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DESARROLLO DE LA PERCEPCIÓN DEL DOLOR Y BASES DE SU
CONTROL
Tomàs J.
¿Desde cuándo se considera y trata el dolor en los niños?
Durante los años 70 y principios de los 80, prácticamente no había literatura sobre el
manejo del dolor, exceptuando los trabajos que evidenciaban su ausencia: los niños
que sufrían amputaciones, nefrectomías u otras cirugías dolorosas no solían recibir
analgésicos, los procedimientos diagnósticos invasivos se practicaban sin sedación y
los recién nacidos y prematuros eran operados sin anestesia ya que se creía que no
“sentían” dolor. Desde mediados de los 80 ha emergido una gran cantidad de
trabajos y revisiones que son accesibles a todos los profesionales en revistas y libros
de texto. Se han estandarizado técnicas de valoración y se han sometido a un
escrutinio psicométrico más riguroso. Además los niños y sus familias piden unos
cuidados más humanos y compasivos, y todos estos factores se han combinado para
mejorar espectacularmente el manejo del dolor en los niños.
¿Cuál es la definición de dolor?
El dolor es definido por la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor como
“una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con daño tisular
actual o potencial, o descrita en términos de dicho daño (1979)”. Esta definición
supone que el dolor es siempre subjetivo y es aprendido a través de experiencias
relacionadas con lesiones durante los primeros años de vida, por lo tanto implica que
el recién nacido no puede experimentar dolor porque no posee experiencias
anteriores con lesiones. Además, implica que la persona debe ser capaz de describir
o informar acerca de su dolor con lo que se descartan a los recién nacidos y a niños
y adultos con alteraciones del desarrollo que les impidan describir su incomodidad.
Para compensar los inconvenientes de la definición anterior en 1996 se propuso la
siguiente: “La percepción del dolor es una cualidad inherente a la vida que aparece
muy tempranamente en el desarrollo y que sirve como sistema de señalización ante
el daño tisular”. La señalización puede no solo darse mediante descripción verbal
sino también a través de una gran variedad de respuestas psicológicas y de
comportamiento que se describen posteriormente.
¿Conocemos la neurofisiología del dolor?
El concepto básico de la percepción del dolor es que los mensajes dolorosos
emergen en el sistema nervioso periférico (SNP) y son transmitidos al sistema
nervioso central (SNC) donde son interpretados. Los estímulos mecánicos, térmicos
o químicos excitan varios tipos de receptores del dolor en la periferia y ascienden
tanto a través de fibras C no-mielinizadas (fibras pequeñas y de lenta conducción)
como a través de fibras A-delta ligeramente mielinizadas (fibras largas y de
conducción rápida). Estas primeras fibras aferentes tienen su cuerpo celular en la
raíz del ganglio dorsal y se proyectan hacia el asta dorsal del cordón espinal. Una
lesión tisular en la periferia provoca la liberación de mediadores (bradiquinina,
citoquinas y prostaglandinas) que sensibiliza a las fibras C y A-delta y incrementa la
sensación de dolor. La lesión repetida de esas fibras en el periodo de neonatal puede
provoca un exceso de factor de crecimiento nervioso y hacer brotar nervios en
localizaciones inadecuadas, conduciendo a una inervación aberrante, dínteles
dolorosos más bajos y un efecto permanente de desarrollo nervioso en la región
lesionada. Así pues, la lesión tisular en el periodo neonatal puede tener efectos
permanentes en el desarrollo del sistema del dolor.
Los impulsos del dolor son transmitidos por las vías aferentes citada hacia el asta
dorsal del cordón espinal, donde los mensajes son amplificados o atenuados en las
complejas capas del asta posterior por la interacción con las neuronas periféricas o
centrales que le rodean. Además en el cordón espinal, una gran variedad de
neurotransmisores pueden modificar adicionalmente la información del dolor. La
Sustancia P y la calcitonina magnifican la transmisión, mientras que otros
neurotransmisores como los opioides endógenos pueden amortiguarlo. Los estímulos
dolorosos ascienden a través de las vías espinotalámicas, espinoreticulares y
espinomesencefálicas. Las proyecciones talámicas distribuyen el mensaje doloroso a
todo el cerebro ya que no existe un único centro del dolor. Las proyecciones hacia el
córtex explican el impacto de las experiencias dolorosas pasadas mientras que las
proyecciones hacia el sistema límbico tienen en cuenta el impacto de las emociones.
