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PSIQUIATRIA Y TRASPLANTES:
COMPLICACIONES PSIQUIÁTRICAS
DE LOS TRASPLANTES: EVALUACION
Y PSICOPATOLOGIA MAS FRECUENTE
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Mª Dolores Crespo Hervás
Francisco Ferre Navarrete,
Mª José Martín Vázquez
INTRODUCCION
Pocas intervenciones en Medicina despiertan
tanto temor como el trasplante de un órgano y
pocas enfrentan al paciente con tanto estrés.
No es casualidad ni producto de intereses alejados de la asistencia sanitaria que en el Congreso
de la Asociación de Psiquiatría Americana de 1991
que se celebró en Nueva Orleans, hubiera una
mesa de trabajo dedicada al papel de la Psiquiatría en los trasplantes de órganos, y que se definiera el término “Transplantation Psychiatry” como
una subespecialidad dentro de la Psiquiatría de
Enlace.
Uno de los grandes logros de la medicina y de
la cirugía modernos ha sido el trasplante de tejidos y de órganos de un ser humano a otro. De
forma vertiginosa estos avances han producido
un aumento de la supervivencia y un incremento
de la calidad de vida de los pacientes, lo que se
traduce en una progresiva necesidad y demanda
de trasplantes.
En los primeros momentos de los trasplantes
los psiquiatras formaban parte de un grupo de
opinión en el que decidían en cuanto a la idoneidad del candidato para ser trasplantado, teniendo en cuenta la cantidad de estrés médico y psiquiátrico que generaba una operación de tanto
riesgo y la tan escasa disponibilidad de órganos.
Más recientemente el papel del psiquiatra le ha
convertido en el interconsultor de los trasplantados, de sus familias y del equipo de trasplantes.
El trasplante de órganos se ha convertido en
una disciplina de éxito creciente en su aplicación
clínica, a lo que ha contribuido tanto el avance
técnico quirúrgico como la aparición de nuevos
agentes inmunosupresores como la ciclosporina
o el muromonab-CD3 consiguiendo no sólo un
aumento de la supervivencia sino también de la
calidad de vida1.
Los trasplantes son una oportunidad para
aprender mucho de mecanismos psicológicos tan
tempranos en la vida psíquica como son la introyección y la incorporación y de qué manera
los procesos psíquicos influyen en el rechazo de
órganos. En definitiva un nuevo rol del psiquiatra como miembro del equipo de trasplantes y
como investigador.
Los trasplantados se han presentado en sociedad cargados de un buen número de problemas
éticos y legales, como son la legitimidad de extraer órganos sanos de individuos sanos para implantarlos en receptores a los que no se les puede garantizar el éxito, la competencia del donante vivo
para dar su consentimiento y el compás de espera entre la muerte y la extracción de órganos. Pocas intervenciones en Medicina despiertan tanto
temor como el trasplante de un órgano, y pocas
enfrentan al paciente con tanto estrés.
En los años 60 los trasplantes de hígado, corazón o páncreas eran experimentos de laboratorio.
El trasplante renal iba ganando en aceptación clínica gracias al soporte de la hemodiálisis en caso
de fracaso del trasplante. Actualmente cerca del 75%
de los trasplantados de hígado, entre el 75-80% de
los de corazón y más del 90% de los renales están
vivos al año del trasplante, y de éstos entre 2/3 y 4/
5 consiguen la rehabilitación completa2. Desde el
749
punto de vista psicosocial cada tipo de trasplante y
sus receptores tienen sus peculiaridades.
dación contraria al trasplante. Se realiza una “condena a muerte prematura” que cumplirá cuando
el órgano fracase definitivamente.
El Receptor Del Organo:
La decisión de trasplantar debe ser individualizada y debemos evitar cualquier discriminación
de pacientes que hayan padecido o padezcan algún trastorno psiquiátrico sin mayor especificación. Incluso hay que decir que pacientes con psicosis maníaco-depresiva, esquizofrenia y retraso
mental fueron exitosamente trasplantados3.
Tanto los niños como los adultos que afrontan
un trasplante, comparten una serie de dificultades que incluyen ansiedad, actitudes regresivas,
distorsión de la imagen corporal, síndromes orgánico-cerebrales, trastornos de conducta, retrasos en el desarrollo, conflictos conyugales y disfunción sexual; todo ello parecido al conjunto de
problemas que surgen en los pacientes con enfermedades crónicas2.
En los niños los problemas que originan la
necesidad de un trasplante de órganos son habitualmente de naturaleza congénita, tal como la
atresia biliar, los riñones poliquísticos o un error
innato del metabolismo. El niño, por lo tanto, no
sabe lo que significa estar completamente sano.
Para un adulto el fracaso de un órgano puede
ser secundario a una enfermedad aguda, como es
un hepatitis o una glomerulonefritis, o puede ser
una complicación de una patología larga y crónica como un fallo renal en el seno de una diabetes
o un fallo hepático secundario a un alcoholismo.
De esta forma el adulto ha experimentado una
infancia y una adolescencia normales cumpliendo las diversas etapas que constituyen el normal
desarrollo psicosocial de un ser humano.
Para la mayoría de los candidatos, el período
de pretrasplante está marcado por un claro declinar físico, por angustia adaptativa y por la aparición de déficits orgánico-cerebrales1.
La selección es una de las tareas más difíciles
en la evaluación de candidatos a trasplante. Hay
que decidir qué criterios de selección vamos a
definir.
Ya que son muy escasos los recursos y que el
trasplante supone un elevadísimo coste, es importante seleccionar a aquellos candidatos que van a
manejar o van a adaptarse mejor a los numerosos
y variados estresores y exigencias del tratamiento
que acompañan a un trasplante.
