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102-120 Expertos 11/11/03 11:24 Página 102 GRUPOS DE EXPERTOS DEL PAPPS Actividades preventivas en los mayores C. de Alba Romero, J.M. Baena Diez, M.C. de Hoyos Alonso, A. Gorroñogoitia Iturbe, C. Litago Gil, I. Martín Lesende y A. Luque Santiago (coordinadora) Grupo de Trabajo de Actividades preventivas en el anciano del PAPPS Generalidades El porcentaje de personas mayores ha aumentado en el mundo1 y en España la proporción de mayores de 65 años ha pasado del 5,2% en 1900 al 15,1% en 20012, y según las previsiones, para 2015 esta cifra será del 20,3%3. Por otro lado, ha aumentado la esperanza de vida al nacer, pasando de 44,7 años en 1900 a 77,7 años en 1996. El segmento de edad que tiene un mayor crecimiento dentro de la población anciana es el de los mayores de 80 años. La proporción de mujeres es mayor, la mayoría viudas. En la actualidad la expectativa de vida después de los 65 años es de 18 años para las mujeres y de 14 para los varones, una cantidad considerable de tiempo que permite llevar a cabo cambios de comportamientos y percibir los beneficios en la salud. Morbimortalidad En lo que se refiere a la atención primaria, las enfermedades más frecuentes fueron las algias no reumáticas, los reumatismos, la alteración de los órganos de los sentidos, el insomnio y la hipertensión arterial (HTA)4. Las enfermedades del aparato circulatorio (insuficiencia cardíaca, enfermedades cerebrovasculares y cardiopatía isquémica) fueron los diagnósticos más frecuentes en las altas hospitalarias5 y en las causas de mortalidad de 19986. Ese mismo año los síndromes geriátricos más frecuentes en ancianos institucionalizados fueron la dependencia para lavarse (73%), la polifarmacia (65%), la caída por enfermedad (57%), la disminución de la agudeza visual (56%), la dependencia para arreglarse (54%) y la demencia en fase moderada (47%)7. El 69,5% de las discapacidades se dan en personas mayores de 65 años, afectando casi dos veces más a las mujeres que a los varones. De los mayores de 65 años un 32,2% tiene discapacidad, y casi el 70% de estas personas tiene dificultades para realizar las actividades de la vida diaria. La deficiencia más frecuente es de tipo osteoarticular (37%), seguida por las deficiencias sensoriales de la vista y del oído8. Más de las tres cuartas partes de los mayores de 65 años son capaces de realizar sin ayuda las actividades del cuestionario de la Encuesta Nacional de Salud9. Estos resultados pueden deberse a que la población encuestada es válida y no institucionalizada. 102 | Aten Primaria 2003;32(Supl 2):102-20 | Justificación de las actividades preventivas en los mayores El aumento de la longevidad se acompaña de un aumento de la prevalencia de morbilidad sobre todo por enfermedades crónicas y por incapacidades10. La mayor prevalencia de incapacidad como consecuencia de la enfermedad y la necesidad de mayor tiempo de recuperación del estado de salud basal justifica la necesidad de cuidados preventivos, progresivos y continuados. El objetivo de las actividades preventivas sería no tanto el aumento de la expectativa de vida, sino el aumento de la expectativa de vida activa libre de incapacidad, es decir, prevenir el deterioro funcional y, cuando éste se ha producido, recuperar el nivel de función previo con el objetivo de que el anciano pueda permanecer en su domicilio con el mayor grado de independencia posible11. La valoración funcional es uno de los mejores indicadores del estado de salud, de la calidad de vida; es un buen predictor de morbimortalidad y del consumo de recursos asistenciales1, ya que la edad2 resulta insuficiente como criterio aislado para evaluar, cuantificar y definir las necesidades de una persona mayor enferma. Por lo heterogénea que es esta población, las actividades se realizarán en función del beneficio individual, marcado no tanto por la edad del individuo sino por la expectativa de vida11,13. En esta población la prevención secundaria y la terciaria son más relevantes, ya que se enfocan a la prevención de incapacidades. La evidencia científica con estudios aleatorizados en esta población es escasa, y muchas veces la implantación de estas actividades se realiza más por la extrapolación de los resultados obtenidos en otros grupos de edad y por la efectividad obtenida en cuanto a mejoría funcional y de calidad de vida cuando se adoptan dichas medidas en estudios descriptivos10,11. Algunas de las recomendaciones para los ancianos proceden de evidencias indirectas de los programas de valoración geriátrica14. Aunque los objetivos de la valoración geriátrica global (VGG) se extienden más allá de la prevención, hay muchas similitudes conceptuales entre la VGG en el medio comunitario y los cuidados preventivos. 114 102-120 Expertos 11/11/03 11:24 Página 103 de Alba Romero C, et al Actividades preventivas en los mayores Bibliografía 1. The demography of population ageing. Technical meeting on population ageing and living arrangements of older persons: critical issues and policy responses. New York: Population Division. Departament of economic and social affairs. United Nations Secretariat, 2000. 2. Anuario Estadístico, varios años. Proyección de la población española para el período 1980-2010. Madrid: INE, 1984. 3. Statistiques démographiques 1995. Eurostat. Luxenburg: Office des Publications Oficielles des Communautés Européenes, 1995. 4. Lázaro del Nogal M. Indicadores sanitarios en geriatria XXI. Madrid: Editores Médicos, 2000. 5. Distribución de altas por categoría diagnóstica mayor y 25 GDR más frecuentes por sexo, edad y comunidades autónomas [consultado 04/2001]. Disponible en: www.msc.es/cmdb/publicaciones/cmbd/1998/sistema de salud 98.htm 6. Defunciones según causa de muerte y grupos de edad 1998 [consultado 19/04/2001]. Disponible en: www.ine.es 7. Catalan S. Prevenir la incapacidad por síndromes geriátricos. Diario Médico 1998;3. 8. Encuesta sobre Discapacidades, Deficiencias y Estado de Salud, 1999. Madrid: INE, 2000. 9. Encuesta Nacional de Salud, 2001 (datos provisionales). Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo, 2001. 10. Vaqué Rafart J, Vilardell Tarrés M. Promoción de la salud y estrategias preventivas en las personas mayores. Medicine 1999;7:5803-10. 11. Frame PS. Preventive care for elderly: getting by in the absence of evidence. Am Fam Physician 1999;59:1747-50. 12. Mouton CP, Espino DV. Health screening in older women. Am Fam Physician 1999;59:1835-42. 13. Goldberg TH, Chavin SI. Preventive medicine and screening in older adults. J Am Geriatr Soc 1997;45:344-54. 14. Zazove F, Mehr DR, Ruffin MT IV, Klinkman MS, Peggs JF, Davies TC. A criterion-based review of preventive health care in the elderly. Part 2. A geriatric health maintenance program. J Fam Pract 1992;34:320-47. Actividades preventivas comunes con el adulto En los otros apartados, los distintos grupos recogen las actividades que se seguirán realizando en este período de edad. Prevención y promoción de la salud de enfermedades prevalentes en los ancianos Las vacunas recomendadas en este grupo de edad se encuentran en el apartado de prevención de enfermedades infecciosas. La prevención del maltrato en los mayores se recoge en el apartado de prevención de los trastornos de la salud mental. En este apartado se tratará la prevención en 115 GRUPOS DE EXPERTOS DEL PAPPS los siguientes síndromes geriátricos: caídas, demencias, alteraciones sensoriales, polimedicación, incontinencia urinaria y malnutrición. Caídas Las caídas y sus consecuencias constituyen uno de los grandes problemas de salud pública en mayores debido a su frecuencia, su alta mortalidad, su asociación a la inmovilización, a que son causa de institucionalización prematura y a la pérdida de la independencia del paciente. En la mayoría de los casos se produce una inadaptación entre el anciano y su entorno de causa multifactorial, y no se trata de un hecho impredecible o inevitable debido al azar o al envejecimiento normal del individuo. Magnitud del problema En mayores de 65 años es el tipo de accidente más frecuente, y sus complicaciones son la principal causa de muerte por accidente1. Un tercio de los mayores de 65 años sufre una caída al año. Hasta los 75 años existe una mayor frecuencia en las mujeres; luego se iguala por sexos2. Este porcentaje aumenta hasta casi un 50% con la edad y en residencias geriátricas. Estas cifras puede que sean mayores si tenemos en cuenta que no se suele consultar por una caída si ésta no ha tenido consecuencias. La prevalencia en atención primaria es del 9-14% y en residencias, del 21%. El 22,3% de los pacientes requiere ingreso hospitalario, generalmente por fracturas3, que ocurren en el 5% de las caídas, ya que en la mitad de éstas sólo se producen lesiones leves, y en al menos un 5% se producen lesiones graves sin fracturas. El 90% de las fracturas de cadera y antebrazo se deben a una caída. La mitad de los ancianos que se caen tienen dificultad para levantarse, y un 10% quedan tumbados en el suelo durante más de 1 h5. La pérdida de confianza genera el síndrome de poscaída con pérdida de la independencia e incluso sobreprotección inadecuada. Factores de riesgo La evidencia sobre la multifactoriedad de las caídas (tabla 1) en el anciano se deriva de 60 estudios observacionales, aunque no todos los factores investigados se consiguen demostrar claramente6,7. Los factores identificados son extrínsecos o ambientales e intrínsecos, entre los que se destacan: el uso de fármacos, sobre todo sedantes y antihipertensivos, los cambios propios de la edad en relación con la bipedestación, la marcha, el equilibrio, los pies, la audición y la visión, así como las enfermedades crónicas y agudas (estas últimas están en relación directa con un 20% de las caídas). La vivienda es el lugar en donde más se producen las caídas, sobre todo en el dormitorio, el cuarto de baño y las escaleras. Eficacia de las medidas preventivas La prevención de las caídas debe estar dirigida tanto a los factores