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Psoriasis
Marc Julià, Esteve Darwich y José Manuel Mascaró
Servicio de Dermatología. Hospital Clínic. Universidad de Barcelona. Barcelona. España.
La psoriasis es una enfermedad inflamatoria
crónica, en la que influyen factores
genéticos y factores ambientales. Afecta
principalmente a la piel y su forma más
frecuente se caracteriza por la aparición
de lesiones cutáneas eritematosas, bien
delimitadas, infiltradas al tacto y con
descamación blanca plateada en su superficie.
Puntos clave
• La psoriasis afecta a pacientes de cualquier
edad, desde la infancia hasta la octava década
de la vida. No obstante, se describen 2 picos de
edad, entre los 20 y los 30 y entre los 50 y 60
años.
• Psoriasis en placas es la forma más común
de psoriasis, y se caracteriza por placas
sobreelevadas, bien delimitadas, redondeadas u
ovaladas, infiltradas al tacto, con hiperqueratosis
y descamación plateada en su superficie.
• Existen múltiples modalidades de tratamiento
para la psoriasis. El primer eslabón terapéutico
lo componen los tratamientos tópicos, el
segundo la fototerapia y los tratamiento
sistémicos clásicos, y finalmente, el tercer
eslabón, los nuevos fármacos biológicos.
La psoriasis es una enfermedad inflamatoria crónica, en la que
influyen factores genéticos y factores ambientales. Afecta principalmente a la piel y su forma más frecuente se caracteriza por
la aparición de lesiones cutáneas eritematosas, bien delimitadas, infiltradas al tacto y con descamación blanca plateada en
su superficie. El cuero cabelludo, los codos y las rodillas son las
localizaciones más afectadas seguidas de las uñas, las manos,
los pies y el tronco, incluido el pliegue interglúteo1. La manifestación sistémica más frecuente de la psoriasis es la artropatía
psoriática que se manifiesta en forma de artritis. Su forma más
frecuente es la oligoartritis asimétrica de las pequeñas articulaciones de manos y pies. La inflamación de las articulaciones
puede conducir a su destrucción y afectar gravemente a la movilidad y autonomía del paciente.
Actualmente se está debatiendo el alcance de la enfermedad
sistémica asociada a la psoriasis. Muchos estudios analizan la
asociación entre la psoriasis y la enfermedad cardiovascular,
e incluyen los factores de riesgo cardiovascular clásicos y el
denominado síndrome metabólico. Algunos autores apuntan
que la psoriasis moderada-grave es un factor de riesgo independiente para desarrollar infarto agudo de miocardio, principalmente en pacientes jóvenes2.
Epidemiología y fisiopatología
La prevalencia estimada de la psoriasis en la población mundial
es del 2%1. Sin embargo, aunque la enfermedad tiene una distribución universal, la prevalencia difiere de manera significativa según la población en estudio. Las poblaciones con mayor
prevalencia son las del norte de Europa, EE.UU. y Canadá con
prevalencias de entre el 3,5 y el 4,5%. Estos datos contrastan
con las prevalencias observadas en africanos, afroamericanos y
asiáticos (entre el 0,4 y el 0,7%), y en los indios sudamericanos, aborígenes australianos y lapones noruegos que es prácticamente del 0%3. En España, los estudios epidemiológicos
indican una prevalencia del 1,4%4.
La artropatía psoriástica aparece hasta en el 30% de los pacientes con psoriasis cutánea. En la mayoría de los casos, la piel
es el primer órgano afectado; sin embargo, en el 10-15% de los
casos el primer síntoma de la enfermedad es la artritis5.
La psoriasis afecta a pacientes de cualquier edad, desde la
infancia hasta la octava década de la vida. No obstante, se describen 2 picos de edad de mayor incidencia, entre los 20 y los
30 y entre los 50 y 60 años que definen una forma precoz y una
tardía de la enfermedad. La forma precoz, la más frecuente, se
asocia a una mayor afectación familiar, a una enfermedad cutánea más grave y a un mayor impacto psicológico4,6. El componente genético es más importante en la forma precoz de la enfermedad y está estrechamente relacionado con el antígeno de
histocompatibilidad (HLA) Cw66. La psoriasis afecta por igual a
hombres y mujeres; sin embargo, en éstas, la enfermedad tien-
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de a aparecer de forma más precoz. Indistintamente, el curso
de la enfermedad es crónico y oscilante, con exacerbaciones y
períodos de remisión intermitentes7.