No existen criterios consensuados de cómo
deben ser utilizados en la selección, los datos que
se extraen de la historia psiquiátrica y del examen
neurocognitivo del candidato.
Por otro lado, se añade la gravísima responsabilidad que pesa sobre el que hace una recomen750
En el proceso de selección se deben tener en
cuenta diferentes aspectos, entre los que podemos destacar el deseo del paciente de ser trasplantado, el soporte sociofamiliar con el que cuenta, las expectativas realistas de la intervención
propuesta, la capacidad de entendimiento de los
riesgos y beneficios cara a validar el consentimiento informado por parte del paciente, su capacidad para cumplir con el tratamiento, incluyendo la deshabituación del alcoholismo y otras
adicciones y contar con el propósito veraz del
paciente de hacer los cambios de estilo de vida
que el trasplante requiera, incluso cambiar de
trabajo.
El paciente que reúna estos criterios mostrará
probablemente pocos problemas para incorporar
un nuevo órgano; sin embargo, la no existencia
de alguno de los criterios no debe excluir al
candidato.
Levenson y Obrisch añaden a los aspectos
anteriores la identificación y tratamiento de las
enfermedades mentales comórbidas, conocer la
historia del abuso de substancias, su recuperación y la capacidad de mantener la abstinencia a
largo plazo y establecer medidas basales del funcionamiento mental del paciente para poder monitorizar los cambios postoperatorios4.
En cuanto a la exclusión de un paciente para
ser candidato a un trasplante, en general, hay
pocos motivos psiquiátricos que sean suficientes
para excluir a un paciente de un trasplante. Las
cuestiones a abordar son la capacidad del paciente para cumplir el tratamiento y la evitación de
riesgos innecesarios para el trasplante
Los diagnósticos comúnmente excluidos por
estos motivos son las psicosis crónicas, la oligofrenia severa, un déficit cognitivo irreversible
como una demencia tipo Alzheimer y la existencia de un trastorno severo de la personalidad como
el límite-borderline.
El Donante:
El Donante vivo: Los trasplantes de médula
ósea y riñones son mayoritariamente los que proceden de donantes vivos, pero, gracias a los avances técnicos, también se realizan trasplantes de
segmentos de hígado y de páncreas ante la escasez de órganos.
Aunque son muchos los factores que influyen
en una donación, la motivación más frecuente es
un espontáneo impulso altruista. La mayor parte
de los donantes no tienen dificultad para tomar
la decisión pues la gratificación que les produce
la experiencia es enorme.
A veces el donante puede sentir que la donación ha dañado su salud o que su sacrificio no ha
sido suficientemente recompensado, o incluso
sentirse culpable si el trasplante falla, sobre todo
si el receptor muere5
A pesar de la ansiedad que produce cualquier
intervención quirúrgica, la mayor parte de los
potenciales donantes dan poca importancia a riesgos como infecciones, dolor o la misma muerte.
Por eso los receptores se sienten en continua deuda con los donantes, a los que nunca recompensarán suficientemente.
En algunos receptores se desarrolla cierta proximidad o vínculo respecto al donante, sin embargo otros muestran sentimientos de culpa. Esto
último es claramente manifiesto en receptores que
han tenido conflictos en el pasado con el donante
o que éste ha mostrado cierta reticencia a la donación. Por eso hay muchos receptores que prefieren los órganos cadavéricos para así evitar los sentimientos de culpa, deuda y recompensa.
Los donantes de médula ósea, frecuentemente se vivencian como la última esperanza para el
receptor. Un estudio en donantes de médula ósea
que utilizó como instrumento de medida el POMS
(Profile Of Mood States), la escala de Simmons y
un cuestionario elaborado por el investigador,
detectó que el 10-20% de los donantes presentaban problemas psiquiátricos en relación con el trasplante. A menudo esta reacción se produce por
los sentimientos de culpa del donante ante un
rechazo del injerto o una recurrencia del paciente (en leucemia). Las respuestas peores del donante postrasplante tienen lugar cuando éste, en
el periodo pretrasplante, se sentía ambivalente, por
lo que en estos casos es importante el seguimiento y la información pormenorizada previa.
Técnicamente es más difícil el trasplante segmentario de páncreas de donante vivo, que el que
se hace de cadáver. Sin embargo la tasa de rechazo de injerto es menor en el caso de donante vivo.
Sus reacciones son similares a las que ocurren en
el trasplante renal.
La donación de un lóbulo hepático es un técnica todavía en ciernes que surgió como necesidad de reducir la mortalidad del 14-24% de los
niños pequeños en lista de espera. El mayor inconveniente de ésta técnica es el riesgo de muerte
del donante. Se puede imaginar el impacto de una
familia en la que en este proceso murieran tanto
el donante-padre como el receptor-hijo. Ante la
escasez de hígados para niños, se puede también
hacer una partición del hígado de cadáver en el
momento del trasplante, siendo así una donación
a dos receptores, y la ausencia de riesgo para un
posible donante vivo.
El donante cadáver: Habitualmente las familias de los fallecidos, se sienten gratificadas al pensar que el familiar diagnosticado de “muerte cerebral” puede continuar en la vida a través de
alguien y que la inesperada muerte va a tener una
utilidad trascendente.
Los problemas aparecen cuando las familias
quieren saber el nombre del receptor o cómo el
receptor está evolucionando. Así mismo, lo receptores quieren saber sobre el donante; quieren agradecer a la familia; o experimentan la culpa del
superviviente. Con frecuencia los receptores se
enteran de la identidad del donante por los medios de comunicación.
