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Tos, expectoración y
hemoptisis
Carlos Zamarrón
TOS
• Clínicamente, se define como una maniobra
respiratoria brusca y explosiva que quiere
eliminar el material presente en las vías
respiratorias.
– Mecanismo fisiológico protector frente a la
inhalación de sustancias extrañas.
– Expresión patológica de múltiples condiciones
de las vías aéreas respiratorias.
Mecanismo de la tos
1. Un estímulo apropiado que inicia una inspiración
profunda
2. Cierre de la glotis, relajación diafragmática y una
contracción muscular frente a la glotis cerrada de
forma que se produce el máximo de presión
positiva dentro del tórax y de las vías respiratoria
3. Una vez que se abre la glotis, la combinación de
una gran diferencia de presiones entre las vías
respiratorias y la atmósfera junto con
estrechamiento traqueal produce flujos a través
de la tráquea cuya velocidad se aproxima a la del
sonido
TOS
• La tos se produce por la
estimulación
inflamatoria, mecánica,
química o térmica de los
receptores de la tos.
REFLEJO DE LA TOS
• Receptores sensoriales
– Receptores irritantes de adaptación
rápida (RAR) del epitelio respiratorio,
formados por fibras nerviosas
mielínicas de pequeño diámetro.
– Fibras C, no mielínicas
REFLEJO DE LA TOS
• Vías nerviosas aferentes
– Nervio vago y laríngeo superior que
conducen estímulo al bulbo.
• Centro regulador
• Vías eferentes
– Desde área bulbar hacia musculatura
laríngea y traqueo bronquial a través
del vago
ARCO REFLEJO DE LA TOS
Estímulos mecánicos y químicos
Luz bronquial
Epitelio
Músculo liso
Vago
Centro de la tos
Centro tos
GN.-glosofaríngeo
VN.-vago
PN.-frénico
TN.-trigémino
?N.-imput cortical
REPRESENTACIÓN ESQUEMATICA ANATOMICA DEL REFLEJO DE LA TOS
EL REFLEJO DE LA TOS
Receptores
Nariz-senos
Efectores
Faringe
posterior
Glosofaríngeo
Pericardio
Diafragma
Frénico
Traquea
Bronquios
Esófago
Estomago
Pleura
Oído
Motor
espinar
Trigémino
Vago
Centro tos
Frénico
Vago
Músculos
espiratorios
Diafragma
Laringe
Traquea
Bronquios
TOS AGUDA
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Infección bacteriana o viral de la VAS
Neumonía
Insuficiencia cardiaca congestiva
Embolismo pulmonar
TOS CRONICA
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Síndrome de goteo postnasal
Asma
Bronquitis crónica
Reflujo gastroesofágico
Bronquiectasias
Tumores
Ingesta de IECA
TOS CRONICA: IMPORTANCIA CLINICA
-Como síntoma único es la causa más frecuente
de consulta médica en AP.
Prevalencia muy elevada (14%-23%)
-Protocolo diagnóstico:-filiar la causa: 88%-100%
-Éxito terapéutico: 84%-98%
Definición. Concepto
• Expectoración de sangre desde el tracto
respiratorio. Expulsión de sangre con la
tos.
• Indica la presencia de una lesión sangrante
en la traquea, bronquios o pulmones
independientemente de la cuantía de la
pérdida.
• Engloba desde el esputo teñido con sangre
(esputo hemoptoico) hasta la hemoptisis que
puede comprometer la vida del paciente
(hemoptisis amenazante).
Definición. Concepto
• Masiva: Expectora más de 600 ml en un
periodo de 24 horas, mas de 120 cc de
sangre perdida en una hora.
hora
– Amenazante para la vida:Sangrado
superior
:S
a 20-30ml/hora ó superior a 500 ml/24horas,
insuficiencia respiratoria o inestabilidad
hemodinámica.
• No Masiva:No
compromete la situación
Masiva
cardiopulmonar de un paciente. No
obstrucción de la vía aérea.
Etiología más frecuente
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•
•
•
Bronquiectasias
Bronquitis crónica
Carcinoma de pulmón
Tuberculosis
Hishberg et al. Chest 1997
Entre un 3 al 19% no se encuentra un
origen del sangrado.
McGuinness et al. Chest 1994
BRONQUIECTASIAS
• Dilatación permanente de bronquios y
bronquiolos debido a una destrucción del
músculo y tejido elástico de sostén, por
infecciones necrosantes, facilitadas por
procesos congénitos u obstrucción bronquial
crónica.
• PATOGENIA:OBSTRUCCION
-DILATACION
PATOGENIA
ANORMAL DE BRONQUIOS +INFECCION
PERSISTENTE CRONICA.
La EPOC es una enfermedad caracterizada por
obstrucción al flujo aéreo que no es completamente
reversible.
Esta
obstrucción
es
habitualmente
progresiva y asociada a una respuesta inflamatoria
pulmonar anormal de los pulmones a partículas o gases
nocivos.