extrínsecos e intrínsecos (tabla 1) como a sus con| Aten Primaria 2003;32(Supl 2):102-20 | 103 102-120 Expertos 11/11/03 11:24 Página 104 GRUPOS DE EXPERTOS DEL PAPPS TABLA 1 de Alba Romero C, et al Actividades preventivas en los mayores Factores de riesgo de caídas y posibles medidas de prevención Factores de riesgo Medidas potenciales de prevención Hipotensión postural: descenso de la presión arterial sistólica ≥ 20 mmHg o ≤ 90 mmHg sentado Elevar el cabecero de la cama, medias que mejoren el retorno sanguíneo, sustitución o supresión, si es posible, de los fármacos que contribuyan a la hipotensión Uso de benzodiacepinas o hipnóticos sedantes Educación sobre el uso adecuado de hipnóticos y sedantes, buscar causa del insomnio, medidas no farmacológicas, uso discontinuo, vida media corta… Uso de ≥ 4 medicamentos Revisión con el médico, quien decide la adecuación y la revisión regular del tratamiento Alteraciones en la marcha, en el equilibrio y en la musculatura Utilizar adecuados sistemas de apoyo (bastón, andador), ejercicios de entrenamiento para andar. Ejercicios de estiramiento, equilibrio y resistencia de desarrollo progresivo Alteraciones visuales, auditivas y de los pies Correcciones protésicas o quirúrgicas. Cuidado diario de los pies, durezas y deformidades. Acudir al podólogo y uso de plantillas Iluminación en el lugar de residencia Evitar deslumbramientos y sombras; los interruptores de la luz deben ser accesibles y estar en la entrada de las habitaciones; baño, pasillo y dormitorio con luz nocturna Suelos No deslizantes; usar cera antideslizante; evitar las alfombras y, si las hay, con los bordes y esquinas adheridos al suelo y poco gruesas; eliminar objetos del suelo y cables Escaleras Siempre iluminadas al principio y al final con interruptores de luz; peldaños de altura máxima de 15 cm, con fondo y borde resaltado y en buen estado; pasamanos bilaterales que se extiendan mas allá del principio y fin de la escalera Mobiliario Utensilios de uso diario siempre a mano, evitar alturas; cerrar siempre los cajones y es mejor que los armarios sean de puertas correderas; las sillas deben tener reposabrazos para apoyarse al levantarse y ser de respaldo alto sin ruedas; camas anchas de altura adecuada y evitar muebles bajos Cuarto de baño Asideros de sujeción en baño, ducha e inodoro; alfombrilla o suelo antideslizante en baño y ducha; ducha de teléfono con silla; WC alto; la puerta se abrirá hacia el exterior y sin cerraduras Factores de la calle Cuidarse de los semáforos de breve duración o intermitentes; usar bancos altos; evitar zonas de obras o aceras estrechas; prestar atención a obstáculos, como farolas, buzones, señales de tráfico contenedores y existencia de charcos y placas de hielo Factores climáticos No salir a la calle si ha helado por peligro de caída Factores en el transporte Escalones de subida al autobús de altura adecuada o con rampa; intentar ir sentado o bien sujeto por movimientos bruscos del vehículo; prepararse con antelación para salir y avisar para evitar arranques rápidos Calzado y ropa del paciente Suelas antideslizantes; prohibido tacón alto a menos que esté acostumbrada; no andar sólo con calcetines; no usar zapatillas sueltas; cuidado con la ropa que dificulte el movimiento Residentes solos en la comunidad Conexión de sistema de alarma; centros de día; casa de la tercera edad… secuencias. Los resultados obtenidos de las revisiones sistemáticas son escasos, y se ha intentado demostrar las intervenciones que podrían ser útiles8-15. Así, parece que el ejercicio físico, sobre todo el entrenamiento del equilibrio y el fortalecimiento, es eficaz asociado o no a otras intervenciones, pero queda por conocer con qué intensidad, frecuencia y duración es efectivo. La valoración del riesgo individual, seguida de intervenciones múltiples sobre el entorno y el paciente, también son eficaces. Estas intervenciones aparentemente efectivas pueden precisar ser revaluadas en su aplicación en los distintos sistemas de salud, según su nivel de recursos. La efectividad de estas medidas mejora si se llevan a cabo sobre pacientes con alto riesgo de caídas o de lesiones por caídas previas. En España, los estudios realizados son fundamentalmente de prevalencia3 y descriptivos de los factores de riesgo de caídas16. 104 | Aten Primaria 2003;32(Supl 2):102-20 | Recomendaciones de otros grupos La US Preventive Service Task Force (USTF)17 recomienda aconsejar al anciano y a sus cuidadores la adopción de medidas para reducir el riesgo extrínseco medioambiental, el ejercicio, principalmente de entrenamiento para la mejora del equilibrio y el control, y un ajuste de la medicación (recomendación B), aunque la efectividad del consejo sistemático a los pacientes para prevenir las caídas no se ha evaluado de forma adecuada (recomendación C). En ancianos con alto riesgo de caídas se recomienda una intervención individual, intensiva, multifactorial y domiciliaria si se dispone de recursos adecuados para impartir estos servicios (recomendación B). Se considera que son ancianos de alto riesgo de caídas los mayores de 75 años, o de entre 70 y 74 años con uno o más de los siguientes factores: alteración cognitiva, del equilibrio o de la marcha, debilidad muscular, uso de ciertos medicamentos psicotropos o car116 102-120 Expertos 11/11/03 11:24 Página 105 de Alba Romero C, et al Actividades preventivas en los mayores diológicos (benzodiacepinas, antihipertensivos…) y uso de cuatro o más medicamentos. No hay evidencia para llevar a cabo recomendaciones sobre la utilización de protectores de cadera para prevenir las lesiones por caída (recomendación C), ni para la valoración y la intervención tras una caída en ancianos institucionalizados (recomendación C). La Canadian Task Force (CTF)18 considera que no hay evidencia suficiente para la inclusión de la valoración y el consejo sobre factores de riesgo de caídas en el examen periódico de salud de los ancianos (recomendación C) pero advierte de que existe la evidencia suficiente para recomendar la valoración multidisciplinaria del anciano que ha sufrido una caída cuando se disponga de este servicio (recomendación A). En cuanto a los riesgos ambientales, se interpreta que las medidas para su corrección pueden ser útiles, pero se pone en duda la efectividad del consejo (recomendación C) y se sugiere más bien que se legisle sobre su utilización (recomendación B). Recomendaciones PAPPS 1. Se recomienda dar consejo a los cuidadores y a los ancianos sobre la adopción de medidas para reducir el riesgo de caídas que incluyan la práctica de ejercicio físico, particularmente el entrenamiento del equilibrio y el fortalecimiento (tipo Tai-chi grupal), la reducción de los peligros ambientales y la monitorización de la medicación. 2. En ancianos con alto riesgo de caídas (mayores de 75 años, consumo de hipnóticos o de antihipertensivos, polimedicación, deterioro cognitivo o con inestabilidad) se aconseja realizar una intervención multifactorial intensiva, individualizada y domiciliaria, si hay recursos disponibles, que incluya ejercicio físico, y revisión del estado de salud, de la medicación psicotropa y del entorno. 3. En los pacientes que hayan sufrido una caída en los últimos 3 meses o con caídas de repetición, se debe incluir la anamnesis sobre la caída previa y valorar la presencia de factores de riesgo relacionados con la caída, además del programa individualizado de intervención multifactorial y medidas de rehabilitación. Bibliografía 1. King M, Tinetti M. Falls in community dwelling older persons. J Am Geriatr Soc 1995;43:1154-64. 2. Tinetti ME, Speechley M, Ginter SF. Risk Factors for falls among elderly persons living in the community. N Engl J Med 1988;319:1701-7. 117 GRUPOS DE EXPERTOS DEL PAPPS 3. Lázaro del Nogal M. Indicadores sanitarios. Geriatría XXI, Madrid: Editores Médicos, 2000. 4. Campos J, Ardanaz J, San José A. Protocolo de prevención y valoración de las caídas. Medicine 1999;7:5833-4. 5. Nevitt MC, Cummings SR, Hudes ES. Risk Factors for injurious falls: a prospective study. J Gerontol 1991;46:1164-70. 6. Gillespie LD, Gillespie WJ, Robertson MC, Lamb SE, Cumming RG, Rowe BH. 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Otawa: Canada Communication Group, 1994. Demencias La demencia es un síndrome clínico plurietiológico caracterizado por una pérdida global de funciones intelectuales respecto al nivel previo del paciente, que le provoca una limitación funcional de intensidad suficiente como para interferir en sus actividades sociolaborales o familiares. Suele tratarse de cuadros progresivos e irreversibles, y en un pequeño número de casos pueden revertir (< 1,5%)1. Magnitud del problema Las demencias son enfermedades crónicas e invalidantes que suponen una importante sobrecarga familiar y un elevado consumo de recursos sociosanitarios2,3. La prevalen| Aten Primaria 2003;32(Supl 2):102-20 | 105 102-120 Expertos 11/11/03 11:24 Página 106 GRUPOS DE EXPERTOS DEL PAPPS TABLA 2 de Alba Romero C, et al Actividades preventivas en los mayores Criterios de demencia y deterioro cognitivo del Grupo de Estudio de Neurología de la Conducta y demencias (GENCD) de la Sociedad Española de Neurología (SEN)1,25 Criterios de demencia Alteración adquirida y persistente de al menos 2 de las siguientes esferas: memoria, lenguaje, función visuoespacial, funciones ejecutivas o conducta (no explicable por el déficit cognoscitivo) Con una intensidad suficiente como para interferir con las actividades habituales del sujeto En ausencia de alteración del nivel de conciencia Se aconseja verificar el deterioro cognitivo por un informador fiable y sustentar el diagnóstico de demencia en una evaluación neuropsicológica longitudinal realizada mediante tests estandarizados para la edad y el nivel educativo Criterios de deterioro cognitivo Cualquier queja cognitiva, sin evidencia de demencia ni de estado confusional agudo – Con deterioro de alguna de las siguientes áreas: memoria, atención-concentración, lenguaje, visuespacial y