Factores genéticos
Hay numerosas evidencias acerca de la existencia de una predisposición genética para el desarrollo de la enfermedad. A menudo, la psoriasis se presenta en distintos miembros de una
misma familia, con una mayor o menor probabilidad, según el
número el número de familiares afectados. Andressen et al8
analizaron 2.035 familias y calcularon la probabilidad de padecer psoriasis según el número de familiares afectados8. Cuando
uno de los progenitores tiene psoriasis la probabilidad de que
un recién nacido desarrolle la enfermedad es del 14%; cuando
los 2 progenitores están afectados, del 41%, y cuando además
de los progenitores hay un hermano con psoriasis, del 50%. El
estudio de la enfermedad en gemelos monocigotos y dicigotos,
con concordancias del 58 y 24%, respectivamente, aporta otra
evidencia de la importancia de los factores genéticos en la psoriasis7.
El factor hereditario en la psoriasis es complejo y el modelo más aceptado es el de la herencia poligénica. De hecho, se
han identificado hasta 9 loci estrechamente relacionados con la
enfermedad, denominados PSORS 1-99,10. El PSORS 1 está localizado en el cromosoma 6p21.3 y en él se incluye el complejo
mayor de histocompatibilidad (MHC).
El estudio del MHC en individuos con psoriasis muestra una
fuerte relación con el HLA-Cw6. En efecto, el HLA-Cw6 confiere un riesgo relativo de 13 para desarrollar psoriasis vulgar en la
Figura 1.
Psoriasis en placas.
población caucásica y de 25 en la población asiática11. Además,
influye en la historia natural de la enfermedad, de tal modo que
algunos autores denominan psoriasis tipo I a la enfermedad
de inicio precoz, con antecedentes familiares y HLA Cw-6 positivos; y psoriasis tipo II a la enfermedad de inicio tardío, sin
antecedentes familiares y no asociada a HLA-Cw64,6.
Factores ambientales
Los factores ambientales, tanto los externos (actúan directamente sobre la piel) como los sistémicos, pueden suscitar el
desarrollo de psoriasis en individuos genéticamente predispuestos12.
Factores desencadenantes externos
Heinrich Koebner describió hace más de un siglo la aparición
de lesiones cutáneas de psoriasis tras la lesión inespecífica de
la piel que actualmente se denomina fenómeno de Koebner.
Así, hay múltiples factores desencadenantes externos como los
traumatismos directos, las quemaduras solares, las erupciones
por fármacos o los exantemas virales.
Factores desencadenantes sistémicos
Las infecciones bacterianas pueden inducir un brote de psoriasis o agravar la psoriasis existente. Las infecciones estreptocócicas, en especial la faringitis, son uno de los factores desencadenantes que con más frecuencia se encuentra implicado en
estos pacientes. Los estreptococos también pueden aislarse
en cuadros de celulitis, abscesos dentales e impétigo. Estas infecciones estreptocócicas desencadenan a menudo brotes de
psoriasis guttata en niños y adolescentes, pero pueden inducir
un brote de psoriasis pustulosa o la exacerbación de la enfermedad en placas (presumiblemente mediante una activación
masiva de linfocitos T por superantígenos)12.
La infección crónica por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) no aumenta la incidencia de la enfermedad, pero sí
agrava la psoriasis en esta subpoblación de pacientes1. El estrés
psicógeno (motivado por distintas razones ya sean personales,
laborales, familiares, etc.) es un factor desencadenante muy
establecido. Frecuentemente, los pacientes refieren un episodio de estrés pocas semanas antes del inicio de la enfermedad
o de la aparición de un brote de psoriasis.
