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ACTUALIZACIONES
ESTADO ACTUAL DEL DIAGNOSTICO POR IMAGEN
Dres. S. Moguillansky, A. Rizzi, E. Otero, J. Lipsich, S. Sierre, T. Gómez, S. Pérsico,
E. Dardanelli, L. Felipe, D. Filippo, C. Cermeño, B. Balancini
INTRODUCCION
El diagnóstico por imágenes tuvo en el siglo XX
un crecimiento importante posicionándose como
un aliado escencial de la práctica clínica. Es esperable que los avances se mantengan en el nuevo siglo con la incorporación de otras áreas del
conocimiento,como la biología molecular y un rol
central de los procedimeintos terapéuticos no invasivos. Para acompañar este desarrollo será necesario que los referentes con mayor experiencia
elaboren diferentes estrategias para construir
puentes entre la radiología tradicional y los nuevos métodos de diagnóstico que aseguren la utilización adecuada de los mismos.
Este crecimiento esta unido a un incremento en
los costos y por lo tanto en la inversión que demanda su utilización. El acceso a nueva tecnología hoy va asociado a mayor gasto lo que implica la necesidad de racionalizar sin perder de vista la calidad de la atención. En este sentido un aspecto importante para los países en desarrollo es
no trasladar mecanicamente las normas o concensos surgidos de los países desarrollados, sino hacer las adaptaciones necesarias a nuestra
realidad.
Un objetivo central debiera ser llegar al diagnostico con la menor invasividad y el menor costo. En este aspecto el Hospital Público cumple
un rol cada vez más importante dado que es el ambito natural para la confección de normas y protocolos de estudios no comprometidos con los
intereses económicos. En la presente actualizacion, además de una puesta al día de los distintos métodos de diagnóstico por imágenes presentamos las directrices elaboradas sobre la baArea de Imágenes
Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan
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se de lo publicado en 1998 por el Real Colegio de
Radiólogos del Reino Unido “La mejor manera de
hacer uso de un servicio de radiología clínica: directrices para los médicos”, y actualizadas por la
revisión bibliográfica y nuestra experiencia de 18
años en un Servicio de Diagnóstico por Imágenes
en un hospital de alta complejidad.
Las Directrices son pruebas complementarias
útiles, aquellas cuyo resultado —positivo o negativo— contribuye a modificar la conducta diagnóstico-terapéutica del médico o a confirmar su
diagnóstico. Muchas pruebas radiológicas no cumplen estos cometidos, y exponen innecesariamente a los pacientes a la radiación. Para algunas situaciones clínicas se dispone de directrices bien
establecidas. Entendemos por directrices: Indicaciones sistematizadas para ayudar a médicos y
pacientes a tomar decisiones sobre la asistencia
sanitaria adecuada en circunstancias clínicas específicas.
Como surge de la definición una directriz no es
una imposición rígida en la práctica médica, sino
la guía de prácticas correctas, que puede tomarse como referencia para evaluar las necesidades
de cada paciente. Ningún conjunto de recomendaciones es universalmente aceptado, por lo que
cada indicación deberá resultar del diálogo con los
radiólogos.
La preparación de directrices se ha convertido, de alguna manera, en una ciencia, y van surgiendo de los diferentes trabajos. Concretamente, los expertos han elaborado una metodología
detallada sobre cómo elaborar, modificar y evaluar
directrices. Si se sigue dicha metodología, la elaboración de cada directriz con base científica sólida constituye una tarea académica de gran envergadura. Semejante inversión de tiempo puede
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ser poco practica. Sin embargo, en la preparación de estas recomendaciones se ha respetado
gran parte de la filosofía de la metodología para
la preparación de directrices. En particular, se ha
procedido a amplias revisiones bibliográficas y al
análisis de referencias claves.
1. Criterios para la selección de estudios por
imágenes. Generalidades
El importante desarrollo tecnológico en el campo de las imágenes diagnósticas y terapéuticas en
los últimos años ha diversificado la cantidad de
estudios posibles a utilizar en cada paciente. Para los médicos tratantes no siempre resulta fácil
decidir si es suficiente para el diagnóstico la Rx.
convencional o es necesario recurrir a exámenes
mas complejos, cada vez mas diversos cuyas indicaciones y rendimiento para el diagnostico no
siempre son tan claras como sería deseable.
Para conseguir una interpretación y diagnóstico correctos se requiere de un adecuado conocimiento de los antecedentes clínicos del niño,
conocer en profundidad el método, la anatomía
radiológica y los signos patológicos de las diversas alteraciones que se pueden presentar en las
diferentes patologías en la edad pediátrica.
