Download Fracturas del cuello femoral: reducción y fijación

Patrick Platzer, Gerhild Thalhammer, y Florian Kutscha-Lissberg
Fracturas del cuello femoral:
reducción y fijación
Definiendo la lesión 67
Clasificación 67
Marco histórico 67
Sistema de clasificación de Garden 68
Sistema de clasificación de Pauwels 68
Clasificación Ao 68
Sistema de clasificación de Linton 69
Diagnóstico 69
Radiografía convencional 70
Imagenología avanzada 70
Opciones de tratamiento 70
Tratamiento no quirúrgico 70
Tratamiento quirúrgico 71
Definiendo la lesión
Las fracturas del fémur proximal generalmente se categorizan como
sigue: 1) fracturas de la cabeza femoral 2) fracturas del cuello femoral
y 3) fracturas trocantéricas (incluyendo la región subtrocantérica).
Garden y cols., en su estudio del fémur proximal en 1961, definieron
las fracturas del cuello femoral como fracturas subcapitales del fémur
con líneas de fractura presentes entre la cabeza del fémur y la región
trocantérica.1 Estos investigadores también resaltaron la importancia
de diferenciar entre fracturas que se prestan para reducción estable y
fracturas menos susceptibles de estabilización.1,2 Basados en la posición
y desplazamiento de los fragmentos, Garden y cols., demostraron que
las fracturas inestables tienen más posibilidad que las fracturas estables
de dañar los vasos sanguíneos de la cabeza femoral y potencialmente
causar necrosis avascular de la cabeza del fémur.
Varios otros autores definieron fracturas intracapsulares mediales
del cuello femoral, en las cuales la línea de fractura se encuentra cerca de
la cabeza femoral, tanto como en las fracturas de cuello femoral extracapsulareslaterales (basocervicales) que ocurren cerca de la línea
intertrocantérica.
6
Fracturas de cuello femoral no desplazadas 71
Fracturas de cuello femoral desplazadas 71
Opciones de fijación 72
Fijación interna con múltiples tornillos de tracción de
esponjosa 73
Fijación interna con dispositivos de tornillo de cadera
deslizante 73
Técnicas de reducción 73
Reducción cerrada 74
Reducción abierta 74
Técnicas de fijación 75
Fijación de tornillo canulado 75
Fijación de tornillo dinámico de cadera 75
Clasificación
Hay varios sistemas de clasificación sencillos para las fracturas de cuello
femoral y factores pronósticos relacionados como necrosis de la cabeza
femoral, no unión de la fractura, y estabilidad de la fractura. Los sistemas
de clasificación más conocidos son aquellos de Garden (1964) y Pauwels
(1935).3,4
Marco histórico
Muchos investigadores han ideado esquemas de clasificación para
fracturas de cuello femoral que indican diferencias pronósticas de
acuerdo con el tipo de fractura. La primera clasificación de las fracturas
del cuello femoral fue publicada en 1823 por Cooper quien dividió estas
lesiones en fracturas intra y extra capsulares.5 Waldenström en 1924
y Cotton en 1927 clasificaron estas lesiones bien como fracturas de
abducción y fracturas de aducción de acuerdo con sus características de
desplazamiento.6,7 En 1955 Watson-Jones desarrolló un sistema basado
en la edad del paciente. Él concluyó que ciertos tipos de fractura eran
67
68 Cirugía
típicos en ciertos grupos de edad.8 Finalmente sistemas de clasificación
durables y significativos fueron desarrollados por Pauwels en 1935,
Linton en 1941 y Garden en 1961.3,4,9,10
Sistema de clasificación de Garden
En 1964 Garden y cols. crearon un sistema de clasificación para fracturas
del cuello femoral que consistía en 4 tipos (Garden I a Garden IV ),
dependiendo de la posición y desplazamiento de la cabeza femoral
en la proyección anteroposterior (AP) (Fig.6-1) En este sistema, tipo I
incluye fracturas con una línea de fractura incompleta a través del cuello
femoral y posición en valgo del fragmento proximal, tipo II comprende
fracturas con una línea de fractura completa a través del cuello femoral y
sin desplazamiento entre los fragmentos proximal y distal, tipo III incluye
fracturas con una línea de fractura completa a través del cuello femoral
y desplazamiento en varo del fragmento proximal que es menor de
50% del diámetro del cuello femoral y tipo IV comprende fracturas con
desplazamiento en varo de más del 50% del diámetro del cuello femoral
o disociación completa de los fragmentos proximal y distal.
El esquema de clasificación provée información acerca de la posibilidad
de desarrollar necrosis avascular de la cabeza femoral. Los pacientes con
fracturas tipo I tienen una probabilidad de necrosis de la cabeza femoral de
menos de 5%. En las fracturas tipo II la posibilidad de esta complicación es
menos de 10%. Sin embargo la probabilidad de necrosis avascular es más de
50% en fracturas tipo III y más de 80% en fracturas tipo IV. La clasificación
de Garden es aún la más importante y el esquema más comúnmente usado
para clasificar fracturas de cuello femoral y para determinar estrategias
individuales para tratamiento de estas lesiones.
