Download MANEJO DE LAS FRACTURAS. Fracturas abiertas

MANEJO DE LAS
FRACTURAS. FRACTURAS
ABIERTAS.
Dra Rosiane do Lago Silva
Dra Rocío Cayetano Cordero
R4 MFYC
Unidad de Emergencias
de Badajoz
Sesiones Clínicas
29 de enero 2014
FRACTURAS
Es la solución de continuidad en la estructura ósea o
cartilaginosa total o parcialmente del hueso, secundario a un traumatismo.
DEFINICIÓN :
CLÍNICA
-
-
-
Dolor intenso y localizado, Tumefacción local
Deformación por desplazamiento de la fractura (impactación,
diástasis, angulación, cabalgamiento, rotación)
Impotencia funcional (motilidad limitada o anormal)
Crepitación ósea, acortamiento, hemorragias, equimosis,
hematoma
local,
lesiones
nerviosas
y/o
vasculares
(complicaciones),inflamación.
NOTA:
Impactación o telescopaje : Extremos fracturários se penetran uno dentro del otro.
Diástasis : Fragmentos se mantienen separados por fuerza extrínseca o interposición de tejido blando.
Angulación : Cuando el desplazamiento lateral es menor que el diámetro del hueso (fragmentos permanecen
unidos).
Cabalgamiento: Desplazamiento lateral es mayor que el diámetro del hueso.
Rotación: El eje del fragmento distal no corresponde con el eje del fragmento proximal (decalaje).
CLASIFICACIÓN
A) Comunicación con el exterior
-F. Cerradas : Ocurre con integridad de las partes blandas vecinas.
-F. Abiertas : Lesión de las partes blandas en contacto con el foco de la
fractura con el exterior.(Clasificación de Gustilo y Anderson).
B) Mecanismo de Producción
-Directo : Se produce en el mismo lugar donde actúa el agente
vulnerante.
-Indirecto: Se produce a distancia del sítio de acción (Fx por compresión,
distracción, flexión, torsión, cizallamiento).
C) Según etiología :
-Fx. Trauma súbito en hueso sano por trauma directo e indirecto.
-Fx. Patológica o sobrecarga: Trauma minimo o espontáneo (Neoplasia,
quiste, osteoporosis, enfermedade de Paget).
-Fx. por Fatiga o Estrés: En hueso sano por acción repetitiva de un trauma
(Fx del recluta).
CLASIFICACIÓN
D) Línea divisoria del Hueso
Fx. Incompleta : Afecta una de las corticales del hueso (Fisura. Fx.
en tallo verde, Fx. Compresiva ).
-Fx. Completa :
Afecta toda integridad ósea produciendo la
separación de las partes.
E) Localización
-Diafisárias : Espesor huesos planos o largos
-Pararticulares : Zona de los extremos óseos.
-Metafisárias : Porción del hueso donde el tejido esponjoso predomina
sobre la cortical.
-Epifisárias : Zona próxima a la articulación.
F) Cuanto al número de fragmentos libres (conminuta).
G) Trazo de Fractura
- Longitudinales : A lo largo del hueso.
- Transversales : Perpendicular al eje longitudinal del hueso
- Oblícuas : Forma ángulo agudo con el eje del hueso.
- Espiral : El trazo circunvala el hueso.
-
MANEJO DE LAS
FRACTURAS
-
-
VALORACIÓN INICIAL :
Asegurar los signos vitales, Valorar otras lesiones
Cohibir hemorragia (fracturas abiertas)
Reducción e inmovilización de fracturas
Inflamación ---->> Crioterapia
Infecciones : Analgésicos, AINES. Antibióticos(Tto inicialmente iv o im).
Vacuna antitetánica. Muestra para cultivo(fracturas abiertas).
Trasladar en posición adecuada.
** Para el control del dolor es imperativo tratamiento local de reducción e inmovilización del
foco de fractura. Las fracturas en general, pueden poner en peligro la vida del paciente por
lesiones asociadas o pérdidas hemáticas importantes.