funciones ejecutivas – Refrendada por un informador fiable y a ser posible constatada por tests psicométricos – Debidas a envejecimiento, sospecha de enfermedad neurodegenerativa, neurológica, trastorno sistémico, factores tóxicos o medicamentosos, trastorno psiquiátrico o combinación de las anteriores Si únicamente hay quejas cognitivas, sin alteración del resto de áreas, se denomina alteración cognitiva cia en mayores de 65 años es del 5-10%2-5. Las tasas de incidencia y prevalencia dependen de la edad, y se duplican cada 5 años3-6. El progresivo envejecimiento de la población y el aumento de expectativa de vida de estos pacientes harán que la magnitud del problema tienda a aumentar en los próximos años. Factores de riesgo La edad es el factor de riesgo (FR) más importante en las demencias más frecuentes: enfermedad de Alzheimer (EA) y demencia vascular (DV)3-5. Los factores de riesgo cardiovasculares, como la hipertensión arterial (HTA) también están asociados con un aumento del riesgo de EA y DV3,5. Asimismo, el ictus eleva el riesgo de padecer DV5. La presencia de deterioro cognitivo (DC), el genotipo Apo E-4 (apolipoproteína E), la historia familiar y el síndrome de Down se consideran FR para la EA4,5. Un bajo nivel educativo, el alcoholismo y el sexo (masculino en DV y femenino en EA) son otros FR más controvertidos4,5 Cribado del déficit cognitivo En el momento actual no existe ninguna prueba bioquímica, genética, neuropsicológica o de neuroimagen que determine de forma temprana, antes de la aparición de síntomas, qué pacientes desarrollarán demencias4,5,7-9. Los tests neuropsicológicos tienen un valor predictivo muy bajo en población general asintomática para poder utilizarse como cribado7. La evaluación clínica tradicional tampoco 106 | Aten Primaria 2003;32(Supl 2):102-20 | es adecuada para el diagnóstico, ya que en diferentes estudios se ha encontrado hasta un 50% de pacientes con demencia sin diagnósticar3. La realización del diagnóstico temprano4,10 es posible realizando una evaluación detallada y un seguimiento de las personas que presentan síntomas de alarma de demencia2,4,5. En general, tienen más valor los cambios funcionales (fallos en las tareas domésticas, pérdida de habilidades, etc.) y los cambios notificados por la familia que las quejas del propio paciente5,6. En las personas con sospecha o riesgo de DC, la validez de los tests cortos de valoración neuropsicológica aumenta7. Diagnóstico de demencia El diagnóstico es fundamentalmente clínico1-5 y debe ajustarse a unos criterios operativos1 (tabla 2). Para ello es necesario realizar una entrevista clínica estructurada tanto al paciente como a algún conviviente cercano, que valore aspectos cognitivos, de comportamiento y de funcionalidad. La entrevista al familiar puede complementarse con test como el TIN (versión corta del test del informador)8, que presenta buena fiabilidad en el diagnóstico temprano de demencias. Los test neuropsicológicos (tabla 3) ayudan a discriminar si existe o no alteración cognitiva. Se recomienda el uso inicial de tests cortos. Las puntuaciones no establecen por sí mismas un diagnóstico de demencia, por lo que no deben considerarse independientemente de la evaluación clínica5,7. La exploración física y neurológica y las pruebas complementarias (análisis y pruebas de neuroimagen) son imprescindibles para una orientación etiológica5 que debe descartar las demencias potencialmente reversibles6. En los pacientes con sospecha de demencia deben descartarse otras causas de alteraciones del estado mental como depresión, síndrome confusional o delirio, efectos de la medicación o enfermedades coexistentes4,5,11. Eficacia y efectividad de las intervenciones No existe ningún tratamiento que modifique la evolución y el pronóstico de la enfermedad a largo plazo, salvo en los casos potencialmente reversibles. Los anticolinesterásicos (galantamina, donezepilo, rivastigmina), utilizados en la EA leve y moderada, pueden frenar o retrasar el DC3,4,5 y mejorar el estado clínico global, teniendo peor respuesta los síntomas funcionales y conductuales3. Los resultados de otros fármacos o intervenciones utilizadas son más controvertidos3. Algunos estudios han descrito como factores de protección para la demencia el ejercicio físico, la dieta rica en pescado y vitaminas E y C, el consumo moderado de alcohol, el tratamiento con terapia hormonal sustitutiva en la menopausia, los antiinflamatorios no esteroideos, las estatinas y los antihipertensivos. De momento no puede recomendarse su utilización como tratamiento preventivo4,5. 118 102-120 Expertos 11/11/03 11:24 Página 107 de Alba Romero C, et al Actividades preventivas en los mayores TABLA 3 GRUPOS DE EXPERTOS DEL PAPPS Tests psicométricos9,10 Contenido Características principales* Potencia Limitaciones Mini Examen Cognoscitivo (MEC, Lobo) (1976), adaptación española del Mini Mental de Folstein (MMSE) (1975) Cognitivo: valora memoria, orientación, atención, capacidad constructiva concentración, cálculo, razonamiento abstracto, lenguaje C: < 27 puntos en < 65 años y < 24 puntos en ≥ 65 años; S: 89,8%, E: 75,1-83,9%, (según MEC 30 o MEC 35); F: 0,637; T: 10-15 min Uso generalizado, en cribado individual y estudios poblacionales, en valoración evolutiva y en monitorización de respuesta farmacológica Influido por edad, nivel cultural, trastornos afectivos y déficit sensoriales (se debe ajustar el resultado) Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ de Pfeiffer) (1975) Cognitivo: 10 preguntas que valoran memoria a corto y largo plazo, orientación, información sobre hechos cotidianos y cálculo seriado C: ≥ 3 errores (4 en analfabetos); E: 79,3%; S: 85,7%; F: 0,8; T: 3-5 min Fácil y rápido. Más sencillo . ante problemas motores o sensoriales, encamados o bajo nivel cultural. Corrección según nivel cultural Limitación en deterioros leves o incipientes. Limitación en analfabetos y en pacientes psiquiátricos graves Test del Informador (TIN) (1995), versión reducida del Informant Questionnarie on Cognitive Decline in the Elderly (IQCODE) (1988) Cognitivo-funcional. Valora cambios en los últimos 5-10 años Cumplimentado por un familiar o allegado C: > 57 puntos; S: 86%; E: 91%; T: 5-10 min Sensible para detectar estadios iniciales de deterioro cognitivo Influido por la fiabilidad de quien lo responde. Debe utilizarse junto con otro test corto de valoración mental (MEC o SPMSQ) Set-Test de Isaacs (1972) Se pide nombrar colores, animales, frutas y ciudades. C: < 29 en adultos y < 27 en > 65 años; S: 79-87%; E: 67-82%; T: 5 min Muy sencillo. No requiere soporte documental. Útil en analfabetismo y déficit sensoriales. Rango limitado de funciones cognitivas (fluidez verbal, memoria semántica) Test del reloj Se pide que dibuje «la hora que se le indica» en una esfera de reloj. C: < 6 puntos (dependerá de la versión utilizada) Útil en dificultades léxicas. Usado con otros tests (MEC), aumenta su potencia Subjetividad en la interpretación, requiere entrenamiento *Hay que considerar que los valores referidos dependen del punto de corte, cuando éste es variable. El tiempo es aproximado y depende de la experiencia e instrucción del entrevistador y de las características individuales del paciente. C: punto de corte que sugiere probable deterioro cognitivo; E: especificidad; S: sensibilidad; F: fiabilidad test-retest; T: tiempo aproximado para su realización. Recomendaciones de otros grupos Según los principales grupos de expertos, en la actualidad no hay evidencia suficiente para recomendar el cribado sistemático de DC o demencias en población asintomática 1-7,12-17. Hay acuerdo en recomendar una actitud permanente de sospecha activa, permaneciendo alerta ante la presencia de signos de deterioro de la función cognitiva o funcional referidos por el paciente o el cuidador3-5,7,11,14,18,19. En estos casos se recomienda realizar una evaluación clínica más completa y un seguimiento individual periódico para evaluar su progresión. Algunos autores recomiendan cribado a poblaciones de mayor riesgo como son pacientes mayores de 75 años7, institucionalizados7 o, sobre todo, con alteraciones de la funcionalidad3,7. Algunos organismos aconsejan preguntar periódicamente a los pacientes mayores de 65 años acerca de su actividad funcional en casa y en el trabajo, estando alerta ante cambios y, cuando sea posible, comprobar con los familiares la información sobre las actividades de la vida diaria3,18. Bibliografía 1. Comité Ad Hoc del Grupo de estudio de Neurología de la Conducta y Demencias de la Sociedad Española de Neurología (SEN). Guías en demencias. Concepto, criterios y recomendaciones para el estudio de pacientes con demencia. Barcelona: Masson, 2000. 119 Recomendación PAPPS – No hay evidencia suficiente para recomendar la realización sistemática de pruebas de cribado de demencia en la población asintomática. – Se recomienda estar alerta ante síntomas de alarma de demencias, como pérdida de memoria, deterioro funcional o trastornos de comportamiento, referidos por la familia o el propio paciente. – Ante sospecha de deterioro cognitivo se recomienda una evaluación clínica detallada que incluya entrevista clínica estructurada y tests neuropsicológicos, y un seguimiento posterior individualizado para evaluar su progresión. 2. Álvarez M, Fernández JA, Font MC, García de Blas F, Gómez MJ, González MJ, et al. Demencias. Recomendaciones semFYC. 1.ª ed. Barcelona: EdiDe, 1999. 3. Boustani M, Peterson B, Hanson L, et al. Screening for dementia in primary care: a summary of the evidence for the US Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2003;138:927-37. 4. Grupo Español Multidisciplinar para la Atención Coordinada al Paciente con Demencia. Atención coordinada al paciente con demencia. Madrid: Doyma, 2000. 5. García de Blas F, Tapias E, De Hoyos MC. Demencias. En: Martín I, director. Guía del anciano. 2.