Sistema de clasificación de Pauwels
En 1935 Pauwels publicó un sistema de clasificación para fracturas de
cuello femoral que incluía 3 tipos: (Pauwels I a Pauwels III). Las fracturas
se dividieron de acuerdo con el ángulo entre la línea de fractura y la línea
horizontal en la proyección radiográfica AP (Fig. 6-2). En este sistema,
las fracturas tipo I tienen un ángulo menor a 30 grados entre la línea de
fractura y la línea horizontal, las fracturas tipo II tienen un ángulo entre
30 y 70 grados y las facturas tipo III tienen un ángulo mayor a 70 grados.
El valor pronóstico de este esquema incluye la probabilidad de no
unión de la fractura basado en la resistencia vertical de la fractura. Las
fracturas tipo I (0 a 30 grados) están asociadas con la probabilidad de no
unión de la fractura de menos del 5%, la tipo II tiene menos de 10% de
probabilidad de no unión, y las fracturas tipo III (>70 grados) tienen
una posibilidad de no unión de más de 25%.
Clasificación AO
El AO (Arbeitsgermeinschaft fur Osteosynthesefragen, Suiza, 1958)
desarrolló una clasificación simplificada para fracturas del cuello femoral
incluyendo 3 subtipos (31 B1 a 31 B3). Este sistema se organiza en
orden de aumento de severidad de estas lesiones de acuerdo con la
< 30°
I
II
Tipo 1
30–50°
III
> 70°
IV
Tipo 2
Figura 6-1 Clasificación de Garden.
Figura 6-2 Clasificación de Pawels.
Tipo 3
Fracturas del cuello femoral: reducción y fijación 69
complejidad de la fractura, dificultad para el tratamiento, y pronóstico.
Estas fracturas finalmente se categorizan por sitio de fractura (subcapital,
transcervical), y también como impacto y desplazamiento de la cabeza
femoral. El subtipo B1 describe fracturas subcapitales con impacto
y desplazamiento leve, las fracturas subtipo II son transcervicales y la
categoría subtipo III incluye fracturas subcapitales y no impactadas con
fuerte desplazamiento (Fig. 6-3).
Sistema de clasificación de Linton
En 1941, Linton presentó su esquema de clasificación, que incluía
3 diferentes tipos de fracturas del cuello femoral basado en las
angulaciones entre las trabéculas medianas del cuello femoral y las
trabéculas corticales mediales del fémur. Este ángulo es normalmente
160 grados en la proyección AP (Fig. 6-4). Linton también consideró el
desplazamiento del eje central de la cabeza femoral al eje central del
cuello femoral en vista axial, la cual generalmente se encuentra en una
A
Subcapital, con desplazamiento leve
B
línea recta a 180 grados. Las fracturas finalmente se dividieron en las
siguientes categorías: 1) Fracturas en aducción, con desplazamiento
en varo y un ángulo entre la trabécula del cuello femoral mediano y la
trabécula de la corteza medial del fémur mucho menor de 160 grados;
2) Fracturas en abducción, con desplazamiento en valgo y cuello femoral
mediano en paralelo y trabécula cortical femoral medial; y 3) fracturas
intermedias, correspondientes a desplazamiento a medio camino entre
aducción y abducción.
Diagnóstico
Para el diagnóstico adecuado de fracturas de cuello femoral, se
realiza un examen clínico completo y se obtienen estudios radiológicos
complementarios. Las características clínicas comunes de pacientes con
fractura del cuello femoral incluyen acortamiento y rotación externa del
miembro afectado, dolor durante la movilización pasiva y activa y una
inhabilidad para caminar o para levantar la pierna extendida de la superficie.
Transcervical
Figura 6-3 Clasificación AO.
Figura 6-4 Clasificación de Linton.
C
Subcapital, desplazada no impactada
6
70 Cirugía
Aunque estas características se ven en la mayoría de pacientes con
fracturas del cuello femoral, no todos tienen esta presentación clínica.
Por ejemplo en pacientes con fracturas de abducción incompleta
con impactación en valgo o fracturas por estrés sin desplazamiento
alguno, estas características pueden estar notablemente disminuidas
o aun ausentes. Una historia y encuesta detallada, así como una
revisión completa de la historia médica del paciente, pueden ayudar
en el diagnóstico de fracturas patológicas sospechadas o fracturas
secundarias a irradiación.
Radiografía convencional
El diagnóstico inicial de pacientes con sospecha de fractura del cuello
femoral incluye 3 radiografías estándar: 1) una radiografía pélvica 2)
una vista AP de la cadera afectada y 3) una vista axial de la cadera
afectada (Proyección de Lauenstein). Las radiografías estándar
generalmente permiten suficiente evaluación del tipo de fractura
y estimación de la estabilidad de ésta, así como pronóstico del
resultado, para determinar estrategias individuales para tratamiento
de estas lesiones. En pacientes con evidencia clínica de fracturas del
cuello femoral que definitivamente no son verificables en radiografías
estándar, se pueden observar cambios en las líneas trabeculares y son
indicaciones para más estudios de imagen. En fracturas patológicas,
generalmente las metástasis se tornan visibles como lesiones redondas osteolíticas o escleróticas, cuando ya ha ocurrido más de 30 a
50% de la reabsorción de hueso.
