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3.2 SESIÓN HÍGADO
Hemorragia por varices esofágicas: nuevos abordajes de una vieja enfermedad
Juan G Abraldes
Introducción.
La mortalidad asociada a la hemorragia por varices ha descendido en las dos
últimas décadas del 42% a finales de los 70 hasta el 15-20% actual. Hoy en día, sólo
el 40% de las muertes están directamente relacionadas con hemorragia
incontrolable, siendo los responsables del resto la insuficiencia hepática, las
infecciones y el síndrome hepato-renal. En consecuencia, el el manejo del paciente
con hemorragia por varices debería encaminarse a prevenir estas complicaciones.
Tratamiento general
La hemorragia por varices debe trataerse en una unidad de cuidados
intensivos/intermedios por un equipo multidisciplinar bien entrenado y con
experiencia, incluyendo hepatólogos, endoscopistas, enfermería y radiólogos
intervencionistas. La ausencia de este dispositivo requiere el traslado a un centro de
referencia. La resucitación inicial se dirige a la corrección del shock hipovolémico y a
prevenir las complicaciones asociadas a la hemorragia gastrointestinal. La reposición
de volumen debe iniciarse tan pronto como sea posible con expansores plasmáticos
con el objetivo de mantener una presión sistólica entorno a 100 mmHg. Evitar la
hipotensión mantenida es de capital importancia para la prevención de las
infecciones y el fracaso renal, los cuales se asocian a mayor riesgo de resangrado y
muerte. La transfusión de sangre debe dirigirse a mantener un hematocrito entre 2124% (Hb 7-8 g/l), excepto en pacientes con sangrado activo masivo o cardiopatía
isquémica. La transfusión de plasma y plaquetas no ha sido estudiada de forma
adecuada. La administración de factor recombinante VII (rVIIa) ha sido estudiada en
dos ensayos controlados randomizados; el primero mostró en el análisis post-hoc
que rVIIa podría mejorar los resultados del tratamiento estándar en pacientes Child
B y C. El segundo, más reciente, valoró la administración de rVIIa en pacientes con
hemorragia activa en la endoscopia y puntuación Child-Pugh ≥ 8. Este estudio no
mostró beneficios de rVIIa en la disminución del riesgo de fallo terapéutico a los 5
días, aunque por razones inciertas mejoró la supervivencia a las 6 semanas.
La infección es un fuerte indicador pronóstico en la hemorragia por varices. Los
antibióticos profilácticos reducen el riesgo de resangrado así como de muerte, por lo
que deberían administrarse a todos los pacientes. La quinolonas orales son
frecuentemente usadas por su facilidad de administración y bajo coste. En los
pacientes de mayor riesgo (shock hipovolémico, ascitis, ictericia o malnutrición)
ceftriaxona e.v. es superior a norfloxacino oral.
Tratamiento específico para el control de la hemorragia
El tratamiento inicial incluye el uso de drogas vaso-activas y de tratamiento
endoscópico. El fármaco a usar depende de la disponibilidad de cada centro, siendo
la terlipresina el único fármaco que ha demostrado mejoría en la supervivencia en
comparación con placebo. La somatostatina y sus análogos (octreótido o vapreótido)
son opciones aceptables. La ligadura con bandas elásticas es el tratamiento
endoscópico de elección, si bien la escleroterapia es aceptable si no se dispone de
ligadura o su aplicación es técnicamente difícil. La recomendación actual es empezar
un fármaco vasoactivo (idealmente desde el traslado, aunque la hemorragia sea sólo
una sospecha) y realizar ligadura endosópica después de la resucitación inicial, con el
paciente estable. La duración óptima del tratamiento farmacológico no está bien
establecida, recomendándose mantenerlo durante 2-5 días.
Terapias de rescate: taponamiento, prótesis esofágicas y TIPS
El balón de taponamiento esofágico consigue la hemostasia en un 60-90% de las
hemorragias por varices, aunque su uso se debería limitar a los casos de sangrado
masivo y durante un corto período (menos de 24 horas) como puente hasta un
tratamiento definitivo. Tras deshinchar el balón la hemorragia recidiva en la mitad de
los casos, siendo frecuentes las complicaciones graves. El uso de prótesis
expansibles esofágicas podría conseguir la hemostasia en la mayoría de pacientes
con hemorragia refractaria, presentando una menor tasa de complicaciones asociadas
respecto al balón de taponamiento a pesar de su uso más prolongado. Se necesitan
estudios bien diseñados para confirmar estos datos.
El TIPS es extremadamente efectivo en el control de la hemorragia por varices,
aunque la mortalidad sigue siendo alta como tratamiento de rescate debido al
empeoramiento de la función hepática y la encefalopatía. Dos estudios randomizados
han empleado el TIPS de forma precoz en pacientes con indicadores de mal
pronóstico, valorando el beneficio de un abordaje más agresivo antes de que el
empeoramiento clínico contraindicara su aplicación. En uno de ellos se definía a los
pacientes de alto riesgo aquellos con GPVH >20 mmHg, siendo randomizados a
tratamiento con escleroterapia o TIPS (stents no recubiertos). Los pacientes
sometidos a TIPS de forma precoz obtuvieron menor tasa de fallo terapéutico y
menor mortalidad. En otro estudio multicéntrico los pacientes de alto riesgo se
definieron según parámetros clínicos (Child-Pugh B con hemorragia activa durante la
endoscopia o pacientes Child-Pugh C) siendo aleatorizados a tratamiento estándar
(endoscópico + farmacológico) o TIPS (prótesis recubiertas PTFE). El TIPS redujo
de forma notoria el riesgo de resangrado y la mortalidad. Estos datos sugieren que
las guías actuales de manejo de la hemorragia por varices deberían ser revisadas.