Fisiopatogenia
En la psoriasis, una de las características histológicas más llamativas es la presencia de marcadas alteraciones epidérmicas
con hiperplasia psoriasiforme, hiperqueratosis y paraqueratosis que indican un profundo trastorno proliferativo y madurativo del queratinocito12. En condiciones normales, la maduración
del queratinocito que coincide con su migración desde la capa
basal hasta el estrato córneo tarda aproximadamente 28 días,
mientras que en la piel afectada de psoriasis, este proceso
madurativo se acelera efectuándose en tan sólo 5 días15. Este
recambio celular acelerado se traduce microscópicamente en
una hiperproliferación de la epidermis, y la falta de maduración
del queratinocito en paraqueratosis. Macroscópicamente, estos
hallazgos histológicos se correlacionan con los signos clínicos
de la psoriasis: engrosamiento epidérmico, hiperqueratosis y
descamación.
Otro aspecto llamativo desde el punto de vista histológico
es el infiltrado inflamatorio, constituido por polimorfonuclea16
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res en el estrato córneo y por linfocitos T en el plexo vascular
superficial. La eficacia de la ciclosporina A (CsA) observada
en pacientes trasplantados con psoriasis puso de manifiesto la
importancia de los linfocitos T en la patogenia de la psoriasis.
De ahí la hipótesis que defiende que células presentadoras de
antígeno procedentes de la piel sensibilizarían a linfocitos T de
los ganglios linfáticos regionales, dando lugar a una pequeña
población de linfocitos sensibilizados que migrarían a la piel
donde, eventualmente, sería activada por factores desencadenantes y promovería la formación de lesiones de psoriasis
mediante la liberación de citocinas12. Estas citocinas actuarían
en el queratinocito aumentado su proliferación, acelerando su
migración y alterando su maduración. El resultado macroscópico se traduciría en la placa de psoriasis.
Psoriasis flexural o invertida
La psoriasis puede afectar de forma predominante a los grandes pliegues cutáneos, en especial la región submamaria, las
axilas, las ingles y la región perineal, y raramente de forma
exclusiva. La morfología de la placa difiere de modo notable
de la psoriasis en placas ya que la maceración propia de estas
localizaciones da lugar a placas eritematosas brillantes, bien
Figura 2.
Psoriasis en placas.
Manifestaciones clínicas
La psoriasis es muy variable en cuanto a morfología, distribución, extensión y sintomatología. A menudo, coexisten en un
mismo paciente y en el transcurso de la enfermedad diversas
formas clínicas de psoriasis que se describen a continuación.
Psoriasis en placas
Es la forma más común de psoriasis, y se caracteriza por placas
sobreelevadas, bien delimitadas, redondeadas u ovaladas, infiltradas al tacto, con hiperqueratosis y descamación plateada
en su superficie (fig. 1). La distribución de las placas suele ser
simétrica, y las localizaciones más típicamente afectadas son
los codos, y las rodillas (fig. 2), la región lumbosacra y el cuero
cabelludo (fig. 3). La presencia de una erosión en el pliegue interglúteo (signo de Brunsting) es un marcador muy indicativo
de psoriasis en pacientes con mínima afectación dermatológica. Otras localizaciones que están afectadas con frecuencia son
las manos, los pies, las uñas y los pliegues cutáneos. Raramente
pueden observarse lesiones en las mucosas (algunos autores
consideran la lengua geográfica como una manifestación de la
enfermedad) o en semimucosas como el glande o el introito
vaginal.
Las lesiones se inician como pequeñas máculas eritematosas
que se extienden por la periferia y confluyen formando grandes placas de varios centímetros de diámetro. Hay una gran
variabilidad interindividual en el tamaño de las placas, pero
se considera que los pacientes de origen europeo presentan
placas más extensas e hiperqueratósicas que los pacientes de
origen oriental.
El fenómeno de Koebner que a menudo se presenta con lesiones típicas en disposición lineal puede observarse a menudo
en la psoriasis, aunque no es específico de ésta.
Lesiones típicas en la rodilla y en la pierna.
Figura 3.
Psoriasis en placas.
Psoriasis guttata
Representa alrededor del 2% del total de los casos de psoriasis,
y se caracteriza por la aparición abrupta y eruptiva de múltiples
elementos papulosos de psoriasis de 2-10 mm de diámetro de
distribución predominantemente troncal (fig. 4). Se manifiesta
de manera característica en niños pocas semanas después de
una infección (por lo general faringoamigdalar) por estreptococo betahemolítico. En adultos, los brotes de psoriasis guttata
suelen cronificarse o solaparse con una psoriasis en placas preexistente.
