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CÓDIGO: ATA-R-01
ATENCIÓN ASISTENCIAL
VERSIÓN: 01
FORMATO PARA LA ELABORACIÓN DE
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA HOSPITAL
UNIVERSITARIO SAN IGNACIO
Fecha Efectiva: 18/08/09
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CUADRO DE APROBACIÓN:
ELABORADO POR
REVISADO POR
APROBADO POR
Dr. Miguel Andrés Otálora
Baquero
Pediatra - Neonatólogo
Dra. Gloria Cecilia Ruíz Montoya
Neonatóloga
Jefe Unidad de Recién Nacidos
Dra. Mary Bermúdez Gómez
Subdirectora Científica
26-03-10
26--03-10
Fecha y Firma
Fecha y Firma
Fecha y Firma
HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN IGNACIO
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA
El propósito de esta guía es definir las estrategias diagnósticas y terapéuticas tendientes a
proveer el mejor manejo posible en los pacientes. Estas recomendaciones serán aplicadas de
manera flexible, a pacientes individuales, por profesionales que utilizan juicio clínico racional.
Las guías están basadas en la mejor evidencia científica conocida y en el juicio clínico de
expertos. Las recomendaciones están sustentadas en los grados de evidencia dependiendo
de la calidad de la misma y refleja las políticas institucionales para garantizar la mejor
atención al paciente y el uso adecuado y racional de los recursos del sistema
PATOLOGÍA / ENFERMEDAD / CONDICIÓN CLÍNICA: ESCAPES DE AIRE PULMONAR
CÓDIGO CIE-10 J939
DEPARTAMENTO (S) Pediatría – Neonatología
AUTORES
Miguel Andrés Otálora Baquero M.D.
DEFINICIÓN DE LA PATOLOGÍA / ENFERMEDAD /CONDICIÓN CLÍNICA
Es la presencia o acumulación de gas fuera del espacio pulmonar dependiendo de su
localización puede denominarse neumotórax, neumomediastino, neumopericardio,
naumoperitoneo, enfisema intersticial pulmonar (EIP) y enfisema subcutáneo.
PREVALENCIA
La incidencia puede variar de acuerdo con la severidad de la patología, la edad gestacional,
tipo de terpia ventilatoria y la experiencia del personal médico y paramédico. Las
complicaciones son más frecuentes durante el tratamiento del síndrome de dificultad
respiratoria del recién nacido (SDR) (enfermedad de membrana hialina). La incidencia
combinada de todas las formas de escape de aire ha sido reportada por pocos autores y con
muestras con bajo número de pacientes, estando en un margen amplio en los pacientes
tratados por SDR entre 11% - 41%, siendo los más frecuentes neumotórax,
neumomediastino y enfisema intersticial pulmonar.
En recién nacidos a término normales se estima la incidencia total de escapes de aire es de
0,07 al 1%. Entre los factores que se tienen en cuenta para el cálculo de la incidencia están
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el grado de hipoxemia perinatal, la técnica de adaptación, si hay enfermedad respiratoria
concomin¡tante, el tipo y estilo de ventilación mecánica y la calidad de las radiografías y su
interpretación.
El síndrome de aspiración de líquido amniótico meconial puede aumentar la incidencia hasta
20 – 50%. Otras enfermedades que aumentan el riesgo son el síndrome de dificultad
respiratoria del recién nacido (EMH), como ya se mencionó, y también la hipoplasia
pulmonar.
ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO
La teoría vigente hasta el momento fue propuesta por Macklin en 1939 donde postula que las
fugas de aire son secundarias a una alta presión intralveolar posterior a una inhalación,
insuflación o retención anormales de grandes volúmenes de aire. El gradiente de presión
resultante entre el alveolo afectado y el tejido circundante puede ser suficiente para romper
la pared del alvéolo que está rodeado de capilares, este aire va disecando la malla de
capilares alrededor de los vasos y migra hasta el hilio. Otros estudios más recientes sugieren
que hay mecanismos adicionales en los pulmones inmaduros con deficiencia de surfactante.