Un estudio de Diagnóstico por Imágenes útil es
aquel cuyo resultado, positivo o negativo, contribuye a modificar la conducta diagnóstico-terapéutica del médico o a confirmar su diagnóstico.
Muchas pruebas radiológicas no cumplen con este precepto y exponen innecesariamente a los niños a la radiación.
Las principales causas de un mal uso de los estudios radiológicos son:
1. Repetir exámenes que ya se han realizado, (en
otro hospital, en urgencias, en consultas exter-
nas) por lo que hay que intentar conseguir los
estudios anteriores si los hubiera.
2. Pedir exámenes que no modifican el manejo
del paciente, bien porque los hallazgos son
irrelevantes o improbables.
3. Pedir exámenes con demasiada frecuencia,
antes de que evolucione la enfermedad o se resuelva.
4. Pedir exámenes inadecuados. Es conveniente
consultas con el radiólogo o médico nuclear
pues la técnicas de diagnóstico por imagen
evolucionan muy rápidamente.
5. No dar la información clínica necesaria al solicitar los exámenes, que pueden dar lugar a
que se utilice una técnica inadecuada.
6. Exceso de exámenes complementarias, a veces por presión de los familiares del niño.
El recurso de la Radiología como pruebas complementarias se ha convertido en algo habitual de
la práctica médica y se justifica por las claras ventajas que representa para el paciente. Sin embargo, ni aún las pequeñas dosis de radiación están
totalmente exentas de riesgos. Una pequeña parte de las mutaciones genéticas y de las neoplasias malignas pueden atribuirse a la radiación natural del medio, pero la gran mayoría de estas son
debidas a las inducidas por acciones medicas Por
lo que una manera importante de reducir la dosis
de radiación es no realizar pruebas radiológicas
innecesarias.
A modo informativo y para alertar sobre la dosis de radiación recibida con el uso de diferentes
exámenes radiológicos en la Tabla 1 se comparan
las dosis efectivas en miliSievert (mSv), su equivalencia con un número de radiografías de tórax
y con el período equivalente aproximado de radiación natural de fondo.
T A B L A 1: DOSIS EFECTIVAS EN MILISIEVERT DE DIFERENTES ESTUDIOS, EQUIVALENCIA EN RELACION A RX
DE TORAX, Y CON LA RADIACION NATURAL DE FONDO. Fuente: American College of Radiology. www.acr.org
Procedimiento diagnóstico
Rx. extremidades
(Excluidas las caderas)
Tórax
Cráneo
Columna dorsal
Columna lumbar
Pelvis
Abdomen
Urograma Excretor
Esófagograma
SEGDuodenal
Colon por Enema
TAC de cráneo
TAC de tórax
TAC de abdomen
Dosis efectiva
característica (mSv)
Nº equivalente
Rx de tórax
Periodo equivalente aproximado
de radiación natural de fondo
< 0.01
0.02
0.07
0.7
1.3
0.7
1.0
2.5
1.5
3
7
2.3
8
10
< 0.5
1
3.5
35
65
35
50
125
75
150
350
115
400
500
1.5 días
3 días
11 días
4 meses
7 meses
4 meses
6 meses
14 meses
8 meses
16 meses
3.2 años
1 año
3.6 años
4.5 años
(La radiación de fondo media en Argentina es de 2.3 mSv por año)
Diagnóstico por imágenes
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En la Tabla 2 se puede observar la clasificación
de las dosis efectivas características de la radiación ionizante procedente de las técnicas habituales de diagnóstico por la imagen.
TABLA 2: CLASIFICACION DE DOSIS EFECTIVAS DE RADIACION EN MSV DE DIFERENTES TECNICAS.
Clase
Dosis efectiva (mSv) Ejemplos
0
0
Ecografía, RM
I
<1
Radiografía de tórax, de
extremidades o de pelvis
II
1-5
(por ejemplo, gammagrafía
ósea), TC de cabeza y cuello
III
5-10
TC de tórax y abdomen, MN
(por ejemplo, cardíaca)
IV
>10
Algunas pruebas de MN
(por ejemplo, PET)
Fuente: directrices del Real Colegio de Radiólogos (RCR) UK
2. Técnicas de Diagnóstico por Imágenes
A modo de introducción parece representativo
mostrar cual es la producción anual del Servicio de
Diagnóstico por Imágenes del Hospital Garrahan.
En el año 2005 se realizaron 105.077 prácticas,
equivalente a 288 prácticas diarias, funcionando
las 24 hs del día con personal médico y técnico,
correspondiendo el 54% a estudios realizados en
pacientes ambulatorios, 30% en pacientes internados y el 15% solicitudes de Emergencias.