Importante :
•
Diagnosticar correctamente las fracturas.
• Conocer los diferente tipos de las mismas, y
• Hacer un correcto diagnostico diferencial entre (Luxaciones, contusiones y esguinces).
• Conocer el manejo de los diferentes tipos de fracturas
FASES DEL TRATAMIENTO
•
•
Reducción de la fractura ( cerradas)
Inmovilización / Contención/Rehabilitación.
Reducción : Alineamiento correcto de los extremos del
hueso fracturado mediante tracción longitudinal y
partes blandas colaboran a llevar los fragmentos óseos
a su posición original.
- Ventaja: Disminuye edema y riesgo de lesión vascular
Reducción abierta:
Fractura abierta. Fracaso de
métodos conservadores. Cuando la fijación interna se
considere mejor método de contención de la fractura.
INMOVILIZACIÓN DE FRACTURAS - OBJETIVOS : Analgesia. Mantener las reducciones ósea para consolidación. Reducción ósea
para transporte. Disminuir el daño tisular.
Permitir la separación de tejidos blandos. Disminuir las complicaciones de las lesiones.
MALA PRAXIS EN LA INMOVILIZACIÓN : 1- Lesionar nervios, arterias y vasos sanguíneos. 2- Defectos en la movilidad de la
articulación. 3- infección. 4- Lesionar Médula espinal.
MÉTODOS DE SOPORTE PREVIOS
A CONSOLIDACIÓN DE LA
FRACTURA
Métodos flexibles: cabestrillos, vendajes, cintas
adhesivas.
Tracción continua.
Inmovilización con escayola.
Fijación interna.
Fijación esquelética externa. (fx pelvis)
Yesos funcionales.
Enyesado circular : en las fracturas de la pelvis.
Férulas plásticas.
INDICACIONES TRATAMIENTO
CONSERVADOR DE LAS FRACTURAS
Analgesia/Reposo : Fracturas de estrés, del arco costal,
alteraciones importantes estado general del paciente.
Férulas/Yesos/Ortésis/Corsés/Sindactílias
:
Fracturas
infantiles, vertebrales, dedos, e fx poco desplazadas en
algunos casos.
Tracción : Método más frecuente.
Blandas en fracturas de cadera de forma provisional.
Transesqueléticas en fracturas de fémur o de cotilo de forma
provisional o definitivo.
** Tratamiento quirúrgico si fracaso en el tratamiento
conservador.
TRACCIÓN :
CONTINUA : Mantener longitud de la extremidad, alínea y estiabiliza el foco de fractura. Permite cierta
movilidad articular. Dominar la contractura muscular. Disminuir edema por elevación de la extremidad
afectada.
POR GRAVEDAD : Se aplican traumatismos de MMSS, a través de Cabestrillo.
CUTÁNEA O BLANDA : Al segmento afectado se aplica un vendaje adherente + peso sobre la venda.
TRANSESQUELETICA : Tracción directa sobre el hueso a través de una aguja de Kirschner o clavos de
Steinmann trasnsfisixante.
Miembro superior
Fracturas de clavícula
Fracturas del húmero:
1. Extremo superior.
2. Diáfisis humeral.
3. Extremo distal.
Fracturas del codo
Fracturas del antebrazo:
1. Extremo distal del radio.
2. Fractura de Colles.
La muñeca y la mano:
1. Escafoides
carpiano.
2. Metacarpianos.
Fractura de clavícula
Mecanismo indirecto (caída de lado).
Exploración física:
-Hombro descendido.
-Distancia hombro-línea medio esternal: acortada.
-Relieve duro a la palpación.
-Equímosis.
-Signo de la tecla +.
Fractura de clavícula
Tratamiento:
Corregir desviación, inmovilizar
el foco de fractura, dejar libre el
movimiento del hombro.
*Conservador: Vendaje en 8
entre 3-5 semanas.
