la discusión de este tópico. Algunas
residencias norteamericanas han llegado
a prolongarse por 5 años, tendencia
que últimamente va en retroceso. La
mayor parte de los programas en USA,
Canadá y Europa, se extienden por 4
años, incluyendo seis meses de clínica
pura y seis meses de medicina nuclear,
especialidad que como tal no existe en
esos países: los radiólogos en formación
reciben medicina nuclear como una
modalidad de las imágenes en el mismo
plan de estudios. Si descontamos este
año descrito, el período de formación de
tres años de los planes en nuestro país
es similar a los otros países. Posterior
a esto, en Chile unos pocos radiólogos pueden acceder a un período de
aprendizaje de uno o dos años de una
subespecialidad radiológica que puede
realizarse en una Universidad, hospital
público o privado, o una combinación
de éstos. Como sea, el resultado es un
radiólogo reconocido por el uso y costumbre como subespecialista, aunque
en nuestro país aún no contamos con
la certificación de la subespecialidad
en lo formal.
La certificación de radiólogos en
nuestro país es tema de otro capítulo
de este libro. Sólo agregaré que en
Chile se están dando pasos acele103
17-08-11 15:57
CAPÍTULO 3 
rados para certificar a un importante
número de radiólogos, ya sea de las
universidades tradicionales u otras.
Estos pasos se encuentran liderados
a través del Ministerio de Salud, en su
entidad rectora la Superintendencia de
Salud, que se encuentra ejecutando un
plan nacional al respecto.
Noveno paso, reflexiones y más: Un
estudiante de primer año de medicina
quiere salvar vidas.
Y después de los tres años de
formación en imágenes, ¿cuál es el
resultado?
La invitación es a retrotraernos,
porque para tener resultados, hay que
plantear objetivos o hipótesis. Es interesante preguntarse por qué un médico
decide estudiar una u otra especialidad. Esta es una típica pregunta que
se realiza a los estudiantes de primer
año de residencia de radiología. La
mayor parte responde que les atrae la
tecnología, la informática, los grandes
avances de las imágenes y algunos,
la intervención. La antigua, linda, y
retórica frase de “querer salvar vidas”
se escucha tarde, mal, y nunca. Y con
razón, ya que nuestra imagen como
radiólogos es distante, poco relacionados con los pacientes, debido a que
la mayor parte de ellos no nos llega a
conocer. Nos relacionamos con los
enfermos por lo general a través del
informe radiológico. No es casual que
últimamente las grandes reuniones de
radiólogos del mundo lleven por título
“medicina personalizada” o “radiología
centrada en el paciente”. Se trata de
un acuse de recibo del extremo hasta
104
Reflexiones.indb 104-105
donde hemos llevado la falta de comunicación con los pacientes, ya sea por
la actual tecnocracia, o por “default”.
Como corrección a este gran error, los
planes de formación del radiólogo del
siglo XXI en el mundo europeo y anglosajón, llevan gran cantidad de hitos
relacionados con la clínica, preparando
al radiólogo para un desempeño como
parte del equipo clínico. En esto, nuestros pares intervencionistas nos llevan
mucha ventaja: hospitalizan pacientes
y los reciben en un box de consulta, tal
como cualquier integrante de los clínicos
tratantes. Probablemente éste y no otro,
sea el gran desafío de este bicentenario. Al margen de los siempre escasos
recursos para formar especialistas, y
también al margen de otras discusiones
programáticas de fondo y de forma, es
posible que lo más importante radique
en comprender que la medicina de hoy
exige a un radiólogo integrado al equipo
médico, y comunicado con su paciente.
Para esto, nuestras entidades rectoras
e influyentes deben prepararse, ya que
en verdad, estamos retrasados en la
mirada siglo XXI de la especialidad,
tanto en su ejercicio, en la formación
de nuestros pares y en la educación
continua. Esto debemos abordarlo sin
tiempo que perder, no tan sólo en la
invaluable mirada gremial que defiende
a la especialidad y su existencia, sino, a
juicio de muchos, más importante aún,
en la mirada integral: ¿Qué queremos
ser? ¿Qué rol jugaremos en la medicina
moderna? ¿Cuál es nuestro aporte a la
medicina nacional? ¿En qué espacios
podemos influir? ¿Crear? ¿Innovar?
¿Trascender?
Décimo y último paso ¿Seremos
capaces de hacer un plan?
Escríbalo acá. Cópielo, convérselo,
difúndalo, defiéndalo.
Contribuya con sus ideas: usted también es responsable de la permanencia
de nuestra especialidad y de nosotros
como especialistas en el tiempo.
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106
Reflexiones.indb 106
17-08-11 15:57
CAPÍTULO 4 
4
¿Qué Significa Ser Becario de
Radiología en el Bicentenario?
Dra. María Valentina Villalón S.
107
Reflexiones.indb 107
17-08-11 15:57
CAPÍTULO 4 
4
“No basta saber, se debe también aplicar.
No es suficiente querer, se debe también hacer”
Johann Wolfgang Goethe (1749-1832)
P
arece que responder esta pregunta
fuera fácil, sobre todo si la respuesta
considera sólo aspectos relacionados a
la especialidad misma. Sin embargo, el
ser becado de radiología hoy implica dos
temas no menos importantes: primero el
pertenecer a la generación que vivirá el
Bicentenario y el segundo el ser médico.
Somos testigos privilegiados de
esta época. Nacimos en el siglo pasado
pero viviremos en el siglo 21. Esto nos
permite presenciar el segundo centenario de la Independencia del país y
con esto encontrarnos con un Chile
que en aspectos tecnológicos crece
de la mano con los países del resto del
mundo. No podemos dejar de destacar
que los profesionales médicos que aquí
se forman están a la altura de los que
provienen de las mejores universidades
y hospitales del mundo.
108
Reflexiones.indb 108-109
Al hacer una retrospectiva, me doy
cuenta que en el lapso de ciento quince
años la especialidad en la que soy becada
ha tenido un salto tecnológico. Si ya de
por sí lo fue en el siglo diecinueve cuando
este increíble descubrimiento cambió la
medicina, en el siglo veinte su desarrollo
fue impresionante, otorgándoles a varios
de los científicos, que lograron avances
en este campo, el premio Nobel.
Hoy la radiología se presenta como
una especialidad en un proceso acelerado de innovación y descubrimientos.
Los avances tecnológicos asociados
a la revolución informática nos permiten
apreciar, analizar y procesar las imágenes de maneras insospechadas hace
algunos años. Lo anterior nos desafía
a aumentar nuestros conocimientos de
anatomía, fisiología y por supuesto de
tecnología.
109
17-08-11 15:57
CAPÍTULO 4 
La relación entre profesor y becado,
va más allá de la especialidad, hay una
entrega intangible de valores, humanidad
y sabiduría de vida, que se remonta al
padre de la medicina, Hipócrates.
En el contexto ya señalado este
capítulo expondrá fehacientemente lo
que significa ser becaria. Se debe tomar
una radiografía vivencial a todo lo que
ello involucra, esto es, vivir, compartir
y ser parte de una gran transformación
en lo que se refiere a conocimientos;
sentir el esfuerzo y entregar nuestro
tiempo; experimentar nuevas vivencias
personales y profesionales, e incluso
conciliar nuestros propios sentimientos
en pos de la meta final.
Ser becario es un cargo multifacético,
que nos obliga a mostrar y desarrollar
todas nuestras habilidades, cuando
desde hace ya varios años pareciera
que hemos desarrollado solo una, el
estudiar.
La principal tarea del becario es
adquirir conocimientos. Si damos una
primera mirada a la definición de conocimiento, esta corresponde a la acción
y efecto de conocer (RAE Edición 23).
Si hay algo que marca los 3 años de
especialidad es la complejidad en adquirir dichos conocimientos, proceso
en el cual –con certeza– todos en
algún momento fracasamos y fuimos
capaces de levantarnos. Sin embargo,
debemos estar conscientes que la acumulación de conocimientos sin estar
acompañados de una manifestación
o acción no tienen ningún sentido. Es
por esto que jamás un radiólogo debe
dejar de comprender que su hambre
por el conocimiento está destinada a
110
Reflexiones.indb 110-111
dar solución a las problemáticas de
sus pacientes.
En este contexto el proceso de enseñanza se manifiesta de manera tutelar
que es una de las formas docentes más
completa y compleja a la vez. Por lo que
es fundamental trabajar en conjunto,
profesor y alumno, para que se logren
los objetivos en nuestro camino. Se
debe además ir logrando un alto grado
de independencia y creatividad lo que
nos ayudará como residentes.
Nos corresponde vivir un periodo
complejo e interesante el cual entrega
un valor agregado a nuestro desarrollo
personal. Compartimos tensiones y desafíos, todo lo cual, muchas veces nos
impide ser dueños de un estilo de vida
individual, pero que a su vez nos hace
vivir entre la dependencia de unos con
otros y la autonomía para tomar nuestras propias decisiones, todo ello en un
ambiente en donde debemos aceptar
que somos individuos y además somos
parte de un grupo interdisciplinario. Así
las cosas en este proceso debemos
ir aprendiendo a desarrollar nuestras
capacidades libremente, tenemos
que aprender a convivir con personas
diferentes, tenemos que ir aceptando
la diversidad, situación que constituye
un reto diario.
No cabe ninguna duda que el desafío
en la formación de nuevos radiólogos
es poder llegar a fundir la tecnología
y el factor humano en pos del servicio
al paciente.
La educación recibida por un becario no sólo debe consistir en recabar
conocimientos técnicos sino que debe
ser acompañada de una significación
dentro del ámbito cultural y social.
Esto significa que la educación en este
contexto adquiere todo su valor en los
niveles de acceso al conocimiento si
éste va acompañado de un sentido de
pertenencia.
Sin perjuicio de lo anterior, un
becario se puede considerar exitoso
cuando logra consolidar los conocimientos adquiridos, pero estos logros
no serán suficientes por sí solos, sino
que deben estar marcados por el
compromiso, dedicación, amor por la
profesión y siempre acompañados de
la aspiración de avanzar en esta senda
construyendo día a día a la persona,
al profesional para desempeñar su rol
en la sociedad.
De alguna manera, también hemos
aprendido que trabajamos con instantes
en la vida de las personas, cada radiografía, ecografía, tomografía, resonancia,
representa un instante en el cuerpo
de una persona, y si bien somos una
herramienta en el diagnóstico clínico,
también somos los primeros en tener
conciencia de su estado y lo que desde
ese momento a ese hombre, mujer o niño
le tocará enfrentar, y parte de nuestro
aprendizaje es como sobrellevar estas
situaciones tanto respecto del paciente
como de nosotros. En buena medida
somos los portadores de buenas o
malas noticias.
Si los doctores comparten sus
conocimientos y dedicación con los
becados, el compañerismo y el compartir
las experiencias entre los becados es
parte de la formación. Nada reemplaza
una observación oportuna, el apoyo en
momentos de dificultad, la crítica que
permite mejorar, y siempre el simple
placer de conversar e intercambiar
nuestras vivencias ya sean médicas,
de trabajo o de nuestra vida cotidiana.
En nuestra especialidad, la experiencia en el análisis de las imágenes,
no importa el medio por el cual se
generen, es vital la práctica constante
con el apoyo de nuestros profesores y
de nuestros compañeros, constituyendo
uno de los pilares en nuestra formación.
Cuántas veces nos hemos preguntado
y cuántas más nos preguntaremos a
futuro, ¿qué realmente es lo que veo?,
¿a qué estoy enfrentada?, ¿qué más
puedo hacer en esta situación?
No obstante los avances experimentados al día de hoy, resulta frecuente
que los médicos en sus diversas especialidades se encuentren con hallazgos
que no hayan sido detectados por los
equipos de los cuales disponemos actualmente, a pesar de la simultaneidad
de exámenes complementarios (laboratorio, etc), lo que necesariamente nos
lleva nuevamente a valorar el proceso
de formación, en que se vierte la experiencia de generaciones de médicos
y que es el acervo invaluable en el
proceso de formación de los becados.
Cada caso es un mundo en términos
generales semejante a los demás, pero
cada persona es un individuo único
en que nunca es descartable que los
procesos internos tengan variaciones
muchas veces insospechadas y de
vital importancia para el adecuado
tratamiento del paciente.
Al escribir estas líneas, no podemos
dejar de pensar qué habrá sentido el
padre de la radiología, cuando por
111
17-08-11 15:57
CAPÍTULO 4 
primera vez vio a través de los rayos
el cuerpo humano. Esa sensación de
asombro, no obstante todos los avances que existen al día de hoy, no nos
abandona por el contrario nos motiva a
superar los pequeños y grandes dilemas
del conocimiento que como becados
debemos enfrentar.
Qué significa ser becaria
Es importante en primer término
acudir a lo que ha significado para
muchos formar parte del proceso de
ser becaria. A nuestro parecer se trata
de un periodo de constante aprendizaje
que requiere de mucho estudio, de mucha preparación y absoluta dedicación,
pues además de estudiar medicina es
imprescindible asimilar las tecnologías
asociadas a cada uno de los equipos
y sistemas, porque cada una tiene
sus técnicas, tiempos, indicaciones,
margen de error, componentes, artefactos, y muchos clínicos no saben sus
indicaciones precisas. El estudio de
los equipos, sus tecnologías y el modo
de ocuparlos toma bastante tiempo, y
estamos conscientes que lo que estamos aprendiendo quedará obsoleto en
poco tiempo por el avance que hay en
este campo.
Los sentimientos que confluyen en
esta etapa de formación profesional
pueden ser muy variados.
Hablaremos de la ansiedad, como
una sensación que experimentamos
con gran intensidad respecto a los
desafíos que nos vemos enfrentados
y a la pregunta si seremos capaces
de afrontarlos, resolverlos, analizarlos
y que pasen a formar parte de una
112
Reflexiones.indb 112-113
experiencia profesional exitosa.
Nos llenamos de asombro al descubrir que tan lejos podemos llegar y poder
conocer nuestros límites intelectuales,
físicos, emocionales y adicionalmente
de las inmensas capacidades que el
avance de esta especialidad, en la
actualidad y en el futuro, ha significado
en el proceso diagnóstico y posterior
tratamiento de enfermedades.
Nos fascinamos y esta fascinación
nos permite hacer el diagnóstico, ver
el resultado del tratamiento y luego
observar la evolución del paciente.
La tensión es más que una palabra,
es un estado que nos acompañará
diariamente por la vida que debemos
llevar por realizar y responder en nuestros trabajos, por la vida que debemos
llevar durante este período, que se
trasunta en nuestras casas, estudios,
vida matrimonial y familiar.
La responsabilidad asociada a
nuestro trabajo profesional por lo acucioso y serio en el análisis de lo que
vemos gracias a la existencia de una
gran tecnología de imágenes y que va
a orientar o determinar el actuar del
médico tratante con la responsabilidad
que ello conlleva, nuestro actuar muchas veces determinará el diagnóstico
final y de nuestra seriedad y trabajo
muchas veces dependerán decisiones
que afectan irremediablemente la vida
de un paciente y su familia. Por otra
parte, también debemos enseñar a
los alumnos que llegan, tareas para
las cuales en la mayoría de los casos
no estamos preparados, pero que es
necesario realizar con seriedad, dedicación y responsabilidad.
Otro gran aspecto es la actitud
en relación a la sociedad que nos ha
permitido nuestra formación, por lo que
siempre seremos deudores para con
ella tanto en nuestro proceso formativo
como en la labor que desarrollemos.
Nuestra profesión tiene un contenido y
un trasfondo social que nunca debemos
olvidar siendo esta responsabilidad
ineludible y debe ser parte importante
del proceso de formación de todos
nosotros. No podemos ni debemos
olvidar que la sociedad siempre en su
conjunto subvenciona nuestra formación
y quienes en mayor medida lo hacen
son los de menores recursos.
Sentiremos una y otra vez desazón
cuando muchas veces no vemos salida
a un problema, que lo que debemos
tratar excede nuestros conocimientos
y no podemos avanzar, cuando nos
sentimos muchas veces derrotados,
sentimiento que nos acompañará a lo
largo de nuestra carrera cada vez que
la medicina nada pueda hacer por un
paciente o cuando nos enfrentamos
a dilemas que sobrepasan nuestras
capacidades como lo son las excesivas
cargas de trabajo y exigencias que van
más allá del ámbito de la medicina y
que incluso pueden llegar a ser más
bien de orden administrativo pero que
sin lugar a dudas forman parte del
contexto general de nuestro trabajo.
Pero también sentimos orgullo por
nuestros avances, aciertos y logros.
La satisfacción que antes de ser reconocida por terceros lo es por nosotros
mismos, de los aciertos en nuestros
informes, de la consideración y valor
que vamos obteniendo por nuestro tra-
bajo. Es legítimo sentirlos pues nunca
serán fruto del azar, por el contrario
serán el resultado de horas de trabajo
consciente, mucho esfuerzo, estudio,
sacrificio y dedicación.
Otro aspecto relevante que es necesario destacar es la generosidad que
debemos practicar compartiendo nuestros conocimientos y descubrimientos.
Considero que es muy importante en
esta etapa en la que somos receptores
de ellos, y es también una lección que
debemos aprender y mantener durante
toda nuestra vida profesional. Esta generosidad en definitiva está íntimamente
ligada al fin último de nuestra profesión
y al bienestar de nuestros pacientes.
También la recibiremos de otras personas que de alguna manera influirán
en este periodo de nuestras vidas, con
aportes que difícilmente olvidaremos,
pues en esta etapa estamos ávidos de
aprender y desarrollarnos y nuestra
disposición primaria es el estudio.
La alegría es una sensación que
de tanto en tanto nos hace sentirnos
plenos y la experimentamos cada vez
que adquirimos seguridad en nuestros
conocimientos y el uso que de ellos
hacemos, cuando sentimos que realmente ayudamos y somos parte en
los procesos médicos de mejoría de
los pacientes a nuestro cargo. Muchas
veces está compartida con la alegría
de los pacientes y de sus cercanos,
cuando recuperan la salud. La simple
sensación de satisfacción y plenitud al
término de una jornada en que hemos
vivido momentos de alegría y –¿por
qué no decirlo?– al término de turnos
largos y extenuantes, así como también
113
17-08-11 15:57
CAPÍTULO 4 
cuando sentimos que somos comprendidos por nuestro entorno humano en
esta difícil etapa de nuestras vidas.
Sentimos que algo en nuestro interior evoluciona no sólo en el aspecto
intelectual y cognitivo, sino que también
valórico, crecemos como personas y
somos capaces de enfrentar con mayor
seguridad los desafíos de la profesión
y de sentirnos preparados para empezar a caminar por la senda de nuestra
especialidad. Este sentimiento va ligado al grado de madurez que vamos
alcanzando y que es parte del proceso
de desarrollo del becado, el cual está
íntimamente ligado a la seguridad de
nuestro actuar.
Otras tantas veces nos invade un
sentimiento de tristeza, por cuanto a
pesar de todos nuestros esfuerzos no
logramos ayudar a nuestros pacientes
o no podemos superar los escollos
académicos o personales que se nos
presentan y también la que sentiremos
al término de este periodo al momento
de separarnos de las personas con
quienes hemos convivido esta etapa
y desarrollamos fuertes vínculos.
En este proceso de formación nos
encontramos –aun cuando no lo queramos– con rivalidades, las que están
presentes en nuestras relaciones y es
la contrapartida de la generosidad en
la entrega de experiencias y conocimientos y querámoslo o no, aun siendo
compañeros de ruta, muchas veces en
el futuro competiremos entre nosotros y
por diferentes razones, reconocimientos,
cargos, honores, etcétera.
Pero este proceso no significa
que tengamos que confundir la riva114
Reflexiones.indb 114-115
lidad con una sana competitividad y
la emulación, que son también necesarias y representan la diversidad
de pensamientos, valores y miradas
respecto de la profesión y la vida. El
solo hecho de tener criterios distintos
no necesariamente tiene que crear una
relación de enemistad. Podemos tener
discrepancias de enfoques pero no son
enfrentamientos que tienen que terminar
en la destrucción del otro.
No podemos dejar de mencionar
el cansancio de largas y extenuantes
jornadas que abarcan más de 24 horas
de trabajo, con pequeños intervalos
para descansar, a veces sin tiempo
para poder dormir lo suficiente, y no
pocas, con escasos momentos para
alimentarnos; esto sumado a las horas
que debemos dedicar al estudio, la
tensión por preparar nuestras tareas,
preparar las clases, seminarios y adicionalmente mantener nuestra vida
privada con todas las obligaciones,
relaciones, compromisos y quehaceres
que ella representa. Cuando pensamos
en el cansancio, no podemos dejar de
pensar que será consustancial a buena
parte de nuestra vida profesional, serán
muchas las etapas en que deberemos
maximizar nuestros tiempos con el
objeto de reponer nuestras fuerzas,
pero es un aspecto que abarca a la
medicina en general, y actualmente
es el tipo de vida que como sociedad
estamos construyendo.
No obstante que los becarios estamos la mayor parte del tiempo en
comunidad y rodeados de un sinfín
de personas, en muchos instantes
sentimos la soledad del encuentro con
nosotros mismos ya que serán tantos
los momentos en esos turnos en que
estaremos solos repasando nuestro día,
nuestra vida y la decisión que tomamos.
El logro nuestro se ve con el informe,
lo que realizamos individualmente,
gran parte del crecimiento profesional
y personal se dará en estos momentos de gran introspección y reflexión y
nuestra actividad en esos instantes se
concentrará en puntos específicos que
nos permitirán avanzar más allá de lo
que pensamos.
Por último, la lista de personas a quienes debemos nuestro agradecimiento
siempre será larga y será habitual que
nos olvidemos de algunas de ellas. En
primer lugar, nuestras familias quienes
nos apoyan en este trayecto, muchas
veces entregándonos la fuerza que nos
permite seguir adelante y que deben
suplir muchas de nuestras tareas que
nos comprenden cuando no podemos
estar como quisiéramos con ellos,
realizando en muchos casos sacrificios
de tiempo, aspiraciones personales y
económicas en pos de que nosotros
podamos lograr nuestro objetivo.
Aunque pueda resultar extraño, el
humor es parte importante de nuestras
vidas como becarios y como no serlo si
constituye uno de los elementos diferenciadores del ser humano ya que es
uno de los aspectos en que se refleja
la inteligencia. El chiste o la broma
oportuna, cuantas veces nos ha servido
para pasar un mal momento, distender momentos de tensión, recuperar
fuerzas, para descubrir la creatividad
de los otros, lograr un mayor grado de
comunicación con los demás becarios,
profesores, personal y pacientes. El
humor es parte de la complicidad y del
compartir en nuestra etapa de becarios
y lo será en nuestra vida.
El becario como colega
Al pensar en el significado de esta
relación tenemos que empezar por definir el sentido de colega. Esta palabra,
que viene del latín collega, quiere decir
“alguien escogido al mismo tiempo que
otros para servir en la misma institución”. Así las cosas, nos encontramos
que dicha palabra lleva implícito el que
somos escogidos y que nuestra misión
es servir, somos personas que además
de tener en común nuestra profesión y
nuestra especialidad, tenemos un fin
determinado que en nuestro caso es
el de mayor trascendencia, el cuidado
de la vida humana.
Muchos de nosotros caminaremos
por la misma senda profesional, seremos
referentes unos de otros, seremos también rivales, pero principalmente somos
médicos compañeros en esta primera
etapa de nuestra ruta, en los inicios de
nuestra formación en el experimentar
las mismas o muy similares situaciones
profesionales y las consecuencias de
las mismas en nuestra vida personal.
Como colegas, seremos las personas que mejor comprenderán nuestro
paso por esta etapa de nuestras vidas.
Creceremos juntos. El respeto que
como seres humanos nos debemos
se acrecentará con relación a los
conocimientos, generosidad, trabajo
e inteligencia con que cada uno de
nosotros nos marcaremos. Siempre
hay algo que aportamos a los demás
115
17-08-11 15:57
CAPÍTULO 4 
y mucho que recibimos de ellos.
En nuestro devenir profesional,
es esencial la opinión oportuna, la
experiencia de los demás, el enfoque
distinto, la solución novedosa y por
cierto aprender de las equivocaciones
y errores propios y ajenos.
También existirán tensiones y rivalidades que son propias de la vida y
de los seres humanos, no vivimos en
un mundo idílico pero debemos saber
superar estos problemas que siempre
se presentarán y por otra parte no
quedarnos en la situación particular y
siempre seguir adelante. En algunos
casos seremos los responsables de
estos hechos y en otros los afectados.
Para terminar este párrafo, creo
que es de la esencia de esta relación
mutua el respeto que nos debemos
como colegas y el estricto apego a
nuestro juramento hipocrático.
El becario como profesor
La primera impresión es que no
estamos preparados para esta labor,
sin embargo, esta aseveración es cierta
solamente en parte. Probablemente no
sabremos transmitir adecuadamente los
conocimientos, pero en gran medida
contamos con ellos. El camino que
hemos recorrido necesariamente implica que los poseemos al igual que las
habilidades necesarias para aplicarlos.
Parte de nuestro proceso de especialización es también la labor de docencia,
para muchos nos será difícil pues no
tenemos las habilidades pedagógicas,
pero también entendemos que el proceso de enseñanza en esta etapa es
un interactuar permanente entre quien
116
Reflexiones.indb 116-117
enseña y el alumno. Muchas veces nos
nutrimos de preguntas inquisitivas y
molestas, pues requerirán de nuestro
estudio, seriedad y responsabilidad, tal
como otros becarios en su oportunidad
lo hicieron con nosotros, cadena que
no podemos romper.
No puedo dejar de mencionar la
generosidad que debe existir durante
este proceso de aprendizaje, pues en
nuestra profesión esta característica se
vuelve muy presente en la transmisión
del conocimiento adquirido y es parte
de lo que debemos aprender y hacer.
Especial mención merece también
la entrega de valores, los cuales más
que a través de conceptos y enseñanzas sólo se logran con los ejemplos y
la coherencia entre el decir y el actuar.
Por último, no podemos olvidar que
en el juramento hipocrático también nos
obligamos a enseñar el arte médico, que
ha sido y lo seguirá siendo a futuro la
expresión más fecunda y fructífera de
la enseñanza de la medicina.
El becario como alumno
Tal vez es de la esencia del ser becario, el continuar estudios y mantener
el deseo de aprender. En gran medida
nuestro futuro se decide en esta etapa,
fruto de nuestra dedicación, esfuerzo, así
como el de los profesores que nos guían
en el camino de la especialidad. Ellos
definirán con sus destrezas y maestrías
una parte importante de nuestros conocimientos, intereses y habilidades, así
como nos harán enfrentarnos a nuestras
falencias para que una vez conocidas
sepamos superarlas y si no podemos, al
menos ser conscientes de las mismas.
Como alumnos debemos ir más allá,
ser inquisitivos, cuestionadores, pero a
la vez preparados y extraordinariamente
realistas y racionales.
El alumno etimológicamente tiene
también la acepción de hijo adoptivo, y
de hecho lo somos del conocimiento y
de la formación impartidos por nuestros
maestros.
Es dura esta etapa, pues la profundización del conocimiento en la especialidad no deja margen a los errores,
es necesario dedicar tiempo, el que por
lo general no tenemos y concentración
en lo que estamos haciendo; de otra
manera es difícil remontar esta etapa.
La interacción entre la radiología
y otras ramas científicas o del saber
humano, nos exige como alumnos conocimientos sobre física, matemática,
computación y tecnología, para saber
como funcionan los nuevos equipos,
entender cómo se produce la formación
o representación de las imágenes que
vemos, cómo analizamos la normalidad o anormalidad que presentan y la
graduación de las mismas, todo con
el fin de ayudar a un diagnóstico más
adecuado.
Necesitamos tener un formación
intelectual sólida, capacidad para
aprender y ambientarnos en escenarios
diferentes, aprender el aporte de cada
una de las tecnologías y cuándo es más
conveniente una u otra, los alcances
de ella y determinar en definitiva en
qué área tecnológica tenemos mayores
habilidades.
En nuestra especialidad y en general en nuestra profesión, quizás como
en pocas, la necesidad de estudiar es
permanente, no tan sólo respecto del
desarrollo de nuevas tecnologías y
avances científicos, sino que también
en los nuevos enfoques médicos, sociológicos, antropológicos y culturales
de las sociedades y su impacto en cada
una de las personas.
Las patologías de hace cien años
no tienen la misma importancia que las
actuales y éstas tampoco serán las del
futuro. A medida que las sociedades se
desarrollan surgen nuevas necesidades
y la interacción del ser humano con su
medio es cada vez más relevante y se
ha empezado a manifestar con mayor
fuerza en la protección del mismo.