Respecto a los métodos utilizados consistieron : Rx. Convencional: 67% y 33% de estudios,
de los cuales, 20% fueron Ecografía, 4% estudios radiológicos, 7.5% TC y 1.5% prácticas de
Intervencionismo. De los estudios de RMI y MN no
se tienen datos fidedignos al no contar con la información de lo que se deriva al sector privado de
pacientes con cobertura.
Es importante remarcar que el 90% de la producción del servicio esta concentrada en dos métodos de bajo costo y complejidad, pudiendo deducirse que la mayoría de los problemas de salud de la población pediátrica pueden ser resueltos con radiología simple y ecografía, hecho que
debería tenerse en cuenta en el momento de planificar y determinar recursos.
Radiología
Las exploraciones más solicitadas son las de
radiología convencional ocupando el primer lugar la
radiografía de tórax, seguida por las del esqueleto.
El principal inconveniente es que su uso expone a
radiación ionizante al paciente, aunque sus beneficios compensan los inconvenientes, siempre que
se haga un uso adecuado de las mismas. Las técnicas modernas con digitalización de la imagen permiten mejor detalle de contraste y resolución espacial.Entre otras ventajas se encuentran la menor radiación, y la facilidad de archivo para usos futuros.
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Ecografía
Brinda información fundamentalmente anatómica.
Dada su inocuidad al no suponer radiación ionizante para el paciente, se ha convertido en la segunda modalidad de imagen mas utilizada para
el diagnóstico. Es además una técnica económica, rápida, fiable e incruenta por lo que se convierte en una exploración inicial excelente en muchos casos. La alta resolución que se obtiene con
los equipos más modernos y el empleo del Doppler-color permite la caracterización de muchas
masas y facilita la realización de estudios intervencionistas como biopsias, drenajes etc. Por sus
ventajas suele recomendarse en casos en los que
exploraciones más costosas (por ejemplo, TC) no
están justificadas, o cuando los recursos son limitados. A la inversa, es difícil no acceder a una
solicitud de ecografía, con lo que se corre el riesgo de sobrecargar los servicios de ecografía con
pedidos de estudios no ampliamente justificados.
Esto implica que el medico es el responsable de
evaluar cuidadosamente si todas sus solicitudes
de ecografía están indicadas, y si el resultado es
de utilidad para las actitudes terapéuticas
Tomografía axial computada
Esta tecnología se ha visto mejorada con el
uso de los actuales equipos helicoidales de uno
o varios cortes, que permiten recoger datos volumétricos en un tiempo más reducido. Además de
la información de volúmenes tiene otra ventaja
que es la posibilidad de realizar estudios de manera mas rápida con menos radiación y menor
cantidad de contraste intravenoso.
En determinados procesos compite con la RMI
por lo que conviene consultar con el médico Radiólogo para elegir la mejor opción, teniendo en
cuenta que la TAC supone irradiación ionizante para el paciente. Pese a los riesgos relacionados con
la radiación, la TAC sigue siendo la exploración óptima para muchos problemas clínicos del tórax y abdomen. Es la exploración indicada para los traumatismos craneales y accidentes cerebrovasculares.
Permite la monitorización de drenajes y biopsias.
Sin embargo dado que la Resonancia Magnética no
utiliza radiaciones ionizantes, debe preferirse esta
técnica a la TAC cuando se dispone de ambas y
ofrecen información similar.
Resonancia Magnética
El fenómeno de la Resonancia Magnética Nuclear se basa en la propiedad que tienen los núcleos del hidrógeno (H) de absorber selectivamente la energía de radiofrecuencia (RF), cuando se
someten a un campo magnético intenso.
Ofrece mas información que la TAC en los trastornos intracraneales (salvo traumatismos o acci-
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dentes cerebrovasculares), en el canal espinal y
del aparato locomotor, por su elevada sensibilidad
de contraste y la capacidad de ofrecer imágenes
en varios planos.
La complejidad de la Resonancia Magnética
por Imágenes (RMI) se debe a que se basa en
principios físicos diferentes a los otros métodos
de imagen médica, como los ultrasonidos o los
que utilizan rayos X y la medicina nuclear. La metodología hace que la interpretación de las imágenes pueda ser compleja por la obtención de diferentes planos y proyecciones anatómicas lo que
obliga a una capacitación especifica de anatomía
e incluso de la patología, para evitar confusiones
en las interpretaciones diagnosticas.