Excepcional
*Quirúrgico:
(fracturas expuestas, varios
fragmentos dispersos, fracaso
en la reducción, compromiso
vásculo-nervioso,
lesión de
ligamentos.
Fracturas extremo superior
húmero
1.Cabeza humeral: poco frecuente. Conservador.
2.Troquíter: (Clasificación de Neer) 1-F. del vértice del troquíter.
2-F. del troquín del húmero.
*Mecanismo directo (caída al suelo)
3-F. conminuta con gran compromiso
*Clínica: dolor, limitación de la abducción.
óseo.
4-F.
sin
desplazamiento
o
Movimientos de extensión anterior y posterior
desplazamiento mínimo del
conservados.
fragmento.
5-F.
con
desplazamiento
del
*Buen pronóstico.
fragmento.
6-F. con luxación
3.Cuello del húmero: “Fractura subcapital”
*Mecanismo indirecto (caída hacia delante o de lado)
*Dolor, equímosis, movilidad parcialmente conservada. Consulta tardía.
*Tto conservador: Vendaje Velpeau
desplazamientos irreductibles.
2-3
semanas.
Cirugía
en
Fractura diáfisis humeral.
Golpes directos, accidentes tráfico, impactos de bala.
Dolor importante, impotencia funcional, movilidad incompleta,
crepitación.
Inmovilizar el brazo con férulas rígidas hasta llegada al hospital,
manteniendo la tracción.
Tto conservador: Férula de yeso.
Compromiso nervio radial. Complicación frecuente (19%).
-Mano caída. Imposibilidad de supinación, así como extensión de
los dedos. Disminución de sensibilidad del dorso de la mano.
-Dx precoz (85% de casos recuperación completa).
Fracturas extremo distal del
húmero
Según la ubicación anatómica del rasgo de fractura:
1-F. Supracondíleas
*Niños, adolescentes. Caída.
*Tto conservador (reducción manual y férula posterior) salvo
complicaciones o mala evolución.
*Complicaciones vasculares!!.
2-F. Del cóndilo externo.
*Niños, adolescentes. Raro en adultos.
*Tto conservador (reducción + férula posterior 3-4 semanas).
- Si fragmento óseo rotado: Cirugía.
3-F. Del cóndilo interno.
*Más frecuente antes de los 18 años.
*Traumatismos directos.
Fracturas del codo.
Aquellas que comprometen algunos o todos los
extremos epifisários que constituyen la articulación:
-Extremo distal del húmero.
-Extremo proximal del radio.
-Extremo proximal del cúbito.
Frecuentes, especialmente en niños.
Atención especial: arrancamientos mínimos de apófisis
coronoides, fisuras de la cabeza del radio, cóndilos
externos o medial:
Rigidez del codo, miositis osificante
Fracturas del antebrazo
Fractura de cúbito y radio.
*Infancia: Tallo-verde. Tto conservador.
*Adultos: Desplazamiento, angulación y rotación frecuentes.
Generalmente precisan reducción abierta con fijación interna.
Fractura aislada del cúbito: Descartar siempre luxación asociada a
cabeza del radio.
Fractura –luxación de Monteggia
Fractura-luxación de Galeazzi: F. diáfisis radial + luxación de la
articulación radiocubital distal.
Fractura aislada del radio. Infrecuente.
-
Subluxación tardía de articulación.
-
Radiocubital distal cuando se produce angulación tardía de la fractura.
(F. Essex Lopresti)
Fractura de Colles
Fractura del extremo distal del radio, en su unión córtico-medular.
Características:
- Fractura transversal del radio.
- A 2,5 cm proximal al articulación radiocarpiana.
- Desplazamiento dorsal y angulación palmar
(Dorso de tenedor).
Muy frecuente. Mujeres de mediana edad. Caída apoyando mano en
extensión.
Clínica: dolor, tumefacción, impotencia funcional activa y pasiva en muñeca,
imposibilidad para la realización de los movimientos de pronosupinación a
nivel del codo.