ª ed. Barcelona: semFYC, 2002. | Aten Primaria 2003;32(Supl 2):102-20 | 107 102-120 Expertos 11/11/03 11:24 Página 108 GRUPOS DE EXPERTOS DEL PAPPS de Alba Romero C, et al Actividades preventivas en los mayores 6. Eccles M, Clarke J, Livingstone M, Freemande N, Mason J. North of England evidence based guidelines development project: guideline for the primary care management of dementia. BMJ 1998;317:802-8. 7. Brodarty H, et al. Screening for cognitive impairment in general practice: toward a consensus. Alzheimer Dis Assoc Disord 1998; 12:1-13. 8. Morales JM, González-Montalvo JI, Del Ser T, Bermejo F. 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Las cataratas representan el 20% de las causas de ceguera y se considera la primera causa de ceguera legal reversible en el mundo occidental. Otras causas de ceguera son la retinopatía diabética y el glaucoma6. En españa existen pocos estudios sobre el estado de salud oftalmológica de los mayores de 65 años7. El deterioro visual afecta a la calidad de vida y, aunque es frecuente, muchas veces no se percibe como enfermedad, por considerarse un proceso normal del envejecimiento. Se ha comprobado que repercute en la independencia de la persona, al afectar a las esferas física (por asociarse con una disminución de la movilidad y un aumento en la frecuencia de caídas), funcional (al repercutir en las actividades de la vida diaria, más en las instrumentales que en las básicas), psicológica (al asociarse con procesos depresivos y deterioro cognitivo) y social (por un aumento en los accidentes de tráfico y porque se tiende al aislamiento y a un aumento de la institucionalización)8-10. También se considera predictor de mortalidad11. En nuestro país las discapacidades ocasionadas por problemas visuales son las más frecuentes después de las producidas por problemas osteoarticulares12. Por el envejecimiento se producen una serie de cambios tanto anatómicos como fisiológicos a escala ocular que conducen a un deterioro visual con alteración en la refracción, disminución de la agudeza visual (AV), de la sensibilidad al contraste, de la visión cromática, de la adaptación a la oscuridad y del campo visual, y aumento del deslumbramiento y de la distorsión8,9. Además, diversas enfermedades presentes en estas edades pueden afectar a la visión, como las de aparato cardiocirculatorio (HTA, diabetes y enfermedades cerebrovasculares)3. Pruebas de cribado La capacidad de ver se puede medir mediante la utilización de preguntas simples respecto a esta capacidad o comprobándola mediante distintas pruebas con cartas u optotipos para la AV. Entre las causas que pueden alterar la AV están los errores en la refracción13. Las personas mayores pueden tener una buena agudeza visual y, sin embargo, presentar otros problemas visuales que ocasionan discapacidad8. Las preguntas y las distintas pruebas de la visión (AV de lejos, AV de cerca, sensibilidad al contraste, pérdida de puntos en el campo visual y la presión intraocular [PIO]) tienen una baja sensibilidad y especificidad comparadas con la valoración de la AV realizada por un optometrista14 o con un examen completo por un oftalmólogo. No existen datos sobre la validez del uso de los optotipos, del oftalmoscopio y del tonómetro en atención primaria15. Hacen falta más trabajos antes de generalizar programas de 120 102-120 Expertos 11/11/03 11:24 Página 109 de Alba Romero C, et al Actividades preventivas en los mayores cribado en la población anciana16. Para la detección precoz del glaucoma es necesario realizar un examen completo con pupila dilatada6. El 20-30% de los glaucomas son normotensos3. Efectividad de la intervención Se ha demostrado que más de la mitad de las personas mayores de 75 años mejoraron su visión con tratamiento, por la corrección de la refracción o por la cirugía de cataratas14. En varios estudios se ha demostrado que la reducción de la PIO elevada en pacientes con glaucoma retrasa la progresión del glaucoma y del deterioro visual. La efectividad del tratamiento no médico del glaucoma está en relación con la edad, las cifras más elevadas de PIO y la diabetes17-21. Los antioxidantes y el cinc parecen reducir el riesgo de pérdida visual en un 19% de la DMAE intermedia o avanzada, pero no tienen ningún efecto en el desarrollo o la progresión de las cataratas22,23. También se ha demostrado la eficacia de la fotocoagulación con láser en la prevención de la pérdida visual en la retinopatía diabética24. No hay evidencia de que el cribado poblacional en ancianos asintomáticos produzca una mejoría en la visión25 ni de que en la población sin DMAE, al tomar vitaminas antioxidantes y suplementos minerales, se prevenga o retrase la aparición de la enfermedad. Sí hay evidencia de la efectividad de la terapia fotodinámica26 en la forma exudativa con neovascularización coroidea de la DMAE. Ésta, aunque no tiene tratamiento efectivo, se beneficia enormemente de los programas en que se enseña a utilizar el resto visual27. Recomendaciones de otros grupos En general se recomienda que, a partir de los 4027, los 6028 o los 65 años, se realice cribado de la AV con optotipos29,30 y mediante examen visual31-33, con pupila dilatada28, completo27, que incluya la medida de la PIO y la valoración de la salud general34 realizada por un oftalmólogo24 con una periodicidad bienal27,28 o anual34,35. También se recomienda que sea anual en mayores de 75 años29,30, en caso de padecer diabetes mellitus24,27,33, si existen antecedentes familiares de glaucoma y en afroamericanos31, así como si hay HTA u otras enfermedades cardiovasculares27. Otros autores36-37 no recomiendan el cribado sólo de la pérdida visual en ancianos asintomáticos según la evidencia actual. Recomendación PAPPS Se recomienda un examen completo de la vista que incluya no sólo la valoración de la agudeza visual, sino también la del fondo de ojo, el campo visual y la presión intraocular (PIO), realizado por un oftalmólogo o por profesionales capacitados a los mayores de 65 años cada 2 años, y anualmente en los pacientes diabéticos y en los que presenten una PIO elevada o antecedentes familiares de glaucoma. 121 GRUPOS DE EXPERTOS DEL PAPPS Bibliografía 1. Acosta R, Henshaw K. Reading aids for adults with low vision (Protocol for a Cocharane Review). En: The Cochrane Library, Issue 4. Oxford: Update Software, 2002. 2. 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Arch Ophthalmol 2001;119:1417-36. 23. A randomized, placebo-controlled, clinical trial of high dose supplementation with vitamins C and E and beta carotene for age-related macular degeneration and visual loss: AREDS report n.º 9. Arch Ophthalmol 2001;119:1439-52. 24. American Diabetes Association. Diabetic retinopathy. Diabetes Care 2002;25:S90-3. 25. Smeeth L, Iliffe S. Community screening for visual impairment in the elderly (Cochrane Review). En: The Cochrane Library, Issue 1. Oxford: Update Software, 2003. 26. Wormald R, Evans J, Smeeth L, Henshaw K. Photodynamic therapy for neovascular age related macular degeneration (Cochrane Review). En: The Cochrane Library, Issue 1. Oxford: Update Software, 2003. 27. Organización Nacional de Ciegos Españoles [consultado 02/2003]. Disponible en www.once.es/ 28. Instituto Nacional de los ojos de EEUU [consultado 02/2003]. Disponible en: www.nei.nih.gov 29. US Preventive Services Task Force. Guide to clinical preventive services. 2nd ed. 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Hipoacusia Se considera hipoacusia cuando la pérdida auditiva afecta a la comunicación y es superior a 25 dB, aunque hasta los 40 dB no aparecen dificultades1,2. Magnitud del problema La hipoacusia es un problema frecuente que se asocia con consecuencias físicas, mentales y funcionales que condicionan aislamiento, depresión, deterioro cognitivo, dependencia y frustración, con la consiguiente disminución de la 110 | Aten Primaria 2003;32(Supl 2):102-20 | calidad de vida y de las relaciones sociales3,4. También se ha asociado a un incremento de la mortalidad en varones5,6. Suele ser un problema infradetectado porque tanto los pacientes como los profesionales consideran la pérdida como cambio fisiológico propio de la edad y no se presta asistencia porque se cree que el tratamiento no es efectivo7. La prevalencia varía en función de la población estudiada y de la metodología empleada. En general es de un 2530% y aumenta con la edad del 21% en ≤ de 59 años al 90% en ≥ 80 años y es mayor en varones que en mujeres8. En España la dificultad para oír representa el 5,71% del total de discapacidades9. Uno de los objetivos de los programas de la OMS para el año 2010 es que se reduzca a la mitad el número de personas con hipoacusia10. Las causas de hipoacusia más frecuentes en el anciano son: la presbiacusia, los tapones de cera y los traumatismos acústicos. La presbiacusia, o pérdida auditiva relacionada con la edad, es la más frecuente y ocasiona una pérdida progresiva de la audición para las frecuencias altas. Se produce por una serie de cambios degenerativos por el envejecimiento de etiología multifactorial11. También pueden favorecer la hipoacusia las enfermedades previas del oído, las enfermedades vasculares y la exposición al ruido13,14-21. Las causas exactas no se han establecido todavía12. Pruebas diagnosticas y de cribado El tapón de cera se diagnostica mediante otoscopia y el resto de causas de hipoacusia, por audiometría tonal. En la tabla 4 se presenta la sensibilidad y la especificidad de las distintas pruebas de cribado. Se ha estimado que sólo el 20% de los médicos de atención primaria usan algún tipo de método de cribado23-24. Si se falla en alguna de las pruebas de cribado se recomienda una valoración auditiva completa que incluya la audiometría tonal pura (umbral aéreo y óseo), la recepción y discriminación del habla y la función del oído medio realizada por un otorrinolaringólogo o un audiólogo25. Entre los cuestionarios sobre la repercusión emocional y social, el que más se utiliza es el Hearing Handicap Inventory For The Elderly. Este cuestionario tiene dos versiones: una con 25 preguntas que se usa como método para valorar la efectividad de los audífonos26, y otra con 10 