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EVALUACIÓN PSIQUIÁTRICA DEL
PACIENTE CANDIDATO A
TRASPLANTE HEPÁTICO
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José Carlos Mingote Adán
Francisca Denia Ruiz
Roberto Rodriguez Jiménez
Guillermo Ponce Alfaro
INTRODUCCIÓN
Desde que en 1963 se realizó el primer trasplante hepático (THO), se han mejorado espectacularmente los resultados de este procedimiento
gracias a importantes innovaciones en la técnica
quirúrgica y en el tratamiento inmunosupresor,
tal como fue la introducción de la ciclosporina en
1979. El THO constituye el único tratamiento completo disponible para los pacientes con fracaso
hepático, que actualmente consigue unas tasas de
supervivencia al año de la intervención cercanas
al 90%. Su objetivo no es solo prolongar la vida
del paciente, sino también mejorar su calidad de
vida, como se ha demostrado que acontece en los
seis tipos de trasplantes que se realizan actualmente(1). La intervención del THO ha sido caracterizada como “un esfuerzo prodigioso” en la Conferencia de Consenso para el Trasplante de Hígado
en 1983.
El desarrollo actual de la Cirugía del Trasplante
de Organos es uno de los mayores logros de las
ciencias médico-quirúrgicas en los últimos años del
siglo XX, pero también constituye una compleja
situación estresante mayor para el candidato y sus
familiares. En consecuencia, se han desarrollado
diferentes estrategias psicosociales preventivas, diagnósticas y terapéuticas, orientadas a mejorar la
eficiencia del programa de trasplantes, es decir,
optimizar la atención al enfermo.
La Psiquiatría del Trasplante de Organos es una
nueva subespecialidad de la Psiquiatría de Hospital General o Psiquiatría de Interconsulta y Enlace, que participa en la evaluación psicosocial, en
la psicoprofilaxis quirúrgica y en el tratamiento
de los trastornos mentales que presenta el paciente a lo largo del proceso de trasplante.
Uno de los principales objetivos de la Psiquiatría y de la Psicología Médica es cooperar en el
desarrollo de programas interdisciplinarios para
poblaciones “diana”, como la que nos ocupa, para
la mejora de la calidad asistencial y de la eficiencia del sistema sanitario.
La experiencia del trasplante de un órgano
vital es un privilegio único de la modernidad
médico-social de los países desarrollados, que difiere de todas las demás condiciones e intervenciones médicas, y ubica al paciente trasplantado en
una nueva identidad entre las de sano y de enfermo. Esta peculiar identidad de la persona trasplantada se asocia con la recuperación de los roles del sano, a la vez en un superviviente de una
situación terminal, abocado a una muerte próxima cierta si no recibe a tiempo el injerto adecuado, y precisado de un tratamiento médico crónico necesario para no rechazarle, y con
importantes efectos secundarios neuropsicológicos. El pronóstico de este tipo de paciente depende de su capacidad de autocuidado, y de la adherencia a las prescripciones médicas. Esta nueva
condición médica confirma los postulados básicos de la Medicina Psicosomática, sobre todo el
que propone que los estados emocionales y las
conductas de las personas influyen en su grado
de salud y en los resultados de las intervenciones
médicas. La identificación de las vulnerabilidades
psicosociales de los pacientes, como sus conductas de riesgo, permite diseñar intervenciones pre301
ventivas eficaces, que mejoren la calidad de vida
de estos pacientes y la satisfacción de los profesionales sanitarios.
antes del trasplante es un predictor pronóstico
postrasplante, además de sus implicaciones terapéuticas y bioéticas contingentes.
En los epígrafes 2 y 4 se describe la situación
psicopatológica del paciente con enfermedad hepática avanzada. Esta, es en parte explicable por
las repercusiones de tal enfermedad sobre el sistema nervioso, y en cierta medida comprensible
psicológicamente por la percepción del deterioro
y del riesgo vital propio.
En el epígrafe 7 se recogen las intervenciones
psicosociales y terapéuticas aplicables al candidato a trasplante hepático.
A continuación se detallan los objetivos y los
procedimientos de la valoración psicosocial del
candidato a trasplante hepático y de su familia.
Incluye una evaluación multiaxial con cinco ejes,
siguiendo el DSM-IV(2):
Eje I. Trastornos clínicos.
Eje II. Trastornos de la personalidad.
Eje III. Enfermedades médicas.
Eje IV. Aspectos psicosociales.
Eje V. Evaluación de la actividad global.
En el epígrafe 6 se aborda la cuestión de hasta
qué punto la existencia de trastornos mentales
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En las conclusiones se recogen los principales
aspectos a tener en cuenta en la evaluación psiquiátrica del candidato a THO.
EL ENFERMO HEPÁTICO TERMINAL
Son varias las hepatopatías que evolucionan
hasta una fase terminal para que esté indicado el
THO, como es el fracaso hepático fulminante, el
cáncer primario de hígado, o una amplia variedad de hepatopatías crónicas avanzadas. La historia natural de estos diferentes acontecimientos
va a condicionar sus manifestaciones clínicas a lo
largo del tiempo, como las alteraciones neuropsiquiátricas de estos pacientes. Estas se han clasificado en cuatro estadíos clínico-evolutivos según
su intensidad como puede verse en la Tabla 25.1,
tomada de Tejeiro y García-Urra(3).
La claudicación hepática se acompaña de alteraciones metabólicas y manifestaciones clínicas
muy perturbadoras para el paciente, como hemorragias episódicas, ictericia y temblores, que median en percepción de riesgo vital, con intensa ansiedad, desesperanza, y deterioro significativo de
la calidad de la vida del enfermo.
Los pacientes con hepatopatías avanzadas sufren diversos trastornos mentales orgánicos, que
correlacionan significativamente con enlentecimiento difuso de la actividad de fondo en el electroencefalograma y aparición de ondas trifásicas. El
cuadro clínico que presentan es extraordinariamente variable y fluctuante, con características
neuróticas o psicóticas, según la personalidad premórbida, cambios de personalidad, alteración del
proceso atencional, deterioro de la eficiencia cognitiva, del lenguaje y de la conducta, con frecuente desinhibición jocosa y labilidad afectiva. También, estos pacientes pueden presentar episodios
depresivos, habitualmente leves y recortados, de
hipomanía o de ansiedad, así como una intensificación de sus rasgos de personalidad(4, 5, 6).
Para el tratamiento de estos padecimientos lo
fundamental es una rígida restricción de proteínas en la dieta y evitar las benzodiacepinas, y utilizar un enfoque psicosomático integrador conjugando técnicas psicoterápicas como el
entrenamiento en relajación, y tratamientos psicofarmacológicos eficientes. Pero, actualmente el
trasplante hepático es el tratamiento más efectivo
para la enfermedad hepática terminal, que mejora el funcionamiento global del paciente con encefalopatía crónica progresiva e irreversible.
A lo largo de la evolución de su hepatopatía
progresiva, el paciente pasa a través de una serie
de estadíos psicológicos sucesivos, que se caracterizan por el predominio de algunos estados afectivos y mecanismos defensivos característicos: de
ansiedad, ira, depresión o tristeza, idealización,
acentuación de los rasgos de carácter previo, expectativas mágicas, y aceptación de la realidad.
Estos estadíos alternan de modo fluctuante y no
excluyente, y se contagian con frecuencia a los
familiares, sobre todo si mantienen vínculos de
elevada dependencia interpersonal.
VALORACIÓN PSICOSOCIAL DEL CANDIDATO A
TRASPLANTE HEPÁTICO
La valoración psicosocial de los candidatos
potenciales al THO, que forma parte del proceso
de selección, tiene por objeto ayudarles a lograr
la mejor adaptación posible a su enfermedad, y
optimizar el tratamiento a través de los procedimientos adecuados para la prevención primaria,
secundaria y terciaria de los trastornos mentales
que puede sufrir el enfermo a lo largo del proceso
de su enfermedad y tratamiento. En estos pacientes es fundamental ver si son o no son también
“caso psiquiátrico”, y valorar su gravedad y pronóstico, por su posible inrterferencia en el éxito
de la intervención. No obstante, es fundamental
evitar toda forma de discriminación del enfermo
hepático-psiquiátrico por razón de su padecimiento mental.
