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Migraña
Cuadro clínico
¿Cuáles son los síntomas durante un ataque de migraña?
• Los pacientes de migraña padecen ataques de dolor de cabeza severos, recurrentes e incapacitantes, a menudo
unilaterales y pulsátiles, acompañados de síntomas de trastornos sensoriales como sensibilidad a la luz, al sonido y a
los olores. Otros síntomas comunes son las náuseas y la rigidez en el cuello, y los síntomas pueden agravarse con el
movimiento.
• Algunos pacientes experimentan mareos durante los ataques.
• Cerca del 20-30% de los pacientes experimentan aura y síntomas neurológicos (p. ej. trastornos visuales) que
habitualmente preceden a la fase del dolor de cabeza en un ataque.
• Los síntomas premonitorios como bostezos, irritabilidad, cansancio, ansiedad y dificultad de concentración preceden
a veces a la aparición del dolor de cabeza.
¿Qué es el aura en una migraña y qué síntomas puede presentar?
• Un aurea es cualquier síntoma neurológico que aparece poco antes del ataque de dolor de cabeza. Durante el aura
se pueden presentar síntomas visuales (p. ej. luces parpadeantes o visión de fenómenos en zigzag), síntomas
somatosensoriales (p. ej. parestesias), problemas del habla y, raramente, síntomas motores.
• Los síntomas suelen durar >5 y <60 minutos.
• Antes de diagnosticar una migraña, hay que descartar cualquier otro posible déficit neurológico.
• Se cree que la causa fisiopatológica es la depresión cortical propagada (ver abajo).
¿Qué puede desencadenar una migraña?
• La menstruación
• La falta de sueño, el sueño irregular o dormir demasiado
• El estrés (o, en algunos pacientes, relajarse después del estrés)
• El alcohol (p. ej., el vino tinto)
• La cafeína (p. ej., el café, el chocolate)
• Los alimentos que contienen glutamato o aspartamo
• La deshidratación
• Los fármacos vasodilatadores (p. ej., los nitratos)
Epidemiología
¿A cuánta gente afecta la migraña?
• Mujeres: cerca de un 13-18% de la población
• Hombres: cerca de un 5-10% de la población
• Las cifras pueden ser inferiores entre las poblaciones asiáticas
Migraña crónica
Aproximadamente un 4% de la población adulta experimenta cefalea crónica, esto es, dolor de cabeza durante 15 o más
días al mes. Aproximadamente la mitad de este grupo sufre migraña crónica y la otra mitad tiene cefalea tensional
crónica [7].
Trastornos/anomalías que pueden ser comórbidos con la migraña
• Ansiedad
•
•
•
•
•
•
Depresión
Fibromialgia
Dolor de espalda
Hipertensión
Ictus y enfermedad cardiaca
Vómitos en la infancia
Fisiopatología
Fisiopatología de la migraña
Durante gran parte del siglo XX se consideró que el origen de la migraña era vascular,[6] pero actualmente está aceptado
que se trata de un trastorno cerebral, y las anomalías en el sistema vascular se consideran eventos secundarios que
resultan de los eventos neuronales primarios. La migraña tiene un fuerte componente hereditario y un amplio estudio
genético sugiere la participación de las vías nerviosas del glutamato en la patogénesis de la migraña.[1] En ciertas
formas raras de migraña hemipléjica familiar se han informado variaciones genéticas en el cromosoma 19 (MHF1 y 2).
Fisiopatología del aura de la migraña
Se cree que el mecanismo subyacente al aura[2] es la depresión cortical propagada (DCP), un proceso que compromete
transitoriamente la función cortical a una velocidad de aproximadamente 3 mm por minuto.[5] También es posible que la
DCP esté implicada en la generación del dolor de cabeza de la migraña.
Definición/diagnóstico/diagnóstico diferencial
Clasificación internacional de cefaleas
• Distingue los síndromes de las cefaleas primarias de las cefaleas secundarias, enfermedades en las que el dolor de
cabeza es sintomático. La migraña y la cefalea tensional son los tipos más frecuentes de cefaleas primarias. La
clasificación de los trastornos de las cefaleas primarias se basa en una categorización fenomenológica (operacional).
En contraste, las cefaleas secundarias, que deben ser descartadas, se clasifican con arreglo a su etiología (p. ej., el
dolor de cabeza atribuido a un tumor o a una anomalía vascular). Algunos tipos de migraña pueden clasificarse con
base en marcadores genéticos (migraña hemipléjica familiar).
• Define la migraña hemipléjica como los ataques de migraña que ocurren menos de 15 días al mes y la migraña
crónica, como los ataques que ocurren más de 15 días al mes.
• Para el diagnóstico de la migraña deben descartarse otras posibles causas del dolor de cabeza, como la patología
intracraneal/espinal, la patología músculo esquelética, enfermedades inflamatorias/autoinmunes, enfermedades
sistémicas o cefaleas relacionadas con el consumo de fármacos, a través de la historia clínica, el examen
neurológico y las pruebas de diagnóstico adicionales, cuando proceda.
Migraña: Criterios diagnósticos (ICHD-2)[4] Sin Aura
A. Al menos 5 ataques que cumplan con los criterios B-D
B. Ataques de dolor de cabeza que duren de 4 a 72 horas (tanto los no tratados como aquellos tratados sin éxito)
C. Dolor de cabeza que cumple al menos con 2 de las siguientes características:
• localización unilateral
• tipo pulsátil
• intensidad del dolor moderada o severa
• agravación debida a actividad física rutinaria (p. ej., caminar o subir escaleras) o que provoca que el paciente
evite la actividad
D. Durante el dolor de cabeza ocurre al menos 1 de los siguientes síntomas:
• náuseas y/o vómitos
• fotofobia y fonofobia
E. No atribuidos a otro trastorno
Terapia
¿Cómo se pueden tratar los ataques de migraña?
