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Gerencia de Área
De Puertollano
PROCESO:
PATOLOGÍA DOLOROSA COLUMNA VERTEBRAL
SUBPROCESO:
DOLOR LUMBAR Y CIATICO
(RUTA ASISTENCIAL DE INTEGRACIÓN AP – AE)
Esperanza Mora Artiga. Jefa de Sección Rehabilitación. Hospital “Santa Bárbara”
Juan Francisco López Valderrama. Médico Familia. Centro Salud “Barataria”
Guillermo Pulido Muñoz. Supervisor de Área. Hospital “Santa Bárbara”
Mª de Gracia Muñoz Serrano .Supervisora de Hospitalización. Hospital “Santa Bárbara”
Jesús Gutiérrez Mora. Coordinador Enfermería. Centro de Salud de Almaden
2007
DIRECCIÓN DE PROCESOS ASISTENCIALES Gerencia de Área de
Puertollano
PROCESO:
PATOLOGÍA DOLOROSA COLUMNA VERTEBRAL
SUBPROCESO:
DOLOR LUMBAR Y CIATICO
(RUTA ASISTENCIAL DE INTEGRACIÓN AP-AE)
DEFINICIÓN
Dolor lumbar es el localizado en la parte inferior de la espalda. El dolor ciático
es el producido por comprensión del nervio ciático o sus raíces.
Atendiendo a la duración del mismo el dolor lumbar se clasifica en: agudo,
cuando su duración no es superior a las 6 semanas y crónico cuando sobrepasa dicho
periodo de tiempo.
Atendiendo a las características del dolor se clasifica en: mecánico o simple que
es aquel que no presenta señales de alarma (anexo I), empeora con la movilización y
cede con reposo y en no mecánico o específico que es secundario a procesos
infecciosos, tumorales, patología inflamatoria... que suele ser diurno y nocturno, no
cede e incluso empeora con el reposo y puede despertar por la noche.
Las lumbalgias en nuestro país provocan más de 2 millones de consultas en AP y
es causa importante de incapacidad laboral transitoria. La prevalencia es de un 60-80%
en toda la vida y su incidencia anual de un 5-25% con un pico de edad de 25-45 años.
Codigo Cie9: Lumbago: 724.2
Ciática: 724.3
PRIMERA CONSULTA: MEDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA
Ante todo paciente que consulta por dolor localizado en la parte inferior de la
espalda se realizará:
• Anamnesis: dirigida a recoger las características clínicas y descartar causas
graves subyacentes. (Anexo I).
• Exploración física: si sospecha de afectación radicular realizar Maniobra de
Lasègue y Bragard. Si se confirma sospecha explorar: Reflejos rotuliano y
aquileo, sensibilidad de miembro inferior y periné, fuerza muscular y marcha.
• Solicitud de exploraciones complementarias:
ƒ Rx de columna lumbar AP y L.
ƒ TAC, RM (según anexo II).
ƒ Estudio analítico si sospecha causa inflamatoria: VSG.
• Instauración de tratamiento.
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Puertollano
DIRECCIÓN DE PROCESOS ASISTENCIALES SEGUNDA CONSULTA: MEDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA
• A las 2-4 semanas.
• Se realizara valoración del tto instaurado y/o de las pruebas solicitadas si hubiera
sido el caso.
Toma de decisiones:
*Diagnostico,
tratamiento y seguimiento en AP(en este supuesto introducir
diagnostico en historia según código Cie9).
*Derivación a consulta de: Rehabilitación / Traumatología / Reumatología. (en
este supuesto se introducirá el diagnostico emitido por AE en la Historia según Cie9)
DERIVACIÓN A REHABILITACIÓN:
• Lumbalgia aguda mecánica que no mejora con tto conservador a las 6 semanas.
• Lumbociatalgia con déficit neurológico.
• Lumbalgia crónica que no mejora tras 1-3 meses de tto conservador.
DERIVACIÓN A REUMATOLOGIA
• Sospecha de lumbalgia inflamatoria o de origen tumoral (metastásica)
DERIVACIÓN A TRAUMATOLOGÍA
• Sólo en caso de sospecha/confirmación de fractura vertebral.
PRUEBAS QUE DEBE APORTAR EL PACIENTE DERIVADO
REHABILITACIÓN, REUMATOLOGIA O TRAUMATOLOGIA
A
ƒ Motivo claro de la derivación.
ƒ Historia clínica: donde se hará constar los síntomas y anamnesis dirigida a
detectar señales “de alarma”, exploración física y tto realizado en dosis y
tiempo.
ƒ Resultado de estudio analítico si se hubiera realizado.
