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N.o 52 AGOSTO 2001
Director:
AULA VETERINARIA
CANIS et FELIS
TERAPÉUTICA DEL DOLOR (I)
Dr. Fidel San Román Ascaso
TERAPÉUTICA
DEL DOLOR (I)
Dirige y coordina esta monografía:
Dra. Paloma García Fernández
CANIS ET FELIS N.o 52
ndice
EDITORIAL
FISIOLOGÍA DEL DOLOR
RECONOCIMIENTO DEL DOLOR:
MANIFESTACIONES Y VALORACIÓN CLÍNICA
AGENTES UTILIZADOS PARA EL CONTROL DEL DOLOR
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
TERAPÉUTICA DEL DOLOR (I)
CANIS ET FELIS N.o 52
ditorial
E
dolor es la sensación más temida por el hombre e inherente a
cualquier proceso patológico; y es indudable que nuestros animales
de compañía también la perciben de igual manera, con intensidades diversas, teniéndola y temiéndola de igual manera que los
humanos. Para todos los que hemos participado en la monografía, ésta es una
realidad incuestionable, y si dejamos que nuestros pacientes lo sufran, es por
una falta de apreciación y observación para transcribir las manifestaciones de
los animales o por una falta de sensibilidad personal; de cualquiera de las dos
maneras todos los veterinarios, dentro de nuestra ética profesional debemos
evitar el sufrimiento de nuestros pacientes, por lo que estamos obligados a
esforzarnos en aprender a saber interpretar las reacciones frente al dolor de
nuestros pequeños animales, así como tratarlo. No es fácil y se necesitan
muchas horas de observación y de muchos individuos para llegar realmente a
saber interpretar sus sensaciones, pero todo se aprende.
Desde la Era Antigua, se han utilizado sustancias analgésicas: opio,
mandrágora, cáñamo indio, en todas las civilizaciones, pero sólo unos pocos
son los que han tenido la capacidad de observación para aplicarlo de manera
sistemática por sus beneficios frente al dolor. Más bien la mayoría de las veces
han sido sustancias con “poderes mágicos”, sustancias que constituían parte de
un espectáculo y por lo tanto podían ser empleadas como un “medio especulativo” o “negocio”. Sólo a partir del siglo XIX es cuando se introducen estas sustancias en el terreno de la ciencia médica, para utilizarlo de manera rutinaria
para evitar el dolor: el éter, el dióxido de carbono, el óxido nitroso; el Dr.
Well, un odontólogo con gran capacidad de observación y sensibilidad, es al
que le debemos que para los procedimientos quirúrgicos se emplee rutinariamente una sustancia analgésica. Pero no es hasta el siglo XX hasta cuando se
L
TERAPÉUTCA DEL DOLOR (I)
CANIS ET FELIS N.o 52
ditorial
han ido conociendo las propiedades de las sustancias que hasta entonces se
empleaban de una manera aleatoria; y en este mismo siglo es cuando también se
han sintetizado sustancias con capacidad de eliminar el dolor de manera más prolongada, con más potencia y menos riesgos; y aunque todavía podamos llegar a
metas insospechadas, en la actualidad estamos de alguna manera obligados a evitar el dolor en todos los seres vivos que podamos, no hay excusas de falta de
conocimientos ni falta de productos en el mercado. Se conocen de sobra los beneficios de la analgesia en nuestros pacientes, sobran explicaciones y hay que utilizarlos. Basta ya de historias.
PALOMA GARCÍA FERNANDEZ
Profesora Titular de Cirugía
Departamento de Patología Animal
Facultad de Veterinaria
Universidad Complutense
Madrid
TERAPÉUTCA DEL DOLOR (I)
TERAPÉUTICA DEL DOLOR (I)
L. RIVERA
DE LOS
ARCOS
Departamento de Fisiología. Facultad de Veterinaria
Universidad Complutense. Madrid
E
L dolor es una sensación que contribuye a la supervivencia, ya que nos informa de las posibles amenazas externas e internas que se dirigen a nuestro organismo; y es está desagradable sensación la que a los veterinarios más nos interesa, pues podemos y debemos ser
capaces de evitársela a nuestros pacientes. Para ello tenemos que conocer el mecanismo por
el cual se produce, qué estructuras lo detectan, cómo se transmite esta información, cómo se procesa, los
tipos,... en definitiva, conocer la fisiologia del dolor.
CAPÍTULO I FISIOLOGÍA DEL DOLOR
TERAPÉUTICA DEL DOLOR (I)
adaptación al medio
ambiente de los seres vivos
requiere de un complejo sistema de adquisición, transformación, transmisión y procesamiento de la información
del mundo que les rodea.
Los Receptores Sensoriales son las estructuras especializadas que asumen la función de captar las modificaciones energéticas de su entorno y transformarlas en
señales nerviosas que aportan al Sistema
Nervioso Central (SNC) la información
de numerosos acontecimientos externos e
internos, contribuyendo al conocimiento
que los seres vivos tienen del medio
ambiente y proporcionando los recursos
necesarios para la supervivencia.
Durante el proceso evolutivo, el sistema
nervioso de las diferentes especies ha
desarrollado receptores sensoriales especializados en detectar determinadas
características de los estímulos de su entorno ambiental que resultan especialmente
significativas para su éxito adaptativo. El
pez torpedo posee receptores para campos eléctricos que le permiten moverse
con destreza en las aguas fangosas. Algunas serpientes poseen sensores sensibles
a radiaciones infrarrojas con las que pueden sentir el calor corporal de sus presas.
Los perros oyen ultrasonidos indetectables
para el hombre, o las abejas ven la luz
polarizada que utilizan para su orientación. Es decir, dentro de cada especie, los
receptores sensoriales abarcan únicamente a un grupo determinado de formas
energéticas para permitir, a cada una de
ellas, relacionarse con su mundo externo.
A diferencia de los otros sentidos, el
dolor contribuye muy poco al conocimiento de nuestro entorno. Más bien nos informa sobre posibles amenazas externas e
internas de nuestro organismo. Como nos
L
A
CAPÍTULO I FISIOLOGÍA DEL DOLOR
preserva de lesiones permanentemente es imprescindible para
una vida normal. Es decir, sin la alarma del dolor nos heriríamos y mutilaríamos constantemente. Así, existen personas con
una insensibilidad total e innata al dolor, éstas no perciben los
estímulos nocivos como tales. Por eso es muy típico que desde
edades tempranas se produzcan lesiones que les conducen,
por lo general, a una muerte temprana. Se ha podido comprobar que un comportamiento adecuado frente a estímulos
dolorosos parece ser que no es innato sino que ha de ser
aprendido por el organismo. Así, en perros jóvenes a los que
se preservó en los primeros ocho meses de vida de estímulos
nocivos, fueron incapaces de responder adecuadamente a
estímulos dolorosos y lo aprendieron sólo lenta e incompletamente. Olisqueaban siempre las llamas y se dejaban pinchar
profundamente alfileres en la piel sin mostrar más que contracciones reflejas locales. De todo lo comentado podemos concluir que es importantísimo para la supervivencia de las diferentes especies animales mantener intacto un sistema de protección y alarma como es el sentido del dolor.
El dolor, por lo tanto, aumenta las posibilidades de supervivencia. Esto tiene en común con los otros sentidos. Presenta un amplio espectro de características que lo diferencian
claramente de los otros sentidos. Sólo el que conoce estas
características especiales está en condiciones de ofrecer
una ayuda óptima al paciente que lo sufre. Además, el dolor
es una de las experiencias humanas y animales más universalmente compartidas, la causa más frecuente de búsqueda
de ayuda médica y uno de los signos más empleados en clínica para el diagnóstico de las enfermedades.
RECEPTORES SENSORIALES
Antes de profundizar en los mecanismos del dolor, vamos
a hacer un pequeñísimo resumen acerca de ciertas características generales de los Receptores Sensoriales.
En un sentido amplio, se denomina “Receptor Sensorial a
toda estructura especializada en la detección de un estímulo y en su transformación (traducción) en señales eléctricas”.
En un sentido más restringido, “los Receptores Sensoriales
son estructuras situadas en lugares estratégicos de la superficie o en el interior del organismo, con porciones de su membrana especializada en la transformación de muy variadas
formas de energía (electromagnética, térmica, mecánica o
química)”.
TERAPÉUTICA DEL DOLOR (I)
CARACTERÍSTICAS DE LAS
SENSACIONES
En primer lugar hemos de hablar de
Modalidad: por ejemplo el gusto. Dentro del gusto se distinguen Cualidades:
dulce, salado, amargo o ácido. Además, hemos de tener en cuenta que la
sensación está definida por su Intensidad y por sus dimensiones espaciales y
temporales que permiten distinguir entre
estímulos de la misma cualidad en función de su localización, amplitud, extensión y curso temporal. Finalmente, la
Sensación tiene una dimensión afectiva
que puede otorgarle un carácter agradable o desagradable.
A continuación hay que definir algunos
de los términos que se utilizan más frecuentemente en el estudio de la Fisiología
sensorial:
Umbral de activación, es la intensidad
de estímulo a la que un receptor sensorial
responde a un estímulo dado. Generalmente se considera umbral de activación
a aquella intensidad de estímulo a la que
el receptor responde al menos un 50% de
las veces (fig. 1a).
Codificación, es la relación existente
entre la intensidad del estímulo y la frecuencia de disparo de potenciales de
acción por la terminal nerviosa (fig. 1b).
Adaptación, es la desaparición de la
respuesta como consecuencia de la
continuidad de un estímulo (por ejemplo. cinturón alrededor del abdomen)
(fig. 1c).
Velocidad de conducción, es la velocidad a la que discurre un potencial de
acción a lo largo del axon. La velocidad
de conducción va a venir determinada
por el grosor de la vaina de mielina y el
diámetro del axón de forma proporcio-
CAPÍTULO I FISIOLOGÍA DEL DOLOR
Fig. 1.— Características de las sensaciones.
A. Umbral de activación.
B. Codificación de la respuesta.
C. Adaptación del receptor.
nal. Así un axón que tenga una vaina de mielina muy gruesa o un diámetro muy grande, conducirá los potenciales
de acción a muy alta velocidad (alrededor de 120
m/seg), lo contrario supondrá una velocidad de conducción muy baja (fig. 2).
Fig. 2.— Medida de la velocidad de conducción. En la figura se
presenta un registro realizado durante un experimento real. En él se pueden observar que los diferentes
tipos de fibra nerviosa conducen con diferentes velocidades de conducción.
TERAPÉUTICA DEL DOLOR (I)
ADAPTACIÓN DE LOS
RECEPTORES SENSORIALES
Y CODIFICACIÓN
DE LA INFORMACIÓN
El estímulo va a generar en la membrana de la terminal nerviosa receptora
(sensor) una serie de cambios, diferentes
dependiendo de la naturaleza del mismo,
que dará lugar a la producción de potenciales de acción. El receptor sensorial, no
es ni más ni menos que un transductor, es
decir, un transformador de un determinado tipo de energía (mecánica, química,
térmica o electromagnética) en energía
eléctrica (potencial de acción). Los potenciales de acción generados van a viajar
a lo largo del axón para llegar al asta
dorsal de la médula espinal y de aquí
hasta el SNC donde se convertirá en una
sensación consciente.
El potencial de acción se produce
debido a que los cambios inducidos por
el estímulo en la membrana del receptor
motivan una despolarización de la membrana, (cambio en el valor del potencial
de membrana en reposo a valores
menos negativos), que dan lugar la
apertura de canales para el sodio de
tipo voltaje-dependientes (un canal es
una proteína de membrana que constituye un poro permeable a determinadas
especies iónicas), y esto origina la
entrada de sodio, produciéndose la respuesta regenerativa del potencial de
acción ya que a la fase de despolarización, producida por la entrada de
sodio, le sigue la fase de repolarización
y la hiperpolarización de la membrana
por la salida de potasio, haciendo que
el valor del potencial de membrana vuelva al estado de reposo.
La adaptación de un receptor sensorial el proceso por el cual un receptor
CAPÍTULO I FISIOLOGÍA DEL DOLOR
deja de generar potenciales de acción incluso antes de que
haya desaparecido el estímulo que lo activó. Así existen
receptores de adaptación rápida (corpúsculo de Pacini)
(fig. 3a), lenta (células de Merkel, terminaciones de Ruffini)
(fig. 3b) e incluso que no se adaptan (receptores de dolor)
(fig. 3c).
La terminales nerviosas informan al SNC acerca de los
acontecimientos que en ellas se producen y lo hacen por
medio de un código que el SNC va a poder descifrar y, después de un procesamiento de dicha información, hacer consciente la sensación. La codificación de la información en el
sistema nervioso se lleva a cabo por medio de un código de
frecuencias de potenciales de acción. La frecuencia de disparo va a informar acerca de diferentes aspectos del estímulo, intensidad, curso temporal y localización espacial. Así,
cuanto mayor sea la intensidad del estímulo, mayor será la
frecuencia de disparo. Cuanto mayor sea la duración del
estímulo, mayor será el tiempo que la terminal genere potenciales de acción. Cuanto mayor espacio ocupe el área lesionada, mayor número de terminales (aferencias) serán estimuladas y, por tanto, mayor la información que llegará al SNC.
Todos estos hechos hacen que una sensación sea un correlato fiel de los diferentes aspectos del estímulo una vez procesada la información por los diferentes niveles de la vía
específica.
Fig. 3.— Adaptación de los receptores sensoriales.
A. Receptor de adaptación rápida.
B. Receptor de adaptación lenta.
C. Receptor que no se adapta.
TERAPÉUTICA DEL DOLOR (I)
CONCEPTO DE NOCICEPCIÓN Y
DOLOR
Sherrington (1906) propuso la existencia de terminaciones nerviosas específicas para la detección de estímulos de
intensidad elevada, suficiente para producir una lesión tisular y acuñó el nombre de
nociceptor (latín nocere: dañar, perjudicar) para denominar a aquellos receptores sensoriales que responden a estímulos
nocivos. Burgess y Perl (1969) precisaron
más este concepto, definiendo los nociceptores como aquellos receptores sensoriales capaces de diferenciar los estímulos lesivos de los inócuos. También, se
utiliza el término información nociceptiva
al conjunto de información que, a través
de un procesamiento e integración en el
SNC, da lugar a la sensación de dolor y
sistema nociceptivo al conjunto de estructuras del sistema nervioso encargadas de
procesar la información nociceptiva.
Nocicepción es, por tanto, la respuesta
del sistema nociceptivo al estímulo nocivo, mientras que dolor se refiere a la evocación o interpretación consciente de la
información nociceptiva.
TIPOS Y CARACTERÍSTICAS
DE LOS NOCICEPTORES
Los nociceptores están constituidos por
terminaciones libres, es decir sin especializaciones de membrana a su alrededor, con
axones débilmente mielinizados o amielínicos. Son fibras nerviosas de velocidad de
conducción lenta, débilmente mielinizadas
y de pequeño calibre tipo A-δ, que conducen la información a una velocidad entre 5
y 30 m/s, y amielínicas de pequeño calibre
tipo C, cuya velocidad de conducción es
menor de 2 m/s (fig. 4).
CAPÍTULO I FISIOLOGÍA DEL DOLOR
Fig. 4.— Tipos de fibras que transmiten la información nociceptiva. Los nociceptores están conectados a fibras
débilmente mielínicas (Aδ) o amielínicas (C).
De acuerdo a su modalidad de estímulo se distinguen
dos grandes grupos: mecanonociceptores o nociceptores
mecánicos de alto umbral, generalmente asociados a
fibras tipo A-δ que responden a estímulos mecánicos de
alto umbral (fig. 5a) y nociceptores polimodales, generalmente asociados a fibras tipo C, aquellos que responden a estímulos mecánicos (pinchazos, golpes, etc.), térmicos (calor y frío por encima de 45°C, y por debajo de
18°C, respectivamente) y químicos (agentes mediadores
de la inflamación) (fig. 5b). Recientemente se ha encontrado una población de nociceptores denominados silen tes, que son sensibles a estímulos químicos, pero no a estímulos mecánicos en condiciones normales, y que adquieren la capacidad de excitarse mecánicamente tras la
lesión tisular o durante un proceso inflamatorio. Estos nociceptores silentes podrían explicar situaciones en las cuales
durante un proceso inflamatorio o una lesión tisular, estímulos inocuos que en condiciones normales no producen
sensación dolorosa, producen exclusivamente dolor, por
ejemplo: el dolor que producen los movimientos normales
en los procesos artríticos (fig. 5c). Por otro lado, en 1997
se han descrito los nociceptores del picor, que serían
aquellos nociceptores que se activan exclusivamente por
la liberación local de histamina, y no por estímulos mecánicos o térmicos, dando lugar a la sensación desagrada-
TERAPÉUTICA DEL DOLOR (I)
ble de picor en la zona de influencia de
la terminación nerviosa (campo receptor), por ejemplo: la picadura de un
mosquito. Curiosamente estos receptores de picor están asociadas a fibras C,
de muy baja velocidad de conducción
(0,5 m/s) cuyas terminaciones están
muy ramificadas, no responden ni a estímulos mecánicos ni térmicos, por lo que
se consideran unos quimiorreceptores
puros (fig. 5d).
Los nociceptores presentan una serie
de propiedades que los distinguen claramente de otros tipos de receptores sensoriales. Así, presentan un umbral de activación muy alto, es decir, comienzan a disparar con intensidades de estímulo elevadas, codificando la intensidad de la respuesta dentro del rango lesivo. Esto es
debido a la presencia en las terminales
nociceptivas de un canal de sodio especial resistente a una neurotoxina, la tetrodotoxina (TTX), que es diferente al responsable de la generación de potenciales de
acción en terminaciones nerviosas de los
diferentes receptores sensoriales. La característica más importante de este canal de
sodio es que comienza a activarse a intensidades de estímulo mucho mayores que
los receptores de bajo umbral.
Modifican su respuesta con la estimulación repetida sufren el fenómeno de
sensibilización, la reiteración del estímulo
da lugar a una disminución del umbral,
ahora estímulos inocuos excitan las terminaciones nociceptoras, las cuales disparan con mayor frecuencia frente a estímulos supraumbrales.
Presentan postdescarga (disparo de
potenciales de acción inmediatamente
después de finalizar el estímulo) y actividad espontánea (mantenimiento de la
descarga tiempo después de haber cesado el estímulo).
CAPÍTULO I FISIOLOGÍA DEL DOLOR
Fig. 5.— Tipos de nociceptores.
A. Mecanonociceptores o nociceptores mecánicos de
alto umbral.
B. Nociceptores polimodales.
C. Nociceptores “silentes o durmientes”.
D. Nociceptores de “picor”.
DEFINICIÓN Y TIPOS DE DOLOR
La Asociación Internacional para el estudio del Dolor
(IASP) ha definido a éste como “una experiencia sensorial y
emocional desagradable, asociada a un daño tisular real o
potencial o descrita en términos de daño tisular”.
Esta definición implica la existencia de una percepción
sensorial asociada a la lesión tisular potencial o real y un
sentimiento emocional desagradable que acompaña a la
primera. Así, se distinguen tres dimensiones en la experiencia
dolorosa: Sensorio-discriminativa (localización, características espacio-temporales, cualidad e intensidad de la sensación). Cognitiva-evaluativa (percepción y apreciación del
significado de lo que está ocurriendo). Afectiva-emocional
(sentimientos provocados por el deseo de evitar el daño).
Por tanto, la estimulación dolorosa genera simultáneamente sensaciones nociceptivas, de alarma, de activación
del SNC y reacciones motoras.
El sistema nociceptivo permite saber que se está produciendo un daño tisular, prevenir su extensión y adoptar conductas para evitarlo y rechazarlo. Por tanto, la finalidad del
dolor es ser un Sistema de alarma o aviso que permite pre-
TERAPÉUTICA DEL DOLOR (I)
venir o al menos reducir en lo posible el
daño tisular. Esto se puede comprobar al
conocer que la sensación dolorosa se
puede producir sin que se alcance una
intensidad de estímulo suficiente para
producir un daño apreciable. Además, la
sensación dolorosa va a estar más de terminada por la velocidad de producción
de la lesión que por su magnitud final.
Tipos de dolor
Al hacer una distinción entre los diferentes tipos de dolor hemos de tener en
cuenta que éstos van a estar definidos,
por su curso temporal (dolor agudo o crónico), por su localización (dolor somático
o visceral) y si éste es fisiológico o patológico (dolor nociceptivo o neuropático).
Dolor agudo y crónico
El dolor agudo es el más común pero
el menos amenazador, se debe a un
daño tisular somático o visceral y su curso
temporal sigue el proceso de reparación
de la lesión, desapareciendo al sanar el
tejido. Es el que sigue a los traumatismos,
la cirugía, etc.