La intervención psicosocial no puede ser sólo
evaluativa, sino que debe ser también psicoeducativa y psicoterápica, para la reducción y el control de la ansiedad, y mejorar el afrontamiento
adaptativo que hace el paciente. Esta intervención no debe ser una dificultad añadida a la estresante situación que vive el enfermo hepático, y
que éste debe ser informado sobre el sentido facilitador de tal intervención, además de que ésta se
realice efectivamente como un apoyo socioprofesional contingente para la situación que vive el
enfermo. Y puesto que tal intervención psicosocial supone cierto estrés emocional inevitable para
el enfermo, es por lo que debe realizarse de forma
que los beneficios que obtenga superen sus costes
e incrementen su satisfacción.
A los pacientes se les debe decir que la información que comunican a lo largo de su evaluación va a ser utilizada para tomar la decisión sobre
su adecuación al trasplante. Además, los equipos
de THO deben explicitar las contraindicaciones
que tienen en cuenta para la toma de decisiones,
según criterios consistentes y justos. Generalmente
son contraindicaciones absolutas para el trasplante: la existencia de una infección activa, un tumor
maligno o el fracaso funcional de otro órgano vital. Se consideran contraindicaciones relativas: la
edad avanzada, enfermedades recurrentes en ese
órgano, diabetes mellitus, o disfunción en otros
órganos, el incumplimiento del tratamiento, la
existencia de una enfermedad mental resistente
al tratamiento, abuso y dependencia a sustancias
tóxicas, y la falta del adecuado soporte social(5, 11,
12). A corto plazo, ninguna de las contraindicaciones psicosociales son absolutas, pero a largo plazo los factores psicosociales adquieren mayor importancia, y sobre todo si predicen un alto riesgo
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de incumplimiento terapéutico. No obstante, se
recomienda aplicar los criterios psicosociales de
exclusión de forma flexible, positiva e individualizada, porque con frecuencia el pronóstico de
estos trastornos está más determinado por la eficacia del tratamiento que por la gravedad del padecimiento en sí.
No existe un consenso absoluto sobre quien
debe hacer la intervención psicosocial con el enfermo hepático candidato a trasplante, pero en la
mayoría de los programas de trasplante se hace
por los miembros de la Unidad de Interconsulta
y Enlace del Servicio de Psiquiatría del hospital.
Por razones económicas y socioculturales, en algunos hospitales de Estados Unidos la intervención psicosocial suele hacerse por asistentes sociales, pero en Europa se hace mayoritariamente por
psiquiatras y psicólogos, aunque también es esencial contar con la valoración del asistente social.
La elevada incidencia de trastornos mentales orgánicos en el enfermo hepático avanzado justifica la intervención de un médico-psiquiatra en su
valoración clínica.
En la mayoría de programas(7, 8, 9, 10) destacan
algunos aspectos básicos de tal intervención:
1º. Examen del estado mental actual del paciente, con valoración de la existencia de trastornos
mentales: tipo, duración y tratamientos previos.
La completa exploración del estado mental actual
del paciente debe incluir:
1. Nivel de conciencia
2. Atención y vigilancia
3. Memoria
4. Orientación
5. Lenguaje
6. Conocimiento o juicio de realidad
7. Realización
8. Movimiento y reflejos patológicos
9. Esfera afectiva
10. Sugestionabilidad
11. Pensamiento abstracto
12. Inteligencia
13. Pruebas psicométricas
14. Otras exploraciones médicas
2º. Afrontamiento de la enfermedad hepática
a lo largo del tiempo: conciencia de enfermedad,
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percepción de riesgo vital, conductas de salud y/
o de riesgo, conductas adictivas y adherencia a
los tratamientos médicos.
3º. Antecedentes personales psiquiátricos: conciencia de enfermedad mental, y adherencia a los
tratamientos psiquiátricos y psicológicos. Respuesta al tratamiento. Riesgo de exacerbaciones o
recurrencias que pueden empeorar la evolución.
4º. Grado de apoyo familiar y social: características del funcionamiento de la unidad familiar
y capacidad para proporcionar apoyo emocional
al paciente.
5º. Capacidad de afrontamiento de los acontecimientos vitales estresantes actuales y pasados,
y sobre todo de la enfermedad actual.
6º. Situación laboral. Disponibilidad de recursos materiales y económicos.
7º. Características básicas de la estructura de
personalidad del enfermo: factores de vulnerabilidad y/o de resistencia frente al estrés. Disposición para recibir atención psicológica y psiquiátrica.
8º. Grado de información, creencias y actitudes respecto del THO. Valoración de la competencia del enfermo para decidir sobre su situación médica. Grado de motivación para el
tratamiento.
9º. Valoración del grado de idoneidad del candidato para el THO. No se trata de elegir al “mejor” candidato, sino de asegurar que el paciente
seleccionado ha demostrado disponer de los suficientes recursos para cumplir el tratamiento indicado.
10º. Realización de un informe psiquiátrico y
psicológico de cada paciente.
En la Fig. 25.1 se presenta de forma esquemática los aspectos fundamentales de la evaluación
psiquiátrica del candidato a trasplante hepático
en forma de algoritmo.
En cuanto a los métodos de evaluación psicosocial, en la mayoría de los programas de trasplante
se incluyen varias entrevistas clínicas estructuradas con el enfermo y/o con sus familiares, una
evaluación psicométrica y neuropsicológica, y
unas exploraciones complementarias básicas, como
el electroencefalograma y el scaner cerebral.
En la Tabla 25.2 se recogen los procedimientos
operativos de diagnóstico clínico
EVALUACIÓN
INICIAL
Protocolo Psicoprofilaxis Quirúrgica.
NO
1. ¿Padece también un
trastorno mental (T.M.)?
¿Es grave?
Evaluación
Psiquiátrica +
tratamiento adecuado
SÍ
¿Limita su competencia para
participar en el proceso de toma de
decisiones?
Valoración neuropsicológica
Valorar la posible influencia del
trastorno hepático sobre el T.M.
NO
2.
¿Padece otros trastornos
médicos que afectan al
estado mental del paciente?
SÍ
.
Evaluación médica y tratamiento
NO
Proseguir su estudio.
3. ¿El T.M contraindica el THO?
SÍ
Comunicarlo al equipo asistencial a
través del adecuado informe clínico.
Fig. 25.1 — Algoritmo para la evaluación psiquiátrica del enfermo candidato a trasplante hepático.
305
Las principales intervenciones propuestas
por el equipo de Salud Mental del Programa de
Trasplante Hepático son:
1º. Diagnóstico precoz y tratamiento eficaz de
los trastornos mentales que pueda sufrir el paciente.
2º. Psicoeducación para la salud y el control
de la enfermedad.
3º. Aprendizaje y desarrollo de habilidades
específicas como: Entrenamiento en relajación,
identificación y resolución de problemas, apoyo
psicoterápico.
Por nuestra parte proponemos utilizar el modelo de evaluación psicosocial de candidatos a trasplantes que proponen Olbrisch y col, (1989) y que
de forma resumida se presenta en la Tabla 25.3(13).
Twillman y cols (1993) han desarrollado otra
escala de valoración de candidatos a THO por la
cual clasifica el éxito adaptativo del paciente, según diez aspectos de su funcionamiento psicosocial en tres niveles, que resultan ser buenos pre306
dictores al periodo de 1 a 3 años postrasplante(9).
En la Tabla 25.4 se presenta de forma esquemática
dicha escala: TERS (Transplant Evaluation Rating
Scale).
En un primer periodo, durante los años ochenta, se consideraba que los trastornos adictivos, los
trastornos graves de personalidad (como el antisocial y el límite o “borderline”), y el antecedente
del mal cumplimiento terapéutico, contraindicaban el trasplante de cualquier órgano. En aquella
primera etapa se hablaba de la necesidad de seleccionar a los mejores candidatos, pero esta ideología seleccionista ha sido superada por varios
factores:
1º. La gradual extensión de la doctrina bioética, y de sus principios de justicia (no discriminación), beneficencia, autonomía (competencia para
comprender beneficios y riesgos, y para decidir),
y no maleficencia. En consecuencia, la mayor parte
de los candidatos con trastornos mentales que son
competentes y cumplen el tratamiento médico
adecuadamente, no pueden ser excluidos de los
beneficios de un trasplante. Solo lo son una mi-
noría de pacientes con trastornos mentales graves, carentes de conciencia de enfermedad y de
un soporte social estable, e incapaces de cumplir
el tratamiento indicado.