ƒ Resultado de pruebas complementarias realizadas.
CONSULTAS EN A.E. (SERVICO DE REHABILITACIÓN, REUMATOLOGIA
O TRAUMATOLOGIA)
GRUPO A: CONSULTA DE ALTA RESOLUCIÓN:
En la primera consulta se resuelve el aspecto interconsultado por el médico de familia.
Supondrán el 20-30% de las consultas nuevas procedentes de AP
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DIRECCIÓN DE PROCESOS ASISTENCIALES GRUPO B: (3-4 consultas en AE)
1ª consulta: valoración global y solicitud de pruebas (Ecografía, RM, TAC,).
2ª consulta: valoración de resultados solicitados: establecer diagnostico y pautar
tratamiento si procede.
3ª consulta: valoración resultado tratamiento, ajuste si procede y alta con
recomendaciones para el médico de AP (escrito, e-mail...).
Supondrán entre el 60-70% de las interconsultas de AP
GRUPO C: (pacientes que requieren seguimiento por AE)
1ª consulta: valoración global y solicitud de pruebas ( Ecografía, RM, TAC, ).
2ª consulta: valoración de resultados solicitados: establecer diagnostico, pautar
tratamiento, derivación a otros especialistas (neurocirugía...).
3ª y sucesivas: seguimiento cada 3, 6, 12 meses. Mantener informado al médico de AP
para seguimiento CONJUNTO.
Supondrán entre 3-5% consultas nuevas de AP
QUE APORTA AE EN EL ALTA
-Informe médico donde constará:
-Respuesta al motivo de consulta
-Emisión de un diagnostico
-Plan de actuación: indicaciones para seguimiento del paciente
consejo terapéutico (emitirá 1ª receta si procede)
DERIVACION A URGENCIAS HOSPITALARIAS SI:
• Sospecha de lumbalgia de origen infeccioso.
• Síndrome de la cola de caballo, con disestesia en silla de montar, transtornos
esfinterianos o paraparesia de extremidades inferiores.
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Puertollano
GESTIÓN DEL PACIENTE Y TIEMPOS DE RESPUESTA:
QUE
QUIEN
DONDE
CUANDO
Gestionar cita Médico AP
Unidades de atención al usuario
de AP
Centro de Salud
Inmediato a solicitud del
paciente
1ª consulta
Médico de AP
Centro de Salud
24 horas
Gestión de cita para pruebas
complementarias (analíticas,
Radiodiagnóstico en su caso)
Unidades de atención al usuario
de AP
Centro de Salud
Inmediata tras consulta médica
Extracción de sangre
Consulta de enfermería de AP
“extracciones”
Centro de Salud
24 – 48 horas*
Realización de Rx, TAC, RM
Radiólogo
Hospital. Servicio de radiología
7 días máx.
Realización analítica
Personal Laboratorio
Laboratorio Análisis Clínicos
3 días
Recepción resultado de
analíticas
Médico de AP
Centro de Salud (Intranet de
área)
24-48 horas
Recepción de resultados de
pruebas radiodiagnosticas y
reparto a diferentes consultas
médicas
Unidades de atención al usuario
de AP
Centro de Salud
7 días máx.
Consulta de valoración de
resultados
Médico de AP
Centro de Salud
7 días máx.
Unidades de atención al usuario
Centro de Salud
15 días máx.
Especialista correspondiente
Consultas externas del hospital
15 días máx.
Pacientes grupo A
Gestión citación médico AP
Unidades de atención al usuario
Centro de Salud
24 horas
Pacientes grupos B y C
Gestión de citas para
exploraciones
complementarias en su caso
(TAC, RM, PAAF...)
Unidades de atención al usuario
Citaciones del hospital
Mismo tiempo que 1ª consulta
Gestión de citas para 2ª
consulta con A. especializada
(valoración de resultados)
Médico /Enfermera de
Rehabilitación / Reumatología /
Traumatología
Consultas externas del
hospital
Mismo tiempo que 1ª consulta
2ª consulta con A.
especializada (valoración de
resultados)
Rehabilitación / Reumatología /
Traumatología
Consultas externas del hospital
7 a 10 días tras 1ª consulta
Unidades de atención al usuario
Médico /Enfermera de A.
Especializada
Centro de Salud
Consultas externas del hospital
24 horas
3 meses
Médico /Enfermera de A.
Especializada
Consultas externas del hospital
3 – 6 – 12 meses
Derivación
Rehabilitación/Reumatología
/Traumatología
1ª consulta con A.