El medio es preponderante en la
salud y debemos entender a la perfección esta interacción, pues ante
todo somos médicos; de otra manera
corremos el riesgo de ser simples
usuarios avanzados de determinados
equipos y poseedores de conocimientos tecnológicos reducidos a una elite,
pero al final desvinculados del fin último
de la medicina y sólo un medio en el
proceso global de ella y de esta forma
perdemos parte de nuestra calidad
esencial: ser médicos.
Creo necesario agregar que somos
afortunados, muchos postulan y pocos
logramos ingresar a la especialidad,
por esta razón la responsabilidad
como alumnos es esencial. En nuestra formación, hay un costo personal
pero sin perjuicio de lo anterior existe
un costo mayor como sociedad, valor
que no es visible a primera vista,
pero que en su conjunto la sociedad
subvenciona, hecho del que podemos
darnos cuenta a cabalidad en esta
117
17-08-11 15:57
CAPÍTULO 4 
etapa de nuestro proceso formativo.
El costo de infraestructura, equipos,
personal y medios, no obstante ser un
deber del estado, es altísimo y sirve
para nuestro desarrollo futuro el cual
se moverá entre el servicio público y
el ejercicio de la medicina particular,
por tal razón es un imperativo moral
no desperdiciar esta oportunidad
y atender a todos aquellos que indirectamente aportan para nuestra
especialidad.
Existe un aspecto del cual también
debemos aprender: ¿Qué tan necesario son los exámenes radiológicos?
Es cierto que muchas veces el grado
de certeza se logra sólo con múltiples
exámenes y es necesario hacerlos;
pero en cuantos casos no lo son y sólo
reflejan la inseguridad de la persona que
los solicita, o su falta de conocimientos, o para no tener algún problema
médico-legal y en muchos casos un
afán de lucro que no se condice con
la realidad del paciente. Esto recarga
el sistema médico y encarece ciertamente la medicina. ¿Son necesarios los
exámenes?, es algo que también como
alumnos debemos aprender.
Es importante destacar que en esta
etapa de becados aprendemos a convivir en forma estrecha con el dolor y
la muerte, los que nos acompañarán y
estarán presentes a lo largo de nuestra
carrera y es importante aprender de la
experiencia, de qué modo podemos
manejar estas situaciones, enseñanzas
que no pueden aprenderse de otra
forma que no sea por la experiencia
personal y la que nos trasmiten nuestros profesores.
118
Reflexiones.indb 118-119
El becario como trabajador
Para algunos de nosotros, el desempeñarnos como becarios será la
primera experiencia de trabajo real –en
la mayoría de los casos no remunerada– pero inserta en el mundo concreto
del trabajo y a su vez con pleno conocimiento de la realidad laboral de las
demás personas en los hospitales o
clínicas donde desarrollamos nuestro
internado.
Por otra parte, existe gran cantidad
de becarios que deben enfrentar la
realidad y la necesidad de mantenerse
ellos y sus familias, lo que implica un
mayor esfuerzo y a veces la urgencia
de paliar precariedades que debemos
soportar junto a nuestras familias.
La realidad de las personas que
trabajan en los hospitales y clínicas, se
nos hace más palpable. Comprendemos sus numerosas necesidades, sus
sacrificios y las agotadoras cargas de
trabajo, que cada vez despersonalizan
más al ser humano. Por otra parte, es
cuando con mayor nitidez se nota que
muchos de ellos están en este trabajo
por amor y vocación a la medicina, para
mitigar el dolor ajeno, sin que muchas
veces sus cuidados sean suficientemente reconocidos.
Al trabajar nos damos cuenta de
las graves falencias que presenta el
sistema, tales como, la falta de medios
que es endémica, un flagelo que sólo
en terreno aquilatamos en plenitud,
y a veces un modelo de gestión que
no satisface las necesidades de una
nación en desarrollo, en que cada día
los ciudadanos están más conscientes
de sus derechos y de los deberes que
la sociedad y el estado tienen para
con ellos.
Los medios, infraestructura, equipamiento y remuneraciones son una
parte; la capacitación, formación, sentido
de trabajo y de responsabilidad son la
otra parte, que debe existir para que
la función de trabajo se realice con
menos restricciones y con el beneficio
que la sociedad en su conjunto nos
exige, no por nada el derecho a la salud
se encuentra establecido en nuestra
Constitución Política como una de la
garantías constitucionales.
El becario como persona normal
Podrá parecer curioso analizar este
aspecto, pues se supone que previo a
toda otra consideración somos personas con el grado de normalidad que se
supone todos tenemos, vivimos al igual
que todos en el mundo real, tenemos
necesidades, nos relacionamos con otras
personas, familia, amigos, parientes,
participamos en actividades sociales,
culturales, deportivas, filantrópicas,
políticas o religiosas y es probable que
en muchas de ellas se filtren aspectos
de nuestra profesión, como lo será en
el caso de otras profesiones, pero en
nuestro caso por la importancia social
que se le asigna a la nuestra, será por
necesidades de quienes se relacionan
con nosotros.
Como personas normales, nunca
debemos olvidar que estamos insertos en la sociedad y que somos uno
más de sus miembros. Ser médico es
un privilegio, pero conlleva grandes
obligaciones con los demás. Somos
personas normales, ni superiores ni
inferiores a los demás: este aspecto
a mi juicio es relevante y no debemos
olvidarlo.
Mantener la normalidad es una tarea que nos representa mayor trabajo,
muchas veces nuestros horarios no
son los habituales, y no disponemos
realmente de nuestros tiempos libres,
estamos sujetos a presiones que debemos aprender a manejar, nuestro
contacto con el dolor, la aflicción y la
muerte es más estrecho que en ciertas
otras profesiones y actividades y esto
nos afecta. No debemos olvidar que
mantener la normalidad es una cuestión
de salud personal y de nuestra familia.
Al igual que todos, nos emocionamos
por el hecho de vivir un bicentenario
con todo el significado que la sociedad chilena en su conjunto y nosotros
le asignamos. Es vivo el orgullo que
sentimos al darnos cuenta que somos
una de las generaciones espectadoras
de esta fecha cuya simbología es tan
importante y en que se ha producido
un recuento histórico en todos los
ámbitos de la vida nacional, familiar y
profesional.
No está demás decir que por
nuestras edades no viviremos para el
tricentenario y que por lo tanto seremos
varios más de los 17.000.000 de chilenos
actuales, los encargados de transmitirles a nuestros hijos, nietos, bisnietos
qué sentimos, hacíamos, vimos, cómo
vivíamos, cuáles eran nuestros intereses en este bicentenario, por cuanto
no obstante el hecho de que existirán
innumerables registros audiovisuales,
la vivencia se transmite más profundamente de boca en boca. Al final estos
119
17-08-11 15:57
CAPÍTULO 4 
recuerdos son los que permanecen y
forman el acervo familiar y nacional.
Seremos los encargados de transmitir a algunas generaciones de futuros
médicos el concepto de dos cambios
importantes, el cambio de milenio y
el cambio de siglo. Somos una generación que transita entre dos siglos,
en que los cambios se han acelerado
de tal manera que será necesaria
una adecuada canalización de las
experiencias, puesto que corremos el
riesgo de dejarnos atrapar por la parte
tecnológica y perder en buena parte la
dimensión humana del desarrollo de
nuestra especialidad.
Ésta es una de aquellas en que el
desarrollo tecnológico, puede hacernos
perder de vista la importancia de los
procesos formativos y de transmisión
personal de experiencias, lo que puede
constituir un serio error y retroceso en
los procesos formativos de los futuros
becados de nuestra especialidad.
Se presentarán curiosidades como
la que aparece publicada en el diario
El Mercurio del día 18 de septiembre,
en un artículo que señala que en Chile
se obtuvo la primera radiografía a los
tres meses siguientes de la primera
radiografía en el mundo. No deja de
ser impresionante constatar cómo el
desarrollo tecnológico de nuestro país
en dicha época era ya importante.
El mundo está actualmente globalizado, el conocimiento como nunca antes
es tan accesible, el proceso de formación
de los becados debe ir acorde con esta
realidad. El lugar donde desarrollaremos
nuestra labor no será necesariamente
nuestro país. Será una necesidad futura
120
Reflexiones.indb 120-121
la interacción en distintas realidades
no exclusivamente del primer mundo,
no podemos ni debemos pensar en
forma reduccionista en que sólo en el
primer mundo se producirán avances,
es altamente probable que así sea pero
no necesariamente.
Las nuevas generaciones tendrán
una interacción que nos permite vislumbrar que el desarrollo en nuestra
área puede producirse también en
América Latina, pues tenemos como
continente un alto potencial humano,
que ha debido suplir la tecnología con
mayor experiencia, innovación y estudio.
Para aseverar lo anterior nos remitimos a situaciones de la vida cotidiana,
en el día de hoy podemos comprobar
que niños, jóvenes y adultos interactúan
en Internet en muchos juegos, es así
como personas de diferentes partes
del mundo por un fin netamente de
entretención se conectan, comparten
y juegan en equipos. En su contexto,
lo más probable que comunidades de
interés científico converjan en desarrollos mancomunados y en tiempo real
y este es el mundo que tenemos por
delante y del que participamos.
Por otra parte, los avances en comunicación simultánea, la transferencia
de información, la posibilidad de asistir
sin desplazarnos y en tiempo real a
diferentes seminarios, será cosa habitual, ya lo estamos experimentando, en
particular en nuestra especialidad que
manejamos imágenes y tenemos desarrollos informáticos de alta capacidad.
La presencia real no será tan relevante cuando se trate de la capacitación
en el desarrollo de nuevos procesos
tecnológicos, ya no será necesario
trasladarnos para estar junto a los
nuevos equipos, podremos analizar
íntegramente la información a través
de nuestros computadores, sin gastos
innecesarios de traslado ni pérdidas
de tiempo, y con la posibilidad de realizarlo en los espacios de tiempo que
nos queden disponibles.
Lo anterior a mi juicio es aplicable
a la parte técnica, no así a los seminarios y post grados en que se transmite
la experiencia real, esta información
que se traspasa de forma presencial.
Como seres humanos necesitamos la
presencia física: la reacción del otro, la
comunicación que se produce en este
tipo de presentaciones, seminarios,
simposios etcétera, es irremplazable.
Por ultimo, al término de esta beca
comienza una alianza indisoluble para
el especialista, con la investigación y el
estudio ininterrumpido ligado al avance
científico y la innovación tecnológica
que experimenta este campo de la
medicina, lo que nos obliga a estar en
permanente evolución profesional, como
respuesta ética y moral a la formación
intelectual recibida y a nuestros futuros
pacientes que podrán su confianza en
nosotros.
Referencias
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México: Joaquín Mortiz; 1985.
2. Arteaga R, Díaz G, Padrón C. La
enseñanza tutelar en la formación
del residente de medicina general
integral. Rev Cubana Educ Med
Super 2001; 15(3): 215-218.
3. Brazzini A, Arias M y Méniz V. Desarrollo de la radiología. Centenario del
descubrimiento de los rayos X. Rev
Soc Peruana de Medicina Interna
1996; 9(1): 124-126.
4. Buzzi A, Egas Moniz. RAR 2010; 74(1):
33-42.
5. Artes y Letras de El Mercurio. Domingo
19 de septiembre de 2010. Bicentenario.
6. López A, Díaz J, Cortés C, Ortega D.
Radiología: Estado del arte. Revista
Hospital Clínico Universidad de Chile.
2002; 13(4): 324-327.
7. Bosch E. Sir Godfrey Newbold Hounsfield y la tomografía computada, su
contribución a la medicina moderna.
Rev Chil Rad 2004; 10(4): 183-185.
8. Diccionario de la lengua española RAE
23ª Edición electrónica. www.rae.es
121
17-08-11 15:57
122
Reflexiones.indb 122
17-08-11 15:57
CAPÍTULO 5 
5
Procesos de Acreditación y
de Certificación en Radiología
Dra. Ximena Ortega F.
123
Reflexiones.indb 123
17-08-11 15:57
CAPÍTULO 5 
5
Nuestro lugar en la Medicina
“Tengo que correr riesgos todos los días.
Preferiría no correr riesgos, pero el mundo
no me da esa opción (1)”.
Lee Iacocca, ex presidente y director ejecutivo de Chrysler Corporation.
P
udiéramos tratar de recordar el
momento o las razones que tuvimos
para elegir nuestra profesión. Sin
considerar mucho ahora aquellas
razones, todas valiosas por cierto,
nuestra memoria invariablemente nos
debiera llevar a una figura distante, de
blanco perfecto, confiado, confiable,
completo. Médico, fue lo que elegimos
para ser y ejercer; producto terminado
cuyo quehacer implicaba la puesta en
práctica de una serie de competencias
destinadas a promover y recuperar
la salud en la población. Con ese
compromiso era obvio que teníamos
124
Reflexiones.indb 124-125
que estudiar y mucho; mucho más
que nuestros compañeros de colegio,
que luego nunca más vimos, mucho
más que nuestros nuevos amigos de
otras facultades y a veces mucho más
de lo que nos hubiera gustado. Pero
el compromiso se renovaba a diario,
más mientras más cerca estábamos
de la meta.
Y un día lo logramos, completamos
todos los requisitos y nos nombraron
médicos; incluso lo escribieron en un
título para que se lo mostráramos a
los que ya a esas alturas, organizaban
vacaciones de verano sin considerarnos.
Valía la pena, habíamos optado por
una disciplina que crece y se amplía
a diario, repleta de oportunidades,
con múltiples grupos repartidos por
el mundo investigando sobre nuevas
enfermedades y tratamientos, que daba
origen a nuevos puestos de trabajo y
125
17-08-11 15:57
CAPÍTULO 5 
cada vez más investigación. Pero, no
a todos los médicos les advirtieron en
forma clara, (…al menos no a mí) de las
consecuencias personales que podría
tener este tan admirable y sostenido
avance de la Medicina. Después de
recibir el título los antibióticos renovaron sus generaciones y sus nombres
se hicieron más difíciles, la psiquiatría
reclasificó sus enfermedades, la oncología precisó sus etapificaciones y
encontró fundamentos genéticos para
muchas alteraciones. Y se cambiaron
y probaron tratamientos para muchos
otros problemas, por mencionar sólo
algunas áreas que se enriquecieron y
se complicaron.
Por suerte, mientras eso pasaba,
muchos de nosotros ya nos habíamos
movido hacia una especialidad algo
más reposada, donde la divinidad no
era el JAMA ni el NEJM y podíamos
seguir venerando la experiencia como
la habíamos conocido en la escuela de
Medicina; la experiencia del más antiguo,
ahora entendida como la experiencia
“del que más ha visto”.
Y así nos recibió y alabó el mundo
profesional que veía cómo poníamos
en práctica los conceptos aprendidos
y ayudábamos a nutrir los historiales
médicos de los pacientes con hallazgos y diagnósticos radiológicos. Y
así veíamos nosotros también crecer nuestra experiencia y acortar la
distancia con nuestros maestros. La
oferta laboral era amplia y variada;
algunos se incorporaron a grandes
clínicas y hospitales, otros optaron
por instalarse y trabajar en forma
independiente y el resto nos repar126
Reflexiones.indb 126-127
timos entre los incontables centros
privados que crecían bajo el alero de
la libre elección.
Pero nuestra elección se ha ido
quedando sin garantías. La radiología
se ha ido armando de más y más
costosas técnicas de diagnóstico, lo
que hace que el sueño del trabajador
independiente se esté haciendo más
difícil, restringiendo el equipamiento a
algo básico o dejando la tecnología de
última generación sólo al alcance de
algunos genios comerciales.
Entonces la pregunta ya no es sólo
qué queremos y podemos hacer en la
especialidad que elegimos, sino además
dónde podemos hacerlo, dónde existe
el equipamiento y el número suficiente
de pacientes para mantenernos activos
y vigentes.
En los centros grandes entonces,
pareciera ser la respuesta, con presupuesto para adquirir equipamiento y
con facilidades para que los pacientes
puedan pagar el acceso a este equipamiento. Y así, del médico individual
y todopoderoso, confiado y confiable,
que tenía un maletín como única
prolongación de los conocimientos
y habilidades que llevaba consigo a
todos lados, pasamos a convertirnos
en otro recurso institucional. ¿Es
malo esto? no sé todavía si es malo,
es nuevo.
El mito de la excelencia
“Mida con un micrómetro.
Marque con tiza.
Corte con un hacha”.
Regla de Ray sobre la Precisión(2).
Nos entrenaron para ser excelentes. A algunos nos explicaron que si
bien un edificio o un puente puede
mantenerse en pie con un pequeño
porcentaje de oblicuidad o desnivel, el
ejercicio médico debía darse en un nivel
de calidad superior donde debíamos
asumir que el dominio del 99% de los
conocimientos en un área, implicaría
la no recuperación o fallecimiento del
1% de los pacientes que atendiéramos
en esa área.
Años más tarde, los que recibimos
esta draconiana instrucción, no sólo
hemos ido desarrollando estrategias
para vencer diariamente el miedo a
equivocarnos, sino que contamos
además con información inquietante
y creciente sobre el error radiológico
como concepto estadístico, como un
pie forzado inherente a nuestra actividad. Este error personal sumado a los
otros que pudieran cometer nuestros
colaboradores, ha sido estudiado tanto
en nuestra como en otras disciplinas.
Varias instituciones conocen del error
colectivo, del error como parte del
proceso general de atención de pacientes y clientes. Pero, si asumimos
esto como verdad, ¿cuánto error es
posible tolerar?, ¿cuánto puede tolerar
un paciente?, ¿o la institución?, ¿o el
país?... Los países desarrollados, que
nos llevan alguna ventaja en dilucidar
estos problemas han direccionado su
quehacer académico hacia un modelo
interesante: la medicina estandarizada.
Este sistema asume el error como consecuencia indeseable de un proceso
que se nutre de las actividades de un
conjunto interrelacionado de seres
humanos. En la medida que el error
es aceptado y expuesto, pareciera ser
más combatible y en alguna medida
“prevenible”.
Qué implica este diseño, implica establecer un circuito básico de
conocimientos y destrezas donde
los profesionales puedan moverse
y desarrollarse con cierta soltura,
entendiendo que existe una periferia
de competencias menos conocidas
o poco entrenadas. Esta periferia
requerirá mayor estudio o su necesaria derivación a un subespecialista.
Tanto el médico como el paciente se
mantienen seguros en este circuito en
la medida en que las competencias
básicas sean dominadas y aquellas
adicionales sean detectadas y encaminadas oportunamente hacia una
solución, fuera del circuito.
En este esquema, el conocimiento
radiológico se edifica y se cimenta en
un “curriculum core” que se certifica
al final del período de formación y que
recibe mantenciones periódicas en un
ciclo convenido al que se ha llamado
“recertificación”.
Cuáles son los conceptos y habilidades que debe dominar un profesional
para atender y resolver las necesidades
de un determinado paciente, quién
determina que un profesional tiene los
conceptos y habilidades establecidas
como necesarias y qué se consideró
para colocar a ese profesional en
frente de ese y no otro paciente, son
conceptos que ocupan a un gran número de personas repartidas en un
importante número de organismos en
estos países.
127
17-08-11 15:57
CAPÍTULO 5 
La Certificación inicial
“Más de 200 pilotos en China enviaron registros falsos de sus historias de vuelo y fueron empleados
por líneas aéreas desesperadas
por aumentar su staff, comentó
la autoridad de aviación civil. Las
investigaciones conducidas por
oficiales demostraron que en el
período 2008-2009, Shenzhen
Airlines tenían en su nómina de
pagos 103 pilotos con historias
falsas de trabajo, reportó el China
Daily, citando al China Business
News. Un portavoz de la Administración Civil de Aviación de China
(CAAC) dijo que los pilotos que
falsificaron sus historias de vuelo
han sido castigados. El informe
surge durante una investigación
sobre las medidas de seguridad
después del accidente aéreo del
24 de agosto que dejó 42 personas
muertas y 54 heridas, en uno de
los peores desastres de la aviación
comercial de China….La rápida
expansión de la aviación civil en
China ha requerido más pilotos
comerciales, y este vacío ha sido
llenado con pilotos que provienen
de la aviación militar y que han
sido transferido a los vuelos comerciales, comentó la autoridad.”
Traducido de Beijing News.Net (3).
Para todos los que conozco y
también para mí, tomar un avión sigue
siendo algo estresante; la preparación
del equipaje, el traslado al aeropuerto,
el chequeo a tiempo, las conexiones.
Sin embargo, toda la tranquilidad parece
volver desde el momento en que uno
se abrocha el cinturón. Pero ¿quién se
128
Reflexiones.indb 128-129
preocupa de verificar si el piloto o la
tripulación saben realmente…manejar
el avión? Parece absurdo cuestionarse
cosas como ésta, pero es impresionante cómo la información sobre eventos
adversos socava la confianza puesta
sobre casi cualquier institución.
Hace unos meses me encontré con
una amiga, que por fin había decidido
operarse de una antigua dolencia.
Extrañamente no pidió recomendación
alguna sobre nombres o clínicas a
ninguno de sus amigos doctores; buscó
en Internet a los cirujanos reconocidos
en el área y navegó por el mar de
blogs, cartas y comentarios buscando
aquellos sin complicaciones, quejas o
demandas en la red. La investigación
condujo a un solo nombre, el cirujano
que actualmente la controla después
de la cirugía.
Con el tiempo, nuestras credenciales han comenzado a ser exigidas con
mayor frecuencia a la hora de optar a
un nuevo puesto de trabajo y nuestros
pacientes han comenzado a interesarse
en saber quién es el profesional que
tienen o van a tener al frente.
La certificación inicial es un proceso curricular que para muchas
formaciones nacionales está puesto
al final del período de entrenamiento.
El proceso conduce a un examen
final y a una consecuente calificación
para aquellos que han estudiado
radiología y han demostrado llenar
requisitos de conocimientos y habilidades entendiendo lo esencial de la
práctica de la radiología, de acuerdo
a los márgenes establecidos por cada
centro académico.
Sin embargo, nuestra población
de radiólogos se compone de un número no despreciable de colegas que
pospusieron el examen final luego de
terminar su formación o que realizaron
entrenamientos informales y que se
encuentran actualmente trabajando sin
certificación. Pero, ¿qué utilidad puede
tener un diploma después de años de
práctica, de negocios exitosos o del reconocimiento de los colegas? Es posible
condensar una respuesta, atendiendo a
diversas situaciones y al estado de sus
respectivos procesos (Tabla I).
La calidad de nuestras prestaciones debe ser reconocida y avalada
por nuestros pares. Debemos tener
presente que sólo si sabemos con
claridad lo que se espera de nosotros
como profesionales y trabajamos en
ello, podremos estar tranquilos en
el momento de asumir responsabilidades individuales y podremos
colaborar en hacer crecer nuestra
especialidad. Las áreas que nosotros no desarrollemos, no esperarán
dormidas por siempre, caminarán
alejándose de nosotros, siguiendo
la flauta encantada de un radiólogo
con formación más reciente, de un
médico clínico avezado, o de un
tecnólogo bien entrenado.
Sin embargo, es justo reconocer la
gran dificultad que enfrentan muchos
de estos colegas al decidirse a dar
este paso. Los que se formaron hace
10 años pudieran haber alcanzado a
ver las secuencias más básicas de
la resonancia magnética; aquellos
formados hace 20 años se entrena-
Tabla I.
Estado del proceso
Solicitud de TE* por empleadores
Creciente
Solicitud de TE* por empresas aseguradoras
Creciente
Solicitud de TE* por FONASA libre elección
En implementación
Acreditación nacional de servicios clínicos
Creciente
Acreditación internacional de servicios clínicos
Creciente
Demandas médico - legales
Creciente
Segmentación de profesionales más calificados
Creciente
Beneficios societarios (cursos, congresos, etc.)
En aumento
* TE: Título de especialista.
129
17-08-11 15:57
CAPÍTULO 5 
ron sólo en tomografía computada
convencional y sus imágenes secuenciales; aquellos formados hace
30 años, pudieran incluso no haber
recibido entrenamiento en ecografía.
La respuesta para ellos no debiera
venir de una sola fuente. Los centros
formadores deben mantener lazos con
sus egresados y estar atentos a sus
necesidades; las entidades públicas
deben promover y facilitar el acceso
a la certificación, las sociedades
científicas deben difundir y depurar
la información; y los centros privados
deben poner a disposición de las
universidades, sociedades y centros
públicos sus avances e innovaciones
tecnológicas.
¿Qué se espera de un radiólogo
actualmente? A pesar de las diferencias
que pudieran existir en los programas
de las diversas escuelas locales, todos
coinciden más o menos en incluir estos
temas:
• Mama
• Cardiovascular
• Gastrointestinal
• Intervencional
• Músculo esquelético
• Neurorradiología
• Pediatría
• Tórax
• Sistema urinario
• Vascular
• Tomografía computada
• Resonancia magnética
• Radiografía/fluoroscopia
• Ultrasonido
• Física médica
• Seguridad
130
Reflexiones.indb 130-131
El curriculum CORE que certifica
la Sociedad Americana de Radiología
(ABR) en su modificación del 2008,
considera adicionalmente Medicina reproductiva y endocrinología y Medicina
Nuclear, entre sus categorías.
La Comunidad Europea por su parte
debutará el próximo año con un examen
para certificación de la especialidad
de Radiología que reemplaza el previo
de 2003, en atención al importante
desarrollo de la especialidad en estos
años. El examen está diseñado con
preguntas y casos en computador que
cubren también las especialidades de:
• Radiología de la mama
• Radiología cardíaca
• Radiología del tórax
• Radiología abdominal y *gastrointestinal
• Radiología de cabeza y cuello
• Radiología intervencional
• Radiología músculo esquelética
• Neurorradiología
• Radiología pediátrica
• Radiología urogenital
un hecho importante: la calificación
profesional como un proceso unitario
y global.
Este examen está dirigido a profesionales que completaron el período de
entrenamiento contemplado en 5 años,
tres en un programa común de anatomía
radiológica, manifestaciones de las enfermedades y estrategias básicas en el
enfrentamiento de la radiología y otros dos
años, más flexibles, orientados a formar
un profesional que desarrolle en forma
autónoma la radiología general o a facilitar
la capacitación en una subespecialidad.
Son estos dos ejemplos más allá
de nuestras fronteras, que subrayan
Mantenerse al día en la actividad
profesional es un desafío actualmente
transversal a todas las disciplinas. El
concepto de estar vigente implica en
términos generales, saber “qué se está
usando”: para actores y modelos es
la moda la que se renueva en forma
vertiginosa, para los abogados es la
legislación que se nutre permanentemente de ordenanzas nuevas y para los
ingenieros es el avance en programas
y plataformas el que virtualmente anula
las prácticas previas. Los médicos, por
Recertificación
“Un ratoncito del campo estaba
perdido en el bosque sin poder
encontrar la salida. Entonces se
acercó a una lechuza que estaba
parada en un gran árbol.
-Por favor, ayúdeme, vieja y sabia
lechuza. ¿Cómo puedo salir de este
bosque?- le preguntó el ratoncito.
-Eso es muy fácil- respondió la lechuza. -Haz que te crezcan alas y
entonces vuela para salir de aquí.
Es todo lo que tienes que hacer.
El ratoncito desesperado le replicó
desde abajo:
-Pero, ¿cómo puedo hacer para que
me crezcan alas?
Con un gesto altivo, la lechuza lo
miró desde arriba y repuso:
-No sé cómo lo harás, no me molestes con los detalles. Yo aquí
solamente fijo las políticas(4)”.
otra parte, siempre hemos sido reconocidos socialmente por la necesidad
permanente de actualización; bueno,
no estamos solos en esta tarea.
Lo que nuestros colegas clínicos y la
comunidad entera esperan de nosotros
como radiólogos logramos resumirlo en
el punto previo. Sin embargo, cada uno
de estos grandes temas hace referencia
a áreas de la radiología que se han ido
desarrollando y que han ido renovando
conceptos de la mano de los avances
técnicos en imágenes.
Existen estudios que sugieren que
la mayor preparación y actualización
de los médicos influiría en mejores
resultados para sus pacientes (5,6,7,
por citar algunos…) Parece sensato
asumir que existen algunas prácticas
que podemos atesorar y repetir por
muchos más años, así como debemos
asumir también que existen otras que
requieren una mirada nueva.
¿Dónde está la información? Es la
pregunta más fácil y más difícil de contestar al mismo tiempo. Los pacientes
suspicaces se demoran solo horas en
imprimir una revisión sobre casi cualquier
tema… ¡la información está en todas partes! Pero tenemos con frecuencia dudas
puntuales sobre conductas o hallazgos;
o estamos viendo con mayor frecuencia
una cierta patología que requeriría una
revisión, pero desde el punto de vista de
las imágenes…todo con poco tiempo,
entre paciente y paciente. Obviamente
no nos sirve toda la información, tampoco
a nuestros pacientes.
Existen diversas fuentes en nuestra
área que periódicamente entregan con
o sin costo, información en cada tema.