2º. Los resultados comparativos de la supervivencia de pacientes trasplantados con y sin alcoholismo. Aunque la enfermedad hepática inducida por alcohol es la causa más común de fracaso
hepático en Europa y en Norteamérica, sólo en
los últimos años se ha aceptado a estos pacientes
como candidatos al THO, al conocerse que las tasas de supervivencia de los pacientes alcohólicos
que recibieron un THO fue excelente y con unos
niveles de abstinencia llamativamente altos a los
2, 3 y 5 años postrasplante(14, 15, 16, 17, 18). Actualmente existe una amplia evidencia sobre que la supervivencia de los pacientes trasplantados por enfermedad hepática alcohólica es tan buena como la
de los trasplantados por cirrosis de otras etiologías, con unas tasas de supervivencia a los 5 años
del orden del 70 %.
Asimismo, la tasa de recaída alcohólica en los
trasplantados a causa de una enfermedad alcohólica fluctúan entre el 10 % y el 20 %, en la mayoría
de los casos era un consumo moderado, esporádico y por debajo de 40 gr. de alcohol por semana
en varones y de 20 en mujeres. La mayoría de ellos
son abstinentes y no tienen mayor riesgo de presentar complicaciones psiquiátricas postrasplante que los trasplantados por otras razones. Además, la calidad de vida es similar en ambos grupos
de pacientes trasplantados: Los alcohólicos no tienen mayor riesgo que los controles y no deberían ser excluídos del trasplante por sus antecedentes alcohólicos. No obstante, es necesario
igualmente reconocer la importancia de los criterios habituales de selección y de preparación para
el THO:
El mínimo periodo de abstinencia será superior a los 6 meses, preferiblemente un año, aumenta las posibilidades de éxito en el trasplante de
hígado por enfermedad alcohólica(19).
Además, se orientará a los pacientes con conductas adictivas a un programa de rehabilitación
psicosocial ajustado a cada caso, en régimen ambulatorio o de hospitalización. Para adherirse a un
programa rehabilitador de alcoholismo, es esencial que el o la paciente acepten su diagnóstico de
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alcoholismo y tengan una elevada motivación y
adherencia a los tratamientos médicos y psicológicos previos(19, 20, 21).
3º. El reconocimiento de la importancia de los
factores socioculturales, en forma de creencias,
estereotipos y valores morales tan diversos como
relativos. Por su importancia destacan las creencias del paciente sobre su capacidad de control y
su grado de responsabilidad por su propia salud:
¿en qué manera depende de él mismo?, ¿y del
azar?, ¿o de sus médicos?. Su percepción de control sobre su salud va a condicionar la cantidad
de información que demanda, así como su grado
de participación en el proceso de toma de decisiones. Estos van a condicionar también las estrategias más eficaces de psicoprofilaxis quirúrgica(22).
En los últimos años se ha revisado exhaustivamente la validez científica de los criterios de exclusión vigentes en los programas de trasplante(11, 19, 20, 21) y se diferencian las contraindicaciones
psicosociales absolutas y las relativas. Las primeras incluyen los trastornos mentales graves y resistentes al tratamiento, que dañan gravemente el
juicio de realidad del paciente y le hacen incompetente para tomar decisiones inteligentes y mantienen un control conductual adaptativo. En la
Tabla 25.5, se recogen las contraindicaciones psicosociales vigentes en la mayoría de programas
de trasplante hepático.
Tras la valoración inicial se recomienda realizar consultas psiquiátricas mensuales hasta el
THO, y luego cada tres meses, o a petición del
enfermo y de su médico cuando lo crean conveniente. En estas revisiones se hará la valoración
clínica y psicométrica del paciente.
308
Antes de cerrar este epígrafe es conveniente
recordar de forma resumida que la intervención
psicosocial del programa de THO busca mejorar
su eficiencia a través de ayudar al enfermo y a su
familiar cuidador a afrontar el proceso de trasplante en las mejores condiciones posibles, y potenciar su protagonismo activo, por la prevención y el control de las conductas de riesgo, y el
incremento de las conductas de salud.
El trasplante hepático utilizando segmentos
hepáticos procedentes de donantes vivos debe
realizarse según las recomendaciones del Comité
de Expertos de 1.993. Estos destacan varios aspectos técnicos, clínicos, y sobre todo bioéticos. Así
concluyen que debe preservarse la libertad de
decisión del donante, incompatible con cualquier
procedimiento de presión o coacción. También
proponen desestimar a los donantes que sean incompetentes para la toma de decisiones, tras la
adecuada valoración psiquiátrica. Esta valoración
del donante debe realizarse de forma rápida por
el equipo de Interconsulta del Servicio de Psiquiatría, y debe incluir la evaluación del grado de
autonomía en la toma de su decisión de ser donante para un receptor con el que mantiene un
vínculo afectivo intenso. También resulta necesario valorar la naturaleza de sus motivaciones para
hacerlo, y su percepción de los riesgos y de los
beneficios para ambos. Para ello se llevará a cabo
una entrevista semiestructurada para valorar su
estado mental actual, la existencia de antecedentes personales y familiares psiquiátricos, y la disponibilidad de recursos sanos de afrontamiento
del estrés. Además puede agregarse la evaluación
psicométrica que se considere adecuada a cada
caso.
En el caso de niños y adolescentes, la enfermedad y el trasplante interfieren en su desarrollo
y median en la producción de distintas alteraciones según su momento evolutivo. Además, la involucración de las familias en el proceso clínico
de toma de decisiones es más necesario, y añade
mayores grados de complejidad y dificultad. Se
han constatado varios factores de riesgo de complicaciones postrasplante como son: adolescencia,
mal apoyo familiar, familias desestructuradas, y
trastornos psiquiátricos previos(23).
EL PERIODO DE ESPERA
Una vez que el paciente hepático terminal ha
sido informado de su inclusión en el programa
de trasplante, habitualmente vivido con general
alivio, suele tener que esperar varios meses hasta
conseguir el injerto adecuado, lo que induce un
variable grado de incertidumbre, con vivencias de
impaciencia y de urgencia de tiempo, hostilidad
y miedo a nuevas complicaciones que pueden
hacer imposible el trasplante. Se trata de un periodo muy estresante porque a la percepción del
riesgo vital se une la incertidumbre acerca de poder llegar o no a tiempo de recibir el injerto hepático salvador.
El ansia de injerto se asocia al reconocimiento
de que para poder recibirle debe morir otro ser
humano. Como consecuencia el paciente suele
tener sentimientos de culpa, y preocupaciones
rumiativas de éxito o de fracaso, a menudo con
expectativas poco realistas sobre lo mejor o lo peor
que puede sucederle a corto plazo. También puede estar especialmente atento a las noticias de televisión sobre accidentes de tráfico o la predicción del tiempo, con cambios fluctuantes del estado
de ánimo, entre la euforia y la desmoralización, y
en relación con otras variables tales como sus características de personalidad, las experiencias previas, el grado de apoyo social disponible, y por
supuesto la percepción de severidad de la enfermedad.
dos que median en la percepción de riesgo vital y
de pérdida de control personal. Cuando el esfuerzo adaptativo es saludable predominan actitudes
exploratorias orientadas al conocimiento de la realidad y a la recuperación de control personal,
mientras que en las claudicaciones adaptativas
predominan estrategias de evitación y escape de
la realidad, con negación de riesgos y de responsabilidades, y que habitualmente se asocian a una
mayor severidad de alteraciones psicopatológicas
tales como trastornos depresivos, de ansiedad,
alteraciones de conducta, conflictos familiares, y
mayor riesgo de suicidio.
Las experiencias subjetivas del enfermo que
se encuentra en la encrucijada hepática terminal
han sido estudiadas por varios autores (24, 25, 26),
quienes destacan la presencia del mayor estresor
que es la pérdida importante de salud propia y la
confrontación con una próxima muerte cierta, con
multitud de pérdidas secundarias como las de tipo
laboral y económico, y los cambios en los roles
familiares. En estos pacientes predominan intensas ansiedades de daño y de fracaso personal, y
vivencias depresivas de impotencia y desesperanza que caracterizan un estado de duelo debido a
múltiples pérdidas sufridas que configuran un
complejo estado de duelo traumático. Se trata de
un proceso de una inaudita violencia física, emocional y espiritual, que pone a prueba la consistencia de la identidad personal, de los vínculos
socio-familiares, y de la misma institución sanitaria. En la Tabla 25.6 se recogen algunas de estas
vivencias características de la encrucijada hepática terminal.