El dolor crónico se puede definir como
un dolor que persiste al menos un mes
después de producirse la lesión y que se
mantiene después de haberse sanado.
Generalmente, es un síntoma de una
enfermedad crónica subyacente sin necesidad de lesión e incluye ejemplos tales
como el dolor de espalda, dolores articulares, etc.
Dolor articular
Las articulaciones de los mamíferos
superiores están inervadas por terminaciones sensoriales aferentes que finalizan
CAPÍTULO I FISIOLOGÍA DEL DOLOR
como terminaciones libres en el tejido sinovial, cápsula articular, almohadillas articulares y ligamentos. La articulación de la
rodilla del gato ha sido extensamente utilizada como modelo
para el estudio de respuestas neurofisiológicas a movimientos
de la rodilla inocuos y dañinos. El nervio mediano articular
del gato inerva las caras medial y anteromedial de la articulación de la rodilla del gato y contiene muchas fibras nerviosas mecanosensibles, muchas de ellas son activadas por estímulos mecánicos inocuos, mientras que otras responden a
estímulos mecánicos nocivos. La inflamación de la rodilla ejerce una serie de influencias a largo plazo sobre la excitabilidad de los nociceptores, sensibilizándolos (disminución del
umbral mecánico, presentando actividad espontánea continua y respondiendo a movimientos de la rodilla inocuos. La
articulación está rellena de una concentración alta de hialuronato sódico que es un glucoglicano presente en la matriz
intercelular de todos los tejidos articulares, entre ellos, el líquido sinovial, tejido y cápsula sinovial y la capa superficial del
cartílago dando unas características viscoelásticas particulares reduciendo la transmisión de los estiramientos mecánicos
a las terminaciones nerviosas. Este polímero llena el espacio
intercelular entre la red de fibras de colágeno, que rodea
todas las células, vasos sanguíneos y linfáticos y a los elementos nerviosos de los diferentes tejidos de la articulación. El
hialuronato sódico producido por células en el tejido sinovial,
fluye por el líquido sinovial y los espacios intercelulares, permitiendo el movimiento de la rodilla, drenando por los vasos
linfáticos. Durante el proceso inflamatorio articular, parece ser
que se produce una desnaturalización del hialuronato sódico
que dará lugar a la pérdida de esta capacidad viscoelástica
y, por tanto, de filtro favoreciendo la activación de los nociceptores articulares por cualquier tipo de estiramiento mecánico, y si a esto le añadimos la capacidad sensibilizadora de
las terminaciones nociceptivas por los productos de la inflamación es factible que se comprenda cuál es la razón por la
que en las articulaciones inflamadas estímulos mecánicos inocuos generan sensación dolorosa, de ahí que a estos nociceptores se les denomine “silentes o durmientes”, ya que en
condiciones normales y debido a lo expuesto más arriba son
insensibles a estímulos mecánicos. Se ha demostrado que el
efecto analgésico de los AINEs en proceso artríticos se debe
a un efecto periférico directo sobre la terminal nerviosa y no
es debida a un proceso de analgesia a nivel central. Actualmente se está utilizando una fracción purificada de hialuro-
TERAPÉUTICA DEL DOLOR (I)
nato sódico denominada Hylan, para el
tratamiento de osteoartritis en medicina
veterinaria y humana. La solución elastoviscosa se inyecta intraarticularmente para
aumentar la elastoviscosidad del líquido
articular y de la matriz intercelular de los
tejidos articulares, que en condiciones de
artritis está a niveles anormalmente bajos.
En estudios realizados en caballos se ha
podido observar que la elastoviscosidad
del líquido sinovial vuelve a sus niveles normales tras la inyección intraarticular de
Hylan y que el dolor asociado al movimiento de la articulación disminuye e incluso queda abolido.
Dolor somático y visceral
El dolor somático es el tipo de dolor
mejor estudiado en animales debido a la
accesibilidad de la piel para llevar a cabo
estudios neurofisiológicos, de los que se ha
obtenido la mayoría del conocimiento que
hoy tenemos acerca de la neurofisiología
de dolor. Este tipo de dolor afecta a piel,
músculos, articulaciones, ligamentos y huesos. El dolor somático, por su localización,
puede ser superficial y profundo.
Dolor superficial. Si pinchamos la piel
con un alfiler, se siente un dolor que presenta una serie de características propias:
se localiza bien, y desaparece poco después del cese del estímulo. A este dolor
rápido le sigue a menudo con una latencia de 0,5-1s un dolor lento de carácter
sordo (urente), más difícil de localizar y
que disminuye más lentamente.
Dolor profundo. El más corriente es el
dolor muscular, articular, ligamentoso, etc.
Es de carácter sordo, difícilmente localizable y tiende a irradiar a áreas vecinas.
Al contrario que el dolor somático se
conoce mucho menos acerca de la neurofisiología del dolor visceral, que es el
CAPÍTULO I FISIOLOGÍA DEL DOLOR
producido por lesiones y enfermedades que afectan a órganos y vísceras internas. Para entender la codificación de los
mensajes sensoriales originados en las vísceras hay que
tener en cuenta que una parte significativa de la información
sensorial visceral no produce sensaciones conscientes. Así, el
rango de sensaciones originadas en las vísceras es reducido; por lo general se limita a las de incomodidad y dolor.
Algunas sensaciones como la de repleción vesical urinaria,
no son inicialmente molestas pero pueden hacerse desagradables si el estímulo progresa o persiste largo tiempo. El
dolor visceral se origina en las vísceras de las cavidades
torácica y abdominal y posee una serie de características y
propiedades que lo diferencian del dolor somático. Hay que
destacar, en primer lugar, que no todas las vísceras son sensibles al dolor, éste es un hecho muy importante del dolor visceral. Así, grandes destrucciones del hígado, riñones o pulmones, resultan silentes hasta que no afectan a estructuras
adyacentes. Por todo ello, en el dolor visceral no cabe
hablar de estímulo lesivo como estímulo doloroso y no existe
una clara relación entre la intensidad de la lesión y la magnitud del dolor. Además, es urente, difuso y mal localizado.
La localización difusa y poco exacta es otra característica
propia del dolor visceral. Esto es reflejo de la imprecisa
representación de las vísceras en la corteza somestésica y se
irradia a una superficie mayor que la de los órganos lesionados. Por otro lado, se percibe como localizado en un territorio cutáneo superficial alejado del lugar donde se localiza
la lesión. El dolor visceral se distingue por la desproporción
entre la naturaleza del estímulo visceral y la intensidad de las
respuestas reflejas, motoras y autónomas. Este dolor se
acompaña generalmente de contracturas musculares esqueléticas y espasmos de larga duración, que contribuyen
mucho a aumentar el malestar del animal, lo que le produce
un deterioro muy grande en su calidad de vida. Todo esto se
debe al elevado grado de divergencia de la aferencias viscerales a todos los niveles del SNC. Ello da lugar a la activación de los sistemas motor y autónomo que dan lugar a las
reacciones características del dolor visceral, dolor difuso y
mal localizado, referido a áreas somáticas, reflejos viscerosomáticos que dan lugar a espasmos musculares y reflejos
visceroviscerales que alteran el control vegetativo de las vísceras provocando alteraciones de la secreción y motilidad
de otras vísceras. Además, se activan reflejos autónomos,
motivando un aumento de la frecuencia cardiaca, la presión
TERAPÉUTICA DEL DOLOR (I)
arterial y de la sudoración. Es decir, en
conjunto, se modifica el tono normal del
SNA. Los estímulos más efectivos son:
espasmo de la musculatura lisa de las vísceras, su distensión, la isquemia, los procesos inflamatorios, los estímulos químicos, la tracción, compresión o torsión de
los mesenterios.
Dolor referido
El dolor visceral tiene un carácter referido, es decir, es experimentado en regiones
del organismo distintas del órgano cuya
estimulación genera el dolor. Un ejemplo
clásico de dolor referido es el de la angina
de pecho (angor pectoris); la isquemia cardiaca se siente como un dolor profundo
localizado en tórax, hombro y brazo
izquierdo. Todo esto se debe a la convergencia de fibras aferentes de las vísceras y
fibras aferentes procedentes de áreas
somáticas específicas de la superficie del
cuerpo que convergen en las mismas neuronas del asta posterior de la médula espinal (neuronas viscerosomáticas). La información se proyecta por los haces espinotalámicos hasta la corteza cerebral, donde se
interpreta la activación resultante de origen
visceral como procedente de la piel. Esta
interpretación se debe a experiencias previas en que la misma vía había sido activada por estimulación cutánea. Además, la
información visceral que reciben estas neuronas viscerosomáticas se activa exclusivamente por estímulos lesivos. De esta manera, la fuente del dolor puede preverse fácilmente a partir del lugar del dolor referido
(fig. 6).
En relación con la codificación de la
información visceral, se ha sugerido la
existencia de una población de receptores viscerales de bajo umbral, separada
de otra compuesta por nociceptores para
CAPÍTULO I FISIOLOGÍA DEL DOLOR
Fig. 6.— Esquema general del dolor referido.
explicar el paso de sensaciones inocuas a dolorosas. Esto
ocurriría por la activación sucesiva (reclutamiento) de cada
una de estas poblaciones. En una serie de vísceras (uréter,
corazón, vejiga, útero, etc.) se ha probado la existencia de
receptores de alto umbral, que responden a estímulos de
intensidad por encima del rango normal y que constituirían
auténticos nociceptores viscerales.
Dolor nociceptivo y dolor neuropático
El dolor nociceptivo o dolor fisiológico, es aquella
forma de dolor presente en todos los animales normales
como consecuencia de la aplicación de estímulos que
producen daño o lesión en la superficie o el interior del
organismo. Este dolor es el resultado de la activación por
una lesión tisular de los nociceptores periféricos, somáticos o viscerales y de las vías centrales y estructuras del
SNC que conducen a la percepción dolorosa. También
se le conoce como dolor sensorial o normal y forma parte
del repertorio de las sensaciones normales.
El dolor neuropático, también llamado anormal o patológico, es aquel en que la etiología predominante es siempre
el resultado de una enfermedad o de una lesión del sistema
nervioso, ya sea de los nervios periféricos o del propio SNC,
dando lugar a un funcionamiento anormal de las vías nociceptivas que determinan tales percepciones dolorosas.
Un claro ejemplo de dolor neuropático es el denominado
síndrome del “miembro fantasma”, llamado así porque tras la
TERAPÉUTICA DEL DOLOR (I)
amputación de un miembro el individuo
sigue refiriendo tener sensibilidad procedente de las diferentes partes del miembro amputado. Se ha atribuido la sensación de miembro fantasma y el dolor que
le acompaña a impulsos que penetran en
la médula espinal procedentes de la cicatriz del tejido nervioso en el muñón.
Ramón y Cajal ya describió a principios
del siglo XX, que la sección de un nervio
periférico da lugar a una serie de procesos degenerativos, regenerativos y de
cicatrización, que acaban en la formación de un neuroma, siendo éste un
engrosamiento del axón en el lugar del
nervio en que se produjo la sección. En
los últimos años muchos han sido los estudios neurofisiológicos tomando como
modelo el neuroma descrito por Cajal, y
se ha podido comprobar que las terminaciones contenidas en el neuroma se comportan de igual manera que aquellas presentes en el animal intacto, es decir, recuperan la capacidad de responder a un
gran reper torio de modalidades de estímulo (tacto, temperatura, dolor, etc.) Además, se ha comprobado, mediante estudios in vitro que son las propias terminaciones nerviosas, y no mecanismos a nivel
del SNC, las responsables de la aparición de dolor espontáneo en individuos
amputados debido a la presencia de actividad espontánea en las terminaciones
nociceptivas del nervio seccionado. Por
otro lado, estas terminaciones se comportan como las terminaciones sensoriales
intactas, recuperando la capacidad de
codificar la intensidad de diferentes
modalidades de estímulo y sensibilizándose, debido a que el soma de la neurona sigue produciendo proteínas de membrana, canales iónicos y sistemas de
segundos mensajeros que una vez transportados a la terminal nerviosa son ancla-
CAPÍTULO I FISIOLOGÍA DEL DOLOR
dos en la membrana en la misma localización que tenían en
la terminal intacta, dando lugar a que respondan idénticamente a como ocurre en el animal intacto. Ante un problema
como éste, hemos de referirnos a la especie humana ya que
es la única que puede describir los síntomas del síndrome
que padece. Muchos pacientes a los que se les ha amputado la extremidad superior a nivel del codo, se quejan al
médico que les duele la mano, cuando en realidad no la tienen. Sin embargo, tienen la sensación procedente del miembro amputado y no es que no se den cuenta de ello, sino
que el SNC no es consciente de la falta de ese miembro, y
al recibir información de las terminales nerviosas que inervaban esa mano, asume que la información procede de allí y
es ésta la causa por la que refiere la presencia de sensaciones y dolor en zonas amputadas. En los animales se puede
comprobar la presencia de este síndrome por su comportamiento. Muchas ratas a las que se somete a la sección del
nervio ciático o a otros modelos de dolor neuropático, se
autolesionan, llegando incluso a comerse la extremidad
hasta el nivel de la articulación de la rodilla (autotomía). En
otros modelos, los animales sólo se muerden y roen las partes más distales de la extremidad, como es el caso de la sección del nervio safeno. Además, movimientos, golpes, roces
y temperaturas muy elevadas o muy bajas, pueden producir
la activación de las terminaciones nerviosas dando lugar a
la aparición de sensaciones que el individuo refiere como
procedentes de la parte del miembro amputada. De hecho,
el dolor se alivia en algunos casos eliminando la cicatriz o
seccionando los nervios sensitivos inmediatamente por encima de lugar de amputación. Muchos perros a los que se les
ha realizado una caudectomía o la amputación de una
extremidad, se roen y muerden la cicatriz, lo que indicaría la
presencia de sensaciones a ese nivel. Este hecho, muy probablemente, estaría relacionado con la existencia del síndrome del miembro fantasma, ya que hay que tener en cuenta que en el muñón quedan incluidos los nervios y es factible
que generen una actividad anormal en las terminaciones
nerviosas dando lugar a una serie de síntomas que nos ayudarían a diagnosticar este síndrome de miembro fantasma.
ADAPTACIÓN DE LA SENSACIÓN DOLOROSA
El dolor tiene una característica específica que lo distingue claramente de otros tipos de sensibilidad, no se adapta,
TERAPÉUTICA DEL DOLOR (I)
es decir, los animales, al igual que el hombre, pueden sentir continuamente la sensación dolorosa procedente de una parte
del organismo lesionada. Sin embargo,
no notan el collar alrededor del cuello,
todo esto es debido a que los receptores
del tacto se adaptan y dejan de informar
a centros superiores de la presencia del
collar, pero los nociceptores, al ser un sistema fisiológico de protección y alarma
del organismo necesitan informar continuamente acerca de lo que ocurre en los
tejidos afectados con el fin, entre otros, de
contribuir a la curación y a la vez impedir
que el área lesionada pueda de nuevo
volver a serlo.
MECANISMOS DE TRADUCCIÓN
DE LOS NOCICEPTORES
Hay diferentes mecanismos de membrana por los que los nociceptores transforman diferentes formas de energía. Así,
parece ser que la respuesta de los nociceptores (mecánicos, polimodales o silentes) a estímulos mecánicos está mediada
por canales sensibles al estiramiento similares a los presentes en los mecanorreceptores de bajo umbral (tacto, presión,
etc.). La deformación física de la membrana plasmática por el estímulo, provocaría la contracción de unas fibras de
miosina localizadas en la cara citoplasmática del canal dando lugar a la apertura de éstos, que llevaría a la entrada de
cargas positivas (cationes) al interior de la
terminación nerviosa y por tanto a la despolarización de la membrana, generando un potencial de acción (fig. 7). Estos
nociceptores sensibles a estímulos mecánicos codificarían la intensidad del estímulo incrementando la frecuencia de disparo de potenciales de acción (fig. 8). En
los últimos años se ha podido comprobar
CAPÍTULO I FISIOLOGÍA DEL DOLOR
la existencia de un nuevo tipo de canal de sodio el cual se
activaría a valores de potencial de membrana más positivos
que los presentes en los receptores del tacto, por tanto
pudiendo explicar por qué la intensidad del estímulo necesaria para activar los nociceptores sensibles a estímulos
mecánicos sería mucho mayor que para activar los receptores de tacto.
En cuanto a los mecanismos que dan lugar a las respuestas químicas, éstas varían dependiendo del irritante químico
endógeno o exógeno que la promueva y del mecanismo
intracelular que active. Desde los años treinta del siglo pasado, se sabe que el dolor con que cursa el angor pectoris se
debe a que la anoxia, debida a la disminución de riego sanguíneo, disminuye el pH del medio (por acúmulo de CO2)
produciendo acidosis metabólica local siendo esta la que
produce la sensación dolorosa al igual que sucede en la inflamación, que también produce acidificación del medio. Es la
disminución de pH, y por tanto el incremento de la concentración de protones (H+) en el medio extracelular, el que pro-
Fig. 7.— Mecanismos de traducción de los nociceptores. Operado por voltaje, cambios en el potencial de membrana generan la apertura/cierre del canal iónico. Operado por receptor, es la unión de la sustancia activador
al receptor la que genera la apertura del canal. Mecanorreceptor. Es la distorsión física de la membrana la
que genera la apertura del canal. Quimiorreceptor. La
unión de la sustancia activadora deI canal genera una
cascada metabólica que da lugar a la apertura/cierre
del canal.
TERAPÉUTICA DEL DOLOR (I)
voca la descarga de trenes de potenciales de acción en la terminal sensorial, que
se creía era debida a la apertura de un
canal catiónico acoplado al receptor de
capsaicina, pero se ha demostrado que
es debido a la activación de un receptor
sensible a protones acoplado a un canal
catiónico que genera una corriente de
entrada de cationes monovalentes (fig. 7).
Los exudados infl a m a to rios está n
compuestos de una serie de irritantes
químicos procedentes tanto de la propia destrucción tisular (potasio, ATP, protones, prostaglandinas (PGE2) y leucotrienos), como de la sangre y de diferentes tipos celulares (bradicinina, cininógeno del plasma; histamina, células
cebadas y serotonina (5-HT), plaquetas)
y de las propias terminaciones nerviosas nociceptivas (sustancia P). Estos exudados generan, bien la activación directa de la terminal, la activación de un
segundo mensajero (AMPc, IP3, etc.) o
la sensibilización de la terminal. El potasio, el ATP y los protones, generan la
activación directa de las terminales nerviosas nociceptivas. La histamina, la
PGE2 o la 5-HT mediante la activación
de la adenilato ciclasa dan lugar al
incremento en los niveles intracelulares
de AMPc y a la activación de la proteincinasa A (PKA) produciendo la activación (histamina y 5-HT) y la sensibilización (PGE2) de las terminaciones nerviosas; la bradricinina, por estimulación
de la cascada de los inositoles de fosfato de la membrana y la activación de
proteincinasa C (PKC), promueve la
activación de las terminaciones nerviosas y la sustancia P la sensibilización de
las terminaciones nerviosas (fig. 9).
Un hecho muy importante en el estudio
de la neurofisiología del dolor es el hecho
de que los nociceptores además de acti-
CAPÍTULO I FISIOLOGÍA DEL DOLOR
Fig. 8.— Codificación de la intensidad del estímulo mecánico.
varse (generar potenciales de acción) presentan una característica fundamental, la sensibilización que es la disminución del
umbral de activación, existen dos tipos de sensibilización, la
sensibilización directa que es la producida por la reiteración de
un estímulo nocivo en la que hay una disminución del umbral de
activación por la repetición del propio estímulo y la sensibilización cruzada, que es la disminución del umbral de activación
de los nociceptores a una modalidad de estímulo diferente al
estímulo que la produce (sensibilización mecánica por histamina, 5-HT o PGE2 debido al incremento que producen de los
Fig. 9.— Mecanismo de la inflamación neurogénica y de la sensibilización de los nociceptores.
TERAPÉUTICA DEL DOLOR (I)
niveles intracelulares de AMPc, o a la sensibilización térmica al calor nocivo producido por la bradicinina al activar la proteincinasa C citoplasmática).
La capsaicina, principal ingrediente
picante de las guindillas, cayenas, etc., activa un receptor asociado a un canal con
preferencia por la entrada de cationes divalentes y produce la sensación de dolor quemante al activar selectivamente terminaciones sensoriales que transmiten información
nociceptiva al SNC. Este receptor es también activado por estímulos térmicos dentro
del rango nocivo, de ahí que la sensación
que produce cuando es aplicada intradérmicamente sea de quemazón.