Lesiones en cuero cabelludo.
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delimitadas, sin hiperqueratosis ni escamas en su superficie
(fig. 5). El diagnóstico diferencial se establece con las dermatofitosis, el intertrigo candidiásico y el intertrigo estafilocó-
cico. La fricción, maceración y sobreinfección propias de las
flexuras son factores que complican el manejo y tratamiento
de esta forma de psoriasis.
Eritrodermia
Figura 4.
Psoriasis en gotas.
La eritrodermia psoriásica se caracteriza por la afectación de la
práctica totalidad de la superficie corporal y presenta las posibles complicaciones propias de la eritrodermia secundarias a la
termorregulación, al mayor gasto cardíaco, a la pérdida de proteínas y otras alteraciones metabólicas y al mayor riesgo de infección. La eritrodermia puede ser el resultado de la progresión
de una psoriasis en placas o bien la manifestación de una psoriasis inestable, secundaria a una infección, tratamiento tópico
agresivo con alquitrán o la retivada de otros tratamientos sistémicos como los corticoides, la ciclosporina o el efalizumab.
Psoriasis pustulosa
La forma generalizada de psoriasis pustulosa de inicio agudo o
tipo Von Zumbusch (fig. 6) es infrecuente y suele estar desencadenada por la retirada de tratamientos sistémicos como los
corticoides, por infecciones o por fármacos. En ocasiones se
asocia a hipocalcemia.
Las formas localizadas de psoriasis pustulosa son más frecuentes y dentro de ellas se distinguen:
− La aparición de pústulas aisladas en placas irritadas por el
efecto de tratamientos tópicos agresivos como el alquitrán
o la retirada de un corticoide potente.
Figura 6.
Figura 5.
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Psoriasis invertida.
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Psoriasis pustulosa generalizada
(tipo Von Zumbusch).
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− Las formas de psoriasis pustulosa localizada con entidad
propia como la acrodermatitis de Hallopeau o la pustulosis
palmoplantar. Esta entidad se caracteriza por la presencia
de pústulas estériles sobre un componenete eritematoso
con hiperqueratosis que afecta a toda o a parte de la superficie de las palmas y plantas. Pese a asociarse en el 25%
a otras formas de psoriasis clásica, hay evidencias clínicas
(afecta principalmente a mujeres entre la cuarta y sexta
décadas de la vida, y tiene relación con el tabaquismo) y
genéticas (ligamentos genéticos que difieren de la psoriasis clásica) que sugieren que la pustulosis palmoplantar
constituye una entidad independiente.
entienden el tratamiento de la psoriasis desde un punto de vista más amplio y complejo, en el que no habría un orden establecido de tratamientos. La valoración integral del paciente,
incluyendo la forma, severidad y extensión de la psoriasis, así
como el impacto en la calidad de vida (quality of life, QoL) del
paciente, es de vital importancia a la hora de elegir el mejor
tratamiento.
A continuación se exponen los tratamientos tópicos más utilizados en la actualidad, en los que se incluyen el alquitrán,
los corticoides tópicos y los derivados de la vitamina D y se
mencionan los distintos tratamientos sistémicos disponibles
hoy día.
Onicopatía psoriásica
Antralina o ditranol
La afectación ungueal en la psoriasis puede observarse hasta
en el 50% de los pacientes y constituye un marcador de frecuente asociación con la artritis o la tenosinovitis de los dedos,
también conocida como “dactilitis”. Los signos clínicos varían
y guardan relación con la afectación de áreas específicas de la
matriz ungueal, a saber:
Ha sido un agente muy utilizado desde 1916 en la psoriasis en
distintos vehículos y modos de aplicación. Sin embargo, debido
a sus efectos locales de tinción e irritación cutánea, actualmente su uso es poco frecuente como primera línea de tratamiento, y se reserva para placas crónicas recalcitrantes o en combinación con fototerapia ultravioleta B (UVB)16. La antralina
posee propiedades antiproliferativas y antinflamatorias sobre
los queratinocitos y las células del infiltrado, respectivamente,
por lo que disminuye la hiperplasia epidérmica y la inflamación
dérmica17.