Tto conservador: reducción y férula en fracturas no desplazadas.
Tto quirúrgico: fracturas irreductibles.
Fractura escafoides carpiano
Lesión más frecuente del carpo tras la fractura de
Colles.
Vascularización deficiente: 4/5 superficie escafoides
cubierta por cartílago articular
Consolidación lenta, tendencia a pseudoartrosis y
necrosis avascular.
Mecanismo: caída contra el suelo, apoyando en
flexión dorsal forzada.
Dx tardío: Artrosis radio-carpiana.
Fractura metacarpianos
Muy frecuentes.
Fijación anatómica de huesos MTC al carpo por los
músculos: Impiden desplazamientos importantes.
Traumatismos indirectos (puñetazo).
Clínica: edema, impotencia funcional.
Tto ortopédico: Inmovilización con yeso antebraquial más
férula digital.
FRACTURA DE FALANGES: Tto conservador, férula digital
entre 2-3 semanas.
MIEMBROS
INFERIORES(MMII)
FUNCIÓN MMII : Contribuir al ortostatismo. Transportar el peso corporal, esto va a influir en
el tratamiento y las complicaciones de los traumatismos sobre estos miembros
FRACTURAS :
PELVIS : tiene forma de anillo conformada por el sacro y dos huesos ilíacos, isquion y cóccix.
Se estabilizan con la sínfisis del pubis y los ligamentos sacro-ilíacos(estabilizador principal
de la cadera).
Fracturas inestables cuando afecta a dos puntos distintos de su estructura (óseos o
ligamentosos).
Presencia de rica vascularización : vasos ilíacos y nervios importantes como plexo
lumbosacro y ciático (lesión más frecuente).
Vísceras contenidas : recto o vagina y vía urinária (lesión más frecuente). Fracturas simples
se resuelven, en su mayoría por tratamiento conservador con reposo en cama.
TIPOS :
Avulsiones : arrancamientos de la inserción de los potentes músculos locales (Afectar a
gente jóvenes).
En caso de fragmentos grandes es recomendable la fijación quirúrgica.
PELVIS
Fx. Parcelares : más frecuente en la pala ilíaca. En el sacro clínica de
cola de caballo y sobre el cóccix , secuela dolor crónico
(coccigodínia).
Fx. Anulares simples : Ramas isquiopúbica e iliopúbica, típicas de
ancianos.
Fx Complejas se producen en traumatismos de alta energía dan
inestabilidad horizontal (lesión de la porción anterior de anillo) o
vertical (más graves por lesión adicional de estructuras posteriores).
POLITRAUMATIZADO:Clínica de Hipotensión sin otra causa de
sangrado aparente, sospechar sangrado peritoneal.
Actitud inmediata : Fijación pélvica mediante fijación externa y
posteriormente valorar osteosíntesis definitivas de las estructuras
dañadas.
De no cesar el sangrado : Embolización o taponamiento directo de
las arterias lesionadas.
Fractura de Acetábulo: La cavidad cotiloidea, prolongación
de ilion, isquion y pubis.
Trauma de alta energía, en ocasiones se asocian a luxación de la
cabeza femoral.
Tratamiento inicial : tracción .
Indicación quirúrgica : Inestabilidad articular o incongruencia
de superficies, asociación con luxación de cadera no reductible o
interposición de fragmentos entre superficies articulares,
desplazamiento entre los fragmentos de más de 2mm.
Prótesis total de cadera, si el trazo fractura lo permite (En
ancianos).
Complicaciones a largo plazo : Artrosis y la necrosis de la
cabeza femoral
FÉMUR
Fracturas de Fémur
PROXIMAL : Son con gran incidencia en la población anciana y de graves
consecuencias socio-sanitarias, aumentando la morbilidad y mortalidad entre los
que las padecen. Deben intentarse la deambulación precoz, aunque la fractura
suele curar entre 6-8 semanas.