Las ventajas más importantes de la RMI son:
a) el ser una técnica exenta de radiación ionizante;
b) el tener una excelente resolución de contraste,
aproximadamente un 500% más que la tomografía computarizada Además el contraste es
regulable no solo por programas, sino creando
nuevas imágenes con diferentes escalas de grises que son expresión de propiedades intrínsecas de los tejidos. Esto se consigue mediante el
empleo de diferentes secuencias de pulsos, las
cuales son un factor operador dependiente. Es
por esto que la RMI es muy sensible para detectar lesiones siempre que conlleven un cambio
en la cantidad del agua tisular y que permita una
representación visual de estructuras anatómicas que hasta ahora no eran visualizadas o se
lograba solo tras la introducción de contrastes
artificiales (meniscos, cartílago articular, tendones, ligamentos, quiasma óptico, etc.);
c) el permitir una representación de la anatomía
en cualquiera de los tres planos ortogonales,
pero no por reconstrucción sino por toma directa de datos originales en esa proyección,
con toda la resolución espacial, de contraste
y campo de visión de una imagen original;
d) la sensibilidad de la RM al flujo vascular. La
sangre es el tejido más rico en protones del
organismo, pero al encontrarse en movimiento y atravesar los planos, en los que se está
produciendo la excitación por la RF y dependiendo de su dirección con respecto al plano
de examen y de su velocidad (arterial o venosa) puede aparecer en la RM bidimensional como una región sin señal (negro) o con una señal de gran intensidad (blanco);
e) la ausencia de artefactos creados por la transmisión de su señal a través del hueso.
Estas ventajas, se traducen en importantes
contribuciones diagnósticas, que la sitúan como
el método de elección en el examen de determinados órganos como el tronco encefálico, el cerebro, la médula espinal, determinadas estructuras anatómicas como el espacio subaracnoideo,
ligamentos, cartílagos, tendones y sinovial articular y zonas topográficas del organismo como
la médula ósea, la unión cérvico dorsal, la base
del cráneo.
Las principales indicaciones de la RM son: la
patología del sistema nervioso central (mielinización, enfermedades neurodegenerativas, anomalías, tumores, procesos inflamatorios etc.); la patología torácica (mediastino incluido corazón y
grandes vasos); la patología abdominal (especialmente tumores), patología ósteo-músculo-articular (tumores, procesos inflamatorios, afecciones
hematológicas)
Por último es importante recordar el rol en el
diagnóstico intraútero como complemento de la
ecografía en las malformaciones fetales.
Hay algunas contraindicaciones claras de la RMI
como la existencia de cuerpos extraños metálicos
infraorbitarios, marcapasos, implantes cocleares
etc. Por eso las normas de seguridad deben cumplirse estrictamente. Antes de realizar un estudio
con RM es imprescindible completar un cuestionario en el que conste toda la información que haga
referencia a intervenciones quirúrgicas previas y la
posibilidad de que existan grampas e implantes
metálicos. Cuando se accede a la sala del imán, no
debe existir ningún objeto metálico en el paciente, ni parches cutáneos, tatuajes o aros para evitar las quemaduras por la radiofrecuencia (RF).
La Medicina Nuclear es en nuestro medio una
especialidad independiente mientras que en otros
países como en Estados Unidos la MN forma parte de los servicios de diagnóstico por imagen junto con la radiología lo puede constituir una ventaja dada la mayor integración.
Podemos definirla como la rama de la medicina en la que se utilizan las propiedades de materiales radiactivos y estables, para investigar procesos fisiológicos y bioquímicos, normales o no,
así como para diagnosticar y tratar procesos patológicos que afectan al organismo.
En la Tabla 3 se indican las dosis efectivas en
TABLA 3: EXAMENES HABITUALES DE MN. DOSIS EFECTIVA, COMPARACION CON RX DE TORAX Y CON RADIACION DE FONDO.
Procedimiento MN
(Gammagrafías)
Renal (Tc-99m)
Tiroidea (Tc-99m)
Ósea (Tc-99m)
Dosis efectiva
característica (mSv)
Número equivalente
de Rx de tórax
Período equivalente aproximado
de radiación natural de fondo
1
1
4
50
50
200
6 meses
6 meses
1.8 años
Diagnóstico por imágenes
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milisieverts (mSv) de algunos exámenes habituales de MN utilizados en Pediatría, su equivalencia
con un número de radiografías de tórax y con el
período equivalente aproximado de radiación natural de fondo.
Los datos funcionales que aporta la MN son
valiosos, tanto del riñón, como del cerebro o corazón. Sin efectos hemodinámicos ni tóxicos, y
con dosis de radiación aceptablemente bajas.