131
17-08-11 15:57
CAPÍTULO 5 
Establecer si son relevantes o no para
nuestra práctica es una definición que
debemos hacer en relación a los matices
de nuestra práctica profesional. Vale
la pena mencionar algunas fuentes
que nos permiten acercarnos tanto a
la información de punta como aquella
más decantada y digerida:
a) Sitios de Consulta: “Lo que es
difícil para uno es difícil para todos”,
frase de consuelo que llega con los
años, pero muy cierta. Los problemas
que podemos estar enfrentando, otro ya
podría tenerlo “estudiado y resumido”
En estos sitios de Internet hay casos
que motivan revisiones del tema de
diferente magnitud. Podemos mencionar:
• Cursos, Sociedad Española de
Radiología, www.seram.es
• Emedicine, de WebMD http://emedicine.medscape.com
• Wheeless’ Textbook of Orthopaedics, de Duke University, http://www.
wheelessonline.com
• Auntminnie, http://www.auntminnie.
com
• Archivos de la AFIP, http://www.
radpath.org/
• RSNA http://www.rsna.org/Education/
index.cfm
• CTisUS, de Johns Hopkins University,
www.ctissus.com
• Chorus, del Medical College of Wisconsin, http://chorus.rad.mcw.edu/
• Syllabus de la Society of Thoracic
Radiology, http://www.thoracicrad.
org/education/course syllabi.htm
• Casos de urgencia en radiología
pediátrica, de la Universidad de
Hawai, http://www.radquiz.com/
pediatric-hawaii.htm
132
Reflexiones.indb 132-133
b) Revistas Científicas: en general
muchas revistas comparten en su
formato la combinación de artículos
de revisión, reporte de casos y series
clínicas originales. Son recomendables:
• Revista Chilena de Radiología
• Revista de la Sociedad Española
de Radiología
• Radio Graphics
• Radiology
• European Radiology
• Korean Journal of Radiology
La Sociedad Chilena de Radiología
cuenta con una suscripción a varias
revistas generales y de subespecialidad
con acceso a sus socios. Es posible
además obtener acceso sin cargo a
una gran cantidad de revistas médicas.
Para saber cuáles son estas revistas,
se puede consultar en http://www.
freemedicaljournals.com
c) Estadías de perfeccionamiento:
volver a un centro formador después
de algunos años de práctica profesional es una experiencia renovadora y
tremendamente enriquecedora, no sólo
en términos académicos. Los grandes
centros formadores locales cuentan
con la posibilidad de recibir radiólogos
por períodos acotados aportando su
debida certificación.
El reconocimiento y la utilización
de las fuentes de información es un
paso fundamental en el camino de la
educación continua. Sin embargo, el
concepto de recertificación en nuestra
y otras disciplinas es relativamente
unánime en considerar otros factores
como son la práctica efectiva de la
especialidad y las actividades acadé-
micas, dentro del período a recertificar.
Así entendida, la recertificación es un
proceso que permite gran flexibilidad en
las actividades realizadas permitiendo
legitimar el interés que podamos tener
en un área particular de la radiología.
En nuestro medio, CONACEM ha
dado ya varios pasos en la recertificación
de especialistas. Con este fin desde
hace ya varios años ha trabajado con las
sociedades científicas en la elaboración
de los programas de Recertificación.
En términos generales, el proceso de
recertificación propuesto por CONACEM es igualmente voluntario para
médicos previamente certificados por
el mismo organismo. Los profesionales
deben justificar el ejercicio activo en la
especialidad, carecer de impedimentos
éticos para el ejercicio de la profesión y
presentar un formulario con las actividades curriculares en ciclos de 10 años,
acompañados de los correspondientes
certificados y validaciones acreditadas. El formulario incluye actividades
asistenciales, actividades académicas
(docencia, publicaciones), actividades de
perfeccionamiento y educación continua
(estadías de perfeccionamiento, cursos
y congresos, presentación de trabajos
científicos) y otras actividades como
jefaturas y membresías en sociedades
científicas y comités editoriales.
Algunas instituciones trabajando
por la excelencia
“Toyota, la empresa automotriz más
rentable del mundo, mejora cada
día más. Los japoneses tienen gran
claridad sobre su concepto de que
“nada está totalmente acabado”.
En efecto, tienen una palabra para
referirse a esto, Kaizen, que significa
“mejoramiento continuo”. Kaizen es
la base de la cultura corporativa en
la mayoría de las empresas japonesas de mayor éxito(4,8)”.
En el camino hacia la certificación
de la especialidad es posible reconocer dentro y fuera de América Latina
diversas propuestas, nacidas al alero
de instituciones formadas por personas
que reconocieron la necesidad de reconocer la calidad de los profesionales
entrenados, de hablar un lenguaje común
y de llevar tranquilidad a empleadores
y pacientes. Algunas de ellas son:
 American Board Of Medical Specialities (ABMS) es una organización
americana, sin fines de lucro, fundada
en 1933 para crear uniformidad en la
certificación de los médicos y llamar la
atención de la población general respecto de la importancia de la certificación
de las especialidades. Es interesante
el hecho de que surge como intento
de reconocer los méritos de los profesionales realmente capacitados y de
hacer saber a la comunidad sobre esta
distinción. La institución se ha centrado
desde entonces en la seguridad y en
la calidad de la atención en salud a
través de esfuerzos permanentes en
establecer y mantener altos estándares
en la certificación de los profesionales
médicos. La Radiología figura entre
sus miembros reconocidos desde 1935.
 Sociedad Europea de Radiología.
Fundada en diciembre del 2005 por la
convergencia del Congreso Europeo de
133
17-08-11 15:57
CAPÍTULO 5 
Radiología (ECR) y la Asociación Europea
de Radiología (EAR). Estableció un
organismo único, sin fines comerciales ni
políticos, dedicada a promover y coordinar
las actividades científicas, filantrópicas,
intelectuales y profesionales de la
radiología de los países de la Comunidad
Europea. La certificación ofrecida
está destinada a facilitar el proceso
de calificación de los profesionales en
el contexto de la constante migración
médica. No reemplaza a las demás
certificaciones nacionales.
 Colegio Interamericano de Radiología
(CIR). Fundado en 1943 para unir a las
Agrupaciones Nacionales de Radiología del continente americano, España
y Portugal, con el objetivo de elevar
la calidad de la práctica profesional.
Durante el 2009 veintidós países aceptaron que el CIR liderara un proyecto
para establecer normas comunes en
la región, en el marco de un “Sistema
Integrado de Radiología para la Certificación y Acreditación Interamericana
(SIRCAI)”. Se consideró el diseño de
un sistema destinado a establecer la
idoneidad de los profesionales involucrados en la obtención e interpretación
de las imágenes médicas; a garantizar
el cumplimiento de requisitos mínimos
establecidos por los organismos certificadores locales o internacionales
por parte de las instituciones, y de los
estándares de calidad ligados al procesamiento de las imágenes(9).
 La Corporación Nacional Autónoma
de Certificación de Especialidades
Médicas (CONACEM), es una organización local privada, creada en 1984,
orientada al reconocimiento de espe134
Reflexiones.indb 134-135
cialistas en diversas áreas del quehacer
médico. En ella participan el Colegio
Médico de Chile, la Academia de Medicina, las Facultades de Medicina de
las universidades que pertenecen a
ASOFAMECH y las sociedades científicas correspondientes a cada una de
las especialidades certificadas y así
como un representante permanente
del Ministerio de Salud, en calidad de
observador. CONACEM ofrece una
certificación voluntaria adicional a la
certificación que entregan las universidades al final del proceso de formación.
La certificación en Radiología se atiene
a los requisitos generales que considera
título de médico cirujano otorgado por
una universidad chilena o autorización
legal para ejercer la profesión en Chile; acreditar un período de formación
posterior al título de Médico Cirujano
acorde a los siguientes requisitos:
• Programa universitario acreditado
por ASOFAMECH, con examen
final rendido satisfactoriamente
• Adiestramiento en práctica, para
médicos que demuestran la capacidad necesaria mediante trabajo
institucional efectivo y comprobado
en hospitales tipo 1 ó equivalente
en complejidad, pertenecientes
al Ministerio de Salud o docenteasistenciales que el Comité estime
adecuado para la formación de Post
Grado, por un período no interrumpido
no menor a 5 años, con un mínimo
de 22 horas semanales.
• Formación en el extranjero, para
médicos que hayan aprobado períodos de formación equivalentes en
duración y contenidos a los exigidos
por los centros formadores nacionales, acreditados por ASOFAMECH,
con informe favorable del Comité de
Especialidad respectivo(10).
 La Agencia de Acreditación de Programas de Formación de Especialistas
Médicos (APICE), corporación privada,
sin fines de lucro, fundada en el año
2007 como proyección de la antigua
Comisión de Acreditación de Programas y Centros Formadores de Especialistas (ASOFAMECH), en funciones
desde 1978. Agrupa las iniciativas de
ASOFAMECH, de la Asociación de
Sociedades Científicas Médicas de
Chile (ASOCIMED), el Colegio Médico
de Chile, la Academia de Medicina
con el objetivo de asegurar la calidad
de la educación superior a través del
desarrollo de procesos de acreditación
y promoción de altos estándares de
calidad en la formación profesional
médica de postgrado y postítulo. Fue
autorizada como agencia acreditadora
por la Comisión Nacional de Acreditación (CNA Chile) en enero del 2009. A
la fecha, la agencia ha acreditado dos
programas y otros once, pertenecientes
a 4 universidades, se encuentran en
trámite(17).
 El Ministerio de Salud, publicó en
febrero del 2007 un reglamento sobre certificación de especialidades y
subespecialidades de los prestadores
individuales de salud(12). El documento se
fundamenta en la necesidad de asegurar
la calidad de los servicios sanitarios,
con el fin de dar cumplimiento al Régimen de Garantías en Salud, informar
a usuarios y prestadores acerca de la
especialización y subespecialización
de los profesionales. La Imaginología
aparece entre las 24 especialidades en
las que la ley faculta al Ministerio para
establecer un sistema de certificación.
El Ministerio tiene la función de verificar
el cumplimiento de los requisitos para
autorizar a las entidades públicas o
privadas, nacionales y extranjeras las
que serán registradas en la Superintendencia de Salud. Durante un período
de 7 años a contar de la publicación en
el diario oficial se reconocerán como
certificadas las especialidades y subespecialidades respecto de aquellos
profesionales que se encuentren en
alguna de las siguientes situaciones:
• Título o grado académico otorgado
por una Universidad del Estado o
reconocida por éste
• Certificado extendido por CONACEM
• Convenio vigente con el Fondo
Nacional de Salud para atención
en Modalidad Libre Elección, con
reconocimiento como especialista
o subespecialista mediante los
mecanismos que dicho Fondo haya
establecido.
• Profesionales que se hayan desempeñado como especialistas o subespecialistas durante a lo menos 5 años
en establecimientos asistenciales
del Sistema Nacional de Servicios
de Salud, hecho certificado por el
Director del Servicio de Salud.
Razones personales para sumarnos
a los procesos de certificación y
recertificación
“El mundo cambiará, querámoslo o
no. Las personas y las empresas
135
17-08-11 15:57
CAPÍTULO 5 
que sobrevivan y prosperen no sólo
se anticiparán a ese cambio sino
que lo modelarán”
Sarah Nolan, al asumir la presidencia de AMEX Life Assurance
Company(4).
No es necesario buscar mucho
para encontrar entre nuestros colegas
o familias ejemplos de profesionales
que trabajaron toda su vida laboral
en una sola empresa, que no sólo les
permitió alimentar a sus familias, sino
también hacerse parte del desarrollo
de la empresa. Sin embargo, hemos
sido testigo de cómo la permanencia
en el tiempo de muchas empresas se
ha visto comprometida por una competencia creciente y cómo las empresas
que han subsistido han ido renovando
su personal para poder satisfacer los
nuevos modelos de negocios.
Taljanovic y sus colaboradores(13),
estudiaron hace algunos años el grado
de satisfacción de académicos jóvenes
de 10 departamentos de radiología
americanos. Ellos estimaron la permanencia de estos radiólogos en sus
respectivas instituciones en menos de
4 años en promedio aludiendo como
razones principales para abandonar
estas instituciones las remuneraciones
bajas y la falta de tiempo académico.
Coincidente con la observación de
Taljanovic, Herzberg, psicólogo que
se dedicó a la gestión administrativa
de empresas, concluyó que son principalmente factores extrínsecos los
responsables del descontento de los
trabajadores, como pueden ser el salario,
las condiciones generales de trabajo,
136
Reflexiones.indb 136-137
la supervisión o las políticas de la empresa. Serían por el contrario factores
personales o “intrínsecos” los que nos
mantendrían satisfechos en nuestras
tareas, permitiéndonos fidelizar con
nuestras empresas y trabajar bien(14).
En nuestro medio, se estima que un
radiólogo tarda 10 años en alcanzar una
práctica estable y un salario conveniente.
¿Qué hacer entonces con los siguientes 20 años en un mercado agresivo y
cambiante? Si homologamos nuestra
práctica y las atenciones derivadas
de ella a los procesos productivos en
otras disciplinas debiéramos aceptar
que no podemos dormir en nuestros
laureles. “Las cosas se mueven tan
velozmente que cuando se introduce
un nuevo producto, generalmente ya
está desarrollándose su sucesor en el
garaje de alguien, en el otro extremo
de la ciudad, o del país, o del globo”
comenta Kriegel con resignación(15).
Los procesos de certificación y recertificación se nos plantean entonces como
la puerta de salida en este escenario de
información y expectativas crecientes,
donde la llave está hace tiempo en
nuestros bolsillos: auto instrucción. Los
expertos en educación reconocen en
los adultos una población privilegiada
a la hora de recibir educación. Como
grupo debiéramos ya conocer nuestras
fortalezas y debilidades para adquirir
conocimientos y debiéramos tener razones y motivaciones muy claras para
acercarnos al conocimiento(16)…pero,
¿las tenemos realmente?
Las personas pueden acercarse al
aprendizaje por dos grandes grupos
de razones:
a) Razones extrínsecas e intrínsecas
para aprender
Para algunos autores las razones
extrínsecas para hacer algo, definen
nuestra vida adulta. Los niños hacen
sólo lo que quieren, lo que satisface
sus necesidades inmediatas, lo que
los entretiene; los adultos en cambio,
aceptamos algunos desafíos al reconocer en ellos un paso en un camino
hacia algo distinto, y es ese objetivo
último el que nos permite embarcarnos en actividades que pudieran no
ser necesariamente placenteras. En
el sentido opuesto están las razones
intrínsecas, aquellas que expresan el
deseo de aprender en el convencimiento
de que será una experiencia positiva
por sí misma.
b) Razones reactivas y proactivas para
aprender
Las razones reactivas pueden implicar
una respuesta a un suceso, como puede
ser para nosotros cómodamente trabajando, descubrir que nuestros empleadores
han comenzado a otorgar privilegios o a
preferir en nuevas contrataciones a colegas que se han incorporado al circuito
de recertificación. Razones proactivas
suponen dar pasos para adelantarse a
estos sucesos, ver cómo la recertificación
se ha abierto camino como estándar de
calidad técnica y profesional en otros
países y prever que en el nuestro sucederá lo mismo(14) (Tabla II).
Aprendemos cosas nuevas para
dejar nuestras rutinas. Aquellos que
hacen la misma labor por cierto tiempo,
establecen rutinas y crean hábitos, no
sólo en cuanto a lo que hacen sino
también en cuanto a lo que piensan(15).
Las consecuencias del cambio
“Hay una verdad elemental cuya
ignorancia destruye innumerables
…y espléndidos planes: En el momento en que uno se compromete
definitivamente, la providencia también se mueve. Ocurre toda suerte
de cosas en apoyo de algo que, de
otra manera, nunca habría ocurrido.
Tabla II. Razones para recertificarse:
Reactivo
“Las empresas están cambiando sus
políticas de contratación: obtengo
certificación o cambio de trabajo”
Proactivo
“En todo el mundo se está trabajando con
estándares y en Chile será lo mismo: voy
a recertificar mi título mientras esto pasa”
Extrínseco
“Recertificar mi título implicará incorporar técnicas que ahora no practico,
por lo que podré incrementar mis
prestaciones e ingresos”
Intrínseco
“ Si me mantengo vigente ayudo más a mis
pacientes y hago crecer mi especialidad”
137
17-08-11 15:57
CAPÍTULO 5 
De la decisión surge toda serie de
incidentes imprevistos, encuentros y
ayuda material que ningún hombre
podría haber soñado que surgiría
en su camino. Todo lo que usted
haga o sueñe que puede hacer,
comiéncelo ya. La osadía contiene
genio y magia. Comience ahora”.
Goethe
¿Qué es lo que se debe certificar?
Las competencias, entendidas en general como el conjunto de conocimientos
y capacidades que los profesionales
incorporan a través de la formación y
la experiencia además de la capacidad
para integrarlos, usarlos y transferirlos en
las distintas situaciones profesionales.
Lograr definir qué hay que certificar y
recertificar pareciera ser algo fácil comparado con la necesidad de establecer
cómo hacerlo, cómo seguirlo haciendo y
cómo mantener a los candidatos dentro
del proceso.
Las políticas de certificación como
las hemos considerado hasta aquí se
presentan como instrumentos para enfrentar y resolver un problema básico: la
calidad. La implementación permanente
y creciente de estas políticas requiere
tanto renovar y ampliar la oferta académica de las instituciones dedicadas
tradicionalmente a la enseñanza como
asegurar la transparencia y continuidad
de los procesos y de las personas involucradas. Sólo ofreciendo un sistema
creíble la comunidad radiológica se hará
parte y le dará proyección.
¿Qué cosas debieran facilitar este
reclutamiento? Por una parte flexibilizar
las alternativas de entrenamiento y de
138
Reflexiones.indb 138-139
evaluación acercando los estándares
propuestos a la realidad laboral de los
participantes y a sus desafíos locales.
Esto debiera implicar la aparición de
nuevos entes formadores, empresas o
centros privados, con grandes potencialidades académicas, que pudieran
todavía no sospechar el importante rol
que podrían tener en expandir conceptos y maneras de trabajar al resto de
la comunidad radiológica(17).
Aparece como necesaria entonces la
aceptación responsable de los roles en
el proceso: por un lado los educadores,
abiertos y flexibles; los evaluadores,
serios y dedicados; y los candidatos,
que serán los jueces anónimos de todo
el proceso, cuya aceptación y compromiso con el sistema le dará continuidad
a la iniciativa, finalmente.
La jerarquización que esto supone
y la aceptación de esta jerarquía hace
que los procesos de certificación y
recertificación no sean sólo una tarea
técnica, implica establecer una nueva
identidad de todos los involucrados en
el proceso, con el cambio social que
esto implica, en la medida que este
nuevo orden es legitimado por los
usuarios, los que debieran proyectar su
desarrollo profesional en un ambiente
de múltiples alternativas de formación,
accesibles a todos, en escenarios más
abiertos y participativos, más plurales
y justos.
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17-08-11 15:57
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Reflexiones.indb 140
17-08-11 15:57
CAPÍTULO 6 
6
Desafíos y Visión de Futuro de
la Revista Chilena de Radiología
Dra. Karla Moënne B.
141
Reflexiones.indb 141
17-08-11 15:57
CAPÍTULO 6 
6
“Publish or perish……publicar o perecer”
Eugene Garfield. The Scientist 1996.
L
as publicaciones científicas
constituyen el pilar fundamental para
el desarrollo de la ciencia y un apoyo
esencial para la actualización de los
conocimientos, imprescindible en la
práctica médica diaria y en el progreso
científico. Por otra parte, la existencia
de este tipo de literatura científica resulta muy importante para el desarrollo
de nuevas investigaciones así como
también para permitir determinar la
propiedad y fecha de los descubrimientos en el mundo de la ciencia(1).
Cada vez que un científico termina
una investigación debe comunicar sus
resultados y conclusiones al resto de
la comunidad científica, porque sólo
así la ciencia funciona y se desarrolla.
Obviamente no siempre fue posible comunicar de esta manera el
conocimiento; recién en el siglo XVII,
142
Reflexiones.indb 142-143
el desarrollo de la ciencia generó las
condiciones que permitieron divulgar
formalmente las investigaciones científicas, circulando a partir de 1665 los
primeros “journals” académicos(2,3). Con
una antigüedad de más de tres siglos,
las publicaciones científicas formales
se consideran aún como los eslabones fundamentales en el proceso de
transferencia y difusión de la ciencia,
que además se han consolidado como
un instrumento privilegiado de comunicación entre los investigadores(2).
Las revistas científicas representan
el registro público que sistematiza el
conocimiento acumulado y constituyen
el canal formal del mensaje científico,
que se inicia con la información creada
por los autores, perfeccionada luego en
conjunto con editores y revisores para
ser difundida ampliamente a través del
143
17-08-11 15:57
CAPÍTULO 6 
papel y en forma creciente por la vía
digital, para finalmente ser recibida
por los usuarios, quienes la integran
y aplican, tanto en su práctica diaria
como en el proceso destinado a generar
nuevos conocimientos(2).
Además de difundir la ciencia, las
revistas siguen siendo el medio más
rápido para conocer los avances en
cada campo específico del conocimiento, constituyendo un mecanismo
para evaluar la actividad científica y de
alguna manera permitiendo controlar y
certificar la calidad de los resultados
de la investigación.
Desde sus orígenes, los “journals”
han sido un sistema fiable para que los
científicos comuniquen sus descubrimientos. En algunas áreas del conocimiento, estas publicaciones incluso han
conducido a algunos investigadores a
ganar o perder un premio Nobel y en
otros casos a denominar un hallazgo
con el nombre de quien o quienes lo
descubrieron, galardones tan apetecidos
que incluso han conducido al fraude
científico a algunos autores.
Al igual que lo que sucede con
muchas de las revistas científicas
en la actualidad, en el siglo XVII los
primeros “journals” relacionados con
áreas de la ciencia se crearon al alero
de sociedades formadas por grupos de
personas interesadas en determinados
temas, denominadas como academias
de ciencia. Entre éstas, el “Journal de
Scavans” en Francia y el “Philosophical
Transactions of the Royal Society” en
Londres, dependieron de la Académie
Royale des Sciences y de la Royal
Society, respectivamente(2).
144
Reflexiones.indb 144-145
En 1752, la revista Philosophical
Transactions creó por primera vez
un comité revisor para determinar si
los trabajos merecían ser publicados.
Con posterioridad, todo el proceso de
edición fue mejorando con los años,
creando estructuras para organizar los
artículos y normalizar las publicaciones.
Con el correr de siglos y años, se ha
podido apreciar una gran proliferación
de revistas científicas en todo el mundo.
En América, México fue el primer
país en crear una publicación periódica
ilustrada en el año 1772, bajo el título
“Mercurio Volante”, que contenía temas
relacionados con la medicina y la física.
Esta publicación, de frecuencia semanal,
debió suspender su circulación después
del número 16 por razones de costos
de imprenta(3), tema muy relevante
hasta nuestros días especialmente
para las publicaciones de los países
en desarrollo.
La Revista Chilena de Radiología,
órgano oficial de la Sociedad Chilena
de Radiología, se comienza a publicar
en el año 1944. En la Figura 1 podemos
apreciar la cubierta de un ejemplar del
volumen N° 2, año 1, de propiedad del
Dr. Manuel Neira; en la Figura 2 se observa una página del mismo número, con
imágenes radiológicas de extraordinaria
nitidez que corresponden a pequeñas
fotografías en blanco y negro, que fueron pegadas en las páginas ilustradas
de cada uno de los ejemplares de la
publicación.
Esta primera versión de la Revista
de Radiología dejó de publicarse por
razones relacionadas al decaimiento
general de las actividades propias de la
Figura 1. Portada de la Revista Chilena de
Radiología, N° 2, año 1, publicada en junio
de 1944.
Sociedad de Radiología de ese tiempo,
que finalmente entró en receso hasta la
década de los 80, en que se produjo un
resurgimiento que incluyó prontamente
la edición de un boletín misceláneo que
incluía en sus contenidos noticias de
la especialidad, comentarios y algunos
casos de interés, germen de nuestra
Revista Chilena de Radiología que en
la actualidad publica cuatro ejemplares
al año, que se distribuyen gratuitamente
a radiólogos, médicos nucleares y tecnólogos médicos de radiología. Además
de la versión impresa en papel, en
internet es posible encontrar la versión
electrónica que reproduce los trabajos
de la versión impresa y en ocasiones
adiciona algunas publicaciones en
Figura 2. Página 26 del N° 2, año 1 de la
Revista Chilena de Radiología; contiene las
fotografías de las radiografías de un caso de
osteopoiquilosis publicado por el Dr. Alberto
Ricci del Instituto de Radiología del Hospital
Clínico San Vicente de Paul.
formato digital exclusivo. En los números de la Revista se incluyen: trabajos
originales, series de casos, revisiones
de temas, casos clínico-radiológicos de
interés, signos radiológicos, además de
la sección Cartas al Editor y la Editorial.
Nuestra publicación recibe constantemente colaboraciones que provienen de
España y Latinoamérica, consistentes
en interesantes manuscritos de tópicos
145
17-08-11 15:57
CAPÍTULO 6 
relacionados con las diversas subespecialidades de la radiología.
Como la mayoría de las revistas de
este tipo, posee un Editor Científico y
un Comité Editorial de 5 a 6 integrantes,
que históricamente han sido mayoritariamente miembros de la SOCHRADI,
quienes tienen a cargo el proceso
editorial y son también responsables
de impulsar el crecimiento y desarrollo
de la publicación. La Revista cuenta
además con un Editor Comercial, que
junto a su equipo se encarga de los
aspectos técnicos de la diagramación,
imprenta y entrega del material preparado para ser subido a la web, además
de conseguir financiamiento a través
de avisos publicitarios y distribuir los
ejemplares, en un trabajo conjunto con
la SOCHRADI.
Las revistas científicas y la medición
de la ciencia
A partir de los años 60, tanto en
Estados Unidos como en Rusia, se
empieza a desarrollar la cienciometría
definida como el análisis de aspectos
cuantitativos referentes a la generación,
propagación y utilización de la actividad
científica con el fin de contribuir al mejor
entendimiento de los mecanismos de la
investigación científica. Aplica técnicas
bibliométricas a la ciencia, obteniendo
resultados que pueden informar respecto
de la calidad e impacto de las publicaciones científicas y también de las
vinculaciones entre las publicaciones,
analizando las citaciones que reciben
éstas en investigaciones o revisiones
posteriores(2).
En 1963, Eugene Grafield crea en
146
Reflexiones.indb 146-147
Filadelfia nuevas fórmulas para medir
la ciencia y publica un criterio para
cuantificar el “impacto” que adquieren
las publicaciones en el quehacer científico mundial, describiendo el indicador “factor de impacto” (FI), utilizado
actualmente para medir la producción
científica. La medición del FI se basa
fundamentalmente en la cuantificación
de la frecuencia con que un trabajo
científico determinado es citado por otros
en la literatura científica, en un período
de tiempo también determinado. A partir
de 1964, la empresa privada Thomson
Scientific de Filadelfia (denominado
también Thomson ISI), comienza a
publicar el Journal Citation Report que
provee datos estadísticos referentes a
numerosas publicaciones para permitir
evaluar el impacto y la influencia de
las revistas en el ámbito científico;
actualmente estos datos incluyen los
archivos de más de 16.000 revistas
de diferentes áreas de la ciencia(1,4).
Dentro de este informe se encuentra
el Science Citation Index (SCI) que determina y publica el FI como parámetro
cuantitativo de impacto para un selecto
grupo de revistas científicas(1).
Por otra parte, para medir la calidad de una revista científica también
se debe considerar la originalidad del
contenido científico y la metodología,
además de la importancia o relevancia
de sus resultados. Por lo anterior, es
necesario evaluar del mismo modo otros
factores que inciden en la calidad de
una revista como por ejemplo: existencia
de arbitraje, revisión de manuscritos
por pares, regularidad y oportunidad
de aparición de los números e índice
de rechazo(1). Cada uno de estos indicadores ha sido valorado en múltiples
trabajos desde el punto de vista de
su rol como evaluador de la calidad
de las publicaciones científicas. Entre
éstos, por ejemplo en la revista JAMA,
la evaluación por pares (EPP) o peer
review se concluye como confiable,
en el sentido de garantizar y validar el
contenido(5). Se considera también que
la EPP juzga en forma más adecuada
el cumplimiento de las normas de los
trabajos científicos en relación a lo
que hacen los científicos expertos en
determinados temas(6).