MENSAJE SENSORIAL EN
LOS NOCICEPTORES
La despolarización de las terminales
nociceptoras da lugar a una descarga de
impulsos (potenciales de acción) en su fibra
nerviosa, que progresa hacia el SNC hasta
alcanzar la primera sinapsis en la médula
espinal o en el bulbo raquídeo. La codificación del mensaje sensorial en los nociceptores presenta peculiaridades propias
en los territorios somático y visceral.
Por medio de una serie de experimentos realizados en humanos, ha quedado
establecido que la sensación somática
de dolor rápido va asociada a la activación de fibras nociceptoras A-δ y la de
dolor lento, urente y prolongado a la de
fibras C (fig. 10).
SENSIBILIZACIÓN DE LOS
NOCICEPTORES E
INFLAMACIÓN NEUROGÉNICA
Una característica de los nociceptores
es la capacidad que tienen de sensibili-
CAPÍTULO I FISIOLOGÍA DEL DOLOR
Fig. 10.— Dolor rápido y dolor lento.
zarse, es decir, mostrar frente a la repetición de un estímulo
lesivo un umbral de excitación menor y una respuesta
aumentada.
La sensibilización de los nociceptores afecta fundamentalmente a los nociceptores polimodales, teniendo como resultado la hiperalgesia primaria y la alodinia del área lesionada y
se debe a la actuación sobre la terminal nerviosa de una serie
de sustancias químicas liberadas como consecuencia de la
lesión tisular y de la subsiguiente inflamación.
De manera general puede definirse a la inflamación
como la reacción corporal a una agresión, que puede
deberse a la invasión de un agente infeccioso, a reacciones
antígeno-anticuerpo, a isquemia, y a una lesión tisular física
o térmica. Las respuestas inflamatorias aparecen en tres fases
diferentes y parece ser que mediadas por distintos mecanismos. Los signos clínicos que la definen son: una fase aguda
caracterizada por la vasodilatación local, aumento del flujo
sanguíneo del área lesionada, incremento de la permeabilidad capilar debido a la retracción de las células endoteliales. Una fase subaguda tardía con infiltración de fagocitos y
plaquetas desde la sangre y tejidos vecinos. Los sistemas
TERAPÉUTICA DEL DOLOR (I)
enzimáticos que se ponen en marcha son
muy variados: el sistema de las cininas, el
de la coagulación, el fibrinolítico y el de
complemento. La interleucina 1 (IL-1) y el
factor de necrosis tumoral (TNF) aportan
parte de las moléculas que median las
reacciones anteriormente expuestss. La
mayor parte de los mediadores de la
inflamación, modifican la excitabilidad de
la terminal, haciéndola más susceptible
para responder a los estímulos algogénicos naturales: es el proceso denominado
sensibilización. La tercera fase inflamatoría sería una fase proliferativa crónica en
que se producen degeneración y fibrosis
tisulares (fig. 9).
Otra característica de los nociceptores
es la sensibilización cruzada, es decir la
disminución del umbral mecánico después de un estímulo químico. La acidosis
es desde tiempo conocida por producir
dolor y sensibilización, pero actualmente
no se conoce cuál es el mecanismo subyacente que la produce. Sin embargo, se
ha podido demostrar que el mecanismo
por el cual otros irritantes químicos promueven la sensibilización mecánica al
elevar los niveles intracelulares de AMPc;
y es éste AMPc el que activa directamente una corriente de Na+ Ih y por la activación de la PKA, la cual incrementa la
excitabilidad de la corriente de Na+
(INa+) (TTX-R INa+), pero sensibles a la
lidocaína), lo que permite que un estímulo
de menor intensidad provoque ahora una
respuesta. Esto se ha podido comprobar
mediante el uso de un análogo permeable del AMPc, el 8-bromo AMPc, el cual
promueve una sensibilización mecánica
tras 5 minutos de aplicación (fig. 11). Esta
sensibilización pudiera explicar el dolor
que se siente cuando se tiene una zona
inflamada, en la cual la aplicación de
estímulos mecánicos que antes no gene-
CAPÍTULO I FISIOLOGÍA DEL DOLOR
raban dolor, ahora sí lo generan (amigdalitis, gingivitis, etc.).
A este hecho se le denomina hiperalgesia primaria. Por otro
lado estímulos táctiles que simplemente transmiten información de tacto de bajo umbral, durante un proceso inflamatorio o de daño tisular ahora generan sensaciones dolorosas,
es la alodinia, que es la sensación dolorosa generada después de un daño tisular y/o inflamación por estimulación de
receptores de tacto de bajo umbral.
SIGNOS DE DOLOR
El dolor es un síntoma muy importante en la práctica clínica por lo que su conocimiento ayuda mucho a la hora del
diagnóstico. A la hora de valorar un proceso en el que uno
de los síntomas es el dolor, es muy importante tener en cuenta que su aparición nos puede conducir a saber su origen y
magnitud. Hay que tener en cuenta que el perro no habla y
por tanto, no nos comunica lo que le ocurre, con lo que en
la mayoría de los casos es el dueño el que nos va a describir los síntomas que ve. Además, actualmente en su relación
íntima con el hombre, su dueño, que le protege y le consuela, las manifestaciones del perro frente al dolor pueden llegar a ser exageradas y tramposas para el clínico. Así, existe
una influencia directa del dueño en la interpretación de los
síntomas o manifestaciones dolorosas de su perro, pudiendo
deformarlas por un fenómeno de proyección o identificación.
Tampoco podemos olvidar la influencia de estrés de la con-
Fig. 11.— Sensibilización cruzada.
TERAPÉUTICA DEL DOLOR (I)
sulta sobre las reacciones del perro al
dolor, ésta puede aumentarlas o disminuirlas. Así, entre las que tienden a
aumentarlas, tenemos el perro que se
orina o defeca cuando está en la mesa
de exploración, que libera sus glándulas
perianales, que intenta morder, que tiembla. Entre las reacciones que la disminuyen tenemos, el perro que parece obnubilado, como anestesiado por el miedo,
lo que ha de tenerse en cuenta cuando se
realicen exámenes neurológicos de ciertas parálisis en las que se aplican estímulos dolorosos ya que podrán estar totalmente disminuidos, e incluso, anulados a
causa del estrés, lo que podrá entrañar un
error grave del pronóstico de la parálisis.
Para evitarlo realizaremos los exámenes
más veces y en diferentes circunstancias,
como en ausencia del dueño o bien hospitalizando al animal durante un día. También están los dolores falsos y fingidos
por el perro. El perro puede experimentar
falsos dolores en ciertos casos particulares, gritos al pasar el algodón desinfectante antes de una inyección, gritos al
abrirle la boca, al ver la jeringa, etc. Los
dolores fingidos son observados en el
perro. Estos comportamientos son todavía
más exacerbados en el caso del gato.
En el perro, los síntomas de dolor se
exteriorizan por posturas, mímicas, diversas
formas de vocalización (gemidos, aullidos)
y modificaciones neurovegetativas. Las diferentes posibilidades de expresión facial y
gestos también permiten una gran variedad
de expresiones corporales del dolor. Además, cada individuo tiene una resistencia
mayor o menor al dolor. Esta resistencia va
a depender de la edad (el perro joven es
más sensible al dolor), de la educación (las
perras madres son más sensibles al dolor) y
del temperamento, así, tendremos perros
hiper e hiposensibles al dolor. En el primer
CAPÍTULO I FISIOLOGÍA DEL DOLOR
caso tenemos, “los hipocondríacos, los sensibles, los comediantes, los intocables”, etc. Dentro del segundo caso tenemos,”los duros, los resistentes, los estoicos, los calmados, los
indiferentes”, etc. El clínico deberá distinguir el temperamento
del perro para poder interpretar fielmente sus reacciones al
dolor.
Se puede hacer un resumen acerca de las manifestaciones del dolor en el perro, hábitos, mímica facial, gritos, lloros
y gemidos, mímica gestual y postural, manifestaciones secretoras, cardiorrespiratorias y psíquicas.
Los hábitos pueden estar alterados por el dolor que se
revela por diferentes manifestaciones, agitación o postración,
temblores, reticencia al movimiento, a subir o bajar escaleras
(en problemas de columna o artrosis), bajar la oreja (otitis,
otohematomas), bajar la cola, etc.
La mímica facial, la mirada inquieta, angustiada o agresiva, la frente arrugada, los movimientos rápidos de la lengua
como para quitar saliva señalan sobre todo, la reacción a un
dolor provocado.
Los aullidos, lloros y gemidos, constituyen el lenguaje propio y verdadero de expresar el dolor. El perro grita en procesos tales como hernias discales, más en las cervicales que
en las dorsales y lumbares, los espasmos digestivos agudos,
las fracturas recientes, en perros de gran tamaño y en el
gato, etc. Los lloros, gemidos y suspiros los encontramos en
procesos dolorosos moderados y se obser va sobre todo en
las otitis, el abdomen agudo, el postoperatorio, las retenciones urinarias prologadas, etc.
Frente a diferentes procesos el perro adoptará una mímica gestual que nos informará acerca del proceso subyacente. Así podemos encontrar que el perro se frota los párpados
con la ayuda de una pata delantera en procesos como la
blefaritis, cuerpos extraños bajo el párpado, etc., movimientos de la pata delantera sobre la cavidad bucal por cuerpos
extraños o dientes parcialmente rotos; se lame y se roe por
dermatitis, cuerpos extraños en la piel, etc. La automutilación
de la cola, de las extremidades, de la piel, por
neuralgias,tumores, inflamación crónica, picor intenso, etc.
Dentro de la mímica postural encontramos las posturas
antiálgicas, como: cuello inmóvil, cifosis, prostración, inmovilidad, cola baja, etc.
Dentro de las manifestaciones secretoras encontramos la
sialorrea, síntoma importante en todas las afecciones dolorosas de la cavidad bucal; las manifestaciones cardiorrespi-
TERAPÉUTICA DEL DOLOR (I)
ratorias, entre ellas encontramos la disnea
dolorosa en caso de fractura de costillas,
taquicardia, síncope vagal en razas braquicéfalas
Además, en el perro se producen una
serie de manifestaciones psíquicas tales
como, cambios de carácter bien hacia la
depresión expresada como apatía o indiferencia, como hacia la irascibilidad y la
agresividad espontánea o provocada, e
incluso inapetencia pudiendo llegar a la
anorexia, o insomnio en el caso de dolores agudos intensos.
Respuesta a la palpación del tejido
lesionado y medidores del umbral doloroso mecánico. La experiencia clínica
es la que va a determinar la valoración
de la respuesta dolorosa a la palpación. Sin embargo, existen una serie de
signos que ayudan al diagnóstico y
que conviene re c o rd a r. Cuando se
explora un perro que ha sufrido una
lesión, hay que tener en cuenta que los
procesos inflamatorios y los daños tisulares, (heridas, fracturas, quemaduras,
etc.), suelen producir una serie de procesos que en conjunto van a determinar
un incremento en la sensación dolorosa
en re s p u e sta a estímulos doloro s o s
(hiperalgesia), e incluso van a generar
sensaciones dolorosas en respuesta a
e stímulos inocuos (alodinia). Por lo
tanto, durante la exploración no sólo
nos vamos a encontrar con fenómenos
de respuestas dolorosas a la palpación, sino que también podremos llegar
a ver situaciones en las que el mero
hecho de pasar una gasa por la piel al
limpiar el área lesionada, el animal presente una respuesta exacerbada. Por lo
tanto y debido a todo lo ante ri o rm e n te
expuesto hay que tener muy en cuenta
que, en estas condiciones, hay que
manejar al perro cuidadosamente ,
CAPÍTULO I FISIOLOGÍA DEL DOLOR
sabiendo valorar cada una de las circunstancias que se
produzcan durante la exploración.
La medida del umbral mecánico, en estudios del dolor y
en la clínica neurológica, se lleva a cabo mediante la aplicación de pelos de von Frey, que son unos bastones que tienen un hilo de nylon en uno de sus extremos, en los que la
intensidad de la fuerza desarrollada por el pelo vendrá
dada por el diámetro del hilo o por su longitud. Así, cuanto
mayor sea su diámetro o menor su longitud, mayor será la
fuerza aplicada por el pelo y viceversa (fig. 12A), la forma
correcta de aplicar el estímulo se realiza presionando sobre
la zona a explorar hasta que el pelo se dobla (fig. 12B). La
medida del umbral mecánico, se realiza aplicando pelos de
von Frey calibrados de distintos grosores comenzando por el
de menor fuerza o y aumentando la intensidad del estímulo
hasta que aparece la respuesta por primera vez, momento
en el que habremos caracterizado el umbral mecánico.
Como regla general se considera el umbral mecánico, a
aquella intensidad de estímulo a la cual el animal responde
un 50% de las veces. Así, se ha visto en estudios de retirada
de la pata llevados a cabo en ratas, que cuando se les aplica un estímulo mecánico doloroso, en la superficie plantar,
éstas retiran la pata alejándola de la fuente de estímulo. La
valoración de la sensación dolorosa producida por el estímulo vendrá determinada por el tiempo en que la rata mantiene retirada la pata y estará en relación con la intensidad
aplicada.
Fig. 12.— Pelos de von Frey y forma de aplicar el estímulo
mecánico.
TERAPÉUTICA DEL DOLOR (I)
TRANSMISIÓN Y
PROCESAMIENTO DE LA
INFORMACIÓN NOCICEPTIVA
La información nociceptiva, una vez captada y transformada por sus receptores es
transmitida a la médula espinal por los nervios raquídeos en el tronco y extremidades
a los ganglios raquídeos, donde se encuentran los cuerpos neuronales; y de aquí, por
las raíces dorsales, a la médula espinal. En
la cabeza y el cuello la información es
transmitida por los pares craneales (fundamentalmente el trigémino, V par craneal) a
los ganglios, donde se encuentran los cuerpos neuronales, y de aquí a la porción posterior del tronco del encéfalo. Desde la
médula la información es transmitida hasta
el tálamo y la corteza por cinco vías ascendentes, tres de las cuales son las más importantes: los haces espinotalámico, espinorreticular, espinomesencefálico, cervicotalámico y espinohipotalámico.
El haz espinotalámico es la vía nociceptiva ascendente más importante de la
médula espinal, comprende los axones
de las neuronas de clase 3 o nociespecíficas y de clase 2 o de amplio rango
dinámico. Estos axones se proyectan al
lado contralateral de la médula y ascienden por la sustancia blanca anteroexterna, para terminar en el tálamo.
Haces espinorreticulares: sus fibras ascienden hasta la formación reticular del
bulbo y la protuberancia donde hacen
sinapsis, y desde aquí proyectan al tálamo, muchos de sus axones que no cruzan
la línea media de la médula.
El haz espinomesencefálico se proyecta al cuadrante anteroexterno de la médula espinal hasta la formación reticular
mesencefálica, de aquí a los núcleos
parabraquiales y de aquí al núcleo amigdalino, que es un componente fundamen-
CAPÍTULO I FISIOLOGÍA DEL DOLOR
tal del sistema límbico, es decir, del sistema nervioso implicado en las emociones, por lo que se cree que este haz contribuye al componente afectivo del dolor (fig. 13).
El haz cervicotalámico transmiten la información dolorosa
a los núcleos externos ventroposteriores y posteromediales
del tálamo y la mayoría de sus fibras pasan al lado contralateral atravesando la línea media.
El haz espinohipotalámico se dirige directamente a los
centros de control autónomo supraespinales, por lo que se
cree que este haz activa las respuestas neuroendocrinas y
cardiovasculares complejas de la sensación dolorosa.
Procesamiento medular de
la información dolorosa
La primera sinapsis de la vía nociceptiva se lleva a cabo
en el asta dorsal de la médula espinal, que es el lugar de
procesamiento de la información nociceptiva más estudiado
y es el área más constante en estructura y función en numerosas especies. Es en la médula donde se decide si la información nociceptiva va a transmitirse a niveles superiores del
SNC o no. La información nociceptiva que llega al asta dorsal se dirige a diferentes láminas de la misma y es allí donde
se procesa dando lugar a dos respuestas: una ascendente a
niveles superiores del SNC y dar lugar a la sensación de
dolor y otra motora dirigida a los músculos de las extremidades para activar los mecanismos reflejos de retirada, para
evitar que el estímulo continúe haciendo daño.
Encontramos varios tipos de neuronas en el asta dorsal de
la médula espinal implicadas en el procesamiento de la información sensorial, tanto nociceptiva como somestésica general.
Neuronas mecanorreceptoras de bajo umbral o de clase 1.
Responden de manera selectiva a estímulos táctiles o presiones
cutáneas suaves y a movimientos de los pelos de la piel. Se proyectan a través del tracto neoespinotalámico (fig. 14A).
Neuronas de amplio rango dinámico o de clase 2. También llamadas multirreceptoras o convergentes, reciben información de mecanorreceptores de bajo umbral y de nociceptores. Se proyectan a través de los cordones anterolaterales (fig. 14B).
Neuronas nociceptivas específicas o de clase 3. Reciben
información exclusivamente de fibras A-δ y C (mecanonociceptores y nociceptores polimodales). Son la vía de transmisión de la información nociceptiva específica y se proyectan
TERAPÉUTICA DEL DOLOR (I)
Fig. 13.— Transmisión y procesamiento de la información nociceptiva.
en los haces espinotalámicos y, una parte
al haz espinorreticular (fig. 14C).
Neuronas propioceptoras o de clase
4. Responden al movimiento articular en
el rango inocuo, se proyectan fundamentalmente en los haces espinotalámicos
(fig. 14D).
Neuronas termorreceptoras de calor y
de frío. Ascienden por los haces espinotalámicos y son más abundantes en el núcleo
del trigémino, dado que en su área de
influencia hay mayor sensibilidad térmica .
De una manera simplificada se ha
descrito que la información de baja intensidad procesada por las neuronas de
clase 2, y quizá también las de clase 1,
provoca un enfoque de la atención del
individuo hacia una zona del organismo
CAPÍTULO I FISIOLOGÍA DEL DOLOR
que está siendo estimulada y que puede ser lesionada. En
relación con todo esto, hay que decir que a nivel medular
segmentario existen controles pre y postsinápticos mediados
Fig. 14.— Tipos de neuronas del asta dorsal de la médula.
TERAPÉUTICA DEL DOLOR (I)
por interneuronas espinales, que serían
las que llevarían a cabo estos controles.
Así, en el caso del control presináptico,
éste da lugar a una disminución en la
liberación de neurotransmisor por las
fibras aferentes primarias y por tanto, una
disminución en la transmisión de impulsos.
En cuanto al control postsináptico, éste
actúa sobre neuronas de clase 2 y 3 y
está también mediado por interneuronas
espinales, siendo excitadas por la activación de mecanorreceptores de bajo
umbral, esto explica la conducta habitual
en animales de lamerse una zona herida.
En este caso, lo que sucede es que el
lamido activa las fibras aferentes de bajo
umbral incrementando la inhibición postsináptica de las neuronas espinales nociceptivas y por tanto, teniendo un efecto
terapéutico. Cerveró et al. han propuesto
que el control segmentario de la transmisión nociceptiva a nivel medular se basa
en una inhibición recíproca similar al control de los reflejos medulares en los que la
activación de las motoneuronas de un
músculo (por ejemplo extensor) provoca
la inhibición de los músculos antagonistas
(p. ej. flexor).
Existen procedimientos naturales para
modificar e incluso abolir el dolor: un
dolor de mayor intensidad y el estrés.
Desde muy antiguo se sabe que “el dolor
inhibe al dolor” y ha sido muy usado a lo
largo del tiempo. Así, estímulos nocivos
aplicados en distintas zonas del organismo, inhiben las respuestas de neuronas
nociceptivas de la médula espinal que
reciben aferencias de puntos dolorosos
dando lugar a una disminución en la sensación dolorosa. Por otro lado, en condiciones de estrés o de excitación, la reacción normal de un animal al dolor, reflejo
de huida, escape, quietud o recuperación, puede ser poco conveniente. Duran-
CAPÍTULO I FISIOLOGÍA DEL DOLOR
te el estrés, estas reacciones al dolor pueden suprimirse a
favor de un comportamiento más adaptativo. Por ejemplo,
cuando a un animal se le aplica un estímulo adverso nuevo
e intenso del cual no puede escapar, la sensibilidad del animal a otros estímulos dolorosos queda reducida. Esta analgesia inducida por el estrés puede durar minutos e incluso
horas, dependiendo de la naturaleza e intensidad del estímulo. Esta modulación endógena del dolor incluye tanto a
aquellos que tienden a inhibir la transmisión de impulsos nociceptivos (inhibición descendente), que son aquellas vías que
proceden de la sustancia gris periacueductal del mesencéfalo y terminan en el asta dorsal de la médula inhiben la actividad de las neuronas nociceptivas medulares, utilizando
como mediadores a los opiáceos endógenos y a la serotonina. Y los que tienden a aumentar el dolor (excitación descendente), que se localizan en el bulbo raquídeo y que
aumentan la excitabilidad de las vías nociceptivas más allá
del tiempo de aplicación del estímulo nocivo periférico. El
predominio de un mecanismo u otro determinará el sistema
que prevalece, y dará lugar a la reducción de la sensación
dolorosa para facilitar la huida o a que el dolor aumente,
para facilitar la curación.