preguntas que ha demostrado ser válida y efectiva en el cribado de la hipoacusia con un punto de corte de 814,15,17,20,27-30. Se ha realizado una adaptación transcultural para hispanohablantes31. Efectividad de la intervención La realización de audiometrías periódicas no produce un efecto significativo sobre la audición, pero sí sobre la disminución a la exposición a ruidos32. Casi el 90% de las hipoacusias es debida a cambios neurosensoriales y son sensibles al uso de amplificadores, por lo que su utilización produce una mejoría en la calidad de vi122 102-120 Expertos 11/11/03 11:24 Página 111 de Alba Romero C, et al Actividades preventivas en los mayores TABLA 4 GRUPOS DE EXPERTOS DEL PAPPS Validez de los métodos de cribado de la hipoacusia comparados con la audiometría Autor, año de publicación, lugar Muestra, edad, año estudio Método S (%) E (%) Gates14, 2003 EE.UU N = 1.662, 63-95 años, 1990 de la cohorte de Framingham Pregunta ¿tiene problemas de audición en la actualidad? HHIE-S 71 35 71 94 Sindhusake15, 2001 Australia N = 2.015, 55-100 años Pregunta ¿cree que tiene pérdida auditiva? HHIE-S 78-93-100a 58-80-100b 67-56-50 85-76-70 Audioscopio 87-96 70-90 Mcbride17, 1994 N = 185, 1989 Audioscopio HHIE-S 64-96 29-63 80-91 75-93 Menéndez18, 1994, España N = 49, > 65 años Test del cronómetro. Primer oído a 50 cm Segundo oído 85 84 76 54 Frank16, 1997 Clark19, 1991 Pregunta: ¿podría decirme si tiene alguna dificultad en oír? 83-90 71-75 Mulrow20 1991 Voz susurrada21 Frotamiento de dedos (a 157 mm) Frotamiento de dedos (a 76,2 mm) HHIE-S 80-100 80 90 65-75 82-89 49 85 75-82 a,bValores según pérdida media, moderada o grave. S: sensibilidad. E: especificidad. da, así como en las funciones sociales y emocionales, en el grado de depresión, y en las habilidades comunicativas y cognitivas35. En función de la alta prevalencia y de la efectividad de la intervención, hay una fuerte evidencia para incluir el cribado de la hipoacusia en los reconocimientos periódicos de salud. Aún no se han definido los factores predictores de una buena aceptación de las ayudas auditivas. Tras la extracción del tapón de cerumen se reduce el porcentaje de hipoacusia33. La proporción de personas que tienen y que usan audífonos es baja2, lo que puede deberse a su coste y al estigma social asociado34,35. La mejoría es mayor con los audífonos programables y direccionales36 y con los que amplifican de forma selectiva las frecuencias altas37,38. El beneficio aportado y los modelos preferidos son buenos predictores del nivel de utilización33. Para aumentar las cifras de personas que se benefician de ayudas sería necesario mejorar su implantación desde los sistemas de salud. Recomendaciones de otros grupos La CTF2 y la USTF39 recomiendan realizar cribado de la hipoacusia mediante alguna pregunta respecto a la audición2,39, el test del susurro o el audioscopio2. No hay suficiente evidencia para recomendar o no el cribado con audiometría39. Para la CTF hay una fuerte evidencia de incluir este cribado en los exámenes periódicos en los mayores23,33 y una buena evidencia que indica el control de los ruidos y evitar la exposición a ambientes ruidosos, así como los programas de protección auditiva. La USTF recomienda el consejo sobre ayudas para la audición y que a los pacientes que refieran hipoacusia se les realice una otoscopia y una audiometría. Hay quien recomienda el cribado de la presbiacusia y de la hipoacusia inducida por el ruido con la audiometría, y se 123 considera que los audífonos mejoran menos la audición en la hipoacusia inducida por el ruido que en la presbiacusia34,35. La OMS propone la utilización de audífonos para la presbiacusia10. Recomendación PAPPS Se recomienda para la detección de la hipoacusia la realización de preguntas sobre dificultad en la audición y, si es preciso, aconsejar el uso de audífonos. Bibliografía 1. Sanz R. Problemas de audición en los ancianos. En: Encuentros de geriatría. Madrid: Colegio Oficial de Médicos de Madrid, 1999. 2. Canadian Task Force. Disponible en: www.ctfphc.org 3. Walhagen MI, Strawbridge WJ, Shema SJ, Kurata J, Kaplan GA. Comparative impact of hearing and vision impairment on subsequent functioning. 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Quality-of-life changes and hearing impairment: results of a randomized trial. Ann Intern Med 1990;113:188-94. 34. Beers MH, Fink A, Beck C. Screening recommendations for the elderly, Am J Public Health 1991;81:1131-40. 35. Breslow L, Somers AR. The lifetime health-monitoring program. A practical approach to preventive medicine. N Engl Med 1977;296:601-8. 36. Smeeth L, Fletcher AE, Siu Won E, Stirling S, Núñez M, Breeze E, et al. Reduced hearing, owership use of hearing aids in elderly people in the UK - The MRC Trial of the Assessment and Management of Older People in the Community: a cross sectional survey. Lancet 2002;359:1466-70. 37. Yuch B, Souza PE, McDowell JA, Collins MP, Loovis CF, Hedrick SC, et al. Randomized trial of amplification strategies. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2001;127:1197-204. 38. MacKenzie K, Browning GG. Randomized, crossover study to assess patient preference for an acoustically modified hearing aid system. J Laryngol Otol 1991;105:405-8. 39. US Preventive Services Task Force. Screening for hearing impairment. En: Guide to clinical preventive services. 2.ª ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1996. Medicación en el anciano La población anciana es, en la actualidad, la principal consumidora de fármacos1,2, a pesar de lo cual siguen siendo escasos los ensayos clínicos en esta población3. En ella son frecuentes la polifarmacia o polimedicación, la autoprescripción, el mal uso de fármacos (errores de dosificación, no adherencia terapéutica o incumplimiento y uso de fármacos inadecuados), las interacciones farmacológicas y las reacciones adversas (RAM) a los medicamentos4-6. Definición, factores de riesgo y magnitud del problema La polifarmacia, definida como el consumo de 4 o más fármacos1, supone un mayor riesgo de utilización inadecuada, de RAM y de interacciones medicamentosas, y es un factor de riesgo independiente para la mortalidad en el anciano7. En España afecta al 34,2% de los ancianos que consumen fármacos a diario2. Se asocia con la comorbilidad, la mala autopercepción de la salud, la dependencia física, la edad superior a 75 años, la frecuentación y la enfermedad depresiva. La medicación inadecuada o inapropiada hace referencia a los fármacos que deberían ser evitados por el riesgo de RAM e interacciones, o por ser ineficaces a esta edad8,9 (tabla 5). La prevalencia de consumo8 es del 21,3% en la población general y del 40% en residencias. Se asocia con la polifarmacia, el sexo femenino y la mala percepción de la salud10. La prevalencia de las interacciones farmacológicas es del 13,6%11. Éstas se asocian a un superior riesgo de RAM, y aumentan con la edad, el número de fármacos y de médicos prescriptores, y la presencia de hipertensión arterial, diabetes mellitus, enfermedades cardiovasculares y enfermedad de Parkinson5,11. La no adhe124 102-120 Expertos 11/11/03 11:24 Página 113 de Alba Romero C, et al Actividades preventivas en los mayores TABLA 5 Fármacos inadecuados en el anciano No indicados Hipnóticos: flurazepam, meprobamato, barbitúricos Antidiabéticos: clorpropamida Analgésicos: pentazocina, petidina (o meperidina) Anticolinérgicos: propalentina Rara vez indicados Hipnóticos: diazepam, clordiazepóxido Analgésicos: dextropropoxifeno Relajantes musculares: carisoprodol, ciclobenzaprina Indicados en algunas ocasiones Antidepresivos: amitriptilina, doxepina, antidepresivos + antipsicóticos asociados Analgésicos: indometacina, fenilbutazona Antiagregantes: dipiridamol, ticlopidina Anticolinérgicos: oxibutinina Antiarrítmicos: disopiramida Antihipertensivos: propranolol, metildopa, reserpina Antihistamínicos: ciproheptadina, dexclorfeniramina, difenhidramina hidroxicina, prometazina Adaptada a partir de los criterios de Beers8 y Wilcox9. rencia al tratamiento, o incumplimiento, se da en el 3050% de los ancianos y está favorecida por la pérdida de memoria, la soledad, la disminución de la capacidad intelectual y los déficit sensoriales6. Hasta el 80% de los ancianos se automedican, originando un mayor consumo de fármacos y un mayor riesgo de RAM e interacciones farmacológicas12. Las RAM son definidas13 como cualquier respuesta a un fármaco que sea nociva o indeseable y que se produzca a las dosis utilizadas en el hombre para la profilaxis, el diagnóstico o el tratamiento. Son especialmente frecuentes en el anciano, y su prevalencia en el 5% cuando se consume un fármaco, cifra que se eleva hasta prácticamente el 100% cuando se consumen 10 o más fármacos5,12,14. Con frecuencia, su presentación clínica es inespecífica y difícil de reconocer y se debe descartar ante caídas, depresión, pérdida de memoria, cambios del comportamiento, inquietud, síndrome confusional agudo, inestabilidad, incontinencia urinaria o fecal, extrapiramidalismos, lesiones cutáneas, estreñimiento o diarrea. Muchas RAM en los ancianos son evitables14 y pueden disminuirse15 con una prescripción individualizada, especialmente si se trata de medicamentos dependientes de la dosis. Los principales factores de riesgo1,5 son la polifarmacia y la comorbilidad (4 o más enfermedades crónicas). TABLA 6 GRUPOS DE EXPERTOS DEL PAPPS Recomendaciones genéricas para la prescripción de fármacos en el anciano Considerar, en primer lugar, si existen alternativas no farmacológicas y tratar sólo si existe amenaza para la vida, la funcionalidad o la comodidad del paciente Iniciar el tratamiento con un diagnóstico preciso y un objetivo terapéutico claro, previendo y organizando un adecuado seguimiento; para ello es de utilidad el uso de esquemas o listas resumen de medicamentos para los pacientes y los cuidadores Comenzar el tratamiento con dosis bajas y aumentar poco a poco hasta alcanzar las dosis eficaces, utilizando la presentación farmacéutica más idónea