Las revistas científicas se esfuerzan
por publicar los mejores trabajos, valorando como de la mayor importancia
la calidad del manuscrito que se refleja
en el mérito científico de éste y considerando además en forma especial la
oportunidad e importancia del tópico estudiado(8). El rechazo de los manuscritos
sometidos a evaluación por las revistas
científicas es alto y varía dependiendo
del nivel de cada revista en las diversas
áreas del conocimiento científico; un
estudio demostró que el 62% de los
artículos publicados ha sido rechazado
al menos una vez y otro evidenció que,
como mínimo el 50% de los artículos
rechazados fueron publicados dentro
de los primeros 2 años después de su
rechazo inicial(9).
Indexación en bases de datos
El gran número de artículos que
se generan en el mundo cada año
ha hecho imprescindible contar con
sistemas que nos permitan acceder al
material publicado, filtrando ya sea por
el título de la revista, contenido, autor,
fecha o cualquier otro parámetro que
se pueda definir.
Los sistemas de bases de datos
más utilizados en el área médica son:
1.- Medline
Es la base de datos bibliográfica de
la National Library of Medicine (NLM)
de Estados Unidos, que abarca los
campos de la medicina, enfermería,
odontología, medicina veterinaria, salud
pública y ciencias preclínicas o básicas
desde 1966. Esta es posiblemente la base de
datos de bibliografía médica más amplia
que existe en uso en el mundo: en el
año 2007 incluía 4.800 revistas publicadas en Estados Unidos y en 70 países
de todo el mundo. Está disponible sin
costo en la mayoría de las bibliotecas
del mundo y se accede fácilmente por
internet.
PUBMed es un motor de búsqueda de libre acceso a la base de datos
MEDLINE, que incluye citaciones y
resúmenes de artículos de investigación biomédica, en las áreas antes
mencionadas.
2.- SciELO
Su sigla corresponde a Scientific
Electronic Library On Line. El proyecto SciELO es una iniciativa de FAPESP (Fundación de Apoyo a la Investigación del Estado de São Paulo) y de
BIREME (Centro Latinoamericano y del
Caribe de Información en Ciencias de
la Salud), que está siendo desarrollado
en Chile por la Comisión Nacional de
Investigación Científica y Tecnológica,
CONICYT. Contempla una metodología
común para la preparación, almacena147
17-08-11 15:57
CAPÍTULO 6 
miento, diseminación y evaluación de
las bibliotecas científicas en formato
electrónico.
Incluye revistas iberoamericanas
de diferentes áreas del conocimiento,
principalmente de Brasil, Chile, Cuba,
España y Venezuela.
3.- LILACS
Su nombre se origina en la abreviatura de: Literatura Latinoamericana
y del Caribe en Ciencias de la Salud.
Es coordinada por el BIREME e
contiene la literatura referida a Ciencias
de la Salud publicada en los países
de la Región de las Américas, a partir
de 1982. El formato de descripción
bibliográfica desarrollado por BIREME
está basado en el “Reference Manual
for Machine Readable Bibliographic
Description” del UNISIST/UNESCO.
En el año 2007, esta base de datos incluía artículos de 1.103 revistas
biomédicas de la región.
Realidad local
• Revisión por pares (peer-review):
Los “journals” se esfuerzan por
publicar, en la medida de lo posible, los
mejores trabajos científicos relacionados
con su especialidad(8).
Como puede ser fácilmente intuido,
en la RPP de las revistas más pequeñas
los estándares de las revisiones son
menos estrictos que en las grandes
publicaciones reconocidas internacionalmente, tanto en los aspectos
metodológicos como en lo que se
refiere a novedad y originalidad de los
contenidos, conformándose muchas
veces por ejemplo con series de casos
que replican a nivel local lo publicado
148
Reflexiones.indb 148-149
previamente en revistas más relevantes.
La revista Croatian Medical Journal
(CMJ) comparó en el año 2002 su situación en relación a lo que sucedía en
LANCET (índices de rechazo de 66% y
92% respectivamente), demostrando que
en LANCET los revisores efectivamente
eran más estrictos y se enfocaban en
seleccionar los mejores trabajos desde
el punto de vista metodológico en tanto
que en CMJ básicamente buscaban la
novedad de la información contenida
en los manuscritos(7).
• Disponibilidad de manuscritos e índice
de rechazo
En el proceso de evaluación y
certificación, tanto de la calidad de la
investigación como de sus resultados,
el veredicto final puede ser el rechazo
del artículo, aceptación con modificaciones mayores, aceptación con modificaciones menores o aceptación para
su publicación, en la versión original.
El porcentaje de rechazo en las
revistas más prestigiosas suele ser
sobre un 90% de los artículos que son
sometidos a evaluación; en nuestro
caso, el escaso volumen de manuscritos
recibidos para publicación condiciona
un muy bajo índice de rechazos, alrededor de un 20%. Evidentemente,
el hecho de contar con un pequeño
número de manuscritos nos obliga a
aceptar artículos que aunque no necesariamente constituyen una novedad
en el contexto internacional, pueden
ser útiles en el medio latinoamericano
o nacional, cuidando estrictamente
que estén adecuadamente escritos y
que la evaluación por pares los estime
como aceptables para publicación; es
necesario reconocer que, al no disponer de un alto flujo de trabajos resulta
necesario muchas veces someter los
trabajos a repetidas modificaciones
hasta lograr una versión final aceptable
para publicación.
• Factor de impacto
El factor de impacto (FI) promedio
de las revistas indexadas es algo mayor a 2. Si bien existen “journals” que
alcanzan FI de hasta 50, se considera
adecuada una publicación con FI superior a 3 para la investigación básica y
> a 1,5 para la investigación clínica(1).
Los países latinoamericanos tienen
muy pocas revistas registradas en
Thomson ISI (entre 5 y 16), especialmente si se compara con Inglaterra o
Estados Unidos (1000 a 2000)(4). Dentro
de las revistas indexadas por el SCI,
se considera que aproximadamente
2.000 revistas contribuyen con el 85%
de los trabajos publicados y el 95% de
los archivos citados(1). Chile cuenta con
44 revistas indexadas en ISI, de las
cuales sólo tres son del área médica:
Revista Médica de Chile , Revista Chilena de Infectología y Revista Chilena
de Cirugía, ingresada recientemente
en el año 2009(10,11).
Por otra parte, la mayor parte de
las revistas latinoamericanas tiene
FI menores a 1, incluyendo nuestra
Revista Chilena de Radiología. Las
revistas médicas de estos países son
abundantes pero de baja calidad y contienen escasos trabajos originales de
gran nivel, susceptibles de ser citados
en revistas internacionales(4).
En la versión electrónica de nuestra
Revista, portal SciELO, se incluyen
algunas estadísticas de uso del sitio
(accesos a las revistas, números y
artículos), informes de coautoría y de
citas de revistas (datos fuente, factor
de impacto en un período de dos años,
factor de impacto en un período de tres
años, citas recibidas, citas concebidas)
que pueden ser revisadas sin restricciones por los lectores.
La utilización del FI como medida
única de “calidad” de las revistas es un
elemento que desincentiva las publicaciones científicas nacionales e impulsa
a los científicos latinoamericanos a
publicar preferentemente en revistas
internacionales, que tienen mayor difusión y mayor FI. Se estima que sólo
un 35% de los artículos de la región
se encuentra en revistas nacionales
(5.238/14.755) e incluso en Chile sería
sólo de 30% (300/1.005)(1).
Un factor importante en relación a
la difusión de las investigaciones publicadas en revistas latinoamericanas
es el idioma de la publicación, razón
por la cual las revistas científicas europeas más importantes se escriben en
inglés y las asiáticas están en proceso
de convertirse a este idioma(4). Esta
transformación ha sido más lenta en
España y Latinoamérica, al parecer
porque se considera que el papel fundamental de estas revistas sería difundir
la información científica en la lengua
de los propios países, ya sea español
o portugués. Las revistas latinoamericanas con mejor FI se encuentran
escritas en inglés(4).
Desde hace aproximadamente un
año, nuestra revista selecciona y envía
trimestralmente dos manuscritos tradu149
17-08-11 15:57
CAPÍTULO 6 
cidos al inglés para ser publicados en
la Revista Virtual de Radiología-CIR,
otorgándoles por esta vía una mayor
difusión.
• Indexación
La Revista Chilena de Radiología
está indexada en LILACS y en SciELO, destacando un número creciente
de visitas en los registros on line de
SciELO. Hasta la fecha hemos cumplido
rigurosamente con los criterios de periodicidad y regularidad que las bases
de datos mencionadas nos exigen.
Nuestra Revista aún no ha postulado
a la indexación en MEDLINE. Existen
exigencias de índole administrativa que
podrían representar una clara oportunidad para mejorar pero estimamos que
el insuficiente flujo de trabajos hace
imposible sustentar la posibilidad de
incorporar exigencias al nivel de las
requeridas por esta base de datos.
Desafíos y visión de futuro
Se ha escrito que el primer desafío que deben enfrentar las revistas
científicas en los países en desarrollo
es simplemente subsistir(2), lo que es
una cruda realidad. Nuestra Revista
ha logrado mantener debidamente su
periodicidad, a veces con un pequeño número de trabajos aceptados y
otras con mayor flujo que permite un
adecuado trabajo editorial. Los costos
de publicación y distribución se están
convirtiendo en una tarea compleja que
tiende a exceder la capacidad de las
instituciones responsables de las revistas
científicas, habitualmente sociedades
o universidades(12). El financiamiento
constituye una preocupación importante
150
Reflexiones.indb 150-151
para muchas revistas pequeñas; en
nuestro caso, si bien ha disminuido el
avisaje que financia mayoritariamente
la Revista Chilena de Radiología, aún
permite sustentarla en la actualidad,
utilizando en forma adicional escasos
fondos provenientes de nuestra Sociedad.
Otro gran desafío para las revistas
latinoamericanas en general, es la
necesidad de mejorar la evaluación
que hace la cienciometría de las publicaciones, incluyendo las mediciones
de indicadores como el FI. El idioma
es un elemento importante, ya que el
inglés se ha constituido en el idioma
por excelencia para el mundo de la
ciencia(2), en relación con lo cual muchas
revistas latinoamericanas indexadas
en ISI han cambiado su idioma oficial
o se encuentran en vías de cambio,
en su mayor parte apareciendo como
bilingües al incorporar versiones en
inglés que se suman a las existentes
en el idioma nacional(2). Como el idioma no sólo se relaciona con el FI si no
también con la difusión de los artículos
de investigación científica, estimo que
considerar una versión en inglés aparece como una necesidad que nuestra
revista debiera asumir en un relativo
corto plazo, al menos en su versión
digital. Esto significa un costo adicional,
que probablemente deberá asumir la
Sociedad Chilena de Radiología, dado
que el avisaje financia la versión en
papel que se entrega gratuitamente a
médicos radiólogos, médicos nucleares
y tecnólogos del área de la radiología/
medicina nuclear. Hasta este momento, resulta difícil pensar en eliminar la
versión en papel por el rol que aún
cumple en la difusión del conocimiento
en nuestro propio país.
La versión electrónica de la Revista Chilena de Radiología es en la
actualidad una copia de la versión en
papel. En el futuro, con los recursos
tecnológicos disponibles, es posible
aspirar a una versión realmente digital,
más dinámica, flexible y con nuevos
valores agregados(13), entre los cuales
cabe destacar por ejemplo, una sección
de casos interactivos y también educación continua on line, con sistema de
evaluación por esta misma vía.
Otro tópico que puede ser considerado en relación con la difusión de las
publicaciones nacionales y latinoamericanas en el área de la radiología es
contratar servicios de empresas internacionales encargadas de difundir la
ciencia, como por ejemplo Elsevier, que
logran efectivamente mejorar sustantivamente la visualización internacional de
las revistas científicas. Esto requiere de
un financiamiento que alguna entidad
tendría que asumir, probablemente la
Sociedad Chilena de Radiología si se
estimara conveniente en el caso de la
Revista Chilena de Radiología.
Dado que nuestra Revista no cuenta
con infraestructura propia al interior de
la Sociedad y dispone de muy escasas
horas contratadas, cada edición se
transforma en un trabajo casi artesanal.
Es imperativo profesionalizar la gestión
y digitalizar el proceso editorial. El
Directorio de la Sociedad Chilena de
Radiología recibió hace algunos meses del Comité Editorial de la Revista
Chilena de Radiología un proyecto de
digitalización que resulta imprescindible
implementar a la brevedad, para sentar
las bases operativas que permitan un
desarrollo de nuestra Revista acorde
a los tiempos que corren.
Para mejorar una publicación científica existe un requisito fundamental y
primario: la calidad del producto, asunto
que nos concierne a todos y que depende de todos. Para lograr una revista de
buena calidad, se requiere que exista
oferta de trabajos sólidos sometidos
a rigurosa revisión para publicación,
que permita selectividad y depurada
edición, lo que no es fácil de lograr(15).
El número y calidad de trabajos
científicos recibidos desde el extranjero
ha mejorado lenta y paulatinamente.
Requerimos con urgencia aumentar el
flujo de trabajos científicos nacionales
de buena calidad; en este sentido es
sorprendente observar el importante
número de trabajos, en su mayoría de
calidad al menos aceptable o buena,
que se presentan en el Congreso
Chileno de Radiología, muchos de
los cuales no se publican en revistas
nacionales ni internacionales. Estimo
que nuestra Sociedad debiera intentar
promover, probablemente en conjunto
con las principales universidades de
nuestro país, la necesidad de generar
publicaciones científicas incorporándolas en el curriculo de formación
de especialistas, de modo que los
futuros radiólogos reconozcan dentro
de su formación la necesidad de crear
manuscritos, para los cuales las revistas ofrezcan un espacio dinámico
de discusión entre investigadores, lo
que constituye uno de los pilares de
151
17-08-11 15:57
CAPÍTULO 6 
la ciencia. Con anterioridad, se fijaba
como requisito para postular a premio
en el Congreso Chileno de nuestra
especialidad el presentar el trabajo in
extenso antes de la presentación oral,
con el objeto de ser sometido a evaluación para una eventual publicación
en la Revista Chilena de Radiología, lo
que constituía una fuente importante
de aporte de trabajos por lo que desde
que no existe este requisito disminuyó
el número de trabajos; probablemente
el conocimiento contenido en esos
trabajos mayoritariamente se ha perdido porque no ha sido publicado. Es
posible que puedan replantearse las
bases de presentación de trabajos al
Congreso o encontrar otro mecanismo
que favorezca la publicación de los
resultados de los estudios nacionales
del área de la imaginología, de modo
que se estimule que los estudios científicos finalicen su ciclo, cuyo último
paso es la publicación. Lo que no se
publica no existe, ya que sólo logra ser
conocido por pocos y no aporta para la
generación de nuevas investigaciones.
Otra manera de aumentar el número
y mejorar la calidad de nuestras publicaciones es fomentar la colaboración
nacional o internacional entre investigadores(14), lo que se ve facilitado por las
nuevas tecnologías de la información
disponibles y accesibles en prácticamente todo el mundo. De hecho, por
esta vía, una mayor colaboración entre
los investigadores puede significar en
nuestro medio radiológico lograr series
de casos o evaluación de aplicación
de nuevas técnicas con mayor n, que
otorgue mayor valor a la publicación.
152
Reflexiones.indb 152-153
Conclusiones
La Revista Chilena de Radiología
es el órgano oficial de la SOCHRADI
y constituye por excelencia el medio
disponible en nuestro país para difundir
la investigación y el conocimiento en
la especialidad.
Requiere de mejoría continua del
material publicado junto con una adecuada difusión de éste, lo que probablemente se optimizaría incorporando
el idioma inglés.
Para el futuro de la Revista Chilena
de Radiología, es importante contar con
un apropiado sustento económico que
permita profesionalizar la gestión, para
así poder continuar avanzando y ojalá
acelerar su crecimiento y desarrollo.
Para lo anterior, aparece como necesario que se genere en el Directorio
de la SOCHRADI y en sus miembros
una instancia de análisis de la situación actual y proyección futura de la
Revista, que incluya tanto el aspecto
económico como el compromiso real
y efectivo de todos sus miembros, en
especial de aquellos que son parte de
las instituciones universitarias, responsables del desarrollo académico de la
especialidad de radiología en el país.
3.
4.
5.
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17-08-11 15:57
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Reflexiones.indb 154
17-08-11 15:57
CAPÍTULO 7 
7
El Futuro de la Investigación
en Radiología - Perspectivas
para Chile
Dr. Claudio Silva F-A
155
Reflexiones.indb 155
17-08-11 15:57
CAPÍTULO
CAPÍTULO 9
7 

7
“Todas las verdades son fáciles de entender
una vez descubiertas;
lo crucial es descubrirlas.”
- Galileo Galilei -
L
a búsqueda de saciar la sed de
conocimiento es inherente al ser humano. Con mayor o menor intensidad, se
busca comprender la naturaleza que
nos rodea y las fuerzas físicas que la
rigen. En el desarrollo de la Medicina,
ello también es patente por los esfuerzos
permanentes de comprender mejor los
estados fisiológicos basales, la fisiopatología de las enfermedades, y las
formas de combatirlas. En el campo de
la imaginología, nuestro rol involucra
un gran desafío: el médico radiólogo
ha dejado de ser un ente capaz solo
de identificar una anormalidad en una
imagen, sino que además se le exige
conocimiento tanto en la patología
que causó dicha alteración, como
los fenómenos físicos asociados a la
detección de la misma.
Por ello, nos encontramos en un
156
Reflexiones.indb 156-157
punto muy particular, donde tenemos
a nuestra disposición un armamentario
imponente de técnicas diagnósticas, que
nos permiten ver con mayor precisión
y certeza la anatomía y la patología.
Para poder lograr discriminar en forma
adecuada estos elementos, es que
necesitamos conocer las fortalezas y
debilidades de las técnicas disponibles,
y poder ambicionar mejorar lo que
tenemos. Y es en este punto donde el
desarrollo de la investigación tiene su rol.
Desde que iniciamos nuestros
estudios de pre-grado nos vemos enfrentados a la necesidad de realizar
estudios de investigación, los que muchas veces toman la forma de estudios
retrospectivos de revisiones de fichas,
para obtener información descriptiva.
Sin embargo, ello es un paso preliminar,
a veces insuficiente, para poder lograr
157
17-08-11 15:57
CAPÍTULO 7 
información importante y relevante al
cuidado de los pacientes.
En el campo de la Medicina, tenemos que considerar que muchas de
las revoluciones que se han producido
han estado en forma directa o indirecta
con el desarrollo de las tecnologías
de imágenes. Ello implica que en
la actualidad, han pasado a ser un
componente integral en los procesos
de diagnóstico clínico. Ello sin duda
ha requerido un esfuerzo importante
en determinar las capacidades de las
técnicas para generar imágenes de
calidad, y la capacidad de identificar
patología. Sin embargo, esto es solo un
primer paso en el conocimiento y las
potencialidades de nuestro quehacer
diario. A los radiólogos se les critica (a
veces, con justa razón), de no conocer
o no disponer de información suficiente
del rol de las imágenes que utilizan en
el día a día. De no poder proveer a los
médicos especialistas de datos referidos a la precisión diagnóstica de las
distintas técnicas de estudio (sus parámetros de sensibilidad, especificidad,
valores predictivos, y likelihood ratio)
para las distintas situaciones clínicas
y escenarios; la capacidad de éstos de
cambiar el curso de la enfermedad y
en definitiva, la potencialidad de causar
un impacto en la salud de la población.
Sin duda que hay áreas donde se ha
avanzado en analizar esta situación,
en particular en aquellas técnicas que
se refieren a tamizaje, pero la gran
mayoría de nuestras técnicas adolecen
de deficiencias en el estudio del efecto
del proceso diagnóstico sobre nuestros
pacientes.
158
Reflexiones.indb 158-159
“¡No tenemos los recursos, por eso
debemos pensar!”
-- Ernest Rutherford (Premio Nobel de
Química 1908)
Si proyectamos lo expuesto previamente, en la situación particular de
nuestro país, tenemos que contextualizar
que en la actualidad, el pensamiento
crítico no es un elemento fundamental
en la enseñanza curricular, y el aprendizaje se ha focalizado históricamente
en el recibir información de colegas
de mayor experticia. Esta tradición sin
duda que es útil en una etapa inicial
de formación básica, pero el grado de
experticia de estos tutores está dado
por las condiciones particulares de la
situación laboral y el espectro de pacientes con los que trabajan. El poder
extrapolar lo aprendido a situaciones
particulares o no previamente previstas, requiere de otras habilidades a
desarrollar, como la actitud crítica y
no-pasiva de su aprendizaje.
Afortunadamente, este paradigma
está cambiando. Los residentes están
siendo estimulados a ser entes más activos en su aprendizaje, más proactivos
en la búsqueda de respuestas, y con
la mayor disponibilidad de información
en línea, se ha optimizado el acceso a
información de calidad y de primera línea.
En un estudio reciente por Spitzmueller et al(1), se determinó que los mayores
factores que determinan la productividad
académica en imágenes de una nación, eran las variables de ingreso per
cápita, inversión en salud e inversión
en educación. Sin embargo, el único
parámetro que tuvo un rol independiente
para la generación de conocimiento,
era la inversión en educación. Es ahí
donde deben realizarse esfuerzos para
el futuro, invertir ahora para lograr resultados en el futuro.
La especialidad que se dedique
a generar las investigaciones en un
área del conocimiento, será sin duda,
aquella que será capaz de poner lo
investigado en la práctica. Por ello, es
fundamental que la investigación en
imágenes sea realizada por radiólogos,
y un énfasis mayor debe ser puesto en
la promoción de estudios por parte de
nuestra especialidad.
¿Por qué investigar?
Esta es una inquietud válida en estos días donde el trabajo clínico diario
requiere tomar decisiones y definiciones, y no hay tiempo dedicado para
poder pensar en formas creativas para
avanzar en el conocimiento, identificar
los vacíos existentes o simplemente
analizar cómo se está realizando el
trabajo diario.
Es de la mayor importancia la honestidad con cada uno y poder identificar
aquellos elementos que le sean estimulantes. Ello requiere un mayor nivel
de madurez y conocimiento personal,
pues es necesario invertir una cantidad
de tiempo no menor a abocarse a comprender nociones básicas de biología,
física de las imágenes, metodología de
la investigación y eventualmente algo
de bioestadística o procesos computacionales de imágenes y su interacción
con sistemas RIS-PACS.
Sin embargo, con estos pocos elementos, y/o con el adecuado apoyo de
instituciones, unidades o individuos que
tienen esta experticia, la posibilidad de
generar proyectos de investigación (y
que lleguen a buen puerto) es real. El
poder lograr pasar en forma sucesiva
las fases de diseño, formulación de
hipótesis, recolección de datos, análisis
de ellos, y lograr generar resultados,
trae consigo una enorme cuota de
satisfacción y sensación de logro. A
ello, se suma que la presentación de
resultados como presentaciones orales,
posters académicos o publicaciones
científicas, fomenta la comunicación
entre colegas con inquietudes similares, lo que surge con mayor fuerza
en estos tiempos de globalidad del
conocimiento. La posibilidad de crear
redes de conocimiento multicéntricos,
crea una interacción sinérgica entre
los participantes, lo que determina un
desarrollo intelectual y social entre sus
participantes altamente estimulante.
El fomentar la investigación en
Radiología
Hay conciencia en el ambiente
radiológico mundial, que es necesario
fomentar el desarrollo de la investigación
desde el interior de nuestras sociedades
profesionales, y desde el inicio de la
formación en la especialidad.
En el área de la Radiología, hay
instancias de gran importancia que
surgen bajo el alero de las grandes
sociedades profesionales. A destacar
son las instancias desarrolladas por la
Radiological Society of North America
(RSNA), en particular a través de sus
comisiones de CIRE (Committee of
International Relations and Education)
159
17-08-11 15:57
CAPÍTULO 7 
y RSNA Research & Education (R&E)
Foundation, los cuales crean fondos
semillas para estudios de las más
variadas áreas de investigación en
imágenes, educación y procesos de
calidad, los que se espera que logren
postular a fondos de mayor envergadura
disponibles como los fondos NIH-NIBIB
(National Institute of Health- National
Institute of Biomedical Imaging and
Bioengineering), con el antecedente de
estos estudios previos realizados por el
grupo investigador. Las cifras actuales
que manejan es que por cada USD$
1 aportado por R&E, se ha generado
USD$ 30 en otros fondos concursables,
lo que se traduce en que los USD$ 30
millones entregados desde su creación
en 1984, hoy se traducen en más de
USD$900 millones en estudios de mayor
envergadura(2).
En países como Inglaterra existen
instituciones que adoptan un rol fundamental para promover y apoyar la
investigación, en este caso al alero
de la Royal Society of Radiologists,
los cuales promueven la generación
del conocimiento como una exigencia
dentro de la malla curricular de los radiólogos en formación(3). En la misma
línea Canadá, ha creado programas
combinados de ciencias en Radiología
que combina años de formación en
Radiología Clínica y en entrenamiento
en Investigación(4).
Roles en esta situación
La dificultad de poder realizar investigación de calidad y que impacte
significativamente la actividad diaria,
ha sido reconocido como una situación
160
Reflexiones.indb 160-161
transversal en el área biomédica(5). Se
describe que los talentos capaces de
poder crear este conocimiento están
latentes (y algunos casos ya patentes) al iniciar su formación profesional
universitaria. Pero con el correr de los
años se va produciendo una reducción
significativa del número de personas
que dedican un tiempo significativo
a esta actividad, produciéndose un
embudo de fases, donde en cada
interfase se produce una “fuga”. Ello
se ve en aquellos que pasan de la facultad de Medicina a su residencia de
especialización, donde se produce la
mayor caída por aquellos que inician
su ejercicio profesional de inmediato,
luego aquellos especialistas, que realizan
sub especializaciones o estudios de
post-grado (Diplomados), pues en ese
punto, muchos radiólogos ya están en
condiciones de poder lograr una situación
económica relativamente cómoda. Y la
mayor reducción se produce al llegar
a aquellos que se involucran en áreas
de mayor desarrollo académico, tales
como Magísteres y/o Doctorados.
Escuela de
Medicina
Especialidad
Magister/Doctorado
Figura 1. Esquema de las etapas de formación
en investigación, con “fugas” de potenciales
investigadores entre ellas (Modificado desde 5).
Dada esta situación es que en el año
2003, el Institute of Medicine’s Clinical
Research Round Table, convocó a 31 de
las sociedades científicas de los EE.UU.,
incluidos la Radiological Society of North
America, quienes identificaron los elementos críticos necesarios para poder
brindar a los médicos las herramientas
necesarias y fomentar el desarrollo de
la investigación en todo nivel(5).
Se identificó algunas necesidades
específicas, como se detalla a continuación:
Mecanismos de entrenamiento
• Central, curriculum básico y experiencia práctica
• Documentar el nivel de conocimiento
mediante un grado académico o
certificado
• Uso intensivo de los mecanismos
basados en la red referidos a educación, entrenamiento e investigación
• Incentivar a que las instituciones
provean mentores y entrenados
con la necesaria infraestructura
para realizar investigación clínica.
Roles para las sociedades científicas
• Crear un grupo de sociedades de
investigación médica de cada especialidad
• Desarrollo de estrategias de reclutamiento y retención de aquellos
candidatos en su período más
temprano de formación
• Reconocimiento y apoyo a aquellos
académicos que realizan esta labor
y al valor inherente que tienen
• Promover y fomentar a aquellos residentes y post-becados en etapas
iniciales de su carrera para poder
obtener financiamiento para realizar
estudios.
Modelos de tutoría (mentoring)
• Tiempo protegido para el tutor
• Desarrollo de grupos de apoyo
tutoriales y capacitación en su
enseñanza.
Sistemas de incentivos
• Otorgar grados académicos, certificados o equivalentes a aquellos
embarcados en este tipo de líneas
académicas
• Promover estándares de promoción
académica que reconozca el trabajo
clínico aplicado
• Crear un estatus de reconocimiento
para los tutores y entrenandos
• Mejorar las capacidades de recompensas estatales para apoyar las
carreras incipientes.
Perspectivas de futuro
En este momento Chile se encuentra
en un período de transición franca en
lo que se refiere a la disponibilidad de
equipamiento de última tecnología, con
personal altamente calificado en su uso
e interpretación, con una tendencia a la
sub-especialización de nuestra profesión.
Así también existe un grupo mayoritario
de radiólogos que ejercen realizando
radiología general y multimodalidad.
En todos estos eventos y situaciones
existen potencialidades enormes en el
desarrollo de estudios de los variados
tipos: observacionales-descriptivos,
series de casos, hasta estudios de test
diagnóstico prospectivos o participación
161
17-08-11 15:57
CAPÍTULO 7 
en ensayos clínicos. Ambas realidades
son fuente de inagotable riqueza en
pacientes, patologías y situaciones
particulares de ejercicio del día a día.