Cierto grado de ansiedad, depresión y deterioro personal son inevitables, y expresan el sufri-
El enfermo hepático se encuentra en una situación de alto estrés, caracterizada por la exposición a varios estresores mayores indeseables, impredictibles y amenazadores para su integridad
personal, que requieren un intenso trabajo adaptativo, a la vez que los recursos personales están
gravemente disminuídos por la hepatopatía avanzada, además de otros agentes estresantes asocia309
miento asociado al esfuerzo o al fracaso adaptativo del enfermo hepático severo. Aunque la mayoría de los enfermos se adaptan a la experiencia del
trasplante, vivido como oportunidad de reparación y desarrollo personal, todos necesitan de un
gran apoyo sociofamiliar y sanitario-profesional
para poder conseguirlo adecuadamente.
Tras describir los estresores que experimenta
el candidato, es necesario revisar como los afronta. El afrontamiento de una situación estresante
por una persona concreta, puede definirse como
los esfuerzos conductuales, emocionales y cognitivos realizados para hacer frente a las demandas
adaptativas que exigen dicha situación, a fin de
lograr el mayor grado de control percibido sobre
la misma y sobre el impacto personal que produce. El afrontamientp puede dirigirse a cambiar las
circunstancias amenazadoras reales a través de
procedimientos operativos activos, o bien puede
tratar de disminuir las emociones negativas, como
la ansiedad, que experimenta el paciente. Este último objetivo puede intentarse a través de estrategias adaptativas, como el aprendizaje de técnicas de relajación, o desadaptativas, tales como la
huída de la realidad por el consumo adictivo, que
se asocian a mala adherencia al tratamiento médico. El no cumplimiento de la medicación, no acudir a las consultas programadas y la negligencia
en el autocuidado son buenos predictores conductuales de mala evolución clínica postoperatoria. Estas conductas median en depresión, sobre
todo en pacientes de menos de 40 años, solteros o
divorciados, con rasgos psicopáticos de personalidad y bajo soporte socio-familiar.
Para mejorar la adherencia terapéutica, Becker
y Maiman (1980) recomiendan los pasos concretos que se indican en la Tabla 25.7(27).
El afrontamiento que hace el paciente de los
estresores durante el periodo pretrasplante predice en parte el grado de ajuste emocional posttrasplante. Las estrategias utilizadas con más frecuencia por el candidato a trasplante son el autocontrol
(y tratar de ser el candidato ideal), la planificación
de solución de problemas, el pensamiento positivo, y
el sentido del humor.
En la Tabla 25.8 se describen algunas de las
principales estrategias de afrontamiento, tenidas
en cuenta.
El modelo de Feifel y cols. discrimina el afrontamiento orientado al conocimiento y control ac310
tivo de la enfermedad que media en buen ajuste a
la misma, del afrontamiento evitativo-resignado,
que media en morbilidad psiquiátrica y peor evolución general. En la tabla 25.9 se presentan algunos items representativos del cuestionario de Feifel y cols(29).
Las principales tareas adaptativas que debe
realizar el enfermo son:
1º. Tareas relacionadas con la enfermedad
• Afrontar los síntomas que padece y las previsibles evoluciones de su enfermedad.
• Desarrollar unas adecuadas relaciones con
el equipo asistencial.
• Habérselas con el ambiente hospitalario y
los procedimientos diagnósticos y terapéuticos.
2º. Tareas generales
• Lograr un balance emocional satisfactorio,
con sensación de competencia y control personal.
• Mantener las relaciones con la familia y los
amigos.
• Prepararse para un futuro incierto.
Las principales estrategias de afrontamiento
utilizadas por los pacientes son:
1. Estrategias de afrontamiento dirigidas al trabajo evaluador de su situación:
• Descarga de tensión emocional.
• Aceptación resignada.
La disposición natural optimista es un estilo
adaptativo positivo, que se ha asociado con bienestar físico y emocional en varios estudios con
pacientes médicos.
VALORACIÓN DEL FUNCIONAMIENTO FAMILIAR
El cuidado de un familiar gravemente enfermo constituye una situación estresante que se asocia a una mayor prevalencia de trastornos mentales en el cuidador, con daño de su propia salud.
El cuidador familiar se selecciona según un proceso jerárquico discriminativo, basado en la disponibilidad de recursos tales como simpatía y eficacia. Los esposos son los cuidadores principales,
y sobre todo las mujeres.
• Evitación o negación parcial de los riesgos.
En la evaluación psicosocial del candidato a
THO se debe realizar una completa valoración del
funcionamiento familiar, que debe incluir cuatro
áreas básicas:
2. Estrategias de afrontamiento orientadas a los
problemas concretos:
1º. Calidad de la comunicación entre los diferentes miembros de la familia.
• Análisis lógico y preparación mental.
• Redefinición cognitiva.
• Búsqueda de apoyo e información.
• Acciones orientadas a la solución de problemas.
• Identificar refuerzos alternativos.
3. Estrategias de afrontamiento dirigidas al trabajo emocional:
• Regulación del balance afectivo.
2º. Eficacia operativa para identificar y resolver problemas de forma eficaz por los mismos.
3º. Calidad de las relaciones afectivas familiares.
4º. Existencia de trastornos mentales entre los
familiares.
Si la crisis familiar provocada por la enfermedad se prolonga en el tiempo, y se emplean estra311
tegias ineficaces de afrontamiento, los familiares
cuidadores tienen un elevado riesgo de depresión, y su claudicación funcional puede comprometer la eficacia del tratamiento, aunque se esfuercen por mostrarse ante los demás más fuertes
de lo que son.
Cuidar de un enfermo crónico y grave es un
estresor vital mayor que según como se evalúe va
a movilizar diferentes estrategias de afrontamiento según sus características de personalidad y las
circunstancias ambientales. Así por ejemplo la
evitación de información negativa puede ser eficaz para reducir el estrés emocional a corto plazo,
pero luego suele ser una estrategia desadaptativa.
Se han descrito varios estilos de afrontamiento
como son: la evitación, la aceptación, la búsqueda
de apoyo social, etc, ya mencionados e incluídos
en la Tabla 25.8.
Una de las tareas más difíciles para los familiares es tolerar los síntomas del enfermo, en especial su debilidad, sus miedos, y sus necesidades
de dependencia intensificadas. Cuidar al paciente de forma adecuada constituye la forma de comunicación más afectiva y efectiva, que puede
realizarse a través de ayudarle a alimentarse,
bañarse, darle masajes, etc. Para ello los familiares
cuidadores contarán con la disponibilidad, comprensión y apoyo del equipo asistencial, que les
facilitará una información clara, concisa y realista
del proceso de la enfermedad y del tratamiento.
Tras el impacto emocional inicial del diagnóstico de una enfermedad hepática avanzada, progresiva e incurable, sucede una fase crónica de
empeoramiento progresivo, con agravaciones episódicas caracterizadas por la presencia de numerosas complicaciones médicas, que van a aumentar el desgaste emocional del paciente y de sus
familiares. El mayor estrés del cuidador se asocia
al mayor estrés del enfermo, y mayor deterioro
de las relaciones familiares y de las relaciones con
el equipo asistencial.
El cuidador puede verse desbordado por una
carga excesiva de tareas físicas, sobre todo si el
paciente presenta trastornos de conducta tales
como agitación psicomotriz, depresión severa y
cambio de personalidad. Otros estresores secundarios que van a proliferar son los económicos y
laborales, y los familiares.
La claudicación familiar es la incapacidad de
sus miembros para afrontar de forma adecuada
312
las múltiples demandas que necesita satisfacer el
paciente por la familia, como las de comunicación y apoyo emocional. Y se debe a la relativa insuficiencia de recursos disponibles para las tareas
a desarrollar, sean físicas, emocionales, etc. La claudicación familiar, según el momento de aparición, puede ser: precoz o tardía, episódica o permanente, por causa directa de la enfermedad o
por otros motivos indirectos. Según el número de
personas afectadas, puede ser una claudicación
individual o grupal. Para prevenirla el equipo asistencial debe cuidar sus relaciones con el enfermo
y sus familiares, con el mismo grado de competencia que para el diagnóstico y tratamiento de la
enfermedad. Para ello se considera fundamental:
1º. Atención clínica integral, con inclusión de
la familia en el ámbito terapéutico.
2º. Facilitar la participación del enfermo y de
su familia en el proceso de toma de decisiones.
