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Gestión empresarial
aplicada a la salud.
Balanced Scorecard
de una unidad hospitalaria
Miguel Arjona Torres
Introducción
Objetivos del capítulo
Antes de empezar: un plan estratégico y un modelo de procesos
Entendiendo un hospital como un conjunto de procesos
Midiendo el rendimiento de la organización: el Balanced Scorecard
Conclusiones
Bibliografía recomendada
INTRODUCCIÓN
En términos macroeconómicos, la salud o el sector de
la salud es uno de los más activos en cualquier país,
y en la mayoría de ellos está en un permanente proceso de revisión y continuas reformas. Es, además, uno
de los sectores más importantes en términos de gasto medido como porcentaje del producto interior bruto (PIB) o de empleabilidad. Este proceso de desarrollo sectorial afecta a otros sectores directamente
relacionados con la salud y en términos de análisis de
PorterI nos permitiría describirlo como un sector complejo, de alta intensidad competitiva, con barreras de
entrada en determinadas actividades y con un mapa
de sujetos económicos implicados con un objetivo finalista común que es lograr la mejora en el estado de
salud de la población. Este desarrollo genera retos y
I
problemas —crecimiento del gasto, ineficiencias,
inequidades— cuya solución no pasa, únicamente, por
una férrea voluntad política (y su coste) para abordarlos. Es necesario aplicar modelos, herramientas y estrategias orientadas a la gestión sanitaria. Éstas podrían estar basadas en principios como la eficiencia en
costes, el diseño de estrategias orientadas a la mejora o la gestión del cambio como aspecto clave de gestión, entre otras.
Este capítulo recoge algunas de ellas que son útiles
como planteamiento en cualquier tipo de organización, pública o privada, y que se orientan a la gestión
eficiente de recursos (gestión por procesos y
gestión del cambio), al análisis de costes por actividad (gestión ABM [Activity Based Management] o
ABC [Activity Based Costing])II y al seguimiento y
Análisis de Porter. Michael Porter desarrolla en 1980 un modelo para analizar la intensidad competitiva de un mercado o sector. Este modelo se ha convertido en un paradigma de análisis de estrategias competitivas.
99
GESTIÓN EN NUTRICIÓN CLÍNICA
control de la estrategia (Balanced Scorecard [BSC]
y SMRE)III.
En su aplicación todas estas técnicas y modelos de gestión necesitan una reflexión previa y sin la cual es muy
difícil no sólo ser eficaz, sino ser eficiente: la obligación
de diseñar e implantar una estrategia práctica materializada en un plan estratégico, como producto final derivado de la acción de planificar. Sin embargo, es importante dejar «espacio» para la intuición estratégica como
un aspecto tan valioso o más que el propio desarrollo formal. Lo denomino «gestión nómada» de la estrategia o
la necesidad de mantener una visión periférica ante los
cambios que evite la rigidez de los modelos de gestión.
En cualquier caso, es importante hacer una breve mención de la evolución de los sistemas de toma de decisiones, tal como se refleja en la figura 1.
En definitiva, se pone de manifiesto la necesidad de
adaptar los modelos de gestión a los nuevos sistemas
de toma de decisiones y que constituyen por sí mismos
una ventaja competitiva.
OBJETIVOS DEL CAPÍTULO
El capítulo se estructura sobre una serie de elementos que permiten, como si de un puzle se tratara, definir un modelo de gestión integral sobre cuatro pilares:
la estrategia y el cuadro de mando integral, la gestión
por procesos, la gestión de las actividades y sus costes,
y la gestión del cambio, como refleja la figura 2.
Entre estos cuatro elementos y como si se tratara de
un pegamento, actúa un «facilitador» (a veces no)
de esta integración: las tecnologías de la información
Toma de decisiones hoy
Toma de decisiones mañana
Estrategia teórica
Estrategia orientada a la acción
Planificación anual
Planificación dinámica
Intuitiva
Basada en la información
Lenta y reactiva
Rápida y anticipada
Papel como soporte
Habilitada por la tecnología
Dirigiendo al personal
Potenciando al personal
…para tomar decisiones mejores, más rápidas y dinámicas
FIGURA 1. Sistemas de toma de decisiones.
II
Activity Based Costing o coste basado en actividades. Activity Based Management o gestión basada en actividades.
Balanced Scorecard o cuadro de mando integral de Robert Kaplan y David Norton. Son modelos que permiten el desarrollo de la estrategia competitiva y lo vincula con los
objetivos estratégicos. Se ha convertido en una referencia de mercado. Miguel Arjona lo desarrolla en forma de sistema y lo denomina sistema de medida del rendimiento estratégico, completando el modelo de Kaplan y Norton, integrándolo con la arquitectura tecnológica y la agenda de proyectos.
III
100
GESTIÓN EMPRESARIAL APLICADA A LA SALUD.
BALANCED SCORECARD DE UNA UNIDAD HOSPITALARIA
LA GESTIÓN DEL RENDIMIENTO ESTRATÉGICO
Técnicas de
gestión
Procesos
y
actividades
ABC/ABM
El sistema de dirección
estratégica
Metodologías
Estrategia
de la
organización
Personas.
Gestión del
cambio
Balanced
Scorecard
Modelos
FIGURA 2. Dirección estratégica.
ABC: activity based costing; ABM: activity based management.
Fuente: Arjona M. Dirección estratégica: un enfoque práctico. Madrid: Díaz de Santos; 1999.
(TIC), que se han convertido en un aspecto clave a
la hora de generar mejoras tanto internas como externas.
ANTES DE EMPEZAR: UN PLAN
ESTRATÉGICO Y UN MODELO DE
PROCESOS
La lectura de este capítulo no proporciona un análisis
detallado de estos elementos (ni es la intención), pero
construye un marco conceptual práctico que permite
su desarrollo posterior y, lo que es más importante, una
visión de aspectos que se tratan normalmente de forma aislada y que constituyen un motor de gestión de
extraordinaria importancia para la gestión eficiente —
y por lo tanto competitiva— de las organizaciones:
los sistemas de actividades.
El plan estratégico es el «producto» que se obtiene de
la implantación de un proceso estratégico. La estrategia de la organización, pública o privada, nos permite entender la razón de ser de su existencia y, lo que
es más importante, nos debe permitir reflexionar sobre
lo que la organización quiere ser en el futuro, su visión.
Esta visión o «estado futuro» se convierte en el modelo director de los cambios que se deben implantar para
conseguir los objetivos estratégicos. Desde el punto
101
GESTIÓN EN NUTRICIÓN CLÍNICA
de vista formal podemos, y yo creo que debemos, ser
críticos con la construcción de un proceso estratégico
totalmente rígido donde no se deje espacio para una
«visión periférica» de la estrategia y su relación con
los cambios reales que se producen en el entorno. En
mi experiencia como consultor de empresas he dado
cada vez más importancia a este concepto o forma de
entender la estrategia y su implantación. Dar importancia a la intuición estratégica como concepto, tan
importante como la planificación, no debería ser una
idea descabellada. Incorporar esta visión periférica se
convierte en un aspecto totalmente práctico, ya que
proporciona innovación al proceso y evita la rigidez
excesiva que se intenta aplicar, por lo menos académicamente, a la planificación estratégica como proceso clave de gestión.
«La atención sanitaria es un proceso cuyo producto, la
prestación sanitaria, debe producir salud o ayudar a restablecerla». Esta definición recoge, implícitamente, la
existencia de elementos clave que permiten establecer
criterios para medir la calidad del producto obtenido.
Desde el punto de vista práctico, la mejor aproximación para entender el funcionamiento de una organización es la que nos permite «ver» y representar los
diferentes procesos que identifican su modelo de gestión y describen la forma en que se desarrollan sus actividades. El punto de partida para lograr la implantación eficiente de cualquier modelo de gestión es la
existencia de un plan estratégico que se convierte en
director de los objetivos y cambios que se deben efectuar en la organización y permite la creación de los
indicadores (estratégicos, por proceso y de actividad).
Es, en definitiva, la existencia de un plan estratégico
que dirija la organización hacia una nueva situación
y que permita valorar su estado actual y proponer los
cambios necesarios para lograr un estado futuro. Esto
nos lleva a una reflexión previa: ¿Se puede definir un
plan estratégico, explícito, orientado a resultados y desarrollado sobre metas y objetivos medibles para un centro hospitalario público o privado? ¿Se puede analizar
el rendimiento de un proceso asistencial con metodologías, técnicas y herramientas utilizadas en la gestión
de cualquier organización y en cualquier sector competitivo? ¿Se pueden crear indicadores que no sólo
midan el rendimiento de lo propio de la actividad asistencial sino de las actividades que soportan, en gran
medida, la calidad del proceso asistencial? Creemos
que la respuesta a estas preguntas y otras muchas relacionadas con la gestión de centros hospitalarios es un
sí rotundo. La reflexión cuidadosa y práctica de la
misión y los objetivos de un centro hospitalario o de
la aplicación de técnicas de gestión por procesos se
convierten en un motor de cambios que, bien comunicados, suponen una ventaja competitiva y una herramienta de gran valor en la consecución de mejoras en
los aspectos clave que definen la calidad asistencial de
cualquier hospital.