¿Y cómo nos comportamos como
radiólogos en la generación de nuevo
conocimiento? En análisis que se han
realizados a las fuentes de publicación de los radiólogos chilenos, se
ve que tradicionalmente su interés de
investigación se plasma en revistas
de habla hispana, y en particular la
Revista Chilena de Radiología, como
mostró Gálvez et al(6). En él se refleja
que un 67% de los encuestados están
interesados en publicar, sin embargo,
el 82% nunca lo ha hecho, y solo 1.9%
publica con regularidad. Otro elemento
interesante a considerar, es lo que
arroja el estudio de Canals M(7), donde
se analiza la tendencia de los tipos de
estudios presentados y aceptados para
publicación en la Revista, podemos ver
que el 32% corresponde a reportes de
casos, y que solo el 11,2 % puede ser
categorizado como trabajo de investigación original.
Esta situación no es nueva, en 1989
en EE.UU., se realizó una revisión acabada del tipo de estudios publicados en
tres de las revistas de mayor prestigio
de nuestra especialidad (Radiology,
American Journal of Roentgenology
e Investigative Radiology) durante 6
meses, y se evaluó el perfil de estudios
publicados(8). Se vio que el 32% de las
publicaciones se referían a estudios
descriptivos y de ellos, el 36% eran con
series de menos de seis pacientes. Sólo
el 6% de los trabajos revisados en esta
muestra eran estudios prospectivos, de
162
Reflexiones.indb 162-163
más de 50 pacientes y con inclusión de
sujetos control. Desde esa fecha hasta
ahora, ha habido un impulso enorme
a la generación de estudios clínicos
estandarizados y acordes a criterios
uniformes de calidad, en particular en
relación a la iniciativa STARD(9), a la
cual adhieren la mayoría de las publicaciones de nuestra especialidad(10).
Recomendaciones para Sociedades
Radiológicas
En el año 2003, se realizó una
reunión-conferencia amplia para
convocar opiniones de los múltiples
actores involucrados en la generación
de investigación en radiología. A esta
reunión acudieron la Academy of Radiology Research, American College of
Radiology (ACR), the American Roentgen
Ray Society (ARRS), y la Radiological
Society of North America (RSNA), con
el patrocinio de la NIBIB. Producto de
esta discusión se lograron algunos
consensos referidos en particular a los
recursos requeridos para poder generar
estudios en la esfera radiológica(11).
Se han identificado requisitos básicos y generales para poder crear y
mantener programas de investigación
que sean exitosos y sostenibles en el
tiempo.
a) Liderazgo visionario: el tema más
reiterado era la necesidad de contar
con un Jefe de Departamento que
entienda y transmita la importancia
de las contribuciones generadas
a través de la investigación de su
departamento, y que se extiende a
su institución.
b) Una cultura que valore la investiga-
ción dentro del Departamento y la
Institución
c) Estrategia racional que combine
el potencial humano, financiero y
técnico para la investigación en
Radiología y que este se enmarque
dentro de la planificación estratégica
de la institución
d) Capacidad de disponer de recursos
institucionales, los que pueden ser
intramurales y extramurales para
apoyo de estudio
e) Apoyo académico constante del
Decano Académico
En base a ello, las recomendaciones de la Radiological Society of North
America, para construir estrategias se
reducen a:
a) Desarrollar una cultura de apoyo a la
investigación basado en el liderazgo
del Jefe de Departamento, basado
en una visión, incentivos y sistemas
de premiación acordes.
b) Reclutar médicos con formación de
postgrado avanzado en formas de
Magísteres o Doctorados, promoviendo la comunicación entre ellos
y la comunidad clínica
c) Crear una estrategia central para
obtener financiamientos institucionales y expandir la investigación en
imágenes.
d) Crear por parte de las instituciones
societarias nacionales, recursos para
educación continua en investigación
en radiología
e) Fomentar la incorporación de elementos de investigación en las mallas
curriculares de los programas de
formación que duren como mínimo
un año continuo
f) Crear fondos concursables para
entrenamiento en investigación
g) Explorar la creación de programas
de Magísteres en Ciencias Radiológicas.
Recomendaciones para el futuro
en Chile
Sin duda que el futuro es promisorio, disponemos de la tecnología, el
potencial humano y los pacientes, solo
queda atreverse a dar el paso siguiente.
No es sencillo iniciar esta senda; por
muchos años la Radiología nacional
ha descansado en lo que otras instituciones extranjeras han estudiado, y
se aplican en nuestro país. Chile tiene
potencial, y ha quedado refrendado
en publicaciones y reconocimientos
realizados en el extranjero, respecto de
las contribuciones de algunos connacionales en el pasado. La creación de
Unidades de Investigación en relación
a los Servicios de Imágenes, son un
paso importante, con apuesta a largo
plazo, para poder generar un cambio
de actitud a un pensamiento crítico
de nuestro quehacer diario, y poder
plasmarlo en inquietudes formales a
ser respondidas.
Por ello, el foco debe centrarse en
el futuro, promover en las nuevas generaciones de radiólogos, el conocimiento
necesario en investigación a través de
su incorporación en la malla curricular
de residencia y fellowship. Ello debe
apoyarse con la creación de grupos
de interés en cada sub-especialidad
que actúen como “think-tanks”, y que
a su vez puedan recibir apoyo de in163
17-08-11 15:57
CAPÍTULO 7 
vestigadores con experiencia. Un tema
siempre delicado, pero necesario, es
poder disponer de tiempo protegido y/o
incentivos por producción académica,
lo cual es una realidad en muchas instituciones académicas especialmente en
los EE.UU. Las instituciones debieran
proveer de recursos, muchas veces
compartidos con grupos de investigación de otras especialidades, de
bioestadísticos, redactores de “grants”
y oficinas capaces de poder evaluar
las propuestas de investigación para
favorecer su aceptación.
La colaboración interdepartamental
es fundamental, pues la integración con
los médicos clínicos, permite que este
trabajo se enriquezca con los diferentes puntos de vista y concepciones de
cada uno de los involucrados desde
sus diferentes perspectivas. Mucha
de la investigación hoy, y con mayor
énfasis en el futuro será regido por esta
aproximación multidisciplinaria.
Conclusiones
Grandes avances de la Medicina
han sido generados en los últimos
años gracias en parte al desarrollo de
las técnicas de imágenes y a aquellos
que las estudiaron e implementaron. El
tremendo potencial de generación de
nuevo conocimiento aun está en sus
albores, y sólo en la medida que seamos capaces de fomentar el desarrollo
de ésta podremos mantener nuestra
especialidad como una dinámica y
estimulante forma de vida. Ello implica desafíos que deben ser asumidos
por las instituciones académicas y las
sociedades profesionales, creando los
164
Reflexiones.indb 164-165
espacios y los recursos necesarios.
Esto nos permitirá también ser referentes ante nuestros colegas de otras
especialidades e interactuar a mayores
niveles de conocimiento profesional.
Esto es lo que nos separa de marcar
el paso o ser líderes de opinión y conocimiento. La materia prima está, solo
queda trabajar.
Referencias
1. Spitzmueller D, Hodler J, Seifert B,
Zanetti M. Radiological research
activity 1998–2007: relationship
to gross domestic product, health
expenditure and public expenditure
on education. Insights Imaging 2010;
1: 269-280.
2. Radiological Society of North America - Research and Education
Foundation. [Último acceso: 17 de
Diciembre, 2010] Disponible en:
http://www.rsna.org/foundation/
about.cfm
3. A Guide to Radiological Research,
Second Edition. Board of the Faculty
of Clinical Radiology The Royal
College of Radiologists (2005) A
Guide to Radiological Research
Royal College of Radiologists,
London.
4. Baerlocher M, Asch MR. The future
of radiology research. Can Assoc
Radiol J 2004; 55(5): 315-20.
5. Murillo H, Reece A, Snyderman R,
Sung,NS, Meeting the Challenges
Facing Clinical Research: Solutions
Proposed by Leaders of Medical
Specialty and Clinical Research
Societies. Acad Med 2006; 81(2):
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6. Gálvez M. Encuesta Radiológica. Rev
Chil Radiología 2007; 13: 218-220.
7. Canals M. Ciencia e imaginología: Análisis cuantitativo de la investigación
radiológica. Rev Chil Radiol 2008;
14: 221-226.
8. Holman BL. The Research That Radiologists Do: Perspective Based on a
Survey of the Literature. Radiology
1990; 176:329-332.
9. Bossuyt PM, Reitsma JB, Bruns DE
Gatsonis PP, Glasziou PP, Irwig LM,
Lijmer JG, Moher D, Rennie D, De
Vet HC; Standards for Reporting
of Diagnostic Accuracy. Toward
complete and accurate reporting
of studies of diagnostic accuracy:
the STARD initiative. Standards for
Reporting of Diagnostic Accuracy.
Radiology 2003; 226: 24-8.
10.Standards for the Reporting of Diagnostic (STARD) accuracy studies
initiative [Último update: 22 de
Abril, 2008; último acceso: 17 de
Diciembre, 2010]. Disponible en:
http://www.stard-statement.org/)
11. Alderson PO, Bresolin LB, Becker GJ,
Thrall JH, Dunnick NR, Hillman
BJ, Lee JK, Nagy EC. Enhancing
Research in Academic Radiology
Departments: Recommendations of
the 2003 Consensus Conference.
Radiology 2004; 232: 405-408.
165
17-08-11 15:57
166
Reflexiones.indb 166
17-08-11 15:57
CAPÍTULO 8 
8
El Ejercicio de la Radiología
en Regiones:
Magallanes, Región Extrema
Dr. Gian Mario Passano R.
Dra. Claudia Passano L.
167
Reflexiones.indb 167
17-08-11 15:57
CAPÍTULO 8 
8
“...creo que los magallánicos somos sobrios, austeros,
creo que nos queda mucho de pionero, en el sentido
que estamos viviendo un constante desafío...”
Mateo Martinic B.
(Entrevista de R. Bravo B. 05/09/2009)
E n la Bodega de inservibles en el
antiguo Hospital Regional de Punta
Arenas uno puede encontrar parte de
la Historia de la Radiología Regional.
Amontonados en un desorden increíble yacen partes, piezas, máquinas y
equipos abandonados al lote por obsoletos. Una visita al lugar es un viaje
a la arqueología médica en busca de
“fósiles”.
Los más modernos se ubican más
cerca de la entrada. Los cubre una capa
de polvo y los impregna un intenso olor
a encierro y humedad. La mayoría luce
colores claros, crema, marfil y todos
exhiben parte de su pintura descascarada, arañazos y abollones múltiples,
vestigios de pretéritos traumatismos
nunca bien curados.
Más allá, al fondo, entre los recovecos que se han utilizado para botarlos en
168
Reflexiones.indb 168-169
este gran “osario de chatarra”, habitan
los más viejos. Entre ellos predominan
los colores oscuros, negros y grises,
propios de la radiología de la penumbra
(fluoroscopia, cámara oscura húmeda).
Se ven rústicos, primarios, pesados,
pero más sólidos. Aquí el polvo es más
espeso y las telarañas que cuelgan en
los rincones, asoman como epitafios en
este cementerio frío aunque nostálgico
del camino recorrido en estos últimos
80 años.
Los hombres: las circunstancias
La mayoría de los colegas que
manejaron estas máquinas, los que
utilizaron la magia de esta moderna
técnica diagnóstica, ya no están entre
nosotros y no nos pueden relatar la
historia.
Todos, sin embargo, de una u otra
169
17-08-11 15:57
CAPÍTULO 8 
forma singularizaron una impronta a lo
largo del país, la que gota a gota, en
el curso de los años, a modo de una
suma algebraica, conforman lo que hoy
somos como radiólogos en este país que
cumple 200 años de vida institucional.
La partida en Chile: la Alborada
Apenas tres meses después de la
publicación en la Sociedad de Física
Médica de Wurzburgo por W. C. Roentgen en 1896, dos destacados miembros
de la Cátedra de Física de la Facultad
de Ingeniería de la U. de Chile, los profesores Luis Zegers y Arturo Salazar,
replican con éxito los experimentos del
insigne descubridor, en el Laboratorio
de Física de la actual casa central de
la Universidad de Chile.
Contemporáneamente en la Facultad
de Medicina de la Universidad de Chile,
el Profesor extraordinario de Física
Médica Dr. José María Anrique Z., experimenta con tubos al vacío, bobinas
Rumkfor y pantallas de Tungstato de
Calcio, armadas localmente, demostrando con aplicaciones prácticas, el
valor significativo de los rayos X, consiguiendo radiografías de extremidades
con exposiciones de hasta 30 minutos
y fluoroscopia de demostración básica.
En 1902 se crea el primer Laboratorio
de Radiología Clínica en el Hospital San
Vicente de Paul en la capital, dependiente de la Facultad de Medicina de
la Universidad de Chile.
Al fallecimiento del Dr. Anrique le
sucede el Dr. José Ducci Kallens, a
quien correspondió sentar las bases
de la primera Unidad de Radiología
Clínica del país.
170
Reflexiones.indb 170-171
El Dr. Ducci es el primer radiólogo
activo en la nación desplegando desde
su nombramiento una ejemplar labor
en el uso e indicaciones de los rayos
X en diversas patologías de pulmón,
digestivas y óseas.
En 1924 le correspondió planificar
y supervisar la construcción del Servicio de Radiología en el Hospital San
Vicente de Paul, matriz de la radiología
nacional.
La década de los treinta: la Fundación
En ese tiempo la radiología chilena
emprende una dinámica de crecimiento
especial, inmersa en la difícil contingencia mundial y en su propia realidad socio
económica, siempre precaria y pobre.
Chile, alejado de los principales
centros médicos mundiales, enmarcado
en una cultura científica europea y en
radiología, primordialmente alemana,
cumple a pesar de los obstáculos, un
valioso cometido.
Había escasa información, con
textos en alemán e inglés, tecnologías
rudimentarias propias de la post primera
guerra mundial, insuficientes recursos
económicos para adquirir equipos y
accesorios, etc.
Contra todo, los radiólogos avanzan,
son autodidactas, esforzados, estudian
idiomas, traducen libros, viajan y realizan pasantías en el extranjero. Traen
y traspasan lo aprendido.
Es la etapa heroica, la de los exámenes presenciales, la de las radioscopias largas y dificultosas. Aparecen
los primeros problemas derivados de la
adversa acción biológica de los rayos
X (radio dermitis y otras más graves).
Aún no se conocían muy bien los peligros y sus secuelas y las medidas de
protección eran limitadas por desconocimiento. Se trabajaba en penumbra,
tanto en las salas de exámenes como
en cámara oscura.
Bromeando, a los radiólogos se les
llama “Los Niños de los Ojos Rojos”, no
se sabe bien si esto aludía a las antiparras de ese color que usaban como
acostumbramiento a la fluoroscopia o
porque querían pasar inadvertidos de
las largas fiestas del día anterior.
Desde aquellos tiempos es que
se consideró a la Radiología como
una especialidad peligrosa, lo que
disminuyó el interés de potenciales
interesados para ingresar a estudiar
estas técnicas.
Asentamiento y difusión: los
pantalones largos
Entre los años 1940 y 1960, entusiastas pioneros de la Radiología,
perseverantes y abnegados, se establecen en varios Hospitales de Santiago
consolidando la especialidad.
Arriban tecnologías de la post segunda guerra, mejora la calidad de los
equipos, de los generadores, de los
tubos, de la electrónica, de las placas
y los procesadores, etc. Se avanza en
medios de contraste orales e intravenosos; se accede al relleno de cavidades internas y órganos y al sistema
cardiovascular, antes inalcanzables.
Comienzan así las subespecialidades
(Neuro, Cardio, Pediatría).
El conocimiento se universaliza.
Cambia el péndulo desde Europa a
EE.UU.
Los Servicios de Radiología progresan más bien como islas, circunscritas a
su núcleo Hospitalario y a las Cátedras
a las cuales pertenecen.
Un gran punto de inflexión lo constituyó la creación de la Escuela de Post
Grado de la Facultad de Medicina de
la Universidad de Chile otorgándose la
Primera Beca de Radiología en 1956.
Este es un hito fundamental que
marca la extensión de la Radiología a
provincia, acontecimiento sustentado en
una estrecha relación entre la Escuela
de Post Grado de esa universidad y el
SNS (Servicio Nacional de Salud).
Por más de 15 años y a través de
este mecanismo fueron cubriéndose, en
parte, necesidades impostergables de
profesionales especializados, a través
de todo el país.
Desgraciadamente la obligatoriedad
del cumplimiento del período de tres
años como post becados en provincias
fue perdiéndose, eliminándose paulatinamente el cumplimiento de dicha
obligación.
La creación de la Escuela de
Tecnólogos Médicos con mención en
Radiología en la Sede Norte de la U. de
Chile en 1960, con extensión posterior
a varias ciudades del país, ayudó a
paliar en parte este problema, con la
incorporación de profesionales de alta
preparación como colaboradores y
apoyo indispensable a la especialidad.
La modernidad: la explosión
El desarrollo tecnológico de los anteriores setenta años, definió un estado
de perfeccionamiento constante de la
especialidad, pero mesurado en lo que
171
17-08-11 15:57
CAPÍTULO 8 
se refiere a la Radiología Clásica. Sin
embargo, tres situaciones impactaron
y revolucionaron su ambiente:
1.- En 1970 nace la tomografía computada. En 1973 se instalan los
primeros aparatos en USA y en
1978 el primero en Chile (Centro
Scanner en Santiago).
2.- En similar período aterriza el Ultrasonido desarrollándose vertiginosamente.
3.- En ese mismo tiempo aparece la
Resonancia Magnética, inaugurándose la primera instalación en
Clínica Alemana de Santiago en
1983.
Estas tres nuevas tecnologías
conmocionaron profundamente a la
radiología y detonaron un brusco cambio
conceptual en ella.
Ya no es más el Servicio de Radiología o “Rayos” más familiarmente,
sino que se erige como Servicio de
Imaginología. Las técnicas correspondientes constituyeron nuevas rutas de
aprendizaje para los radiólogos, cada
vez de mayor complejidad.
Por otra parte, tanto el Estado como
la Universidad, detentadores históricos
del avance tecnológico en los años
anteriores, pierden su protagonismo a
causa de la realidad socioeconómica
de ese lapso. El empoderamiento y sus
riesgos lo asumieron los privados y así
es como diversas instituciones de salud
privada reemplazan a los anteriores y
se hicieron cargo de la incorporación
de estos nuevos equipos de tanto valor
diagnóstico.
En consecuencia se definieron
172
Reflexiones.indb 172-173
subespecialidades con dedicación completa, pero al mismo tiempo se crearon
nuevos problemas para los radiólogos
generales, interrogantes aún vigentes
y no resueltas tales como: cuál es el
acervo que se necesita, qué niveles
de conocimientos se debe manejar y
cómo puede cumplirse una capacitación
permanente y satisfactoria que permita
ejercer correctamente la especialidad.
Las Regiones
No poseemos información pormenorizada de las particularidades
de las distintas ciudades del país, en
consecuencia, trataremos de exponer
su problemática, comparándola con
nuestra vivencia en Magallanes, región
en que nos desempeñamos, infiriendo
a priori que su singularidad se puede,
en parte extrapolar a otras localidades,
aunque con la debida cautela.
Situación de Magallanes
Santiago –desde la Colonia– se ha
auto asignado el título de “Cerebro Metropolitano del Estado de Chile” actuando
en consonancia. A través del tiempo,
esta calidad ha convertido al gobierno
central en un sistema todopoderoso y
monopólico, en lo que dice relación a
temas públicos. Su peso específico
es incontrarrestable, transformando a
Chile en un país centrífugo en el que
las dificultades son directamente proporcionales a la lejanía.
Lo anterior, un poco, para dar a
entender una sensación de minusvalía,
no sólo asignable a los médicos, sino a
la mayoría de los residentes, cualquiera
sea su actividad.
Los logros que se consiguen son
casi siempre por insistencia o por rebase siendo ya la política del chorreo
parte del patrimonio institucional de la
región, al menos hasta ahora.
La radiología local
Magallanes fue colonia, territorio,
y mucho, mucho más tarde, provincia,
con derechos y representación parlamentaria.
Esta sensación de injusticia histórica creó como respuesta un intenso
regionalismo, siempre a flor de piel y
que busca como meta una autarquía
cabal frente al poder central.
Una revisión histórica nos lleva a
1927 como año de inicio de la radiología
con la incorporación del primer equipo
de rayos X en Punta Arenas.
En el lapso de 83 años transcurridos
han trabajado en Radiología catorce
radiólogos (Tabla I).
El Dr. Mateo Domic, el primero, nacido
y titulado en Zagreb, realizó estudios
de Radiología en Berlín. Fue Médico
Internista y accesoriamente radiólogo.
El Dr. Pablo Voullieme, magallánico,
fue Director del Hospital de Asistencia
Social y posteriormente Director del
primer Hospital Regional y luego con
la creación del SNS, Director Zonal de
Salud (1952-1960).
Los restantes Médicos derivan de
formación de post-grado antes y después de la creación de la Escuela de
Post-grado de la Facultad de Medicina
de la U. de Chile.
TABLA I. Radiólogos de Punta Arenas.
RADIÓLOGO
Dr. Mateo Domic
Dr. Luis Espinoza
AÑOS DE EJERCICIO
1927 - 1950
Dr. Pablo Voullieme B
1940 - 1960
Dr. Luis Fuentes
1964 - 1968
Dr. Patricio González
1957 - 1965
1966 - 1968
Dr. Gian Mario Passano R
1967 - a la fecha
Dra. Adriana Soto G
1973 - a la fecha
Dra. Ana Lila Pinos D
1990 -1999
Dr. Daniel Bello D
Dr. Pedro Soto M
Dra. Claudia A Passano L
1970 - 1974
1975 - a la fecha
1997 - a la fecha
Dr. Nelson Mijac G
2005 - a la fecha
Dr. Hernán Alvarado A
2008 - a la fecha
Dra. Claudia Jorquera B
2005 - a la fecha
173
17-08-11 15:57
CAPÍTULO 8 
Deducimos que los primeros radiólogos accedieron a la especialidad
gatillados por las aterradoras tasas de
prevalencia, en esa época, de TBC,
Raquitismo y Desnutrición en esta zona.
Del libro del Historiador local Mateo
Martinic (La Medicina en Magallanes),
extrajimos una pequeña muestra del
entorno Médico de esos tiempos:
• 1899 Se inauguró el primer Nosocomio
en Punta Arenas, que era una Casa de
Socorro de 20 camas, creación de la
Junta de Beneficencia local.
• 1906 Se creó el Hospital de la Caridad
a cargo de la Junta de Beneficencia local.
• 1952 Se inauguró el Primer Hospital
Regional del SNS.
• 1982 Se realizó la ampliación del
Hospital Regional (Torre).
• 2010 Puesta en marcha del nuevo
Hospital Clínico de Regional de Magallanes Lautaro Navarro Avaria.
El Dr. Abraham Dodds, en 1918
revelaba que en algunos cursos de
Escuelas Fiscales de la ciudad, el
100% de los alumnos eran portadores
de Tuberculosis, Raquitismo y Desnutrición y que casi el 100% de las
camas del único nosocomio existente
estaban ocupadas por pacientes con
esas patologías.
Por su parte el Dr. Manuel Acuña,
1919, expresaba al Diario La Unión
que Punta Arenas detentaba el primer
lugar en el país en TBC y Raquitismo.
Impresiona saber que el 14,7% del
contingente de conscriptos del Ejército
en Magallanes, en 1932, eran portadores
de Tuberculosis.
Nuestra poetisa Gabriela Mistral reflexionaba desde su cargo de Directora
174
Reflexiones.indb 174-175
del Liceo de Niñas de Punta Arenas, en
1920, que la miseria, los malos hábitos
y la falta de una alimentación, adecuada
eran los causantes.
Uno de los malos hábitos era el
alcoholismo endémico que obligó al
entonces Gobernador Vicente Fernández R., a declarar zona seca a toda la
región en 1921.
El Dr. Víctor Fernández Villa ironizaba relatando que el bacilo de Koch
era el Dueño y Señor de las salas del
antiguo Hospital.
En ese entorno la radiología apareció como un elemento de diagnóstico
irremplazable; tal fue así, que casi todas
las consultas médicas contaban con
equipos de fluoroscopia. “Me pasaron
por los rayos” describían los pacientes
para atestiguar que estaban “sanos”.
Algunos de estos equipos se conservan
funcionando hasta hoy.
La ejecución de radiografías obligó
a capacitar funcionarios de colaboración siendo los primeros técnicos las
Monjitas de la Congregación Hijas de la
Caridad de San Vicente de Paul, quienes
residían en el Hospital ejecutando un
trabajo silencioso, abnegado y eficaz
por varios años.
En 1957 se inició la preparación de
practicantes y auxiliares de enfermería
en técnicas de toma de radiografías y
procesado manual de placas en Cámara
Oscura húmeda. Estos funcionarios
desempeñaron una tarea destacable
por su dedicación y lealtad, más aún
considerando que su capacitación se
efectúo localmente por los mismos
radiólogos.
Los primeros Tecnólogos Médicos
Universitarios se contrataron en 1970.
Los primeros post-becados en
Radiología fueron asignados por el
Ministerio en 1964, determinándose
con su presencia, un estilo definido
de trabajo y de desarrollo que ha sido
fundamental en el sistema público y
privado.
Este sistema permitió una corriente
de especialistas que venían por tres
años y que después de cumplir con
su obligación contractual con el SNS,
tenían la posibilidad de retornar al centro
del país o de optar por quedarse más
tiempo en la zona.
Sin embargo, este flujo se detuvo
en el período de las décadas 1970 y
1980 a consecuencias de la situación
general de la nación, sumándose además factores como la lejanía, el elevado
costo de vida, la falta de mecanismos
concretos para la capacitación y las
falencias culturales y de educación
para el propio núcleo familiar.
Entre 1967 y 1997 sólo se contó
con 1 ó 2 radiólogos para una zona
aislada y lejana, cuyas comunicaciones
principalmente por vía aérea eran de
alto costo y baja frecuencia. En estas
circunstancias, era difícil pensar en
estadías de capacitación, vacaciones,
licencias por enfermedad, etc. Eran
tiempos en que sólo se podía pensar
en trabajar lo mejor posible con pocos
recursos y limitados conocimientos.
Para graficar esto, basta explicar que
las noticias llegaban por TV y papel,
con 24 ó 48 horas de atraso.
Además, la brecha tecnológica
se fue haciendo insostenible con el
transcurso de los años, tal es así, que
sino hubiese sido por el entusiasmo y
compromiso de privados, la demora en
la instalación de las nuevas tecnologías,
hubiese sido ostensiblemente mayor
(Tablas II y III).
Esta enumeración sólo pretende
graficar la lentitud que ha tenido el
servicio público para incorporar las
nuevas tecnologías y para ponerse al
día en consonancia con la necesidades
y requerimientos, no sólo de una población tan alejada del centro del país, sino
también de los médicos de la región.
A poco andar, se suma la llegada
de más especialistas, no sólo en radiología sino que en un sinnúmero de
otras áreas y subespecialidades que
enriquecen el diagnóstico, pero que
rompen el fino equilibrio logrado hasta
ese momento, en relación a la oferta y
demanda de estudios imaginológicos.
Por lo tanto, se generaron, listas de
espera que hasta ese momento no
existían, creando angustia y estrés tanto
en los pacientes como en el personal
médico y paramédico del servicio.
La constante búsqueda de colegas
dispuestos a venir a ejercer a un lugar
tan remoto, aunque muy bien equipado,
resultaba muy difícil, pues el atractivo
de estar en el centro del país, cerca de
los centros neurálgicos de ejercicio de la
medicina, centros docentes y tecnología
de punta, hicieron imposible durante
muchos años, regularizar la situación
antes descrita.
Sin embargo, el hecho de tener
estrecha relación con todos los métodos diagnósticos, casi por obligación,
aplicados a un mismo paciente, fue
útil en el aprendizaje y adquisición
175
17-08-11 15:57
CAPÍTULO 8 
TABLA II. Introducción de equipamiento por el Sector Privado.
EQUIPAMIENTO
Tomógrafo Computado
Medicina Nuclear
1999
(Clínica Magallanes)
2005
Resonador Magnético 1,5 T
2007
y Clínica Alemana de Santiago
2007
Mamografía Full Digital
2010
AÑO DE INTRODUCCIÓN
1987
Densitómetro Óseo
1992
Sistema PAC y Radiología Digital
TAC Multicorte (16 c)
2007
Telemedicina entre Scanner-Sur de Punta Arenas
Radiología Full Digital
2010
RIS/PACS
2010
TABLA III. Introducción de Equipamiento por el Sector Público.
EQUIPAMIENTO
AÑO DE INTRODUCCIÓN
Tomógrafo Computado Hospital Regional
Sistema PACS Hospital Regional
de experiencia, en comparación con
colegas que se quedaron en Santiago
y rápidamente se subespecializaron.