Clínica: Acortamiento de miembros y rotación externa (más marcada en fractura
extracapsulares con tendencia a abducción, y aducción en las subcapitales “cuello
femoral”), impotencia funcional para la deambulación, salvo que estén impactados
los fragmentos (Diagnóstico tardío en ancianos)
El reconocimiento precoz y tratamiento inmediato son trascendentes en el futuro del
paciente.
Clasificación – Garden : Evalúa el desplazamiento entre cabeza y cuello, índice del
sufrimiento vascular: Hay 4 grados de fracturas :
I. Incompleta no desplazada, impactada en valgo.
II. Completa, no desplazada, no impactada.
III. Completa, desplazada en varo.
IV. Completa totalmente desplazada.
Tratamiento fracturas
subcapitales
Garden
I
al
IV:
osteosíntesis con tornillos
canulados
o
<60años
buena situación basal.
Garden III y IV: Artroplastia
<75años: Prótesis total.
75-90 años : Prótesis
parcial
convertible
a
prótesis total (más usada
Bipolar).
> 90 años: Prótesis parcial
– Monobloque cementada
tipo Thompson.
FRACTURAS EXTRACAPSULARES
Fracturas del macizo trocantéreo,
extracapsulares,
frecuente
en
mujeres entre 50-60 años, incluyen:
Pertrocantéreas (hueso esponjoso,
buena
consolidación)
/
subtrocantéreas
(Enclavado
intramedular, hay peligro de fallo del
implante y pseudoartrosis , zona
frecuente de metástasis).
Suelen ocurrir en pacientes más
ancianos.
Pueden
ser:
Estables/Inestables
Consolidación entre 2 –3 meses.
Raras pseudoartrosis y necrosis
avascular.(Pertrocantéreas).
Tratamiento Ortopédico o quirúrgico.
NOTA: Fracturas Inestables se desplazan por
acción de musculatura, resulta : Cadera en
coxa vara, ascenso fémur y rotación
externa.
Tipos:
Incompletas,
sin
conminución,
conminuta, oblicuidad invertida.
Caracteristicos: imposibilidad de levantar talón
y pueden estar disminuido o ausentes en
fracturas incompletas o no desplazadas.
FRACTURAS DIÁFISIS
FEMORAL
Diáfisis femoral se extiende 3cm por
debajo trocánter menor
zona
supracondílea (1/3 inferior ), zona
alto
riesgo
por
la
rica
vascularización (vasos femorales).
Traumatismos de alta energía.
Mecanismo directo o indirecto:
desgarros de segmentos fracturadoshemorragia-hipovolemia---paciente
politraumatizado
(Fracturas
Complejas).
Las Simples se reduce sin otra
complicación. Ante menor sospecha
de lesión pelviana hacer RX pelvis y
columna vertebral.
-
Tto : Inmovilización provisoria :Férula
de Thomas o yeso pelvipédico.
Fracturas de fémur: el tratamiento es
distinto según edad del paciente
En niños < 12años, tendencia a conservador:
- Fractura estables: de elección es el YESO.
- Fracturas inestables: Tracción al cénit en <2años y 90º-90º niños entre 2 y 12 años.
>12 años con enclavado intramedular.
Entre 6 y 12 años : fijador externo o enclavijado intramedular menos agresivo que
cirugía. Mecanismo compensador de fractura en niños(hipercrecimiento del miembro
afecto que permiten acortamientos iniciales), vigilar la aparición de dismetrías
posteriores.
En adultos sobre todo en joven debido accidente de tráfico. Tratamiento inicial
inmovilización con tracción transesquelética y enclavado intramedular.
FRACTURAS DE LA RODILLA : Fémur Distal / Rótula/Meseta tibial
Fémur Distal : Fracturas supracondíleas o supraintercondíleas requieren una
fijación estable.
- Una mala reducción puede tener angulación residual y dar lugar a trastornos de la
marcha invalidantes.
- Complicación grave es la lesión de la artéria poplítea por un fragmento muy
desplazado.