Imagenología avanzada
Exámenes radiológicos adicionales se indican en pacientes con
evidencia clínica de fracturas del cuello femoral que no son obvias o
verificables en radiografías estándar. En la mayoría de estos casos, una
tomografía computarizada de la pelvis (con reconstrucción helicoidal
en 3 dimensiones) establece el diagnóstico definitivo. Debido a que los
retardos en el diagnóstico de estas lesiones ocurren con una incidencia
de aproximadamente 15% y adicionalmente aumentan la morbilidad en
estos pacientes, una escanografía TC de la pelvis debe ser considerada
obligatoria en pacientes con un comienzo evidente de los síntomas,
pero con hallazgos radiológicos inciertos.
Exámenes adicionales tales como imágenes de resonancia
magnética y gammagrafía ósea de la pelvis o de la cadera afectada
generalmente, se reservan para cuestionamientos y problemas
particulares y no se consideran en la evaluación primaria de estas
lesiones. Ambas técnicas generalmente se solicitan como métodos
de rastreo para detección temprana de metástasis malignas u otras
enfermedades óseas debilitantes.
Opciones de tratamiento
La mejor opción de tratamiento para fracturas del cuello femoral aún
es controversial. Está dirigida a restaurar la función de la cadera y a
habilitar al paciente para alcanzar una movilización temprana y rápida,
para reducir los riesgos de complicaciones médicas y para mejorar el
resultado funcional.
El abordaje para el manejo de las fracturas de cuello femoral debe
tener en cuenta las siguientes consideraciones: tipo de fractura
(especialmente si la fractura está desplazada o no), edad cronológica y
fisiológica del paciente, expectativa de vida, y condiciones generales de
salud, que incluye nivel de actividad, calidad de hueso y comorbilidades
médicas. El manejo operatorio se ha tornado el tratamiento de
elección para la mayoría de las fracturas de cuello femoral porque
permite la movilización temprana del paciente y minimiza muchas de
las complicaciones de la posición decúbito prolongada. Sin embargo, no
hay consenso claro que haya emergido hasta la fecha acerca del método
de tratamiento, especialmente para pacientes ancianos. La decisión
de realizar una fijación interna, hemiartroplastia unipolar o bipolar, o
artroplastia total de cadera (ATC) se debe basar en el estado mental
del paciente, edad, estilo de vida, nivel de independencia y actividad, y
calidad de hueso y articulaciones.
Tratamiento no quirúrgico
El manejo no quirúrgico de fracturas de cadera intracapsulares
es limitado. Ocasionalmente, se puede indicar el tratamiento
no quirúrgico para pacientes no ambulatorios confinados a cama,
debilitados o dementes o para aquellos cuya condición médica
conlleva un riesgo alto de mortalidad por cirugía o anestesia.
En algunos casos, el tratamiento no quirúrgico también puede
ser una opción en pacientes con fracturas en valgo, impactadas,
no desplazadas, clasificadas como Garden tipo I o Pauwels tipo
I. La impactacion debe ser evidente tanto en vistas AP como
en radiografías laterales verdaderas y la alineación axial del cuello
femoral también debe estar intacta. El manejo no operatorio
comienza con reposo y ejercicios en cama hasta que ceda el dolor.
La movilización gradual comienza con la transferencia a una silla,
caminar sin peso, con muletas o con otras ayudas para caminar
y luego la marcha con soporte de peso parcial. Después de 6 a 8
semanas se puede iniciar con soporte de peso completo. Se deben
tomar radiografías con regularidad, especialmente al comienzo de la
movilización, después del soporte de peso parcial, y antes del soporte
de peso total. En la literatura el resultado después del tratamiento
no operatorio de fracturas impactadas todavía causa controversia.
Raaymakers y cols., reportaron resultados satisfactorios después
de tratamiento conservador, pero también reportaron una alta tasa
de desplazamiento secundario de la fractura, especialmente en
pacientes mayores.11,12 Estos investigadores encontraron inestabilidad
secundaria en 41% de los pacientes de más de 70 años de edad, pero
sólo en 7% de pacientes saludables de menos de 70 años de edad.
Shuquiang y cols., también encontraron desplazamiento secundario
en 41% de sus pacientes y la tasa de mayor desplazamiento fue de
60 a 80 años.13 Bentley, Hilleboe y cols., y Jensen y Hogh mostraron
un desplazamiento de fractura o tasa de desimpactación de 10 a
27% con tratamiento conservador.14-16 Raaymakers y cols., también
encontraron una alta correlación entre comorbilidad e inestabilidad
secundaria.11 Verheyen y cols., afirmaron que la estabilidad de la
fractura dependía de varios factores intrínsecos y extrínsecos como
edad, comorbilidad, ángulo de Pauwels, y retroversión.17
Debido a estos resultados, más y más investigadores han
recomendado estabilización operatoria primaria para fracturas
impactadas. Cuando no hay comorbilidades que representen un