La siempre ascendente carga asistencial del estamento público, sus carencias
permanentes, una gestión históricamente
obsoleta y remuneraciones muy por debajo
de las exigencias, produjeron frustración
y desesperanza entre los radiólogos
quienes no vislumbrando solución a los
176
Reflexiones.indb 176-177
2003
2006
problemas enunciados comenzaron a
migrar desde el SNS a instituciones más
propicias a su desarrollo profesional.
Estas dificultades contribuyeron a
hacer más notorio el quiebre del fino
equilibrio entre oferta y demanda de
estudios imaginológicos en el nivel
público haciendo insostenible la carga
de trabajo acrecentada por el arribo
de un mayor número de especialistas
y subespecialistas quienes presionan
por más y más exámenes complejos,
de Servicios de Urgencia con requerimientos instantáneos imposibles de
cumplir y con un componente agregado
en el contexto de la judicialización de
la Medicina justificando exámenes
como mecanismo de protección ante
eventuales demandas.
Se suman a estas particularidades
la sobre tecnificación de la Medicina
en desmedro de la anamnesis clásica
y del nunca bien ponderado examen
físico, conjugándose la explicación del
exponencial crecimiento de solicitudes
de exámenes cuyos resultados –en un
porcentaje no despreciable– no generaron
cambios en las conductas diagnósticas
ni terapéuticas de los pacientes sino que
contribuyen a extender una demanda
insatisfecha en continua expansión.
En esta perspectiva la búsqueda
constante de colegas dispuestos a
ejercer en zonas remotas ha sido difícil
enfrentando esta materialidad local con
el atractivo de residir en el centro del
país, trabajar en instituciones prestigiosas, con tecnología de punta y en
un ambiente profesional y de docencia
elevado.
Sin embargo, la parte llena del vaso
de ejercer en regiones, no es menor:
1) Permite tener una vida familiar más
plena y cercana utilizando mejor los
tiempos de trabajo y la visión de
futuro.
2) La perspectiva del Radiólogo General
de poder manejar personalmente
varios métodos de exploración, la
cercanía de los colegas, el seguimiento de los casos y de corroboración
diagnóstica otorga una experiencia
invaluable respecto a una subespecialización temprana.
3) Haber experimentado personalmente hechos epidemiológicos locales
diferentes del resto del país, como
la gran frecuencia y alta intensidad
del hígado graso que en algún momento incluso nos cuestionó sobre
la calidad de los equipos, ya que el
haz de ultrasonido era absorbido en
los primeros centímetros del celular
subcutáneo, y que he graciosamente
denominado GRASA NUTRIDA, que
hoy en día está bien documentado
en el síndrome metabólico que incluye, alteraciones en el metabolismo
de la glucosa, grasas sanguíneas
y está asociado al hipotiroidismo,
patologías que son extremadamente
frecuentes en esta zona. O también,
de llevarnos duras sorpresas debido
a la increíble cantidad de personas
que andaban deambulando con IRC,
lo que nos llevó, desde el año 1997,
a solicitar estudios de función renal
previo a inyectar contrastes, incluso
en pacientes jóvenes. O de la alta
prevalencia de cáncer mamario,
sobretodo en ciudades como Puerto
Natales, lo que de algún modo nos
hace relacionar todo con la obesidad. Sin embargo, apostar a qué se
desarrolla primero, no es fácil.
4) El advenimiento de Internet ha posibilitado el aprendizaje “On line” y
la posibilidad de interconsultas a
colegas de alto nivel quienes con
mucha generosidad están apoyando en los casos difíciles
5) La Sociedad Chilena de Radiología
177
17-08-11 15:57
CAPÍTULO 8 
está desplegando una encomiable
labor de extensión docente tanto
presencial como “On Line”.
La iniciación o puesta en marcha
de nuevos Hospitales Regionales con
implementación y recursos nuevos
vislumbran un futuro más promisorio
a los requerimientos.
Qué falta, creemos.
1.- Por parte del Ministerio:
a) Definitivamente una política coherente e integrada para la Radiología
de toda la Nación con definiciones
claras en los niveles de complejidad e
implementación basados en evidencias
y no en razones de presión política.
b) Cumplimiento a cabalidad de las
exigencias demandadas por la gestión
encomendada y que no sean solamente
retórica.
c) Otorgar capacitaciones apropiadas e intensivas a través del tiempo de
permanencia.
d) Empoderar a las autoridades
correspondientes para que puedan
conformar grupos cohesionados de
trabajo con derechos y obligaciones en
referencia a metas y cumplimientos de
programas con beneficios económicos y
de mérito en las carreras profesionales.
e) Crear instancias para que las
Universidades, Sociedad Chilena de
Radiología y otras entidades adecuadas,
puedan normar el cometido de trabajo
de los radiólogos, tanto en nivelaciones
y reinserción de profesionales más
antiguos y no siempre actualizados,
como así mismo, en el desarrollo de la
carrera, ya que con aprensión, estamos
178
Reflexiones.indb 178-179
viendo la proliferación de Facultades
de Ciencias Médicas, con carreras
ligadas a la Salud y la misma Medicina,
muchas veces sin las adecuadas acreditaciones, que apelan a docentes no
siempre con la preparación necesaria
en el proceso educativo y a menudo,
con los propios conocimientos sin la
actualización requerida. El reinsertar
radiólogos antiguos, con previa actualización formal y guiada, es un punto de
especial importancia para regiones, ya
que permite contar con profesionales
con experiencia, mano de obra asistencial, recapacitados en algún área en
falencia, y que de paso, le da un nuevo
sentido a ese período de la vida, cada
vez más importante demográficamente
hablando en nuestro país, y lo que no
es menor, les da una nueva posibilidad
económica digna.
f) Generar especialistas universales,
totipotenciales, con mallas curriculares
que incluyan todas las técnicas, para
que puedan ejercer en provincias y
en Santiago, sin problemas, lo que
indudablemente debe prolongar, por
lo menos un año, la especialización,
como lo es hoy en día, en gran parte
del primer mundo.
2.- Por parte de los radiólogos:
a) Un compromiso país con el amor
necesario para instalarse en provincia y
convencerse del aporte que significará
su desempeño.
b) Tener fe y convencimiento que la
Radiología y sus ramas no constituyen
simplemente una Tecnocracia híper
desarrollada, sino una disciplina Médica
noble, cercana a la clínica y sobretodo,
a los pacientes. Esto está siendo rea-
firmado con los nuevos requerimientos
de los procesos de acreditación en
calidad de atención y derechos de los
pacientes, que nos sitúan, cada vez
más, como responsables del proceso
de diagnóstico y sus posibles consecuencias.
3.- Por parte de los radiólogos jefes:
a) Hemos asistido en los últimos
años al cambio generacional, visto
desde el punto de vista laboral. De las
generaciones que sin reclamo alguno,
asistían sin límite de horario tanto a
actividades docentes como a trabajo
fuera del tiempo establecido como
remunerado, a la generación que cumple horario a raja tabla y que no está
interesado en horas ni trabajos extras,
ni aún con sustancial remuneración de
por medio. Por ello es necesario llegar
a un sano equilibrio, gestionar mejor
los horarios en los centros públicos,
que permitan una amplia cobertura,
no sólo limitada de 8 a 12.30 o con
suerte hasta las 14 horas. Se debe ser
capaz de ser atractivo e involucrar a la
gente joven en el proceso completo de
lo que significa hoy en día mantener
funcionando un servicio de imágenes,
otorgando a cada uno deberes y responsabilidades administrativas. Pero
ojo, se debe hacer otorgando el debido
tiempo no asistencial para realizarlas,
ya que frecuentemente se asignan las
tareas sin la restricción de la actividad
propia de la especialidad que es hacer
e informar estudios.
b) No sólo exigir, sino que dar espacio
para capacitaciones obligatorias, que
según nuestra experiencia, no debe
ser inferior a una semana por año, con
calidad de estadías de capacitación,
más que cursillos o congresos.
c) No sólo exigir calidad a los radiólogos a cargo, también apoyarlos
éticamente.
Referencias
1. La Medicina en Magallanes: Noticias
y consideraciones para su historia.
Mateo Martinic Beros. 2009. La
Prensa Austral. Punta Arenas. Chile.
2. Comienzos de la Radiología en Chile.
Thomas Strauszer Fantl. 1994.
Santiago. Chile.
179
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180
Reflexiones.indb 180
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CAPÍTULO 9 
9
Radiólogos, Pacientes y Médicos
Tratantes: Una Ecuación que
Hay que Preservar
Dr. Alonso Inzulza C.
181
Reflexiones.indb 181
17-08-11 15:57
CAPÍTULO 9 
9
“En cada acto médico debe estar presente el respeto por el paciente y
los conceptos éticos y morales; entonces la ciencia y la conciencia
estarán siempre en el mismo lado, del lado de la humanidad”
Dr. René Gerónimo Favaloro
R
ealizar un análisis de la relación
radiólogo-médico tratante y radiólogopaciente, podría ser resumido desde
un punto de vista simplista en seguir o
respetar los principios básicos, sólidos
y siempre vigentes consagrados tanto
en el Juramento Hipocrático como en
nuestro Código de Ética Médica, por
todos conocidos.
Pero sin duda que el tema en
cuestión es mucho más complejo, ya
que sin desconocer que los principios
mencionados son la base central de la
forma como relacionarnos con nuestros
pares, con nuestros pacientes y sus
familias, debemos considerar que la
relación médico-paciente ha sufrido
modificaciones y a su vez reconocer que
la medicina al complejizar su accionar
ha incorporado nuevos elementos que
han influido en forma significativa.
182
Reflexiones.indb 182-183
Para lograr una armonía entre los
tres componentes de esta compleja
ecuación es necesario que nuestro
accionar como radiólogos genere efectos positivos sobre la relación tratantepaciente para lo cual se requiere que el
principal instrumento, la comunicación,
sea de buena calidad con ambos y que
sea efectiva.
Surgen entonces algunas interrogantes ¿comunicar a los pacientes?
¿cómo comunicar? ¿qué comunicar?
Para responder a esas interrogantes debemos analizar la relación del
radiólogo con ambos factores de esta
ecuación, sus interacciones, así como
la evolución de la relación médicopaciente.
Relación radiólogo-paciente
Para nadie es un misterio que la
183
17-08-11 15:57
CAPÍTULO 9 
relación radiólogo-paciente no es todo
lo buena que quisiéramos que fuese,
tanto a nivel público como a nivel
privado, lo que obedece a múltiples
factores en donde el más relevante
es el tiempo(1). Esto es claramente
más crítico a nivel público ya que nos
desempeñamos en sistemas sobresaturados en los que con gran frecuencia
debemos realizar múltiples actividades
casi en forma simultánea como: labores
administrativas, dar indicaciones a los
tecnólogos de la forma de realización
de algunos estudios, atender las dudas
o interrogantes de algunos clínicos,
atender quejas o consultas de algunos
pacientes o sus familiares, realizar
los exámenes y emitir sus informes y
comunicarlos directamente cuando el
caso lo amerita(2).
En este poco grato, pero real escenario, es en el cual debemos intentar
una relación radiólogo-paciente y
radiólogo-tratante de calidad como lo
requiere una medicina de alto nivel y
además intentar mantener un equilibrio
adecuado en la relación con ambos
que potencien positivamente la relación
entre el médico clínico y el paciente(3).
Debemos dirigir nuestros esfuerzos
a que el accionar como radiólogos
tenga impacto en el resultado final del
paciente.
Nuestra especialidad ha sido siempre
considerada como una donde la relación
médico-paciente y su instrumento, la
comunicación son de menor calidad
al existir un escaso contacto entre el
médico y el paciente. En este contexto
es importante reconocer que si bien
las relaciones médico-pacientes tienen
184
Reflexiones.indb 184-185
un eje común, hay diferencias que son
particulares a nuestra especialidad.
Como especialistas de apoyo, debemos
considerar que los pacientes acuden
generalmente a las unidades de imaginología porque su médico tratante
les solicitó un examen o procedimiento
de imágenes, muchas veces parte de
una batería de otros exámenes no
radiológicos, para apoyar o descartar
una hipótesis diagnóstica y proponer
un tratamiento adecuado.
En este contexto, en el mejor escenario, tendríamos un rol de interconsultor
que examina al paciente con un método
imaginológico y emite un informe atingente para el médico tratante. En el
escenario peor, efectuamos un examen
y emitimos un informe, la mayor parte
de las veces sin contexto clínico y sin
“valor agregado” Entre estos extremos
por supuesto existe toda una amplia
gama.
Primero que todo debemos entender
que la relación médico-paciente es el
pilar fundamental en la acción médica
y requiere ser de buena calidad. Su
medio principal es la comunicación la
que debe ser efectiva a fin de producir
un efecto real en la atención médica
de calidad.
Diferentes estudios han demostrado
que la relación médico-paciente de
buena calidad produce claros beneficios
tanto para la salud física y psicológica
del paciente, a la vez que aumenta en
forma considerable el grado de confianza y compromiso del paciente hacia su
médico y tratamiento(4).
La confianza del paciente hacia
nosotros es un factor elemental sin el
cual no puede establecerse un vínculo:
se requiere que comprendan que la
medicina no es una ciencia exacta,
que los errores forman parte de la
incertidumbre que rodea la práctica
médica y radiológica, lo que moderará
sus expectativas al aceptar que existen
limitaciones médicas.
Evolución de la relación médicopaciente
La relación médico-paciente ha tenido desde años una evolución significativa
pasando desde un modelo clásico de
tipo “paternalista”, en el cual el médico
tenía prácticamente todo el control en
la toma de las decisiones clínicas y el
paciente acataba estas decisiones sin
mayor cuestionamiento, es decir, una
relación de tipo “vertical”(5).
Sin embargo, debido a múltiples
circunstancias, algunas debidas a los
propios médicos y otras a los cambios
ocurridos en la sociedad en su conjunto, la relación médico-paciente se ha
ido “horizontalizando” y en nuestros
días es un tipo de relación basada
en la “autonomía” en donde si bien el
médico es quien diagnostica y trata a
un paciente, en líneas generales va
guiando el tratamiento y lo hace de
común acuerdo con el paciente, lo que
supone una participación más activa de
los pacientes, hoy más informados, más
involucrados y con mayor crítica a las
decisiones tomadas por los médicos.
Por parte del médico implica un menor
control, lo que es visto por muchos con
desagrado(6,7).
Actualmente se asiste a un escenario en que además se suma la salud
administrada donde al existir diferentes
instituciones de salud que actúan como
intermediarios o que son empleadores
de los médicos van produciendo una
relación más impersonal.
De los múltiples factores que se han
señalado como determinantes en el
cambio de esta relación médico-paciente
sin duda que los más relevantes son: la
tecnificación y la sub especialización,
percibidos como una pérdida de la visión
en conjunto lo que disminuye significativamente la posibilidad de crear un lazo
afectivo; la introducción de variables
económicas, que buscan maximizar la
relación costo-efectividad, lo que muchas
veces se traduce en actuar en base a
la productividad y no a la calidad de la
atención; judicialización de la medicina, que trae como consecuencia que
el accionar a veces esté más basado
en un sentido de protección personal
para evitar demandas(4).
Todo nuestro quehacer se enmarca
en el concepto del “profesionalismo”,
entendiendo la competencia profesional
como el uso adecuado y juicioso del
conocimiento, habilidades técnicas,
razonamiento clínico, la comunicación
efectiva y las emociones y valores en
la práctica médica diaria en beneficio
del paciente(8).
En el caso particular de la radiología,
el profesionalismo incluye elementos
como la elección apropiada del examen
a realizar, el respeto a la decisión del
paciente basado en el consentimiento
informado, protección para la seguridad del paciente, aprendizaje o educación continua y una comunicación
adecuada(9).
185
17-08-11 15:57
CAPÍTULO 9 
Es importante volver a señalar que
siendo el tiempo el principal factor que
impide una calidad ideal en la relación
médico-paciente, debe ponerse siempre
el acento en una atención cálida, gentil,
amable ya que a veces en poco tiempo,
pero con una atención cordial y cariñosa se logra generar en el paciente una
buena percepción de su atención(10).
Al conversar con los pacientes es
muy interesante observar que muchas
veces pese a una atención más rápida
de la que nos gustaría, somos muy bien
evaluados por ellos si es realizada en
forma afectiva, por el contrario, por muy
extendida que pueda ser su atención o
la realización de un examen, este será
mal evaluado si es realizada en forma
descortés. En este contexto también es
importante resaltar que toda vez que la
situación lo permita y salvaguardando
siempre el respeto y la dignidad de la
persona, puede en ocasiones ser de
utilidad una dosis de humor que generalmente relaja al paciente y lo acerca
más a nosotros.
El proceso de atención médica debe
ser realizado con respeto tanto hacia
el paciente como hacia el profesional
tratante que nos envía el paciente para
su evaluación, lo que incluye no emitir
comentarios negativos o malintencionados acerca de ellos.
Con frecuencia debemos relacionarnos con los pacientes de manera
menos grata, como cuando nos hacen
llegar quejas o reclamos tanto en forma directa como a través de oficinas
de reclamos y sugerencias o libros de
reclamos.
Hay que notar que la mayoría de
186
Reflexiones.indb 186-187
estos casos se inicia por una información
equivocada, distorsionada, falta de explicación, donde con frecuencia vemos
que en el afán de desembarazarse del
paciente, algunos funcionarios entregan
informaciones erróneas o niegan al
médico, lo que genera inmediatamente
un conflicto.
En esta situación mas allá de la
responsabilidad administrativa de responder por escrito dentro de un plazo
determinado de horas o días, me parece
que es indispensable leer a conciencia
dicho reclamo, para ver en cual instancia
falló nuestro proceso de atención, a fin
de corregir los errores y por otra parte,
y probablemente la más importante,
para atender personalmente el problema. Comunicarse directamente con el
paciente vía telefónica y exponer cuales
fueron los problemas que ocasionaron
su mala atención y ofrecer soluciones
rápidas y efectivas, es muy valorado
por los pacientes.
Esto muchas veces requiere citar
al paciente o a sus familiares a nuestra
oficina a fin de dar solución, mostrarle
su examen, dar explicaciones y a veces
generar horas prioritarias para la realización de algún examen lo que siempre
requerirá de parte nuestra un “esfuerzo
adicional” ya que implica sobre agregar
exámenes y ocupar más de nuestro ya
escaso tiempo.
Otro punto de conflicto habitual es la
inconformidad de los paciente por que
no podemos realizarles sus exámenes
rápidamente, ya que los sistema están
saturados, lo que implica largas listas
de espera, en donde muchas veces
se citan pacientes semanas o meses
posteriores a lo que requieren y en
donde generalmente señalan como
responsable al médico radiólogo.
En casos como estos es recomendable enfrentar la situación conversando con los pacientes y sus familiares
explicándoles con claridad, de manera
que comprendan que estamos insertos
en un sistema con una altísima carga
asistencial, con una demanda que
sobrepasa con creces a la oferta que
podemos entregar. En dichos casos me
refiero siempre a “la lata de atún”, (aunque usted puede referirse a la “lata de
sardina” o la “lata de cualquier alimento
favorito”) y señalo “imagínese que tengo
una lata de atún, con la cual, requiero
alimentar todo un destacamento de un
ejército o a todos los alumnos de un
curso, empiezo a repartir hasta que se
acaba la lata y aún nos quedan muchas
personas que no han sido alimentadas
pese a que deseamos poder darles a
ellos también, bueno en este momento
nosotros (nuestro servicio de imagenología) somos la lata de atún y como
puede ver tenemos la mejor voluntad e
intención de atenderlos a todos, pero
no tenemos esa capacidad”.
Generalmente después de conversaciones como las relatadas los pacientes
nos comprenden, logran empatizar con
nosotros, es decir, ponerse en nuestro lugar y entender que no podemos
manejar todas las situaciones, que
con frecuencia estamos superados
por la demanda y por sobre todo que
somos seres humanos que estamos
comprometidos con la salud, pero que
no tenemos la capacidad de poder
resolverlo todo.
En el escenario actual, con pacientes
informados, activos y concientes de sus
derechos, que preguntan y demandan
saber resultados de sus exámenes,
los radiólogos necesitan responder a
estas exigencias de sus pacientes sin
considerarlas fuera de lugar.
Ya es de regla que pacientes o
familiares nos soliciten información
directa tanto en el momento del examen o pidiendo una entrevista en la
cual esperan conocer con mayor
profundidad cual es nuestra opinión
del examen realizado. Es importante
que el radiólogo explique con claridad
los hallazgos dejando siempre muy
bien establecido que los exámenes
de imágenes no son concluyentes y
además que en definitiva es el médico
tratante quien puede correlacionarlos
con todos los elementos de juicio como
son examen físico, exámenes de laboratorio, cardiológicos, etc.
También hay que estar atentos a
las indicaciones de los familiares de los
pacientes como cuando nos solicitan
que no le informemos directamente al
paciente si encontramos alguna alteración de importancia, ya que por las
características del paciente (extremadamente aprehensivo o con depresión entre
otros) puede ser muy comprometedor
para su estado general conocer una
información de estas características.
En esta situación hay que entregar la
información completa a los familiares
delegando en ellos en conjunto con su
médico tratante el manejo posterior de
la información.
Necesitamos comprender que
nuestro rol pasa por considerar que el
187
17-08-11 15:57
CAPÍTULO 9 
informar directamente a los pacientes
no debe ser evadido y ni considerado
como una falta de respeto hacia el
médico tratante, sino por el contrario
incorporarlo en la práctica diaria de
manera efectiva, como un complemento que potencie la relación de los tres
entes involucrados, sin olvidar que los
radiólogos somos médicos con derechos
y deberes(11).
Con mucha frecuencia somos los
primeros médicos en conocer un problema importante en la salud del paciente
como puede ser un cáncer mamario,
un hipernefroma, casos en los cuales
lo correcto es informar con prudencia
y sensibilidad, lo que será beneficioso
para el pronóstico y tratamiento del paciente. En este caso podemos comunicar
con frases como “hay algo que no me
gusta y que debería ser estudiado a la
brevedad”, “este examen muestra que
hay un problema con tal o cual órgano, por lo cual le sugiero que retire a
la brevedad sus resultados y solicite
control con su médico tratante”. Esta
actitud debe ser incorporada, haciéndola
parte de la práctica diaria, ya que en la
actualidad la notificación de hallazgos
relevantes es el estándar y un elemento
para acceder a la acreditación de las
instituciones.
De esta manera nos aseguramos que
el paciente y sus familiares comprendan que algo no está bien en su salud
y que es importante que sea evaluado
sin demora por su médico tratante. Sin
perjuicio de lo anterior es deseable
realizar la comunicación telefónica al
médico tratante o asegurarnos que el
informe llegue prontamente a sus manos.
188
Reflexiones.indb 188-189
La entrega de esta información
debe ser precisa, clara, no en forma
categórica y en términos entendibles
para todos(12).
Es deseable que tengamos un
protocolo que norme cuales serán los
exámenes en que siempre se entregue
un mínimo de información como por
ejemplo en una ecotomografía abdominal normal realizada a un paciente
que viene con el diagnóstico de apendicitis, en donde es bueno señalar algo
como “su examen es normal, lo que
no permite descartar una apendicitis
aguda solo la hace menos probable,
pero dependerá de la evolución y del
examen clínico que efectúe su médico
tratante”. En ecotomografías abdominales normales a pacientes que vienen
con diagnósticos gastrointestinales
como colon irritable o úlcera gástrica
señalamos “su examen es normal lo
que permite descartar patología de
tales y cuales órganos, pero no han
sido evaluados estómago, intestino
delgado ni colon, ya que este estudio
no es para estos objetivos, por lo cual
el clínico le indicará si es que procede
algún examen adicional”.
El objetivo de esto no es otro que
comunicar la información que generalmente es consultada directamente
por los pacientes y a la vez no generar
expectativas erradas acerca de que
patologías u órganos puede evaluar
un determinado examen.
Relación radiólogo-médico tratante
En lo relativo a los clínicos lo más
habitual es no tener una comunicación tan directa, por lo cual ante esta
ausencia debemos exigir e idealmente
normar que las solicitudes de exámenes
radiológicos cuenten con un mínimo
de antecedentes, ya que, en un alto
porcentaje de nuestro quehacer serán
los únicos datos que nos acerquen a
la clínica del paciente(13,14).
El principal medio de comunicación
de los radiólogos con los médicos tratantes es el informe radiológico el que
debe cumplir con requerimientos y estándares bien definidos y conocidos(15).
Además del informe escrito, nuestra
relación con el médico clínico debe ser
a través de una comunicación efectiva
en la cual es tan importante que sea
técnica y cognitivamente correcta, como
que sea entregada en forma oportuna,
para lo cual muchas veces es necesario
que este informe sea entregado en forma
verbal al tratante, ya sea directamente
o vía telefónica, sin esperar el informe
escrito definitivo, ya que este requiere
una cadena de procesos que pueden
fallar e impedir que la información sea
conocida en forma oportuna(15). Esto no
tiene discusión en casos de urgencias
como neumotórax, apendicitis aguda,
etc., pero debiera ser extendido a casos
con hallazgos inesperados como neoplasia o algunos hallazgos que puedan
modificar el curso terapéutico, o que
hagan deseable un estudio complejo
en forma inmediata(16).
Hay que reconocer que en la práctica es muchas veces casi imposible
ubicar al médico tratante, ya que con
frecuencia nos encontramos realizando
infructuosos y repetidos esfuerzos por
localizar a un colega sin resultados
positivos, lo que causa una enorme
molestia y retraso en las actividades
que ya están programadas.
En estas situaciones es recomendable enviar un preinforme escrito a
mano que indique en forma clara la
patología encontrada, idealmente en la
ficha clínica, sin perjuicio de que paralelamente se entregue esta información
tanto a pacientes o sus familiares, al
personal médico que acompaña a
este paciente (en caso de paciente
hospitalizado) y dejar la información
también con personal de secretaría
o de enfermería que atienda nuestra
llamada, consignando en un registro
el resultado de la comunicación. Sea
cual sea la vía utilizada, es deseable
asegurarnos que el médico tratante
recibió la información, solicitando que
se nos notifique de ello, ya que hay que
recordar que nuestra responsabilidad
no acaba cuando se emite el informe,
sino cuando este es comunicado en
forma oportuna,
La oportunidad en la información
es parte relevante de nuestra responsabilidad, siendo una responsabilidad
compartida con los clínicos, es decir
nosotros debemos comunicar en forma
oportuna y los clínicos deben intentar
obtener los resultados de exámenes
y procedimientos realizados a sus
pacientes con la misma oportunidad(16).
En este mismo sentido se debe
contemplar, como ya se ha señalado
previamente, que muchas veces el
informe debe ser entregado en forma
directa, ya sea al mismo paciente o sus
familiares ya que es nuestro deber y
responsabilidad entregar la información
que se nos solicita y también con eso
189
17-08-11 15:57
CAPÍTULO 9 
podemos asegurar que esta información
se replique hacia el tratante(8).
La comunicación en radiología
tiene que ser complementada con un
entrenamiento adecuado; en tal sentido
deberíamos capacitar tanto a tecnólogos
médicos como al resto del personal de
nuestras unidades, ya que en nuestra
área son ellos los que muchas veces
se relacionan directamente con los
pacientes y por lo tanto debemos esperar de ellos que recaben información
relevante y que entreguen una atención
de calidad con una comunicación dentro
de los estándares establecidos.
Cabe destacar que la comunicación
efectiva no puede ser dejada al azar
y debe estar contempladas en planes
de estudios de imaginología, como ya
muchas universidades lo han incorporado(17).
Lo que se recomienda es realizar
normas, protocolos o estándares de
comunicación tales como los que
han sido elaborados por la Sociedad
Americana de Radiología y la Sociedad Canadiense de Radiología desde
el año 1991 y que han sido revisados
y modificados en diferentes oportunidades. Su aplicación ha originado
permanentes quejas y discrepancias
de muchos médicos radiólogos que
consideraban las primera normativas
como muy rígidas, casi impracticables
y que en lugar de constituir un apoyo
al accionar médico, se transformaban
en herramientas que los perjudicaban
cuando se veían enfrentados a situaciones médico legales(18,19).
En su revisión en el año 2005 se
cambió el nombre de estándares a
190
Reflexiones.indb 190-191
guías (ACR Practice Guidelines for
Communication of Diagnostic Imaging
Findings), de manera de establecer que
son pautas o guías que aconsejan y no
obligan a un tipo de comportamiento
comunicativo, dejando de esta forma
cierto margen que permita poder ser
aplicada en las diferentes realidades(20-22).
Por lo anterior es muy importante
que estas pautas sean establecidas
tomando en consideración cual es la
realidad de cada lugar y no estar basadas en expectativas mayores a las
que se pueda acceder y debe ser de
conocimiento de todos quienes laboran
en dicho servicio o unidad.