• Con analgésicos simples (p. ej. aspirina, acetaminofeno/paracetamol)
• AINE (p. ej. naproxeno, ibuprofeno, diclofenaco)
• Triptanes (p. ej., sumatriptán)
• Tratamiento de segunda elección: derivados del cornezuelo del centeno (p. ej., dihidroergotamina)
• En el futuro, los antagonistas del receptor de CGRP como el telcagepant pueden ser una nueva opción para el
tratamiento de los ataques agudos.[3]
• Se ha demostrado que los compuestos analgésicos, como los que contienen aspirina, acetaminofeno/paracetamol y
cafeína son más eficaces que los analgésicos simples. Sin embargo, se piensa que pueden aumentar el riesgo de
padecer cefaleas debido al abuso de medicación (ver abajo).
Qué hacer cuando las náuseas son un problema
• Los antieméticos/procinéticos como la domperidona o la metoclopramida pueden mejorar las náuseas.
• En ocasiones estos medicamentos se administran antes de los analgésicos para mejorar su absorción.
Terapia farmacológica preventiva en la migraña episódica
• La terapia preventiva es adecuada en pacientes con frecuentes y/o graves ataques incapacitantes.
• Hay una cantidad importante de medicaciones diversas con diferentes mecanismos de acción que se han probado en
ensayos aleatorizados controlados con placebo y están disponibles para el tratamiento. El propranolol, el topiramato,
el valproato, la flunarizina y la amitriptilina son ejemplos de medicamentos que se utilizan con frecuencia y cuya
eficacia se ha demostrado.[3]
• En promedio, se puede esperar una disminución del 50% en la frecuencia de los dolores de cabeza en la mitad de
los pacientes que reciben medicación preventiva.
Terapia farmacológica preventiva en la migraña crónica
• La mejor evidencia científica avala el uso del topiramato o las inyecciones de toxina botulínica para la prevención
farmacológica de la migraña crónica.
• El tratamiento especializado es útil en pacientes con migraña crónica o migraña refractaria.
Abuso de medicación
• Se define como el consumo de triptanes, ergotamina, opiáceos o una combinación de analgésicos durante 10 días al
mes o más, o de analgésicos simples durante 15 días al mes o más.
• Es un aspecto importante en la terapia de la migraña y tiene que ser identificado y gestionado.
• Puede producir dolor de cabeza por efecto rebote.
• Puede reducir la eficacia de la terapia preventiva.
• Puede enmascarar el fenotipo del dolor de cabeza.
Manejo no farmacológico de la migraña
• Educar al paciente
• Identificar y evitar los desencadenantes
• Mantener actividades diarias habituales
• Mantener un ciclo de sueño/hora de despertarse regular
• Ejercicio aeróbico
• Considerar la reducción de peso en pacientes con sobrepeso
• Biofeedback
• Acupuntura
• Técnicas de relajación
• Terapia cognitivo-conductual
• Actualmente no hay ninguna evidencia que apoye el uso de la homeopatía en el tratamiento de la migraña
• No hay evidencias convincentes respecto a la eficacia del cierre del foramen oval permeable (FOP) en el tratamiento
de la migraña. El cierre del FOP no debe realizarse fuera del ámbito de los ensayos clínicos.
• Algunos cirujanos plásticos defienden la “cirugía contra la migraña”, como la cauterización quirúrgica de los vasos
sanguíneos superficiales del cuero cabelludo o la extirpación de aquellos músculos o nervios considerados “lugares
desencadenantes”, pero las evidencias científicas a favor de esto son muy pocas y no existen fundamentos
convincentes que apoyen esta medida. Actualmente no se recomienda la “cirugía contra la migraña” fuera del ámbito
de los ensayos clínicos.
Técnicas de neuromodulación
• La eficacia de la terapia contra la migraña que utiliza la electroestimulación de los nervios periféricos está siendo
investigada actualmente en varios estudios (ver hoja informativa sobre la neuromodulación en cefaleas primarias).
Los resultados están pendientes.
Referencias
[1] Anttila V, Stefansson H, Kallela M, et al. Genome-wide association study of migraine implicates a common susceptibility variant on
8q22.1. Nat Genet 2010;42:869–73.
[2] Dalkara T, Nozari A, Moskowitz MA. Migraine aura pathophysiology: the role of blood vessels and microembolisation. Lancet
Neurol 2010;9:309–17.
[3] Goadsby PJ, Sprenger T. Current practice and future directions in the prevention and acute management of migraine. Lancet
Neurol 2010;9:285–98.
[4] Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society. The International Classification of Headache
Disorders, 2nd edition. Cephalalgia 2004;24(Suppl 1):9–160.
[5] Lashley K. Patterns of cerebral integration indicated by the scotomas of migraine. Arch Neurol Psychiatry 1941;46:331–9.
[6] Moskowitz MA, Buzzi MG, Sakas DE, Linnik MD. Pain mechanisms underlying vascular headaches: progress report 1989. Rev
Neurol (Paris) 1989;145:181–93.
[7] Scher AI, Stewart WF, Lipton RB. Epidemiology of chronic daily headache. In: Goadsby PJ, Silbersten SD, Dodick DW, editors.
Chronic daily headache for clinicians. Ontario: BC Decker; 2005. p. 3–11.
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