En resumen, es la estrategia de la organización la que
permite construir un adecuado modelo de procesos, ya
que éstos «dan forma» y definen las actividades que se
deben llevar a cabo para lograr los objetivos del centro
hospitalario. Estas actividades, integradas, constituyen
el modelo de proceso de un hospital como organización
que atiende a un cliente final que es, además, paciente
y persona. Este aspecto de una relación triangular (persona, cliente, paciente) es de especial importancia porque anticipa que, como cliente final de una organización asistencial (pública o privada) va apercibir o no valor
desde tres puntos de vista: persona, cliente (ya que paga
impuestos o primas de seguros a cambio de un servicio)
y paciente (que espera una atención asistencial adecuada en función de la patología que presenta).
En mi época de gerente de consultoría en Price
Waterhouse Coopers (PWC) y posteriormente en mi
actividad empresarial y docente he intentado transmitir la importancia que tiene entender las organizaciones como una suma de procesos (agregación de
subprocesos y actividades) estructuradas y medibles,
diseñadas para obtener un determinado producto o
servicio, para clientes intermedios o finales y que
crean valor.
Podemos hablar de la probabilidad de que un paciente reciba la «adecuada» asistencia sanitaria o los medicamentos idóneos para su dolencia o podemos plantear la relación entre lo conseguido en términos de
resultados sobre pacientes y lo invertido en términos
de recursos para conseguirlo, o podemos proponer un
modelo que sea equitativo. En definitiva, un proceso
asistencial público genera calidad asistencial percibida si es eficaz, eficiente y equitativo. Por lo tanto, la
existencia de procesos (asistenciales) nos «obliga» a
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GESTIÓN EMPRESARIAL APLICADA A LA SALUD.
BALANCED SCORECARD DE UNA UNIDAD HOSPITALARIA
medir lo que hacemos y cómo lo hacemos, y estos
aspectos, que constituyen los elementos clave del
proceso, se convierten en las premisas básicas que permiten la construcción de un sistema orientado a gestionar el rendimiento (performance) de la organización.
ENTENDIENDO UN HOSPITAL COMO UN
CONJUNTO DE PROCESOS
En la elaboración de ese «cóctel» que permita gestionar el rendimiento de un centro hospitalario se ha
propuesto la necesidad de trabajar con un plan estratégico como producto de un proceso y de la estrategia
explícita de la organización. Creo que estamos convencidos de la utilidad de «mirar» un hospital, en definitiva, una estructura organizativa determinada, como
un conjunto de procesos que se estructuran con el fin
de proporcionar salud.
Supongamos que necesito entender qué aspecto debo
cambiar o mejorar, para ser más eficiente, o aumentar
el rendimiento general del hospital. No queda más
remedio que analizar cómo funcionan las cosas, no tanto qué hago sino cómo lo hago. Necesito valorar el rendimiento de las actividades del hospital, alinear las especialidades médicas con las necesidades asistenciales que
cubrir. Qué equipos se necesitan, qué médicos, ayudantes y personal de apoyo, cómo organizarlos y coordinarlos. Debería valorar si la tecnología en la que he
invertido recursos es eficiente, no sólo desde el punto
de vista asistencial, sino desde el punto de vista de un
activo en línea con un objetivo estratégico definido (p.
ej., si tengo que hacer una inversión económica en un
sistema de información que me permita automatizar
el control de la dosis unitaria o integrar las prescripciones farmacológicas en los procesos asistenciales).
Es entender los procesos que constituyen el corazón
de la actividad asistencial y que dan sentido y definen
el tipo de centro asistencial que quiero desarrollar. Son,
en definitiva, los procesos principales del hospital.
Se relacionan con el paciente y la actividad asistencial.
Proporcionan una visión horizontal de la organización
que permite analizar los enlaces entre las unidades funcionales (especialidades), rompen la visión vertical típica de las organizaciones permitiendo entender las conexiones entre las diferentes funciones y, por lo tanto, la
gestión del rendimiento del proceso.
Se consideran procesos principales la atención primaria, el proceso de admisiones, el proceso de urgencias,
el de hospitalización o el de cirugía mayor ambulatoria, entre otros. Al mismo tiempo, se necesita definir
aquellos procesos que, si bien no son asistenciales,
deben permitir el correcto funcionamiento del hospital o sirven de apoyo a los principales en su función
asistencial.
La figura 3 recoge este modelo y permite entender la
organización asistencial como un conjunto de actividades integradas orientadas a la prestación asistencial eficiente y definidas sobre un marco común que es
el plan estratégico.
Un desglose posterior, por ejemplo documentando el
proceso de hospitalización médica, reflejado en la figura 4, nos permitiría ir entendiendo el funcionamiento de los procesos del hospital de forma que podamos plantear mejoras en los niveles de eficiencia
basando el análisis en el estudio y diagnóstico de las
actividades que se desarrollan en cada proceso.
MIDIENDO EL RENDIMIENTO DE LA
ORGANIZACIÓN: EL BALANCED
SCORECARD
INTRODUCCIÓN
Uno de los aspectos más desarrollados en dirección de
organizaciones y en especial en dirección estratégica
en los últimos años ha sido el que se relaciona con el
establecimiento de un sistema que permita hacer un
seguimiento de la estrategia implantada en una organización y, por lo tanto, de su rendimiento (esperado).
La utilización de indicadores y medidas basadas en los
sistemas transaccionales de las organizaciones RPIV y
IV
RP: resource planning; ERP: entreprise resource planning. Gestión de recursos empresariales. Módulo fundamental de una arquitectura cliente servidor. Gestiona el corazón
de la actividad de la organización o empresa.
103
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o
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M
a
p
a
INOZ
Urgencias
Programación
admisión
Formación
continuada
Domicilio
Atención
primaria
FIGURA 3. Organización asistencial.
104
Contabilidad
Facturación
Archivo y
biblioteca
S.I.S. e
informática
Aldabide
y gizabide
Gestión cocina
y cafetería
Limpieza y
lavandería
Seguridad
Tesorería
Sistemas de
información
Gestión
económicafinanciera
Esterilización
Contratación adm.
Gestión de
residuos
Salud
laboral
Banco de
sangre
Compras
Almacenes
Otros
Asistencia
espiritual
Gestión
Exploraciones complementarias
Mantenimiento
Gestión
administrativa de
personal
Domicilio
Atención primaria
Hospitalización
Consultas
Otro centro
Prevención
riesgos
laborales
Financiación
y control
presupuestario
Farmacia
Investigación
Docencia externa
Consultas
Alta/Derivación
Comunicación
interna
Normalización/
Evaluación
práctica clínica
Relación
interniveles
Hospitalización:
- Médica
- Quirúrgica
- De día
- A domicilio
- Crítica
Comunicación
interna
Plan estratégico del
hospital
Voz de los
profesionales
Hostelería
Procedimientos terapéuticos
Satisfacción
del cliente
Relación con
organización
central
MAPA DE PROCESOS
Macroprocesos
de apoyo
Macroprocesos
operativos
Macroprocesos
estratégicos
GESTIÓN EN NUTRICIÓN CLÍNICA
FIGURA 4. Proceso de hospitalización médica.
105
Otros
hospitales
Atención
primaria
Urgencias
Consultas
externas
Admisión
central
Admisión
Planta de
hospitalización
Adjudicación
de cama
Diagnóstico
Tratamiento
Servicios generales: laboratorio, radiología,
anatomía patológica, etc.
Exploraciones complementarias
Interconsultas
Anamnesis
Atención enfermería
Archivo
Orden
médica
de
ingreso
Atención médica
Acogida al paciente
PROCESO DE HOSPITALIZACIÓN MÉDICA
Alta médica
Parte médico
de alta
Archivo
Fallecimiento
Otro centro
Ingreso en otro
servicio
Hospital de día
Hospitalización
domicilio
Consultas
externas
Domicilio
GESTIÓN EMPRESARIAL APLICADA A LA SALUD.
BALANCED SCORECARD DE UNA UNIDAD HOSPITALARIA
GESTIÓN EN NUTRICIÓN CLÍNICA
sobre todo en el resultado económico financiero originó una desconexión entre lo que se intentaba conseguir mediante la definición de un plan estratégico y
cómo realmente se estaba consiguiendo. Históricamente
se ha prestado más atención a los resultados y a su valoración que a lo que permite generar esos resultados (los
drivers o inductores de resultados). De esta forma, si
un indicador finalista se encontraba dentro del límite
permitido (holgura), no se debería producir ninguna
actuación. Por el contrario, si esto no ocurre se debería poner en marcha alguna iniciativa que permitiese
corregir la desviación. No es difícil entender que este
proceso de retroalimentación sobre el resultado tiene dos grandes defectos implícitos al propio modelo:
• No permite anticiparse al resultado final, ya que no
mide las causas que lo generan.
• No trabaja sobre los factores clave (drivers) intermedios que permiten corregir las desviaciones antes
de que se trasladen al indicador finalista.
Al mismo tiempo que se produce esta desconexión
entre una estrategia explícita definida para una organización y la capacidad de actuar, antes de que el resultado se refleje en un indicador, nos encontramos con
modelos de gestión donde, si bien se incide sobre los
indicadores y su construcción, no se presta especial
atención a la necesidad de implantar un proceso que
lance iniciativas de cambio (proyectos) cuando el resultado no es el deseado.