3º. Proporcionar el apoyo emocional y la comunicación eficaz.
4º. Detección precoz de los trastornos mentales y su tratamiento eficaz tanto en los familiares
como en el enfermo.
5º. Concepción terapéutica rehabilitadora activa, con el objetivo de controlar los síntomas y facilitar la reinserción laboral y social del paciente.
Para los cuidadores familiares se pueden diseñar dos tipos de intervenciones:
1º. Grupos psicoeducativos orientados a adquirir información y aprendizaje de habilidades específicas, como el entrenamiento en relajación, etc.
2º. Intervenciones individualizadas orientadas
a la resolución de problemas concretos, intervenciones psicoterápicas, etc.
En nuestra experiencia, es probada la demanda de atención psicológica por parte del familiar
cuidador para sí mismo tanto como para el paciente, que se ha hecho expresa en grupos focales realizados con enfermos y familiares por separado, con
vistas a la detección de problemas y mejora de calidad de la asistencia, entre los cuales se incluían
pacientes trasplantados y familiares de los mismos.
TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS DURANTE EL PERIODO
PRETRASPLANTE: ¿PREDICTORES PRONÓSTICOS?
Varios estudios realizados concluyen que aproximadamente la mitad de los candidatos al THO
presentan también trastornos psiquiátricos, sean
de tipo adaptativo, confusional, adictivos o depresivos; aproximadamente igual que ocurre en
otras enfermedades médicas graves, como se resume en la Tabla 25.10(30, 31).
depresivos y de ansiedad, que se revisan a continuación:
Además, padecer trastornos mentales pretransplante puede afectar negativamente la evolución clínica postransplante. Esto puede suceder
por ejemplo, a través de conductas de riesgo para
la propia salud como las de tipo adictivo, especialmente si ya las hubo antes del transplante. Así,
los pacientes con enfermedad hepática alcohólica
tienen el doble de trastornos mentales que los que
sufrían enfermedad hepática no alcohólica.
Con tasas de prevalencia superiores al 20%
según Trzepacz y cols., y más aún durante el periodo postoperatorio. En la Tabla 25.11 se presentan los criterios diagnósticos operativos para el
diagnóstico de delirium, según el DSM-IV(2).
Es necesario reconocer que es muy difícil hacer pronósticos en Medicina, aunque se ha demostrado que el comportamiento previo es el
mejor predictor de la conducta ulterior en diferentes ámbitos del comportamiento.
Pero también es cierto que algunas personas
sólo pueden llegar a la salud a través del camino
de la enfermedad… y de un tratamiento eficiente. En estos casos, la confrontación con una muerte cierta, puede movilizar recursos adaptativos
latentes y no reconocidos hasta ese momento.
Ya Hipócrates señaló la importancia de conocer la historia natural o el curso evolutivo de
cada enfermedad en cada paciente, no sólo para
poder efectuar predicciones correctas, sino también para indicar los tratamientos más eficaces
en cada momento, y para prevenir el desarrollo
de desgaste profesional en los miembros del equipo asistencial.
Los trastornos mentales más prevalentes en los
candidatos al trasplante hepático son: los trastornos confusionales, las adicciones, y los trastornos
Los Estados Confusionales (“delirium”)
El estado confusional agudo es una urgencia
médica más que psiquiátrica, predictor de mal
pronóstico evolutivo con una tasa de mortalidad
entre el 23 y el 33% en 3 meses, y de hasta el 50%
en un año. Además en una mayoría de casos están involucradas varias patologías etiológicas en
cada enfermo.
Se distinguen los factores predisponentes del
estado confusional (cualquier lesión previa del sistema nervioso central, edad superior a 60 años o
edad infantil, y adicción a tóxicos) de los factores
desencadenantes o facilitadores como la deprivación de sueño o el estrés psicológico.
El delirium es el gran imitador médico de todos los trastornos psiquiátricos. La existencia de
cualquier alteración psicopatológica no supone un
trastorno psiquiátrico primario, y obliga a estudiar la existencia de trastornos médicos que las expliquen, como factores etiopatogénicos causales.
Es esencial realizar una completa exploración
médica y neurológica del paciente con delirium.
Es esencial el diagnóstico precoz del estado
confusional, y para ello hemos validado la siguiente escala breve para la detección de deterioro
cognitivo. Cuando hay más de dos pruebas pato-
TABLA 25.10
PREVALENCIA DE TRASTORNOS MENTALES EN PACIENTES
MÉDICOS (30,31)
TRASTORNOS ADAPTATIVOS
25% - 30 %
TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
3% - 20%
DEPRESIÓN MAYOR
5% - 8%
TRASTORNOS MENTALES ORGÁNICOS
4% - 20%
TRASTORNOS DE ANSIEDAD
2% - 4%
TOTAL TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS
47%
DIAGNÓSTICO PSIQUIÁTRICO AUSENTE
53%
313
lógicas se trata de un probable delirium, y es preciso evaluar al paciente de forma completa y adoptar las medidas necesarias de seguridad. Se trata
de un procedimiento breve y factible de ser utilizado por el personal de enfermería a la cabecera
del paciente(32) y que se presenta en la Tabla 25.12.
tabela 25.12
Para el tratamiento del estado confusional, lo
fundamental es:
• Garantizar la seguridad física y la contención del paciente
• Priorizar el tratamiento etiológico tras conocer la etiología en cada caso individual
• Sedación del enfermo agitado con neurolépticos: haloperidol, trifluoperazina, tiapride
En cuanto al manejo no farmacológico del estado confusional agudo se han propuesto las siguientes intervenciones:
• Mejorar la función cognitiva
Reorientar frecuentemente
Reloj, calendario, radio, televisión, en habitación
• Mejorar la comunicación entre paciente,
familia y equipo asistencial
Animarle a escribir si no puede hablar; usar
tablero con letras, señales con mano o parpadeos
si no puede hablar o escribir.
• Prevenir daño personal o al equipo asistencial
Usar guantes y si es necesario contener, utilizando las mínimas limitaciones necesarias
• Minimizar tensiones ambientales
Proporcionar estimulación sensorial, pero limitando ruido de alarmas, equipo, etc
Mantener la apariencia del ciclo día-noche (ej:
luces tenues en la noche)
Trasladar a planta médica general tan pronto
como sea posible
Orientación preoperatoria y visitas cuando sea
posible
• Maximizar la comodidad del paciente
Controlar el dolor adecuadamente
Movilizar
Permitir el descanso, limitando despertares
innecesarios
• Proporcionar apoyo y confianza
Empatía, oportunidades para expresarse,
apoyo, confianza.
Tras el THO mejora gradualmente el funcionamiento del sistema nervioso, con desaparición
de los déficits cognitivos y conductuales previos,
aunque pueden persistir algunas secuelas de forma prolongada.
Conductas Adictivas: Alcohol y Enfermedad
Hepática
El consumo de alcohol genera múltiples problemas de índole socio-sanitaria en nuestro país.
España se encuentra dentro del grupo de países
con alto consumo alcohólico. Dentro de los trastornos relacionados con sustancias, el abuso y la
dependencia del alcohol son los trastornos más
frecuentes.
El consumo alcohólico produce problemas a
nivel somático, psicológico y social. Alteraciones
hepáticas, cardíacas, cerebrales; pérdida de autoestima, sentimientos de culpa, disminución del estado de ánimo; problemas de pareja y familiares,
problemas laborales, aislamiento social… constituyen ejemplos de la constelación de problemas
que el consumo de alcohol conlleva.
Tanto el abuso como la dependencia alcohólica se encuentran entre las causas principales de
daño hepático. Este daño hepático producido,
puede hacer necesaria la realización de un tras-
314
plante, planteándose entonces la necesidad de
realizar un tratamiento integrado, en el cual, aparte de factores médico-quirúrgicos, en relación a
trasplante, estuviera contemplado un tratamiento para el problema de alcoholismo del paciente.
La hepatopatía alcohólica es la causa más
común de fracaso hepático en los países desarrollados, hacia el 70% de las cirrosis hepáticas son
de origen enólico, y aproximadamente el 25% de
los alcohólicos desarrollan una hepatopatía progresiva e irreversible, configurando uno de los
aspectos más controvertidos del THO en el paciente alcohólico.