Fracturas Rodilla : Fémur Distal /
Rótula/Meseta tibial
Rótula : hueso sesamoideo del tendón del cuádriceps, fundamental en la función del
aparato extensor de la rodilla.
Clínica: dolor local y hemartros con restos de grasa (indicativo de lesión ósea).
Conservador : Yeso isquiomaleolar 6 semanas en Fracturas longitudinales y las con
integridad de alerones rotulianos.
TRATAMIENTO
Cerclaje : de elección en fracturas transversales con lesión alerones (pérdida de
extensión activa).
Exéresis : polo distal si fragmento es pequeño, con reanclaje del tendón.
Patelectomía parcial o total en Fracturas muy conminutas para evitar artrosis (
Pacientes de mayor edad o fx 1/3inf.conminuta).
Artroscopia: si desprendimiento de un fragmento osteocondral. Hemartrosis
tensión se puede realizar punción evacuadora (con técnica aséptica estricta).
Sospecha clínica se confirma con Rx .
Inmovilización con valva tipo rodillera en extensión de rodilla para traslado o en
forma transitoria. Evitar uso inicial de yeso cerrado
a
.
Tratamiento ortopédico con rodillera yeso por 4 semanas.( fractura no
desplazada y con aparato extensor funcionante) seguido de rehabilitación.
Tratamiento Quirúrgico . Se requiere en más del 80% de las fracturas con
separación de fragmentos. Sistema de elección es con agujas o tornillos
asociado a cerclaje metálico. Inmoviliza rodilla por 3 a 4 semanas.
Meseta Tibial : más frecuente es la lesión de la meseta lateral o medial en
atropellos (Valgo forzado), complicación lesión del Nervio ciático poplíteo
externo (nervio peroneo) por elongación.
Tratamiento inicial : Reducción para evitar artrosis postraumáticas.
Osteosíntesis : Tornillos o placas o injerto óseo(defecto importante).
Complicación más frecuente: Síndrome compartimental.
FRACTURAS DIAFISIS TIBIAL
Función : Soportar carga del peso, extensas áreas sin inserciones musculares, pobreza vascular en
½ distal.
Son las más frecuentes sobre todo las fracturas diafisárias y las abiertas.
Traumatismo directo en fracturas oblícuas, difícil reducción e muy inestables.
Fracturas estables : Son las Espirodeas largas, típica por torsiones de baja energía.
Clínica propios de fracturas. Buscar lesiones vasculares, neurológicas o compromiso de la piel.
Complicaciones: Síndrome compartimental (más frecuente), pseudoartrosis, embolia grasa.
Tratamiento:
Conservador (yeso) en fracturas.estables, no desplazadas, rotadas ni impactadas con menos de 10º
de angulación tras reducción.
-
Ortesis tras 4 semanas para comenzar la carga. Requiere seguimiento contínuo.
-
Quirúrgico las que no cumplan los criterios previos, salvo las fracturas abiertas III B y III C en que se
emplea la fijación externa.
-
TOBILLO: Formado por la cúpula del astrágalo entre los maleolos tibial y peroneo “mortaja tibioperoneo-astragalina”, la estabilidad articular se debe al ligamento medial(deltoideo) y lateral con tres
fascículos(peroneoastragalino anterior, posterior y peroneocalcáneo) y la sindesmose tibioperonea.
TOBILLO y PIE
La rotura en el lado medial y lateral por fractura ósea o ligamentosa, suele ocurrir
por mecanismo de torsión (choque del astrágalo) produciendo la fractura de tobillo y
con frecuencia se asocia a luxaciones del mismo.
Clasificación
1- Suprasindesmales : Es la más grave e inestable por rotura de la unión de la tibia y
peroné. Son siempre quirúrgicas.
Fractura de Maissoneuve (peroné roto en su tercio proximal), de Depuytren en el tercio
distal.
2- Transindesmales: (más frecuentes): Tratº fracturas no desplazadas con botín de
yeso 6 semanas. Las desplazadas cirugía(reducción abierta y osteosíntesis).