En realidad, lo que se pone de manifiesto es la necesidad de tratar las organizaciones como sistemas y
evitar gestionar los elementos que lo componen (unidades, funciones, procesos, personas) de forma aislada, ya que repercute muchísimo, y negativamente, sobre
el rendimiento global y su gestión. El problema es la
incapacidad de hacerlo, ya que al tratar la organización como un sistema, la complejidad derivada de una
visión integrada e interconectada de sus elementos no
permite una gestión práctica.
Dos son las soluciones propuestas, tanto metodológica como conceptualmente, para intentar dar respuesta a la imposibilidad práctica de tratar las organizaciones como sistemas:
• Un enfoque integrado de gestión basado en la visión
de procesos, personas y tecnología como motor del
rendimiento de la organización, performance management (gestión del rendimiento)V.
• Una herramienta —modelo que desde la estrategia
explícita relaciona causas y efectos desde una perspectiva integral (por áreas clave de las organizaciones)— que permite una gestión del rendimiento estratégico y su trazabilidad, el BSC.
Sin embargo, conviene establecer algunos principios,
en este caso basados en la propia experiencia dirigiendo y gestionando organizaciones, que en mi opinión
son, a veces, más importantes que la aplicación de
modelo de gestión como el que se describe y desarrolla en este capítulo:
• Intentar tomar decisiones con riesgos calculables y
fiables es una obligación de cualquier directivo o
gestor y esto sólo es posible con una visión integrada e integral de las organizaciones.
• Las organizaciones tienden a estar sublideradas y
superdirigidas. Se subestima la importancia de la
gestión de las personas (gestión del cambio)VI y se
intenta modelizar todo cuando el principal motor
de cambio, innovación y, por lo tanto, de la mejora, suele ser el usuario del producto, servicio o proceso. Esto implica entender las actitudes, intereses
y comportamientos de las personas.
• Lo sencillo es una obligación en la gestión de organizaciones. No por tener indicadores muy complejos mejora el rendimiento. Es más importante conocer lo que es clave de un proceso y gestionarlo que
intentar gestionar todo el proceso.
• La estrategia es un proceso que permite, como mínimo, reflexionar sobre tres aspectos clave de cualquier
organización: la razón de ser que justifica la existen-
V
Gestión del rendimiento. Performance management. Enfoque que trata la gestión de las organizaciones desde el punto de vista sistémico. La organización, su gestión y sus indicadores de rendimiento integrados.
VI
Gestión del cambio. Estudio de la gestión de las personas como elemento clave para el diseño y desarrollo de modelos estratégicos. Es un aspecto clave en cualquier
implantación de proyectos relacionados con la mejora del rendimiento de las organizaciones.
106
GESTIÓN EMPRESARIAL APLICADA A LA SALUD.
BALANCED SCORECARD DE UNA UNIDAD HOSPITALARIA
cia (misión), lo que quiero ser en el futuro (visión)
y cómo puedo llegar a conseguirlo (objetivos estratégicos). Sin esta reflexión es muy difícil evitar una
gestión nómada y de contingencia (la menos eficiente).
Sin embargo, hay que dejar margen a la visión periférica estratégica, a mirar de reojo los cambios que
se producen en el entorno y en el interior de las organizaciones y dejarse guiar por la buena intuición y
olfato de gestión. La rigidez que proporciona el proceso estratégico se debe equilibrar con un cierto
«riesgo colateral» basado en la adaptación. Esto también se aplica a los procesos.
La implantación de modelos de gestión debe tener
en cuenta en su desarrollo tres elementos: el cuadro
de mando, la arquitectura y tecnología de información que permita generar los indicadores y medidas, de forma sencilla y viable, y el desarrollo de
un modelo que gestione las iniciativas de mejora en
función de los resultados obtenidos.
El nivel de implantación de los modelos de gestión
(en la estructura organizativa o en los procesos) se
debe definir antes de comenzar el proyecto teniendo en cuenta que el trabajo de campo que realizar
crece exponencialmente a medida que se desarrolla en niveles más bajos en la estructura organizativa.
La comunicación del proyecto, justificación y ventajas derivadas de su implantación deben incorporarse como una tarea más que definir en el gestor de
tareas del proyecto.
Por último, hágase amigo de la incertidumbre y
aprenda a gestionarla. ¡El principio de Heisenberg
aplicado a la gestión!VII.
•
•
•
•
•
PRINCIPIOS DE GESTIÓN BASADOS EN
ACTIVIDADES (ABM/ABC)
La gestión o contabilidad basada en actividadesVIII es
una herramienta clave que mejora la asignación de costes y se vincula como metodología a la implantación
del BSC. Nos permite utilizar una alternativa a la clásica, basada en gastos por naturaleza, permite entender para qué se hacen esas actividades, entender el ren-
VII
dimiento de cada actividad y proporcionar una vía de
mejora interna (eficiencia) a la hora de hacer cambios en el proceso y tomar decisiones. El ABC y el
ABM se basan en la descomposición de los procesos
en actividades, y éstas en tareas, de forma que una mejora en la actividad mejora el proceso y permite una
mejora del rendimiento de la organización.
La gestión basada en la actividad es la metodología
propia de asignación de costes que es coherente con
una propuesta de procesos y con el cuadro de mando
integral. Realmente es la consecuencia de una búsqueda de relaciones causa-efecto como vía de asignación
de costes. De hecho, se ha popularizado la utilización
de mapas estratégicos basados en el principio causal
y en la capacidad de ver las conexiones entre las decisiones que tomamos en las organizaciones. Los datos
que proporciona un modelo ABM permiten gran visibilidad del consumo de recursos y de su racionalización.
La mejor forma de entender cómo se trasladan costes a actividades es utilizando un ejemplo sencillo desde una perspectiva contable del coste (reflejada en los
costes directos incurridos en un departamento de quejas de un hospital privado) a una visón de imputación
basada en las actividades que se realizan en el departamento y que se asignan a productos o clientes.
De esta forma, el departamento de reclamaciones del
hospital (centro de costes de un hospital propio de una
aseguradora donde el cliente paga una prima por la
prestación asistencial) contabiliza, según la asignación
por naturaleza, 915.500 € de gastos distribuidos según
diferentes conceptos (salarios, equipos, gastos de viaje, suministros, ocupación, etc.). El presupuesto del
departamento del hospital a esa fecha es de 880.000 €,
desglosado según los epígrafes definidos en el presupuesto y que permiten su trazabilidad a través de la propia contabilidad financiera del hospital. Una aplicación
presupuestaria típica del centro de costes nos permite
analizar las desviaciones y valorar (una vez que éstas
han ocurrido) las mejoras o causas de las desviaciones.
El modelo ABM, como hemos dicho, se basa en la des-
Principio de Heisenberg. Principio de incertidumbre de Heisenberg. Principio fundamental en mecánica cuántica.
Contabilidad basada en actividades como modelo alternativo a la contabilidad basada en la naturaleza del gasto.
VIII
107
GESTIÓN EN NUTRICIÓN CLÍNICA
composición del «proceso de quejas» en las actividades
que se realizan en el proceso y que están descritas en la
figura 5.
La gestión basada en costes por actividad provoca una
nueva definición de las clasificaciones de costes en fijos
y variables. Nos permite entender dónde se produce la
desviación entre el presupuesto y el gasto real.
De esta forma, mediante los denominados inductores
de costes, podríamos «repartir» los costes a las actividades y éstos a los productos o asegurados (pacientes). Realmente pasamos de un gráfico de cuentas
(contables) a un gráfico de actividades e inductores de
costes.
La realidad que se obtiene es una foto completamente diferente. No sólo porque nos permite entender cómo
hemos definido el proceso (y por lo tanto mejorarlo),
sino también porque nos permite valorar su resultado
mediante indicadores de rendimiento (frente a presupuesto o frente a un hospital similar de otra aseguradora) económicos y no económicos.
Mientras que la contabilidad financiera trata los centros de costes y de beneficios como unidades aisla-
das, la gestión por actividades permite establecer conexiones horizontales y, por lo tanto, de costes por proceso, independientemente de dónde se producen. En
resumen, la visión del coste utilizando la contabilidad por naturaleza nos dice «lo que se gastó» y la visión
ABM-ABC nos dice, además, «para qué se gastó». Un
ejemplo sencillo de la analítica de costes basada en actividades se refleja en la figura 6.
Los pasos para construir un modelo de este tipo (fig. 7)
serían:
•
•
•
•
Identificación de recursos.
Descomposición del proceso en actividades.
Generadores o inductores de actividad.
Asignación de costes a la actividad (mediante el
inductor, reparto del recursos).
• Asignación al objeto de coste por consumo de actividades.
El esquema bien podría ser el de un centro hospitalario. Los recursos en la parte superior de la figura
recogen los medios disponibles a disposición de las
actividades de un hospital. Son, en definitiva, las transacciones de gastos del período. Ejemplo de estos gastos son los salarios, los consumos o las amortizacio-
VISIÓN BASADA EN CONTABILIDAD FINANCIERA
PROCESO DE QUEJAS
VISIÓN BASADA EN LA ACTIVIDAD
PROCESO DE QUEJAS
Sueldos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .621.400 €
Equipamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .161.200 €
Gastos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .58.000 €
Suministros . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43.900 €
Uso y ocupación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30.000 €
TOTAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .914.500 €
Reclamaciones clave . . . . . . . . . . . . . . . .31.500 €
Análisis de reclamaciones . . . . . . . . . .121.000 €
Suspender reclamaciones . . . . . . . . . . . .32.500 €
Preguntas pacientes . . . . . . . . . . . . . . .101.500 €
Solución de reclamaciones . . . . . . . . . . .83.400 €
Procesar en CRM . . . . . . . . . . . . . . . . . .45.000 €
Determinar eligibilidad . . . . . . . . . . . .119.000 €
Gestionar expediente . . . . . . . . . . . . . .145.000 €
Mail y correspondencia . . . . . . . . . . . . .77.100 €
Formación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .158.000 €
TOTAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .914.000 €
FIGURA 5. Ejemplo ABM/ABC.