El avance tecnológico, el desarrollo de nuevos
fármacos y el uso de técnicas adecuadas para niños han contribuido para el diagnóstico precoz y
preciso, en la patología nefrourológica, tiroidea
asi como la, detección de metástasis óseas en el
neuroblastoma o tumores óseos.
A estas aplicaciones se agregan, debido a la
introducción de nuevos radio fármacos que actúan a un nivel molecular conocido, una tendencia significativa en el empleo de los mismos con
fines terapéuticos, pudiendo inclusive emplearse
en forma combinada con otras modalidades de
tratamiento, tales el caso de I-131. MIBG y quimioterapia en el neuroblastoma de alto riego o en
linfomas utilizando radioinmunoterapia y quimioterapia.
Las técnicas de imágenes incluyen la Gammagrafia dinámica y planar estática, la tomografía
computarizada con emisión de fotón único o simple (SPECT) y la tomografía de emisión de Positrones (PET).
Las imágenes SPECT muestran la distribución
del isótopo radiactivo con precisión en tres dimensiones. Las aplicaciones pediátricas incluyen
el estudio renal, esquelético, miocárdico y cerebral.
El PET valora la fisiología del tejido regional
con isótopos emisores de positrones de elementos biológicamente importantes como oxígeno,
nitrógeno, y adicionalmente el fluor l8, que puede sustituir al hidrógeno en muchas biomoléculas.
La demostración de la alteración de la actividad
metabólica en tumores, miocárdico isquémico o
zonas epileptógenas, indican su utilidad y aplicaciones clínicas.
Estos avances tecnológicos (principalmente el
PET), el constante desarrollo de nuevos radiofármacos, o bien, la optimización del uso de los ya
disponibles, facilitan el crecimiento de una nueva gama de estudios a nivel molecular, con importante aplicación en Oncología, como por ej: el
octreotide marcado con Indio-111, que nos permite localizar receptores de somastostatina (presentes en la corteza cerebral, hipotálamo, páncreas y tracto gastrointestinal); glucosa marcada
con Fluor –18 (F-18-FDG), que refleja el metabolismo de la glucosa después de su administración, I131-MIBG empleado en procesos tumorales que expresen mecanismo de captación upta-
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ke-1 y de almacenamiento vesicular; este último
también utilizado en protocolos de terapia combinada con quimioterápicos en el tratamiento de
neuroblastoma de alto riesgo.
Sin embargo, la limitación principal para la disponibilidad de este equipamiento de última generación (PET coincidente o dedicado, que permiten la fusión de imágenes moleculares y anatómicas), está dada por el alto costo de su adquisición y su funcionamiento.
La Radiología intervencionista (incluidas la angiografía y la terapia mínimamente traumática) es
un área de la radiología que se encuentra en expansión centrada en reducir la invasividad de los
procedimientos. Todos los servicios de radiología clínica se encuentran desde hace años realizando angiografías e intervenciones que se les
asocian (como la angioplastía), pero es recientemente que están surgiendo nuevas técnicas. La
mayor parte de los abscesos abdominales se tratan en la actualidad mediante técnicas quirúrgicas
de evacuación percutánea con monitorización radiológica. Del mismo modo, la mayoría de las
biopsias hepáticas las realizan radiólogos (con
monitorización ecográfica). Las biopsias de ganglios linfáticos son habituales en casi todos los servicios de ecografía y de TC. Las nuevas tecnologías siguen extendiendo el campo de aplicación
de la radiología intervencionista. Entre estas innovaciones figuran:
• Exéresis percutánea de un disco lumbar en caso de hernia (a menudo, bajo control por TC).
• Colocación percutánea de una prótesis.
• Diversas técnicas para el tratamiento de lesiones hepáticas inoperables (por ejemplo, ablación por láser bajo control radiográfico).
• RMI quirúrgica con imágenes «en tiempo real»
que permiten monitorizar los actos terapéuticos.
Estos ejemplos de innovaciones recientes requieren una estrecha colaboración con los clínicos. Los detalles de su ejecución varían mucho en
función de los recursos humanos y materiales disponibles.
A continuación se exponen en la Tabla 4, sin
constituir una norma rígida los problemas clínicos mas frecuentes y las exploraciones recomendadas por etapas.
Abreviaturas
CUGM (Cistouretrografía miccional), US (Ultrasonido), ECN (Enterocolitis necrotizante), SEGD
(Seriada Esófago-gastro-duodenal), CE (colon por
enema), MN (Medicina Nuclear), RMI (Resonancia Magnética por Imágenes), RN (Recién nacido), RX (Radiografía simple), RXT (Rx de tórax),
RXA (RX abdomen), TAC (Tomografía axial computarizada), UE (Programa excretor).