Clásicamente, el tratamiento con antralina se inicia en concentraciones bajas (0,05-0,1%) en vaselina o pasta lassar y
se aplica sobre la placa de psoriasis una vez al día. La concentración se va incrementando de manera progresiva semanalmente según la tolerancia hasta alcanzar concentraciones
de incluso el 5%. La psoriasis en placas responde bien a la
antralina. La psoriasis guttata puede también tratarse eficazmente.
El tratamiento por short-contact es un modo de aplicación
alternativo. Consiste en aplicar concentraciones elevadas
de antralina (al 1 o 5%) y retirarlos en un corto período de
tiempo. La duración de las aplicaciones se va prolongando de
manera progresiva cada semana hasta el “aclaramiento” de
las lesiones. Posteriormente debe realizarse tratamiento de
mantenimiento una vez a la semana. El método Ingram com-
− Decoloración amarillenta o “mancha en aceite” (fig. 7): matriz distal.
− Onicólisis con hiperqueratosis subungueal (fig. 7): matriz
distal.
− Piqueteado irregular de la lámina ungueal o pitting (fig. 7):
matriz proximal.
− Distrofia ungueal: afectación grave de la uña.
Artropatía psoriásica
La artritis psoriásica fue originariemnte definida por Moll y
Wright como una artritis seronegativa asociada a psoriasis13.
Todavía hoy se continúa utilizando la clasificación de estos autores para definir el patrón de artropatía psoriásica: a) afectación interfalángica distal; b) oligoartritis asimétrica; c) poliartritis; d) espondilitis, y e) artritis mutilante.
La forma más frecuente de artropatía psoriásica es la oligoartritis, con afectación interfalángica distal, dactilitis y entesitis
calcánea14. La prevalencia de la afectación articular en los pacientes con psoriasis podría alcanzar el 30%, y hasta en el 10-15%
de los pacientes, ésta precede a la afectación cutánea1,3. En estos casos, es necesario identificar antecedentes familiares de
psoriasis para distinguir el cuadro articular de otras espondiloartropatías o de la artritis reumatoide seronegativa.
Aunque tradicionalmente se ha considerado que la afectación
cutánea y la articular representan distintas manifestaciones de
una misma enfermedad, actualmente hay evidencias que ponen
en entredicho tal hipótesis. En efecto, existen evidencias genéticas, inmunológicas y de respuesta al tratamiento que apuntan
a considerar ambas manifestaciones como 2 enfermedades diferentes aunque relacionadas.
Figura 7.
Psoriasis ungueal.
Tratamiento de la psoriasis
Existen múltiples modalidades de tratamiento para la psoriasis.
El primer eslabón terapéutico lo componen los tratamientos
tópicos, el segundo la fototerapia y los tratamiento sistémicos
clásicos, y finalmente, el tercer eslabón, los nuevos fármacos
biológicos. No obstante, cada vez son más los especialistas que
Se observan “manchas en aceite”, onicólisis distal y pitting.
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bina el tratamiento tópico con antralina y la fototerapia con
UVB18. Varios estudios han demostrado la superioridad de este
tratamiento combinado respecto a los correspondientes tratamientos aislados19.
Los principales efectos secundarios de la antralina (la tinción
de la piel y la ropa y la irritación cutánea) y la complejidad que
conlleva su aplicación hacen del tratamiento un proceso delicado y engorroso20.
Alquitranes
El alquitrán de hulla es una mezcla compleja de centenares de
sustancias obtenidas por condensación durante la combustión
de carbón. El alquitrán se ha utilizado durante más de un siglo
y se asume que tiene efectos antimitósticos y es un producto sensibilizador de radiaciones UVA. Su uso fue popularizado
por Goeckerman, en un régimen terapéutico que combinaba la
aplicación diaria de alquitrán junto con baños de alquitrán y
fototerapia21. Actualmente existen productos con distintos extractos de alquitrán vehiculizados en cremas, ungüentos, soluciones para el baño o champús más fáciles de manipular por el
paciente. Estos productos refinados son más cosméticos, pero
menos efectivos que el alquitrán crudo.