3- Infrasindesmales : no son auténticas fracturas. Suelen verse en esguices graves
donde el ligamento arranca un fragmento del maléolo peroneo. No requiere cirugía.
PIÉ: astrágalo, calcáneo, mediopié y antepié
La articulación mediotarsiana “Chopart” y la tarsometatarsiana de
Lisfranc, son importantes zonas de lesión del pié. En el astrágalo
no inserta músculos, el peroneo lateral corto termina en la base del
5ºmetatarsiano y el largo en la base del primer metatarsiano.
PIE
Astrágalo : fracturas de hiperflexión dorsal por encaje en la mortaja tibioperonea.
Las más(cuello del astrágalo), susceptible de necrosis avascular,
- Tto : reducción anatómica quirúrgica urgente, salvo en las no desplazadas. En caso
de necrosis avascular o pseudoartrosis se hace artrodesis o prótesis de tobillo en
jóvenes.
Calcáneo : fracturas asociadas con caídas desde altura y a otros huesos
esponjosos de transmisión de carga (c.vertebral o meseta tibial).
- Tto : Artrodesis subastragalina o injerto.
Mediopié y antepié : Fracturas de escafoide, cuboides, cuñas o metatarsianos por
traumatismo directo o luxaciones de las articulaciones de Lisfranc y Chopart.
Fracturas típicas de los metatarsianos :
-
Base del 5º metatarsianos por avulsión del peroneo lateral corto, tratar con férula.
-
Región metafisodiafisaria del 5º meta(Jones), inmovilización prolongada u
osteosíntesis por tendencia a pseudoartrosis.
-
F.de estrés afecta al 5º meta(diáfisis proximal) y al 2º meta (diáfisis distal o fx del
recluta).
-
Fracturas en falanges basta con sindactilia.
COLUMNA VERTEBRAL
TRAUMATISMO DE COLUMNA CÓMO INMOVILIZAR (Cualquier nivel):
- Evitar lateralizaciones, rotaciones, y flexo-extensiones.
- Colocar la cabeza en posición neutral, manteniendo en todo momento una ligera
tracción,
- Colocar un collarín cervical homologado o de construcción propia (con periódicos,
cartón, cordones, cinturones, etc.),
- Moverle en bloque,
- Poner hielo sobre la zona contusionada.
COLUMNA TORACOLUMBAR : fracturas son producidas por mecanismo de
flexión.
Clínica : dolor, intestinal y neurológica (más frecuentes a nivel torácico y estables
inicialmente).
Según mecanismo de producción :
1- Compresión axial : fx.acuñamiento anterior, rara lesiones neurológicas, las estables
se tratan con reposo en cama y corsé. Las inestables es quirúrgico.
2- Estallido: Afectan pilares ant. Y medio. Pueden haber fragmentos óseos en canal
medular. Indicación de cirugía si presencia de clinica neurológica.
3- Flexión-distracción: Habitual por cinturón de seguridad, lesiona columnas media y
posterior con afectación ósea y/o ligamentosa o clínica neurológica es indicación de
cirugía.
4- Fractura-luxación . Mecanismo : Flexión-rotación, cizallamiento y flexión-distracción
Fractura abierta
Toda fractura en la que existe
una herida en continuidad con
la misma, así como la
posibilidad de que entren
microorganismos en el foco de
fractura desde el exterior.
Conllevan riesgo de infección,
así como de pérdida hemática
importante.
Fractura abierta
39% Politraumatismos. Compromiso de dos o más sistemas.
Manejo inicial enfocado a evaluar lesiones que pongan en riesgo la
vida del paciente.
Herida contaminada. Entre el 60 y el 70% de estas heridas
muestran crecimiento bacteriano a su ingreso.
Tratamiento de emergencia. Se considera que una herida que
permanece más de 8 horas sin manejo, se debe considerar una
herida infectada y no tan solo contaminada.
