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METODOS INDIRECTOS
Son menos fiables que los métodos directos, ya que su valoración final puede
estar influenciada por diversas variables. Sin embargo, son económicos, sencillos
y fáciles de aplicar en la práctica clínica diaria.
Entre los métodos indirectos se encuentran:
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Valoración del profesional (TEC)
Sistema de control electrónico.
Recuento de medicación.
Recuento por sorpresa.
Registros de dispensación.
Cuestionarios
Valoración del Profesional (TEC)
La evaluación del paciente a través de preguntas sencillas pero estructuradas, nos
da una calificación de adherencia al TARGA muy aproximada. El seguimiento de
cada integrante del equipo de salud aporta un diagnóstico certero de que tanto se
cumple las indicaciones y su concordancia con los resultados esperados. Para
desarrollar este procedimiento, se requiere de una habilidad en técnicas de
comunicación de los integrantes del Equipo de Salud.
El inconveniente principal se encuentra en la sobreestimación de la adherencia, lo
que conlleva a incurrir en el error, de no identificar al paciente no adherente,
perdiéndose así la posibilidad de realizar acciones tendientes al cambio de
actitudes y comportamiento que conlleven a un mejor y óptimo apego al
tratamiento.
Sistemas de control electrónico
Se Realiza mediante envases tipo MEMS (de apertura electrónica) que contienen
un microprocesador que registra la hora y el día en que se abrió el envase; datos
que son procesados posteriormente. Es un método muy objetivo y fiable, teniendo
una alta correlación con la efectividad del tratamiento. Este método ha sido
cuestionado por su alto costo que lo hace no pertinente para nuestro sistema de
salud en Colombia.
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Recuento de medicación
Este método indirecto consiste en calcular la adherencia de acuerdo a un cálculo
matemático que relaciona el número de pastillas dejadas de tomar, con el total de
pastillas a tomar en el mes, o en un período determinado.
Es un método relativamente exitoso, de bajo costo y permite una medida
cuantitativa. Como los métodos anteriores, se discute sobre su fiabilidad puesto
que dificulta la evaluación periódica en el recuento, debido a que el paciente debe
presentar en cada control, los fármacos restantes; situaciones que generan
incomodidad por parte del mismo al someterse al traslado de sus medicamentos
para verificación real. Igualmente, el proceso requiere un número mayor de
profesionales, para su aplicación. Finalmente se considera una alta probabilidad
de manipulación de la información.
Este recuento de medicación produce una sobreestimación de la adherencia,
cuando se ha comparado con el sistema MEMS, e incluso, cuando se realiza
conjuntamente con los registros del Servicio de Farmacia. Es un método que por
sus características, ha sido utilizado frecuentemente como referencia, en
investigaciones.
Registros de dispensación
Método indirecto que se basa en la lógica que un paciente adherente, recibe sus
medicamentos de manera puntual y por lo tanto, el paciente debe disponer de
ellos.
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Es importante relacionar la fecha de prescripción con la fecha de dispensación,
puesto que sería otra manera indirecta de conocer si el paciente dispone de
reservas de medicación, o existe alta probabilidad de suspensión temporal del
tratamiento. Para su óptima aplicación, el método exige que la dispensación se
realice de forma centralizada y tener presente que la dispensación de la
medicación, no es sinónimo de cumplimiento correcto.
Estudios demuestran una buena correlación de la aplicación del método, con los
reportes de supresión viral.
Cuestionario estructurado. (Basado en la entrevista clínica)
Existe una gran variedad de cuestionarios estructurados y validados, en donde la
información obtenida es subjetiva, pero, su procesamiento es cuantitativo.
Entre los cuestionarios más utilizados podemos mencionar:
Test de cumplimiento autocomunicado, Test de Haynes-Sackett
Test, que se basa en 2 objetivos:
1. Preguntar al paciente sobre su nivel de cumplimiento del Tratamiento,
evitando interrogar de forma directa, sobre la toma de medicación.
2. Intentar crear un ambiente adecuado de conversación con el paciente, momento
en el que se comenta, la(s) dificultad (es) que tienen ellos, en la toma de los
fármacos antirretrovirales.
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MODELO DE DIÁLOGO
La mayoría de pacientes tienen
dificultades en tomar todos sus
comprimidos.
¿Tiene usted dificultad en tomar los
suyos? Sí: Incumplidor (método
fiable)
¿Cómo los toma?: todos los días,
muchos días, algunos días, pocos
días o rara vez.
Muchas personas tienen dificultad en
seguir los tratamientos, ¿por qué no
me comenta cómo le va a usted?