Revaluar en cada visita la eficacia y problemas del tratamiento Antes de introducir un fármaco, valorar si pueden retirarse otros medicamentos, procurando dar el menor número posible de éstos Tomar las decisiones de una en una, primando las decisiones más simples y cómodas para el anciano, informando a él y a los cuidadores sobre los efectos secundarios de los fármacos Ajustar las dosis del fármaco, evitar los fármacos de larga vida media o que se acumulen y los que tienen efectos sobre el sistema nervioso central Realizar una historia medicamentosa del paciente, delimitar las prescripciones por un tiempo definido y encuestar sobre la polifarmacia de manera regular Escoger el fármaco más apropiado para el anciano y evitar medicaciones inadecuadas, recordando que los medicamentos pueden dar lugar a enfermedades Recordar que la edad no contraindica ningún tratamiento potencialmente beneficioso cripción para los pacientes y las técnicas basadas en la educación de los pacientes. Los ensayos clínicos desarrollados para evaluar diversas actividades preventivas, entre ellas cuantificar el número de fármacos y los estudios de valoración geriátrica, también han disminuido del consumo de fármacos25. Respecto a la medicación inadecuada, la formación de los médicos, mediante el envío de documentación científica, no fue efectiva26, mientras que un sistema informático de detección de dichas medicaciones seguido de la sugerencia de alternativas terapéuticas27 y una intervención para formar a los médicos y enfermeras en ancianos institucionalizados sí se acompañó de una disminución28. Por último, la utilización de sistemas informáticos se ha mostrado capaz de detectar y disminuir las interacciones farmacológicas29, aunque fue poco efectiva en los ancianos con polifarmacia. Eficacia y efectividad de la intervención Recomendación PAPPS En la tabla 6 se exponen recomendaciones genéricas para mejorar la prescripción farmacológica en los ancianos5,15-20, resumidas en forma de decálogo. Las intervenciones realizadas en polifarmacia han sido efectivas en la mayoría de estudios21-23 salvo en uno24. Los métodos útiles son la formación de los médicos mediante contactos grupales o individuales con expertos, el uso de hojas de perfiles de pres- Se recomienda la formación del los médicos mediante contactos con expertos en el uso adecuado de los medicamentos, la utilización de sistemas informáticos y, en su defecto, de hojas de perfiles de prescripción, la educación sanitaria de los pacientes y la revisión periódica de los medicamentos consumidos. 125 | Aten Primaria 2003;32(Supl 2):102-20 | 113 102-120 Expertos 11/11/03 11:24 Página 114 GRUPOS DE EXPERTOS DEL PAPPS de Alba Romero C, et al Actividades preventivas en los mayores Bibliografía 1. Arbás E, Garzón R, Suarez A, Buelga C, Pozo M, Comas A, et al. Consumo de medicamentos en mayores de 65 años: problemas potenciales y factores asociados. Aten Primaria 1998;23:165-70. 2. Valderrama Gama E, Rodríguez Artalejo F, Palacios Díaz A, Gabarre Orús P, Pérez del Molino Martín J. Consumo de medicamentos en los ancianos: resultados de un estudio poblacional. Rev Esp Salud Pública 1998;72:209-19. 3. Schmucker DL, Vesell ES. Are the elderly underrepresented in clinical drug trials? J Clin Pharmacol 1999;39:1103-8. 4. Hanlon JT, Schmader KE, Koronkowski MJ, Weinberger M, Landsman PB, Samsa GP, et al. Adverse drug events in high risk older outpatientes. J Am Geriatr Soc 1997;45:945-8. 5. Tratamiento del paciente anciano con problemas médicos múltiples. Inf Ter Sist Nac Salud 1994;18:109-20. 6. Grupo de Trabajo sobre Incumplimiento. Incumplimiento terapeútico en los ancianos. Med Clin (Barc) 1993;100:736-40. 7. Alarcón T, Bárcena A, González-Montalbo JI, Peñalosa C, Salgado A. Factors predictive of outcome on admisión to an acute geriatric ward. Age Ageing 1999;28:429-32. 8. Beers HM. Explicit criteria for determining potentially innappropiate medication use by the elderly. An update. Arch Intern Med 1997;157:1531-6. 9. Wilcox SM, Himmelstein DU, Woolhandler SW. Inappropriate drug prescribing for the community-dwelling elderly. JAMA 1994;272:292-6. 10. Liu GG, Christensen DB. The continuing challenge of innapprorpriate prescribing in the elderly: an update of evidence. J Am Pharm Assoc 2002;42:847-57. 11. Recalde JM, Zunzunegui MV, Béland F. Interacciones entre medicamentos prescritos en la población mayor de 65 años. Aten Primaria 1998;22:434-9. 12. Col N, Fanale JE, Kronholm P. The role of medication noncompliance and adverse drug reactions in hospitalizations of the elderly. Arch Intern Med 1990;150:841-5. 13. Drugs for the elderly. 2nd ed. Geneve: WHO Regional Publications, European Series, n.º 7, 1997. 14. Gurwitz JH, Field TS, Harrold LD, Rothschild J, Debellis K, Seger AC, et al. Incidence and preventability of adverse drugs events among older persons in the ambulatory setting. JAMA 2003;289:1107-16. 15. Leipzig RM. Keys to maximizing benefit while avoiding adverse drug effects. Geriatrics 2001;56:30-4. 16. Carty MA, Everitt DE. Basic Principles of prescribing for geriatric outpatiens. Geriatrics 1989;44:85-98. 17. Montamat SC, Cusak BJ. Manegament of drug therapy in the elderly. N Engl J Med 1989;321:303-8. 18. Sloan RW. Principles of drug therapy in geriatric patiens. Am Family Phys 1992;45:2709-718. 19. Carlson JE. Perils of polypharmacy: 10 steps to prudent prescribing. Geriatrics 1996;51:26-30. 20. Sedano E, Toneu L, Guayta R, Gilabert A, Prat MA, Bassons T, et al. Consejo para el uso adecuado de los medicamentos en las personas mayores. Med Clin (Barc) 2001;116(Supl 1):125-31. 21. Hanlon JT, Weinberger M, Samsa GP, Schmader KE, Uttech KM, Lewis IK, et al. A randomized, contolled trial of a clinical pharmacist intervention to improve inappropriate prescribing in elderly outpatients with polypharmacy. Am J Med 1996;100: 428-37. 22. Fillit HM, Futterman R, Orland BI, Chim T, Susnow L, Picariello G, et al. Polipharmacy manegement in Medicare managed care: changes in prescribing by primary care physicians resulting from a program promoting medications reviews. Am J Manag Care 1999;5:587-94. 114 | Aten Primaria 2003;32(Supl 2):102-20 | 23. Muir AJ, Sanders LL, Wilkinson WE, Schmader K. Reducing medication regimen complexity: a controlled trial. J Gen Intern Med 2001;16:77-82. 24. Pitkala KH, Strandberg TE, Tilvis RS. Is it possible to reduce polypharmacy in the elderly? A randomised, controlled trial. Drugs Aging 2001;18:143-9. 25. Stewart RB, Cooper JW. Polypharmacy in the aged. Practical solutions. Drugs Aging 1994;4:449-61. 26. Allard J, Hebert R, Rioux M, Asselin J, Voyer L. 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Incontinencia urinaria La incontinencia urinaria (IU) se define como la pérdida involuntaria de orina a través de la uretra en una cantidad o frecuencia suficiente para suponer un problema para el individuo o sus cuidadores, que condiciona un problema higiénico y/o social, y que se puede demostrar objetivamente1. Afecta tanto a varones como a mujeres y es más frecuente en estas últimas (1:2). Puede aparecer a cualquier edad, aumentando su prevalencia y gravedad a medida que aumenta la misma. A partir de los 40 años la incidencia va incrementándose y son las personas mayores de 65 años las que la padecen con mayor frecuencia. No debe afrontarse como parte del envejecimiento o como una afección inevitable en el anciano, en ambos sexos. Es uno de los síndromes geriátricos más frecuentes y más olvidado, a pesar de sus repercusiones médicas, psicológicas, sociales y económicas. Suele ser un problema infrarreferido por los pacientes (aproximadamente un tercio de los ancianos incontinentes consultan por este problema) e infradiagnosticado por los médicos2-5. Magnitud del problema La prevalencia es difícil de estimar por la reticencia de las personas a admitir que sufren IU y es diferente en función del tipo de población estudiada, ámbito y tipo de IU. Entre las enfermedades más frecuentes en atención primaria, la IU se sitúa en el puesto 7, con una frecuencia del 29,7%. En la comunidad, la prevalencia en mayores de 65 años se sitúa entre el 15 y el 36%, y aumenta al 53,3% en mayores de 80 años6,7. En residencias la prevalencia es del 39,2-62%3 y 126 102-120 Expertos 11/11/03 11:24 Página 115 de Alba Romero C, et al Actividades preventivas en los mayores hasta el 75% en personas con deterioro mental grave. En el medio hospitalario la prevalencia puede ser de un 30-40% en pacientes ingresados por un proceso agudo8. En la actualidad están pendientes de validarse unos cuestionarios que evalúan el impacto de la IU sobre la calidad de vida5,9 El uso de absorbentes se sitúa entre el 8 y el 20% de las personas afectadas, y en determinados estudios sobre ancianos comunitarios este porcentaje asciende hasta el 63%. Efectividad y eficacia de las intervenciones Se tiene evidencia de varios factores de riesgo que intervienen en la IU y de que en ellos la intervención es efectiva para la desaparición o la mejoría de la IU10. En su abordaje se debe incluir la identificación de los factores de riesgo, la clasificación según el tipo, la realización de una exploración física y de exploraciones complementarias que permitan detectar causas reversibles, el inicio de un tratamiento y la derivación al especialista, si fuera oportuno11. El establecimiento de un tratamiento por parte de los profesionales de atención primaria tiene un aceptable soporte científico y puede ser o no farmacológico (programas de ejercicios de la musculatura pélvica, entrenamiento vesical y micciones programadas). Es probablemente más efectivo en los mayores de 75 años y se considera una intervención de bajo esfuerzo2. En personas más jóvenes y en la IU de poca intensidad es eficaz el tratamiento conservador no farmacológico10-19. Recomendación de otros grupos Ni la USTF ni la CTF han revisado este tema. The Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR)10 recomienda realizar periódicamente las siguientes preguntas: ¿tiene problemas con la vejiga?; ¿presenta pérdidas de orina o se moja?, o ¿tiene problemas en contener la orina?; ¿precisa usar absorbentes? Recomendación PAPPS Se recomienda el interrogatorio sobre la presencia de pérdidas de orina para la detección de IU, especialmente en los mayores de 75 años, así como el estudio básico de la IU. Bibliografía 1. International Continent Society. Standardisation of terminology of lower urinary tract function. Urology 1997;9:237. 