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Santa Cruz, CA 95065
SOLICITUD DEL PACIENTE PARA ACCEDER A INFORMACIÓN MÉDICA
PROTEGIDA
Fecha: Núm. de expediente médico o cuenta: Nombre del paciente: Otros nombres que use: Fecha de nacimiento: Teléfono: Dirección: Ciudad/Estado/C.P.: Cubriendo el periodo de atención médica de (fecha) a (fecha) Usted ha solicitado acceso a su información médica. Para que podamos procesar su solicitud,
lea con atención lo siguiente y complete la información que se solicita a continuación.
Puede haber cargos relacionados con su solicitud. La forma en la que acceda a su
información puede determinar la cantidad de dichos cargos.
A.Le gustaría acceder su información médica en poder de Dominican Hospital de la siguiente
manera. (Marque una opción):
9 sólo revisarla
9 sólo copia (Pueden aplicar cargos. Vea la lista de precios anexa).
9revisión y copia (Pueden aplicar cargos. Vea la lista de precios anexa).
(Los pacientes hospitalizados están exentos de cargos)
B.Díganos a qué tipo de información médica quiere acceder (Seleccione todas las opciones
que apliquen);
9 Expediente(s) médico(s) completo(s)
9 Registros de la sala de emergencias
9 Resumen de alta
9 Notas de evaluación
9 Anamnesis (historial médico) y examen físico 9 Análisis de laboratorio
9 Reportes de consultas
9 Reportes de rayos X
9 Registros de facturación
9Otros (favor de especificar) Los siguientes tipos de información están protegidos conforme a leyes especiales de privacidad
y el acceso puede estar sujeto a reglas especiales, puede estar restringido bajo ciertas
circunstancias o puede ser necesario consultar con su médico o proveedor de atención médica
responsable de su atención antes de divulgar la información. Si está solicitando acceso a los
registros relacionados con cualquiera de los siguientes elementos, coloque sus iniciales junto a
cada elemento correspondiente.
Resultados de la prueba de VIH (virus de la inmunodeficiencia humana) (se divulgarán
Inicialescuando se tenga la aprobación de su médico).
Cuidado psiquiátrica (se divulgará cuando se tenga la aprobación del cuidador. Vea la
Inicialespágina 2).
Tratamiento para el consumo de alcohol y/o drogas.
Iniciales
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ROI
Todas las solicitudes de los pacientes (o de sus representantes personales) para acceder a su
información médica se procesan en el orden en que se reciben. Una vez que el hospital haya
recibido y revisado su solicitud, nos comunicaremos con usted para darle el lugar y la fecha en
que podrá revisar y/o obtener una copia de los registros que solicitó.
Esta solicitud para acceder a la información no significa que Dominican Hospital vaya a
proporcionar su información médica a nadie más que a usted o a su representante personal. Si
nos solicita divulgar sus expedientes médicos o información sobre usted a alguna otra persona,
podríamos pedirle que nos entregue una autorización firmada por usted (un formulario
diferente), donde nos permita transmitir dicha información.
Leí este documento y confirmo los términos de acceso a la información que se establecen
aquí.
Firma del paciente o de su representante personal
Fecha
Nombre en letra de molde si firma
una persona distinta al paciente
Teléfono
Relación con el paciente o su representante personal Nombre del empleado del hospital que verifica
la información de las personas que firman
Identificación presentada
Cargo y departamento
Se verificó la identidad del paciente/de su representante:
Sí ____ No ____ Iniciales ____ Depto. ____
PARA REGISTROS PSIQUIÁTRICOS O DE SALUD MENTAL
APROBACIÓN DEL CUIDADOR PARA DIVULGAR LA INFORMACIÓN
La persona que firma, el médico, el psicólogo certificado o el trabajador social con maestría
en trabajo social, quien se encuentra a cargo del paciente por medio de este documento 9 aprueba 9 no aprueba la divulgación de la información
y los registros al paciente o a su representante personal especificado en este documento.
(NOTA: Si no se aprueba la divulgación, indique las razones en este espacio y anote
cualquier restricción a la divulgación de los registros. Si la divulgación se hará al abogado
del paciente, no se aprobará a menos que sea para el uso de la divulgación de la información
que la familia del paciente haya entregado de manera confidencial).
Firma: Título: Nombre en letra de molde: Teléfono: (médico, psicólogo, trabajador social)
Fecha: 1208-S (7/13)
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