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EL EQUIPO INTERDISCIPLINAR
Genoveva Sánchez Ponce. Médico Especialista en Medicina Física y
Rehabilitación. Hospital Dr. Moliner, Serra. Valencia.
1. Importancia del Equipo Interdisciplinar (EI)
La complejidad de manejo del paciente geriátrico en cuanto a la diversidad e
interacción de distintos aspectos clínicos, físicos, funcionales, psicológicos y
sociales requiere de una serie de conocimientos, habilidades y aptitudes que no
suelen estar al alcance de un único profesional (1). La necesidad de participación de
los diferentes profesionales ha fomentado el desarrollo progresivo del trabajo en
equipo.
El EI se definiría como la composición de diferentes profesionales que trabajan en
un área común de forma independiente y coordinada. Comparten una metodología
de trabajo y trabajan juntos para conseguir unos objetivos comunes, colaborando
entre ellos en la planificación y puesta en marcha de un plan de tratamiento y
cuidados (2).
La importancia del trabajo en equipo esta siendo formalmente reconocida en todos
los marcos de cuidados sanitarios (tanto agudos como crónicos). Por ejemplo en
cuidados de agudos se ha visto que la pobre comunicación y falta de coordinación
entre el personal sanitario que atiende a un determinado grupo de pacientes genera
un incremento de la estancia hospitalaria y con ello los costes, aumenta los
reingresos en el hospital y la tasa de mortalidad (3, 4). En los pacientes en unidades
de cuidados intensivos el trabajo en equipo acorta la estancia y aumenta la calidad
técnica percibida (5). De especial importancia es el trabajo en EI cuando se trata de
cuidados de personas mayores debido a la complejidad de las necesidades de este
grupo de pacientes que demandan una efectiva coordinación de recursos, en los
diferentes niveles asistenciales y diferentes disciplinas (6).
La Sociedad Americana de Geriatría apoya el modelo de cuidados interdisciplinar
por las siguientes razones:
1. Por la complejidad de cuidados de las personas mayores con múltiples y
complejas comorbilidades.
Presentan necesidades médicas, sociales y funcionales diferentes a las
personas jóvenes.
2. Mejora el proceso sanitario y los resultados en los síndromes geriátricos.
Dos ejemplos serian el S. confusional y las caídas, ambos con una importante
co-morbilidad. Estudios demuestran que un abordaje interdisciplinar centrado
en la funcionalidad, medicación, hidratación, sueño y orientación puede
disminuir la prevalencia de S confusional y reduce la severidad de los
síntomas en pacientes mayores hospitalizados (7, 8). Estudios de prevención
de caídas en residencias y cuidados de larga estancia han demostrado que un
abordaje interdisciplinar centrado en estrategias clínicas, rehabilitadoras,
educacionales y medioambientales puede reducir la incidencia de caídas y
lesiones relacionadas con ellas (9, 10).
Los resultados demostrados del trabajo en equipo en geriatría son: reduce la
pérdida de funcionalidad, reduce la restricción en las AVD, reduce el uso de
servicios de atención domiciliaria, reduce la depresión, mejora la salud general
del cuidador, mejora el cumplimiento de la medicación y disminuye el uso de
servicios en hospitales de agudos (11,12,13,14,15,16,17).
3. Mejora el sistema sanitario y al cuidador. La atención interdisciplinar mejora
la comunicación entre los diferentes profesionales, con el paciente y el
cuidador, disminuye la utilización de servicios (18,19) y con ello el coste
sanitario. En ancianos frágiles hospitalizados se ha visto que tiene un efecto
positivo y persistente sobre el cuidador (20), disminuyendo la carga y
mejorando la calidad de vida, aunque no hay estudios que lo cuantifiquen.
4. Recomienda la formación del personal sanitario para la práctica
interdisciplinar para atención al paciente geriátrico.
2. Organización y miembros que componen el equipo.
Los buenos resultados del trabajo en equipo van a depender de cómo funcione el
mismo. Muchas investigaciones se han dedicado a entender el proceso del equipo,
definiendo los componentes que lo forman, e identificando las características de un
equipo eficaz (21).
La composición del equipo debe adaptarse a las funciones que éste cumple y su
estructura dependerá de sus objetivos específicos (22) y de las posibilidades y
características del centro y del nivel asistencial en que se trabaje.
Para el buen funcionamiento del equipo, debe existir una metodología de trabajo
(23).
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Debe de existir una organización básica de funcionamiento:
Forma de realizar la valoración inicial de los diferentes profesionales.
Criterios de evaluación periódica, utilización de protocolos, índices,
escalas de valoración funcional, mental, etc.
Definir el papel y responsabilidad de cada profesional.
Trabajar de forma coordinada, para poder planificar los objetivos.
Se realizarán reuniones periódicas (generalmente semanales) con los
diferentes miembros del EI poniendo en común la evolución del paciente
desde sus respectivas áreas, discutiendo las diferentes opiniones y revisando
los objetivos propuestos.
Debe existir la figura del coordinador o líder del equipo que variará en
función del las necesidades del paciente y la situación.
Comunicará objetivos claros y realistas, facilitando su cumplimiento.