Especializada
Pacientes grupo B
Gestión citación médico AP
Gestión citación 3ª consulta
A. especializada
Pacientes grupo C
Gestión 3ª consulta y
sucesivas
*
•
Salvo en CS sin extracciones diarias.
En cualquier momento si a criterio del médico de familia debiera acelerarse la primera valoración, este
contactará con el especialista por teléfono móvil (626689791 traumatología, 626686264 rehabilitación,
626250786 reumatología), e-mail u otra forma quien le facilitará una consulta adelantada.
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DIRECCIÓN DE PROCESOS ASISTENCIALES MANEJO Y SEGUIMIENTO DEL DOLOR LUMBAR Y CIATICO POR ATENCIÓN
PRIMARIA
LUMBALGIA AGUDA:
Objetivo prevenir la incapacidad crónica.
Se recomienda reposo relativo no superior a 2 días. Informar al paciente que el reposo
no es parte del tto. Incorporación lo antes posible a la actividad laboral. Prolongar el
reposo disminuye las posibilidades de recuperación y reincorporación laboral y aumenta
las posibilidades de que el dolor cronifique.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO:
⇒
⇒
⇒
⇒
⇒
Analgésicos: Paracetamol y/o AINEs.
Relajantes musculares: si se confirma espasmo muscular.
Benzodiacepinas si el dolor se acompaña de dificultad para dormir.
Corticoides: en caso de ciatalgia intensa que no cede a AINEs
Opiodes: su uso puede estar indicado excepcionalmente.
LUMBALGIA CRÓNICA:
El tratamiento debe ser multidisciplinario al intervenir múltiples factores (orgánicos,
laborales, psicosociales).
Es importante evitar exploraciones innecesarias, limitar a lo esencial la toma de
fármacos y evitar periodos prolongados de reposo y bajas.
El seguimiento vendrá marcado por la continuidad del dolor, la actitud terapéutica y las
recomendaciones de Atención Especializada.
PAPEL DE LA ENFERMERA EN EL MANEJO DEL PACIENTE CON LUMBALGIA.
ENFERMERA DE ATENCIÓN PRIMARIA:
•
En la captación de la población que padece lumbalgia, desde la consulta a
demanda o en el seguimiento de programas, realizándose en ambos casos
valoración enfermera según patrón IV Actividad/ Ejercicio, de Gordon.
•
Reforzar las medidas higiénicos-dietéticas y estilo de vida saludables.
ENFERMERA CONSULTA DE ATENCIÓN ESPECIALIZADA:
•
•
•
Informar al paciente sobre las pruebas diagnósticas a realizar así como la técnica
a seguir.
Reforzar las medidas higiénicos-dietéticas y estilo de vida saludables.
Comunicación con la enfermera de Atención Primaria a través del correo
electrónico sobre las técnicas y cuidados que se han realizado y
recomendaciones si procede.
DIRECCIÓN DE PROCESOS ASISTENCIALES Gerencia de Área de
Puertollano
INDICADORES DE CONTROL Y SEGUIMIENTO
EN ATENCIÓN PRIMARIA
1- INTERCONSULTAS QUE CUMPLEN CRITERIOS DE DERIVACIÓN:
(Lumbalgia aguda mecánica que no mejora con tto conservador a las 6 semanas
Lumbociatalgia con déficit neurológico
Lumbalgia crónica que no mejora tras 1-3 meses de tto conservador
Sospecha de lumbalgia inflamatoria o de origen tumoral (metastásica)
Sospecha de fractura vertebral.)
Nº de derivaciones que cumplen criterios
--------------------------------------------------- x 100
Nº total de derivaciones
Estándar: 85%
2- DERIVACIONES CORRECTAMENTE EFECTUADAS:
(Se consideran así aquellas en las que figure explícitamente anamnesis sobre señales de “alarma”, exploración física y tto
aclarando dosis y tiempo)
Nº total de derivaciones correctas
------------------------------------------ x100
Nº total de derivaciones
Estándar: 80%
EN ATENCIÓN ESPECIALIZADA
1.
INTERCONSULTAS CON RESPUESTA ADECUADA:
(Se considera adecuada
aquella que se ajusta al número de revisiones marcado en la ruta en función de la naturaleza del proceso).
Nº de interconsultas con nº de revisiones adecuadas
------------------------------------------------------------------ x 100
Nº total de interconsultas
Estándar 70%
2. TIEMPO DE RESPUESTA GLOBAL PARA PACIENTES DEL GRUPO
B: se entiende como tiempo adecuado no más de 3 meses para las 3-4 IC
necesarias antes del ALTA y envío para seguimiento por A.P.