Sistema trigeminal
Las terminaciones sensoriales que inervan la cara, cavidad bucal, lengua y ojo tienen sus cuerpos neuronales en el
ganglio de Gasser (ganglio del V par craneal), otras proceden de los nervios facial (VII par), glosofaríngeo (IX par) y
vago (VIII par). Los axones de las neuronas trigeminales establecen sinapsis en los núcleos trigeminales, denominados
principal y espinal, subdivididos en oral, interpolar y caudal.
Las fibras nociceptoras hacen sinapsis fundamentalmente en
el caudal y de aquí proyectan a la formación reticular mesencefálica y a los núcleos intralaminares del tálamo (fig. 15).
Tronco del encéfalo
Las vías sensoriales ascendentes penetran en el tronco del
encéfalo (bulbo raquídeo, protuberancia y mesencéfalo),
donde establecen sinapsis. Las fibras del haz espinotalámico
hacen sinapsis en el núcleo gigantocelular del bulbo y se
dirigen a los núcleos intralaminares del tálamo. Los del haz y
espinorreticular finalizan en la formación reticular del bulbo y
TERAPÉUTICA DEL DOLOR (I)
tálamo. La fibras del haz espinomesencefálico terminan en la sustancia gris periacueduictal (fig. 15).
cales específicas: el área sensorial somática primaria S-I,
localizada en el giro poscentral (circunvolución postcentral),
y área sensorial somática secundaria S-II, localizada por
detrás de la Cisura de Silvio (surco lateral) (fig. 15).
Tálamo
Las neuronas reticulares a las que llegaban los tractos espinotalámico y espinorreticular trigeminal proyectan en los
núcleos intralaminares y de la línea
media del tálamo, que en conjunto se
denominan núcleos talámicos inespecíficos, por su falta de discriminación sensorial desde un punto de vista funcional
(fig. 15).
Corteza somestésica
Las proyecciones talámicas procedentes de los núcleos talámicos inespecíficos,
llevan la información a dos regiones corti-
Fig. 15.— Transmisión de la información
nociceptiva. Vía del dolor.
CAPÍTULO I FISIOLOGÍA DEL DOLOR
MECANISMOS DE ACTUACIÓN
DE SUSTANCIAS ANALGESICAS.
Antinflamatorios no esteroideos (AINES)
Los fármacos antinflamatorios, analgésicos y antipiréticos
de esta categoría incluyen diversos compuestos que comparten actividades terapéuticas, pero que no tienen relación
química alguna. El compuesto prototípico es el ácido acetilsalicílico (aspirina) e incluso hay autores que a este grupo de
sustancias las denominan “fármacos similares a la aspirina”
pero es más correcto nombrarlos como antinflamatorios no
esteroideos (AINEs). Se los denomina así, para diferenciarlos de los glucocorticoides con actividad antinflamatoria. El
mecanismo de acción de estos compuestos y, por tanto, los
principales efectos terapéuticos de los AINEs son consecuencia de la inhibición de la enzima ciclooxigenasa y, por
tanto, de la síntesis de prostaglandinas. La ciclooxigenasa,
que transforma el ácido araquidónico presente en las membranas celulares en endoperóxidos cíclicos inestables, que
se transforman en prostaglandinas y tromboxanos. Algunas
de estas postaglandinas participan en los mecanismos de la
génesis de la inflamación, el dolor y la fiebre, es ésta la
razón por la que la inhibición de su síntesis sería responsable de su actividad terapéutica y al participar en determinados procesos fisiológicos, dicha inhibición sería responsable
de sus reacciones adversas. Actualmente, se sabe que existen dos formas de ciclooxigenasa, la ciclooxigenasa-1
(COX-1) y la ciclooxigenasa-2 (COX-2). La primera es una
isoforma constitutiva, que se encuentra en vasos sanguíneos,
estómago y riñones y su actividad está relacionada con la
participación de las prostaglandinas en diferentes procesos
fisiológicos; mientras que en el caso de la COX-2, es una
enzima inducible, es decir, se sintetiza en situaciones patológicas en el curso de procesos inflamatorios por acción de
citocinas y otros mediadores de la inflamación.
La mayoría de los AINEs inhiben la actividad de ambas
enzimas COX-1 y 2. La aspirina actúa sobre las dos variedades (COX-1 y COX-2) logrando la inhibición irreversible
TERAPÉUTICA DEL DOLOR (I)
de la actividad de estas enzimas, constituyendo una acción importante y peculiar
de la aspirina. Sin embargo, la mayoría
de los AINEs inhiben reversiblemente las
enzimas. Hay alguna excepción, en el
sentido que la nabumetona y el meloxicam, muestran una selectividad preferente
para inhibir COX-2 frente a COX-1. Sería
de gran importancia poder disponer de
un inhibidor selectivo de COX-2, que
podría ser utilizado en el tratamiento de
procesos inflamatorios sin presentar las
reacciones adversas gastrointestinales,
renales o de coagulación, típicas de los
AINEs todavía; pero queda mucho
campo que investigar en este sentido.
la producción y la pérdida de calor, el hipotálamo regula el
punto en que se conserva la temperatura del cuerpo. La fiebre es quizás el principal síntoma de la enfermedad, se produce en mamíferos, aves, reptiles, etc. en animales homeotermos los mecanismos de termorregulación se comportan
como si hubieran sido ajustados a una temperatura superior
a 37°C. La fiebre es originada por las citocinas producidas
por los linfocitos en respuesta a endotoxinas, pirógenos, u
otro estímulo, y promueven la liberación de la prostaglandina E2, la cual activa receptores EP2 e incrementa los niveles
intracelulares de AMPc estimulando al hipotálamo para elevar la temperatura corporal. Esto genera incrementos en la
generación de calor y disminuciones en la pérdida del
mismo. Por tanto, la acción antitérmica de los AINEs es debida a la inhibición de la síntesis hipotalámica de prostaglandina E2.
Acción analgésica
Acción antiinflamatoria
Los AINEs tienen una actividad analgésica moderada o media, inferior a
los analgésicos opioides, pero tienen la
ventaja de no provocar alteraciones de
la percepción o del sensorio como
estos últimos. Se utilizan en dolores articulares, musculares y de diversas etiologías. A dosis suficientemente elevadas, son también eficaces en dolores
postoperatorios y postraumáticos.
Se ha aceptado que la acción analgésica de los AINEs tiene lugar a nivel
periférico, al inhibir la síntesis de prostaglandinas, impidiendo la sensibilización
de las terminales nociceptivas a otros
mediadores liberados localmente como
la histamina, serotonina, bradicinina, etc.,
sin embargo no se puede descartar una
acción central en su mecanismo de
acción antiálgica.
El proceso inflamatorio es una respuesta fisiopatológica
que puede ser provocada por gran variedad de estímulos
(agentes infecciosos, lesiones térmicas, físicas, etc., situaciones de isquemia, interacciones antígeno-anticuerpo, etc.) La
actividad de los AINEs para combatir y reducir el proceso
inflamatorio es variable según el aine de que se trate.
La manera en que ejercen su acción antinflamatoria es
por la inhibición de COX-1 y 2, así bloquean la síntesis de
prostaglandinas y tromboxanos, lo que da lugar a una disminución de la sensibilización de las terminales nociceptivas,
así como la actividad vasodilatadora y quimiotáctica (véase
más arriba). Todo esto da lugar a la inhibición de parte de
los mecanismos iniciales de la inflamación. También se
puede inhibir de manera directa la activación y función de
los neutrófilos, que son las células más abundantes en la
inflamación aguda, en tanto a su agregación, quimiotaxis,
fagocitosis, degranulación, etc.
Acción antitérmica
La regulación de la temperatura corporal necesita un equilibrio finísimo entre
CAPÍTULO I FISIOLOGÍA DEL DOLOR
Anestésicos locales
Los anestésicos locales son compuestos que cuando se
aplican de manera local en cualquier parte del tejido nervioso bloquean, de forma reversible, la conducción nerviosa. Se utilizan para bloquear los impulsos nociceptivos, bien
a nivel de los propios receptores, de los nervios o troncos
TERAPÉUTICA DEL DOLOR (I)
nerviosos, o de los ganglios. El hecho de
que su efecto sea reversible permite la
recuperación completa de la función nerviosa sin lesionar las fibras o las células
nerviosas.
El mecanismo de acción de los anestésicos locales es que impiden la génesis
y propagación de potenciales de acción,
bloqueando los canales de Na+ voltaje
dependientes de la membrana celular de
la fibra nerviosa (fig. 16). El bloqueo se
lleva a cabo de forma directa por interacción con uno o más lugares de unión
específicos dentro del canal. Sin embargo, existe una dependencia de la acción
de los anestésicos locales en relación con
la frecuencia y al voltaje. Así, la actividad
de éstos va a venir determinada por la
mayor o menor probabilidad de apertura
del canal en respuesta a un cambio de
potencial, es decir, el anestésico alcanzará más rápidamente el lugar de unión
del canal cuando éste esté abierto que
cuando esté cerrado o inactivado. Por
tanto, un nervio en reposo es mucho
menos sensible a los anestésicos locales
que aquel que se estimula repetidamente.
Además, hay que tener en cuenta que el
diámetro de las fibras nerviosas va a
determinar una mayor o menor sensibilidad a los anestésicos locales. Así, las
fibras nerviosas de menor diámetro van a
ser más sensibles que las fibras de mayor
grosor. Como regla general, las fibras de
pequeño diámetro, C, autonómicas y Aδ
mediadoras de sensaciones dolorosas y
de temperatura, se bloquean antes que
las mielínicas de mayor grosor Aα, Aβ y
Aγ, que transmiten la información motora,
propioceptiva, de tacto y presión. En
cuanto a la recuperación de la anestesia
local ocurre exactamente lo contrario,
siendo más rápida la recuperación de las
fibras pequeñas que la de las grandes.
CAPÍTULO I FISIOLOGÍA DEL DOLOR
Fig. 16.— Mecanismo de acción de los anestésicos locales.
Analgésicos opioides
Reciben este nombre todos aquellos analgésicos que tienen afinidad por los receptores opioides. La interacción de
éstos con sus receptores específicos produce analgesia
intensa sobre el SNC fundamentalmente, además de otra
serie de efectos. Del jugo de la amapola o adormidera Papaver somniferum- se extrae el opio, del griego “jugo”. Del
opio se obtienen más de 20 alcaloides, el primero que se
obtuvo y el más representativo es la morfina, llamada así por
Morfeo el dios griego de los sueños, tiempo después se
obtuvo la codeína, antitusígeno con un poder analgésico
menor que la morfina, y la papaverina, con efectos sobre el
músculo liso. Dentro de este grupo de analgésicos hay que
tener en cuenta que existen agonistas puros, agonistas-antagonistas mixtos, agonistas parciales y antagonistas puros.
Se puede utilizar el término opiáceo y opioide, sin embargo,
el término opiáceo se utiliza para describir aquellos fármacos
derivados del jugo de la adormidera y, por tanto, a los derivados de la morfina. El término opioide es mucho más amplio y
se refiere a todos aquellos fármacos agonistas y antagonistas,
naturales y sintéticos, con actividad similar a la morfina.
Receptores opioides
Se distinguen tres tipos de receptores opioides µ, δ y γ,
que a su vez tienen diferentes subtipos, con distribuciones úni-
TERAPÉUTICA DEL DOLOR (I)
cas para cada tipo de receptor dentro
del encéfalo y la médula espinal. Además, se han identificado tres familias de
péptidos opioides endógenos, endorfinas, encefalinas y dinorfinas, que tendrían
selectividad por los diferentes tipos de
receptores opioides (tabla I).
Los receptores µ, se definieron por su
afinidad a la morfina. Se activan por los
opioides endógenos endorfinas y sus
agonistas principales son la morfina, el
fentanilo y la metadona. Además, la
mayor parte de los opioides utilizados en
clínica son relativamente selectivos por
estos receptores, lo que demuestra su
semejanza a la morfina. A nivel del SNC
su efecto puede ser tanto a nivel provocando analgesia, miosis, depresión respiratoria, bradicardia, y también actúan a
nivel del tracto gastrointestinal provocando estreñimiento
(fig. 17). Los receptores δ tienen como opioide endógeno a
las encefalinas cuyo efecto principal es la analgesia dental
a nivel tanto raquídeo como suprarraquídeo, aunque el sistema raquídeo parece ser más sólido, además incrementan
el apetito (fig. 17). Las dinorfinas son los ligandos endógenos de los receptores κ que también ejercen efectos analgésicos a niveles raquídeo y suprarraquídeo; además producen miosis, sedación general y depresión de reflejos flexores, por otro lado, disminuyen el tránsito intestinal e incrementan el apetito y la diuresis (fig. 18). En clínica veterinaria
son muchos los fármacos opioides que podemos utilizar.
La morfina es el analgésico disponible más potente que ejerce sus efectos en el SNC y en el tracto gastrointestinal mediante la activación de receptores µ, se absorbe con facilidad en el
tracto digestivo e incluso por la mucosa rectal. Sirve para aliviar
o eliminar dolores de gran intensidad ya sean agudos o crónicos independientemente de su localización. Su efecto analgésico lo lleva a cabo actuando sobre los sistemas aferentes y
TABLA I Tipos de receptores opioides y sus mecanismos de traducción
Receptor
Ligandos endógenos
Endorfinas
Encefalinas
Dinorfinas
Ligandos sintéticos
Morfina
Fentanilo
Metadona
DPDPE
DTLET
DSTBULET
U50488H
U69893
Pentazocina
Antagonistas
Naloxona
(dosis bajas)
CTAP
Naloxona
(dosis medias)
Naltrindol
Naloxona
(dosis altas)
nor-BNI
Efector
AmPc
Proteína G
abre canales de K +
AMPc
proteína G
abre canales de K+
Proteína G
cierra canales
de Ca2+
Subtipos
1y2
1y2
1, 2 y 3
CAPÍTULO I FISIOLOGÍA DEL DOLOR
TERAPÉUTICA DEL DOLOR (I)
eferentes que controlan la información nociceptiva (véase más arriba). Uno de los problemas más importantes cuando tratamos
con opioides es el fenómeno de la tolerancia, que se pone de manifiesto, bien por
una disminución en la duración del efecto
analgésico, o en la disminución de la respuesta del organismo a la acción del fármaco, necesitando incrementar la dosis del
opioide. En cuanto a fenómeno de la
dependencia, en humanos ésta es psicológica y parece ser que cuando se trata un
dolor crónico no aparece a no ser que el
paciente haya abusado previamente de los
opioides.
La morfina deprime la respiración de
forma dosis-dependiente al actuar sobre
neuronas del tronco del encéfalo (bulbo y
protuberancia). Puede modificar, incrementando o disminuyendo, la secreción
hormonal a nivel de hipotálamo e hipófisis también. Fuera del SNC, la morfina
produce vómitos, estreñimiento y retención urinaria al inhibir el reflejo de micción. En caso de intoxicación aguda se
puede recurrir a la naloxona, lentamente
administrada por vía intravenosa
El fentanilo es un opioide sintético agonista de los receptores µ y 80-100 veces
más potente que la morfina. Su acción
suele durar unos 30 minutos y al ser tan
potente y tener muy baja toxicidad se ha
convertido en el fármaco de elección en
diferentes tipos de anestesia con opioides. Sus efectos son revertidos por el
antagonista opioide, la naloxona.
La buprenorfina es unas 25-50 veces
superior a la morfina, la acción analgésica
es duradera de 5 a 8 horas. Se administra
habitualmente de forma parenteral. Su efecto se revierte difícilmente por naloxona por
lo que se recurre a fármacos analépticos en
casos de intoxicación. En el capítulo III se
hablará más extensamente.
CAPÍTULO I FISIOLOGÍA DEL DOLOR
Fig. 17.— Receptores opioides µ y δ.
Fig. 18.— Receptores opioides k.
Ketamina
Anestésico general de acción corta, que se acompaña
de pérdida de la conciencia, inmovilidad, amnesia y analgesia. Tiene efectos cardiovasculares caracterizados por
taquicardia e hipertensión arterial, por lo que está contraindicada en pacientes con enfermedades que afecten al lecho
vascular coronario y cerebral. Se administra por vía intravenosa o intramuscular y conjuntamente con diazepam para
prevenir las reacciones adversas, dando lugar a una anestesia satisfactoria (fig. 19).
TERAPÉUTICA DEL DOLOR (I)
Anestesia epidural
La anestesia epidural es el término utilizado para describir el bloqueo de las raíces nerviosas de la médula espinal con
un anestésico local o un analgésico
potente. Se utiliza generalmente como
anestesia para una técnica combinada
en operaciones quirúrgicas y para prevenir el dolor postquirúrgico.
De la concentración del anestésico
local aplicado dependerá el tipo de fibras
nerviosas bloqueadas. Cuando se desea
un bloqueo simpático, somatosensorial y
motor somático se usan las concentraciones
más altas. Cuando se quiere evitar la relajación muscular se utilizan las intermedias
y cuando sólo se necesita el bloqueo simpático se utilizan las más bajas. Además,
se ha visto que la inyección por vía epidural de analgésicos opioides, produce
analgesia segmentaria. Esta obser vación
motivó la aplicación de analgésicos
opioides, por vía epidural, para aliviar el
dolor postoperatorio y crónico. Estos
analgésicos producen un bloqueo presináptico, de la liberación de sustancia P y
de otros neurotransmisores desde las ter-
CAPÍTULO I FISIOLOGÍA DEL DOLOR
Fig. 19.— Efecto de la ketamina sobre la transmisión excitadora a nivel del SNC. Bloqueo de los receptores de glutamato.
minaciones presinápticas de las neuronas aferentes primarias
y, además, un bloqueo postsináptico, por la interacción de
los fármacos opioides con sus receptores a nivel de las neuronas del asta dorsal, cuyos axones viajan en los haces espinotalámicos. Por todo ello, actualmente se utilizan conjuntamente anestésicos locales, para provocar el bloqueo nervioso, y analgésicos opioides, para motivar analgesia durante
el proceso quirúrgico y el postoperatorio. De esta técnica se
hablará más adelante.
TERAPÉUTICA DEL DOLOR (I)
M. A. D AZA GONZÁLEZ1
Y
I. Á LVAREZ GÓMEZ DE SEGURA2
1Residente de Pequeños Animales
Hospital Clínico Veterinario. Universidad Complutense. Madrid
2DipECVA. Cirugía experimental
Hospital Universitario La Paz. Madrid
E
L dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a una lesión tisular real
o potencial. Los estímulos que pueden producir daño son traumáticos, mecánicos, isquémicos y
térmicos (calor y frío).
El dolor produce cambios fisiológicos y comportamentales. Estos últimos, se manifiestan
como modificaciones del apetito, aspecto de la capa, personalidad o aptitud, posturales o de
deambulación etc; y su expresión depende de la raza, sexo, edad, especie, estado de salud, localización y
antigüedad del proceso, intensidad del estímulo y del contexto en el que se encuentra el animal. La interpretación de estas modificaciones y la reevaluación continua de los signos clínicos, nos permitirán llevar a cabo
el tratamiento exitoso del dolor.
Con el fin de determinar el grado de dolor agudo se han establecido una serie de escalas que se describen mas detalladamente en el texto.
CAPÍTULO II RECONOCIMIENTO DEL DOLOR: MANIFESTACIONES Y VALORACIÓN CLÍNICA
TERAPÉUTICA DEL DOLOR (I)
¿DEFINICIÓN DE DOLOR?
ROBABLEMENTE la definición
más aceptada es la propuesta por la Asociación Internacional para el Estudio del
Dolor (IASP) que define el
dolor como una “experiencia
sensorial y emocional desagradable asociada a una lesión tisular real
o potencial o que puede describirse como
tal daño”. La principal implicación de la
existencia de un componente emocional en
la percepción dolorosa es su elevada variabilidad individual. Cada individuo puede
percibir un mismo estímulo doloroso de
forma muy variable y, por tanto, afectarle
muy poco o, por el contrario, resultarle insoportable. En la práctica las diferencias individuales en la percepción del dolor varían
dentro de un margen más estrecho. Por el
contrario, las variaciones relacionadas con
la raza o la especie amplían dicho margen.