CRM: customer relationship management.
Fuente: Cokins G. Activity-based cost management: an executive’s guide. Nueva York: Wiley; 2001. 2.ª ed.
108
GESTIÓN EMPRESARIAL APLICADA A LA SALUD.
BALANCED SCORECARD DE UNA UNIDAD HOSPITALARIA
en resultados. Los inductores de costes son los generadores de coste en las actividades y que permite su
asignación. Por último, los objetos de coste son los
productos o servicios donde se acumulan los costes.
Los pacientes (clientes) son el objeto final de costes.
Sin su existencia no tendría sentido la estructura de
costes. Objetos de coste son, por ejemplo, productos
(resonancia magnética), servicios (endocrinología),
procesos (cirugía mayor ambulatoria), etc.
Recursos por naturaleza
Procesos estratégicos
Procesos operativos
Objetos
finales de
costes
Procesos de apoyo
Actividades
Productos
Servicios
Pacientes
FIGURA 6. Ejemplo de analítica de costes basados
en actividad.
nes de los equipos médicos. Las actividades del centro de la figura son, en definitiva, los elementos que
consumen recursos y donde los recursos se convierten
Análisis del proceso
Uno de los aspectos más interesantes del enfoque de
proceso-actividad es la posibilidad de establecer un
programa de mejora continua basada en procesos. La
posibilidad de «trazar» un proceso asistencial o de apoyo de un centro hospitalario nos facilita la valoración
de las actividades del proceso, de su relación con el
paciente y/o médico y del rendimiento económico basado en el consumo de recursos o en la comparación
(benchmark).
En el siguiente esquema se describe la lógica que se
debe aplicar para valorar actividades (fig. 6). La aplicación de los métodos comentados anteriormente nos
proporcionan la visión económica de la actividad y del
proceso.
Descomposición en actividades
Análisis de actividades
¿Actividad con
valor
añadido?
Coste de actividades: metodología ABM-ABC
Actividades relacionadas con el cliente final (paciente)
FIGURA 7. Metodología en la valoración lógica de actividades.
ABC: activity based costing; ABM: activity based management.
109
¿Actividad
a eliminar?
¿Actividad
a mejorar?
GESTIÓN EN NUTRICIÓN CLÍNICA
organización como un hospital) identificando los elementos básicos que permiten diseñarla:
ASPECTOS PRÁCTICOS DEL BALANCED
SCORECARD: QUÉ ES, PARA QUÉ SIRVE Y
CÓMO SE UTILIZA
Desde la publicación en el año 2000 del famoso libro
de Kaplan y Norton: BSC, y posteriormente Mapas
EstratégicosIX, se han desarrollado numerosas reflexiones académicas y empresariales sobre la utilidad de este
modelo de gestión, y por qué no decirlo, sobre la complejidad práctica de su implantación.
• La razón de ser de la organización, es decir, la misión
(estado actual).
• Lo que la organización-empresa quiere llegar a ser:
la visión (estado futuro).
• Los objetivos y metas estratégicas que permiten
entender desde el punto de vista práctico la visión
y le dan forma: plan estratégico. Estos elementos
quedan reflejados en la figura 8.
En 1977, el profesor Blanco Illescas desarrolló, en su
ya clásico y magnífico libro El control integrado de gestión (Madrid: Asociación para el Progreso de la
Dirección; 1977), el concepto de cuadro de mando integral, concepto que se asimila al BSC de los famosos
Kaplan y Norton. En concreto, el profesor Illescas describe la vinculación de los indicadores financieros y no
financieros con la estrategia:
«El diálogo con cada directivo debe ayudar a definir
las áreas críticas de su parcela de responsabilidad, los
indicadores y los ratios más significativos. Interesa destacar desde un principio que, al diseñar los cuadros de
mando de los distintos responsables no debemos circunscribirnos a las grandes áreas funcionales típicas de
la empresa. Nuestro enfoque discrepa de esta óptica
polarizada por funciones para entrar en lo que se ha
denominado áreas críticas del negocio. Estas áreas críticas afectan a los directores en porcentajes variables
pero ninguno debe sentirse ajeno a ninguna de ellas,
ya que la vida de la empresa depende del desarrollo
armónico de todas y cada una».
Hasta aquí parece lógico y creo que es difícil discrepar,
que necesitamos medir la calidad de la ejecución de nuestra estrategia. Es medir el viaje que iniciamos cada cierto tiempo con el fin de alcanzar ese nuevo estado que
se materializa en el concepto de visión y que se recoge en el plan estratégico.
Es necesario destacar la importancia de reflexionar
sobre la estrategia (sea ésta para competir en un mercado o para ordenar los objetivos estratégicos de una
IX
Medidas de rendimiento estratégico
Estado
actual
Estado
futuro
FIGURA 8. Plan estratégico.
Fuente: Arjona M. Dirección estra tégica: un enfoque práctico. Madrid:
Díaz de Santos; 1999.
Este planteamiento se justifica desde el momento en
que las empresas y las organizaciones en general necesitan desarrollarse y evolucionar con criterios de eficiencia.
Kaplan y Norton proponen un modelo que, sobre la
base anterior, intenta dar una solución coherente a
una pregunta clave: ¿qué aspectos clave debemos medir
y gestionar de una organización para que la estrategia previamente definida llegue a buen término? O
dicho de otra forma: ¿qué aspectos en la ejecución de
la estrategia se deben cumplir con un nivel de rendimiento (performance) adecuado para que el rendimiento de la organización en su conjunto se consiga?
(fig. 9).
El BSC basa su construcción en otra premisa (además de la necesidad de explicitar la estrategia): la relación o búsqueda de relaciones causa-efecto que permitan establecer una coherencia y alineamiento entre
También utilizado por Kaplan y Norton al desarrollar el concepto de mapa estratégico o relaciones causa-efecto.
110
GESTIÓN EMPRESARIAL APLICADA A LA SALUD.
BALANCED SCORECARD DE UNA UNIDAD HOSPITALARIA
vo intermedio, ya que impacta directamente en el
objetivo estratégico. Es un FCE porque es una condición necesaria —no única— para lograrlo. De
esta forma se establece una relación causal que
podría ser:
Canal de distribución Incremento de ingresos
Mejora del margen de contribución Mejora margen EBITDAXI (ganancias antes de intereses, impuestos, depreciación y amortización) Mejora ROAXII (rentabilidades/activos) Mejora
beneficio neto Mejora ROEXIII (rentabilidad
sobre recursos propios) Mejora CVE (creación
valor económico) Objetivo estratégico
Implantación de programas y planes
Estrategia
Ejecución
BSC
Desarrollo de la misión y visión
FIGURA 9. Balanced Scorecard como herramienta
del plan estratégico.
BSC: balanced scorecard.
Fuente: Arjona M. Dirección estratégica: un enfoque práctico. Madrid:
Díaz de Santos; 1999.
los objetivos estratégicos. La explicación, desde el
punto de vista competitivo, se basa en que la búsqueda del objetivo de crear valor económico, es decir,
obtener una rentabilidad que supere el coste de oportunidad de la inversión, se relaciona con objetivos
intermedios que no son económicos ni financieros en
la mayoría de los casos pero que son la causa que permite la consecución del objetivo de crear valor económico. Veamos dos ejemplos que nos pueden aclarar esta afirmación:
• Una empresa tiene como objetivo obtener un retorno sobre sus recursos propios por encima del 17%.
Este objetivo sintetiza la estrategia competitiva (es
un objetivo estratégico) materializado en un indicador financiero: ROEX > 17%. La empresa sabe
que un factor crítico para lograrlo es la creación en
los próximos 2 años de un canal de distribución
basado en agentes mercantiles que le permitan
ampliar su capacidad de distribución y, por lo tanto, de venta. Por lo tanto, se identifica como factor crítico de éxito (FCE) el logro de este objeti-
Es decir, el cumplimiento del objetivo «desarrollo del
canal de distribución agencial» se convierte en un factor crítico de éxito para la consecución del objetivo
estratégico: crear valor económico.
• Supongamos ahora el caso de un hospital que tiene
como objetivo estratégico mejorar la atención del
paciente basada en una mejora en el proceso de
admisiones al mismo tiempo que se plantea un objetivo de reducción del coste del proceso. Este objetivo se debe materializar en algún indicador que nos
permita valorar las mejoras alcanzadas hasta la consecución del objetivo. Supongamos que el indicador
es reducir el coste del proceso en un 15% y mejorar la calidad percibida por los pacientes un 35%.
Podríamos estimar que un FCE es la implantación
de un sistema CRM (Customer Relationship
Management)XIV que permita trazar la relación de
cada paciente y su gestión desde que solicita la admisión derivada desde la especialidad asistencial correspondiente.