Estándar: 80%
ENFERMERIA
1. PACIENTES CORRECTAMENTE VALORADOS POR LA ENFERMERA:
Nº de pacientes a los que se le ha realizado patrón de Actividad / ejercicio
------------------------------------------------------------------------------------------X100
Nº de pacientes con diagnóstico de lumbalgia
Estándar: 85%
DIRECCIÓN DE PROCESOS ASISTENCIALES Gerencia de Área de
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ANEXO I
SEÑALES DE ALARMA
♦ Edad > 50 años.
♦ Fiebre.
♦ Pérdida de peso.
♦ Traumatismo grave.
♦ Antecedentes de neoplasia,
inmunodeficiencias.
uso
de
drogas
por
vía
parenteral,
♦ Tratamiento prolongado con corticoides.
♦ Dolor lumbar grave que no mejora o empeora con el reposo nocturno.
♦ Déficit neurológico en extremidades inferiores.
♦ Síntomas de síndrome de cola de caballo (retención o incontinencia urinaria,
incontinencia fecal, anestesia en silla de montar).
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DIRECCIÓN DE PROCESOS ASISTENCIALES ANEXO II
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
INDICACIÓN DE LAS DIFERENTES PRUEBAS DE IMAGEN
ESTUDIO RADIOLÓGICO (Rx columna lumbar AP y L):
⇒
⇒
⇒
⇒
⇒
⇒
⇒
⇒
⇒
⇒
⇒
Primer episodio en paciente > 50 años
Historia de traumatismo
Dolor en reposo o nocturno
Pérdida de peso inexplicada o adenopatías
Paciente alcohólico o heroinómano
Tratamiento prolongado con corticoides
Fiebre
Déficit neurológico
Ausencia de mejoría a las 2-4 semanas de tto conservador
Antecedentes de neoplasia (descartar metástasis)
Pacientes que buscan compensación o litigio.
TAC:
⇒ Sospecha de canal medular estrecho o hernia discal
DENSITOMETRÍA OSEA:
⇒ En osteopenia radiológica o factores de riesgo de Osteoporosis con ausencia de
otra causa de lumbalgia.
RESONANCIA MAGNETICA:
⇒ Radiculopatia lumbar con déficit neurológico.
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ANEXO III
DOLOR LUMBAR
Anamnesis y exploración física
Aguda (<6 semanas)
♦
♦
♦
♦
LUMBALGIA SIMPLE
Crónica (>6 semanas)
♦
♦
♦
♦
♦
Reposo no >2 días
Analgésicos o AINEs
Relajantes musculares
Calor local*
Mejoría en 2-4 semanas
Sí
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
Rx lumbar si está indicada
Valoración psico-social
Tratamiento conservador
Programa de ejercicios o
Remitir a fisioterapia
Mejoría en 2-4 semanas
No
Higiene postural
Ejercicios columna
Reincorporación
laboral
ƒ
Rx lumbar (si no se había
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
Revalorar diagnostico
Tratamiento conservador
Remitir a fisioterapia o a
Atención especializada
Sí
ƒ
ƒ
Higiene postural
Ejercicios
efectuado antes)
*En los dolores agudos se aplicará frío local los primeros días y posteriormente calor.
No
Remitir a
Atención
especializada
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ANEXO IV
LUMBOCIATALGIA
Anamnesis y exploración física
No
Sí
Déficit neurológico
REPOSO NO>1 SEMANA
ANALGÉSICOS O AINES
Sí
RX LUMBAR + TAC
Y REMITIR A A.E.
MEJORÍA
♦ Higiene postural
♦ Ejercicios
♦ Reincorporación
laboral
Rx columna lumbar
Sí
Esperar 4 semanas
Sí
ƒ
ƒ
EJERCICIOS E
HIGIENE POSTURAL
REINCORPORACIÓN
LABORAL
No
MEJORÍA
No
Rx normal
TAC Y REMITIR A
A. ESPECIALIZADA
No
Gerencia de Área de
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DIRECCIÓN DE PROCESOS ASISTENCIALES ANEXO V
DOLOR LUMBAR DE CARACTERÍSTICAS INFLAMATORIAS
ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FÍSICA
Fiebre
DERIVAR A
URGENCIAS
Sd. tóxico
Rx lumbar + analítica
Sin sintomatología general
♦ Rx lumbar + analítica
♦ Reposo
♦ Analgésicos o AINEs
DERIVACIÓN
A. ESPECIALIZADA
REVALORAR EL
DIAGNOSTICO
O CONDUCTA
EXPECTANTE
Sí
Mejoría a las 2 semanas
DERIVAR A
REUMATÓLOGO
No