Los estímulos que pueden producir daño
son cinco: traumáticos, mecánicos, inflamatorios, isquémicos y térmicos (calor o frío).
P
CONSECUENCIAS DEL DOLOR
El dolor y el sufrimiento afectan negativamente a la calidad de vida de los animales tanto a corto como a largo plazo y
su tratamiento puede considerarse exitoso
si el grado de intensidad del mismo no
impide al animal realizar sus funciones
fisiológicas normales tales como comer,
dormir, deambular, acicalarse o relacionarse con otros miembros de su especie
(tabla I).
Consecuencias sobre la fisiología
Las manifestaciones clínicas típicas,
pero no específicas, del dolor incluyen un
aumento de las frecuencias cardiaca y respiratoria, de la presión arterial, diuresis, salivación, midriasis, y liberación de factores típicos de estrés como catecolaminas. El dolor torácico
reduce la capacidad ventilatoria y la tos, favoreciendo la
retención de moco, la aparición de atelectasias y, finalmente, neumonía. En gatos puede producirse lipidosis hepática
como consecuencia de inapetencia y de una ingesta inadecuada producidas por dolor. La administración de analgésicos reduce considerablemente las consecuencias de la cirugía, retornándose mucho antes a la situación prequirúrgica;
las alteraciones hormonales e inmunitarias se reducen o normalizan, la ingesta del animal se recupera, la cicatrización
de las heridas es más rápida, y se reduce la incidencia de
infección, de automutilación y, en general, la duración de la
hospitalización. Puede considerarse que la anestesia y la
analgesia actúan como mecanismos protectores frente al
dolor producido por la agresión quirúrgica o la manipulación intensa, mientras siguen manteniéndose los aspectos
favorables protectores de la percepción dolorosa en el postoperatorio.
El dolor y malestar pueden provocar un apetito caprichoso o una disminución de la ingesta y, consecuentemente, una
reducción en el número y volumen de las deposiciones así
como del peso corporal. La reducción de la ingesta de agua
dará lugar a la pérdida de la elasticidad de la piel, hemoconcentración, aumento de la densidad urinaria y reducción
del volumen de orina.
El dolor localizado en cualquier punto del aparato digestivo y urinario, en general, produce disuria y tenesmo. Los trayectos fistulosos perineales, provocan dolor al defecar y predisponen al desarrollo de megacolon. Los procesos obstructivos uretrales en los gatos (FLUD) suelen producir además de
la obstrucción en sí, un espasmo por dolor de la musculatura de la uretra, haciendo imposible el sondaje. En relación
con los hábitos digestivos y urinarios podemos apuntar que
los gatitos cuando padecen procesos relacionados con
ambos tractos, orinan y defecan fuera de la caja. Si el dolor
es muy intenso pueden orinar o defecar encima sin mostrar
interés por moverse.
El dolor a veces se manifiesta con aumento de la frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y temperatura corporal; además puede provocar cambios en determinados
parámetros bioquímicos como aumento de la concentración
sanguínea de glucosa, corticoides, catecolaminas, ácidos gra-
CAPÍTULO II RECONOCIMIENTO DEL DOLOR: MANIFESTACIONES Y VALORACIÓN CLÍNICA
TERAPÉUTICA DEL DOLOR (I)
sos y glucagón. Desafortunadamente un
estudio reciente demuestra que la temperatura y las medidas clínico-patológicas de
los factores humorales como la adrenalina,
noradrenalina y cortisol son guías poco fiables en la determinación del dolor.
Consecuencias sobre
el comportamiento
El dolor puede modificar considerablemente el comportamiento de un animal. Normalmente un dolor agudo provocará manifestaciones muy evidentes
mientras que un dolor crónico suele provocar progresivamente apatía, una reducción de la actividad e incluso inmovilidad.
Una descripción más detallada se verá
más adelante en este mismo capítulo.
RECONOCIMIENTO DEL
MALESTAR PRODUCIDO
POR EL DOLOR. TEORÍA
ANTROPOMÓRFICA
Al igual que en niños, en animales el
veterinario tiene que interpretar las modificaciones del comportamiento y/o asociarlas a otros procesos patológicos para
determinar si el animal padece dolor. Por
otro lado el dolor es sólo un signo clínico,
no un diagnóstico. Por lo tanto la importancia de detectar la presencia del
mismo, radica en la localización de los
órganos o sistemas afectados por una
patología dada, para llevar a cabo su
posterior tratamiento. Otro problema añadido es que el hombre tiende a interpretar
más difícilmente aquellas conductas que
no realiza, pero que se observan normalmente en otras especies animales.
El tratamiento exitoso del dolor en el
hombre requiere la participación activa
del paciente a la hora de describir el
TABLA I Consecuencias de un tratamiento
insuficiente del dolor
• Sufrimiento.
• Aumento del estrés y ansiedad.
• Comportamiento agresivo, conductas compulsivas y
automutilación.
• Disminución de la cantidad de agua y comida ingerida.
• Potenciación de la fase catabólica, alargando la convalecencia.
• Supresión del sistema inmunitario y aumento del
riesgo de infección.
• Taquipnea y respiración superficial.
• Hipersensibilización central, convirtiéndose en
dolor crónico.
• Mayor riesgo anestésico, precisando una mayor profundidad anestésica.
• Respuesta inflamatoria más intensa que retrasa los
mecanismos de cicatrización.
tipo dolor que siente, si es agudo, crónico, punzante,
sordo, etc., sin embargo tanto en animales como en niños
muy pequeños tenemos que basarnos en la interpretación
de los cambios conductales. Hasta hace pocos años se
pensaba que los recién nacidos no sentían el dolor de la
misma forma que los adultos porque su sistema nervioso
era inmaduro. Ahora se sabe que a partir de las 23 semanas el feto es capaz de percibir y aprender. A este respecto se han realizado estudios de valoración del dolor
en neonatos (niños de 43 horas de vida) mediante la aplicación de un estímulo nocivo, como puede ser el pinchazo del talón para la obtención de una muestra de sangre,
valorándose diferentes pará m et ros como expresiones
faciales, posturas corporales, frecuencia y latencia del
llanto, etc., y se concluyó que el contexto biológico (sueño
o vigilia) en el que se produce el estímulo doloroso afecta a la forma en la que el mismo se expresa, aunque no
exista una conducta aprendida.
CAPÍTULO II RECONOCIMIENTO DEL DOLOR: MANIFESTACIONES Y VALORACIÓN CLÍNICA
TERAPÉUTICA DEL DOLOR (I)
Ante estas dificultades actualmente
se considera adecuada la aproximación antropomórfica o principio de analogía que establece la similitud entre el
hombre y los animales. Un ejemplo de
ello es considerar que la percepción
dolorosa producida en el hombre frente
a una cirugía es probablemente similar
a la que experimenta un perro o un
gato. También debemos asumir que
existe una gran similitud en el sistema
nervioso central, sistema nervioso periférico, receptores superficiales y profundos del dolor y en la respuesta de los
animales al dolor, frío y calor. La mitigación de los signos aparentes de dolor
producido por la administración de
analgésicos reafirma aún más esta idea.
De este modo se sugiere que en todos
los procedimientos dolorosos se deben
p ro p o rcionar técnicas de analge s i a
adecuadas. A pesar de todo, la utilización habitual de analgésicos tras un procedimiento quirúrgico no se ha considerado habitualmente hasta hace poco, a
pesar de que son mayoría los veterinarios que estimarían que dicho procedimiento provoca un dolor de mayor o
menor intensidad. Situaciones similares
pueden darse también en otros procesos patológicos no quirúrgicos que causen dolor.
SUBJETIVIDAD
DE LA EVALUACIÓN
Aunque la aproximación antropomórfica puede ser, al menos en parte, errónea, resulta actualmente y desde un
punto de vista práctico y ético, aceptable. De todas formas podemos incurrir
en errores como es el hecho de no
administrar analgesia cuando está indicado o hacerlo cuando no hace falta.
Probablemente el principal fallo se deriva de la errónea
interpretación de los signos de dolor en las diferentes
especies. La teoría antropomórfica no suple a la valoración del grado del dolor empleando, por ejemplo, escalas.
Dada la dificultad para establecer si un animal padece
dolor, resulta inevitable que la valoración difiera entre diferentes
observadores. Dicha variación no ha de ser muy amplia con
unas dotes de observación mínimas en momentos clave, por
ejemplo en el postoperatorio inmediato, y sobre una base regular. Recientemente ha podido comprobarse que un entrenamiento previo en el reconocimiento de los signos del dolor reduce considerablemente la variabilidad en la valoración del dolor
entre los diferentes observadores. Los métodos empleados para
la valoración del dolor se revisará más adelante.
PROCEDIMIENTOS QUE PRODUCEN DOLOR:
ANTICIPACIÓN
La experiencia previa del estudio del dolor en diferentes situaciones clínicas permite anticipar la intensidad
dolorosa de una forma razonable. En general cualquier
procedimiento quirúrgico mayor producirá un dolor intenso: cirugía de las cavidades torácica o abdominal, cirugía
ortopédica y espinal. Dentro de este tipo de cirugías, la
toracotomía esternal o la cirugía espinal cervical produce
un dolor muy intenso y normalmente superior al que se
observa después de una toracotomía intercostal o la cirugía espinal torácica o lumbar respectivamente. La cirugía
ortopédica de huesos largos como el húmero o el fémur
suele ser más dolorosa que la de otros huesos. Por el contrario, la laparotomía provoca un dolor aparentemente
menos intenso, especialmente si se compara con el hombre, y puede explicarse por las diferentes características
de apoyo y de empleo de la musculatura abdominal. La
cirugía de cabeza, oído, ojos y dientes y la de la región
rectal puede provocar un dolor moderado a intenso. Lógicamente la intensidad dolorosa que una técnica puede
provocar dependerá de la extensión y localización de los
tejidos involucrados, es decir, una cirugía poco cuidadosa
aumentará el trauma tisular y puede inducir un mayor
malestar o dolor. La tabla II resume la intensidad dolorosa
provocada por diferentes patologías o procedimientos
quirúrgicos.
CAPÍTULO II RECONOCIMIENTO DEL DOLOR: MANIFESTACIONES Y VALORACIÓN CLÍNICA
TERAPÉUTICA DEL DOLOR (I)
TABLA II Dolor anticipado asociado a procedimientos quirúrgicos, trauma o
enfermedad. (Adaptado de Mathews, 2000)
Intenso a insoportable:
• Cirugía: dolor postquirúrgico con trauma e inflamación tisular muy extenso.
• Patología: inflamación muy extensa (peritonitis), cáncer óseo, meningitis.
• Trauma: neuropatías (hernia discal cervical, inflamación de nervios), fracturas patológicas.
Moderado a intenso:
• Cirugía: ortopédica, intraarticular, de oído, amputación, toracotomía y laparotomía, desungulación, reparación de la hernia diafragmática asociada a lesión tisular externa.
• Patologías: osteodistrofia hipertrófica, panosteítis, glaucoma, uveítis, mastitis, trombosis o isquemia, torsión gástrica, intestinal o testicular, distensión de órganos huecos, distensión de cápsulas
renal, hepática o esplénica, obstrucción ureteral, uretral o biliar, peritonitis.
• Trauma: extenso de cabeza, extremidades o tejidos blandos, hernia discal toracolumbar, quemaduras por frío o calor, cáncer, trauma corneal.
Moderado:
• Cirugía: mínimamente invasiva (empleo de fijadores externos, corte de cola), laparotomía exploratoria, hernia inguinal o diafragmática (sin lesión de otros tejidos), ovariohisterectomía, castración, enucleación, ciugía dental.
• Trauma: de tejidos blandos a excepción de los indicados previamente, pancreatitis temprana o en
fase de curación.
Leve a moderado:
• Ovariohisterectomía en animales jóvenes, castración en algunos animales, algún tipo de cirugía
ocular, o procedimientos dentales, drenaje torácico.
• Patología: cistitis, otitis, procesos tempranos o en fase de curación mencionados anteriormente.
• Trauma: laceraciones.
Leve: en general procesos tempranos o en fase de curación mencionados anteriormente.
¿POR QUÉ NO SE USAN
ANALGÉSICOS?
Actualmente existen pocas dudas de
que el tratamiento del dolor no solamente
representa una obligación ética para con
los animales, sino también un beneficio
terapéutico que reduce la morbilidad postoperatoria o la derivada de otros procesos no quirúrgicos que cursen con dolor.
Un error muy extendido ha sido limitar el empleo de analgésicos para evitar la aparición de efectos secundarios cuando
éstos son realmente poco frecuentes, especialmente en animales sanos. Es frecuente establecer una falta de paralelismo
con el empleo de antibióticos, que a diferencia del empleo de
analgésicos, suelen prescribirse sin una evidencia de infección.
CAPÍTULO II RECONOCIMIENTO DEL DOLOR: MANIFESTACIONES Y VALORACIÓN CLÍNICA
TERAPÉUTICA DEL DOLOR (I)
El uso de analgésicos en la práctica
veterinaria es insuficiente. En España no
se han publicado encuestas a este respecto pero en breve aparecerán los resultados de la primera, y única, realizada
hasta el momento entre los clínicos veterinarios. Las informaciones procedentes de
otros países hace algunos años (19831989) son poco alentadoras, y los resultados obtenidos en un hospital veterinario
universitario americano indican que solamente el 40% de los pacientes ingresados recibieron analgésicos postoperatorios para procedimientos tales como
resección de cáncer óseo, toracotomías,
amputación de extremidades y reparación de inestabilidad cervical. Previsiblemente este valor no hubiera sido superior
si la encuesta se hubiera realizado entre
veterinarios privados fuera del ámbito universitario. En cualquier caso, los cambios
producidos a este respecto en los últimos
10 años sobre la preocupación del veterinario frente al dolor hacen prever un uso
generalizado de analgésicos.
Otros estudios posteriores arrojan
datos interesantes que indican un alto
grado de subjetividad. Así, por ejemplo,
parece que las mujeres son más sensibles
a la percepción, o las consecuencias, del
dolor, siendo este grupo y los recién licenciados, los que más altos grados de dolor
asignan a ciertos procedimientos.
La subjetividad influye considerablemente a la hora de valorar si un animal
siente o no dolor, o si un analgésico o
protocolo determinado es eficaz o no.
Los gatos reciben, probablemente, menos
analgesia que los perros debido, posiblemente, a que en los primeros es más difícil reconocer los signos clínicos que muestran malestar y al menor número de fármacos que suelen emplearse en esta
especie.
Otro factor que limita el empleo de analgésicos es el
miedo al uso de algunos de ellos, en particular a los efectos
secundarios de los mismos. Diversas encuestas de opinión
demuestran que lo más importante a la hora de elegir un
opiáceo u otro es su potencia analgésica, sin embargo
pocos encuestados utilizan agonistas µ (p.e., morfina) en
comparación con los agonistas antagonistas parciales (p.ej..,
buprenorfina o butorfanol), menos potentes. En los gatos esto
puede ser debido a los efectos disfóricos que pueden provocar los agonistas totales. En estos mismos estudios los
encuestados respondieron que el motivo que les lleva a elegir un antiinflamatorio no esteriodeo (AINE) u otro, también
es su potencia analgésica y su efecto antiinflamatorio; pero
al igual que los opiáceos, éstos son poco usados en los
gatos debido a sus efectos adversos, principalmente sobre el
riñón. El miedo al uso de determinados fármacos también
puede estar motivado por la falta de formación anestésica o
por el desconocimiento de las técnicas que podemos emplear para el control efectivo del dolor.
Un aspecto a tener en cuenta es que la actividad diaria
del veterinario clínico se centra cada vez más en consultas,
cirugías, etc., dejando la labor del cuidado de los animales
hospitalizados a los asistentes técnicos veterinarios (ATVs),
los cuales informan sobre la necesidad de analgésicos. En
países donde esta figura está ampliamente extendida, se ha
demostrado que los clínicos que trabajan con ATVs son más
eficientes a la hora de tratar el dolor postoperatorio. En España la incorporación de estos profesionales es todavía escasa y no ha podido valorar su aportación en este sentido aunque probablemente sea similar.
COMPORTAMIENTO FRENTE AL DOLOR:
FACTORES QUE INFLUYEN EN EL TIPO
DE RESPUESTA
El dolor es una experiencia individual y la manera en la
que el animal lo traslada a su comportamiento depende de
muchos factores, entre los que destacamos cuatro que son la
edad, sexo, especie y raza. Los animales jóvenes toleran
menos que los mayores el dolor agudo; pero al no tener una
conducta aprendida o condicionada, son menos sensibles al
estrés o ansiedad que antecede a un proceso dado. Por este
motivo, debido a su repertorio limitado de comportamientos,
se considera más adecuado asumir que cualquier estímulo
CAPÍTULO II RECONOCIMIENTO DEL DOLOR: MANIFESTACIONES Y VALORACIÓN CLÍNICA
TERAPÉUTICA DEL DOLOR (I)
nocivo para los adultos también los será
para un cachorro. Las razas caninas de
trabajo son menos nerviosas que las
razas pequeñas (toy) y las nórdicas son
las que más tienden a vocalizar en presencia de dolor o estrés. Además, dentro
de cada raza hay machos o hembras
que son más resistentes al dolor.
La respuesta al dolor presenta un elevado componente de especificidad. Existen
diferencias anatómicas y funcionales entre
el hombre y los animales por lo que podemos considerar que la intensidad con la
que se percibe el dolor es distinta. Por ejemplo, el dolor postoperatorio producido por
una toracotomía lateral es menor en los animales probablemente debido a que su respiración es más “diafragmática” que “torácica”. Un elevado porcentaje de animales
es capaz de deambular poco tiempo después de una cirugía abdominal, probablemente debido a que utilizan menos la musculatura abdominal para moverse, creando
menor tensión en la línea de sutura. Algo
parecido ocurre tras procedimientos quirúrgicos realizados en vértebras torácicas y
lumbares, puesto que no requieren de
dicha musculatura para mantener la posición vertical.
Cada especie presenta un comportamiento característico y por ello las respuestas que tiene ante diferentes estímulos pueden diferir. Tampoco hay que olvidar las variaciones entre las diferentes
razas o individuos que pueden actuar de
forma diversa e incluso opuesta frente a
un dolor equivalente. En general, las
manifestaciones del dolor en los perros
son más evidentes que en los gatos.
Otros factores a tener en cuenta a la
hora de valorar el comportamiento de un
animal frente al dolor son el estado de
salud, la localización del proceso e intensidad del estímulo doloroso. Los animales
enfermos toleran menos el dolor que los sanos, aunque tienen reducida su capacidad de respuesta. Como generalidad podemos afirmar que, cuanto más central es el proceso
más doloroso, por ejemplo., duele más un húmero fracturado
que un dedo roto.
Independientemente de estos aspectos de especie, raza
o individuo, todos los animales presentan un comportamiento diferenciado dependiendo de si el dolor es agudo o crónico. Este punto se desarrollará con detalle más adelante.
Probablemente cuando exploremos a un animal en la clínica para valorar un proceso determinado su comportamiento sera diferente al que muestra en su ambiente habitual,
debido a la presencia de personas y animales que no conoce. El ambiente que rodea al paciente es un factor clave en
el caso de los animales hospitalizados, y deberíamos esforzarnos por intentar que fuera lo más parecido posible a su
entorno habitual. Por lo general un comportamiento exagerado o dramático es más marcado en animales que viven en
sociedad, que en aquellos que pueden ser depredados; los
gatos muestran aptitudes más estoicas que los perros. En los
hospitales de medicina humana existen zonas de guardería
para los niños o canales infantiles de televisión. En el caso
del perro y el gato podemos seguir una serie de pautas de
enriquecimiento ambiental, como por ejemplo permitir al
paciente disponer en la jaula de juguetes para mantener distraída su atención, que estén tumbados sobre la misma
manta en la que duermen habitualmente, hacerles visitas de
vez en cuando aunque no les vayamos a manipular, con la
finalidad de acostumbrarles a nuestra presencia. También es
conveniente reducir el tiempo que el animal pasa en el hospital para reducir los episodios de “ansiedad por separación” que pueden crear más estrés que el propio dolor en sí.
Los gatitos hospitalizados agradecen especialmente un
ambiente postoperatorio silencioso y cálido.
¿CUÁLES SON LAS MODIFICACIONES DEL
COMPORTAMIENTO A TENER EN CUENTA?