En modelos animales se observa mas la ruptura en las vías aéreas terminales más pequeñas
y distensibles que en los sáculos distales que son menos distensibles y poco expandidos
(alvéolos prematuros). Por esto es más frecuente el EIP que no progresa a neumotórax. A
menudo se presenta salida de aire al tejido conectivo trabecular circundante de donde migra
a la pleura para formar burbujas que estallan dentro del espacio pleural.
También se considera que las atelectasias son un factor de riesgo adicional para la ruptura
del los alvéolos adyacentes que se sobredistienden durante la inspiración dado que la presión
negativa se aplica sobre un menor número de alvéolos por un intervalo de tiempo
prolongado.
Esta teoría también se utiliza para explicar la aparición de neumotórax espontáneo durante
las primeras respiraciones, cuando se aspiran secreciones o meconio que impiden la
expansión de un número suficiente de alvéolos con sobredistensión de los que ya están
expandidos y ruptura secundaria de los mismos.
El aire en las envolturas perivasculares diseca hacia el hilio e invade el mediastino, formando
un neumomediastino. Las burbujas de aire pueden unirse y formar unas más grandes que a
veces pueden comprimir los vasos sanguíneos del hilio. Las burbujas de aire se localizan
donde la pleura visceral se refleja en la pleura parietal. A medida que aumenta la presión, la
ruptura de las burbujas en esta ubicación liberan aire al espacio pleural para originar un
neumotórax.
As enfermedades pulmonares como la aaspiración de meconio, bullas congénitas e hipoplasia
pulmonar , que provocan distensibilidad pulmonar heterogenea y sobredistensión alveolar.
En cuanto al soporte ventilatorio los factores de riesgo incluyen: Tiempo inspiratorio
prolongado (TI) (relación I:E >/= 1:1), presión media de la vía aérea elevada (> 12 cmH2O),
Baja temperatura del gas inspirado (< 36,5ºC), especialmente en niños menores de 1500 g
por disminución ene l aclaramiento mucociliar, lo que genera menores temperaturas, menor
humedad y obstrucción de la vía aérea. La asincronía del paciente con el ventilador es otro
factor de riesgo descrito por la espiración activa durante toda o una parte de de la meseta de
presión positiva.
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CUADRO CLÍNICO
SINDROMES DE ESCAPE DE AIRE
Enfisema intersticial pulmonar
Generalmente se produce en los bebes mas prematuros con pulmones más inmaduros, por
sobredistensión de las vías aéreas distales durante la ventilación mecánica. La sintomatología
puede ir apareciendo lentamente con aumento de los requerimientos de oxígeno y retención
de CO2. Altera la mecánica pulmonar disminuyendo la distensibilidad, aumentando el volúmen
residual y el espacio muerto y aumentando el desequilibrio ventilación/perfusión (V/Q),
también disminuye el flujo sanguíneo pulmonar. Aproximadamente el 50% de los neumotórax
son precedidos por EIP.
Neumotórax
Puede producirse espontáneamente, secundario a la ventilación artificial y menos
frecuentemente como complicación de algunos procedimientos.
El neumotórax espontáneo usualmente se produce durante las primeras respiraciones
después del nacimiento. La mayoría de los recién nacidos son asintomáticos. Estudios han
mostrado una incidencia de 1 – 2% de todos los nacidos vivos de los cuales solo 0,05 –
0,07% son sintomáticos. Los más vulnerables parecen ser los recién nacidos posmaduros.
Generalmente se presenta dificultad respiratoria en sala de partos o minutos después,
principalmente dada por taquipnea, también pueden presentar cianosis, retracciones y quejid.
El neumotórax relacionado con la ventilación depende de las estrategia ventilatoria utilizada y
la patología de base del recién nacido. Generalmente se presenta como neumotórax a
tensión, su detección temprana depende en gran parte de la vigilancia por parte del personal
experto. Los factores de riesgo principales son la prematurez, EMH y las altas presiones
ventilatorias.
El neumotórax a tensión produce cianosis repentina, hipotensión, bradicardia, bradipnea
como características principales en el 77% de los pacientes según un estudio, mientras que
no se encontraron los hallazgos generalmente esperados como disminución de los ruidos
respiratorios, asimetría del hemitórax afectado y desplazamiento del mediastino hacia el lado
contralateral.