Destacan los siguientes aspectos principales:
reservas acerca de su capacidad adaptativa, necesidad de exigir un tiempo de abstinencia previo al
transplante, y grado de afectación de otros órganos por el consumo excesivo de alcohol. En cuanto al primer punto de discusión existe el temor a
una recaída etílica postransplante que produzca
mala adherencia al tratamiento e incluso el rechazo del injerto. No obstante, varios estudios recientemente publicados indican que los enfermos
hepáticos alcohólicos transplantados tienen unas
tasas de supervivencia superiores a las de los no
alcohólicos. Este buen pronóstico del transplantado alcohólico se explica por varios factores como
son: la consistencia de su seguimiento médico y
del tratamiento psiquiátrico aplicado, el soporte
socio-familiar movilizado, y, sobre todo, el peor
pronóstico de las otras enfermedades que producen fracaso hepático. Además, los pacientes con
enfermedad hepática crónica inducida por el alcohol difieren en varios aspectos de los alcohólicos que están en tratamiento psiquiátrico, en que
habitualmente tienen una edad mayor, padecen
más problemas de abuso que de dependencia alcohólica, y sólo una minoría de ellos ha estado en
tratamiento psiquiátrico. No obstante, al ser estudiados se aprecia que dos tercios de los candidatos alcohólicos sufrían otro trastorno mental, frente
al tercio del grupo de pacientes hepáticos no alcohólicos. Entre los primeros el 40% de los varones y el 60% de las mujeres habían tenido un trastorno afectivo, un tercio de los varones tenían una
personalidad antisocial. Además, el enfermo alcohólico con frecuencia padece otro trastorno
adictivo o conflictos familiares secundarios.
En las Tablas 25.13 y 25.14 se exponen los criterios DSM-IV de abuso y dependencia de sustancias, que sería en este caso, el alcohol(2).
En el estudio norteamericano ECA (Epidemiologic Catchment Area) destaca(33), que las personas que padecen problemas por abuso o dependencia alcohólica tenían una elevada prevalencia
de otros trastornos mentales (37%), entre los que
se encontraban los trastornos de ansiedad (19.4%),
trastorno de personalidad antisocial (14.3%), trastornos afectivos (13.4%) y esquizofrenia (3.8%). El
riesgo de padecer otro trastorno mental entre los
alcohólicos era 2,3 veces mayor que quienes no
tienen problemas con el alcohol. Además de exis-
315
Aproximadamente, el 10% de los alcohólicos
padecen algún tipo de trastorno mental grave e incapacitante, que impide a estos pacientes lograr una
adaptación normal al medio. En estos casos la severidad de las alteraciones cognitivas, de la memoria,
de la capacidad para desarrollar tareas complejas, y
de los cambios de personalidad, guardan una estrecha correlación con el grado demostrado de atrofia
cerebral y en especial en los lóbulos frontales.
Aunque la asociación entre enfermedad alcohólica y morbilidad psiquiátrica está bien establecida, en algunos casos el alcoholismo media en el
padecimiento mental, y en otros el abuso de bebidas alcohólicas es una manifestación secundaria
del trastorno mental subyacente, aunque pocos
pacientes hayan recibido tratamiento psiquiátrico previo. Destacan sobre todo en las mujeres los
trastornos afectivos y los neuróticos, mientras que
la personalidad antisocial es mucho más común
entre los varones con enfermedad hepática alcohólica, y se asocia a un peor pronóstico.
tir una asociación significativa entre dependencia alcohólica y trastornos de ansiedad y depresión, todos ellos predicen un riesgo significativo de
suicidio, aunque se discutan aún los mecanismos
de tales asociaciones. Además, las personas con
trastornos de ansiedad tienen 2.5 a 4.3 veces mas
riesgo que la población general para sufrir alcoholismo, sobre todo en los trastornos fóbicos.
En algunos casos la depresión precede al alcoholismo y en otros casos ocurre al contrario.
Los episodios depresivos son más comunes en
mujeres, cuando hay un comienzo temprano del
abuso etílico, bajo soporte socio-familiar, bajo nivel educacional, antecedentes familiares afectivos,
antecedentes personales de ansiedad y uso de
otras drogas.
En los alcohólicos deprimidos es necesario
valorar el riesgo de suicidio, sobre todo en los varones con tentativas previas, enfermedades médicas graves asociadas, y falta de apoyo socio-familiar. En esta población el riesgo de suicidio es
60 a 100 veces superior al de la población general.
Por otra parte, el 5% de alcohólicos padecen trastornos delirantes crónicos, y en el 3.8% se diagnostica la existencia de una esquizofrenia. El 22%
de los esquizofrénicos sufren de trastornos de
abuso o dependencia etílica.
316
En la mayoría de programas de transplante se
requiere un tiempo mínimo de 6 meses de abstinencia previa para la inclusión en el programa,
aunque se trata de un predictor pronóstico parcial, y su exigencia se ha explicado por la ubicuidad
de los prejuicios contra los alcohólicos. Parece
mucho más conveniente hacer recomendaciones
terapéuticas contingentes con el diagnóstico psicopatológico específico. El grado de motivación y
de adherencia terapéutica son los mejores predictores pronósticos relativos.
Teniendo en cuenta los estudios de Vaillant(34)
y de Beresford(35) deben tenerse en cuenta los siguientes factores pronósticos:
1º. La disponibilidad de habilidades sociales
para mantener relaciones familiares y sociales estables.
2º. La capacidad de tener esperanza y de dar
sentido positivo a la propia vida, con una buena
regulación de la autoestima personal.
3º. La presencia de una persona identificable
en la vida del alcohólico que le atiende y cuida de
él, con confianza en su recuperación.
4º. La presencia de consecuencias físicas o sociales inmediatas negativas importantes, si la persona vuelve a tomar una bebida alcohólica.
5º. La capacidad para aceptar el diagnóstico
de dependencia alcohólica.
En la Tabla 25.15 se representa la Escala Pronóstica de Alcoholismo para candidatos a trasplante de órganos, que proporciona un sistema de
cuantificación de las variables predictivas ya señaladas. La puntuación máxima es 20 y la mínima 5.
Esta escala puede ser muy útil cuando se utiliza
junto a las impresiones clínicas(35).
El clínico debe proponer el diagnóstico de la
enfermedad alcohólica al candidato y a su familia
o a las personas significativas del paciente, y valorar luego su capacidad para hacerse cargo de
ella de forma realista. En los casos en que el paciente se muestra incapaz de reconocer su dependencia alcohólica, parece imposible que pueda
asumir las tareas propias de su rol de enfermo.
Los factores pronósticos fundamentales son la
capacidad para reconocer el alcoholismo y para
mantener una relación terapéutica estable. No
obstante, muchas veces la gravedad del enfermo
determina la intervención quirúrgica, y con posterioridad se comprueba que el enfermo fue capaz de aprovechar esta oportunidad para recuperarse de la adicción. Otras pocas veces tampoco
es posible.
Evaluación
Es fundamental hacer una adecuada evaluación diagnóstica inicial (patrón de consumo, otras
patologías mentales asociadas, etc), y poner en
marcha programas multicomponentes a largo plazo, orientados a la prevención de recaídas y al
mantenimiento de la abstinencia absoluta, dado
que una adherencia prolongada al programa es el
mejor predictor clínico absoluto a largo plazo(14,
15, 16, 17, 19).
Para la recogida válida y fiable de los datos del
consumo adictivo previo es fundamental crear una
relación de confianza mutua (alianza terapéutica), que minimiza la defensividad del paciente,
recogiendo los factores antecedentes de riesgo, las
repercusiones familiares, laborales y legales, etc,
para ello se utilizan autoinformes, cuestionarios,
e informes de terceros, sobre todo familiares y allegados significativos. El alcoholismo tiene cuatro características clínicas:
1ª. Tolerancia a los efectos del alcohol, con necesidad de aumentar la ingesta para lograr el mismo efecto.
317
2ª. Síntomas de retirada al interrumpir el consumo etílico.
3ª. Deterioro del juicio de realidad y pérdida de la
capacidad de control de la conducta de ingesta, y
4ª. Deterioro en el funcionamiento social.
Lo fundamental es realizar una adecuada historia clínica, con la cuantificación de la ingesta y la
determinación de su perfil. También puede ser útil
utilizar autoregistros individuales, y completar cuestionarios, seguramente el cuestionario más conocido es el CAGE, que se presenta a continuación(36):
TABLA 25.16
Escala Analógica Visual en la revisión del candidato a THO
1. Impresión Clínica Global:
100 mm.