Pocas veces se dedica atención al personal sanitario que cuida al paciente en muerte cerebral,
aunque afronten la difícil situación del duelo de
la familia del donante y de mantener saludable al
cadáver hasta el momento de la extracción. El
apoyo, la formación y la posibilidad de ventilar
estos sentimientos disminuyen las dificultades.
La Evaluacion Pretrasplante de Órgano:
El punto de partida de comparación con los
problemas que pueden surgir en el futuro, es la
evaluación preoperatoria que incluye los antecedentes personales, entre los que se estudian las
relaciones sociales, el historial académico o escolar, la historia laboral y los antecedentes legales; la
enfermedad que ha hecho fracasar al órgano, tanto
751
la causa de ésta como las complicaciones, su evolución y la adhesión al tratamiento; las estrategias
del paciente para afrontar la enfermedad en el
pasado y en el presente; las expectativas sobre la
cirugía; el soporte sociofamiliar, religioso y laboral; la existencia de trastornos psiquiátricos actuales; los antecedentes psiquiátricos personales y
los antecedentes familiares de trastornos psiquiátricos; los antecedentes de abuso de sustancias
tóxicas y, finalmente, una evaluación neuropsicológica y el estudio de la capacidad para entender
el proceso y validez de consentimiento informado.
Problemática en la Fase Postrasplante de
Órgano
La fase de hospitalización de los pacientes que
han recibido un trasplante se divide, dependiendo de los desafíos psicológicos que el paciente
afronta, en el postoperatorio inmediato, el diagnóstico y tratamiento del primer rechazo y la recuperación tras el control del primer rechazo.
Nosotros incluimos la segunda y tercera en una
fase de hospitalización general.
Durante el periodo postoperatorio inmediato
el paciente experimenta una sensación de euforia
porque una nueva vida le ha sido regalada. A veces este período se convierte en una luna de miel
con poco estrés y cierta euforia. Es un momento
de alivio y satisfacción para las familias también,
que debieran haber sido preparadas para afrontar el aislamiento de la UVI. En ese momento se
ha pasado de la desesperanza de ser incapaz para
hacer nada por alargar la vida a la sensación de
intentar controlar el futuro cumpliendo lo que el
equipo de trasplantes le sugiere. Son momentos
en los que los pacientes sienten como acuciante
una “deuda eterna” con los que han hecho posible el trasplante y hacen promesas de dedicar la
vida a la ciencia médica o ayudar a otros de la
misma forma que le han ayudado a él. Esta sensación de bienestar está causada por la mejoría del
estado físico, por haber sobrevivido a la temible
cirugía y por los efectos de la terapia esteroidea.
Sin embargo esa euforia puede ser corta si aparecen complicaciones quirúrgicas o si tiene efectos
secundarios desagradables de los inmunosupresores6. Tras la intervención, los trasplantados deben permanecer en el ámbito de los cuidados intensivos alrededor de una semana (menos tiempo
en el caso de los renales). Las expectativas crea752
das acerca de una vida que se alarga y de cambios
muy saludables en el aspecto y funcionamiento
del cuerpo, desarrollan unos inevitables sentimientos de renacimiento basados en un organismo
que tiene una renovada fisiología.
Durante la hospitalización se suceden varias
fases: en un principio, en la adaptación postrasplante aparece, por lo tanto, una sensación de
euforia excesiva propiciada por la mejoría física y
a la que contribuyen indudablemente los corticoides. Es una experiencia común de los que hemos trabajado con estos pacientes, percibir una
cierta hipertimia y expansividad compartida con
los familiares. Se ha venido en llamar a esta etapa
el “Síndrome de Lázaro”7.
El rechazo del órgano es uno de los temas principales de esta fase, quizá más notorio en los trasplantados de hígado y de corazón8, dado que ante
un episodio de rechazo al trasplantado de riñón
se le puede tranquilizar con la alternativa de la
diálisis. Sin embargo, en los casos de corazón e
hígado la situación es más dramática porque no
hay alternativa al trasplante. La ansiedad anticipatoria puede ser la primera experiencia de rechazo. Esto es más llamativo en aquellos pacientes que tienen familiares que sufrieron en otras
enfermedades amenazantes para la vida con evoluciones desfavorables.
El diagnóstico del primer episodio de rechazo
resulta invariablemente en una reacción depresiva breve con pensamientos de muerte, desesperanza, de ser incapaz de controlar el destino o de
no haber sido lo “suficientemente perfecto” para
cumplir el objetivo de evitar el rechazo.
Una vez producido el rechazo, aparecen sentimientos de aislamiento, abandono y depresión.
Todo este cortejo mejora con lo que constituye la
terapéutica antirrechazo: los corticoides en este
sentido mejoran el humor depresivo.
En el período pre-alta del hospital el paciente puede mostrar ansiedad o rechazo a irse. El
sentimiento subyacente más común es el de ambivalencia. El trasplantado ve como desbordante afrontar los secundarismos y el control de la
medicación sin la supervisión de las enfermeras;
además teme encontrarse un rol familiar distinto al que dejó, pues durante el período de pretrasplante y postrasplante hospitalario el resto
de la familia habrá asumido distintos roles y misiones familiares.
La dependencia del médico no desaparecerá
máxime cuando el miedo del rechazo prevalece o
cuando la aparición de efectos secundarios de la
medicación imunosupresora es frecuente. A la
hora de plantear el alta hospitalaria aparece de
nuevo ansiedad que suele ser solucionada con un
par de visitas domiciliarias por parte de personal
del equipo. Es muy importante para el psiquiatra
interconsultor la observación de ansiedad causada
por una complicación médica no diagnosticada.