Neumomediastino
Usualmente es de poca importancia clínica y no amerita tratamiento. Frecuentemente se
encuentra aislado y se produce de manera espontánea y por el mismo mecanismo que el
neumotórax espontáneo. Puede producirse también en la EMH, durante la reanimación o por
la ventilación mecánica. Generalmente es asintomático cuando se produce en pacientes por
otra parte sanos. Cuando produce síntomas estos suelen ser leves a moderados, como
taquipnea, esternón prominente, ruidos cardiacos velados y cianosis. Cuando la acumulación
de aire es a tensión y produce compromiso cardiovascular, requiere drenaje inmediato.
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Neumoperitoneo
La presencia de aire libre en el peritoneo usualmente sugiere perforación de una viscera
abdominal lo que requiere una laparotomía inmediata. Sin embargo en algunos casos puede
ser secundario a una fuga de aire pulmonar. El aire migra a través del diafragma al espacio
retroperitoneal y luego a ala cavidad peritoneal. La presencia simultanea de aire libre en el
tórax ayuda a descartar una urgencia quirúrgica. La presión ascendente sobre el diafragma
puede comprometer la ventilación y ocasionalmente cuando es masivo también puede
comprimir la vena cava inferior ocasionando una disminución en el retorno venoso al corazón,
hipotensión y acidosis metabólica.
Neumopericardio
Se produce cuando el aire, desde el espacio pleural o el mediaastino, ingresa al saco
pericardico a través de un defecto que a menudo, esta localizado en la reflexión cercana al
ostium de las venas pulmonares. La mayoría ocurre en niños ventilados con altas presiones
(PIM > 32, Presión media de la vía aérea > 17) o TI largo > 0,7 segundos. El taponamiento
cardíaco pone en riesgo la vida. Un neumopericardio sintomático debe ser drenado
inmediatamente. El primer signo de aparición es la presencia o empeoramiento súbito de
cianosis. Los ruidos cardíacos están velados y en los casos más severos pueden estar
ausentes. Se observa una disminución del voltaje de la actividad eléctrica en el visoscopio o
en el electrocardiograma.
Embolismo aéreo
Es un cuadro relativamente raro. Sin embargo es el más catastrófico de todos los escapes de
aire. Generalmente esta relacionado con el uso de presiones ventilatorias
extraordinanarimente altas que probablemente producen desgarros en el parenquima
pulmonar inyectando aire en la vasculatura. La presentación clínica es catastrófica con
cianosis súbita y colapso circulatorio. La radiografía muestra aire intracardíaco e intravascular.
No hay tratamiento efectivo disponible.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
Enfisema intersticial pulmonar
- Acidosis respiratoria, hipoxemia por alteración en el intercambio gaseoso y compresión
de los vasos sanguíneos por el aire intersticial.
- Aumento de la transmisión de luz mediante la transiluminación cuando se trata de un
EIP difuso y extenso.
- Rx de tórax: se han descrito dos tipos de imágenes, radiolucencias lineales y quisticas.
Las primeras suelen ser gruesas de diferente tamaño y no ramificadas, pueden verse
en tanto en el centro como en la periferia a diferencia del broncograma aéreo que es
más central, en lóbulos inferiores y ramificado. Los quistes varían en tamaño de 1 – 4
mm de diámetro que en fases iniciales no son confluentes. Pueden ser tan numerosos
que en algunas zonas dan apariencia de esponja. En fases tardías pueden confluir y
formar bullas con hiperinsuflación de las aéreas afectadas del pulmón.
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Neumotórax
- Dificultad respiratoria: aleteo, cianosis, taquipnea, quejido y retracciones. Cianosis,
apnea bradicardia, hipotensión, asimetría torácica, disminución de ruidos respiratorios
del lado afectado (menos frecuente), desplazamiento del choque de punta.
- Gases arteriales con acidosis respiratoria o mixta e hipoxemia.
- La transiluminación puede mostrar un aumento en la transmisión de luz del lado
afectado.