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TABLA 4: PROBLEMAS CLINICOS, EXPLORACIONES, RECOMENDACIONES Y COMENTARIOS.
Problema Clínico
Exploración inicial
Exploración
tras consulta
especializada
Comentarios
SNC (cráneo)
Malformación congénita
Ecografía (en < 1 a)
RMI
La RMI suele ser concluyente
para todas las malformaciones
y evita irradiación.
Sospecha craneosinostosis
RX de cráneo
TAC-3D
Permite definir la deformidad
para la cirugía.
Microcefalia
RX cráneo
TAC, RMI
La permeabilidad de todas las
suturas indica una microcefalia
por déficit del crecimiento cerebral.
Macrocefalia sin síntomas neurológicos
US-Doppler color (en < 1 a)
TAC
Hay que descartar entre una
colección subaracnoidea benigna y una colección subdural.
Hidrocefalia con Posible disfunción de la válvula de
derivación.
RX de cráneo Ecografía (< 1 a)
TAC,RM,MN
La MN evalúa la función de la
derivación.
Retraso del crecimiento por
posible parálisis cerebral
RX de mano-muñeca
(edad ósea)
RM
Sordera
No está indicada la RX de cráneo
TAC, RMI
Cefalea sin otros síntomas o
signos neurológicos
No está indicada la RX de cráneo
Cefalea con otros síntomas o
signos neurológicos.
No está indicada la RX de cráneo
TAC, RMI
Puede deberse a un tumor cerebral, una hemorragia subaracnoidea.
Convulsiones en RN
Ecografía
TAC
Ayuda confirmar el diagnóstico.
Convulsiones focales
No está indicada la RX de cráneo
RMI, TAC
La RM se considera superior
a la TAC, pero puede utilizarse
en ausencia de la primera.
Convulsiones generalizadas
neurológicamente normal.
No está indicada la RX de cráneo
RMI,TAC
La RMI no supone irradiación,
pero en su ausencia puede
normal hacerse TAC.
Convulsiones generalizadas
neurológicamente anormal
No está indicada la RX de cráneo
RMI, TAC
Puede usarse TAC en ausencia
de RMI
Convulsiones refractarias o
intratables
No está indicada la RX de cráneo
RM, MN
Ambas pueden localizar el
foco epileptógeno
Convulsiones febriles.
No está indicada la RX de cráneo
Convulsiones post-traumáticas
No está indicada la RX de cráneo
TAC
Generalmente no suele ser
necesario hacer otros estudios
Trauma craneal sin síntomas
neurológicos
No está indicada la RX de cráneo
Trauma con síntomas neurológicos o fractura deprimida
No está indicada la RX de cráneo
Ecografía (< 1 a)
TAC
La TAC sin contraste es la
exploración de elección en el
trauma agudo de cráneo
Posible sinusitis aguda sin fiebre
(mucosidad de senos paranasales
de + de 10 días de duración)
No está indicada RX
Senos Paranasales
Posible sinusitis aguda con
fiebre (mucosidad purulenta de
+ de 10 días)
RX senos paranasales
TAC
Es la exploración idónea para
estudiar los meatos nasales.
Sinusitis crónica o persistente
RX senos paranasales
TAC
Obstrucción nasal
RX de senos paranasales y cavum
TAC
Ambas pueden ser necesarias en niños con sordera
congénita o secundaria a una
infección.
Hasta un 60% de niños entre
7 y 15 años sufren cefaleas.
Dependiendo de la edad, en los
niños mayores hay que descartar un pólipo antrocoanal.
Diagnóstico por imágenes
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Problema Clínico
Exploración inicial
Celulitis orbitaria
No está indicada RX de senos paranasales
Exploración
tras consulta
especializada
TAC
TAC, RMI
Comentarios
Hay que incluir los senos
paranasales y las órbitas
con medio de contraste.
La causa mas frecuente es un
retinoblastoma que puede ser
bilateral y afectar a la epífisis
Leucocoria
Ecografía Ocular
COLUMNA VERTEBRAL
Tortícolis sin traumatismo
No está indicada RX
Suele deberse a espasmo
muscular. Si persiste puede ser
necesaria TAC
Tortícolis con masa en RN
Ecografía
Se debe generalmente a fibromatosis colli y representa una
lesión del MECM generalmente
en el parto, suele aparecer a las
2 semanas del nacimiento.