La seguridad de los alquitranes es una de sus grandes virtudes. No se conocen efectos de toxicidad sistémica. La irritación
local es infrecuente excepto en psoriasis inestables o pustulosas,
cara, región genital y pliegues cutáneos. La foliculitis es el efecto
secundario más común. Sólo la carcinogenicidad del alquitrán en
la piel de animales de experimentación y en trabajadores del carbón ensombrece su uso. Sin embargo, la larga experiencia de su
uso clínico dicta que el riesgo de cáncer cutáneo asociado al uso
de alquitranes terapéuticos es, si existente, mínimo22.
El tratamiento con alquitrán se combina en la actualidad
con otros tratamientos como los corticoides tópicos y se reserva para formas crónicas de psoriasis vulgar ya que permite
reducir la placa de psoriasis y aporta un efecto antiinflamatorio beneficioso para el paciente. La eritrodermia psoriásica
y la psoriasis pustulosa son formas que no toleran los alquitranes, aun en sus preparados menos potentes, por lo que no
deben utilizarse.
Corticoides tópicos
Los corticoides siguen siendo la piedra angular del tratamiento
tópico de la psoriasis. Las modificaciones del cortisol han permitido producir nuevas moléculas de distinta potencia y efectos
secundarios. Tan importante como la potencia intrínseca del
corticoide es el vehículo en el que se administra, ya que éste
determina de manera importante la biodisponibilidad del principio activo. Otro factor que influye en la potencia clínica del
fármaco es el tipo de piel sobre el que se aplica el corticoide;
cuanto más delgado sea el estrato córneo y menos vascularización tenga la dermis subyacente, mayor será la penetración
del corticoide y mayor la susceptibilidad a efectos secundarios.
Así, no es lo mismo utilizar un vehículo muy lipofílico y oclusivo
como el ungüento que otro más hidrofílico como la loción, o
aplicar el mismo preparado en la piel de la cara que en la de las
palmas o plantas23.
La efectividad clínica de los corticoides está relacionada con
4 propiedades básicas: a) vasoconstricción; b) efectos antiproliferativos; c) inmunosupresión, y d) efectos antiinflamatorios.
Los corticoides tópicos se clasifican según su potencia en la es20
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cala de Stoughton-Cornell que oscila entre los de clase 7 (muy
baja potencia; p. ej., hidrocortisona al 1%), y los de clase 1 (superpotentes; p. ej., propionato de clobetasol)24.
Los corticoides tópicos permiten una excelente cosmética,
son bien tolerados, eficaces y los preferidos por muchos pacientes. Sin embargo, su uso prolongado está limitado por los
efectos secundarios. Los efectos sistémicos adversos de los
corticoides son infrecuentes. Sin embargo, el uso prolongado
de corticoides en extensas áreas cutáneas, en particular en pacientes con eritrodermia, puede provocar una supresión del eje
hipotálamo-hipofisario-adrenérgico. Por su mayor índice superficie cutánea/masa corporal, los niños son más susceptibles
a los efectos secundarios sistémicos de los corticoides. Más frecuentes son los efectos secundarios locales. El uso de corticoides tópicos en grandes cantidades y durante largos períodos de
tiempo o en zonas susceptibles como la cara y los pliegues cutáneos, predispone a ellos. Estos efectos secundarios guardan
relación con la potencia del agente empleado. La atrofia cutánea, la fragilidad capilar, las telangiectasias y la formación de
estrías son los efectos secundarios más característicos del uso
de corticoides tópicos. Otros efectos secundarios son la hipertricosis, el acné esteroideo, la dermatitis perioral, la rosácea, la
dermatitis irritativa y la dermatitis de contacto (al vehículo o al
propio principio activo). Para prevenir los efectos secundarios
de los corticoides más potentes, puede emplearse una pauta
de administración “pulsátil” en el que el paciente se aplica el
tratamiento 3 veces por semana. De este modo se mantiene la
eficacia del corticoide durante más tiempo25.
Es muy frecuente la combinación de los corticoides tópicos
con salicílicos (para aumentar la penetración y descamación
de la placa), antibióticos (para evitar la sobreinfección, infrecuente en la psoriasis) o los derivados de la vitamina D (véase
más adelante).