Aparte de las mencionadas hay multitud de proyecciones descendentes que pueden
inhibir y atenuar el mensaje doloroso. Las vías inhibitorias descendentes nacen de
diversas regiones como la sustancia gris periacueductal, el núcleo olivar inferior y
otros focos. Estas vías suelen iniciar su funcionamiento en épocas posteriores de la
vida, mucho después de la puesta en funcionamiento de los mecanismos
excitatorios.
La compleja interacción de todos estos sistemas y la implicación de diferentes
dimensiones es lo que crea cada una de las respuestas individuales a los estímulos
dolorosos.
¿Los recién nacidos pueden sentir el dolor?
Parece que los niños tienen capacidad de sentir el dolor incluso antes del nacimiento.
Algunos trabajos incluso demuestran que los recién nacidos y lactantes son
hiperalgésicos y se ha resaltado la importancia de tratar el dolor en estas edades ya
que puede tener consecuencias a corto (como una mayor incidencia de hemorragias
intraventriculares) y a largo plazo.
¿La percepción del dolor es igual en todas las personas?
La cantidad de dolor que una persona siente ante un traumatismo determinado
depende no sólo de la extensión de la lesión tisular sino de una multitud de factores
modificadores que pueden potenciar o mitigar el sufrimiento. Personas diferentes
experimentan diferentes grados de dolor con los mismos estímulos dolorosos, y el
mismo estímulo doloroso puede causar diferentes grados de dolor en el mismo
individuo en distintos momentos de su vida.
¿Cuáles son los factores modificadores del dolor en los niños?
Podemos intentar resumirlos en los siguientes:
1. Significado del dolor: Es una hecho probado que en algunas ocasiones el dolor
puede ser vivido como parte integrante de la responsabilidad de una persona y
a veces es visto como signo de valor (como ocurre en los soldados) y esto
mitiga el sufrimiento. En general podría decirse que cuando el dolor parece
reportar poco beneficio o puede representar una desfiguración o mutilación es
percibido en un grado más alto que en otras situaciones.
2. Edad: En todos los estudios se asocia que a menor edad hay mayor sensación de
dolor aunque es probable que haya sesgos de información.
3. Cultura: Tanto la cultura como la etnia tienen un papel en la experimentación del
dolor. Estos factores provienen del marco desde el cual el niño contempla el
mundo y forma la base de las actitudes, valores, metas y prácticas
compartidas. Hasta cuanto es aceptable una expresión de dolor, a partir de
qué nivel de dolor debemos responder y cómo debemos hacerlo y que
estrategias se usan para suavizar y confortar...todos estos comportamientos
tienen fuertes raíces culturales.
4. Factores psicológicos: La ansiedad, tanto de estado como de rasgo, es uno de los
factores que puede promover el dolor y puede ser útil en algunos individuos
intentar reducirla anticipándose e informando sobre las situaciones dolorosas
previstas. También la depresión parece intensificar el dolor aunque siempre
hay que dilucidar (sobretodo en enfermos crónicos) si la depresión es la causa
o la consecuencia del dolor.
5. Características de personalidad y diferencias individuales: Se ha demostrado que
individuos con rasgos hipocondríacos, histéricos o depresivos tienen más
posibilidades de sufrir dolor crónico. En estudios recientes también se ha
encontrado relación con la introversión y la baja autoestima aunque en niños
no existen datos. En la infancia parece que existe relación con el
temperamento y los niños con “temperamento difícil” parecen más proclives a
sentir el dolor más intensamente.
En resumen, el dolor se compone del estímulo doloroso y de interpretación. Esta
interpretación a través de la cual se aprecia el estímulo doloroso se ve afectada por
el estado cognitivo del niño, edad, sexo, cultura, estilo de personalidad,
temperamento y estado emocional, así como por el moldeamiento familiar y cultural.
La contribución relativa que cada uno de estos factores ejerce varia en cada
individuo pero es evidente que el mismo estímulo doloroso no produce el mismo
dolor a todo el mundo
¿Es posible valorar el dolor?
La correcta valoración del dolor es la base de cualquier posible tratamiento y todos
los hospitales deberían disponer de algún sistema de documentación del grado de
dolor. En general, en adultos y niños mayores de 8 años el dolor se traduce en
escalas analógicas de unos 10 ítems que comprenden desde la “ausencia de dolor”
en un extremo, hasta el “máximo dolor imaginable” en el otro extremo. Al individuo se
le pide que señale con un número de esta escala la cantidad de dolor que siente. Los
niños de menos de 8 años no tienen suficiente capacidad simbólica para representar
con un número su dolor y por lo tanto necesitan otros métodos de valoración.
¿Cómo valoraríamos el dolor en un niño?