---------------------------------------------------------------------------------2.Grado de Cumplimiento:
---------------------------------------------------------------------------------3. Grado de Consumo Adictivo:
---------------------------------------------------------------------------------4. Conductas de Salud:
Test de CAGE
----------------------------------------------------------------------------------
Se trata de un breve cuestionario de 4 items.
Se considera positivo a partir de dos respuestas
afirmativas. Tiene gran utilidad como “screening”
5. Calidad de Vida:
¿Ha tenido alguna vez la impresión de que
debería beber menos?
SI
NO
¿Le ha molestado alguna vez la gente criticándole su forma de beber?
SI
NO
3. ¿Se ha sentido alguna vez mal o culpable
por su costumbre de beber?
SI
NO
4. ¿Alguna vez lo primero que ha hecho por la
mañana ha sido beber para calmar sus nervios o
para liberarse de una resaca?
SI
NO
Seguimiento Psiquiátrico del Enfermo
Al ser el alcoholismo una enfermedad crónica
y recidivante, es fundamental hacer un adecuado
seguimiento individual del paciente alcohólico y
transplantado, en el seno de una relación psicoterápica, en la que el paciente participa de forma
responsable.
Dada la especial situación clínica de estos pacientes, será importante que el seguimiento sea
llevado a cabo en unidades especializadas en problemas relacionados con el alcohol, y donde puedan recibir de forma coordinada atención médica
y psiquiátrica.
Se propone utilizar la siguiente escala evolutiva del paciente candidato a THO (Tabla 25.16):
318
---------------------------------------------------------------------------------6. Estado Mental Actual:
---------------------------------------------------------------------------------7. Soporte Socio-Familiar:
----------------------------------------------------------------------------------
El seguimiento clínico se hará en base a entrevistas clínicas y estudio de marcadores biológicos
de consumo alcohólico: Volumen Corpuscular
Medio de los Hematíes (VCM), Gammaglutamiltranspeptidasa (GGT), Aspartato-aminotransferasa (AST), Alanino-amino-transferasa (ALT), Transferrina deficiente en carbohidratos (CDT),
Alcoholurias seriadas.
Entre los marcadores biológicos señalar de la
Transferrina deficiente en carbohidratos (CDT),
de reciente empleo en la clínica, los siguientes
puntos:
Son necesarias ingestas superiores a 50 gr de
alcohol puro al día durante 2 semanas o más para
modificar la CDT
Presenta una sensibilidad de 80-90%
No parece influenciada por la toma de medicaciones que puedan producir elevaciones de la
GGT, AST, ALT
No se influye por la existencia de una hepatopatía
Suele ser normal en enfermedades hepáticas de
etiología no alcohólica
Se normaliza a las 2-3 semanas de abstinencia
El tratamiento de deshabituación se basará en
técnicas de prevención de recaídas, que básica-
mente consisten en el análisis de situaciones de
riesgo de consumo y en el desarrollo y entrenamiento de estrategias de afrontamiento en estas
situaciones. Se prestará asimismo atención a la
posible aparición de psicopatología asociada. El
uso de psicofármacos de uso habitual en la deshabituación alcohólica, habrá de ser muy cuidadoso
y selectivo dada la especial situación médica de
estos pacientes pre o postransplantados. Especial
atención a psicofármacos hepatotóxicos, unión a
proteínas plasmáticas, posible metabolismo hepático, y a las posibles interacciones con otros fármacos. Del adecuado seguimiento del problema
alcohólico y de la posible psicopatología asociada
del paciente transplantado o en espera de ello,
dependerá en buena parte, su futura supervivencia.
Trastornos Depresivos y de Ansiedad
La fuerte asociación entre ansiedad, depresión y alcoholismo se ha explicado por varios mecanismos, como la hipótesis de una causa común,
sea de transmisión genética y/o epigenética, que
de forma independiente causa ambos trastornos,
la hipótesis de las influencias recíprocas, y la de la
automedicación, que se dan en distintos grupos
de pacientes.
Los trastornos depresivos son muy prevalentes en el enfermo médico. La depresión es muy
frecuente en el enfermo médico (entre el 14% —
32%), aunque se reconoce sólo un cuarto o la mitad de los casos, y se asocia con peor pronóstico
somático, debido sobre todo a enfermedades cardiovasculares, y a diferentes formas de conductas de riesgo.
Aunque la depresión puede asociarse a casi
todo trastorno médico, es más común en enfermedades médicas crónicas, que involucran pérdidas (p. ej. de capacidad funcional) que afectan
al Sistema Nervioso Central y que producen dolor.
Los candidatos presentan trastornos de ansiedad en un tercio de los casos, aproximadamente
el 60 % de los pacientes con cirrosis sufren depresión, quienes además emplean peores estrategias
de afrontamiento y tienen peor calidad de vida.
Algunos síntomas somáticos de la depresión, como
la falta de energía, la fatigabilidad y el insomnio,
pueden explicarse por la enfermedad hepática
subyacente más que por la depresión, pero las
personas deprimidas no tienen una cirrosis más
grave(37).
Se han propuesto cuatro posibles modelos de
interacción médico-depresivo(33):
Posibles depresiones de etiología médica: hipotiroidismo o disfunción severa del ventrículo
izquierdo.
Depresión con síntomas somáticos destacados:
anorexia, adelgazamiento, anergia.
Depresión precipitada por trastornos médicos
como estresores.
Depresión concomitante con el enfermo médico.
Cuando se dice que es “comprensible que un
paciente esté deprimido” o que “tiene buenas razones para ello”, se incurre en una sobresimplificación errónea que, con frecuencia, impide que
ese paciente reciba el tratamiento psiquiátrico
adecuado. La depresión se infradiagnostica en el
enfermo médico, y contribuye a empeorar su pronóstico vital y su calidad de vida. Afortunadamente, tales pacientes con enfermedad física y depresión mayor responden eficazmente a los
tratamientos psicofarmacológicos específicos para
la depresión. En todos estos casos debe evaluarse
el riesgo de suicidio de forma realista, confrontando al paciente con sus patrones de conducta y
como estos repercuten sobre los demás, además
de tomar las medidas adecuadas para garantizar
su seguridad e inicio del tratamiento más conveniente.
La pérdida de control percibido inherente a la
hepatopatía crónica y progresiva puede ser el factor crucial subyacente que permite comprender
la emergencia de síntomas de ansiedad, que se
exacerban con el daño progresivo de la integridad física personal y la confrontación con la posibilidad de la muerte. Se han comunicado algunos
casos puntuales de suicidio en varios programas
de trasplante, aunque se trata de un fenómeno
excepcional. Para su tratamiento se debe seleccionar la medicación menos tóxica para no aumentar el riesgo de suicidio de los pacientes con fracaso hepático.
Para el tratamiento de los trastornos mentales
que se dan en los candidatos a THO es importante tener en cuenta el riesgo relativo de producción de daño hepático por los diferentes fármacos
319
psicotrópicos. Entre los más peligrosos se encuentran las fenotiazinas, la carbamazepina y el ácido valproico, aunque también se evitará, en estos
enfermos los antidepresivos tricíclicos y las benzodiacepinas de vida media larga(38). Como antidepresivos se preferirán los inhibidores selectivos
de la recaptación de la serotonina, con una reducción al 50 % de fluoxetina, fluvoxamina, sertralina o paroxetina. Además, sus efectos secundarios gastrointestinales pueden interferir en la
absorción de los fármacos que impiden el rechazo del injerto, disminuir sus niveles plasmáticos,
e inducir el rechazo del injerto.
INTERVENCIONES PSICOSOCIALES REALIZABLES
DURANTE EL PERIODO DE ESPERA DEL THO
Se deben realizar intervenciones psicosociales
orientadas a mejorar las conductas de afrontamiento de los pacientes, por procedimientos psicoeducativos y psicoterápicos:
1º. Los primeros se centran en la facilitación
de información adecuada en relación con la enfermedad, el tratamiento y las reacciones emocionales a los mismos. Para poder facilitarla, el médico debe tener las habilidades sociales adecuadas
(competencia social) para lograr una comunicación eficaz con el enfermo.
La transmisión de información al paciente es
el área que produce mayor insatisfacción en el
enfermo y en la familia. La información transmitida al paciente debe ser la adecuada y justa en
relación con sus preocupaciones y expectativas,
así como con las tareas adaptativas que debe realizar; no por ofrecer mucha información se mejora el nivel de comprensión de la misma (tener
presente que un paciente a los 10 minutos de finalizada la entrevista puede no retener más de la
mitad de lo que se le comunica).