Cuestionario
validado
Questionnaire)
SMAQ
(Simplified
Medication
Adherence
Consiste en: Solicitar al paciente contestar ciertas preguntas previamente
definidas y en función de sus respuestas, valorar el grado de adherencia.
El cuestionario SMAQ ha sido validado en la población española y consta de 6
preguntas con respuesta cerrada.
CUESTIONARIO ADHERENCIA SMAQ
Respuesta
Posible
1. Alguna vez ¿Olvida tomar la
medicación?
2. Toma siempre los fármacos a la hora
indicada?
3. Alguna vez ¿deja de tomar los
fármacos si se siente mal?
4. Olvidó tomar la medicación durante el
fin de semana?
• Sí
• No
• Sí
• No
• Sí
• No
• Sí
• No
5. En la última semana ¿cuántas veces
no tomó alguna dosis?
A: ninguna
B: 1-2
C: 3-5
D: 6-10
E: más de 10
6. En los últimos 3 meses ¿cuántos días
Días:
completos no tomó la medicación?
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En la evaluación, se considera paciente no adherente, con base a las siguientes
respuestas:
- Pregunta 1: SI
- Pregunta 2: NO
- Pregunta 3: SI
- Pregunta 4: SI
- Pregunta 5: C, D ó E
- Pregunta 6: Más de 2 días.
El cuestionario es dicotómico, cualquier respuesta en el sentido de no adherente
se considera no adherente.
La pregunta 5 se puede usar como semicuantitativa, así:
A: 100-95%: Cumplimiento terapéutico
B: 85-94%:
Cumplimiento terapéutico
C: 65-84%:
Cumplimiento terapéutico
D: 30-64%:
Cumplimiento terapéutico
E: < 30%:
Cumplimiento terapéutico.
Este cuestionario considera paciente adherente, aquel que tiene un cumplimiento
terapéutico igual o superior al 95%.
Test de Hermes
Un cuestionario muy sencillo que se aplica desde la primera consulta de
seguimiento Farmacoterapéutico, consulta que debe ser sistemática y continua.
TEST:
¿Puede decirme usted el nombre del medicamento:
SI/NO
¿Cuántos comprimidos de este medicamento, debe
tomar cada día? (Sabe/No sabe)
¿Ha olvidado alguna vez tomar los medicamentos?
(Nunca, a veces/muchas veces, siempre)
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En las últimas semanas, ¿cuántos comprimidos no ha
tomado? (0-1/2 o más)
Toma la medicación a la hora indicada? (SI/NO)
¿Ha dejado en alguna ocasión de tomar la medicación
porque se encontraba peor tomándola? (SI/NO)
Cuando se encuentra bien, ¿se olvida de tomar la
medicación? (SI/NO)
Cuando se encuentra mal, ¿se olvida de tomar la
medicación? (SI/NO)
Las preguntas: 1, 3, 4 y 8 son valorables. Serán
cumplidores los pacientes que sumen 3 o 4 puntos
Escala simplificada para detectar problemas de adherencia (ESPA) al
Tratamiento Antirretroviral
La escala ESPA es un instrumento válido para detectar problemas de adherencia
al tratamiento antirretroviral en pacientes VIH+. Debido a su comodidad, es posible
considerarla como una herramienta adecuada para detectar a los pacientes no
adherentes en la práctica clínica. Es una escala que consta de 6 preguntas con
respuesta dicotómica, ha sido validada respecto a los registros de dispensación en
farmacia y presenta una sensibilidad, una especificidad y una eficiencia elevadas.
El paciente acude por su medicación de acuerdo a las citas programadas o de
manera justificada.
El paciente conoce cómo tomar sus medicamentos.
El paciente conoce el nombre (marca comercial o principio activo) de los
medicamentos que toma.
El paciente toma sus medicamentos de forma adecuada respecto a los hábitos, la
alimentación, etc.
Evolución clínica adecuada y valoración subjetiva buena.
La cantidad de medicamento que el paciente conserva en su domicilio no supera
la cantidad necesaria para 15 días de tratamiento.
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Cada respuesta positiva supone 1 punto y cada respuesta negativa 0 puntos. La
ESPA en conjunto se puntúa entre 1 y 6. Si todas las preguntas son positivas
(grado 6), se considera que el paciente no presenta problemas relacionados con
la adherencia. El peor resultado posible (grado 1) se obtiene cuando las
cuestiones 1 y 2, o ambas, son negativas, con independencia del resto. Además,
con objeto de convertir los resultados de la ESPA en una variable dicotómica, se
considera a los pacientes como adherentes cuando el grado es de 5 o 6, y no
adherentes cuando el grado es inferior a 5
Existen otras herramientas disponibles que también pueden ser utilizadas para
valorar la adherencia en pacientes VIH/SIDA. Su selección depende de la
adaptabilidad al grupo de pacientes y al sistema de trabajo del equipo de salud.