Identificar áreas de conflicto real o potencial, prevenirlas y conocer
las estrategias necesarias para afrontarlas.
Organizar reuniones planificadas fomentando la comunicación y
participación de todos los miembros del equipo, actuando de
moderador, facilitando un clima de discusión adecuado y operativo.
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Revisar periódicamente el funcionamiento del equipo efectuando los
cambios necesarios.
Favorecer la comunicación de los componentes del equipo con el paciente y
familia, informando de los objetivos y del plan de cuidados establecidos,
para que participen en el mismo.
Se planificará el alta por parte de todo el equipo, comunicándola al paciente
y familia con suficiente tiempo de antelación, determinando el lugar de
derivación, acompañada de informe que especifique la situación global del
paciente y el plan de cuidados a seguir.
Aunque existen pocos estudios realizados en cuidados de larga-estancia, siendo
estos en gran parte cualitativos. Existe un estudio de la Universidad de California
realizado en unidades de cuidados de larga estancia para testar la fiabilidad y la
validez de un instrumento de estudio para valorar el funcionamiento del EI en un
programa de atención integral de los pacientes mayores. Este estudio demuestra que
el papel del coordinador, la comunicación, coordinación y manejo de conflictos son
factores predictivos positivos con un nivel de significancia (P<0.001) de la cohesión
del equipo y de la eficacia del mismo (24).
No existe un modelo único de EI tanto en el número como en las diferentes
disciplinas que lo deben componer, variará en función del nivel asistencial, así como
también del marco de actuación, variando según las diferentes unidades o
características de los pacientes.
Los MIEMBROS que van a componer con más frecuencias el EI en un centro
socio-sanitario serán:
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Geriatra/médico internista con conocimientos y experiencia clínica en
geriatría.
Médico rehabilitador.
Tras una valoración integral del paciente se instaurará un programa
de RHB, con el objetivo será mantener y restaurar la capacidad
funcional y conseguir la mayor independencia en las AVD,
potenciando el autocuidado y el retorno al domicilio.
Recibirán tratamiento en función de sus necesidades y los objetivos
planteados por el equipo.
Hay que tener en cuenta que en las personas mayores, se requieren
sesiones de tratamiento más prolongadas en el tiempo y de menor
intensidad para obtener beneficios, por las discapacidades crónicas
múltiples y la baja tolerancia al esfuerzo.
Fisioterapeutas, Terapeutas ocupacionales, Logopedas.
Se ocuparán de la puesta en marcha del plan terapéutico rehabilitador
establecido. Incluida la enseñanza al familiar para el manejo
adecuado del paciente.
Además el terapeuta ocupacional se ocupará de valorar las barreras
en domicilio y de las recomendaciones para la adaptación del mismo.
Trabajador social.
Evaluará las necesidades sociales del paciente, sus recursos y red de
apoyo.
Conocer los recursos disponibles, gestionar e informar al paciente y a
la familia sobre los mismos, facilitando el acceso a aquellos
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dispositivos que el paciente requiera tanto en el momento inmediato
como a largo plazo.
Personal de enfermería especializado (enfermeras, auxiliares de
enfermería).
Realizarán funciones específicas de los tratamientos y cuidados de
enfermería.
Prevención de complicaciones.
Educación sanitaria del paciente y su familia.
Psicólogo
Otros: Psiquiatra, Farmacéutico, Microbiólogo, Analista, Preventivista,
Dietistas, Celadores, Voluntariado.
3. Transición a los diferentes niveles asistenciales
La transición entre los diferentes niveles asistenciales (atención primaria,
especializada, H. de agudos, H socio-sanitarios, instituciones/residencias) debe
de realizarse de forma coordinada y asegurando la continuidad de cuidados.
La Sociedad Americana de Geriatría lo define como transitional care, se basa
en un plan de atención integral formado por profesionales con experiencia en
este tipo de cuidados, coordinados en los diferentes niveles asistenciales, que
disponen de la información necesaria para asegurar la transición. Ya que durante
la misma estos pacientes con necesidades complejas tienen el riesgo de sufrir:
errores médicos, duplicación de servicios, cuidados inapropiados, mayor uso de
servicios de urgencias e insatisfacción del paciente/familia (25). Además dicha
sociedad apoya la existencia de la figura de un coordinador para la transición.
El trabajo en EI en los diferentes niveles asistenciales ha demostrado que:
reduce la utilización de servicios, disminuye la hospitalización (26), acorta la
estancia hospitalaria (14,15) y retrasa la entrada en residencia (27). En pacientes
externos reduce el uso de servicios aunque no disminuye la tasa de
hospitalización (28).
Por todo ello seria importante la existencia de equipos interdisciplinares en los
diferentes niveles asistenciales.
Destacar la importancia de la existencia de un médico rehabilitador en el
momento de la transición, que formará parte en la composición de este equipo,
informando de la situación funcional del paciente, la necesidad de recibir
tratamiento rehabilitador y el lugar más apropiado en función del grado de
discapacidad, soporte social, necesidad de otro tipo de cuidados (médicos y/o
enfermería), así como de los recursos de que se disponga (29).
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