Un segundo punto en la interacción
entre radiólogos y tratantes tiene que
ver con la integración de éstos en forma
activa a lo que podemos llamar el “diálogo clínico-radiológico” entendiendo por
tal las reuniones clínicas, de servicios
o unidades, de presentación de casos
o de comités.
Creo que es importante y necesario
que participemos de estas instancias,
aunque sin duda una vez más nuestra
falta de tiempo conspira en contra de
ello pero se deben realizar todos los
esfuerzos por participar en al menos una
de estas instancias. Mi experiencia personal de años perteneciendo al comité
de oncología y asistiendo a reuniones
de servicios, me permite afirmar que
en ellas nosotros nos nutrimos y nos
retroalimentamos de los clínicos y para
ellos constituye un aporte invaluable al
poder conocer directamente nuestras
apreciaciones u observaciones, las que
pueden ser entregadas con grandes
detalles y respondiendo a preguntas
específicas, situación que nunca podrá ser reflejada en su totalidad en un
informe escrito.
Es cada vez más frecuente la
concurrencia personal de los tratantes
a la unidad de imágenes para discutir
imágenes de los pacientes a su cargo,
o la consulta a través de sistemas computacionales portables con capacidad
de mostrar imágenes.
Así, las unidades de imaginología
se han convertido en lugares de interconsulta en donde día a día acuden
clínicos a obtener información de exámenes, aclarar dudas, recibir primeras
impresiones, evaluar en conjunto con
nosotros las imágenes de algunos
exámenes ya informados, pero en los
cuales les interesa obtener detalles que
les permita guiar procedimientos y en
ocasiones a señalarnos sus discrepancias con algunos de nuestros informes.
Estas consultas no programadas se
convierten muchas veces en verdaderas
reuniones clínicas improvisadas, que
consumen parte importante de nuestro
tiempo, pero donde es fundamental
hacer todos los esfuerzos para brindar
una atención comprometida, ya que,
el beneficiado será siempre nuestro
paciente.
Además es importante resaltar
que estudios han demostrado que el
análisis de exámenes en conjunto con
el médico-clínico logra modificar hasta
en un 20% el informe inicial(23).
En este sentido la experiencia nos
ha demostrado como hay diferentes
tipos de estudio en los que es mucho
más notoria esta situación, como lo son
por ejemplo exámenes de angiotac en
donde la visión que nos otorga el cirujano vascular mejora ostensiblemente
nuestra apreciación diagnóstica.
Una consideración importante es
que debemos seguir siempre los mismos protocolos en la realización de
informes y de exámenes, aún ante la
presencia del clínico en el lugar: modificar o saltarnos pasos contribuye a
cometer errores. Una situación habitual
es la presencia del clínico en la sala de
ecotomografía esperando que el radiólogo le entregue información acerca de
si hay o no signos de apendicitis aguda.
Si el radiólogo examina dirigidamente
la fosa iliaca derecha, pasará por alto
patologías de otros órganos como
páncreas, vesícula, etc.
Conclusiones
Lograr un equilibrio adecuado en
nuestra relación con los clínicos y con
los pacientes requiere en definitiva
una comunicación efectiva con ambos,
basada en el respeto a la relación
tratante-paciente, accionando de manera
que nuestro trabajo produzca efectos
positivos sobre ésta.
El tiempo es el principal factor que
altera la relación radiólogo-paciente
y a la vez impide un mayor contacto
con los clínicos, lo que se debe a que
nos desenvolvemos habitualmente en
sistemas saturados, con sobrecarga
de trabajo y con múltiples actividades.
La relación con nuestros pacientes
requiere de un alto compromiso de parte
nuestra ya que no puede limitarse solamente a la realización de exámenes, sino
que debe basarse en el trato cariñoso
y afectivo, en la dedicación a explicar
191
17-08-11 15:57
CAPÍTULO 9 
nuestras dificultades en el proceso de
atención, comunicar resultados cuando
la situación lo amerite, estar atentos a
sus problemas y escuchar sus quejas
ofreciéndoles soluciones concretas.
La relación médico-paciente es hoy
de tipo más horizontal, más autónoma,
con pacientes más informados y críticos, los que con frecuencia solicitan
información directa de sus exámenes,
siendo nuestro deber y responsabilidad
comunicar los resultados con claridad
y con especial sensibilidad cuando se
trata de resultados poco gratos.
La relación con médicos tratantes no
puede ser la de una simple recepción
de órdenes de exámenes y emisión
de informes, sino que debe contemplar comunicar resultados en forma
directa o por otras vías si la situación
lo amerita, ya que es tan importante
lo que informamos como cuando lo
informamos, siendo relevante que esto
sea en forma oportuna, lo que es una
responsabilidad compartida con los
médicos tratantes.
No puede dejarse al azar el proceso
de comunicación, sino que debemos
incorporar pautas o guías que sean
conocidas por todos y que estén realizadas en el contexto de nuestras propias
realidades, de manera que puedan ser
practicables.
Finalmente debemos participar de
las instancias de “diálogo clínico”, tanto
en nuestro servicio, como en reuniones
o comités, en donde podemos entregar información más detallada de los
exámenes que realizamos y a la vez
nutrirnos de los clínicos, lo que contribuirá a mejorar nuestros informes y en
192
Reflexiones.indb 192-193
definitiva a entregar una atención de
alta calidad que beneficiará a nuestros
pacientes.
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193
17-08-11 15:57
194
Reflexiones.indb 194
17-08-11 15:57
CAPÍTULO 10 
10
Radiología Centrada en el
Paciente. ¿Mito o Realidad?
Dr. Paulo Flores G.
195
Reflexiones.indb 195
17-08-11 15:57
CAPÍTULO 10
12 
CAPÍTULO

10
“Donde hay una empresa de éxito,
alguien tomó alguna vez una decisión valiente”
Peter Drücker (1900-2005)
Creador del management moderno
C
uando me pidieron escribir este
capítulo, pensé en estructurar un texto
a modo de tesis, pero me pareció que
podría ser tedioso y poco amigable para
el lector poco acostumbrado a los temas
de gestión. Decidí por tanto hacer un
relato lo más práctico posible, tomando
como referencia algunos conceptos de
economía y uno de los temas que más
me apasiona, los conceptos modernos
de comunicación. Estas dos corrientes
de pensamientos dan cuenta de una
parte importante de los cambios de
paradigmas en las relaciones humanas
de los últimos 20 años.
Mientras escribía, ocurrió un hecho
histórico en nuestro país como fue el
rescate de los 33 mineros de Atacama y
no puedo dejar de pensar que el exitoso
manejo de este caso que conmocionó
al país y el mundo, también tiene algo
196
Reflexiones.indb 196-197
de esta nueva visión integral enfocada
en el objetivo humano, cuyos resultados
generan cambios estructurales, que
en este caso creo serán para el país.
Rescatar personas con tecnología
minera de alta complejidad, también
tiene algo homologable a hacer diagnóstico médico en personas a través
de tecnologías de imágenes médicas
también de alta complejidad; no podemos olvidar a las personas como ejes
centrales del quehacer en un modelo
de mejora continua y ningún detalle
puede quedar sin ser gestionado.
Radiología Centrada en el Paciente
(RCP) no es cosa que poner al paciente
al centro de todas nuestras acciones
y por tanto cambiar prácticas que no
respondan a este objetivo y por tanto,
no agregan valor a nuestras acciones.
En otra mirada, es ponernos en el lugar
197
17-08-11 15:57
CAPÍTULO 10 
del paciente como si fuéramos nosotros
los depositarios de lo recibido en cada
uno de los puntos de contacto. Por ende
esto hace referencia a actos o acciones
que se concatenan para transmitir algo;
muchas veces más importante que las
palabras terminan siendo precisamente
esas acciones: de ahí su relación con
que sean actos de comunicación.
Para muchos de ustedes esto de
poner al paciente al centro de nuestras
acciones es obvio, ya que responde
a un imperativo moral propio de la
profesión. Sin embargo, debemos ser
sinceros y este pensamiento llevado
a la práctica no queda más que en un
discurso. Para otros será la oportunidad
de mejorar su negocio, y entenderán
que RCP es una herramienta de promoción en mercadeo o marketing como
es entendido en forma generalizada el
marketing en medicina. Desaprovechan
así el enfoque de marketing relacional
que promueve desarrollar una relación
longitudinal en el tiempo al entregar
al paciente la mejor experiencia en su
atención. Para otros, Radiología Centrada en El Paciente será otra absurda
moda de los administradores que no
tiene sentido ya que la calidad técnica
de lo que hacemos es suficiente. Detrás
de este concepto hay una gran falta
de empatía con el paciente, ya que en
su esencia, calidad es la capacidad
de satisfacer con nuestros servicios,
las expectativas del paciente, las que
claramente hoy en día son mucho más
que un buen diagnóstico. Si bien entiendo estos planteamientos, creo que
todos constituyen verdades parciales
en medio de una medicina que está
198
Reflexiones.indb 198-199
experimentando profundas transformaciones y que más temprano que tarde,
llegarán a ser realidades concretas que
cambiarán la forma de ejercer nuestra
profesión así como nuestra realidad
económica.
Declaro a mis lectores que la forma
en que enfoco éste y otros temas, tienen
directa relación con mis experiencias
laborales entre profesionales de la minería, como administrador y dueño de
una empresa de servicios radiológicos y
con el rico intercambio de conocimientos
con profesores de varios post títulos de
gestión, creando una extraña mezcla
de sabores a empresario y profesional.
Hablo de sabores en homología a una
cazuela, nuestra sabrosa tradición culinaria, donde ninguna es igual a otra.
Mi historia mezcla esos sabores que
mencioné donde me he dedicado en el
ámbito privado a incorporar de manera
práctica y flexible los cambios en la
medicina y la radiología del siglo 21,
aliños complejos, que no conocimos
en la Universidad ni en la experiencia
laboral del Chile de los 90. Me resulta un desafío poder trasmitirles este
tema como una realidad evidente ante
nuestros ojos. Espero que una copa
de vino, como lo es mi pasión por la
comunicación como acción, me ayude
a que puedan disfrutar de estos nuevos
sabores que nos trae el bicentenario:
medicina basada en el paciente.
Pido disculpas a mis lectores por
usar palabras en mi relato que no son
de origen hispano como marketing,
commodity y otras, que a mi entender
no tienen una traducción adecuada a
nuestra lengua y que en último término
creo transmiten su esencia conceptual en su forma original. Creo esto
también forma parte de un fenómeno
de nuestros tiempos como es la aldea
global, en donde estamos tendiendo a
una mezcla de culturas y desde luego
también de vocablos.
El cambio de paradigmas en la
relación médico paciente
Hace poco tuve la posibilidad de
leer un interesante libro de Alejandro
Goic(1), quien hace mención entre otros
al cambio de la relación médico paciente, respecto al concepto tradicional. A
mi entender debemos contextualizar
este cambio en la medicina como un
efecto sociológico, secundario a la
masificación de Internet y el cada vez
más extendido uso de las redes sociales
virtuales. No podemos olvidar que los
sistemas operativos computacionales
masivos no llevan más de 20 años en
nuestra cultura y que Internet apareció
en medicina masivamente hace unos
15 años. En el bicentenario más de
la mitad de las personas dispone de
computador con acceso a Internet y
las personas pasan en promedio más
de 2 horas conectados a Internet, particularmente los grupos más jóvenes.
La principal consecuencia para
la medicina derivada de este cambio
cultural, es la amplia disponibilidad de
información, lo cual ha cambiado al
paciente, quien se transforma desde el
pasivo receptor de nuestros actos médicos, hacia un perfil considerablemente
más activo. Muchos autores se refieren
a este fenómeno de acortamiento de
la asimetría de información como uno
de los cambios más relevantes en la
medicina de los últimos 50 años. De
esta relación con los pacientes en un
ámbito de mayor información y poder
en manos del paciente, se han derivado
al menos tres nuevos paradigmas en
la relación médico-paciente(2):
A. Enfoque prioritario en los pacientes:
responde al concepto de pensar lo
que uno querría si nosotros estuviésemos en la situación de paciente.
Los pacientes han adoptado una
conducta más activa en la industria
médica y su perfil se asimila más al
de un cliente que premia la oferta
que se adapta de mejor manera a
sus necesidades. Este fenómeno
es transversal tanto en lo público
como en lo privado y se ha desarrollado fuertemente a alero de los
conceptos del marketing relacional.
B. El paciente participa en la toma de
decisiones en medicina: este tema
es particularmente sensible en la
cultura médica eminentemente
técnica y exclusivamente en manos
del médico. Los pacientes cada
vez exigen participar en la toma
de decisiones y se reconoce que
particularmente en aquellas decisiones que involucran aspectos éticos
y de calidad de vida en donde es
legítimo que participen ellos o los
familiares directos.
C. Transparencia en la relación médico
paciente: la información generada en
el acto médico debe estar disponible
para todos los involucrados. Así
por ejemplo los pacientes exigen
tener acceso a sus registros en las
fichas clínicas o saber las tasas de
199
17-08-11 15:57
CAPÍTULO 10 
complicaciones de los cirujanos
de un determinado Centro, entre
otros. La amplia difusión de opiniones respecto a médicos o centros
asistenciales a través de Internet,
particularmente en redes sociales,
son un fiel reflejo de este fenómeno.
A lo anterior se agregan los conocidos cambios epidemiológicos en
la población, derivados de mayores
expectativas de vida y la disminución
relativa de población joven en las últimas décadas, por lo que deberemos
esperar que cada vez esta relación sea
proporcionalmente más con personas
de la tercera edad y cada vez menos
en el contexto de pacientes jóvenes
y niños.
Estos cambios en los pacientes
llegaron para quedarse y como podrán
ver inundan todos los ámbitos de acción
de las personas. En adelante veremos
qué nos está pasando a nosotros como
radiólogos en este mercado y de qué
manera abordar el primer punto.
La radiología del 2010: Tendencias
al commodity
Claramente la radiología de hoy
es muy distinta a la que conocieron
los grandes maestros a comienzos
del siglo XX.
La importancia de los aspectos
técnicos en el diagnóstico, que fue el
eje central del ejercicio de la profesión
durante décadas hoy ha cambiado a
una visión mucho más comercial de
la profesión. Así hoy radiología es sinónimo de tecnologías de punta y de
mucho dinero, inclusive en el ámbito
200
Reflexiones.indb 200-201
público en donde las inversiones en
salud no pueden descuidar a la Unidad
de Radiología. El gran ausente en este
proceso ha sido el paciente.
Los cambios en el mundo tecnológico
han sido vertiginosos en la medida que la
informática nos ha permitido desarrollar
mejores diagnósticos con la información que los equipos en sus distintas
modalidades nos entregan. Todo esto
particularmente en los últimos 30 años,
en donde el ultrasonido y el desarrollo
de las imágenes axiales irrumpieron
como los grandes líderes desplazando
a la radiología convencional.
El enfoque comercial es esperable en la industria de prestaciones
médicas, en donde las imágenes y el
laboratorio clínico generan el mayor
margen de utilidad. El tema es que se
ha considerado como cliente principal
a las aseguradoras y de ahí derivan
muchas de las consecuencias tanto
para el ámbito empresarial como profesional (Figura 1).
Figura 1. Las tendencias actuales.
De acuerdo a un sondeo personal,
cerca de un 10% de los radiólogos en
Chile han asumido un rol empresarial
junto al ejercicio de la profesión y han
experimentado las tendencias propias de
un mercado que tiende a la integración
vertical con los seguros y en donde éstos
tienen un gran poder de negociación.
Ante ellos nuestro trabajo no tiene valor
de acuerdo a sus características, si no
que se paga de acuerdo a referentes de
mercado nacionales independiente de
la complejidad o inversiones realizadas.
Desde la perspectiva del radiólogo más dedicado a la profesión que
al ejercicio empresarial, una práctica
radiológica exitosa requiere también
de hacerse cargo del hecho que la
radiología es una industria en donde
el cliente asegurador considera el
trabajo de interpretación de imágenes
como un commodity. Esto es un bien
(servicio) con características estándares
no diferenciables que se transa en el
mercado de acuerdo a leyes de oferta
y demanda. Desde esta perspectiva,
la relación entre las necesidades de
informe radiológico estables (demanda)
y el número de radiólogos dispuestos a
desarrollar este trabajo (oferta), serían
las principales variables que controlan
el precio de nuestro trabajo.
Si nuestro enfoque como oferta
tiende a un trabajo indiferenciado, donde
los atributos como calidad técnica y
calidad percibida no son considerados
y si entendemos que el único cliente
importante es el asegurador público
o privado olvidándonos del paciente,
deberíamos esperar que la radiología
como commodity se consolide. A mi
entender en este escenario, es altamente
probable que el valor de nuestro trabajo
cada día sea menor, esencialmente
por el poder de mercado que tienen
los aseguradores.
Las negociaciones de grupos radiológicos en base a economías de escala y
las guerras de precios que hemos vistos
los últimos años, son manifestaciones
de que el commodity ya está presente
en el Chile del bicentenario. También
existe el riesgo potencial que el trabajo
radiológico se realice desde el extranjero
en la medida que nuestros aranceles
sean más altos que los que se pagan
en otros países vecinos y exista poca
regulación al respecto.
El tema de fondo es que el pagador
final de nuestro trabajo es el paciente
y a él no le agrada esto de transformar sus exámenes en commodities:
él quiere un servicio a su medida con
altos estándares de calidad. Entonces
las formas de enfrentar esta tendencia
al commodity son obvias y apuntan a
la diferenciación y a la generación de
valor agregado a nuestro trabajo(4).
A continuación desarrollaré algunas ideas que creo son relevantes
para desarrollar una estrategia de
diferenciación en radiología, considerando los lineamientos generales
del marketing relacional adaptados
a nuestra industria:
A. Generación de nuevas formas de
liderazgo al interior de las Unidades
de Radiología
Ser parte de equipos es importante, pero este equipo también necesita
liderazgo. Sin estos líderes es muy
201
17-08-11 15:57
CAPÍTULO 10 
difícil poder enfrentar los grandes
desafíos que presenta la salud en la
actualidad y en particular la tendencia
al commodity. Esta nueva generación
de líderes debería guiar a los grupos de
radiólogos hacia cambios estructurales
que dicen relación con la cultura en
nuestro gremio, dentro de los cuales
me parecen relevantes:
1. Hacerse cargo de la tendencia
mundial y nacional al manejo ambulatorio, en donde los radiólogos
deberíamos tender a salir de los
centros de complejidad terciaria e
involucrarnos en lo que ocurre en
los nivel de Atención Primaria y de
Especialidades Ambulatorias.
2. Mejorar los estándares de calidad
e incorporar una cultura de mejora
continua dentro de las Unidades de
Radiología.
3. Reevaluar la necesidad de interpretación local de imágenes, de
manera de incorporar en forma
inteligente la teleradiología como
una herramienta de apoyo, más
que como el gran depredador del
trabajo de otros.
4. Reconocer la incapacidad que
grupos pequeños de radiólogos
puedan ofrecer una gran gama de
servicios y por tanto deberían definir
las carteras de servicios que están
dispuestos a entregar.
5. Manejo adecuado de los conflictos entre grupos. Estos conflictos
siempre han existido, pero pueden
ser vistos como oportunidades más
que amenazas. La capacidad de
negociación de los líderes estará
a prueba mucho más que antaño.
202
Reflexiones.indb 202-203
B. Otra área que será crítica en el futuro
es la necesidad de estandarización de
lo técnico y diferenciación en el servicio
El uso de sistemas informatizados
y la amplia gama de indicadores de
calidad, ofrecen la oportunidad y la
necesidad al mismo tiempo de estandarizar las prácticas en radiología con
el objetivo de mejorar la eficiencia, la
relación costo efectividad y la calidad.
Con el incremento de los programas
de sub especialización en radiología,
en el futuro deberíamos esperar una
resolución estandarizada en niveles
de complejidad crecientes, acordes a
las competencias de los radiólogos. La
capacidad de crear sistemas complejos
de este tipo indirectamente hace que
aunque estándar, nuestros resultados
son comparables y serios, por lo que
reemplazar nuestro trabajo por otro
no será tan simple. La diferenciación
deberá entenderse en este sentido
como la capacidad de resolver en el
nivel adecuado y con la mejor calidad
percibida por el paciente.
C. Desarrollo de mecanismos de control
de la gestión
De la misma forma que en el área
de los negocios se han ocupado los tableros de mando como una herramienta
central para evaluar los resultados de los
negocios y racionalizar las inversiones
en función de objetivos medibles, del
mismo modo los radiólogos debíamos
adoptar mecanismos de medición de la
eficiencia de las operaciones con herramientas similares. En mi impresión, las
instituciones irán buscando radiólogos
que tengan sistemas de medición de
su desempeño y por tanto no se limiten
solo a generar informes radiológicos,
si no que gestionen los recursos que
tienen a su disposición. Esto claramente
agrega valor a las organizaciones y limita
el efecto commodity en la medida que
el paciente logra percibir calidad total
D. Cambio del rol del radiólogo en los
procesos asistenciales
También será una tendencia cada
vez más marcada el involucramiento
del radiólogo en los distintos procesos
asistenciales, dejando atrás la época en
que el radiólogo trabajaba anónimamente
distante de los médicos clínicos. Hoy
nuestro trabajo es mucho más relevante
que en el pasado dentro de la toma de
decisiones y debemos hacernos cargo
de nuestro rol en este contexto.
Hace muchos años que hemos
entendido que el médico clínico es
nuestro cliente y por ello existe a lo
menos una generación de radiólogos
que ha trabajado cercana a los clínicos.
Pero esto, hoy no es suficiente ya que
las instituciones requieren contar con
un equipo multidisciplinario que haga
las cosas bien poniendo al paciente al
centro de nuestras acciones, dentro de
los cuales el radiólogo es fundamental.
De aquí que no podemos restarnos de
las iniciativas multidisciplinarias al interior
de los Hospitales o Centros Asistenciales, particularmente de aquellas que
apuntan a temas de calidad. De esta
manera nuestro trabajo será entendido
como mucho más que solo generar
informes fácilmente reemplazables.
E. Enfoque basado en los pacientes
Como mencionamos anteriormente,
la tecnología y el dinero que marcan
nuestra especialidad en estos días, han
dejado al paciente como el gran ausente
de los cambios en estos tiempos y no
tengo dudas que será su comportamiento
como cliente lo que motivará el próximo
ciclo en la radiología. Este es el tema
que nos convoca en este capítulo, ya
que será el gran motor de desarrollo
de todos los elementos mencionados
anteriormente en respuesta a un estatus de desequilibrio. A mi entender
si queremos avanzar para disminuir
el efecto commodity, debemos hacer
precisamente lo que nos enseña el
marketing relacional: establecer una
fuerte relación con nuestros clientes,
movilizando las organizaciones en
función de este objetivo.
Lo que buscan los pacientes en la
radiología de hoy
De acuerdo a lo publicado en la
literatura(5-8) y en concordancia con mi
propia experiencia en encuestas de
opinión, los principales atributos que
los pacientes en nuestra época busca
en la radiología serían:
1. Información para tomar decisiones
Quizás el área de la radiología en
donde es más evidente esta necesidad
es el estudio de la mama. En este
campo los resultados que muestran
los distintos centros son muy distintos
y los pacientes lo saben. Cada día
es más frecuente que los pacientes
pregunten respecto a cuál es el nivel
de efectividad técnica del centro y del
radiólogo que lee mamografía antes
de tomar la determinación de donde
hacerse un determinado examen de
tamizaje (screening). De la misma
manera cada día es más frecuente
203
17-08-11 15:57
CAPÍTULO 10 
que los pacientes no se conformen con
un informe radiológico que muchas
veces no entienden y pidan conversar
directamente con nosotros. Buscan
comprender lo que les pasa y el consejo
del radiólogo en las determinaciones
que tienen que tomar.
Como les mencioné anteriormente,
para llegar a obtener datos, debemos
de estandarizar las prácticas, asumir
un modelo de calidad y disponer de un
liderazgo fuerte en el grupo que ponga
la real dimensión de este aspecto.
Hoy se hace una necesidad contribuir a la transparencia de este tipo de
información que aunque puede llevar
a fuertes conflictos internos, si puede
ser relevante en cuanto a modificar las
conductas de los propios centros en
función de la mejora continua.
Por lo delicado del uso de este
tipo de información, creo que aún
nos faltan estructuras orgánicas para
la acreditación y publicación de este
tipo de información. También probablemente el mundo de los seguros
públicos y privados debe evolucionar
para valorar este tipo de esfuerzos
en temas de trasparencia y calidad
de manera de generar incentivos
económicos reales que beneficien
a quienes se someten a este tipo
de políticas de calidad con el fin de
beneficiar a los pacientes.
Por otra parte deberemos estar
cada vez más dispuestos a entregar
información al paciente respecto a
nuestros hallazgos y actuar más como
médicos en atención directa con el
paciente. Este cambio está presente
y no tiene vuelta atrás.
204
Reflexiones.indb 204-205
2. Indicación correcta de los exámenes
No podemos negar que el número
de exámenes de imagenología se ha
incrementado en forma significativa en
los últimos años, lo cual a mi entender
tiene que ver con el crecimiento de la
economía del país que hoy bordea un
ingreso per cápita cercano a los USD
15.000 promedio, medido por Paridad
de Poder de Compra según el FMI.
En la medida que la economía crezca,
deberíamos esperar que el número de
exámenes por persona se incremente
acercándose a los estándares de países
desarrollados. La gran pregunta que
muchos se hacen en este crecimiento
de las imágenes médicas es cuánto
de esto es sustentable técnicamente
y desde luego si esto contribuye a
mejorar la salud de nuestra población.
Hoy en día la principal vertiente de
indicación errada de exámenes es la
sobre indicación, y el fenómeno más
delicado en esta área parece ser la
auto referencia, lo que en el ámbito
radiológico no impresiona ser tan relevante como en algunas especialidades
clínicas que se involucran en crear sus
propias imágenes.
Por otra parte existe una tendencia
a la sobre utilización, justificada en
el temor a tener que enfrentar temas
médico legales, contexto en que aparentemente con pedir más exámenes
se está haciendo una mejor medicina
o traspasando responsabilidades
legales desde el ámbito clínico hacia
los radiólogos. En lo personal creo que
este fenómeno irá en aumento en los
próximos años hasta que no veamos
mejores definiciones en cuanto al marco
legal de la responsabilidad civil ante el
error médico.
También es un fenómeno cada vez
más frecuente que la formación médica
en las escuelas de medicina fuertemente tecnificadas, hace que los médicos
más jóvenes ya no confíen como hace
unos años en las herramientas clínicas
o las ocupen mucho menos que lo que
conocimos hace un par de décadas.
En mi impresión hasta un tercio de los
exámenes de imágenes que se piden
no tienen una justificación técnica clara
y caen en esta categoría. Aquí la razón
técnica es bastante difícil de justificar
y nuestro trabajo profesional como
médicos da la impresión que pasa a
ser solo un trámite administrativo.
Para el paciente, la sobre utilización
genera además de un mayor gasto en
salud, un trasfondo de ansiedad muchas
veces complejo y que redunda en mayor desconfianza en el profesionalismo
del actuar médico. Lo anterior tiene
moduladores complejos asociados a
expectativas de una buena atención en
salud, particularmente en los segmentos sociales con mayor pretensión de
estatus, para los cuales la comparación
con modelos de alta tasa de exámenes
en sectores más acomodados, parece
ser un estándar subjetivo de calidad.
Esto sin contar que aparecen hallazgos
que conducen a procedimientos e intervenciones quirúrgicas que como se ha
visto no necesariamente mejoran los
estándares de salud de la población.
Una de las formas interesantes
con la que se tiende a manejar esta
situación parece ir de la mano de la
protocolización y de la utilización de
la ficha médica electrónica, de forma
que las auditorías en centros de atención cerrada o interesados en mostrar
resultados en este sentido puedan ser
trasparentados.
Otra vertiente tan delicada como la
anterior es la sub indicación de exámenes de imagenología en los pacientes.
Este fenómeno no es tan frecuente como
el anterior y ha estado presente más
por el lado de las formas de integración
vertical de seguros médicos privados
(ISAPRES) que han incursionado en
la propiedad de Clínicas o Centros
Médicos. Si bien el marco legal actual
les impide este tipo de relación que
genera incentivos al ahorro en beneficio
de los seguros, en mi opinión aún sigue
siendo utilizado, disfrazado por figuras
legales y contables más complejas
que en el pasado. Mi impresión actual
es que hoy en día, estas Instituciones
han definido que el negocio está en el
lado del prestador, contrario a lo que
se pensó en el pasado. Así hoy están a
favor de incentivar el consumo en salud
y mejorar los resultados del prestador
en desmedro del negocio del seguro,
quien se limita a traspasar los mayores
costos al usuario a través del alza en
el valor de los planes de salud o bien
a través de políticas de crecimiento
para generar economías de escala que
sustenten al seguro en un margen de
utilidades muy inferior al que vimos en
las pasadas décadas.