Para saber qué es lo que debemos comunicar
y cómo hacerlo, podemos recurrir a las siguientes
reglas de comunicación eficaz:
Sistematizar la información antes de comunicarla.
Notificar las instrucciones y consejos antes de
cualquier otra información, cuando sea posible,
enfatizando su importancia. Todo ello en un ambiente tranquilo, sin interrupciones y en silencio.
Dar consejos lo más específicos, detallados,
claros y concretos posibles, evitando el lenguaje
médico.
320
Transmitir los mensajes y prescripciones con
una secuencia temporal relacionada con su importancia.
Usar palabras breves y frases cortas.
Repetir las ideas básicas. Resumir y capitular, solicitando al paciente que exprese lo que
ha comprendido del conjunto de la conversación.
Acompañar la comunicación verbal con notas
escritas que faciliten el recuerdo. Existen grupos
de enfermos que solicitan más información que
otros.
Se señalan a continuación algunas conductas
del profesional que mejoran la relación con el enfermo, y que caracterizan la conducta del rol
médico:
• Ser cordial.
• Aceptar incondicionalmente al paciente con
sus peculiaridades individuales.
• Explorar las preocupaciones, expectativas y
metas del paciente.
• Responder a todas las preguntas.
• Establecer una relación de confianza en la
que el paciente se sienta libre de expresar
sus recelos, decepciones y fracasos.
• Establecer una relación de apoyo e interés.
• Mostrar conocimiento sobre el proceso terapéutico y optimismo sobre los resultados,
sin negar los riesgos más frecuentes.
Para mejorar la colaboración del enfermo y
prevenir la falta de adhesión no debida por incomprensión u olvido se recomienda:
• Recoger la historia de adhesión en el pasado.
• Evaluar las expectativas sobre la enfermedad y el tratamiento.
• Evaluar si la información que se proporciona coincide con las teorías del paciente sobre su problema.
• Establecer metas específicas, realistas y alcanzables.
• Fijar metas determinadas por el paciente, o
bien justificadas, negociadas e individualizadas.
• Interesarse explícitamente por la adhesión
del paciente y los posibles impedimentos.
• Integrar posibles problemas de adhesión
dentro del tratamiento.
Entre las técnicas psicoterapéuticas utilizadas
destacamos las siguientes:
• Poner énfasis en la responsabilidad compartida, pero tomar decisiones y hablar con seguridad cuando sea necesario.
• Entrenamiento en relajación (Control de la
Respiración).
Directrices para una mejor comprensión y
memorización de las instrucciones terapéuticas:
• Entrenamiento en Habilidades Sociales y en
Asertividad.
• Simplificar el régimen; dividirlo en pasos.
• Ser selectivo: mejor comprensión cuantas
menos instrucciones. Ofrecer pequeñas cantidades de información en cada visita.
• Concretar el régimen: qué, cómo, cuándo,
durante cuánto.
• Dar explicaciones clara y sin jerga médica.
• Repetir la información relevante. Emplear
ilustraciones, ayudas mnémicas, analogías,
anécdotas, esquemas.
• Comprobar la comprensión (p.ej, el paciente
debe repetir con sus propias palabras las instruciones).
• Emplear ayudas para la memoria: dejar la
medicación junto a la taza de café, dejar
señales en lugares visibles o en artículos de
uso frecuente. Apuntar las instrucciones en
una hoja. Asociar el cumplimiento de instrucciones a rutinas del paciente, como lavarse los dientes. Insertar las pautas de cumplimiento en los hábitos de vida.
2º. Las intervenciones psicoterápicas se orientan al logro de objetivos concretos, como mejorar el afrontamiento del estrés del paciente,
mejorar su calidad de sueño, su autonomía personal, etc., a fin de aumentar su control percibido
sobre la enfermedad y mejorar su calidad de vida.
Destacan algunas cuestiones principales en el tratamiento psicoterápico de estos pacientes:
• Ambivalencia con el THO y fluctuaciones
en la motivación.
• Temor al fracaso, por no llegar al THO o por
rechazo del injerto.
• Angustias de muerte.
• Cambios en los roles familiares, y mayor dependencia de la familia
• Pérdidas asociadas a la progresión de la enfermedad.
• Alteraciones de la identidad personal.
• Reestructuración Cognitiva.
• Control del Estrés.
• Psicoterapias Psicodinámicas.
• Psicoterapia de Familia.
CONCLUSIONES
Actualmente el THO es la única intervención
viable para la enfermedad hepática terminal, y
alcanza unas tasas de supervivencia próximas al
90 % al primer año postoperatorio. El THO constituye también una situación estresante compleja, y es prioritario diseñar programas psiquiátricos sistematizados de intervención, tanto durante
el periodo preoperatorio y postoperatorio. La selección adecuada de los candidatos al THO es una
tarea compleja y difícil de realizar que incluye la
consideración de factores biomédicos, éticos y
psicosociales, de forma integrada.
La mayoría de los pacientes son capaces de
afrontar las demandas adaptativas del THO, incluso cuando antes no hayan podido hacerlo con
otras situaciones vitales estresantes. Este hecho
puede explicarse por la movilización de recursos
de afrontamiento propios y ajenos, que desencadena la percepción de riesgo vital en los estadíos
avanzados de la enfermedad hepática terminal.
Destaca de forma especial la importancia de los
cuidadores familiares a lo largo de todo el proceso de la enfermedad hepática y del propio THO.
Este, constituye una situación estresante mayor,
y cuyo afrontamiento puede optimizarse a través
de varias intervenciones psicoterápicas y psicofarmacológicas ya mencionadas. Son elevadas las
tasas de prevalencia de trastornos psiquiátricos
entre los candidatos a THO, sobre todo de trastornos confusionales (hasta en el 50 % de candidatos), de ansiedad (del 14 % al 39 %), depresión
(del 16 % al 60 %), y alcoholismo.
En particular, los candidatos con conductas
adictivas previas, no van a necesitar sólo buena
voluntad para controlarlas; el apoyo psicosocial
forma parte del tratamiento médico, y es propor321
cionado por todos los miembros del equipo asistencial de forma sinérgica, con la colaboración de
especialistas en conductas adictivas.
2.
En relación con los candidatos cuyas cirrosis
son de etiología etílica, el adecuado tratamiento
del trastorno adictivo es un componente esencial
del programa de THO a lo largo del periodo pretrasplante como del postrasplante, dado que el
consumo de alcohol en el periodo pretrasplante
predice el riesgo de recaida en el postrasplante.
3.
Dado que la mayoría de las recaídas alcohólicas en los trasplantados por cirrosis etílicas ocurren en los dos años siguientes al THO, es fundamental que estos pacientes se incorporen de forma
precoz a programas específicos de tratamiento para
sus trastornos mentales. Mas allá de la duración
del necesario periodo de abstinencia pretrasplante para ser incluído en el programa de THO, habitualmente entre 6 meses y 3 años, los mejores predictores pronósticos son el grado de adherencia
al tratamiento psiquiátrico previo, la disponibilidad de mecanismos de afrontamiento de estrés
más eficientes, y el grado de estabilidad psicosocial del paciente.
6.
Los objetivos últimos de las intervenciones
médicas son la conservación de la vida, la reducción de los síntomas, y la recuperación de la calidad de vida previa a la interferencia de la enfermedad, para pacientes y familiares. Para
conseguirlos se requiere de un equipo de trabajo
formado por un conjunto organizado de profesionales, capaces de trabajar según los principios
de división de tareas, confianza y respeto mutuo,
y de la búsqueda de la excelencia en el trabajo realizado.
Si recientemente se hablaba de la Medicina de
la Adicción, hoy día es necesario incluir también
la Cirugía de los Trasplantes de Órganos dentro
de esta subespecialidad médico-quirúrgica, sobre
todo en relación con el trasplante de hígado y de
corazón en alcohólicos. Igualmente, la Psicología
y la Psiquiatría Médica tienen el reto de responder a las positivas expectativas generadas desde
otras especialidades médico-quirúrgicas para
mejorar la calidad de la asistencia clínica.
BIBLIOGRAFÍA
1. Denia F, López M, Alonso C, Mingote C, Magaz A. 2.000. Calidad de vida relacionada con la salud en personas trasplantadas. Un estudio multicéntrico. Poster aceptado para presentar
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