Dolor de cuello o de espaldas
RX de la zona dolorosa
Posible espina bífida
No esta indicada RX de columna
Hipertricosis localizada sacro
No esta indicada RX Ecografía en RN
RMI
La ecografía puede ser útil en
columna en el RN para detectar
una médula anclada. La RMI es
necesaria si hay síntomas neurológicos.
Escoliosis
Estudio de columna total en bipedestación
TAC, RMI
Si forma parte de síndromes
como neuro-fibromatosis
hay que descartar otras patologías.
RX muñeca-mano
(edad ósea)
Esqueleto Completo en
displasias Oseas.
RMI.
De 2 a 18 a solo RX de manomuñeca izquierda (lado no dominante). En prematuros y RN
la rodilla. Puede ser necesario
realizar una RM del hipotálamo-hipófisis para descartar tumoración.
APARATO LOCOMOTOR
Talla baja
MN, RMI
El dolor de espalda sin causa
inmediata es infrecuente en los
niños. Se necesita un seguimiento si hay sospecha de
infección. Si el dolor persiste y
las RX son normales hay que
hacer MN. La RMI permite
descartar anomalías concomitantes y detectar las discitis.
Es una variante habitual
no significativa por si misma
(aunque exista enuresis)
La US permite visualizar el derrame que puede aspirarse con
fines diagnósticos o terapéuticos. Si persisten los síntomas
hacer RX y MN o RMI si se
sospecha necrosis aséptica
Sospecha de sinovitis
transitoria
US
Sospecha de trauma no accidental (mal trato) en niño < 2
a, sin signos focales.
RX del esqueleto (cráneo, columna,
extremidades)
MN
Se realiza MN para fracturas
costales ocultas.
Sospecha de trauma no accidental (mal trato) con síntomas
neurológicos.
RX del esqueleto (cráneo, columna,
extremidades)
TAC
Descartar lesiones intracraaccidental
Sospecha de trauma no accidental (malos tratos) con discrepancia entre lesiones y la
historia clínica.
RX del esqueleto (cráneo, columna,
extremidades)
TAC
Hay que hacer una TAC abdominal con contraste EV. para
descartar lesiones viscerales.
Lesión de un miembro- RX del
otro para comparar.
No siempre está indicado
Cojera
RX de pelvis
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Puede tratarse de una variante
normal y evitamos irradiar al
niño.
US, MN, RMI
Junio 2006
Dependiendo de la clínica,
la edad del niño.
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Problema Clínico
Exploración inicial
Exploración
tras consulta
especializada
Comentarios
Dolor óseo localizado
RX del área afectada
US, MN, RMI
En la infección la RX puede
ser normal al principio (3 semanas) la US puede ser útil.
Sospecha de displasia articular
del desarrollo de la cadera en
el RN con maniobras positivas
o factores de riesgo (historia
familiar, parto de nalgas,
anomalías de torsión de
extremidades inferiores, tortícolis, oligohidramnios)
US
RMI
Lo ideal es hacerlo a partir del
mes, pues la laxitud especialmente en niñas puede dar lugar
a falsos positivos.
Sospecha de luxación de
caderas en niño > de 5 meses.
RX de pelvis
TAC
A veces hay que hacer TAC para monitorizar la reducción.
Masa de partes blandas
Ecografía
Doppler-color MN,
RMI
Dependiendo de los hallazgos
de la ecografía.
SISTEMA
CARDIO-PULMONAR
Infección pulmonar aguda.
Las RXT de control están indicadas solo cuando la evolución
clínica no es la esperada o se
trata de una neumonía redonda.
RXT
Tos productiva recurrente (si se
sospecha fibrosis quística,
enviar al niño al especialista).
No siempre esta indicada la RXT
Los niños con infecciones pulmonares a repetición tienden a
presentar RXT normales (al
margen del engrosamiento de
la pared bronquial).
Sibilancias y roncus (sospecha
de cuerpo extraño intrabronquial).
RXT en inspiración y espiración
Si la sospecha es grande y la
RXT es normal hay que hacer
broncoscopía.
Sibilancias y roncus (asma)
No está indicada siempre la RXT
Los niños con asma tienden a
presentar RXT normales (al
margen del engrosamiento de
la pared bronquial)
Estridor agudo
RX del cuello
El diagnóstico de epiglotitis
es clínico. Hay que pensar en
cuerpo extraño y si tiene fiebre
en un cuadro viral
Sospecha de cardiopatía
RXT
Estudio preoperatorio
No está indicada la RXT si no hay sintomatología respiratoria
Fiebre de origen desconocido
No está indicada la RXT si no hay sintomatología respiratoria
APARATO DIGESTIVO
Ingestión de cuerpo extraño
radio-opaco.