GOLD, 2001
Cáncer de pulmón
Paciente de 55 años con hemoptisis masiva
Tuberculosis
Otras causas
• Árbol traqueo bronquial
–Traumatismo torácico
–Cuerpo extraño
Etiología
• Enfermedad vascular pulmonar
– Embolismo pulmonar
– Malformación arteriovenosa
– Elevación de la presión venosa
pulmonar (estenosis mitral)
• Miscelánea
– Alteraciones de la coagulación o uso de
anticoagulante o agentes trombolíticos
Patogenia de la hemoptisis
• Más del 80% de las hemoptisis tienen su
origen en una hipervascularización
sistémica patológica.
– La inflamación difusa de la mucosa bronquial,
secundaria a infecciones intercurrentes, es la
causa primordial de la expectoración
hemoptoica en las bronconeumopatías
crónicas.
– En las bronquiectasias se produce además una
hipertrofia de las anastomosis
broncopulmonares precapilares.
Patogenia de la hemoptisis
• En las lesiones cavitarias y fibrocaseosas la
hemoptisis tiene su origen en la ruptura en algún
punto de la extensa red vascular perilesional, o en la
erosión intracavitaria de un aneurisma de
Rasmussen, o de alguna rama arterial bronquial.
• Las cavidades parasitadas por micetomas, la
corrosión por los micelios de la red vascular
neoformada en el tejido granular inflamatorio
ocasiona hemoptisis graves.
• En los tumores en las primeras fases es excepcional
que haya hemoptisis importantes; las hemorragias
severas suelen ser tardías y secundarias a necrosis o
invasión de alguna rama arterial.
Patogenia de la hemoptisis
• Alteraciones de la circulación pulmonar
– Vasculitis pulmonares
– Fístulas arteriovenosas
– Estenosis mitral
• Alteraciones de la permeabilidad del
capilar pulmonar
– Insuficiencia ventricular izquierda
– Hemorragias alveolares
– Infarto pulmonar
Diagnostico diferencial
• El sangrado de la vía aérea superior
únicamente puede ser excluido
después del examen
otorrinolaringológico.
• El sangrado digestivo puede ser
aspirado y expectorado.
• La sangre procedente de los pulmones
puede ser tragado y vomitado.
¿De donde viene?
Tracto digestivo
Rojo oscuro o marrón
Tracto Respiratorio
Rojo brillante
Mezclada con comida
Mezclada con moco
pH acido
pH alcalino
Dolor abdominal
Nauseas
Dolor torácico,
gorgoteo en el tórax
Tos persistente
Historia clínica y examen físico
• La historia clínica debe ir dirigida hacia
las claves para identificar la etiología y
caracterizar la cantidad de sangrado
– Historia previa de enfermedad pulmonar
cardiaca o renal.
– Historia de tabaquismo
– Historia previa de hemoptisis, síntomas
pulmonares o enfermedades infecciosas.
– Uso de anticoagulantes
Historia clínica y examen
físico
• Puntos de interés en la exploración
física:
– Áreas de consolidación o estertores
localizados en un hemitórax
– Acropaquias
– Aumento P2, regurgitación tricúspidea,
– Signos de estasis venosa profunda
Laboratorio
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Hemograma y recuento
Iones, BUN, y creatinina
Bioquímica hepática
Coagulación
Análisis de orina
Gases
Grupo sanguíneo.
Estudios microbiológicos de esputo
Citología
Radiografía de tórax
• En el 20-40% de casos la radiografía
de tórax puede ser normal.
• El examen físico y la radiografía de
tórax aportan información poco
valorable o errónea en el 55-60% de
los pacientes con hemoptisis.
Broncoscopia
Broncoscopia
• Identificar el lugar de sangrado
• Hacer un diagnóstico patológico
• Comprobar la frecuencia de sangrado
HEMOPTISIS MASIVA
• Volumen de sangre que genera riesgo para
aspiración, obstrucción de la vía aérea o
hipotensión.
• Hemoptisis “exanguinante” es la cantidad
de sangre que amenaza la vida por pérdida
de sangre
• Pérdida de >600cc de sangre en <4 hrs.
tiene un 71% de mortalidad.
Causas de hemoptisis
masiva
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Tuberculosis
Bronquiectasias
Infecciones por hongos
Carcinoma broncogénico
Quimioterapia
Enfermedad pulmonar inmunológica
Enfermedad vascular o cardiaca
Diagnostico de hemoptisis
masiva
• Localización del sitio de sangrado
– Descripción del paciente poco útil (3%)
– Examen clínico útil en 40%
– Radiografía de tórax útil 60%
– Fibrobroncoscopia (86% de las
realizadas)
Hemoptisis masiva.
Aproximación diagnostica
• Los pacientes con hemoptisis masiva
necesitan un rápido restablecimiento de
la permeabilidad de la vía aérea,
prevenir el ahogo y control del
sangrado.
• Un objetivo secundario es determinar el
sitio de sangrado y la causa.