Entre las que se han tenido experiencia de aplicación están:
CEAT
VIH (“Cuestionario de Evaluación de la Adhesión al Tratamiento antirretroviral” CEAT-VIH), desarrollado y validado por Remor en España, se considera una
variación del Test de Hermes.
TEST DE MORISKY-GREEN-LEVINE
Consta de 6 preguntas dicotómicas. Es la base del Test SMAQ.
Por otra parte, es importante considerar que independiente del sistema de
medición que se aplique, la inclusión de un test de evaluación de Posibilidad de
Adherencia, antes del inicio del tratamiento antirretroviral, porque su aplicación,
puede llevar a la determinación que el paciente inicie o no inicie tratamiento.
El criterio de aplicación del Test, se basa en que el paciente puede estar afectado
por diferentes factores como: La información previa sobre los antirretrovirales y
sus efectos adversos, la errónea información sobre la perspectiva de vida, la
aceptación o no del diagnóstico, la aceptación o no de inicio de tratamiento, el
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cambio de vida que debe generarse a partir de su inicio, el nivel de preocupación
sobre su enfermedad, el grado de educación, entre otros.
Entre los factores que determinan la adherencia al TARGA se encuentra la
satisfacción del paciente así como sus preferencias y/o expectativas. Dentro del
ámbito de la satisfacción de los pacientes o usuarios del sistema sanitario, se ha
estudiado con más frecuencia su relación con la atención recibida o con las
estructuras sanitarias, mientras que la satisfacción con los tratamientos
farmacológicos no ha sido hasta el momento, una variable excesivamente
desarrollada en los ámbitos de la práctica clínica. La decisión de un paciente de
continuar, suspender o alterar su tratamiento está influenciada por diversos
factores, entre los que cabe considerar: 1. Los relacionados con el tratamiento
como: El número de tomas, el número de formas farmacéuticas por toma y los
efectos secundarios entre otros. 2. Los relacionados con la participación en las
decisiones terapéuticas, la autoevaluación y conocimiento del estado de salud, la
información y educación sanitaria, las creencias respecto a la efectividad de los
tratamientos y las experiencias con tratamientos previos.
La baja satisfacción de los pacientes con el tratamiento farmacológico tiene una
influencia claramente negativa sobre la adherencia, principalmente en pacientes
con VIH/SIDA.
Por lo anterior, se debe complementar al final de un proceso de seguimiento de
adherencia, con estudios de satisfacción del TARGA.
Como ejemplo de aplicación se presenta el cuestionario ESTAR como uno de los
cuestionarios de buena aplicación, en donde se evalúa si el paciente está muy
satisfecho, medianamente satisfecho o insatisfecho con el tratamiento.
Se basa en las siguientes preguntas:
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1. ¿Se siente satisfecho con el tratamiento que recibe actualmente?
2. ¿Se siente satisfecho con la eficacia del tratamiento que recibe actualmente, es
decir, de cómo su tratamiento está controlando su infección por el VIH?
3. ¿Se siente satisfecho con su tratamiento en relación a los efectos secundarios o
molestias asociadas?
4. ¿Se siente satisfecho con las exigencias a las que le obliga su tratamiento
actual? (en términos de tiempo, de esfuerzo, de dedicación).
5. ¿Se siente satisfecho con la comodidad de su tratamiento en relación al número
de tomas al día o al número de pastillas que debe tomar cada vez, o con la
comodidad para llevar las medicinas consigo y poder tomarlas fuera de casa?
6. ¿Se siente satisfecho con la flexibilidad de su tratamiento en relación a la hora
en que debe tomarlo (en términos de tener un margen de tiempo para la toma de
medicación), la posibilidad de olvidar o perder alguna toma de medicación, de
tomar la medicación con o sin alimentos?
7. ¿Se siente satisfecho con sus conocimientos acerca de la infección por VIH?
8. ¿Se siente satisfecho de cómo se adapta su tratamiento a su forma de vida?
9. ¿Recomendaría la combinación de medicamentos que está recibiendo a alguna
otra persona con VIH?
10. ¿Cómo se siente de satisfecho con continuar con su tratamiento actual?
Finalmente, lo importante respecto de la medición de la adherencia, es
concientizarnos que se requiere de una visualización, acompañamiento y
evaluación multidisciplinaria, basada en datos y evidencias que nos conduzcan a
resultados fiables, cuantificables y reproducibles.
COMITÉ EDITORIAL FUNDAPOYARTE
LUIS HORACIO CORAL DEL CASTILLO
QUIMICO FARMACEUTICO U. N.
EXPERTO EN VIH/SIDA
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