Derivados de la vitamina D
La eficacia de los derivados de la vitamina D en la psoriasis
se sospechó a raíz de la observación casual en pacientes con
osteoporosis tratados con vitamina D por vía oral. Posteriormente, numerosos estudios han demostrado que tanto el metabolito activo natural de la vitamina D, el calcitriol, como 2
análogos sintéticos, el calcipotriol y el tacalcitol, son efectivos
en el tratamiento tópico de la psoriasis. La vitamina D3 y sus
análogos inhiben la proliferación de los queratinocitos, inducen
su diferenciación y poseen propiedades antiinflamatorias26.
El calcipotriol se aprobó en Europa a principios de los años
noventa y mostró una eficacia comparable a los corticoides de
clase II27. Una de las grandes ventajas de los derivados de la
vitamina D es la ausencia de efectos secundarios como la atrofia cutánea, la aparición de telangiectasias y la taquifilaxia. Un
efecto secundario común es la dermatitis de contacto irritativa
en la zona de aplicación, sobre todo en zonas como la cara y los
pliegues. La irritación puede prevenirse con la combinación de
un corticoide tópico. Cumpliendo debidamente las respectivas
directrices, el calcipotriol es un fármaco seguro incluso en niños con psoriasis24.
La combinación calcipotriol con corticoides tópicos ha demostrado ser superior a cada fármaco por separado. Esta combinación permite un régimen de mantenimiento más óptimo
que con el uso de exclusivo de corticoides44. Además, los efectos secundarios del calcipotriol se reducen gracias a la acción
del corticoide por lo que la formulación es mejor tolerada por el
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paciente45. Una de las combinaciones más utilizadas en nuestro
medio es la pomada de calcipotriol al 0,05%, con dipropionato
de betametasona al 0,5%. Por su eficacia, tolerancia y comodidad, esta combinación mejora de manera significativa la calidad
de vida del paciente con psoriasis28.
Tacrolimus y pimecrolimus
El tacrolimus y pimecrolimus son 2 agentes terapéuticos inhibidores de la calcineurina aprobados por la Food and Drug Administration (FDA) para el tratamiento tópico de la dermatitis
atópica. La inhibición de la calcineurina bloquea la producción
de interleucina 2 y otras citocinas, y suprime de este modo la
proliferación y activación de los linfocitos T29. Ni tacrolimus ni
pimecrolimus afectan a la síntesis de colágeno, por lo que no
provocan atrofia cutánea30.
Basándose en el mecanismo de acción y en la ausencia de
inducir atrofia cutánea, muchos estudios han demostrado la
eficacia y seguridad de tacrolimus y pimecrolimus tópico en la
psoriasis inversa y en la psoriasis facial31. La mayor densidad
de anejos cutáneos, inervación neurosensorial y la permeabilidad de la capa córnea de la piel de la cara y pliegues cutáneos
contribuyen a una mayor absorción y eficacia del tacrolimus
tópico. En general, ambos fármacos son bien tolerados, y el
principal inconveniente es la irritación de la piel. A diferencia
de los corticoides, estos fármacos pueden utilizarse de manera
segura en la cara y los pliegues cutáneos sin el riesgo de inducir
atrofia cutánea32.
El tacrolimus y el pimecrolimus ejercen un papel limitado en
el tratamiento tópico de la psoriasis. Sin embargo, en aquellas
localizaciones donde la absorción del producto es óptima, como
en la cara, pueden ser de vital ayuda para el tratamiento de la
placa psoriásica sin el riesgo de atrofia cutánea, estrías cutáneas,
dermatitis perioral y otros efectos inducidos por corticoides.
Metotrexato
El metotrexato (MTX), que se emplea desde la década de los
años cincuenta, es un fármaco muy eficaz en el tratamiento de
la psoriasis y el tratamiento sistémico más utilizado en Europa
y, para muchos autores, el de referencia33,34. Su uso está limitado por los efectos secundarios agudos y crónicos, incluida la
toxicidad hematológica y hepática. El objetivo del tratamiento
no es la desaparición total de las lesiones cutáneas, sino el control de la enfermedad.