Andrykowski previene de la escasez de estudios prospectivos a largo plazo de valoración del
impacto físico y psicosocial de los trasplantes y
en concreto de los de médula ósea. Aunque la evidencia nos muestra que al año del trasplante existen déficits en el nivel de funcionamiento físico y
psicosocial, lo que no sabemos es si estos déficits
son previos o no. Algunos déficits se pueden atribuir, en el caso del trasplante de médula ósea, a
tratamientos previos al trasplante. Este autor estudió a 28 candidatos y posteriormente una vez
trasplantados también fueron evaluados. No encontró grandes diferencias entre el pre y el postrasplante, sin embargo sí se observaba en algunos individuos mejora en las puntuaciones de
cambio residuales en el status físico y psicosocial,
mientras que otros empeoraron. Se necesitan más
estudios a largo plazo para ver la permanencia de
esos déficits9
Dew describe la calidad de vida del postrasplantado como íntimamente relacionada con su
juicio sobre la eficacia del tratamiento10. En general, en la mayoría de los casos, la calidad de vida
mejora tras la intervención, aunque no en la misma medida en todos los pacientes ni en todos los
dominios considerados en las escalas de calidad
de vida. Pese a todo, hay que tener en cuenta que
la calidad de vida final no llega a ser similar a la
de las personas sanas. Holzner y cols11 encuentran las puntuaciones más bajas en cuanto a calidad de vida en el postoperatorio en aquellos pacientes cuyas expectativas de volver a una vida
normal no se habían visto realizadas. Las expectativas solían ser más optimistas en un 60% frente
al 40% que consideraban en el postoperatorio que
se habían cumplido.
Younosi y cols han comparado la calidad de
vida de los pacientes en espera de trasplante hepático con la de pacientes con cardiopatía congestiva y enfermedad pulmonar obstructiva crónica, encontrando que los primeros tienen peor
calidad de vida, puntuaciones que se normalizan
tras el trasplante, sin que aparezcan más trastornos mentales en este momento que en la población control12.
La calidad de vida mejora tras el trasplante
cuando se compara con los pacientes cirróticos,
independientemente del tratamiento inmunosupresor o las complicaciones médicas. De Bona y
cols concluyen que el trasplante hepático mejora
el distrés psicológico y la mayoría (aunque no todos) los dominios considerados en las medidas de
calidad de vida. De cualquier manera, las infecciones recurrentes por virus de la hepatitis C se asocian con un estrés psicológico mayor13.
En cuanto a los trastornos psiquiátricos que
aparecen durante el postrasplante, en esta etapa
se afrontan el delirium, los trastornos afectivos y
los trastornos adaptativos, donde incluimos los
desajustes matrimoniales. Menos frecuentes, pero
muy llamativas son las exacerbaciones de trastornos de personalidad y el posible desarrollo de un
trastorno de estrés postraumático, comparable al
que se asocia con desastres civiles y militares.
Un trastorno adaptativo es una reacción maladaptativa a un acontecimiento vital identificable, que dure más de 3 meses y menos de 6 meses
(según DSM-IV). Las infecciones son una causa
frecuente de depresión en los posttrasplantes; de
hecho, la infección por citomegalovirus es frecuente entre estos pacientes y el síndrome de mononucleosis por citomegalovirus produce un síndrome depresivo14.
No obstante la existencia de depresión y ansiedad es muy frecuente en el posttransplante y no
sólo por las causas referidas. Conductas regresivas, agitación, aislamiento, miedo a perder el trasplante, sensación de pérdida de control de sí mismo, conducta demandante de atención e
irritabilidad con el equipo por creer que “no se
está haciendo lo suficiente”, son ejemplos usuales de como se manifiestan ambas patologías. Puede ocurrir que, ante la aparición de complicaciones, el paciente culpe al personal “de algún error”
que ha precipitado esa complicación. Estas actitudes, que desaparecen con un apoyo psicoterapéutico apropiado, son frecuentes en pacientes
cuyas expectativas preoperatorias eran indebidamente altas y que incluso creían que no iba a existir ninguna incomodidad ni dolor ni adversidad
alguna en la recuperación.
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Puede aparecer patología orgánica cerebral,
aunque después de un trasplante lo esperado es
una sensible mejoría de la funcionalidad del S.N.C.
En el 50-70% de los postoperatorios se presentan
cambios en el estado neurocognitivo2. Además si
bien la psicosis funcional es rara, el trastorno psicótico secundario a daño orgánico-cerebral es frecuente2,1,15,16, y concretamente el trastorno psicótico orgánico que aparece en las primeras 48 horas
tras el trasplante cardíaco, sobre todo, y que parece deberse a la isquemia intraoperatoria.
En general los trastornos mentales orgánicos
son más frecuentes entre los trasplantados de hígado que en los de corazón y de riñón. El fracaso del
órgano trasplantado, la sepsis, los disbalances electrolíticos, la polifarmacoterapia y la deprivación
sensorial en las unidades de cuidados intensivos,
son las causas más frecuentes de estos cuadros.
El delirium es el trastorno más frecuente entre los síndromes orgánico-cerebrales, llegando a
una incidencia postrasplante del 25% como comprobó Trzepacz en el seguimiento de los candidatos a trasplante hepático17. Su presentación clínica es variable dado que la alteración de la
conciencia puede presentarse como un sujeto tranquilo y aislado o como un franco cuadro de agitación psicomotora con ideación delirante y alucinaciones. El uso de dosis crecientes de haloperidol
hasta controlar la agitación está indicado en estos
casos.