El factor crítico de éxito será la propia implantación
de un modelo de gestión relacional que soporte las
especificaciones técnicas obtenidas del análisis del proceso de admisiones. Al mismo tiempo, la reducción de
X
ROE: return on equity. Rentabilidad sobre recursos propios. Indicador para el análisis financiero de la empresa.
EBITDA: earnings before interst tax depreciation amortization. Beneficio antes de intereses impuestos amortización y depreciación. Datos clave para el análisis de la cuenta de
resultados.
XII
ROA: return on assets. Rentabilidad sobre activos. Ratio de análisis contable.
XIII
La mejora del ROE se puede producir por una mejora en la gestión y eficiencia de los activos utilizados en la organización (apalancamiento financiero).
XIV
CRM: gestión de relación con clientes. Estrategia utilizada para gestionar las relaciones de las organizaciones con clientes, proveedores, etc. También utilizada para explicar un aplicativo orientado a gestionar clientes.
XI
111
GESTIÓN EN NUTRICIÓN CLÍNICA
costes se basaría en la correcta asignación de los costes directos e indirectos imputados a las actividades
que explican el proceso. Un sistema de costes basado
en actividades como técnica podría ser útil. La relación causal sería entonces:
Implantación CRM Análisis del proceso Gestión de actividades del proceso Eliminación
de redundancias e ineficiencias del proceso Eliminación de actividades Reducción de costes en actividades Reducción de costes directos e indirectos Mejora en el rendimiento del
proceso Mejora en el paciente por mejora en
eficiencia Mejora de la calidad percibida Objetivo estratégico
De nuevo se pone de manifiesto la relación causa-efecto. En este caso la mejora del proceso a través de la
aplicación de metodologías propias de la reingeniería
de procesos y la aplicación de técnicas como el ABC
sirven para conseguir los objetivos estratégicos.
RELACIONES CAUSA-EFECTO COMO
HERRAMIENTA DE GESTIÓN: MAPAS
ESTRATÉGICOS
La posibilidad de trazar las relaciones causa-efecto
entre los objetivos estratégicos representa uno de los
aspectos clave del cuadro de mando integral. Las relaciones establecidas entre los objetivos estratégicos explicitan las ideas de los gestores sobre la estrategia de la
organización y facilitan su comprensión y desarrollo.
La importancia de entender las relaciones causa-efecto es clave, ya que el objetivo de la organización no
depende de la consecución o rendimiento de uno de
ellos aislado, sino del conjunto y su influencia.
Un mapa estratégico describe el proceso de conseguir un objetivo estratégico mediante relaciones causa-efecto que se vinculan a través de las cuatro perspectivas del cuadro de mando integral.
En el caso de aplicación a una organización pública
como un hospital, el objetivo estratégico finalista será
del tipo maximizar la eficiencia o gestionar la holgura
que le permita la aplicación del contrato de gestión o
del propio plan estratégico del hospital.
A partir de este objetivo podemos identificar las
áreas de creación de valor establecidas en la aplicación
metodológica y valorar aspectos como:
• Crear una propuesta de valor para el paciente, ya
que si lo logramos la organización crea valor en su
conjunto.
• Los procesos asistenciales y los de apoyo crean y proporcionan el valor que satisface a los pacientes y también contribuye a lograr los objetivos estratégicos
definidos para el centro hospitalario.
• En un centro hospitalario existen, como en todas
las organizaciones, activos intangibles (organización, cultura, gestión del cambio, personas, tecnología) que impulsan mejoras en el desempeño de las
funciones del hospital.
La «perspectiva» de resultados (en una organización
lucrativa sería la financiera) describe los resultados tangibles de la estrategia que se esperan conseguir con su
aplicación. Nos permiten evaluar si la estrategia está
funcionando en relación con los objetivos planteados.
La «perspectiva» de paciente comprende los indicadores de resultados relativos al paciente, como la satisfacción, la calidad asistencial, la calidad no asistencial, la eficiencia en los procesos de apoyo, etc. Una
propuesta de valor que se oriente a la consecución
de los objetivos con el menor coste posible para los
pacientes requiere la implantación de un enfoque de
excelencia del capital humano y de los procesos muy
diferente que si se hace un planteamiento de la propuesta de valor donde la eficiencia en costes no sea un
objetivo estratégico.
Otra «perspectiva», o área de creación de valor de enorme importancia, es la que se refiere a los procesos. Se
trata de identificar, dentro de los procesos, los aspectos que son críticos y que se vinculan al paciente. En
este caso es importante significar que la triple condición de paciente-cliente-persona complica la reflexión
de lo que es crítico, ya que la óptica de valoración se
amplía por esta triple condición y desde estos tres puntos de vista y no sólo desde la perspectiva del paciente (calidad asistencial).
Un ejemplo de la aplicabilidad de los mapas estratégicos a una organización pública se refleja en la figura 10.
112
FIGURA 10. Mapa estratégico.
113
Presión fiscal
constante
Mejora del
servicio prestado
Óptima gestión
de los recursos
Mejora de las
habilidades
Facilitar la atención a
clientes/ciudadanos
Crecimiento
sostenible
Recaudación
con equidad
Mejora de las
herramientas
Mejorar la gestión
del presupuesto
Mejorar el término
de pago
Deuda financiera
Promover oportunidades económicas
Plan de caja
Mejora de la compra
Promover actividades
económicas
Maximizar los ingresos no tributarios
Aumento información
directivos
Mejorar la
productividad
Crecimiento sostenible
de la ciudad
Mejorar
los ingresos
Ofrecer más
servicios
Gestión
transparente
Alcanzar clima positivo para el empleado
Comunicar los resultados y obj. del pres.
Mejorar la gestión
de la inversión
Crecimiento de la
base de los impuestos
Personalizar
el trato
Mejora de la
imagen corporativa
Mejora de la
imagen corporativa
Innovar en la oferta
de servicios
Crecimiento
y aprendizaje
Procesos
internos
Salud
financiera
Cliente
Temas
GESTIÓN EMPRESARIAL APLICADA A LA SALUD.
BALANCED SCORECARD DE UNA UNIDAD HOSPITALARIA
GESTIÓN EN NUTRICIÓN CLÍNICA
En este caso, las áreas de creación de valor identificadas son: clientes, financiera, procesos internos y crecimiento y aprendizaje.
Importancia de la visión de procesos
La visión de procesos es clave para poder mejorar el
rendimiento, ya que nos obliga a realizar una lectura
«horizontal» de la organización y, por lo tanto, entender los vínculos entre diferentes áreas que una primera «lectura» o diagnóstico organizativo podría no
reflejar. La gestión por procesos permite definir relaciones que afectan a la calidad de los productos o servicios prestados tanto a clientes intermedios como a
clientes finales y, por lo tanto, a su satisfacción percibida. Este enfoque es fundamental para la realización
y el desarrollo de un mapa estratégico, ya que facilita
su construcción al permitirnos entender las relaciones
entre las áreas organizativas.
adecuado proceso de gestión del cambio en nuestro
personal? ¿Qué estrategia de formación debemos
seguir en nuestra unidad?, etc.
Son las cuatro áreas de valor donde trabajaremos para
construir un modelo que refleje los aspectos críticos
para la consecución de nuestros objetivos. La figura 11
expresa las relaciones entre las áreas con la visión como
núcleo del modelo.
Resultados
Clientes/
pacientes
ASPECTOS PRÁCTICOS EN LA
IMPLANTACIÓN DE UN BALANCED
SCORECARD
Resumiendo lo detallado en las páginas anteriores,
podemos analizar el rendimiento de cualquier organización desde cuatro perspectivas que son totalmente
adaptables a cada realidad sectorial y, por lo tanto, no
deben tomarse como una obligación en el diseño y la
utilización del modelo. Éstas son:
• Perspectiva financiera-costes-presupuestaria: ¿qué
aporta valor a nula sociedad? ¿Cómo podemos mejorar la gestión de nuestros activos? ¿Cómo podemos
hacer un seguimiento estratégico de un contrato
programa o de gestión? ¿De qué forma afecta el consumo de recursos por especialidades a la consecución de mis objetivos?, etc.
• Perspectiva del cliente-paciente: ¿cómo nos ven nuestros pacientes? ¿Qué mejora la calidad percibida por
ellos? ¿Qué mejora la satisfacción en la relación con
nuestro centro hospitalario?, etc.
• Perspectiva interna o de procesos: ¿en qué debemos
ser mejores? ¿Somos eficientes en nuestros procesos?
¿Qué aspectos del proceso afectan a la calidad de servicio asistencial prestado por nuestra unidad?, etc.
• Innovación y aprendizaje: ¿cómo podemos mejorar
de forma continua? ¿Cómo podemos realizar un
Visión
y
estrategia
Procesos
internos
Innovación y
aprendizaje
FIGURA 11. Áreas de gestión.
El modelo se basa en establecer de forma selectiva y
muy elaborada los indicadores que permitan medir el
rendimiento de cada una de estas áreas. Definir los
factores críticos de éxito para cada una de ellas con un
alto grado de involucración por parte de la dirección
y los mandos intermedios es una de las condiciones
necesarias para poder implantar el modelo con éxito.