3. Que los exámenes sean realizados
en forma segura
La confianza en el prestador es el
atributo más buscado por los pacientes en salud. Por otra parte el impacto
205
17-08-11 15:57
CAPÍTULO 10 
mediático de algunos casos en medios
de comunicación o incluso la publicación de libros de casos reales con
consecuencias de muerte, han hecho a
nuestra sociedad como una depositaria
bastante concreta de la búsqueda de
seguridad en radiología.
Objetivamente hoy existen problemas de seguridad en radiología en el
mundo y Chile no es una excepción.
Según algunos autores los eventos
centinela tienen como resultado de
muerte en hasta un 68% de los casos(2).
Dentro de los eventos más frecuentes
se encuentran procedimientos en
sitio equivocado, complicación de
procedimientos, errores en la medicación y retardo en el inicio de un
determinado tratamiento requerido.
Estos ocurren con mucha más frecuencia en el ambiente hospitalario
en comparación con el ambulatorio,
y en lo concerniente a errores por
administración de medicamentos son
muchas veces, más frecuentes en
los servicios de radiología que en
otras unidades de un mismo centro
hospitalario.
Los factores que influyen en generar
este tipo de errores son múltiples. Muchas veces la interrupción del trabajo,
el ruido ambiental, movimientos inadecuados, la ausencia de una luz natural
adecuada y en otras oportunidades el
efecto de la falta de sueño contribuyen
en forma importante a estos incidentes.
La falta de sueño particularmente en
personal de turno o en el ambiente universitario en el caso de los residentes,
puede generar un efecto similar al del
consumo de alcohol según muchos
206
Reflexiones.indb 206-207
autores, induciendo un desempeño
poco efectivo.
Es obvio que el personal de salud
debe ser muy competente cuando
se trata de la realización de algún
procedimiento. En este sentido es
muy importante que los líderes de los
equipos tengan conciencia de los temas de forma y de cómo sus acciones
pueden ser percibidas por el paciente.
Muchas veces en cursos de técnicas
para atención a pacientes se nos insiste en detalles como el vocabulario
a utilizar, el tipo de vestimenta que se
ocupa, así como en pequeñas rutinas
que son percibidas por el paciente como
parte de la seriedad formal con que
son atendidos. Con frecuencia estos
elementos tienen más importancia para
el paciente que el propio procedimiento
en sí y se traducen en forma relevante
en la calidad de la atención percibida
por ellos.
No debemos olvidar que en lo
referente a las dosis de radiación, el
radiólogo debe estar convencido que
el procedimiento es necesario y ajustar
las dosis del procedimiento al menor
valor posible. Como profesionales estamos obligados además a considerar
la posibilidad que el ultrasonido o las
imágenes de resonancia magnética han
sido consideradas como alternativas al
procedimiento con uso de radiaciones
ionizantes. Deberíamos esperar que
en el futuro este tema sea definido
por normativas legales como ocurre
en países desarrollados.
Como veremos más adelante, muchas de las intervenciones en la fase de
preparación, se traducen en elementos
concretos que apoyan la seguridad hacia
el paciente. La revisión de resultados,
la determinación de tasas de complicaciones, así como el incorporarse a
comités transversales en la institución
de salud, como manejo de infecciones
intra hospitalarias, constituyen elementos muchas veces imperceptibles, pero
fundamentales, que influyen finalmente
en la seguridad de los procedimientos
que realizamos en radiología.
4. Entrega de resultados confiables y
oportunos
La correcta interpretación de los
resultados es el corazón de nuestra
especialidad. Los radiólogos estamos
obligados por tanto a medir nuestra
efectividad y dar a nuestros pacientes
un inmediato acceso al resultado de
nuestro informe radiológico. También
deberíamos permitir acceso público a
los resultados de nuestras mediciones.
Esto en ningún caso excluye el accionar
de los tecnólogos o de las enfermeras
que trabajan dentro de nuestro equipo.
La tendencia actual es tender a
resolver la interpretación en el mejor
nivel disponible. Al paciente le interesa
el resultado del examen, más que si
su informe es realizado en el mismo
lugar físico o a muchos kilómetros de
distancia. Al médico que nos refiere el
paciente también le interesa el adecuado
análisis, la comparación con resultados
anteriores, el informe pertinente y las
recomendaciones que en él se incluyen.
Otra tendencia en la actualidad
que probablemente tendrá un impacto
importante en el futuro es la tendencia
a la estandarización de los informes.
Esto mejora la comunicación y es algo
deseado por los médicos tratantes.
Muchas veces nosotros no entendemos
que ellos están buscando un informe
que sea comparable con exámenes
anteriores, así como pueda ser entendido por él en un lenguaje simple y
directo. Las experiencias actuales en
el área de mamografía con los estándares BIRADS, son un claro ejemplo
de esta tendencia que probablemente
en los próximos años se verá mucho
más extendida hacia otras áreas de
nuestra especialidad.
5. El precio de las prestaciones debe
ser justo
Como sabemos de los teoremas
económicos básicos, el precio en el
mercado lo determina principalmente
la predisposición a pago que tienen los
consumidores(4). En este sentido las
prestaciones médicas y de radiología
no son una excepción. La disposición al
pago en estos casos está fuertemente
influenciada, en el caso del paciente, a
sus expectativas de seguridad así como
su realidad económica, lo que es una
compleja fórmula personal, lo que ha
inducido en los últimos años a pensar
que la masificación de las imágenes
médicas debería conducir a un menor
valor de ellas.
Es muy complicado determinar que
es lo que será justo para el paciente,
pero probablemente la existencia de
distintas alternativas de elección, basadas en modelos de negocios distintos,
generarán en el paciente la sensación
de obtener la calidad deseada al precio que estime más conveniente a su
situación. Muchas veces este concepto
parece ser antagónico con las visiones
207
17-08-11 15:57
CAPÍTULO 10 
tradicionales de la medicina en donde
la gestión de costos como por ejemplo
con equipamiento reacondicionado,
parece ser un atentado a la calidad
técnica. Personalmente estoy muy en
desacuerdo con esta visión y creo que
deberíamos avanzar cada día en soluciones más creativas que resguardando
los elementos técnicos, nos ayuden a
entregar exámenes de buena calidad
y en forma oportuna.
La gestión de costos no puede poner
como antagonistas a la calidad y la productividad. Más bien nos debemos ver
cómo elementos asociados que potencian el resultado final de una unidad de
radiología. El único riesgo potencial que
existe en este ámbito es que en función
de obtener menores precios y mejorar
márgenes de la empresa privada, se
sacrifiquen temas de calidad técnica.
Deberíamos esperar probablemente en
los próximos años un perfeccionamiento
de normas y sistemas de acreditación
en radiología que de alguna forma
permitan establecer márgenes de
seguridad para los pacientes en este
mercado en desarrollo.
También creo que en el ámbito público debería existir un enfoque similar.
Aquí el precio que pagan los pacientes
más que un tema económico directo,
está en relación a la oportunidad en
que se realizan los exámenes. Cada
día es menos tolerable por parte de los
pacientes las largas listas de espera de
los servicios de radiología públicos, así
como los temas de trato. Caso aparte
es la realidad que las prestaciones de
radiología tienen dos listas de espera:
una para la toma de las imágenes y
208
Reflexiones.indb 208-209
otra para obtener el informe radiológico
de ellas.
Como lograr avanzar en radiología
centrada en el paciente: Modelo de
la comunicación como acción
Si tomamos en cuenta los elementos
que buscan los pacientes en radiología
y lo contrastamos con la realidad en
nuestros lugares de trabajo, podríamos
ver que existen grandes diferencias
entre lo que hacemos y lo que deberíamos hacer. Si a esto agregamos que
la digitalización ha generado mejoras
técnicas y de procesos pero nos ha
alejado de alguna forma de la relación
directa con pacientes, el gran desafío
en estos momentos parece ser cambiar
nuestros paradigmas y establecer un
modelo en el cual el paciente esté al
centro de todas nuestras acciones.
Muchas veces afrontar estas brechas
puede ser muy complejo y confuso
si no contamos con herramientas de
gestión o de análisis que nos permitan abordar en forma sistémica las
intervenciones y corremos el riesgo de
hacer intervenciones parciales o poco
estructuradas unas de otras.
Es aquí donde precisamente se
genera una tremenda oportunidad de
poder comunicarles un modelo de gestión, que en lo particular llamó mucho mi
atención en los tiempos de posgrado.
Había escuchado hace muchos años
de lo revolucionario del pensamiento
de Humberto Maturana; también había
escuchado de las aplicaciones a la
gestión de empresas que había desarrollado particularmente en el extranjero
Fernando Flores y además había leído
algunos enfoques modernos de cómo
se entiende la comunicación hoy en
día, todo lo cual me parecían islas en
medio de los cambios de pensamiento
del mundo moderno.
No fue sino hasta que escuché hablar
del concepto de comunicación como
acción hasta cuando logré entender
que incluso hasta la comunicación de
redes en los computadores, reflejan
una forma moderna de entender un
acto básico de la humanidad como es
comunicarse.
En los años 80 un grupo multidisciplinario de pensadores liderados por Terry
Wynograd(9,10), describieron el concepto
de que lo esencial en la comunicación
humana no es el mensaje sino que
son las acciones que la acompañen
(language action perspective o LAP) y
clasificaron a su vez los actos del habla
en distintas categorías.
Me permito comentarles estas líneas
sólo como una forma de enlazar estas
ideas con el sentido más profundo
de la RCP, esto es establecer una
comunicación de buena calidad con
nuestros pacientes. Solo así al entenderlos y estar preocupados de ellos,
podremos satisfacer de mejor forma
sus necesidades.
El modelo LAP y su desarrollo en
el flujograma de acciones, establece
que existen cuatro etapas básicas para
poder establecer una comunicación
efectiva, como se ve en la figura 2. Si
aplicamos este mismo concepto a la
radiología centrada en el paciente, será
muy útil y muy práctico el poder entender, sistematizar y crear acciones que
sean concordantes con este objetivo.
Figura 2. Las 4 fases de la Atención Centrada
en el Paciente.
A. Negociación
En esta etapa buscamos entender
de la mejor manera y efectivamente lo
que necesita o busca el paciente en
nuestra unidad de radiología. Nosotros que tenemos claro qué es lo que
podemos ofrecer, debemos tener la
capacidad de buscar el mejor acuerdo
con el paciente de manera que no sean
imposiciones de las partes, sino más
bien un buen acuerdo para ambos.
Este es el sentido básico de lo que se
conoce en el mundo de la administración como negociación.
Lo crítico será tener una capacidad
efectiva de escuchar a los pacientes.
En mi experiencia quien tiene el rol más
importante en esta etapa es el personal
administrativo de nuestra empresa o
servicio pues son ellos los que tienen el
contacto real y directo con los pacientes en esta etapa, cuando por ejemplo
contestan un teléfono o atienden al
paciente en un mesón. Muchas veces
esta tarea es vista como algo menor
dentro de los servicios de radiología y
209
17-08-11 15:57
CAPÍTULO 10 
de hecho se manifiesta como uno de los
roles peor remunerados. La selección
de personal muchas veces no es muy
acuciosa y el gasto en capacitación de
este personal es colocado en segundo
o tercer lugar detrás de las capacitaciones técnicas. Les aseguro que un
curso de atención a clientes tendrá un
impacto económico mucho más alto
que cualquier capacitación técnica en
otros estamentos.
Existen muchas ideas que podrían
ayudar en esa etapa, sin embargo, me
referiré a algunos ejemplos concretos
que forman parte de mi experiencia y
que por lo demás están ampliamente
publicados en la literatura como herramientas eficientes.
• Información de los procedimientos
a realizar
Si nos ponemos en el lugar del
paciente, muchas veces la realización
del examen de radiología constituye
una gran interrogante en cuanto a la
preparación, lo que le sucederá durante
el procedimiento así como qué debería ser normal o no luego de haberse
realizado el procedimiento.
Todas estas interrogantes se pueden resolver si entregamos la mejor
información posible antes de realizar
el procedimiento. Esto debe ser una
mezcla de información relevante, entregado de la manera más adecuada
y sin que crear mayores conflictos o
confusiones en los pacientes Existen
muchas formas de hacer boletines,
videos o simplemente instruir al personal para que entregue información.
No existe una receta común para todos
y probablemente la mejor alternativa
210
Reflexiones.indb 210-211
será aquella que satisfaga el objetivo
de informar en forma adecuada a los
pacientes de cada realidad.
Como referencia para la redacción
de información escrita, existen sitios en
Internet como el que ofrece la RSNA,
en donde encontramos información
de fácil descarga, pero que debe ser
adaptada a la idiosincrasia nacional.
• Capacitación del personal de radiología
Como les mencioné anteriormente,
quizás esta sea una de las actividades
más costo efectivas dentro de todas
aquellas orientadas a radiología centrada en el paciente. La industria de
servicios en general hace muchos años
que reconoce que la adecuada capacitación del personal que tiene contacto
directo con sus clientes, es fundamental.
Muchas empresas realizan y destinan
importantes recursos a la fase de inducción del personal antes de tener el
primer contacto con los clientes. Hoy
es relativamente económico conseguir
cursos de capacitación en la atención
de clientes en el mercado. Éstas deben
ser adaptadas desde luego a la realidad
médica pero esto no es algo complejo.
En particular todo aquello orientado a
la atención de clientes complejos o la
resolución de conflictos es una muy
buena inversión para los empresarios
o servicios sin fines de lucro.
B. Realización
Esta fase dice relación directa con
aquello que habitualmente ponemos al
centro del concepto de calidad, pero
que como veremos más adelante sólo
es una de las fases del proceso que es
evaluado finalmente por los pacientes.
En esta fase es cuando atendemos
al paciente en la sala de una modalidad específica. Es el momento en que
el paciente muchas veces está más
ansioso.
• La interacción directa con el paciente
Aunque ponemos mucho énfasis en
que la tecnología es probablemente uno
de los elementos centrales del actuar en
radiología, incluyendo las herramientas
informáticas que nos han permitido
avanzar en digitalización en los últimos
años, la esencia del acto médico sigue
siendo un acto humano. No existe tecnología que sustituya el contacto directo
con el paciente. Tomar una radiografía,
un escáner o un examen de resonancia
magnética no es solamente obtener las
mejores imágenes de ese paciente sino
que muchas veces el resultado esperado
tiene que ver con un adecuado trato e
incluso con la conversación directa del
radiólogo con el paciente de manera
de orientar en forma lo más adecuada
posible el examen. Muchas veces debemos preguntarnos que hipótesis tiene
el médico tratante o redireccionar esta
pregunta de acuerdo a la información
que nos ha entregado el paciente.
Unas formas respetuosas de saludar
y despedirse del paciente, dar todas
las facilidades para que estén juntos el
paciente y los familiares, particularmente
en el mundo de la atención pediátrica,
hacer de los lugares de interacción
lugares agradables para las personas,
son medidas simples de bajo costo
que ayudarán en forma significativa
a tener un buen resultado en nuestra
atención y mejorar la calidad percibida
por los pacientes.
En los últimos años me ha llamado
profundamente la atención, la cantidad
de veces que he recibido solicitudes referentes a familiares de los pacientes que
desean hablar conmigo antes o después
de la realización de un procedimiento
radiológico. Muchas veces esto dice
relación con su necesidad de saber o
aclarar expectativas respecto al examen,
pero también en otras oportunidades
tiene que ver con la necesidad de poder
aportar alguna información que para
ellos es relevante en cuanto a la hipótesis diagnóstica que maneja la familia
o comentarios que ha hecho el médico
tratante respecto al procedimiento o
situación en particular. Veo tras estas
inquietudes un cambio en la forma en
que somos percibidos los radiólogos
y el rol que atribuyen incluso nuestros
colegas a nuestro actuar. Claramente
hoy en día somos actores mucho más
relevantes en el diagnóstico médico y
nuestra opinión tiende a parecerse más
a la opinión de un clínico más que a un
personaje distante oculto detrás de un
negatoscopio. No creo ser muy aventurero al señalar que éstos son claros
signos que la radiología centrada en
el paciente ya estaba instalada entre
nosotros y no la habíamos descubierto.
Algunas consideraciones especiales
deben hacerse respecto a los pacientes
pediátricos. Si bien hace no tantos años
era frecuente que se atendiera niños
solicitando a los padres que lo dejaran
solo en la sala de atención, hoy en
día eso no puede estar más alejado
de la realidad. Deberíamos considerar
también algunos temas de información
para niños que son capaces de enten211
17-08-11 15:57
CAPÍTULO 10 
der algunas instrucciones básicas. Los
adolescentes también pueden requerir
un trato especial de manera de obtener
su colaboración. Procedimientos que
requieren de anestesia son cada vez
menos frecuentes y la tendencia moderna se orienta más bien a buscar la
colaboración de los niños o medidas de
intervención menor como la sedación.
• El informe radiológico
Los economistas dicen que el informe radiológico es el producto final
objetivable de cualquier prestación
radiológica y claramente concuerdo
con este concepto. Como todo producto
éste debe cambiar y evolucionar en el
tiempo y de hecho estamos viendo en
la actualidad dos grandes cambios:
1. Nuestro informe debería estar más
dirigido a transmitir información entendible para el paciente tanto como
para el médico tratante, y por ende
el informe debe estar orientado de
manera simple y a la vez técnica
hacia ambos.
2. El segundo gran cambio que experimentará el informe radiológico será
la estructuración y estandarización
del lenguaje. Esto facilitará el análisis
cuantitativo en los mecanismos de
control, facilitará la interpretación
y análisis por parte de los clínicos
y desde luego debería contribuir a
disminuir los errores de interpretación
por parte del radiólogo. Los ejemplos más claros de cómo esto está
cambiando los encontramos en el
área de interpretación de mamografía
en donde la estandarización bajo la
norma BIRADS se ha transformado
en un referente para las distintas
212
Reflexiones.indb 212-213
áreas de la radiología. Este es un
muy buen ejemplo de cómo los
radiólogos nos podemos involucrar
directamente con el paciente en
cuanto a definir niveles de riesgo de
tener una determinada enfermedad
grave y comprometernos con una
sugerencia al respecto.
A los dos hechos anteriores que
están publicados en la literatura quisiera agregar una opinión personal
que dice relación con la oportunidad
de la entrega del informe. En el mundo
informatizado que se vive hoy, parece
como discordante que sigamos utilizando
mecanismos como la asistencia personal
para la entrega de resultados y obtención de las imágenes. Personalmente
tengo experiencias muy positivas con
cambiar los procesos de manera tal
que en un solo evento el paciente se
tome las imágenes y reciba el resultado
final con el informe radiológico. A futuro
es posible que tanto la obtención de la
imagen como el informe radiológico
estén disponibles en sitios web desde
donde el paciente y el médico tratante
puedan obtener dicha información, como
ya es una realidad en algunos centros
privados de nuestro país.
C. Evaluación
Esta fase busca obtener información
de que se están haciendo las cosas de
la forma programada. Constituye quizás
la fase menos aplicada en el ámbito de
la radiología y es sin duda una de las
más cruciales. A nadie le gusta saber
ni escuchar que los resultados de lo
que está haciendo no son del agrado
de a quienes está dirigida. Más difícil
aún es saber que estamos cometiendo errores en este campo, pero si no
tenemos esta información privada no
sabemos de dónde partir para poder
comenzar procesos de mejora continua
que son el concepto básico que está
detrás de la calidad.
• Entrevistas con pacientes
La mayoría de las entrevistas que
he tenido con pacientes han sido a
raíz de algún reclamo, alguna duda
respecto a un informe o en relación
a una situación que vivieron que les
resultó relevante durante el proceso
de atención. De estas entrevistas no
puedo dejar de decir que todas ellas
me han dejado alguna enseñanza. En
ellas he obtenido información relevante
de situaciones irregulares que ocurren
fuera del alcance del control que normalmente tiene el radiólogo, hemos podido
detectar errores, falencias o debilidades
en el manejo de la información, errores
de transcripción o de identificación de
placas, nueva información para poder
hacer un diagnóstico más preciso y
desde luego algunos errores inevitables en la interpretación que hemos
realizado de algunas imágenes donde
en la gran mayoría de las veces hemos minimizado algún hallazgo. Por
esto, cada vez que un paciente quiere
hablar con nosotros hay que dar todas
las facilidades necesarias y no se le
debe considerar como una actividad
irrelevante o molesta porque de ella
podremos obtener información para
mejorar nuestros procesos.
La tendencia mundial va mucho más
allá de estas entrevistas por iniciativa
de los pacientes. En algunos países
actualmente se establece dentro de la
agenda de trabajo de los radiólogos,
horarios para la atención de pacientes
en donde se les explica los hallazgos
obtenidos en sus exámenes de imágenes. Esto presenta dificultades desde
el punto de vista de los tarifarios que
se asignan a estas actividades así
como en otras oportunidades puede
generar problemas con los médicos
tratantes de que el paciente va a manejar incluso mayor información que
la que puede extraer el médico de los
exámenes realizados. La experiencia
internacional dice que en general los
médicos tratantes valoran en forma
positiva este tipo de actividades.
• Encuestas de calidad percibida
La primera vez que vi una encuesta
de calidad percibida debo reconocer
que no tuve la mejor opinión ni reacción frente a los resultados. No es
fácil considerar como calidad algo tan
subjetivo como la percepción de una
persona que tiene una gran asimetría
de información técnica respecto a lo que
hacemos técnicamente, pero cuando
uno visualiza que la atención debe poner
al centro el paciente, indudablemente
que se hace necesario saber qué es
lo que él está pensando.
Los esfuerzos en términos de poder
capacitar personal, tener el mejor material
bibliográfico, hacer un buen diagnóstico
o haber descartado un diagnóstico errado, no valen nada para el paciente si no
tenemos una sala de espera adecuada,
si no saludamos adecuadamente o no
tenemos nuestro ambiente limpio, iluminado y sin malos olores por ejemplo.
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CAPÍTULO 10 
En la actualidad existen empresas
que se dedican a hacer este tipo de
encuestas, entrevistando a los pacientes una vez terminada la atención, ya
sea personalmente o por vía telefónica, buscando que ante una serie de
atributos percibidos, el paciente emita
calificaciones. Para efectos de análisis
normalmente sólo consideran aquellas
que son muy buenas o muy malas quedando aquellas que son consideradas
como regulares fuera de todo análisis.
Así los resultados normalmente aparecen extremosos, pero cuando uno los
analiza en detalle, corresponden a una
buena radiografía de cómo estamos
haciendo las cosas.
D. Preparación
Esta fase responde a la necesidad
de poder planificar nuestras acciones
en respuesta a la información obtenida
de todas las fases anteriores y de esta
manera hacer que nuestras acciones
sean congruentes en función de poner
al paciente como centro de nuestra
actividad en forma proactiva.
• La búsqueda de la mejor experiencia
En el mundo del marketing, se
dice que lo que buscan los clientes y
por tanto nuestros pacientes es una
buena experiencia en el proceso de
atención. Si somos concordantes con
este concepto deberemos establecer
actividades de planificación que mejoren en cada punto la experiencia
vivida por el paciente. Una buena
experiencia predispone al paciente a
seguir tomando nuestros servicios así
como también establecer una relación
longitudinal en el tiempo lo que con214
Reflexiones.indb 214-215
tribuye a la sobrevivencia del negocio
de nuestra unidad.
Este concepto a veces parece difícil
de entender en el área pública pero los
nuevos modelos de gestión hospitalaria
apuntan precisamente a obtener la mejor
experiencia como un indicador real de
la calidad de los servicios entregados.
• Diseñando los nuevos servicios de
radiología
Existen múltiples experiencias a
nivel mundial en donde el diseño de los
servicios de radiología está cambiando, se están haciendo cada vez más
amigables, con áreas especialmente
diseñadas para poder tener contacto o
reuniones con los pacientes, consolas
interactivas, conceptos de iluminación,
espacios explicativos, zonas de tránsito,
áreas de espera, colores, decoración,
etc. orientados a que el paciente tenga
la mejor experiencia posible dentro de
un servicio de radiología.
Para los servicios que fueron diseñados con paradigmas distintos, también
existen en la actualidad formas de hacerlos más amigables y probablemente
veremos en los próximos años en nuestro
país hospitales nuevos diseñados con
nuevos conceptos modernos y hospitales antiguos remodelados con el fin de
tener ambientes más acordes con los
actuales paradigmas para la atención
de los pacientes.
• La interacción con los médicos tratantes
Una buena relación con los médicos
tratantes tiene importantes y gratos frutos
en nuestro quehacer como radiólogos.
Son ellos quienes orientan la derivación
del paciente a nuestros centros, son
ellos quienes nos pueden ayudar a
hacer un buen diagnóstico y a quienes
a su vez podemos nosotros ayudar a
ser más eficientes y efectivos en su
actuar y constituyen nuestra principal
interacción después de la interacción
con el paciente. Como hemos discutido
largamente, no podemos olvidar que la
principal interacción es la que tenemos
con el paciente. Éste es finalmente
quien paga por todo lo que nosotros
hacemos. Esto es muy claro en ámbito
privado, pero a mi entender también lo
es en lo público en donde finalmente el
paciente es el depositario del subsidio
que pagamos todos como sociedad,
pero que utiliza en la medida que este
subsidio es efectivo en el lado de la
demanda de salud. Aquí el paciente
debería ejercer el rol de pagador lo
más parecido posible al usuario privado
haciendo que el mercado funcione para
resolver su problema de salud.
Son acciones concretas en este
sentido, el participar activamente en
los distintos comités que se generan
al interior de los hospitales, en donde
muchas veces nos negamos a participar
ya que lo consideramos un acto inútil.
También son útiles las visitas clínicas,
donde muchas veces nos damos cuenta
de la real importancia que ha tomando
nuestra especialidad dentro del manejo
de los pacientes.
Particularmente ha sido enriquecedora para mí la interacción con los
médicos de atención primaria. Dentro
de los sistemas sanitarios erradamente
han sido considerados médicos de un
nivel aparentemente inferior, no valorando la real importancia que tienen
dentro del resultado sanitario final.
Ellos valoran mucho el rol del radiólogo
y agradecen cualquier orientación que
nosotros podamos darles. En este sentido la interacción a través de charlas
instructivas o reuniones de discusión
de casos son de gran utilidad para
establecer una relación longitudinal
de confianza y de mutuo crecimiento.
• Integración de la oferta
Indudablemente para el paciente
que cada día dispone de menos tiempo
para estar en un centro asistencial, es
importante la integración en un solo
centro de la mayor cartera de productos.
Si bien la especialización es un tema
que aporta utilidades desde el punto
de vista técnico, para el paciente es
importante aquello que le resulta más
cómodo. Si en un centro se puede realizar una ecografía, la radiografía y una
tomografía computada y además en el
mismo acto puede obtener el informe
radiológico de todas estas prestaciones, sin duda que esto será una mejor
experiencia que si estos exámenes son
tomados en forma separada.
En otro ámbito también son incipientes los desarrollos de sitios web
en donde el paciente pueda colocar
sus imágenes, los informes y otros
tipo de información médica tratando
de obtener una ficha médica independiente, a la cual puedan tener acceso
los distintos médicos e incluso nosotros
mismos como radiólogos para poder
comparar con exámenes previos. A mi
entender esto responde a la necesidad
de integración y transparencia que los
pacientes buscan hoy en día. Los modelos centrados en fichas electrónicas
independientes con poca interacción o
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compatibilidad en donde la información
del paciente queda cautiva, creo que
deberían desaparecer en el tiempo.
En resumen
Por lo antes expuesto, creo que la
Radiología Centrada en el Paciente
(RCP) ya está presente entre nosotros,
y responde a un cambio de paradigmas
de tipo sociológico, fuertemente influenciado por la masificación de Internet.
No podemos negar que el paciente del
bicentenario es distinto al que conocimos hace unos años y posiblemente
nos seguirá sorprendiendo a futuro.
Los he llevado por un paseo donde
confluyen distintas disciplinas que en mi
visión no hacen otra cosa que ratificar
que debemos poner al paciente como
el centro de nuestro actuar.
Mi pasión por la aplicación de las
herramientas de comunicación modernas que pueden ser útiles para ordenar
y desarrollar acciones concretas para
la aplicación práctica de la Radiología
Centrada en el Paciente, constituyendo
una fuente infinita de ideas que invita a
la creatividad por sobre algunas de las
propuestas reveladas en este capítulo.
Espero haberles ayudado a reconocer el efecto commodity que está
viviendo la radiología y que vean la
RCP como una potente oportunidad de
combatirla por el bien de los pacientes
y el nuestro.
Agradecimientos
Agradezco enormemente a Dulia
Ortega y César García por la invitación
que me hicieron a escribir estas líneas
para Uds., las que espero sirvan de
inspiración para que hagamos de la
Radiología una especialidad cada
día mejor para nuestros pacientes.
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