Muchas de las medicaciones que se utilizan
en el postoperatorio producen sintomatología
psiquiátrica como efectos secundarios, más frecuente cuanto más medicaciones y mayores dosis
se usen. Así la prednisona produce en casi el 15%
de los trasplantados renales trastornos del humor
y la ciclosporina puede producir un cuadro neuropsiquiátrico que se ha descrito como un síndrome de encefalopatía, crisis comiciales y cambios
en la sustancia blanca con alteraciones variables
del SNC asociado todo ello a niveles bajos de colesterol sérico16.
El fallo del órgano trasplantado y la neurotoxicidad secundaria a la ciclosporina debe ser valorada cuando evaluamos un delirium. Habitualmente estos trasplantes requieren dosis más altas
de ciclosporina y el 25-35% pueden tener algún
grado de neurotoxicidad. Una somnolencia o cansancio persistentes pueden indicarnos una complicación neurotóxica. Las dosis altas de ciclosporina se asocian con niveles altos de prednisona,
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hipertensión, hipomagnesemia e hipocolesterolemia. La ciclosporina se metaboliza en el hígado, y
cualquier deterioro incrementa las concentraciones de ésta. Este fármaco se ha asociado a la aparición de crisis comiciales en el 12-25%. Otros factores que contribuyen a las crisis son la
encefalopatía metabólica y los infartos cerebrales.
La fenitoína puede usarse para controlar las
crisis causadas por ciclosporina, pero al igual que
los barbitúricos aceleran el metabolismo de la ciclosporina. La carbamazepina es un buen control
para las crisis, pero necesita un estricto control
analítico a causa de su hepatotoxicidad.
Entre los motivos de interconsulta psiquiátrica, por su importancia, destaca la intención
suicida en los pacientes trasplantados. En los trasplantados renales se ha comunicado una incidencia del 15% de la mortalidad posttrasplante 18.
Quizás el darse cuenta de que no ha retornado al
nivel previo a la enfermedad puede hacer al paciente excesivamente desmoralizable y hacerle pensar que ante cualquier complicación o efecto adverso de la medicación el empeoramiento sea
irreversible. La intención suicida no tiene porqué
manifestarse de forma obvia, sino que debe intuirse en pacientes poco colaboradores con la
medicación antirrechazo o con las actividades de
rehabilitación.
A veces cuando otro paciente trasplantado
muere, el resto de los que están en la Unidad se
ven invadidos por un intenso miedo que algunos
niegan racionalizando al achacar el fracaso del
trasplante del compañero, por ejemplo, a un fallo
en la selección histológica del órgano19. Un abordaje optimista y de apoyo por parte del equipo de
trasplantes en el que se incluyan actividades de
terapia ocupacional y de ejercicio físico para que
el paciente ocupe sus pensamientos en algo distinto y para que se refuerce la sensación de mejoría de la psicomotricidad, logrará alejar en buena
medida esos miedos del postoperatorio.
Es un hecho frecuente que durante el postoperatorio, el paciente o su familia se preocupen
por la figura del donante. Así los pacientes quieren saber quién fue el donante, cómo murió, cuál
era su edad, sexo o raza. Ocasionalmente según
algunos autores14,15, más frecuentemente según
nuestra experiencia, los pacientes insisten en pagar de alguna forma al donante o a su familia por
llevar colocado un órgano que no es suyo. Este
tipo de preocupaciones conviene comentarlas
abiertamente con los trasplantados para diluir de
alguna forma la necesidad psicológica de compensar al donante que en un momento ulterior puede convertirse en una angustiosa experiencia.
Otro tema que requiere la atención del psiquiatra interconsultor, es el de la imagen corporal.
Esta cuestión hace referencia a qué pasa cuando
uno recibe parte de un cuerpo de un extraño, al
revés de lo que sucede en otras intervenciones
quirúrgicas en las que el paciente se adapta a una
pérdida de un órgano o parte de él. Algunos pacientes perciben el trasplante como un cuerpo extraño que es capaz de trasladar rasgos o características personales del donante al receptor. Así
encontramos en la literatura trasplantados que
dicen sentirse como “Frankenstein”, y otros que
al recibir un órgano de una mujer sienten estar
convirtiéndose en “parte de mujer”20 u otro como
aquel caso que recogió Abram21 en el que un hombre blanco que había pertenecido al Ku Klux Klan
se unió a la “Asociación nacional para el desarrollo de las personas de color” cuando supo que el
donante del riñón que le había sido trasplantado
era negro.
Los problemas de la medicación inmunosupresora sobre el SNC suelen ser importantes. Widjdicks y cols, informan de neurotoxicidad por
FK506 en trasplantados de hígado: temblores de
manos posturales en las primeras semanas posttrasplante, afasia motora transitoria y crisis tónico-clónicas generalizadas. Otros síntomas incluyen pesadillas, agitación y delirium. La simple
reducción de la dosis de FK506 resuelve los síntomas, aunque pueden persistir leves dificultades
en el habla y un suave temblor fino. La neurotoxicidad por FK506 resultó ser transitoria. La incidencia de neurotoxicidad se reduce dramáticamente con dosis de 0.075 mg por kg de peso dos
veces al día22.