A la hora de detectar un cambio de actitud ante un proceso morboso resulta conveniente conocer el comportamiento previo al estímulo, para poder interpretar después
cualquier tipo de modificación. Por el contrario, pueden presentarse determinadas conductas que ya se observaban
antes de haberse producido un daño y que no implican que
CAPÍTULO II RECONOCIMIENTO DEL DOLOR: MANIFESTACIONES Y VALORACIÓN CLÍNICA
TERAPÉUTICA DEL DOLOR (I)
el animal no sienta dolor. En este punto
juegan un papel muy importante tanto los
propietarios como los propios veterinarios. Sin embargo, en algunas ocasiones,
los cambios conductales tempranos son
tan sutiles que incluso pueden ser difíciles
de detectar por el propio dueño del animal. Se pueden apreciar modificaciones
del apetito, del aspecto de la capa, de la
personalidad o actitud, cambios posturales o de deambulación, del nivel de actividad, de las expresiones faciales o del
peristaltismo digestivo y urinario.
Como consecuencia de la falta de acicalamiento los animales pueden mostrar
un pelaje con aspecto sucio, manchas en
la capa, orificio uretral y anal sucios,
secreción y descarga alrededor de los
ojos y nariz, además de mal olor corporal en general. La piloerección puede ser
un indicador de miedo.
Un animal sufre un cambio en la personalidad o actitud cuando después deun
estímulo determinado, se vuelve agresivo o
al revés. El dolor ocupa el primer puesto
dentro de la lista de diagnósticos diferenciales en un animal con
problemas de agresividad por causa orgánica (tabla III).
El término agresión hace referencia a la conducta amenazante o peligrosa dirigida hacia otro individuo o hacia un
grupo. Este tipo de agresividad se manifestará frente a cualquier manipulación que produzca dolor o malestar, incluso el
acariciamiento o la aplicación de medicación. El dolor puede
rebajar el umbral para la manifestación de otro tipo de agresiónes, como por el ejemplo por miedo. La agresión se manifiesta con bufidos, ladridos, arañazos o mordiscos. Si mediante
la mordedura el animal consigue su propósito (que le dejemos
de manipular una zona dolorosa), se valdrá de la misma conducta cuando aparezcan situaciones similares. La manipulación
de un área dolorosa también se puede manifestar con comportamientos de huida.
La localización anatómica del dolor puede provocar la aparición de determinadas posturas o marchas: El dolor de las vértebras cervicales puede hacer que el animal ande con el cuello
rígido o con la cabeza baja, además de mostrarse reticente a
subir y bajar escaleras. Cuando el dolor está localizado en el
tórax, se muestra reacio a tumbarse y permanece sentado con
las extremidades abducidas e incluso puede manifestar un
patrón respiratorio superficial (hipoventilación). El dolor de oídos
provoca sacudida y ladeo de la cabeza (fig. 1). En presencia
de dolor abdominal, éste se contrae, curva el dorso, y dirige la
TABLA III Agresividad asociada a causas orgánicas (patológicas)
Gatos
Perros
• Agentes infecciosos (FIV).
• Endocrinopatías (hipo e hipertiroidismo).
• Dolor (FUS, lesiones orales).
• Enfermedades neurológicas (encefalopatía
isquémica felina, encefalopatía hepática, epilepsia psicomotora, encefalopatías espongiforme felina).
• Enfermedades que producen dolor o sensibilidad.
• Alteraciones de los órganos de los sentidos.
• Problemas hormonales (hipotiroidismo).
• Hidrocefalia.
• Epilepsia psicomotora.
• Tumores intracraneales.
• Encefalomielitis vírica.
• Intoxicaciones y encefalopatías metabólicas.
CAPÍTULO II RECONOCIMIENTO DEL DOLOR: MANIFESTACIONES Y VALORACIÓN CLÍNICA
TERAPÉUTICA DEL DOLOR (I)
Fig. 2.— Fractura de pala Iliaca. Falta de apoyo de la extremidad posterior derecha.
Fig. 1.— Otitis media. Inclinación de la cabeza.
mirada hacia atrás con la palpación. El
dolor cólico provoca que el animal se
tumbe sobre las extremidades delanteras y
permanezca de pie sobre las traseras adoptando la llamada “postura de rezo”. Cuando existe dolor en una extremidad se evita
la carga de peso sobre la misma o simplemente se manifiesta mediante la falta de uso
y, en consecuencia, atrofia muscular (fig. 2).
En algunas ocasiones cuando un animal
siente dolor puede parecer más activo, sin
embargo, este aumento de actividad no es
más que el reflejo de la incomodidad del
paciente. Por ejemplo, un animal con dolor
en la cadera se tumba, se levanta y se vuelve a tumbar buscando posturas que no le
resulten dolorosas. O bien, puede parecer
letárgico o postrado porque siente tanto
dolor que no puede moverse, permaneciendo tumbado durante mucho tiempo
aunque no durmiendo. Algunos animales,
permanecen en el fondo de la caja encorvados, apoyando la cabeza en un rincón.
Los gatos, por ejemplo, permanecen inmóviles sentados o en posición esternal.
La expresión facial puede indicar la presencia de dolor. Por
ejemplo, este parámetro es el que mejor indica dolor en niños
de 2-4 meses sometidos a un estímulo, como la vacunación.
Algunos animales permanecen con la mirada perdida. No
prestan atención ante la presencia del cuidador y no miran a
las personas que pasan, incluso a veces da la impresión de
que están concentrados en su dolor. Pueden mostrar los ojos
apagados o parcialmente cerrados, pupilas dilatadas y orejas
caídas. El dolor corneal produce blefarospasmo (fig. 3).
Fig. 3.— Úlcera corneal. Blefarospasmo. Cortesía del Dr. Alfonso
Rodríguez Álvaro. Servicio de Oftalmología. Patología
Animal II. Hospital Clínico Veterinario. UCM.
CAPÍTULO II RECONOCIMIENTO DEL DOLOR: MANIFESTACIONES Y VALORACIÓN CLÍNICA
TERAPÉUTICA DEL DOLOR (I)
Un animal puede responder a un estímulo doloroso con automutilación que
suele consistir en el lamido, arañazo,
sacudida o mordedura de las zonas heridas, estableciéndose un círculo vicioso
dolor-daño-dolor muy difícil de parar. Ello
es debido, en parte, al efecto irritante de
la saliva y especialmente en los gatos
que además poseen espículas en la lengua que producen un efecto erosivo. En
la especie felina la automutilación es rara
y suele estar provocada por dolor muy
intenso de tipo neurógeno. La vocalización es un indicador inespecífico de dolor
y no debería utilizarse como único indicador de dolor, especialmente en el
periodo postoperatorio, ya que se puede
confundir con desorientación y respuestas
disfóricas (fig. 4). Además debemos valorar si al palpar áreas dolorosas hay un
cambio en el patrón respiratorio o si se
contraen áreas específicas. Los perros
emiten ladridos o aullidos y los gatos bufidos (fig. 5). Estos últimos pueden vocalizar de forma espontánea en presencia
de dolor intenso (tabla IV).
SIGNOS, INTENSIDAD Y
DURACIÓN DEL DOLOR
AGUDO QUIRÚRGICO
Una correcta técnica anestésica, por
definición, tiene que garantizar la presencia de analgesia, es decir, la inhibición
de la percepción del dolor. Intraoperatoriamente un aumento brusco de la frecuencia cardiaca o respiratoria puede
constituir una respuesta fisiológica al
dolor en presencia de un plano anestésico insuficiente. Normalmente estos signos
aparecen en los momentos de máxima
estimulación dolorosa que coinciden con
el momento de máximo trauma quirúrgico
o de estimulación de estructuras especial-
Fig. 4.— Vocalización postquirúrgica. Desorientación.
mente sensibles. Un ejemplo de esta última situación es la
manipulación del ligamento ovárico y estructuras adyacentes
en el curso de una ovariohisterectomía.
En el postoperatorio la intensidad del dolor suele ser máxima durante la recuperación anestésica a medida que el animal recobra la consciencia, y disminuye durante las horas y
días posteriores. Los animales con dolor suelen presentar una
recuperación más agitada, frecuentemente con vocalización.
También suelen recuperarse rápidamente y en algunos casos
evitan estar echados aunque inmóviles y con un aspecto deprimido. La valoración de parámetros fisiológicos como la fre-
Fig. 5.— Fractura de fémur. Vocalización (bufido) tras manipulación del área dolorosa.
CAPÍTULO II RECONOCIMIENTO DEL DOLOR: MANIFESTACIONES Y VALORACIÓN CLÍNICA
TERAPÉUTICA DEL DOLOR (I)
TABLA IV Comportamientos descritos como indicativos de dolor en animales
(Adaptado de Hardie)
Aspecto o comportamiento
General
Temperamento
Cambio de temperamento, hacia agresivo y tímido. Agresión a causa de
la manipulación del área dolorosa. Los animales muy sociables tratan de
apartarse para evitar la manipulación y evitar la agresión.
Vocalización
En respuesta a la palpación o movimiento del área dolorosa. El tipo de
vocalización es muy dependiente de la especie.
Postura, ambulación
Posición de protección del área dolorosa. Un dolor abdominal intenso
provoca una postura arqueada del dorso, la caída o que el animal
comience a rodar en el suelo. El intento de limitar el movimiento de la
zona dolorosa suele provocar un paso y/o movimientos anormales.
Expresión facial
El intento de movilizar la zona dolorosa suele provocar una expresión de
miedo: pupilas dilatadas, orejas dirigidas hacia atrás. Retracción de belfos
Palidez
Palidez de mucosas a consecuencia de la vasoconstricción por aumento
del tono simpático.
Acicalamiento
Disminuido, piloerección. El animal se lame, araña e incluso se muerde y
llega a mutilarse en dolores muy intensos. La ausencia de movimiento o
acicalamiento puede provocar que el animal se manche con heces u orina.
Actividad
Intranquilidad y ausencia de descanso o, por el contrario disminución
del nivel de actividad. Se altera el patrón del sueño, normalmente se
incrementa la actividad durante el periodo normal de sueño.
Consumo de agua y comida
Disminuido.
cuencia cardiaca y respiratoria, la presión
arterial o la midriasis no son indicadores
fiables de la presencia de dolor pero se
presentan habitualmente asociados a
modificaciones del comportamiento.
El dolor localizado de origen quirúrgico
produce comportamientos similares a los
observados en dolores de origen no quirúrgico y que se han comentado anteriormente. Este comportamiento puede presentarse
en presencia de un dolor abdominal intenso pero además aparecerá tensión abdo-
minal, arqueamiento de la columna vertebral y probablemente
una respiración superficial. Normalmente la duración del dolor
después de una cirugía abdominal suele ser relativamente corta
y el animal puede manifestar anorexia. La cirugía de tórax suele
provocar alteraciones más prolongadas reduciendo la movilidad en general y del tórax en particular, provocando una respiración superficial. En la cirugía de cabeza, oído, ojos o boca
el animal puede intentar frotar, rascar, sacudir o automutilarse,
tiende a rechazar la ingestión de comida y bebida y evita
moverse. En la cirugía de la región rectal, el dolor provoca el
lamido, frotado e incluso la mordedura de la zona afectada,
pudiendo aparecer alteraciones de la motilidad intestinal y de
CAPÍTULO II RECONOCIMIENTO DEL DOLOR: MANIFESTACIONES Y VALORACIÓN CLÍNICA
TERAPÉUTICA DEL DOLOR (I)
la defecación. En la cirugía ortopédica es
habitual la presencia de cojeras, posturas
anormales, rechazo al movimiento, comportamiento de protección de la zona afectada, lamido e incluso automutilación. La
cirugía espinal cervical también provoca
alteraciones evidentes y continuas de la
deambulación con una postura anormal de
la cabeza y el cuello. Si la cirugía espinal
afecta a las regiones torácica o lumbar los
signos son mucho menores y, a menudo, la
movilidad se inicia rápidamente.
Los fármacos empleados durante la
cirugía pueden modificar la respuesta del
animal frente al dolor; el empleo de algunos tranquilizantes puede incluir efectos
analgésicos per se o potenciar el de otros
analgésicos. La ansiedad que presentan
muchos animales produce una disminución del umbral del dolor por lo que el
empleo de sedantes puede proporcionar
un efecto analgésico indirecto. En cualquier caso no hay que confundir el efecto
sedante con el analgésico, ya que aquél
produce modificaciones del comportamiento frente al dolor que pueden malinterpretarse como un falso bienestar o
ausencia de dolor (tabla V).
SIGNOS, INTENSIDAD Y
DURACIÓN DEL DOLOR
AGUDO NO QUIRÚRGICO
Evidentemente la cirugía no es la única
situación que puede producir un dolor
intenso pero sí la más frecuente. Las fracturas, las quemaduras extensas, el síndrome de vólvulo/dilatación gástrica o la
hernia discal entre otros, pueden provocar un dolor intenso. Si el estímulo doloroso es brusco y relativamente inesperado por parte del animal, éste reaccionará
de forma violenta con vocalizaciones u
otros signos evidentes de malestar. Estas
TABLA V Resumen de los principales
signos de dolor agudo en
perros y gatos
Perro
• Son comunes el gemido y el aullido.
• La vocalización normalmente cesa cuando se reconforta al animal.
• Raras veces oculta la zona dolorosa. La postura arqueada es habitual en presencia de dolor abdominal.
• Puede temblar.
Gato
• La vocalización es rara.
• Al acercarse o manipularlos pueden gruñir o realizar
un ruido de siseo.
• Tienden a ocultarse en espacios cerrados y a ocultar la
zona dolorosa, pero en este último caso actuando con
normalidad.
• Otros signos de dolor intenso son un descenso de la
actividad o del acicalamiento, postura arqueada y disociación del ambiente exterior.
• Pueden mostrarse agresivos al acercarse o al manipular
el área dolorosa.
manifestaciones pueden darse incluso tras una simple inyección subcutánea en algunos animales por lo que siempre
hay que considerar el temperamento de cada animal. Si el
dolor no es puntual las manifestaciones pueden prolongarse
pero el animal tratará de adoptar posturas o compor tamientos que reduzcan el dolor de forma similar a como lo haría
en el dolor de origen quirúrgico.
SIGNOS, INTENSIDAD Y DURACIÓN
DEL DOLOR CRÓNICO
El dolor crónico puede considerarse en muchos aspectos
como un proceso diferente al dolor agudo y, a diferencia de
CAPÍTULO II RECONOCIMIENTO DEL DOLOR: MANIFESTACIONES Y VALORACIÓN CLÍNICA
TERAPÉUTICA DEL DOLOR (I)
éste, se caracteriza porque puede presentarse sin que exista una lesión tisular
obvia. Tampoco existe necesariamente
una clara relación entre la gravedad de
la patología y la intensidad del dolor. La
patología osteoarticular o el cáncer son
dos de las causas más frecuentes de
dolor crónico pero también puede darse
en la otitis externa, cistitis, estomatitis o el
dolor de dientes. En el primer caso los signos más frecuentes son la presencia de
cojeras, una deambulación anómala o
una disminución de la misma. De todos
modos existe una relación entre el dolor
agudo y el crónico y una hipótesis sugiere que un mejor control del dolor agudo
puede prevenir el desarrollo de un dolor
crónico en algunos casos.
SIGNOS DE DOLOR EN GATOS
Los gatos suelen manifestar signos muy
sutiles que pueden caracterizarse por una
falta de actividad. En general muestran
pasividad que generalmente incluye una
falta de acicalamiento manifestada por
un pelaje sucio y erizado. Es característica la ausencia de ronroneo pero el que
exista no indica que el animal no sufra
dolor. Pueden situarse al fondo de la
jaula evitando la manipulación o bien
actuar de forma agresiva y violenta, especialmente en gatos jóvenes y sanos. Esto
último suele ocurrir en la desungulación.
que padecer dolor (principio de analogía). Bajo esta premisa simplista se han desarrollado algoritmos de actuación igualmente sencillos pero cuya eficacia dependerá
en la precisión con la que determinemos la presencia de
dolor en los animales. Para ello recientemente se han establecido varios sistemas de valoración subjetiva del dolor.
Para reducir la variabilidad en la valoración se ha sugerido que sea siempre la misma persona la que realice la
valoración o, alternativamente, que se establezcan y discutan los signos que podrían indicar dolor para obtener
una valoración más homogénea entre diferentes observadores. De ello dependerán actuaciones como son determinar si un animal necesita un analgésico, la potencia de
éste o su grupo farmacológico, o bien si es necesario
administrar una dosis adicional (fig. 6).
ANALGESIA PREVENTIVA
Una idea generalmente aceptada es que el método
más efectivo de evitar el dolor es previéndolo (analgesia
preventiva). Ello puede conseguirse en la mayoría de los
casos empleando las técnicas analgésicas y anestésicas
en función del dolor que una técnica o procedimiento concreto produce, genéricamente, en un animal (ver Procedimientos que producen dolor). La falta de adecuación de
dichas técnicas provocará la aparición de respuestas típicas del dolor.
ALGORITMOS DE ACTUACIÓN
Au n que re s u l ta obvio que para
implantar una técnica analgésica deberíamos ser capaces de identificar adecuadamente la presencia de dolor, la
dificultad de la valoración ha favorecido la implantación de dichas técnicas
sobre la premisa de que el animal tiene
Fig. 6.— Algoritmo básico de tratamiento del dolor.
CAPÍTULO II RECONOCIMIENTO DEL DOLOR: MANIFESTACIONES Y VALORACIÓN CLÍNICA
TERAPÉUTICA DEL DOLOR (I)
VALORACIÓN DE LA
INTENSIDAD DEL DOLOR
La valoración del dolor es probablemente el punto más débil de las técnicas de
analgesia en medicina veterinaria. Afortunadamente el conocimiento disponible
sobre las causas, manifestaciones y tratamiento del dolor en perros y gatos es muy
superior al disponible en el resto de especies animales. Los intentos para establecer
un método sencillo, rápido y práctico se
han mostrado poco exactos para ser aplicados en la rutina de la clínica veterinaria,
pero constituyen un valioso primer paso. Los
más escépticos consideran que las valoraciones basadas en el comportamiento
espontáneo del animal o en las modificaciones de algunos parámetros fisiológicos
básicos son de poca utilidad en la práctica,
y es necesario provocar el dolor o inducir
un aumento de este mediante la palpación
de la zona dolorosa. Esta técnica la emplean muchos veterinarios pero está igualmente sujeta a variaciones individuales.
La manipulación del área dolorosa,
ya sea a causa de la cirugía o provocada por un proceso patológico, suele emplearse para comprobar la respuesta del
animal. Esta maniobra puede exacerbar
un dolor crónico moderado, aunque
resulta ineficaz para valorar la intensidad
del dolor. Independientemente del método de valoración empleado (escalas de
valoración o valoración clínica), éste
será tanto más efectivo cuanto más considere factores como el comportamiento
genérico de la especie y el individual en
concreto, la manipulación y valoración
de la función del área dolorosa, el
empleo de analgésicos a las pautas
recomendadas en estudios clínicos contrastados y el conocimiento de los efectos inespecíficos de fármacos analgési-
cos u otros administrados, por ejemplo el potente efecto
sedante que tienen los opiáceos potentes. En resumen, es
necesario valorar diferentes aspectos, tanto fisiológicos
como del comportamiento, puesto que no existe un único
signo que identifica cualitativamente y cuantitativamente la
presencia de dolor. El desarrollo de escalas de valoración
constituye actualmente la mejor aproximación al problema.
ESCALAS DE VALORACIÓN DEL DOLOR:
DESCRIPTIVA SIMPLE, NUMÉRICA,
ANALÓGICA VISUAL, MELBOURNE,
COLORADO, ETC.
Son escalas establecidas para determinar el grado de dolor
agudo que presenta un animal. Antes de establecer cualquier
escala de valoración es necesario establecer el margen de
discriminación que presenta el observador para valorar un
acontecimiento. Este margen está directamente ligado al grado
de información que puede obtener de modo que se considera
que en el hombre pueden establecerse hasta un máximo de
veinte niveles de dolor que van desde la ausencia de dolor
hasta la presencia del dolor más intenso. Sin duda, este grado
de discriminación se ve favorecido por la capacidad que tiene
el hombre para expresar y matizar el dolor que sufre. En los animales el grado de discriminación se reduce sensiblemente y se
considera que no es posible establecer más de 10 niveles de
dolor de forma fiable. Si estableciéramos una escala de cinco
puntos probablemente podría ser una categorización descriptiva como se indica en la tabla VI.
TABLA VI Ejemplo de escala descriptiva
simple
• Sin dolor.
• Dolor leve con manifestaciones poco evidentes
(mediante palpación).