- La radiografía de tórax es el estándar de referencia para el diagnóstico.
Neumomediastino
- Rx de tórax puede ser hallazgo incidental. Se puede observar en la proyección lateral
un área radiolucida retroesternal o en la anteroposterior que a veces aparenta ser
normal o puede verse un halo radiolúcido alrededor de la silueta cardíaca, usualmente
no compromete la cara diafragmática y a veces puede elevar el timo sobre el corazón
dando una apariencia de “alas de murciélago”.
Neumoperitoneo
- Presencia de aire en la radiografía de abdomen, acompañado de aire torácico, sin
antecedente de patología abdominal.
- Distensión abdominal.
Neumopericardio
- En la radiografía de tórax se observa un halo radiolúcido amplio que rodea
completamente el corazón incluida la cara diafragmática. También puede verse en la
proyección lateral separando el corazón del esternón y del diafragma.
- Ausencia o disminución de los ruidos cardíacos
- Signos de taponamiento, bajo gasto cardíaco.
- Cianosis, hipotensión, bradicardia, acidosis, pulsos disminuidos o ausentes.
CRITERIOS DE SEVERIDAD
Como ya se describió en cada una o de los síndromes de escape aéreo, la severidad esta
dada por el grado de compromiso en el intercambio gaseoso, marcado por la hipoxemia,
hipercapnia, dificultad respiratoria y cianosis severas. Así como el compromiso hemodinámico
concomitante producido por la compresión de estructuras vasculares y/o el corazón por la
acumulación de aire extrapulmonar.
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
En el caso del neumoperitoneo se debe diferenciar cuidadosamente el producido por un
escape de aire pulmonar con paso transdiafragmático al que es secundario a la ruptura de
una viscera intrabdominal que puede requerir de una laparotomía urgente.
El neumotórax espontáneo puede ser idiopático o ser secundario a anomalías pulmonares
subyacentes como aspiración de liquidoamniotico meconiado, taquipnea transitoria del recién
nacido, neumonía, malformaciones congénitas, hipoplasia pulmonar, hernia diafragmática,
malformación adenomatoide quística.
EXAMENES PARACLÍNICOS
El examen paraclínico de elección para el diagnóstico de los escapes de aire es la radiografía
de tórax y/o toracoabdominal.
La severidad puede ser evaluada con la gasimetría arterial, oximetría de pulso o la
capnografía.
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PLAN DE MANEJO
Enfisema Intersticial Pulmonar
El objetivo del tratamiento es reducir o prevenir el barotrauma adicional al pulmón.
- Disminuir la presión inspiratoria máxima (PIM) al mínimo necesario para mantener los
gases arteriales aceptables (PaO2 45-50 mmHg; PaCO2 < 60 mmHg).
- Reducción de la presión positiva al final de la espiración (PEEP).
- Ventilación de alta frecuencia.
Neumotórax:
-
-
-
-
Prevención: ventilación gentil, ventilación sincrónica o disparada por el paciente,
ventilación de alta frecuencia. Sedación y relajación.
Principalmente establecer una estrategia ventilatoria dirigida desde el principio al
tratamiento específico de la patología del paciente, teniendo en cuenta su
fisiopatología, con un inicio oportuno, modificándola de forma adecuada con la
evolución de dicha enfermedad para lograr la máxima eficiencia con el mínimo de
intervención, una duración suficiente y un destete rápido.
El lavado con nitrógeno (o barrido con nitrógeno) puede ser controversial pero , en
ocasiones, efectivo para resolver un neumotórax pequeño. Consiste en colocar al
paciente con una FiO2 de 1,0 durante 12 – 24 horas, con monitoreo continuo de los
signos vitales. No se debe realizar en prematuros ni en neumotórax a tensión.