Obliga a la reflexión cualitativa y cuantitativa de la
organización y de los aspectos que son vitales para
la mejora continua y la satisfacción de los pacientes.
La utilización de este modelo no sólo proporciona beneficios a la organización, indirectamente también se los
proporciona a los clientes-pacientes de tres formas:
• Se convierte en un vehículo de clarificación de la
estrategia y comunicación hacia el paciente.
• Dirige los cambios que efectuar: «si puedes medir
algo, lo puedes cambiar».
114
GESTIÓN EMPRESARIAL APLICADA A LA SALUD.
BALANCED SCORECARD DE UNA UNIDAD HOSPITALARIA
• Las mejoras necesarias se miden: «lo que se mide se
puede mejorar».
DESARROLLO METODOLÓGICO DE UN
BALANCED SCORECARD
descrita anteriormente. Este paso constituye el corazón del modelo que planteo, ya que la explicita y orienta la búsqueda de los factores críticos de éxito.
Tarea 3
El desarrollo metodológico del proceso lleva implícito el reconocimiento de dos principios y su aceptación:
1. No se pueden establecer indicadores válidos para
todos los sectores o todas las empresas y organizaciones de un mismo sector. Es decir, cada hospital
debe implantar su «cuadro de mando» y cada unidad o proceso asistencial el suyo. Si bien es cierto
que habrá muchos puntos de encuentro entre objetivos y aspectos clave entre las mismas unidades o
procesos asistenciales en diferentes hospitales.
2. La identificación de los indicadores estratégicos pasa
por cuatro premisas, además de contar con las personas adecuadas:
a) Un excelente conocimiento de la organización
desde una perspectiva externa (paciente-cliente).
b) Un gran conocimiento de nuestra forma de hacer,
es decir, de nuestro sistema de actividades.
c) Una estrategia clara y bien definida, lo que no
quiere decir modificable.
d) Gran capacidad de comunicación y una enorme,
o la mayor posible, dosis de imaginación y creatividad.
Con este enfoque e ideas clave para elaborar el BSC
propongo un modelo, que si bien se basa en la metodología de Kaplan, es una modificación que permite
su implantación de una forma mucho más rápida y
práctica. En resumen, éstas serían las tareas del proyecto hasta el diseño del cuadro de mando integral:
Tarea 1
El punto de partida es la visión descrita según los parámetros de coherencia con lo que identifica y justifica
su existencia, es decir, su razón de ser y lo que quiere
llegar a ser.
En tercer lugar, se deben identificar las áreas de la organización que son clave a la hora de plantear relaciones
causa-efecto con los objetivos del hospital. Esas áreas,
que el modelo de Kaplan relaciona como «perspectivas», las denomino áreas de creación de valor (ACV).
Su definición facilita la construcción y el desarrollo de
los factores críticos de éxito que constituyen el «corazón» del cuadro de mando integral.
Tarea 4
En cuarto lugar, identificamos los factores críticos de
éxito por ACV y que vinculamos a los objetivos estratégicos siguiendo lo ya explicado como modelo causal.
Tarea 5
Por último, generamos la cartera de indicadores y
medidas que, curiosamente, es quizá lo menos importante, ya que es la consecuencia lógica de haber hecho un buen trabajo anterior. Hay que incidir en el
hecho de que no valen indicadores aproximados. Éstos
deben ser sencillos, cuantitativos, medibles y trazables. Es importante valorar las posibilidades de la organización a la hora de generar los indicadores y las
medidas, bien desde los sistemas transaccionales de la
organización o desde el exterior. En este punto es aconsejable utilizar carteras de indicadores que nos permitan compararnos con un competidor (p. ej., otro hospital), un proceso, una unidad organizativa, una
muestra homogénea, etc. (fig. 12).
EJEMPLOS Y APLICACIONES
Elaboración de un cuadro de mando integral para
el proceso de cuidado nutricional en el Hospital
Universitario Príncipe de Asturias
Tarea 2
En segundo lugar, la construcción de los objetivos estratégicos y/o metas dan un sentido práctico a la visión
Hace unos días la Dra. Julia Álvarez, responsable de
la Unidad de Endocrinología y Nutrición del Hospital
Universitario Príncipe de Asturias, de la Comunidad
115
GESTIÓN EN NUTRICIÓN CLÍNICA
Misión
Metas/objetivos
Crecimiento
e innovación
Satisfacción
del cliente
Compromisos
de personas
Calidad en
procesos
Financieros
Factores críticos de éxito (CSF)
Indicadores
Medidas
FIGURA 12. Esquema general de la definición de un cuadro de mandos integral.
de Madrid, en una conferencia pronunció las palabras
que se citan a continuación: «La desnutrición hospitalaria constituye un grave problema por sus implicaciones en la morbimortalidad de los pacientes hospitalizados y el elevado consumo de recursos. Nuestra
realidad social nos recuerda que éstos son limitados y
que una buena gestión clínica debe conseguir un manejo nutricional eficiente. Los sistemas de información
constituyen una de las mejores herramientas de la gestión sanitaria y somos los clínicos los principales responsable de ellos».
tes. Es una empresa de utilidad pública para la promoción de la salud que debe ser gestionada con criterios
de eficacia, eficiencia, calidad y equidad. La buena práctica clínica es la que combina la medicina basada en la
evidencia con la medicina coste-efectiva.
Desde un punto de vista práctico, términos como gestión, costes, eficiencia, cuadros de mando o sistemas ABC,
entre otros, comienzan a ser integrados en el lenguaje
de los clínicos. Por otro lado, el concepto de hospital
está cambiando y así lo demuestra su actividad a lo largo de los años. Un hospital es un centro de servicios de
valor añadido enorme, ya que su «producto final» es
ayudar a restablecer la salud de sus «clientes», los pacien-
Este modelo es el elegido por la Dra. Julia Álvarez
para:
Una de estas herramientas de gestión que bien utilizada se convierte en un importante motor de cambio es el cuadro de mando integral o BSC creado por
dos famosos autores de libros de gestión: Kaplan y
Norton.
• Diagnosticar la situación del proceso de cuidado
nutricional y su integración con el resto de los procesos asistenciales.
• Definir un esquema de reflexión desde la óptica
estratégica, es decir, teniendo en cuenta los objeti-
116
GESTIÓN EMPRESARIAL APLICADA A LA SALUD.
BALANCED SCORECARD DE UNA UNIDAD HOSPITALARIA
vos que se pretenden conseguir a largo plazo y coherentes con el contrato programa existente.
• Identificar aquellas áreas del proceso de cuidado
nutricional donde es fundamental insistir para lograr
los objetivos estratégicos.
• Explicitar los aspectos o iniciativas clave para cada
área que, si no se logran y además con un nivel de
rendimiento adecuado, no se conseguirían los objetivos estratégicos planteados inicialmente.
• Generar un cuadro de indicadores y medidas que
nos permitan hacer un seguimiento de cada aspecto o iniciativa clave.
Con este esquema de reflexión se comienza el proyecto de implantación de un cuadro de mando integral para el proceso del cuidado nutricional del hospital.
Es importante destacar que la labor de consultoría y
trabajo de campo con el equipo de proyecto es clave
para lograr un resultado práctico y útil. De esta forma,
lo primero será identificar la misión, es decir, la razón
de ser de una unidad de nutrición clínica y el proceso
nutricional y la visión, es decir, cómo quiere ser esa unidad y el proceso en el futuro. Estos conceptos tan tratados en la literatura de gestión y en especial en la estratégica son fundamentales, ya que se van a convertir en
los motores de reflexión iniciales para la construcción del modelo.
En el caso del Hospital Príncipe de Asturias se identifican los siguientes descriptores clave que permiten
establecer los aspectos estratégicos de lo que se quiere
conseguir en el futuro proceso nutricional:
•
•
•
•
•
Integral.
Eficiente.
Seguro.
De calidad.
Basado en un modelo de mejora continua.
Estos descriptores son fundamentales porque van a dar
sentido a los objetivos estratégicos definidos a continuación.
Por otra parte, es importante mencionar que en un proceso de implantación completo se debería utilizar des-
de el principio alguna herramienta que permita «conectar» todos los elementos que componen el cuadro de
mando integral. En realidad lo que se pretende es realizar un análisis que permita establecer relaciones causa-efecto.
Por ejemplo: el concepto de eficiencia para el proceso nutricional tiene una relación directa con la identificación de pacientes en riesgo de desnutrición hospitalaria. Éste, a su vez, se relaciona con la necesidad
de implantar el test de cribado NRS2002 en el
momento del ingreso de los pacientes. Deberíamos
identificar desde qué fecha podemos aplicar el test de
cribado y, por último, establecer un indicador que permita conocer si se está consiguiendo el objetivo marcado.
El mapa causa-efecto para este objetivo quedaría así:
Eficiencia en el proceso nutricional Identificación de pacientes en desnutrición hospitalaria Implantar test de cribado NRS 2002 Fecha de
implantación del test de cribado Monitorización
de implantación Indicadores de seguimiento Efecto en la calidad asistencial Objetivo de calidad en el proceso nutricional
Esta lógica causa-efecto se debe aplicar en todo el proceso. Su utilización para la elaboración del cuadro de
mando integral intenta garantizar la coherencia del
modelo y la generalización de su aplicación es lo que
se denomina mapa causa-efecto y para el cuadro de
mando integral mapas estratégicos.