Fractura abierta
Traumatismo de mayor intensidad, mayor
deformidad inicial y una lesión más directa de
partes blandas.
Frecuente lesión vascular y neurológica.
Contaminación por G+ y G-.
Profilaxis antibiótica debe ser corta para reducir
riesgo de cepas resistentes.
Cultivos de heridas al ingreso.
Abordaje de las fracturas
abiertas:
Objetivos: Evitar la infección del hueso y tejidos
vecinos. Lograr la consolidación de la fractura.
Restaurar la función del miembro afectado.
*En el sitio del accidente
Urgencia quirúrgica. Objetivo principal del tratamiento es evitar la infección de la herida.
Cubrir con material limpio para evitar mayor contaminación.
Si existe hemorragia, ésta se controla con vendajes compresivos suaves.
El uso de torniquetes está contraindicado.
Inmovilización por medio de férulas o de inmovilizadores neumáticos.
*Manejo en la sala de urgencias
Paciente politraumatizado.
Atención estado neurovascular!!
Toma de cultivos de foco, inmovilización apropiada y estudios radiológicos necesarios.
Inmunización antitetánica.)
*Antibióticos
Conclusiones
El empleo de antibióticos en el tratamiento inicial de las fracturas abiertas es un
concepto bien establecido. Cuanto más precoz es su administración mayor es la
reducción de la posibilidad de infección. Conviene usar una cefalosporina en
fracturas poco expuestas y añadir un aminoglucósido cuando exista
conminución o contaminación significativa.No está demostrado que añadir
penicilina reduzca las infecciones por anaerobios.
La prolongación de la terapia antibiótica más allá de los 3 días no aporta
beneficios.
Cuanto más radical es el desbridamiento, menor será la tasa de infección. No
disponemos de ningún método fiable para decidir que fragmento óseo
desvitalizado, aun con inserciones, puede conservarse y cual debe extirparse.
La adición de jabón, antisépticos y antibióticos inicialmente disminuye la carga
bacteriana, pero puede producir un efecto rebote de crecimiento bacteriano a las
pocas horas.
Conclusiones
El lavado a alta presión produce un efecto similar a los aditivos, disminuye
el inóculo, pero al lesionar también los tejidos del paciente produce efecto
rebote, por lo que su uso debería ser limitado a las fracturas muy
contaminadas.
El método de fijación de elección para las fracturas abiertas de las diáfisis de
la extremidad inferior es el enclavado endomedular. En el caso de que la
fractura no permita, por sus características, la colocación de un enclavado se
considerará la osteosíntesis, con placa o fijador externo. Si se realiza la
osteosíntesis con placa debería procurarse la total cobertura con partes
blandas de la misma.
El uso de fijadores externos debe limitarse a los casos de politraumatismos
en los que el estado general del enfermo así lo indique (cirugía de control de
daños), y a los que la existencia de una lesión arterial precise de una
estabilización muy rápida del foco de fractura. En estos casos, el paso a
enclavado endomedular debe efectuarse tan pronto como sea posible.
Conclusiones
Si el desbridamiento ha sido exhaustivo, se obtiene un mejor resultado con el
cierre primario de la herida. Se debe reparar la pérdida de partes blandas tan
pronto como sea posible, mediante el uso del sistema más simple pero eficaz
en la escalera ortoplástica: cierre secundario, injerto libre, colgajo rotacional,
colgajo libre microvascularizado.
Es conveniente usar sistemas de aspiración con presión negativa entre el
desbridamiento y la cobertura, lo cual puede ahorrar al paciente la práctica
de un colgajo en algunos casos.
Los estudios prospectivos aleatorizados son pocos y sus conclusiones en
ocasiones contradictorios. Aunque algunas pautas de tratamiento son claras,
cada fractura abierta es distinta por lo cual el tratamiento debe ajustarse a
cada tipo de fractura y a cada paciente.
Bibliografía
Tratamiento práctico de fracturas.Ronald McRae
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