Neumotórax sintomáticos: la aspiración o drenaje con aguja puede ser útil en
pacientes no ventilados como tratamiento o en pacientes ventilados de manera
temporal mientras se coloca un tubo de tórax. La técnica consiste en colocar por
técnica estéril una aguja (pericraneal 23) en el segundo o tercer espacio intercostal
con línea medioclavicular del lado afectado entrando sobre el borde superior de la
costilla inferior para no afectar el paquete vasculonervioso. El extremo del pericraneal
se sumerge en agua para observar el burbujeo por la salida del aire, en ese momento
no se avanza más para evitar lesionar el pulmón. Cuando se utiliza un yelco este se
puede conectar previemente a una llave de 3 vías y a esta una jeringa y se va
aspirando a medida que se introduce el yelco hasta obtener salida de aire, se aspira
suavemente con la jeringa hasta sentir resistencia, luego el aire se evacua de la
jeringa cerrando la llave de 3 vías hacia el paciente y eliminando el aire hacia el
exterior por la salida lateral de la llave. Una vez que se ha evacuado todo el aire
posible, retirar la aguja y colocar un apósito estéril en la zona.
Toracostomía o drenaje con tubo de tórax: para drenaje continuo del neumotórax en
pacientes en ventilación mecánica.
Técnica de inserción: se elije el tamaño de acuerdo al paciente. Para niños pequeños
10 Fr y para más grandes 12 Fr. Se ubica el quinto espacio intercostal con línea axilar
anterior del lado afectado. Se prepara el área con solución antiséptica. Se administra
analgesia/sedación al paciente. Se cubre la zona con campos estériles. Infiltrar con
una pequeña cantidad de lidocaína al 1%. Realizar una pequeña incisión (0.5 – 1 cm
aprox.) sobre la sexta costilla evitando el tejido mamario y la areola. Con una pinza
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hemostática curva disecar el tejido subcutáneo hasta el plano muscular. Aplicando
presión firme y continua ingresar al espacio pleural con la pinza cerrada o con la
punta del tubo en el caso de usar un tubo con trocar en su interior. Introducir el
trocar solo 1 – 1,5 cm para evitar lesionar el pulmón. Introducir el tubo
cuidadosamente y avanzarlo hasta la posición deseada retirando simultáneamente el
trocar. Conectar el tubo a un sistema de drenaje bajo agua con aspiración continua
suave (-10 a – 20 cm H20). Suturar o fijar el tubo de tórax con un punto a piel con
seda 3-0 ó 4-0 y posteriormente con tela adhesiva y cubrir con gasa o apósito estéril.
Confirmar la posición radiológicamente. Si persiste aire residual es posible que se
necesite reacomodar el tubo o colocar un segundo tubo hasta que el aire sea
evacuado o no genere compromiso al paciente.
Neumomediastino
-
-
Lavado con nitrógeno
Aspiración con aguja: técnica similar que para neumotórax pero se inserta la aguja en
la línea media subxifoidea y aplicar presión negativa mientras la aguja avanza en
dirección cefálica.
Rara vez se necesita un tubo de mediastino, que debe ser colocado por un cirujano
calificado.
Neumoperitoneo
-
Diferenciar la causa: aire torácico del abdominal por perforación de una viscera ya que
esto determina el tratamiento.
Ocasionalmente se utiliza la aspiración con aguja temporalmente. La aguja se inserta
en la línea media aproximadamente 1 cm debajo del ombligo, con las pautas
generales del drenaje con aguja del neumotórax. Se aplica aspiración para generar
presión negativa mientras se introduce la aguja en el peritoneo y el aire es evacuado.
Neumopericardio
-
-
La aspiración con aguja por punción subxifoidea puede utilizarse temporalmente o
como tratamiento de un neumopericardio sintomático (taponamiento).
Se prepara el área con solución antiséptica. Se conecta un yeco 20-22 a un equipo de
enclisis corto y este a una llave de 3 vías y esta a una jeringa. Se ubica el espacio
subxifoideo y se inserta la aguja en un ángulo de 30 a 45 grados hacia el hombro
izquierdo del niño. Se aspira con la jeringa mientras se introduce el catéter. Se avanza
el catéter una vez que algo de aire es aspirado. Se retira la aguja y se desliza el yelco
dentro del espacio pericárdico. Se reconecta la jeringa se remueve el aire remanente y
se retira el yelco. Si el escape es persistente se conecta el catéter a un sello de agua.
Las complicaciones de la pericardiocentesis son hemopericardio y laceración del
ventrículo derecho o de la arteria coronaria descendente anterior izquierda.