El trabajo de campo es un aspecto clave para la elaboración del modelo. La identificación de los objetivos
estratégicos es el segundo paso en la construcción del
cuadro de mando integral. La Dra. Julia Álvarez identifica, mediante un proceso práctico con el consultor,
los objetivos o metas que permitan «cambiar y mejorar» el proceso y alinearlo con la misión previamente
definida. En este caso se han identificado seis objetivos estratégicos:
• Implantación del test de cribado NRS 2002.
• Desarrollo de un proceso de cuidado nutricional
integral individualizado (PCNI).
117
GESTIÓN EN NUTRICIÓN CLÍNICA
• Utilización racional de los recursos nutricionales del
centro.
• Implantar la gestión integral de la alimentación y
nutrición por la unidad de nutrición clínica y diabética.
• Desarrollar e implantar un proceso de gestión del
cambio que permita la adecuación de las personas
(competencias y capacidades) a las necesidades de
la unidad de nutrición.
• Implantación de la informatización de la prescripción dietética.
El orden establecido no es, en principio, importante.
Sin embargo, hay que destacar la necesidad de identificar posteriormente cada objetivo con sus factores críticos de éxito utilizando la lógica ya explicada de los
mapas estratégicos.
Es importante destacar que esta herramienta de gestión no limita los objetivos del proceso nutricional a
los asistenciales, al contrario, su enorme utilidad la proporciona la posibilidad de reflexionar sin limitaciones sobre «lo que hay que hacer», y más importante,
cómo hacerlo, para conseguir las mejoras estratégicas
definidas.
El resultado es un modelo como el de la figura, que
sintetiza el plan estratégico, en este caso, para un servicio o proceso del hospital.
El proceso de implantación no acaba aquí, muy al contrario, el cuadro de mando integral se debe entender
como un sistema donde el modelo obtenido es clave.
En las fases siguientes del proyecto la Dra. Julia Álvarez y el equipo de consultores trabajarán para construir:
• La agenda de proyectos (mejoras).
• La relación con la arquitectura tecnológica del hospital.
• Los indicadores mínimos de referencia.
• La integración con medidas asistenciales.
• El desarrollo de las bases de datos para el seguimiento, etc.
El resultado de la primera fase del proyecto de implantación de un cuadro de mando integral es el modelo
y que aparece en la figura 13. Su lectura nos permite
entender «de un vistazo» lo que se pretende conseguir
para el proceso nutricional en el futuro y lo que es crítico para lograrlo. No cabe ninguna duda de que este
proyecto permite comunicar, de una forma altamente
eficaz, la estrategia y los objetivos que la definen.
Quiero destacar un aspecto clave que se suele olvidar
en los procesos de implantación y es la incorporación
de los profesionales de la salud en el proyecto desde el
principio, ya que su aportación es clave para el proceso. La Dra. Julia Álvarez se convierte en la responsable
del equipo por parte del hospital y el consultor el responsable por parte del equipo de especialistas en gestión. El equipo mixto y un trabajo con sentido común,
ilusión, alegría, creatividad, planificación y unas dosis
de suerte, suelen dar como resultado un sistema de mejora estratégico útil, escalable, práctico y dinámico.
El Balanced Scorecard y su aplicación al proceso
farmacéutico hospitalario (servicio de farmacia)
El caso que se describe a continuación refleja el proceso de diseño de un cuadro de mando integral para el
proceso farmacéutico hospitalario de un hospital grande de la Comunidad de Madrid.
El proyecto se estructura sobre la existencia de un plan
estratégico que dirige los cambios del centro hospitalario. El plan estratégico se materializa en una propuesta de intenciones, más o menos práctica, más o
menos filosófica, pero que en definitiva identifica la
misión del centro hospitalario o de la unidad organizativa o proceso sobre el que se ha elegido la construcción del BSC.
En este caso, y sin ser exhaustivos, se plantean una serie
de objetivos vinculados a la necesidad de implantar un
cuadro de mando integral como herramienta para dirigir el servicio de farmacia:
• La necesidad de realizar una selección objetiva de
medicamento por paciente.
• La valoración de la eficiencia de la tecnología y si
ésta se convierte en un habilitador clave para soportar y posibilitar la prescripción electrónica.
• La dispensación de medicamentos en dosis unitarias como objetivo estratégico.
118
GESTIÓN EMPRESARIAL APLICADA A LA SALUD.
BALANCED SCORECARD DE UNA UNIDAD HOSPITALARIA
Implantación de un proceso de cuidado nutricional integral en el ámbito del hospital, eficiente, seguro y de calidad. La mejora continua será su modelo de gestión futuro
Visión
Objetivos
Áreas de creación
de valor
Factores críticos de
éxito
Medidas
e indicadores
•
•
•
•
Implantación del test de cribado NRS 2002
Desarrollo de un proceso de cuidado nutricional integral individualizado (PCNI)
Utilización racional de los recursos nutricionales del centro
Implantar la gestión integral de la alimentación y nutrición por la unidad de nutrición clínica y dietética
• Desarrollar e implantar un proceso de gestión del cambio que permita la adecuación de las
personas (competencias y capacidades) a las necesidades de la unidad de nutrición
• Implantación de la informatización de la prescripción dietética
Formación
Personas
Calidad y eficiencia
y organización
y estructura
interna
• Implantación del • Desarrollo e implan- • Plan de motivación • Incremento del nútest de cribado de tación de un progra- de equipo
mero de consultas exdesnutrición NRS ma anual de forma- • Establecimiento de
ternas
2002
ción en alimentación, un modelo de con- • Centralizar la aten• Inclusión de áreas de nutrición y nutrición tratación de personal
ción a los pacientes
urgencias en progra- básica
alineado con las necon nutrición parenma de petición de • Establecer programa cesidades estratégiteral domiciliaria
dietas
con sesiones conjun- cas del servicio
• Implantar sistema de
tas con servicios de- • Implantar plan de
• Desarrollo e imalarmas en RP en
mandantes de PIC
plantación de histointegración de la diecaso de pacientes con
ria del paciente/ • Disponibilidad de
tista con el médico
indicador de desnuespacio físico según
valoración nutriciode planta para cualtrición en test de crinecesidades de dienal en PIC
quier especialidad
bado
tistas y médicos de
• Implantación del
nutrición clínica
protocolo de valoración de estado nutricional (PVEN)
• Implantación del soporte nutricional especializado (SNE)
Innovación
• N.º de historias • N.º horas formación • Encuesta de motivaclínicas NR 2002/ según plan de forma- ción
• N.º dietistas y enfernúmero total de in- ción ejecutadas
gresos (por período) • N.º de sesiones según meras para control de
NTRCL x 100 ca• N.º PIC (unidad de plan
NTRCL) petición • N.º de sesiones con- mas
• Seguimiento plan de
electrónica/n.º de juntas según plan
altas (contratos nuePIC total
vos)
• N.º errores por cambio dietas
• N.º reclamaciones
pacientes por desajustes cocina
FIGURA 13. Cuadro de mando integral. Borrador de trabajo.
RP: resource planning.
119
• Pacientes con SNE/
total ingresados
• % de pacientes con
nutrición enteral
• % de pacientes con
nutrición parenteral
• % de pacientes con
suplementos orales
con ingesta de dieta
culinaria menor del
75%
GESTIÓN EN NUTRICIÓN CLÍNICA
• El grado de integración de los médicos con el proceso de FH como factor clave para lograr mejoras
en la eficiencia del proceso.
• La gestión del inventario es un aspecto clave en rendimiento coste-beneficio del modelo.
• La calidad se construye sobre la base de un eficiente almacenamiento, basado en la eficiencia en la respuesta y por la elaboración o suministro.
Estas reflexiones sobre la misión y visión del proceso
farmacéutico hospitalario constituyen el punto de partida para la definición de sus metas y objetivos. Estas
metas y objetivos dotan al BSC de un enfoque práctico y medible que se trasladará a las áreas que son clave para la creación de valor y para la consecución de
los objetivos estratégicos del servicio de farmacia. Se
denominan áreas de creación de valor del BSC. En el
caso del servicio de farmacia identificamos (fig. 14):
•
•
•
•
Cliente/paciente.
Procesos/estructura.
Eficiencia interna.
Innovación y aprendizaje.
Un proceso de reflexión como el que se ha presentado
no tendría validez si sólo conseguimos definir el con-
junto de objetivos estratégicos relacionados con la
misión y visión del proceso de farmacia hospitalaria.
Ahora hay que «hacer» prácticas las reflexiones anteriores y esto se logra estableciendo los factores críticos
de éxito que «soportan» las metas y objetivos planteados. Estos factores críticos de éxito se deben estructurar por áreas de creación de valor. Siguiendo la metodología expuesta en el primer supuesto llegaríamos a
establecer el primer borrador de trabajo del cuadro de
mando integral para el proceso de farmacia hospitalaria (fig. 15).
Un último aspecto que se debe mencionar, por su impacto en el mantenimiento futuro del modelo, es la implantación de una arquitectura tecnológica que permita realizar un eficaz seguimiento de los indicadores y lanzar
avisos automáticos en caso de que haya desviaciones
entre los objetivos presupuestados y los conseguidos.
El desarrollo del modelo, igual que en el caso anterior, no se agota con la definición de los indicadores
y su vinculación a los factores clave de la actividad.