El MTX, en las dosis utilizadas en la psoriasis, ejerce su efecto antiinflamatorio mediante la inhibición del ácido fólico. En
dosis altas, se utiliza como citostático e inmunosupresor35. El
MTX está indicado en casos de psoriasis moderada y grave
(PASI > 10 o BSA > 10% o grave afectación de la calidad de
vida), así como en la artropatía psoriásica. Se recomienda iniciar el tratamiento en dosis escalonadas y realizar un control
analítico periódico con hemograma, función renal y función hepática. La determinación del péptido procolágena III en suero,
un indicador de fibrosis hepática, permite evitar en la mayoría
de pacientes la biopsia hepática indicada en el estudio de la
cirrosis hepática.
Ciclosporina A
La CsA es un agente inmunosupresor aprobado para el tratamiento de la psoriasis desde la década de los años ochenta33.
Es un polipéptido policíclico que actúa inhibiendo la calcineurina, enzima que interviene en la transducción de señales de
activación y replicación en los linfocitos T36. La CsA induce
una rápida remisión de la psoriasis, reduce significativamente
la intensidad y extensión de la enfermedad y mejora el índice de calidad de vida de los pacientes. Es sin duda una de
las mejores posibilidades terapéuticas para formas graves o
inestables de psoriasis que requieren un rápido control de la
enfermedad37.
La terapia mantenida con CsA se asocia a graves efectos
secundarios que deben prevenirse, como la hipertensión arterial (HTA) y la nefrotoxicidad funcional (aguda y reversible)
y estructural (crónica e irreversible) que puede conducir a la
insuficiencia renal terminal. De hecho, el principal criterio de
exclusión para el tratamiento con CsA es la disminución de la
función renal. Por ello, se recomienda determinar la creatinina
sérica (o el filtrado glomerular preferiblemente) y la presión
arterial en todos los pacientes tratados, y en caso de realizar
un tratamiento continuo con CsA, no superar los 2 años de duración38.
Retinoides
El acitretino, profármaco del etretinato, es el único fármaco sistémico empleado en la psoriasis sin efectos inmunosupresores. Su eficacia en el tratamiento de la psoriasis es
limitada33. Sin embargo, es útil en determinadas formas de
la enfermedad como las queratodermias palmoplantares, la
eritrodermia y las formas pustulosas de psoriasis. Ejerce su
efecto farmacológico en el queratinocito normalizando su proliferación y maduración, y en el polimorfonuclear inhibiendo
su migración y activación38. La principal limitación en el uso
de acitretino es la teratogenicidad, la hepatotoxicidad y la alteración del metabolismo lipídico. Además, muchos pacientes
refieren intolerancia por queilitis, xerosis cutánea, alopecia,
artralgias o mialgias38.
Fármacos biológicos
La introducción en el mercado de los nuevos fármacos biológicos ha revolucionado el tratamiento de la psoriasis en la última
década. Además, gracias a estos fármacos el conocimiento fisiopatogénico de la enfermedad ha experimentado una gran revolución. Los fármacos biológicos son macromoléculas diseñadas
a similitud de los anticuerpos que interceptan o bloquean distintas citocinas implicadas en la inflamación de la psoriasis39.
Actualmente, en España, hay 3 fármacos biológicos antifactor
de necrosis tumoral alfa (etanercept, adalimumab e infliximab)
aprobados para el tratamiento de la psoriasis moderada-grave
a los que, recientemente, se ha incorporado el ustekinumab dirigido contra la subunidad p40 de las IL-12 y IL-23. La eficacia
de estos fármacos es sorprendente; sin embargo, su efecto no
siempre es duradero, y no todos los pacientes responden del
mismo modo al tratamiento. Por ello, a menudo se requiere
complementar el tratamiento biológico con otros agentes tópicos o sistémicos.
En conclusión, el tratamiento de la psoriasis es complejo y
debe ser valorado según la gravedad y extensión del proceso,
así como según el impacto en la calidad de vida del paciente.
En cada situación y para cada paciente se valorarán los riesgos
y beneficios de los distintos tratamientos y en consecuencia, se
iniciará el tratamiento adecuado. J
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