También Wijdicks estudia pacientes trasplantados hepáticos en los que analiza los niveles plasmáticos de ciclosporina y los hallazgos de neuroimagen 23 . La presentación clínica de la
neurototoxicidad de la ciclosporina se caracterizó
por temblor e inquietud en todos los pacientes y
se asoció con cuadros confusionales agudos, psicosis, crisis comiciales, apraxia del habla y mioclonías al hablar y ceguera cortical. En la mayoría, la neurotoxicidad ocurrió durante tratamiento
intravenoso. Los estudios de neuroimagen muestran leves alteraciones en sustancia blanca a pesar
de la espectacular presentación clínica, incluyendo dificultades del habla, crisis comiciales y ceguera cortical. En 61% los niveles de ciclosporina
sugerían neurotoxicidad. Los problemas neurológicos fueron reversibles en todos los pacientes
tras ser retirada la ciclosporina y administrada a
menor dosis.
Tratamiento Psiquiátrico y Psicosocial en el
Trasplante de Órganos
El manejo de las patologías psiquiátricas en el
postrasplante es variable, dependiendo del tras-
755
torno psicopatológico y psicosocial. Después del
trasplante, el diagnóstico y el tratamiento de los
trastornos psiquiátricos que surgen son el principal objetivo.
Aunque en general el trasplante disminuye
sensiblemente el estrés psicosocial24 algunos cuadros psiquiátricos deben tenernos alerta: el delirium es frecuente en el postoperatorio inmediato; las complicaciones neuropsiquiátricas por la
medicación inmunosupresora son de especial relevancia.
Un sentimiento de euforia y de bienestar aparece normalmente después de un transplante exitoso. Se debe probablemente al alivio de haber
sobrevivido a la operación, la satisfacción de tener un nuevo órgano funcionante y los efectos
secundarios de los corticoides que se dan para la
inmunosupresión. Algunos autores lo han denominado síndrome de Lázaro. Este sentimiento
puede ser muy breve si aparecen pronto las complicaciones. En los días siguientes al transplante
pueden aparecer cambios agudos en el estado
cognitivo entre el 50-70%.
(virales y micóticas) y el rechazo de los órganos
trasplantados son unas de las causas más frecuentes del delirium. Otras causas incluyen el fallo
de otro órgano, el disbalance electrolítico, una
hemorragia, el trastorno del sueño, la hemorragia
en el sistema nervioso central y el infarto o la
embolia de pulmón.
Muchas de las medicaciones utilizadas en el
trasplante pueden causar delirium (ver Tabla 61.2):
La ciclosporina tiene una biodisponibilidad
variable según el individuo y su metabolismo se
ve afectado por fármacos como la fluoxetina y por
el estado del hígado. Los rangos terapéuticos varían según el órgano trasplantado. El delirium es
frecuente a altas dosis e incluso se ha detectado a
dosis terapéuticas. Una reducción de la dosis diaria corrige este problema.
Los Corticoides inducen problemas psiquiátricos en el 2-50%. La incidencia de trastornos
psiquiátricos y conductuales aumentan conforme
aumenta la dosis, especialmente por encima de
40mg/día.
Delirium:
El riesgo de infección se incrementa y puede
precipitar delirium, y el tratamiento de infecciones también aumenta el riesgo de delirium.
El delirium es el problema psiquiátrico más
frecuente tanto en el pre como en el posttrasplante.
En el pretrasplante alcanza hasta el 50% y en el
posttrasplante entre el 25 y el 50%. En estos enfermos la toxicidad farmacológica, las infecciones
El tratamiento del delirium incluye la corrección de problemas médicos y quirúrgicos subyacentes, la utilización de la vigilancia estricta de
enfermería, sujeción mecánica y farmacoterapia.
Deben ser usados los neurolépticos incisivos tipo
Tabla 61.2
Complicaciones psiquiátricas de los fármacos inmunosupresores7
Fármaco
Efectos Neuropsq.
Comentarios
Ciclosporina
Ansiedad, delirium, alucinaciones, temblor, parestesias,
hirsutismo
Nefrotóxico, hepatotóxico. Su concentración se eleva con
cimetidina, ketoconozol, fluoxetina, eritromicina y
metoclopramida.Se disminuye con fenobarbital, fenitoína y
rifampicina.
FK 506
Ansiedad, delirium, insomnio, temblor y parestesias
Utilizado inicialmente en trasplante de hígado
Corticosteroides
Delirium, euforia, depresión, manía, insomnio, temblores e
irritabilidad
El fenobarbital puede disminuir su concentración.
OKT 3
Meningitis aséptica, edema cerebral, crisis, delirium, temblor. Reservado para resistencia a los corticosteroides o en algunas
pautas de inducción
Azatioprina
Síndrome tipo meningitis
Su utilización se está reduciendo en frecuencia
Cellcept
Temblor, insomnio, ansiedad, depresión, parestesias,
hipertonía y somnolencia
Como terapia de rescate en rechazo refractario, y para
reducción de toxicidad de otros inmunosupresores
Metotrexate
Cefalea, fiebre, leucoencefalopatía
Leucoencefalopatía puede ocurrir en cualquier momento
Ciclofosfamida
Mareo transitorio
Antibióticos
Delirium, alucinaciones, miedo a muerte cercana
Antivirales
Delirium, irritabilidad, alucinaciones
756
La vida media depende del modo de excreción
haloperidol que no tienen tanto riesgo de causar
colestasis, de forma juiciosa y preventiva en estos
cuadros.
plir las expectativas, como la vuelta al nivel de
salud previo al fracaso del órgano o cambios en el
hábito corporal
Debe considerarse como primera elección el
haloperidol que puede darse intramuscularmente o intravenosamente con mínimos efectos secundarios extrapiramidales y es seguro desde un punto de vista cardiológico.
Las complicaciones médicas y quirúrgicas y
los retrasos a menudo causan depresión que es
situacional y transitoria.
