Download Psoriasis. Protocolo terapéutico

Psoriasis. Protocolo terapéutico
Autor:
Eduardo Fonseca Capdevila [email protected]
Especialista en Dermatología. Jefe de Servicio de Dermatología. Complejo Hospitalario
Universitario de La Coruña. La Coruña. España.
Última actualización: 01.09.2013
Medidas generales
1. Información al paciente
Se debe informar al paciente que la psoriasis es una enfermedad crónica y no contagiosa.
Existe una predisposición hereditaria a padecer psoriasis, sobre la que pueden actuar diversos
desencadenantes, capaces de provocar su aparición o empeoramiento. Entre estos
desencadenantes se encuentran infecciones, medicamentos y factores físicos y psíquicos.
Aunque no existe ningún tratamiento que permita la curación de la psoriasis, debe insistirse en
que es una enfermedad tratable y que las medidas disponibles permiten mejorar las lesiones y
la calidad de vida de los pacientes.
2. Alimentos
No parecen influir de forma significativa sobre la psoriasis. Sin embargo, la obesidad puede
complicar la evolución y el tratamiento de esta enfermedad.
3. Exposición solar
Habitualmente mejora las lesiones de psoriasis. En algunas formas graves (p.e. psoriasis
eritrodérmica) puede ser contraproducente y en ciertos casos desencadena o agrava las
lesiones. Algunas medicaciones utilizadas en la psoriasis contraindican o exigen medidas
especiales para la exposición solar. La exposición solar siempre debe ser controlada y deben
prevenirse las quemaduras.
4. Traumatismos, rascamiento, frotamiento
Pueden provocar o cronificar las lesiones.
5. Medicaciones
Algunas medicaciones (p.e. antiinflamatorios no esteroideos, sales de litio) pueden
1/5
Psoriasis. Protocolo terapéutico
desencadenar o agravar la psoriasis. Otros fármacos pueden ser incompatibles con algunos
tratamientos empleados en la psoriasis o requerir precauciones especiales. En consecuencia,
cualquier paciente con psoriasis que vaya a recibir un tratamiento médico debe advertir que
padece esta enfermedad y el tratamiento que recibe para la misma.
6. Factores laborales
Los traumatismos y el manejo de agua, guantes y botas de goma y productos químicos, entre
otros factores relacionados con el trabajo, pueden agravar o perpetuar las lesiones de
psoriasis, sobre todo cuando se localizan en las manos y los pies.
Pruebas diagnósticas
El diagnóstico de la psoriasis suele poder establecerse por los datos clínicos. En caso
necesario, la realización de una biopsia cutánea y su estudio histopatológico pueden contribuir
a confirmarlo.
Los estudios analíticos pueden servir para descartar otras enfermedades, pero no tienen
utilidad diagnóstica en la psoriasis.
Afectación sistémica
La psoriasis es en la gran mayoría de los casos una enfermedad limitada a la piel. Algunos
enfermos presentan una artropatía asociada (artropatía psoriásica), superponible a una artritis
reumatoide, pero con factor reumatoide negativo.
El inicio de la artropatía psoriásica puede ser previo, simultáneo o posterior a las lesiones
cutáneas y no guarda relación con su intensidad.
El alcoholismo, las toxicomanías, la diabetes, la gota y otras alteraciones metabólicas pueden
complicar el curso o el tratamiento de la psoriasis. En pacientes con infección por virus de la
inmunodeficiencia humana se han descrito formas de psoriasis intensa y de comienzo tardío.
En casos excepcionales, con lesiones generalizadas eritrodérmicas o pustulosas, puede
aparecer fiebre, trastornos hidroelectrolíticos, insuficiencia cardiaca y grave alteración del
estado general.
Esquema de tratamiento
1. Lesiones localizadas
Instaurar tratamiento con un corticoide de potencia media-alta, 1-2 veces al día, asociado a la
aplicación de emolientes. En zonas de riesgo elevado (cara, flexuras, mamas, genitales, etc.)
se utilizará un corticoide de perfil de seguridad elevado.
Si existe intensa hiperqueratosis o resistencia de las lesiones, se añadirá un queratolítico (p.e.
vaselina salicílica 2-5%), un derivado de la vitamina D (calcipotriol, tacalcitol) tópico, un
2/5
Psoriasis. Protocolo terapéutico
retinoide tópico (tazaroteno), un preparado de brea o antralina (esta última es preferible
aplicarla durante 20-30 minutos, tras lo cual se lavará con agua tibia).
Algunas lesiones en localizaciones específicas requieren medidas especiales, que se detallan
a continuación.
1.1 Lesiones en el cuero cabelludo
Se prescribirá un champú de brea para efectuar lavado de cabeza cada 3 días, dejándolo
actuar al menos 10 minutos antes de aclararlo. El resto de los días se puede utilizar un champú
suave.
Si el tratamiento anterior no es suficiente, puede añadirse inicialmente un corticoide tópico en
solución, 1-2 aplicaciones al día, una loción de calcipotriol o de antralina, utilizada como se
indica más arriba. Si la hiperqueratosis es intensa, puede asociarse ácido salicílico 1-3%.