Una desviación medible sobre un objetivo previamente establecido debe generar una respuesta casi
automática que permita su corrección. Por lo tanto, el modelo debe integrar en su desarrollo los meca-
Procesos/estructura
«Cómo mejorar la integración de procesos asistenciales y de especialistas»
Paciente/cliente
«Cómo proporcionar más
calidad asistencial a nuestro
paciente»
Estrategia del SFH
integrada en el plan
estratégico del
hospital
Eficiencia interna
«En qué procesos debemos
tener excelencia para satisfacer
médicos y pacientes»
Aprendizaje y crecimiento
«Qué estructura tecnológica es óptima para soportar nuestro modelo
asistencial e integrarlo con el SFH»
FIGURA 14. Áreas de creación de valor en el servicio de farmacia hospitalaria (SFH).
120
GESTIÓN EMPRESARIAL APLICADA A LA SALUD.
BALANCED SCORECARD DE UNA UNIDAD HOSPITALARIA
Misión
Implantación de un proceso farmacoterapéutico (PFTP) basado en la utilización racional y segura de los medicamentos en el hospital, integrado en el proceso asistencial y basado en la calidad como principio de gestión
• Utilización racional y segura del medicamento → Prescripción electrónica antes de xx/xx/xx
Metas y objetivos • Desarrollo de un proceso farmacoterapéutico individualizado (a cada paciente) → Implantar la
dosis unitaria
• Maximización de la calidad y eficiencia del proceso farmacoterapéutico → Gestión integral del
medicamento
• Integración del proceso farmacoterapéutico en los procesos asistenciales → Optimización de procesos y GC
• Implantación de un proceso de gestión del cambio que permita adaptar las personas a los cambios del proceso
Áreas de creación
de valor
Innovación/
aprendizaje
Factores críticos
de éxito
• Implantación de un
SGI del medicamento (primer
semestre año xx)
• Prescripción electrónica
• Formación continuada
• Equipo motivado
Medidas e
indicadores
Paciente/persona
Eficacia interna
Procesos/estructura
• Adecuación del equi- • Implantación de la • Implantación de propo humano a las nedosis unitaria
tocolos fármaco-asiscesidades del SFH
tenciales
• Mejorar la rotación
del almacén
• Integrar a los médi• Cambio de la arquicos en el proyecto de • Medicamentos más
tectura tecnológica
PE
coste-efectivos
• Implantación de la
prescripción
del
• Integrar a los farmamedicamento
céuticos en el proceso asistencial
• Errores en la dispensa- • Número de personas
ción del medicamento
adecuadas al puesto
• Contratación de cinco
personas en el período
xx/xx/xx
• Número de horas de
formación anual
• Rotación del almacén • Reducción de la du• Calidad x almacena- plicidad terapéutica
miento
• Calidad por eficiencia
en respuesta
Construcción
de indicadores
que se pueden
calcular. Se utiliza benchmark
FIGURA 15. Borrador de trabajo del servicio de farmacia hospitalaria (SFH).
Los colores de las áreas de creación de valor están vinculadas a los de las metas y objetivos.
nismos adecuados que permitan poner en marcha las
iniciativas o proyectos de cualquier tipo que corrijan estas desviaciones. Estos proyectos pueden afectar a personas, procesos o tecnología. Son proyectos
orientados a gestionar el cambio de las organizaciones.
Sin lugar a dudas las personas constituyen el principal
activo de cualquier organización y, por lo tanto, son un
factor clave en la implantación de cualquier modelo de
control de gestión y del BSC en particular. En realidad se puede hablar de dos tipologías de cambio: cambio incremental y cambio estratégico. El cambio incremental suele producirse sin grandes rupturas en
aspectos como la cultura de la empresa, la estructura
organizativa o el marco estratégico. Por el contrario, el
cambio estratégico produce cambios radicales y produce un efecto sobre el conjunto de la organización
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GESTIÓN EN NUTRICIÓN CLÍNICA
vista como un sistema sus elementos fundamentales:
personas, procesos y tecnología. Conviene recordar un
aspecto fundamental: el cambio organizativo y su gestión es un proceso que tiene como objetivo trasladar el
compromiso adquirido por las personas de la organización hacia la consecución de las metas futuras (lo
que queremos conseguir) (fig. 16).
de motivarlas y dirigirlas, optimizar la gestión presupuestaria o simplemente tener una conciencia de que
esas organizaciones existen gracias a que las personas
pagan sus impuestos, deberían ser suficientes para utilizar ciertos enfoques que permitan proporcionar un
mejor servicio a los ciudadanos que los utilizan y a los
empleados que trabajan en ellas. Es, en definitiva, hacer
las cosas mejor para poder hacer más.
CONCLUSIONES
En este sentido se enmarcan modelos y técnicas como
el cuadro de mando integral. Son modelos que en su
concepción aplican el sentido común (necesito una
estrategia y necesito entender lo que es crítico de mi
actividad) y se integran con otras técnicas que bien
alineadas proporcionan la posibilidad de gestionar
la organización, sencillamente mucho mejor. Este es
el objetivo del capítulo, proporcionar un marco de
referencia conceptual y práctico que sirva para entender cómo se puede mejorar el rendimiento (performance) de una organización. Así, propongo estas
herramientas —o modelos— que si bien son útiles
de forma aislada son especialmente eficaces integrándolos: la gestión por procesos, los modelos ABM
y ABC, la gestión del cambio y el cuadro de mando integral.
Durante los últimos años se han ido incorporando a
la gestión de organizaciones públicas modelos, herramientas y técnicas de gestión que han sido útiles para
la mejora del rendimiento. En mi opinión, la justificación, sistemáticamente expuesta, de que la gran diferencia entre lo público y lo privado radica en que lo
primero no admite una gestión basada en la rentabilidad —y por lo tanto en el beneficio— está agotada. Es
cierto que una empresa pública, un hospital, una organización sin ánimo de lucro, una fundación, no contemplan como objetivo crear valor económico para sus
accionistas. No los hay en el puro sentido mercantil,
pero no por ello el objetivo de ser eficiente, competir
para mejorar, gestionar las personas con la intención
¿Cuál es el riesgo probable de fracasar en la implantación?
Estado
futuro
Estado actual
Transición
¿Cuál es el
coste de
permanecer
aquí?
¿Cuánto tiempo tengo que invertir en el
proceso de cambio?
¿Qué gano llegando aquí?
Seguridad
Incertidumbre
Visión
Agenda de cambios
Solución técnica (¿qué?)
Gestión del cambio
Cómo alcanzar con éxito la solución técnica
FIGURA 16. Fracaso en el proceso de implantación.
Fuente: Arjona M. Dirección estratégica. Un enfoque práctico. Madrid: Díaz de Santos; 1999.
122
GESTIÓN EMPRESARIAL APLICADA A LA SALUD.
BALANCED SCORECARD DE UNA UNIDAD HOSPITALARIA
Mi propuesta se hace desde la práctica en proyectos
empresariales en los que he trabajado, mi actividad en
consultoras de primera línea y mi actividad académica. Es conceptual porque si no se entienden estos
modelos antes de su implantación se aplicarán en forma de receta y no será útil. Es práctica porque se dirige al corazón de toda actividad empresarial, sea pública o privada: la estrategia. La existencia de, por ejemplo,
un contrato de gestión, no impide la necesaria reflexión sobre la estrategia de un hospital público y, por lo
tanto, sobre sus procesos asistenciales y no asistenciales.
Hasta aquí se ha realizado una descripción de los
aspectos fundamentales que resumen la aplicación
práctica de un BSC como modelo de gestión estratégica. Su aplicación e implantación no es un proceso
fácil pero la reflexión que obliga a hacer es en sí misma de gran valor añadido. Es importante recordar que
la construcción del plan, la identificación de las personas que lo van a llevar a cabo como impulsores y
coordinadores del proyecto (oficina de proyecto), una
buena comunicación y la transmisión ilusionante de
los objetivos que se persigue son aspectos clave, y claro, una buena dosis de intuición inteligente, alegría,
un poco de suerte, mucho sentido común y trabajo en
equipo.
Espero que estos conceptos queden razonablemente
claros a lo largo del capítulo (algo así como en un cuadro expresionista donde se intuye la forma pero permite y obliga a usar la imaginación) e ilusione al lector en su profundización y puesta en práctica.
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
Arjona M. Dirección Estratégica. Un enfoque práctico. Madrid:
Díaz de Santos; 1999.
Cokins G. Performance management. Finding the missing pieces. John Wiley & Sons, Inc.; 2004.
Giuliani R. Leadership. Nueva York: Hyperion; 2002.
Kaplan R, Anderson. Times-Driven activity based costing.
Boston: Harvard Business School Press; 2007.
Kaplan R, Norton M. Mapas estratégicos. Barcelona: Gestion
2000; 2004.
Kaplan R, Norton M. The Balanced Scorecard. Translating
strategy into action. Boston: Harvard Business School
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Kaplan R, Norton M. The Execution Premium. Boston:
Harvard Business School Press; 2008.
Luecke R. Managing Change and Transition. Boston: Harvard
Business School Press; 2003.
Mintzberg H. Crafting Strategy. Harvard Business Review;
julio-agosto 2007.
Peppers D, Rogers M. La empresa en movimiento. Barcelona:
Deusto; 2008.
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