El uso de clorpromazina a causa de sus efectos anticolinérgicos puede empeorar el delirium
si no se usa con precaución. Además, las fenotiazinas de baja potencia pueden causar hipotensión.
Las benzodiacepinas pueden proporcionar
sedación, pero también puede empeorar el delirium, por ello conviene usarlas poco y de usarlas
que sean las de vida-media corta (lorazepan, oxacepan y temacepan, que se metabolizan por conjugación).
El delirium es temible para el paciente y su
familia. Conviene formar a las familias en este
problema antes de que ocurra.
Depresión:
La incidencia en pretrasplante es del 16-60% y
en posttrasplante aparece una incidencia de un
80%6. En el postrasplante la depresión puede ser
precipitada por el comienzo de complicaciones
médicas y quirúrgicas o por la desilusión del resultado del trasplante.
Se estima que entre 2 y 16% de los candidatos
presentan síndromes depresivos20, aunque teniendo en cuenta la superposición de síntomas, es
muy difícil diagnosticar un trastorno depresivo
mayor en el enfermo médico crónico. El tratamiento debe ser de tipo psicoterapéutico, aunque si
es necesario usar medicación parece que la nortriptilina, gracias entre otras cosas a su fácil monitorización, sería el antidepresivo más adecuado.
Si el paciente no tolera antidepresivos heterocíclicos, se puede intentar el tratamiento con metilfenidato15.
La infección por citomegalovirus se asocia frecuentemente con depresión.
En la aparición de un cuadro depresivo influyen factores psicológicos como: miedo al rechazo, miedo a perder los apoyos como puede ser
el hospital, sentimientos de incapacidad para cum-
Dichos retrasos desatan en el paciente las fantasías de que algo imprevisible pasará y de hecho
los riesgos del trasplante se hacen reales.
La muerte de otro paciente del programa puede causar depresión, que es frecuentemente
afrontada con la negación.
La depresión también se puede precipitar por
el primer episodio de rechazo del injerto, cuando
se experimenta de nuevo la incertidumbre de la
vida.
Para algunos el darse cuenta de que no volverán a disfrutar de su nivel previo de bienestar físico y salud general, de su nivel socioeconómico y
laboral, puede dar lugar a una lógica desmoralización y depresión.
La imagen corporal y los cambios físicos causados por corticosteroides, la ganancia de peso, el
hirsutismo y el temblor de manos producido por
la ciclosporina, así como las cicatrices de la cirugía son preocupaciones de autoimagen típicas de
los pacientes, sobre todo de los más jóvenes.
La imagen corporal es una preocupación exclusiva entre los pacientes trasplantados, que han
recibido una parte extraña de otro cuerpo en su
cuerpo, en contraste con otras intervenciones
quirúrgicas en las que simplemente hay un cambio o pérdida de alguna parte. Esta reacción es
proporcional a la importancia que el paciente le
de al órgano que se ve afectado (como en aquellos
que piensan que en el corazón asienta el alma).
También los pacientes trasplantados de riñón lo
refieren antes que los de hígado. Volviendo la
mirada atrás es notorio que los pacientes dializados tienen más tiempo y energía para dedicarla a
su aspecto físico; por otro lado los de hígado están más preocupados por el éxito del trasplante.
El tratamiento y abordaje de los síndromes
depresivos se inicia dando información: los pacientes necesitan saber las reacciones más frecuentes. Es de utilidad una psicoterapia breve de
apoyo, incluido el abordaje del duelo centrado en
las pérdidas. Las reuniones de grupo pueden ayudar a aprender las preocupaciones típicas que, son
757
compartidas y que permite aprender como lo
afrontan otros pacientes. Estas intervenciones
pueden ser complementadas por tratamientos farmacológicos cuando los trastornos adaptativos son
persistentes y discapacitantes a pesar de los abordajes psicosociales.
to farmacológico, en la medida que se adaptan a
las circunstancias propias de ser un paciente de
trasplante.
Antes de dar antidepresivos hay que valorar
todos estos factores. En general los antidepresivos no deben usarse cuando hay un factor orgánico subyacente. Si un paciente continúa deprimido a pesar de una valoración médica completa
y de haberse aplicado el tratamiento de las causas
orgánicas conocidas, debe instaurarse tratamiento antidepresivo. En la mayoría de los casos se
usarán las dosis acostumbradas, aunque en los
pacientes en los que sea pertinente hay que determinar las concentraciones séricas.
La ansiedad en la forma de ataques de pánico,
ansiedad generalizada y trastornos adaptativos, es
muy frecuente. De hecho, alcanza prevalencias
de entre el 14% y el 39% en los trasplantes.
Los antidepresivos tricíclicos han sido ampliamente usados por la población trasplantada. Las
dosis iniciales deben de ser bajas y se deben ir
aumentando cada 3-5 días hasta alcanzar un nivel
terapéutico que el paciente tolere. Las restricciones dietéticas y medicamentosas que tienen los
IMAOS pueden hacer desaconsejable su uso en
estos pacientes. Es especialmente importante, llegado este punto, recordar la peligrosa interacción entre los referidos IMAOS y la meperidina que
produce una grave crisis hipertensiva.
La toxicidad farmacológica con ciclosporina,
las arritmias cardíacas, el hipertiroidismo, la hipoglucemia, la hipocalcemia y la hipoxia pueden
precipitar ansiedad y deben ser valoradas antes
de iniciar el tratamiento con ansiolíticos.