• Dolor moderado con alteraciones igualmente moderadas, pero claras del comportamiento y fisiología.
• Dolor intenso con alteraciones muy evidentes del
comportamiento y la fisiología.
• Dolor insoportable con manifestaciones violentas y
continuas.
CAPÍTULO II RECONOCIMIENTO DEL DOLOR: MANIFESTACIONES Y VALORACIÓN CLÍNICA
TERAPÉUTICA DEL DOLOR (I)
Es probable que un observador con
poca experiencia tuviera dificultades para
discernir entre un nivel y el inmediatamente adyacente, pero esto resultará más difícil en el caso de uno experimentado que
podría “atreverse” a establecer una clara
diferencia entre un dolor leve y uno moderado. Por el contrario, la inclusión de más
niveles, por ejemplo entra cada uno de los
descritos hasta definir un total de nueve,
supondría un incremento considerable de
la dificultad para discernir dos niveles
adyacentes; por ejemplo un dolor
“menos” intenso frente a un dolor “más”
intenso. Si se desea discernir adecuadamente entre estos dos grados de dolor se
tendría que incluir mayor información para
evitar situaciones ambiguas. Probablemente es la falta de especificidad el principal
problema que se encuentra en muchas
escalas descriptivas. Por ejemplo, la vocalización puede deberse a la presencia de
dolor, pero también puede estar provocada durante la recuperación anestésica,
por efecto de los fármacos opiáceos, o
por miedo o ansiedad. Existen errores
comunes en la interpretación de los signos
de dolor; en un estudio pudo comprobarse que un gran porcentaje de veterinarios
consideraba la vocalización como el
signo máximo de dolor, siendo en algunos
casos tan solo un signo de desorientación.
Este tipo de escalas se denominan
descriptivas ya que cada gradación es
descrita de forma relativamente clara. En
la práctica la valoración depende, en
gran medida, de la idea preconcebida
que tenga el veterinario de los signos de
dolor, y ésta puede no ser necesariamente la más adecuada. En el caso de
un dolor osteoarticular variaría desde
ausencia de dolor (0) a cojera intermitente (1), moderada (2), marcada (3), o
sin apoyo (4).
La escala numérica es una adaptación de la anterior y
adjudica un valor numérico a cada descripción, normalmente
del 1 al 10, donde 1 indica ausencia de dolor y 10 el máximo dolor tolerable (Mathews, 2000). La escala analógica
visual (fig. 7) permite determinar el grado de dolor sobre una
línea, de 100 mm normalmente, cuyos extremos describen la
ausencia de dolor y el dolor más intenso posible. El observador traza una marca en el punto donde considera se sitúa su
valoración del grado de dolor. El valor es la distancia existente entre el extremo marcado como “sin dolor” y la marca.
Un estudio reciente (Holton et al., 1998) compara estos tres
métodos y sugiere que la escala numérica es probablemente
la más adecuada para valorar el dolor en perros.
Desgraciadamente la comparación de algunos de los
métodos anteriormente descritos arroja diferencias entre los
diferentes métodos (hasta un 30%) y actualmente ninguno
puede ser definido de forma clara como el más adecuado.
En cualquier caso el empleo de cualquiera de estos métodos
implica un proceso de valoración más sistemático por parte
del veterinario que previamente no existía.
Finalmente se han desarrollado otras escalas más complejas, y aparentemente más precisas, que consideran diferentes variables relacionadas con el comportamiento y las
constantes fisiológicas del animal, pudiendo tener diferente
peso en la valoración final. Estas escalas tratan de reducir la
variabilidad subjetiva observada en las anteriores. La escala
de dolor de la Universidad de Melbourne (Firth & Haldane,1999) (tabla VII) establece seis categorías de datos o
Fig. 7.— Escala analógica visual.
CAPÍTULO II RECONOCIMIENTO DEL DOLOR: MANIFESTACIONES Y VALORACIÓN CLÍNICA
TERAPÉUTICA DEL DOLOR (I)
TABLA VII Escala de dolor de la Universidad de Melbourne
DATOS FISIOLÓGICOS
a.
b.
c. (Elegir sólo una opción)
d. (Elegir sólo una opción)
Datos fisiológicos dentro del rango de referencia.
Pupilas dilatadas.
Porcentaje de incremento de la frecuencia cardiaca en relación con la frecuencia base:
- > 20%
- > 50%
- > 100%
Porcentaje de incremento de la frecuencia respiratoria en
relación con la frecuencia base:
- > 20%
- > 50%
- > 100%
0
2
1
2
3
1
2
3
e.
f.
RESPUESTA A LA PALPACIÓN
(Elegir sólo una opción)
ACTIVIDAD
(Elegir sólo una opción)
- Aumento de temperatura rectal por encima del rango de
referencia para la especie.
1
Salivación.
2
No hay cambio de comportamiento.
Esconde la zona afectada cuando la palpamos.
Esconde la zona afectada antes de palparla.
0
2
3
En reposo:
- De pie
- Semiconsciente.
- Alerta.
Come.
Inquieto (pasea continuamente, se levanta y se tumba).
Se tambalea, marcha en círculos.
0
0
1
0
2
3
Sumiso.
Amigable.
Cauteloso.
Agresivo.
0
1
2
3
Guarda o protege la zona afectada.
Decúbito lateral.
Decúbito esternal.
Sentado o de pie con la cabeza agachada.
De pie con la cabeza baja.
Se mueve.
Posturas anormales (posturas de rezo, encorvado).
2
0
1
1
2
1
2
No vocaliza.
Vocaliza cuando le tocan.
Vocalización intermitente.
Vocalización continua.
0
2
2
3
ESTADO MENTAL
(Elegir sólo una opción)
POSTURA.
a.
b. (Elegir sólo una opción)
VOCALIZACIÓN.
(Elegir sólo una opción)
CAPÍTULO II RECONOCIMIENTO DEL DOLOR: MANIFESTACIONES Y VALORACIÓN CLÍNICA
TERAPÉUTICA DEL DOLOR (I)
comportamientos asociados al dolor.
Estas categorías incluyen información
sobre variables fisiológicas, respuesta a
la palpación, actividad, estado mental,
postura y vocalización. Para reducir la
subjetividad la respuesta a cada uno de
los diferentes aspectos evaluados será
“sí” o “no”, evitando respuestas intermedias ambiguas. La suma de puntos,
hasta un total de 27, de las diferentes
categorías define el grado de dolor.
Según los autores, esta escala, además
de resultar más precisa, cumple los
objetivos de repetibilidad entre diferentes observadores, de modo que no se
presenten grandes diferencias de valoración frente a una misma situación. Esta
escala parece ofrecer ventajas sobre
las precedentes, pero resulta inicialmente más compleja y aún debe ser validada clínicamente. La escala de la Universidad de Colorado emplea un número
de categorías similar pudiendo alcanzarse hasta 24 puntos (Hellyer & Gaynor, 1998).
REEVALUACIÓN
CONTINUADA
La administración de un analgésico
no determina necesariamente la finalización de la percepción del dolor. La
técnica analgésica debe ser adecuada
al dolor, en intensidad y duración, que
sufre el animal, empleando aquellas técnicas y dosis que han demostrado su
efectividad en estudios clínicos controlados. Un procedimiento que produce un
dolor intenso requerirá el empleo de
opiáceos agonistas puros a dosis elevadas como la morfina o el fentanilo, la
ketamina, o antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) como ketoprofeno, meloxicam, carprofeno o ketorolaco, estos
últimos especialmente indicados si la inflamación tisular es
muy extensa. En general, el dolor suele estar incrementado en presencia de inflamación. Para el dolor moderado
o leve pueden emplearse opiáceos como la buprenorfina
o el butorfanol o los anteriores a dosis más bajas, o
AINEs. Una buena técnica analgésica debe basarse en la
reevaluación periódica del dolor. Un fármaco poco
potente o una dosis insuficiente puede producir un gran
malestar al animal, e incluso puede producirse un cierto
efecto placebo en el veterinario que valora al animal al
considerar subjetivamente que debe existir un efecto analgésico cuando realmente éste no existe o no produce el
efecto deseado.
DURACIÓN DEL TRATAMIENTO ANALGÉSICO
La duración del tratamiento analgésico suscita actualmente una gran discusión. De forma idónea el tratamiento
debería durar tanto como persista el dolor, pero en la
práctica se plantean problemas de valoración asociados
a otros de tipo logístico. En la mayoría de los casos se ha
considerado que el dolor persiste durante las primeras 4872 horas, coincidiendo con la duración de las alteraciones del comportamiento o por alteraciones endógenas
indicadoras de estrés. Recientemente, la aparición de
analgésicos de larga duración permite suplir las deficiencias de muchas clínicas incapaces de proporcionar una
terapia analgésica cada pocas horas durante un día completo. Éste es el caso de opiáceos como la buprenorfina
o AINEs que se administran cada 12-24 horas. Algunos
AINEs tienen incluso una duración superior y existen
actualmente unos parches de fentanilo con una liberación
sostenida de este opiáceo durante 72 horas (5 días en
gatos). En la práctica un tratamiento analgésico debe
cubrir las primeras 24 horas y reevaluarse para considerar
la prolongación del tratamiento. Los procedimientos que
producen un mayor trauma tisular son aquellos que más
probabilidades tienen de producir dolor durante más tiempo. La selección del fármaco analgésico se encuentra
fuera de los objetivos de este capítulo y será desarrollado
posteriormente, pero no debe olvidarse la tendencia
actual a em-plear diferentes técnicas y fármacos analgésicos (analgesia polimodal) para obtener un efecto adecuado con el mínimo de efectos secundarios.
CAPÍTULO II RECONOCIMIENTO DEL DOLOR: MANIFESTACIONES Y VALORACIÓN CLÍNICA
TERAPÉUTICA DEL DOLOR (I)
CONCLUSIÓN
El tratamiento analgésico adolece
de un método fiable suficientemente
validado de valoración del dolor lo que
favorece una aproximación subjetiva, y
por lo tanto deficiente, a dicho problema. Para poder valorar adecuadamente
el dolor es necesario:
• Establecer el principio de analogía
y la anticipación del dolor que un procedimiento, trauma o patología puede producir (tabla II).
• Reconocer e interpretar muchos de
los signos, desde los más obvios hasta
los más sutiles, y las variaciones debidas a diferencias de especie, raza, o
edad. Los criterios deben ser homogéneos entre los diferentes observadores
para reducir las diferencias en la valoración (tabla IV).
• Aplicar una escala de valoración
del dolor.
• Aplicar la técnica analgésica adecuada al dolor anticipado o real, sobre
la base de la escala aplicada, determi-
nando su eficacia mediante reevaluaciones aplicando la
misma escala: los signos de dolor deben desaparecer o
estar disminuidos. En caso contrario debe modificarse la
pauta analgésica.
Para que la aplicación de una escala sea mínimamente
útil, en la mayoría de los casos sólo se requieren unas dotes
de observación mínimas aplicadas de forma habitual y sistemática. Además de las alteraciones del comportamiento y de
los parámetros fisiológicos básicos no debe olvidarse el valor
de la manipulación de la zona dolorosa para determinar el
grado de dolor. Resulta difícil sugerir la “mejor” escala de
valoración para su aplicación en la clínica veterinaria, pero es
probable que la instauración de una de las anteriormente descritas obligue a prestar más atención a los animales y al dolor
que puedan padecer, incrementando los cuidados que se les
proporcionan. Este efecto “estimulante” ya ha sido comprobado en el hombre. La escala numérica puede constituir un
comienzo relativamente sencillo y posteriormente puedan
emplearse las escalas basadas en diferentes variables como
la de Melbourne (Firth & Haldane, 1999. Para una descripción más detallada ver la bibliografía). De todas formas todas
las escalas existentes presentan defectos y en los próximos
años debe esperarse un desarrollo importante de estos métodos de valoración del dolor en animales facilitando su
empleo en la práctica clínica.
NOTA: Este artículo ha sido realizado en parte con el apoyo del Instituto Pfizer del dolor en el
animal de compañía (IPDAC)
CAPÍTULO II RECONOCIMIENTO DEL DOLOR: MANIFESTACIONES Y VALORACIÓN CLÍNICA
TERAPÉUTICA DEL DOLOR (I)
P. GARCÍA FERNÁNDEZ, J. R ODRÍGUEZ QUIRÓS Y A. GARCÍA GRAMSER
Cátedra Cirugía. Dpto. Patología Animal II
Hospital Clínico Veterinario. Universidad Complutense. Madrid
hoy en día, el clínico veterinario dispone de una gran oferta de fármacos
analgésicos para paliar el dolor de sus pacientes, en todo tipo de situaciones.
En este capítulo, presentamos una clasificación de los diferentes fármacos que pueden ser usados en medicina veterinaria, con descripción de algunos de los puntos clave de la farmacocinética de cada grupo y su repercusión sobre el paciente.
Con ello, pretendemos ofrecer una referencia mas o menos completa para recordar dosis, acciones, efectos secundarios y aplicaciones, de cada tipo de analgésico.
De esta manera, y conociendo las ventajas y desventajas de algunos, podremos aplicar a cada paciente un tratamiento analgésico adecuado.
A
FORTUNADAMENTE,
CAPÍTULO III AGENTES UTILIZADOS PARA EL CONTROL DEL DOLOR
TERAPÉUTICA DEL DOLOR (I)
E
XISTEN varios tipos de fármacos que permiten un buen
control del dolor en los animales de compañía. Estos fármacos se pueden clasificar de
manera sencilla según su
lugar y modo de acción en:
• Fármacos que actúan a nivel central:
los opioides.
• Fármacos que bloquean la transmisión del impulso nociceptivo desde los
receptores periféricos: anestésicos locales
y alfa2- agonistas.
• Fármacos que impiden la liberación
de sustancias inflamatorias, los antiinflamatorios que activan tanto a nivel central
como periférico el estímulo aferente nociceptivo. Dentro de éstos hay dos grandes
grupos los glucocorticoides y los antiinflamatorios no esteroideos.
Todos estos fármacos se pueden usar
como único agente analgésico o bien
combinados unos con otros de manera
que se bloquean las vías del dolor en
diversos puntos, lo cual se denomina anal gesia polimodal,; siendo la tendencia
actual para el tratamiento del dolor. De
esta manera aprovechamos el efecto
sinérgico al combinar distintos fármacos
analgésicos, disminuyendo las dosis de
cada uno de los utilizados, por lo que la
aparición de efectos secundarios es muy
rara y conseguimos un control más efectivo del dolor (fig 1).
En este capítulo queremos hacer una
revisión más o menos extensa de cada
uno de estos grupos farmacológicos,
mencionando los más representativos y
los de aplicación más frecuente en clínica
o más recomendables desde nuestro
punto de vista, con sus ventajas y desventajas.
OPIOIDES
Los analgésicos opioides son fármacos derivados del
opio o extracto de adormidera (Papaver somniferum). Dentro
de este grupo se encuentran la morfina, la codeína, la tebaína y gran variedad de congéneres semisintéticos derivados
de ellos .
Su acción analgésica se basa principalmente en la interacción con los denominados receptores opiáceos de los
que se han descrito tres tipos: mu, delta y kappa, distribuidos
por diversas partes del organismo, pero sobre todo, en la
médula espinal y en el encéfalo. Además de éstos, se han
descrito otros nuevos receptores opioides en las zonas sometidas a inflamación. Existen en el organismo tres tipos de
ligandos endógenos para estos receptores, los péptidos
opiáceos endógenos: encefalinas, dinorfinas y endorfinas,
que no son específicos para ninguno de los receptores, pero
que tienen diferente afinidad para cada uno de ellos.
Los opioides bloquean la transmisión del estímulo nociceptivo a centros superiores actuando sobre receptores pre
y postsinápticos del nervio sensorial aferente a nivel de la
médula espinal. En las zonas supraespinales, los opioides
potencian ciertas vías inhibidoras descendentes, lo cual produce un bloqueo en la transmisión del dolor a través de la
médula espinal.
Fig. 1.— Analgesia polimodal. Combinación de varios fármacos con diferentes acciones y potencias analgésicas,
que hacen más segura y efectiva sus acciones.
CAPÍTULO III AGENTES UTILIZADOS PARA EL CONTROL DEL DOLOR
TERAPÉUTICA DEL DOLOR (I)
Los receptores opioides pueden tener
efectos tanto estimulantes (vocalización,
manía, aumento en la actividad motora,
euforia) como depresivos (analgesia,
sedación, depresión respiratoria) dependiendo de la interacción opiáceo-receptor, de la especie animal, de la vía de
administración y de si existe dolor o no en
el momento de su aplicación.
Los fármacos opioides pueden tener
diferente selectividad por cada uno de
los receptores de modo que algunos
fármacos pueden unirse a más de un
receptor distinto. Además, cada fármaco posee diferente afinidad por su
receptor, y cuanto mayor es la afinidad,
más tiempo permanece unido al mismo
(tabla I).
Según su selectividad o efecto neto
sobre los receptores, los fármacos opioides se pueden clasificar en:
• Agonistas puros: morfina, meperidina, metadona, fentanilo, oximorfona.
• Agonistas parciales: buprenorfina.
• Agonistas-antagonistas: pentazocina, butorfanol, nalbufina.
• Antagonistas puros: naloxona, naltrexona.
Los agonistas-antagonistas y los agonistas parciales son agonistas en ciertos
receptores y antagonistas o agonistas
parciales muy débiles en otros. A nivel
experimental, se describió en estos fármacos una característica especial que es la
presentación del denominado “efecto
techo”. Algunos estudios demostraron que
al elevar la dosis de estos fármacos por
encima de cierto nivel, el efecto analgésico se antagoniza, de modo que cuanto
más se incrementa la dosis menor es la
analgesia. Otros autores opinan que este
efecto es difícil de ver en perros y gatos a
las dosis usadas habitualmente, incluso cuando se redosifica
al animal o cuando se usan dosis más elevadas de lo recomendado. Nosotros somos de la opinión que estas drogas
pueden usarse a las dosis recomendadas sin que lleguen a
antagonizarse a sí mismas y deben redosificarse siempre y
cuando el animal lo necesite, aun cuando su periodo de
actuación no haya terminado, pero vemos que el animal
muestra signos de dolor, pues existe un margen bastante
amplio entre las dosis aplicadas y a las que se producen
estos efectos secundarios.
Otra característica de los fármacos opiáceos es su diferente potencia analgésica que se clasifica tomando como
modelo la morfina, a la que se da el valor 1. En la tabla II se
detalla el diferente potencial analgésico de los fármacos
opiáceos más usados.
La tendencia general es considerar mejores analgésicos
aquellos fármacos con mayor especificidad por los receptores mu, y para conseguir un efecto analgésico más evidente,
siempre se debe realizar la administración del fármaco
“antes” de que se produzca el estímulo nociceptivo, si es
posible.
La vía de administración de los opiáceos puede ser: intramuscular, intravenosa e incluso inyectados en el espacio epidural, produciendo en este último caso una buena analgesia
sin interferir en la función mo tora, como ocurre con los anestésicos locales por esta misma vía.
La combinación con otros analgésicos, como ya hemos
comentado en muchos casos mejora el poder analgésico de
ambos, favoreciendo su actividad, y en el caso de los opioides podemos combinarlos con los anestésicos locales o los
AINEs consiguiendo así bloquear el dolor a diferentes niveles; o bien, combinarlos con antagonistas de los receptores
NMDA como la ketamina, pero más adelante se hablará de
algo más al respecto (figs. 2a y 2b).
Además de analgesia, los opioides presentan cierto efecto sedante, más marcado en el perro que en el gato, que
puede ser altamente beneficioso cuando se usan en premedicación o tenemos que tener en cuenta si es un efecto no
deseado.
Como efectos secundarios esta la sobreexcitación o euforia, especialmente en el gato, pero esto sólo ocurre a dosis
muy elevadas o vía intravenosa en animales conscientes.