RXA
Sospecha de invaginación
intestinal
RXA
Ecografía. Colon
por Enema terapéutico con aire o sustancia de contraste.
Hay que solicitar consentimiento informado a los padres
e informar a los cirujanos.
Traumatismo abdominal
No siempre esta indicada la RXA
Ecografía, TAC
De acuerdo a los hallazgos
ecográficos y la clínica si el
traumatismo es importante hay
que hacer TAC abdominal
con contraste.
Ictericia neonatal persistente
Ecografía
Rectorragia
No esta indicada la RXA
El especialista suele realizar
ecocardiografía. La RMI cardíaca es una buena alternativa
al estudio angiográfico.
Ecocardiografía
RM cardíaca
Excepto en casos de objetos
punzantes o pilas alcalinas y
si hay duda de haberse evacuado, está indicado repetir
la RXA a los 7 días.
Es fundamental una exploración
precoz antes de la 10 semana La
ausencia de dilatación de las vías
biliares intrahepáticas no excluye
una colangiopatia obstructiva.
MN
Si hay sospecha de divertículo
de Meckel, se hace MN.
Se prefiere la endoscopía al
enema opaco en casos de
pólipos o colitis inflamatoria.
Diagnóstico por imágenes
187
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Problema Clínico
Exploración inicial
Exploración
tras consulta
especializada
Comentarios
Vómitos biliosos en RN de 1 d
RX toracoabdominal de pie
SEGD preferible
con aire- Colon
por Enema
Suele deberse a una
obstrucción del duodeno.
Vómitos intermitentes desde el
nacimiento
Niño de 0 a 3 meses luego de
tratamiento anti-reflujo.
SEGD
Ecografía
Generalmente por reflujo gastro-esofágico, la SEGD se realiza para evaluar alteración
anatómica, el diagnóstico de
Reflujo gastro esofágico se hace por clínica y PH metría con
toma de presiones.
Vómitos en proyectil en niño
de 4-6 semanas
Ecografía
Constipación
No está indicada la RXA
Sospecha de ECN
RXA
Dolor abdominal crónico
RXA
Ecografía
Generalmente no se encuentra
la causa, pero a veces es una
hidronefrosis por estenosis
pielourteteral. Otras se debe a
hidrops vesicular, a quiste de
colédoco, etc….
Masa abdominal
o pélvica palpable.
RXA
Ecografía
TAC y/ o RMI post
biopsia
Los estudios de alta complejidad se deben realizar en el centro hospitalario que se va a tratar.
Dolor agudo en fosa ilíaca
derecha.
Ecografía
Hay que considerar la clínica,
el sexo y la edad. Si se sospecha apendicitis el 1er. Estudio
es la Rx abdomen, el diagnóstico es clínico, de laboratorio y
RXA, si existieran dudas se
realiza US.
No esta indicada la RX de columna
En casos de enuresis persis
tente puede necesitarse
pruebas urodinámicas.
APARATO GENITO
URINARIO
Enuresis
La causa más frecuente es una
estenosis hipertrófica del píloro.
Colon por Enema
Solamente si hay sospecha
de aganglionosis (Hirshprung)
Se da en prematuros.
Incontinencia urinaria permanente.
Ecografía
CUGM
Es necesario descartar un
doble sistema con ureter
ectópico.
Criptorquidia
Ecografía
RMI
La ecografía puede localizar
un testículo en el canal inguinal. La RM puede localizarlo
intraabdominal, aunque se esta
imponiendo la laparoscopia
como técnica de elección.
Diagnóstico prenatal hidronefrosis.
Ecografía
Debe realizarse luego de los 10
días de vida para evitar la hidronefrosis transitoria del RN.
Muchas veces se trata de una
prominencia normal de las pirámides de Malpigio, que se confunde con dilatación calicial.
Hematuria aislada
Ecografía
Es importante la clínica
Hematuria dolorosa
RXA
Ecografía
Descartar una litiasis
Hematuria traumática
Ecografía
TAC
Dependerá de la Clínica del paciente y de los hallazgos ecográficos.
Infección urinaria
Ecografía- CUGM- MN
188
Medicina Infantil
Vol. XIII N° 2
Junio 2006
El riesgo de lesión renal por reflujo vésicoureteral es mayor
en los niños < de 2ª. Con MN
se puede valorar la existencia
de pielonefritis y monitorizar
el reflujo.
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LECTURA RECOMENDADA
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