En niños de 3 a 8 años se utilizan escalas para cuantificar el dolor basadas en el uso
de colores, dibujos de caras con diferentes expresiones de dolor, fotografías de otros
niños que están experimentando dolor, termómetros de dolor, fichas...Todos estos
métodos están adaptados a la capacidad interpretativa del niño y aunque, en
general, el niño suele seleccionar escalas superiores al adulto, poseen validez
psicométrica.
En niños de menos de 3 años o en niños y adultos con retraso del crecimiento se
usan métodos observacionales que incluyen: el comportamiento (posición, llanto,
falta de apetito..), las expresiones faciales (ojos cerrados, arrugas en la frente,
aplanamiento nasolabial , protusión lingual...) y parámetros fisiológicos como el
incremento de la frecuencia cardíaca, la frecuencia respiratoria , la tensión arterial y
la sudoración palmar, y el descenso del tono vagal y de la concentración de oxígeno
en sangre. Existen varias escalas que combinan los elementos citados aunque no
hay ninguna de ellas aceptada universalmente. Entre las más conocidas podemos
citar la CHEOPS (Children´s Hospital of Eastern Ontario Pain Scale), la OPS
(Observational Pain Scale), la NIPS (Neonatal Infant Pain Scale) y la PIPP
(Premature Infant Pain Profile).
¿Cuáles son los principios generales del manejo del dolor?
Aunque existen diferencias fundamentales entre el manejo del dolor agudo y el
crónico, comparten algunos aspectos:
1. El enfoque preventivo: La aparición del dolor debe anticiparse siempre que sea
posible. Se precisa menos analgesia al prevenir el dolor que al tratar de
eliminarlo cuando ya ha aparecido.
2. El empleo de métodos de valoración correctos: como se ha mencionado
anteriormente, para una correcta intervención y seguimiento es indispensable
una valoración rigurosa y estandarizada. Actualmente la monitorización del
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dolor está incluida dentro de los estándares de calidad de la mayoría de
hospitales.
La importancia del empleo simultáneo de medidas farmacológicas y no
farmacológicas: Las medidas no farmacológicas incluyen la preparación, la
presencia y información de los padres, el auto-control, la distracción, el
masaje, la hipnosis, la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea y todas
ellas potencian la eficacia de la terapia analgésica.
La analgesia debe ser administrada por vías no dolorosas: Es importante evitar en
lo posible las inyecciones intramusculares.
El dolor producido por métodos diagnósticos invasivos debe ser especialmente
evitado: El miedo y la ansiedad derivada de estos procedimientos contribuye a
acrecentar las sensaciones desagradables en el niño y por lo tanto, el dolor.
La promoción del desarrollo normal: Sea cual sea la situación del niño hay que
intentar que su escolarización y vida social no se resientan.
¿De qué medicamentos disponemos para tratar el dolor?
Hay muchos medicamentos que se emplean como analgésicos y cuya elección
depende del tipo y severidad del dolor. A continuación se describirán los anestésicos
locales, los antiinflamatorios no esteroideos, los opiodes y los medicamentos
coadyuvantes.
1.-Anestésicos locales:
Los anestésicos locales deberían usarse en todos los procedimientos con aguja. El
más conocido de estos agentes es el EMLA que combina lidocaína y procaína en
crema y cuando se aplica de forma oclusiva produce anestesia en la piel intacta. El
EMLA produce cierta vasoconstricción y requiere 60 minutos para actuar, penetra de
2 a 4 mm en la piel y por lo tanto es apropiado para la colocación de vías
endovenosas, punciones y todo tipo de dolor producido por agujas. La lidocaína
puede aplicarse mediante inyección o iontoforesis (mediante una corriente eléctrica
que la introduce en la piel) aunque debe aplicarse junto a bicarbonato sódico para
evitar que queme la piel. La ametocaína puede aplicarse también en gel o crema,
actúa más rápidamente que el EMLA y produce vasodilatación. Otro agente
empleado es el spray de vapocolan que actúa rápidamente pero que penetra muy
poco y su efecto solo dura 10 segundos. En la actualidad se están estudiando
anestésicos locales de acción prolongada y otros que actuarían sobre la piel dañada.
2.-Analgésicos no opiáceos:
Este tipo de analgesia se utiliza para el dolor ligero a moderado. Incluye el
paracetamol y los antiinflamatorios no esteroideos (AINES). El paracetamol es el más
utilizado, como ventajas están la ausencia de efectos sobre el tracto gastrointestinal
y urinario y sobre la agregación plaquetaria, como inconveniente tenemos la
ausencia de efecto antiinflamatorio y la gran toxicidad hepática de su sobre
dosificación. Los AINES actúan inhibiendo la cicloxigenasa (COX) que bloquea la
síntesis y liberación de prostaglandinas y leukotrienos. Las prostaglandinas median
la respuesta inflamatoria que conduce al aumento de dolor en el tejido traumatizado.