La fluoxetina todavía ha sido poco utilizada a
causa de su prolongada vida media y la falta de
niveles séricos validados con significación clínica. Sin embargo la disponibilidad de formas líquidas hace posible iniciar el tratamiento a dosis bajas y es posible que su uso sea mayor en el futuro.
El uso del bupropion, teniendo en cuenta que asociado a ciclosporina puede producir crisis comiciales, está desaconsejado.
Para los pacientes demasiado debilitados o graves, como son los que están en una UVI, debe ser
considerado el uso de metilfedinato o dextroanfetamina. Estos fármacos son relativamente seguros
cuando se dan en dosis de 10 a 60mg de metilfedinato y de 5 a 30mg de dextroanfetamina. Sus principales problemas son insomnio y agitación, porque
la taquicardia y la hipertensión son poco frecuentes
a estas dosis, incluso en pacientes de trasplante cardíaco. Pueden precipitar episodios maníacos en pacientes con antecedentes de trastorno bipolar.
La mayor parte de los pacientes presentan
episodios depresivos que no requieren tratamien758
Ansiedad
Respecto a los trastornos adaptativos ansiosos,
se presentan con una incidencia ligeramente superior a los depresivos y se recomienda un abordaje con psicoterapia de apoyo y relajación y si fuera
necesario se utilizarán benzodiacepinas de vida
media corta y que no necesiten metabolismo hepático oxidativo, como el loracepam u oxacepam6.
Los retrasos médicos y quirúrgicos, las largas
esperas del donante, la espera de los resultados
de laboratorio y biopsias y la salida del hospital
son también precipitantes.
Gracias a su eficacia y escasez de interacciones farmacológicas significativas las benzodiacepinas son fármacos seguros en el trasplante.
A menos que la sedación profunda sea nuestro objetivo, se deben usar dosis pequeñas. Resultan recomendables el oxacepam y el lorazepam
por su corta vida-media que facilita su ajuste a las
condiciones clínicas del paciente.
El midazolam puede administrarse intramuscular o intravenosamente y tiene una acción muy
rápida; además, para una prueba invasiva, asociadas a gran ansiedad, resulta muy recomendable
por sus efectos sedativos y amnésicos.
El alprazolam o el clonazepam pueden ser usados para el tratamiento de ataques de pánico, aunque se debe evitar su interrupción brusca.
La ansiedad es una respuesta común a ciertas
incertidumbres como la pérdida de control, la espera de un donante, o el miedo a lo desconocido,
como el resultado de una biopsia. Técnicas psicoterapéuticas como biofeedback, imaginación, y
relajación ayudan al paciente a recuperar la sensación de control perdida.
Psicosis
El tratamiento de la psicosis que incluye manía, requiere una rápida intervención para minimizar el riesgo de una grave falta de adhesión al
tratamiento posttrasplante. A menudo estos pacientes deben ser tratados en una unidad quirúrgica, pero necesitan de una contención ambiental
con monitorización y dosaje de la medicación. Las
psicosis pueden ser precipitadas por fármacos,
infecciones y disbalance electrolítico. Puede representar una exacerbación de una psicosis preexistente o puede ser secundaria a un trastorno
mental. Las reacciones psicóticas inducidas por
fármacos son frecuentes.
Inmediatamente después del trasplante estas
reacciones son secundarias a altas dosis de inmunosupresores, que son rápidamente administrados e incrementados en este período.
Los esteroides, especialmente, pueden producir episodios de manía.
Cuando se comienza el tratamiento con neurolépticos, a bajas dosis, son preferibles los agentes de alta potencia como el haloperidol. La clorpromazina debe de ser evitada para no empeorar
un componente orgánico, debido a su potencial
anticolinérgico.
Las sales de litio son un fármaco seguro para
controlar la manía pero requieren una monitorización frecuente. Debido a que el litio es excretado por el riñón, la función renal debe ser estrictamente monitorizada así como los niveles de
electrolitos. La ciclosporina incrementa la reabsorción de litio en el túbulo proximal. Para los pacientes que no responden al litio, se intenta con
carbamazepina o valproato. Sin embargo ambos
se asocian peligrosamente a toxicidad hepática.
Algunos pacientes muestran una exagerada
sensación de optimismo, euforia o agitación moderada en el posttrasplante inmediato. Este cuadro hipomaníaco es debido en parte a la prednisona. Dichos pacientes a menudo responden a
intervenciones conductuales que limiten su expansión. Además, esta reacción es habitualmente muy
corta y raramente hace falta medicación antimaníaca. El clonazepan podría administrarse en estos
pacientes si el insomnio fuera el mayor problema.
Los pacientes que presenten un cuadro más
paranoico pueden responder de forma amenazante o agresiva. Se debe realizar el diagnóstico dife-
rencial con delirium y toxicidad por ciclosporina.
La contundencia en los que le cuidan limitando
el número de personas que le informa y permitiendo una cierta distancia puede dar al paciente
mayor sensación de control. Reasegurar y explicar al paciente qué es lo que está ocurriendo puede ser de utilidad. El personal sanitario debe ser
cauto sobre la posibilidad de violencia y debe ser
consciente de las acciones y medicaciones adecuadas que deben ser usadas. El riesgo de psicosis
es muy grave si el paciente ha incluido en su sistema delirante al órgano trasplantado o a la medicación inmunosupresora.
En la última etapa del postrasplante, aparecen importantes dificultades afectivas. Es conveniente disponer de una psicoterapia y de apoyo.
La psicoterapia intensiva es imposible con el paciente que está deteriorado físicamente. El uso
activo de antidepresivos es necesario cuando persiste la disforia y los cambios vegetativos. Las benzodiacepinas son útiles para insomnio leve o temor inespecífico.
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