1.2 Lesiones en flexuras y genitales
La tolerancia a los tratamientos suele ser mala. Es aconsejable emplear un corticoide tópico en
ungüento, 1-2 veces al día, asociado a medidas higiénicas. Debe vigilarse y en su caso tratarse
una posible candidosis sobreañadida.
1.3 Lesiones ungueales
Los tratamientos tópicos suelen ser ineficaces. Si no se considera justificado un tratamiento
sistémico, deben evaluarse medidas cosméticas.
2. Lesiones generalizadas
Cuando la extensión de las lesiones impide el tratamiento tópico o haría necesarias dosis con
riesgos importantes, debe evaluarse un tratamiento sistémico. Algunos pacientes pueden
controlarse con ciclos discontinuos de tratamiento sistémico, alternándolos con otros de
descanso o/y de tratamiento exclusivamente tópico. Otros pacientes requieren tratamiento
sistémico muy prolongado; en esos casos actualmente se tiende a rotar los tratamientos
disponibles, cambiándolos cuando se produce resistencia o riesgo elevado de toxicidad.
También puede ser precisa la asociación de varios tratamientos simultáneos.
2.1 Retinoides
Actualmente el derivado del ácido retinoico más empleado por vía sistémica para el tratamiento
de la psoriasis es el acitretino, a dosis de 0,5-1 mg/kg/día, vía oral.
Su empleo en España está limitado por normas legales a especialistas en dermatología. Los
niveles de colesterol y triglicéridos deben ser controlados antes y tras 1 mes de tratamiento.
3/5
Psoriasis. Protocolo terapéutico
Su potencial teratogénico exige la adopción medidas anticonceptivas eficaces cuando se va a
administrar a mujeres en edad fértil, que deben mantenerse hasta dos años tras su suspensión.
2.2 Metotrexato
Se puede administrar por vía oral o intramuscular. Las dosis empleadas son bajas, 12,5-50
mg/semana. Requiere controles hematológicos y bioquímicos periódicos. En función de las
dosis acumuladas y de los resultados analíticos, puede ser necesario efectuar biopsias
hepáticas para decidir la continuación del tratamiento.
2.3 Ciclosporina
Se emplea a dosis de 3-5 mg/kg/día, por vía oral. Exige monitorizar la tensión arterial y los
niveles de creatinina. En muchas ocasiones se emplea en ciclos de 6 meses, con periodos de
descanso. Tiene el inconveniente de provocar un intenso fenómeno de rebote al retirar el
fármaco.
2.4 Fototerapia
La fototerapia puede efectuarse por medio de exposición solar o empleando lámparas que
emiten diversas longitudes de luz UVA y UVB. Con los sistemas de tratamiento más
sofisticados y eficaces se determina exactamente el tipo e intensidad de radiación
administrada. Puede administrarse en toda la superficie corporal o en zonas limitadas.
La acción de la luz empleada en la fototerapia puede potenciarse por la administración oral o
tópica de psoralenos y de breas tópicas. Debido al riesgo de producir quemaduras, su
administración debe realizarse sólo de forma controlada.
2.5 Tratamientos biológicos
Son medicaciones destinadas a bloquear puntos específicos de proceso inflamatorio que
produce la psoriasis. Actualmente se encuentran disponibles en España infliximab, para
administración por vía endovenosa y etanercept, adalimumab y ustequinumab, que se
administran por vía subcutánea.
Están indicados en la psoriasis de intensidad moderada o grave cuando los tratamientos
citados previamente son ineficaces, no se toleran o están contraindicados.
La prescripción de estas medicaciones para la psoriasis está restringida a especialistas en
dermatología y requiere estudios analíticos y un cribado para descartar la existencia de
tuberculosis y otras infecciones latentes, así como un seguimiento protocolizado.
2.6 Otros tratamientos
4/5
Psoriasis. Protocolo terapéutico
Los corticoides por vía sistémica sólo están justificados en situaciones críticas, en tanto actúan
otros tratamientos de acción más lenta; en ningún caso deben considerarse un tratamiento de
base de la psoriasis.
Entre otros fármacos que se emplean en casos graves y con mala respuesta o imposibilidad
de uso de terapias más convencionales, se encuentran micofenolato de mofetilo, hidroxiurea,
sales de oro y sulfona.
Criterios de remisión a Dermatología
1. Confirmación diagnóstica.
2. Psoriasis localizada resistente a terapia tópica convencional.
3. Formas clínicas generalizadas que requieren tratamiento sistémico.
Bibliografía
1. Casanova M, Ribera M. Tratamiento tópico de la psoriasis. Piel 1999;14;494-503.
2. Ferrándiz Foraster C. Dermatosis eritematoescamosas (I). Psoriasis. Eritrodermias. En:
Ferrándiz C, ed. Dermatología Clínica 3ª ed. Barcelona, Elsevier 2009, pp. 175-185.
3. Fonseca Capdevila E, ed. Terapias biológicas para la psoriasis. 2ª ed. La Coruña,
Fundación Complejo Hospitalario Universitario A Coruña 2009.
Este trabajo ha sido elaborado por un experto, sin revisión posterior por otros colegas.
Conflicto de intereses: No existe.
Citar así: Fonseca Capdevila E. Psoriasis. Protocolo terapéutico. (En línea) (fecha de
consulta). Disponible en www.especialistasdermatologia.com
5/5