El uso de los AINES está limitado por sus efectos a nivel de la mucosa gástrica, la
agregación plaquetar y el parenquima renal, no obstante tienen efectos
antiinflamatorios y permiten “ahorrar” opiáceos por lo que medicamentos como el
ibuprofeno y el naproxeno son ampliamente utilizados. En los últimos años han
aparecido fármacos que inhiben selectivamente la COX 2, sin afectar a la COX 1 por
lo que parece que protegen a la mucosa gástrica .
3.-Opiáceos:
Los opiáceos se utilizan en el dolor moderado a severo y actúan mimetizando la
acción de las endorfinas en el SNC. Pueden clasificarse según su potencia (débiles
como la codeína y la oxicodona, o fuertes como la morfina y el fentanilo), según su
vida media (corta en el caso del fentanilo, la morfina y la meperidina y larga en el
caso de la metadona, el sulfato de morfina y la oxicodona), según su derivación
química o según el tipo de receptor sobre el que actúan. En todos los casos al usar
opiáceos debe tenerse en cuenta que: deben usarse de forma pautada, no a
demanda; la dosis correcta es la que elimina el dolor y varía según los pacientes, las
dosis sugeridas en las tablas sirven solo para iniciar el tratamiento y en el caso de
niños de menos de 3 meses deben emplearse dosis mucho menores (1/4 de las
empleadas en mayores) debido a que su inmadurez cerebral les hace muy
vulnerables; tienen muchos efectos secundarios dependientes de la dosis y requieren
monitorización (estreñimiento, picor, sedación, enlentecimiento y hasta parada
respiratoria).
La morfina es el más clásico de los opiáceos. Es un agonista de los receptores y
puede administrarse de muy diversas formas. El fentanilo es 100 veces más potente
que la morfina y suele usarse para procedimientos cortos y en el dolor postquirúrgico
en forma de infusión continua o bolus frecuente, tiene varias vías de administración
incluida la transdérmica (en la cual gracias a su almacenaje lipídico mantiene su
actividad tras la retirada de los parches). La meperidina es un opiáceo sintético que
aunque en un inicio se creyó que tenía menos efectos sobre la motilidad intestinal, ha
sido desechada en los últimos años debido a que puede ocasionar alucinaciones,
agitación e incluso convulsiones. La metadona es un opiáceo de vida larga (vida
media: 19 horas) con gran variabilidad interindividual y se ha usado mayormente en
el tratamiento de las drogadicciones aunque su larga vida media permite muchos
otros usos. La codeína suele administrarse por vía oral junto a paracetamol o AINES
en dolor ligero o moderado ya que para alcanzar el potencial analgésico de la
morfina deben usarse dosis muy altas y estas provocan demasiados efectos
secundarios.
Según lo mencionado anteriormente los opiáceos pueden usarse por varias vías:
oral, subcutánea, intratecal, epidural, intravenosa, subcutánea y transmucosa así
como mediante analgesia controlada por el paciente con o sin infusión continua. Si
se monitorizan correctamente producen efectos secundarios graves. La adicción
reportada históricamente es mínima cuando se usa en niños y en pacientes con
enfermedades médicas y la dependencia que ocurre fisiológicamente en todo aquel
que use estos fármacos durante más de 7 días, puede ser evitada retirando el
fármaco a un ritmo de 10%-20% al día.
¿Qué podemos hacer cuando el dolor es resistente a los opiáceos?
Algunos tipos de dolor, como el dolor neuropático en diabéticos u otras
lesiones, no responde a los opiáceos. En estos casos se ha mostrado efectivo el
empleo de gabapentina y antidepresivos tricíclicos como la nortriptilina y la
amitriptilina. En los últimos años, ha habido un incremento en el uso de estimulantes
en cuidados paliativos y dolores crónicos debido a que, aunque no poseen
cualidades analgésicas, contrarrestan el efecto secaticovo de los opiáceos y tienen
propiedades antidepresivas.
¿Pueden aplicarse medidas no farmacológicas para afrontar el dolor?