2. Zazove F, Mehr DR, Ruffin MT IV, Klinkman MS, Peggs JF, Davies TC. A criterion-based review of preventive health care in the elderly. Part 2. A geriatric health maintenante program. J Fam Pract 1992;34:320-47. 3. Verdejo C. Incontinencia urinaria: ¿qué hacer cuando se presenta? JANO 1998;1279:41-6. 127 GRUPOS DE EXPERTOS DEL PAPPS 4. Resnick NM. Urinary incontinence. Lancet 1995;346:94-9. 5. Wagner TH, Patrick DL, Bavendam TG, Martin ML, Buesching DP. Quality of life of person with urinary incontinence: development of a new measure. Urology 1996;47:67-72. 6. Sánchez R, Rupérez O, Delgado MA, Mateo R, Hernando MA. Prevalencia de incontinencia urinaria en la población mayor de 60 años atendida en atención primaria. Aten Primaria 1999; 24:421-4. 7. Damian J, Martin-Moreno JM, Lobo F, Bonache J, Cerviño J, Redondo-Márquez L, et al. Prevalence of urinary incontinence among Spanish older people living at home. Eur Urol 1998;34:333-8. 8. Lázaro del Nogal M. Indicadores sanitarios. Geriatría XXI, Análisis de necesidades y recursos en la atención a las personas mayores en España. Sociedad Española de Geriatría y Gerontología. Madrid: Edimsa, 2000; p. 85-125. 9. DuBeau CE, Levy B, Mangione CM, Resnick NM. The impact of urge urinary incontinence on quality of life: importance of patients’ perspective and explanatory style. J Am Geriatr Soc 1998;46:683-92. 10. Kaschat N. What’s new: the AHCPR guideline update on urinary incontinence. Ostomy Wound Management 1996;42. 11. Bo K, Talseth T, Holme I. Singled blind, randomised controlled trial of pelvic floor exercises, electrical stimulation, vaginal cones, and no treatment in mamagement of genuine stress incontinence in women. BMJ 1999;318:487-93. 12. Eekhof J, De Bock GH, Schaapveld K, Springer MP. Effects of screening for disorders among the elderly : an intervention study in general practice. Family Practice 2000;17:329-33. 13. Scientific Committee of the First International Consultation on incontinence. Assessment and treatment of urinary incontinence (consensus). Lancet 2000;355:2153-8. 14. Evidence based treatment of urinary incontinence. SBU Summary and conclusions, 2000. Disponible en: www.sbu.se/sbu-site/reports/abstracts/urinesum.html 15. Berghmans LCM, Hendrisks HJM, Bo K, Hay Smith EJ, De Bies RA, Van Waalwijk ESC. Conservative treatment of stress urinary incontinence in women: a systematic review of randomized clinical trials. Br J Urol 1998;82:181-91. 16. De Kruif YP, Van Wegen EE. Pelvic floor muscle exercise therapy with myofeeback for women with stress urinary incontinence: a meta-analysis. Physiotherapy 1996;82:107-13. 17. Roe B, William K, Palmer M. Bladder training for urinary incontinence (Cochrane Review). En: The Cochrane Library, Issue 3. Oxford: Update Software, 1999. 18. Burgio K, Locher JL, Goode PS, Hardin JM, McDowell BJ, Dombrowski M, et al. Behavioral vs drug treatment for urge urinary incontinence in older women. JAMA 1998;280:1995-2000. 19. Bretones JJ, Del Pino MD, García MA, Pineda A, Trave M, Saéz G. Eficacia de un programa de fisioterapia en el tratamiento de la incontinencia urinaria de estrés en una población rural femenina. Aten Primaria 1998;22:302-7. Malnutrición En la malnutrición existe un desequilibrio entre el aporte de nutrientes y sus necesidades1. Un estado de nutrición adecuado contribuye positivamente al mantenimiento de la función cardiovascular y musculosquelética y, en consecuencia, a la independencia funcional, a un buen estado de salud y a una buena calidad de vida. | Aten Primaria 2003;32(Supl 2):102-20 | 115 102-120 Expertos 11/11/03 11:24 Página 116 GRUPOS DE EXPERTOS DEL PAPPS TABLA 7 de Alba Romero C, et al Actividades preventivas en los mayores Indicadores mayores y menores de la malnutrición del anciano Indicadores mayores Indicadores menores Pérdida de peso > 5 kg Bajo peso/sobrepeso Albúmina sérica < 3,0 g/dl Cambio en el estado funcional Ingesta alimentaría inadecuada Circunferencia muscular del brazo < 10º percentil Pliegue cutáneo triccipital < 10º Obesidad Enfermedades relacionadas con la nutrición Osteoporosis Osteomalacia Déficit de folato Déficit de vitamina B12 Alcoholismo Deterioro cognitivo Insuficiencia renal crónica Polimedicación Síndromes de malabsorción Anorexia, náuseas, disfagia Cambios en el hábito intestinal Fatiga, apatía, pérdida de memoria Mal estado oral o dental Deshidratación Mala cicatrización de las heridas Pérdida de grasa subcutánea o masa muscular Retención de líquidos Disminución de hierro, ácido ascórbico o cinc Criterios de la NSI para el diagnóstico precoz de la desnutrición. Si se identifica uno o más de los indicadores mayores, el anciano precisará de atención médica7. La forma de envejecer está influida por la alimentación realizada durante la vida y el envejecimiento en sí puede influir en la manera de alimentarse. Ello, unido a condicionantes socioeconómicos deficitarios y enfermedades crónicas, con frecuencia presentes en esta etapa de la vida, puede conllevar desequilibrios y carencias alimentarias que se manifiesten por una desnutrición a través de la descompensación de órganos y sistemas2. En los países desarrollados, el grupo de población con mayor prevalencia de desnutrición es el de los ancianos3, siendo más frecuente el tipo caloricoproteico, al que se hace referencia habitualmente. No existen criterios universales aceptados para determinar el estado nutricional o para definir la malnutrición en el anciano. Magnitud del problema Más de un 40% de los ancianos presenta ingesta inadecuada de tres o más nutrientes. Mientras que la obesidad es un problema prevalente hasta los 75 años, a partir de entonces es frecuente que aparezca la desnutrición. Se desconoce la prevalencia real (desde el 5-36% en los ancianos de la comunidad hasta el 65% en ancianos frágiles y hospitalizados)1,2. Aunque es un problema común en los ancianos, suele estar infradiagnosticado. En España, en la comunidad6, un 31% de la muestra presentaba obesidad y sólo un 3% tenía un índice de masa corporal (IMC) inferior a 20. Con el Mini Nutritional Assessment (MNA) el 9,5% de los casos cumplía criterios de riesgo nutricional, aunque sólo el 0,5% presentaba desnutrición, cifra que en ancianos institucionalizados aumentaba al 47,1 y al 5,7%, respectivamente7,8. En el 30-40% de personas dependientes se encuentra bajo peso. En ancianos institucionalizados el porcentaje de desnutrición varía 116 | Aten Primaria 2003;32(Supl 2):102-20 | desde el 15 al 60%. En el medio hospitalario el 50% de los ancianos ingresados presenta algún tipo de desnutrición. El déficit nutricional contribuye a aumentar la morbimortalidad asociada a numerosas enfermedades crónicas y empeora el pronóstico de las enfermedades agudas, por lo que es importante identificar precozmente a los pacientes con riesgo de malnutrición y establecer medidas preventivas2. Factores de riesgo Se han identificado factores que incrementan el riesgo de un estado nutricional precario4,9 que se interrelacionan, se acumulan y se relacionan con la dificultad en obtener los alimentos, en su preparación, en su ingesta, en la digestión y en la absorción de los nutrientes. Existen escalas que los clasifican en indicadores mayores y menores de desnutrición7 (tabla 7). Hay autores que proponen una clasificación de los ancianos en diferentes niveles de riesgo para una malnutrición en función del estado de salud, la autonomía, si vive en su domicilio solo o acompañado o si esta institucionalizado10. También se considera que hay riesgo de desnutrición ante la alteración de alguno de los siguientes parámetros antropométricos o analíticos: – Pérdida de peso del 5% en un mes, o 10% o más en 6 meses (utilizando la fórmula): peso habitual – peso actual × 100/peso habitual. – IMC (índice de masa corporal) ≤ 20. – Albúmina < 3,5 (entre 3,5 y 3,9: riesgo), transferrina < 180 mg/dl, colesterol < 160 mg/dl, linfocitos < 1.500 µl, hemoglobina < 12 g/dl. Pruebas de cribado Para realizar el diagnóstico de desnutrición es necesario evaluar los factores de riesgo, realizar una exploración clínica dirigida al estado nutricional y practicar un estudio antropométrico y biométrico. El reconocimiento clínico de la malnutrición en los ancianos suele fallar sobre todo en sus fases tempranas, lo que ha llevado al desarrollo de iniciativas de cribado nutricional en esta población, pero se carece de evidencia directa del beneficio clínico de estos cribados4,5. Existen cuestionarios sencillos como «Conozca su salud nutricional», autoadministrado, propuesto por la Nutritional Screening Initiative4,5,11, diseñado para detectar situaciones de riesgo nutricional como elemento de cribado nutricional, no como prueba diagnóstica. El Mini Nutritional Assessment1,2 se emplea para una evaluación rápida y sistematizada del estado nutricional. Efectividad de la intervención Pocos programas de valoración geriátrica han incluido la valoración nutricional. No existen estudios rigurosos en personas mayores que demuestren que la intervención o el consejo dietético en los ancianos asintomáticos sea efectivo12-15 y los efectos que un posible programa de tratamiento podría tener entre los cuidadores16 todavía se desconocen. 