Si se reacumula el aire puede ser necesario un tubo pericárdico y drenaje . se maneja
como un tubo de tórax pero con menor presión de aspiración (- 5 a – 10 cm H2O).
COMPLEJIDAD Y SITIO DE ATENCIÓN
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Los pacientes con escapes de aire deben manejarse en la unidad de cuidado intensivo hasta
que éste se resuelva y no represente una amenaza para la vida del paciente.
CRITERIOS DE EGRESO
Cuando tenga resuelta(s) su(s) patología(s) de base.
PRONÓSTICO DE LA CONDICIÓN DE ACUERDO A SU SEVERIDAD Y EVOLUCIÓN
Se ha observado una mayor incidencia de Displasia Broncopulmonar en recién nacidos que
han presentado enfisema intersticial pulmonar, especialmente durante sus primeras 24 horas
de vida.
REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA
Nuestra Unidad cuenta con unidades completas para el manejo integral del recién nacido con escape
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FLUJOGRAMA
PACIENTE CON SDR SIN VENTILACIÓN MECÁNICA
TOMAR RX DE TORAX
IDENTIFICAR TIPO DE ESCAPE DE AIRE Y
ESCAPE LEVE O MODERADO
INTENTAR LAVADO CON NITRÓGENO (FIO2 1.0)
DETERIORO
GRADO DE SEVERIDAD
ESCAPE SEVERO
ASPIRACIÓN CON AGUJA
CONSIDERAR DRENAJE PERMANENTE
(TUBO)
.
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PACIENTE EN VENTILACIÓN MECÁNICA CON DETERIORO SÚBITO
SOSPECHAR ESCAPE DE AIRE
TOMAR RX DE TÓRAX
IDENTIFICAR TIPO DE ESCAPE Y SEVERIDAD
DEFINIR TIPO DE TRATAMIENTO SEGÚN LA URGENCIA
ASPIRACIÓN CON AGUJA (PERICRANEAL O YELCO)
DRENAJE PERMANENTE (TUBO)
AJUSTAR ESTRATEGIA VENTILATORIA
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BIBLIOGRAFÍA
1. Goldsmith - Karotkin, Assisted Ventilation of th Neonate. Chap. 21 Complications
2. Kirkpatrick BV, Felman AH Eitzman DV: Complications of ventilator therapy in
respiratory distress síndrome. Am. J Dis Child 128: 496, 1974.
3. Yu VYH, el al. Pneumothorax in th newborn: Changing patern. Arch. Dis Child 50:449
1975.
4. Macklin CC: Transport of air along shaths of pulmonic blood vessels from alveoli to
medistinum: Clinical implications. Arch Intern Med 64:913, 1939.
5. Donn S., Baker C., Escapes de aire torácico. Manual de asistencia respiratoria en
neonatología. Segunda edición. Cap 66. Pag 463.
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ACTA DE SOCIALIZACIÓN Y APROBACIÓN POR EL GRUPO
GUIA DE PROCEDIMIENTO
ESCAPES DE AIRE PULMONAR
BOGOTA, D.C., 26 DE MARZO DE 2010
La presente guía de procedimiento fue socializada a los Neonatólogos de la Unidad de
Recién Nacidos del Hospital Universitario San Ignacio y se hicieron las correcciones
pertinentes tanto por la Jefe de la Unidad, Dra. Gloria Cecilia Ruiz Montoya, como por
parte de los Neonatólogos y de su autor Dr. Miguel Andrés Otálora Baquero.
NOMBRES
FIRMAS
Dra. Gloria Cecilia Ruíz Montoya
______________________________
Dra. Adriana del Pilar Montealegre Pomar
______________________________
Dra. Myriam Yaneth Correa Báez
______________________________
Dra. Yaris Anzully Vargas Vaca
______________________________
Dr. Miguel Andrés Otálora Baquero
______________________________
Dra. Isabel Cristina Coca Cifuentes
_______________________________
Dr. Sergio Mauricio Lerma Narváez
_______________________________
Dra. Ana María Bertolotto Cepeda
_______________________________