Por supuesto, hay un gran número de estrategias psicológicas y
comportamentales que son de gran ayuda para el paciente que debe afrontar algún
tipo de dolor. La preparación ha demostrado gran utilidad en la disminución de la
ansiedad y el disconfort, aunque debe ser adaptada individualmente, según el
temperamento, edad y personalidad del niño. También ha demostrado su utilidad la
participación activa de los padres durante los procedimientos médicos aunque en
épocas anteriores se consideró que podían aumentar la ansiedad, actualmente la
ayuda de los padres se realiza tanto de forma intuitiva, mediante técnicas que han
realizado anteriormente para confortar a sus hijos, como de forma estratégica
mediante el aprendizaje de procedimientos concretos. Otras técnicas emplean la
distracción ( con teléfonos, con burbujas, contando, imaginando que se encuentran
en otro lugar o simplemente escuchando historias leídas o contadas por los padres),
las técnicas de respiración , la hipnosis (que requiere un entrenamiento específico),
el ensayo de aquello a lo que van a ser sometidos (suelen observarlo en un video y
ellos lo repiten en un peluche con el fin de familiarizarse con el procedimiento) y por
último, las técnicas de autocontrol que incluyen desde la administración de fármacos,
el prestar ayuda (sostener los vendajes..) durante la realización de los
procedimientos y hasta la elección del horario en el que se realizan estos.
¿Existen medidas físicas para mitigar el dolor?
Si, trabajan a nivel del asta dorsal, estimulando las vías aferentes que
transportan los mensajes menos dolorosos. Puede realizarse a través del frío, del
calor, la vibración y, mas específicamente a través de la estimulación nerviosa
eléctrica transcutánea que resulta muy útil en el caso de dolor muy localizado.
¿Cómo enfocaríamos el dolor post-operatorio?
El manejo del dolor post-operatorio es el prototipo del cambio efectuado desde
los años 80. Desde esta época ha habido una mejoría espectacular ya que somos
capaces de predecir el dolor que se producirá y atajarlo. En general, el paciente que
es sometido a una intervención quirúrgica tiene su analgesia pautada al salir del
quirófano. El único problema es que se han reducido las estancias hospitalarias, con
lo que la analgesia queda muchas veces en manos de los padres que pueden ser
reticentes a administrarla. Además ha habido un aumento en el uso de técnicas
regionales, como la anestesia epidural que permite una reducción en el uso de
opiáceos generales.
¿Cómo deberían practicarse los procedimientos diagnósticos?
En muchos estudios se ha demostrado que los procedimientos médicos,
asociados con el diagnóstico y el tratamiento de una enfermedad, son considerados
por los niños como la peor parte de esta enfermedad. Por lo tanto, si desde el inicio,
se intenta controlar el dolor producido por estos procedimientos, se mitigará el terror
y ansiedad que el niño puede sentir posteriormente ante cada nueva actuación
médica. Para mitigar el dolor en estos procedimientos, hay que emplear todos los
medios a nuestro alcance, tanto farmacológicos como no farmacológicos, incluida la
anestesia general si la ansiedad del niño es importante. Los detalles a tener en
cuenta son que los procedimientos dolorosos deberían realizarse en salas distintas a
la habitación del niño (que debe ser su refugio), efectuarse por personal
experimentado (si el niño no está profundamente sedado) y monitorizarse
cuidadosamente.
¿Cómo afrontaríamos el dolor en niños con enfermedades crónicas?
El dolor en las enfermedades crónicas puede estar producido por la enfermedad
en sí, por los procedimientos realizados para su evaluación o por el tratamiento
administrado (por ejemplo, radioterapia o quimioterapia). En general, es un dolor
menos predecible que en otros casos y a veces se requiere que el niño efectúe listas
de dolor o un “diario del dolor” para poder tratarlo adecuadamente. Suelen utilizarse
analgésicos de vida larga de una forma pautada, asociados a analgésicos de vida
corta en caso de necesidad. La prioridad es que el niño realice una vida lo más
normal posible, incluyendo la escolarización y el ejercicio físico, y para ello no debe
escatimarse la analgesia en ningún momento. La posible adicción a los opiáceos que
tanto había preocupado en años anteriores, no se tiene en cuenta en la actualidad
frente a las numerosas ventajas que la desaparición del dolor supone al individuo.
También son muy útiles en este tipo de pacientes las medidas no farmacológicas
(relajación, auto-hipnosis y técnicas de relajación) y el tener en cuenta el frecuente
acompañamiento de depresiones para poder tratarlas correctamente.
¿Qué hacemos cuando hay dolor sin una causa evidente que lo produzca?
Hay muchas entidades que producen dolor sin que haya una alteración
fisiológica o anatómica evidente. Ejemplos de este tipo serían: el dolor abdominal
recurrente, las cefaleas, los “dolores de crecimiento”, la fibromialgia y el síndrome de
fatiga crónica. En general su enfoque debe ser idéntico al empleado en
enfermedades crónicas y el objetivo, a través de medidas farmacológicas y no
farmacológicas, la normalización de la vida del individuo.
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