128 102-120 Expertos 11/11/03 11:24 Página 117 de Alba Romero C, et al Actividades preventivas en los mayores Recomendación de otros grupos USTF5 Para la no hay suficiente evidencia para recomendar o no la valoración de hábitos y necesidades dietéticas en los ancianos (recomendación tipo C); sin embargo, puede recomendarse por otras razones, como la prevalencia aumentada, y realizarse en los momentos de exploración del anciano y recomienda el registro periódico en la historia clínica del peso de los ancianos para valorar las posibles pérdidas. La CTF18 considera prudente el cribado en sujetos alcohólicos, por su alta prevalencia y en ancianos que viven solos o están institucionalizados (tipo C). Por otra parte, la Geriatric Assessment Technology incluye la nutrición como punto específico de grado I dentro de la valoración del paciente anciano19. El NSI recomienda el cuestionario «Conozca su salud nutricional». Aunque hay escalas de valoración básica funcional que por su resultado nos puede orientar a desnutrición, no existe una escala validada para la prevención y el diagnóstico precoz en castellano. Recomendación PAPPS Como cribado de la desnutrición debe realizarse la medición periódica del peso y de la talla. Al no existir un indicador claro que diagnostique la desnutrición, la pérdida del peso y su referencia con el anterior será el primer indicador de sospecha de una malnutrición. También se recomienda la identificación de los ancianos con factores de riesgo para consejo y modificación de dichos factores. Bibliografía 1. Salvá A. Nutrición en las personas mayores. ¿Cómo valorarla? JANO 1998;1279:55-64. 2. Solans R, Pérez C, San José A, Vilardell M. 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Valoración geriátrica global (VGG) en atención primaria La VGG, conocida también como valoración geriátrica comprensiva, multidimensional o exhaustiva o evaluación geriátrica y manejo, se ha consolidado como la herramienta clave en la evaluación de las personas mayores, tanto en atención especializada como en la atención primaria, por ser un método idóneo para determinar la repercusión real de la enfermedad en un anciano y establecer un plan racional e integrado adecuado de tratamiento y seguimiento1. Es un proceso diagnóstico estructurado (contenido y metódica definidos), dinámico (continuado en el tiempo y adaptable a la situación de las personas), multidimensional (distintas áreas evaluadas) y multidisciplinario (varios profesionales implicados) que permite identificar precozmente las capacidades, los problemas y las necesidades de los ancianos, para después intervenir sobre ellas y monitorizar los cambios. Es complementaria pero no sustitutiva de la historia clínica habitual. Constituye un instrumento fundamentalmente de prevención terciaria, que integra también actividades de promoción y prevención primaria y secundaria recomendadas en este sector de población. Está orientada básicamente al mantenimiento de la funcionalidad y/o retraso o enlentecimiento en su pérdida. | Aten Primaria 2003;32(Supl 2):102-20 | 117 102-120 Expertos 11/11/03 11:24 Página 118 GRUPOS DE EXPERTOS DEL PAPPS TABLA 8 de Alba Romero C, et al Actividades preventivas en los mayores Consideraciones al emplear escalas en la valoración geriátrica global (VGG) en atención primaria Determinar la función y el objetivo: cribar enfermedades específicas, describir una población o grupo de sujetos, valorar un aspecto clínico a escala individual, monitorizar el seguimiento, pronóstico o predicción) Considerar el tipo de pacientes: institucionalizados, ambulatorios o domiciliarios Elegir los que mejores índices de validez y fiabilidad hayan demostrado, y que sean breves y manejables Constituyen una ayuda, pero no sustituyen una valoración clínica individualizada No es suficiente el resultado global sino que se deben analizar las áreas deficitarias en su contenido, sobre todo con la finalidad de monitorizar la evolución Se aconseja emplearlas con rigor, pero también con sensibilidad y empatía hacia el paciente Seleccionar y familiarizarse con algunas de ellas: muchas se acompañan de instrucciones de manejo, e incluso se requiere entrenamiento Considerar que cuando una escala se relaciona con el criterio o valoración clínica, o se asocian varias de una misma área, se aumenta su potencial diagnóstico Se compone de cuatro áreas2, que son: a) la valoración clinicofísica; b) la valoración funcional de las actividades básicas de la vida diaria (ABVD) y de las instrumentales (AIVD); c) la valoración mental: cognitiva y afectiva, y d) la valoración social. Hay una serie de escalas o cuestionarios que se emplean en nuestro medio para ampliación, complementación, estandarización y monitorización de la evaluación clínica, como son, para la valoración de las ABVD, el índice de Barthel o el índice de Katz; para las AIVD, la escala de Lawton y Brody; para la cognitiva, las comentadas en el apartado de demencias; para la afectiva, la escala breve de depresión y la de Goldberg, y multidimensionales, la escala de Incapacidad de la Cruz Roja y las láminas COOP-WONCA. Los cuestionarios para las actividades instrumentales, que son las que primero se deterioran, no están suficientemente validados en nuestro medio. En la tabla 8 se expone una serie de consideraciones para un uso y una selección correctos de las escalas. Efectividad de la valoración geriátrica en la comunidad La efectividad de la VGG en el medio comunitario es controvertida debido a una ausencia de estandarización y a las diferencias metodológicas que existen entre los estudios (criterios de selección los ancianos, profesionales implicados, intensidad y contenido de las intervenciones, seguimiento y control del cumplimiento) que, a la vez que definen diversas estrategias de aplicación de la VGG, dificultan la comparación de sus resultados. Además, las diferencias sanitarias entre los diferentes países pueden desempeñar un papel relevante en la valoración de los resultados, la efectividad y la aplicabilidad de las intervenciones3. 118 | Aten Primaria 2003;32(Supl 2):102-20 | La mayoría de los ensayos clínicos que obtienen resultados positivos se han realizado en el domicilio. En general, los resultados parecen demostrar un aumento de la supervivencia4-7, y una disminución de las admisiones, de la estancia media y de las urgencias hospitalarias4,6,8-13, y de la institucionalización definitiva6,12,14, una mejor funcionalidad y retraso de la incapacidad8,14-20, satisfacción con la intervención5,10 21-22, una disminución de los costes económicos globales o beneficio coste-efectividad4-5,10-11,15,22-23, un aumento en la cobertura de inmunizaciones24-26, una disminución en el consumo de medicamentos8,26, de caídas12 y en la percepción de sobrecarga por parte de los cuidadores27, un enlentecimiento del deterioro funcional en ancianos mayores de 70 años y un alto riesgo de hospitalización en un futuro, detectados mediante cuestionario corto validado28,29. En contraposición parece haber un incremento en la utilización de consultas de atención primaria, y de recursos sociales y domiciliarios4,7,10,12,14,16,20,23. A escala domiciliaria se ha demostrado una disminución de la mortalidad y la institucionalización, heterogeneidad en cuanto a las readmisiones en hospital sin efecto en el estado físico y cognitivo4, sin efecto en los resultados medidos30, una disminución de la mortalidad y de ingresos en residencias geriátricas, tanto en los ancianos en general como en los ancianos frágiles o en situación de pérdida de autonomía, una mejoría en las AIVB sin reducir los ingresos hospitalarios ni mejorar el estado de salud ni las ABVD3, un aumento de la capacidad funcional en ancianos de bajo riesgo de mortalidad (o buen pronóstico a corto plazo), y una reducción de los ingresos en residencias y de la mortalidad en el grupo de edad de 72,7 a 77,5 años31. Recomendaciones de otros grupos Ni la US Preventive Services Task Force ni la Canadian Task Force hacen recomendaciones al respecto. La Sociedad Española de Geriatría y Gerontología recomienda que «las personas mayores puedan acceder a un diagnóstico y tratamiento precoces, siendo deseable la aplicación de un sistema homogéneo de evaluación de necesidades que incluya no sólo el estado de salud sino también la situación funcional, mental y social. Este sistema debe ser compartido por los profesionales de atención primaria y especializada y por los servicios sanitarios y sociales»32. Recomendación PAPPS 1. Aunque parece haber efectos beneficiosos, todavía no existe suficiente evidencia para recomendar la aplicación sistemática, en la consulta de atención primaria, de la VGG a la población general de personas mayores ni a subgrupos predefinidos. 130 102-120 Expertos 11/11/03 11:24 Página 119 de Alba Romero C, et al Actividades preventivas en los mayores Hasta disponer de métodos (cuestionarios) de cribado validados en nuestro medio, para identificar a los ancianos de riesgo que más se pudieran beneficiar de la valoración, su aplicación debe individualizarse según la finalidad y el tipo de pacientes seleccionados. Parecen beneficiarse más las personas con factores con suficiente predicción de deterioro (mayores de 80 años, recientemente hospitalizados, deficiente soporte social incluyendo los recientemente enviudados…) y aquellas con pérdida de función leve y moderada (y con razonable posibilidad de reversión). La alta tasa de contactos de este sector de población con el médico/enfermera de atención primaria permite un abordaje en forma de case-finding. 2. En el domicilio: programas de visita domiciliaria de carácter preventivo. Los equipos de atención primaria deben valorar la factibilidad de llevar a cabo dichos programas, según una valoración multidimensional del anciano, con un seguimiento intensivo y focalizado a pacientes con buen pronóstico a corto plazo (bajo riesgo de mortalidad). En ambos casos, es fundamental establecer la relación de problemas sobre los que es preciso intervenir mediante un plan de actuación, aplicando, además, estrategias de seguimiento y cumplimentación. Asimismo, es recomendable valorar las necesidades de formación de los profesionales en la herramienta de la VGG y su aplicación práctica, para lograr el adiestramiento necesario e imprescindible. Bibliografía 1. Baztán JJ, González-Montalvo JI, Solana JJ, Hornillos M. 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