Tanto en perros como en gatos, la aparición de euforia parece ser más frecuente en animales sanos o que no experi-
CAPÍTULO III AGENTES UTILIZADOS PARA EL CONTROL DEL DOLOR
TERAPÉUTICA DEL DOLOR (I)
TABLA I Acciones y selectividades de los opioides en las diversas clases de
receptores de opioides
Tipos de receptor
Fármacos
Morfina
Metadona
Etorfina
Levorfanol
Fentanilo
Sufentanilo
DAMGO
Butorfanol
Buprenorfina
Naloxona
Naltrexona
CTOP
Diprenorfina
β-Funaltrexamina
Naloxonazina
Nalorfina
Pentazocina
Nalbufina
Naloxona benzoilhidrazona
Bremazocina
Etilcetociclazocina
U50,488
U69,593
Espiradolina
nor-Binaltorfimina
Naltrindol
DPDPE
[D-Ala2, Glu4]deltorfina
DSLET
Péptidos endógenos
Metencefalina
Leu-encefalina
β-Endorfina
Dinorfina A
Dinorfina B
α-Neoendorfina
µ
+++
+++
+++
+++
+++
+++
+++
P
P
--------------P
---+++
--P
+
-
+
++
++
+++
++
+
+
1
3
+
+
+++
+++
ND
+++
+++
+
+
ND
ND
-
+++
-----
--
--++
+
++
++
+++
+++
+++
+++
+++
---
++
+
--++
++
++
+
ND
ND
----ND
+++
+
++
+++
++
+++
-
+++
+++
+++
+
+
+++
+++
+++
ND
ND
ND
Las actividades de los fármacos se indican a nivel de los receptores por los cuales el agente tiene afinidad razonable. +,
agonista; -, antagonista; P, agonista parcial; ND, datos no disponibles o insuficientes; DAMGO, CTOP, DPDPE, DSLET.
El número de signos de “más” o de “menos” indica la potencia; la tasa para un fármaco determinado indica la selectividad. Estos valores se obtuvieron primordialmente de estudios en animales, y deben extrapolarse al ser humano con precaución. Tanto β-funaltrexamina como naloxonazina son antagonistas µ irreversibles, pero la β-funaltrexamina tiene también actividad agonista κ reversible.
CAPÍTULO III AGENTES UTILIZADOS PARA EL CONTROL DEL DOLOR
TERAPÉUTICA DEL DOLOR (I)
mentan dolor y se puede disminuir la incidencia de aparición mediante la premedicación o administración conjunta con
tranquilizantes.
Los opioides pueden tener otra serie
de efectos secundarios como son: depresión respiratoria, supresión del reflejo de
la tos, tolerancia, vómito, estreñimiento
por retardo en el tránsito intestinal o prur ito en la zona de inyección tras la administración epidural.
A nivel cardiovascular los efectos son
mínimos, por lo que son fármacos altamente recomendables en casos de insuficiencia cardiaca congestiva u otros problemas cardiacos. Algunos fármacos
como el fentanilo, la morfina o la petidina pueden tener efectos adversos a nivel
cardiovascular cuando son administrados vía intravenosa rápida. En estos
casos se produce una bradicardia e
hipotensión central, mediada y reversible
con vagolíticos como la atropina o el glicopirrolato. Para evitar estos efectos, es
preferible administrar estos agonistas
puros vía intravenosa muy lenta o bien
vía intramuscular, si los efectos deseados
no son inmediatos, y sobre todo cuando
administramos petidina.
En general, los efectos secundarios
son más acusados cuando se usan fármacos agonistas puros. Los fármacos
agonistas mixtos y los agonistas-antagonistas pueden producir algunos efectos
secundarios como depresión respiratoria,
pero siempre en menor medida y con un
umbral o techo a partir del cual no
aumenta el efecto con la dosis. La depresión respiratoria puede ser un problema
cuando tratamos pacientes en los que la
funcionalidad del centro respiratorio se
halla comprometida previamente, como
en casos de traumatismo craneoencefálico o pacientes tratados con otros fárma-
TABLA II Potencial analgésico de los fármacos opiáceos
• Morfina: 1.
• Meperidina: 0,3-0,5.
• Oximorfona: 5-10 (10-15 dependiendo del autor).
• Fentanilo: 80-100.
• Pentazocina: 0,1.
• Butorfanol: 50.
• Buprenorfina: 30-50.
Fig. 2.— a y b. Ketamina, medetomidina y buprenorfina; una
combinación de fármacos de uso frecuente que proporciona buena analgesia.
CAPÍTULO III AGENTES UTILIZADOS PARA EL CONTROL DEL DOLOR
TERAPÉUTICA DEL DOLOR (I)
cos depresores de la función respiratoria.
En todos los casos y cuando la frecuencia
respiratoria desciende a niveles peligrosos para la vida, el efecto puede revertirse con los antagonistas de los receptores
opiáceos como es la naloxona o bien
con fármacos analépticos respiratorios
como es el doxapram.
La depresión respiratoria aunque leve
puede dar lugar a la acumulación de dióxido de carbono, que a su vez produce
vasodilatación vascular cerebral, incrementa el flujo sanguíneo cerebral y
aumenta la presión del líquido cefalorraquídeo. Esto debe tenerse en cuenta en el
tratamiento de pacientes con lesiones craneoencefálicas en las que pude haber un
aumento de la presión intracraneal o en
la anestesia de pacientes que van a ser
sometidos a una mielografía.
También está descrita la aparición de
jadeo, debido, no a un efecto sobre el
centro respiratorio, sino más bien al efecto de estos fármacos sobre el centro termorregulador del hipotálamo, y que
generalmente remite por sí solo.
Otra posible desventaja de los opioides es su corta duración y su baja absorción vía oral lo que ha reducido la posibilidad de utilizarlos en casos de dolor
crónico y pacientes ambulantes.
Debido al riesgo de drogodependencia, estos opioides normalmente requieren receta de estupefacientes y un control
especial, lo que en ocasiones puede
complicarnos la adquisición y almacenaje de estos fármacos.
FÁRMACOS AGONISTAS
PUROS
Estos opiáceos normalmente tienen un
elevado poder analgésico y permiten ser
usados como parte de los protocolos de
anestesia equilibrada, consiguiendo un buen plano quirúrgico
con dosis bastante reducidas de otros agentes anestésicos.
Dentro de este grupo, los fármacos que podríamos utilizar
en la clínica veterinaria son: morfina, fentanilo, sufentanilo,
alfentanilo, petidina, metadona u oximorfona; de ellos, sólo
algunos serán los que utilizamos, bien por la disponibilidad
en el mercado español por el precio, o por los efectos terapéuticos que obtenemos con ellos.
Morfina
Es un buen analgésico que puede ser aplicado vía parenteral o epidural. El efecto analgésico tarda en aparecer alrededor de 15 minutos, pero perdura más que otros fármacos,
sobre todo en el gato.
Las dosis están entre 0,1-0,2 mg/kg vía subcutánea o vía
intramuscular en gato y dura 6-8 horas, y entre 0,1-2 mg/kg en
el perro, prolongándose el efecto aproximadamente 2 horas.
Vía epidural, la dosis más usada es de 0,1 mg/kg de una solución de 1 mg/ml sin conservantes diluida a 0,3 ml/kg con
suero fisiológico hasta un volumen máximo de 6 ml.
Entre los efectos secundarios más frecuentes tras la administración sistémica están los vómitos, bradicardia cuando se
aplica vía intravenosa y, a veces, picor o eritema en el lugar
de inyección debido a la liberación de histamina cuando se
aplica IM o SC.
Fentanilo
Analgésico muy potente cuyos efectos se instauran en un
minuto despues de la inyección intravenosa, pero duran bastante poco (20-40 minutos). Es muy efectivo cuando se usa
en inyección epidural o como parches transdérmicos que
permiten analgesia a más largo plazo (24 ó 48 horas), aunque su coste puede resultar el gran inconveniente (fig. 3).
Cuando se usa la vía intravenosa, a pesar de su escasa
duración, para nosotros es uno de los analgésicos elegidos
en la anestesia en cirugías muy dolorosas, aunque debemos
de ajustar la dosis. Así en perros, la dosis de carga inicial es
de 10-15 µg/kg y para la inducción, suele asociarse con un
tranquilizante como el diazepam, el midazolam o la acepromacina para evitar la posible sobrexcitación, utilizando
dosis más altas (20 µg/kg) durante el mantenimiento anestésico se usan dosis de 5 µg/kg administrándola vía intrave-
CAPÍTULO III AGENTES UTILIZADOS PARA EL CONTROL DEL DOLOR
TERAPÉUTICA DEL DOLOR (I)
nosa lentamente o de 5-10 µg/kg/h
administrada en infusión continua; para
esta última suele ser recomendable mantener al paciente con ventilación asistida.
Como hemos comentado, puede producir depresión respiratoria severa y bradicardia con bloqueos de segundo y tercer grado, sobre todo cuando se inyecta
demasiado rápido, por lo que en algunos
casos premedicaremos también con atropina o tendremos calculada su dosis por
si tuviéramos que administrarla
En el gato la dosis de carga es de
5 µg/kg y para el mantenimiento, algo
menor a la del perro 2-5 µg/kg/minuto;
y normalmente, en esta especie, la inducción se suele realizar con otros agentes.
Existen además una serie de derivados
del fentanilo como son el alfentanilo, el
remifentanilo, sulfentanilo o el carfentanilo, pero apenas podemos disponer de
ellos para la clínica habitual de pequeños
animales, aunque se van conociendo sus
efectos en ellos por los distintos trabajos
de investigación que se publican, y
puede que algunos, en un futuro no muy
lejano, nos resulten de gran utilidad.
Alfentanilo
Es una cuarta parte menos potente que
el fentanilo, pero tiene la gran ventaja que
es efectivo en 1 ó 2 minutos tras la administración intravenosa. La dosis está entre
5-10µg/kg. Suele producir bradicardia y
depresión respiratoria importante.
Remifentanilo
También conocido como el GI87084B
en humanos, es un agonista puro µ, de
acción ultracorta, ampliamente investigado. Se metaboliza de manera rápida por
las estearasas inespecíficas del plasma y
Fig. 3.— El fentanilo es un opiáceo agonista puro con un gran
poder analgésico, pero de corta duración.
de los tejidos, por lo que su vida media de eliminación terminal es sólo de 10 minutos. La recuperación después de la perfusión de éste es completa en minutos, representando una ventaja o un inconveniente según la técnica y las circunstancias en
que lo administremos. No debe administrarse por vía epidural,
pues se formula con glicina, que resulta ser un neurotransmisor
inhibitorio. La potencia es parecida a la del fentanilo, y el gran
problema para los veterinarios, es que no está comercializado,
con lo que su utilización en clínica es muy limitado.
Dentro de otros derivados del fentanilo, encontramos otros
opioides, que aunque no están muy difundidos en veterinaria,
sí se conocen algunas de sus propiedades, y puede que en
alguna ocasión y en el futuro lleguen a tener ventajas, como
son: el sufentanilo que es 10 veces más potente que el fentanilo; el lofentanilo y el carfentanilo; de este último se sabe que
es uno de los opiáceos más potentes, está entre 3-8 veces más
potente que la etorfina, pero hay que extremar el cuidado en
su manejo puesto que se absorbe incluso por las mucosas, y
se debe tener cerca el antagonista del mismo.
Petidina
Muy apropiado como analgésico en cirugías que comprometen el aparato gastrointestinal o urinario puesto que
presenta propiedades espasmolíticas y considerado por
muchos autores, como el analgésico de elección en gatos
puesto que sus efectos adversos son mínimos y tiene una
buena acción sedante.
CAPÍTULO III AGENTES UTILIZADOS PARA EL CONTROL DEL DOLOR
TERAPÉUTICA DEL DOLOR (I)
Debido a su corta duración su uso está
más recomendado en el periodo intraoperatorio o bien para la realización de
procedimientos dolorosos de corta duración como el sondaje y retropropulsión
de cálculos en animales con obstrucción
uretral.
La dosis es de 2-5 mg/kg en el perro y
el efecto dura aproximadamente una hora
y media, mientras que para el gato la dosis
oscila entre 5-10 mg/kg y los efectos duran
casi dos horas. La via de administración
más recomendable es la vía intramuscular,
ya que en la vía subcutánea su absorción
es peor, y la vía intravenosa, según algunos
autores, puede producir hipotensión debido a la liberación de histamina.
Etorfina
Es un derivado de la morfina muy
potente. La dosis efectiva es de 0,5mg
por cada 500 kg. Posee un antagonista
específico, la diprenorfina, que debemos
tener siempre a mano por si es necesario
revertir los efectos del opioide. Su gran
aplicación es en animales muy g randes y
agresivos, en los que necesitamos volúmenes muy pequeños y sus efectos son
muy rápidos.
Metadona
Fármaco de efectos muy parecidos a
la morfina, pero que no suele producir
vómitos. Su utilización en la clínica de
pequeños animales en España es muy
escasa, pero se ha utilizado ampliamente
en combinación con fenotiacinas u otros
sedantes, y tal vez sea porque su adquisición es bastante problemática en nuestro
país. A pesar de ello podemos utilizarla y
una de las ventajas es que produce bastante sedación por lo que se podría reco-
mendar en la premedicación o para procedimientos en que
necesitemos este efecto. La dosis recomendada es de 0,5-1
mg/kg vía intramuscular o vía intrevenosa y los efectos duran
de 2-3 horas en el perro y de 0,1-0,3 mg/kg vía intramuscular con una duración de entre 2-4 horas en el gato.
Oximorfona
Es aproximadamente 10-15 veces más potente que la
morfina aunque no existen evidencias de que sea más eficaz. El gran problema para nosotros es que no se encuentra
comercializada en España.
Se asocia con una menor liberación de histamina por los
mastocitos y puede que posea menos efectos cardiovasculares adversos, estando muy indicada para el tratamiento del
dolor en pacientes de riesgo.
La dosis es de 0,05-0,2 mg/kg intravenosa, subcutánea o
intramuscular, con una duración de 3-4 horas en el perro, y una
dosis de 0,02-0,2 mg/kg en gato en el que la duración es
algo mayor alcanzando casi las seis horas. También puede utilizarse la vía epidural a dosis de 0,05-0,1 mg/kg, aunque
tenemos que tener en cuenta que el efecto tarda en aparecer
alrededor de 20-40 minutos y dura entre 7 y 10 horas.
ANTAGONISTAS OPIOIDES
Naloxona
Es el antagonista de los opioides por excelencia. Tiene una
gran afinidad por los receptores mu, kappa y sigma, pero sobre
todo por los primeros, por lo que es capaz de revertir los efectos secundarios respiratorios y de depresión del sistema nervioso central que se puedan presentar despues de administrar sustancias opioides. La dosis que se utiliza en perros es de 0.04
mg/kg vía intramuscular o intravenosa, o subcutánea; y en
gatos de 0.05 a 0.1 mg/kg vía intravenosa.
FÁRMACOS AGONISTAS-ANTAGONISTAS
Y AGONISTAS PARCIALES
Este tipo de fármacos proporcionan una buena analgesia y tienen la ventaja de tener menos efectos secundarios
que los agonistas puros. Se usan de manera rutinaria en la
premedicación anestésica para prevenir el dolor y además
CAPÍTULO III AGENTES UTILIZADOS PARA EL CONTROL DEL DOLOR
TERAPÉUTICA DEL DOLOR (I)
reducir las dosis de los otros fármacos
usados en la inducción y el mantenimiento anestésico. También su aplicación es
la de analgésicos postoperatorios y en
animales con dolor agudo como traumatismos, inflamación grave, etc. En ocasiones se utiliza para revertir el efecto de fármacos agonistas puros manteniendo el
efecto analgésico con menos efectos
secundarios, lo que se conoce como
analgesia secuencial; es decir, utilizamos
un agonista parcial, después de agonistas puros (como el fentanilo), con el fin
de eliminar la depresión respiratoria
mientras se mantiene todavía un grado
de analgesia en el paciente. Dentro de
este grupo se han utilizado la pentazocina, la buprenorfina, el butorfanol y la nalbufina, aunque teóricamente la buprenorfina sería el menos efectivo y la nalbufina
el más idóneo. Esta idea de analgesia
agonista/antagonista no es nueva, pero
lo que sí es verdad es que el resultado
óptimo se consigue tras un delicado
balance de efectos entre los fármacos utilizados y la capacidad de sentir dolor el
paciente, particularidad nada fácil de
prever y saber en nuestros pacientes, y
para lo cual el clínico debe estar muy
preparado, entrenado y sensibilizado a
todo lo que se refiere la percepción dolorosa y el manejo de los fármacos.
Buprenorfina
Es un agonista parcial de los receptores mu. Empieza a hacer efecto a los 30
minutos de su administración y sus efectos
se prolongan durante 4-6 horas en el
perro y 6-8 horas en el gato. Es importante usar las dosis adecuadas y redosificar
en los intervalos establecidos, que en
determinadas ocasiones pueden acortarse o prolongarse, según el grado de
dolor que experimente el individuo. La dosis oscila entre
0,01-0,02 mg/kg vía intravenosa lenta, vía intramuscular o
subcutánea tanto en perros como en gatos.
Una vez que se une a sus receptores, es difícil desplazarle mediante los antagonistas típicos como la naloxona,
por lo que generalmente otros fármacos del grupo no tendrán efecto. Es un buen analgésico para procedimientos
poco dolorosos o para el postoperatorio de cirugías invasivas y con una duración prolongada en comparación con los
otros opiáceos.
Butorfanol
Agonista parcial mu y agonista de los receptores kappa. Presenta un claro efecto antitusígeno que, a veces, retrasa la extubación o podemos utilizar en los pacientes que nos interese se
dé este efecto. La dosis oscila entre 0,2-0,6 mg/kg intramuscular o subcutánea, dando lugar a analgesia durante unas 4
horas. También se puede utilizar por vía oral, pero entonces
deberemos aumentar la dosis. Es un buen analgésico y se
puede usar de manera rutinaria en la premedicación anestésica o para tranquilizar a nuestros perros y gatos, ya que produce bastante sedación y en combinación incluso con los α-2
agonistas para realizar incluso, ciertas intervenciones quirúrgicas que ocasionen un dolor leve.(figs. 4a y 4b).
Pentazocina
Este agonista parcial parece estar en desuso por dar lugar a
disforia, a pesar de ello se ha utilizado mucho en veterinaria,
sobre todo en el Reino Unido y a dosis entre 1-3 mg/kg nos da
tres horas de analgesia. Puede utilizarse por vía oral, pero dado
su metabolismo hepático, administrado de esta manera tenemos
que incrementar las dosis, pudiendo aparecer efectos secundarios con mayor facilidad.
Nalbufina
Es un antagonista de los receptores mu, agonista de los
receptores delta, y agonista parcial de los receptores kappa. En
España no está comercializado, pero en el extranjero se ha utilizado con bastante frecuencia en la clínica veterinaria. Como
ventaja tiene que sus efectos sobre el aparato cardiovascular
son mínimos, pero produce poca sedación y puede dar lugar
CAPÍTULO III AGENTES UTILIZADOS PARA EL CONTROL DEL DOLOR
TERAPÉUTICA DEL DOLOR (I)
a disforia, aunque en menor grado que la
pentazocina, pese a algunos autores que
consideran que es uno de los opioides que
producen menos cambios en el comportamiento. Revierte más rápidamente los efectos depresores de los agonistas puros manteniendo un buen nivel de analgesia. La
dosis oscila entre 0,5 y 1 mg/kg vía intramuscular o intravenosa, y sus efectos se
mantienen durante 3-4 horas.
ANESTÉSICOS LOCALES
Los anestésicos locales son compuestos
formados por una amina terciaria unida a un
anillo aromático por un enlace éster (aminoésteres), o un enlace amida (aminoamidas);
cuando el anestésico es inyectado en tejidos con un pH fisiológico (7,4), la sal se
disocia en una base neutra y un catión. La
base neutra es lipofílica lo cual permite el
paso del anestésico a través de la membrana celular. Una vez en el interior de la célula, la base se protona y se une a su receptor en los canales de sodio voltaje-dependientes. El fármaco bloquea la entrada de
sodio al interior de la célula, lo cual impide
la despolarización de la membrana, el efecto neto es una estabilización de la membrana impidiendo la conducción del impulso
excitatorio a través de los nervios periféricos
(tabla III).
Las fibras nerviosas más afectadas por
los anestésicos locales son:
• Fibras pequeñas.
• Fibras mielinizadas.
• Fibras autonómicas: pequeñas fibras
C no mielinizadas y fibras B mielinizadas.
• Fibras transmisoras de dolor: pequeñas fibras C no mielinizadas y fibras A
delta mielinizadas.
• Fibras sensoriales.
Fig. 4.— a y b. En casos de graves traumatismos, los opiáceos
son la mejor elección para reducir el dolor intenso,
con efectos secundarios menores.
Es decir, las primeras fibras afectadas son las pequeñas
fibras autonómicas y sensoriales seguidas de las fibras motoras mayores y los axones propioceptivos.
La pérdida de sensibilidad se produce en el siguiente
orden: dolor, frío, calor, tacto articular, y presión profunda.
Cuando el fármaco deja de hacer efecto la sensibilidad se
recupera en sentido contrario.
La absorción a través de la piel intacta es prácticamente
nula, cuando se aplican subcutáneamente, la absorción es
muy lenta. Se absorben mejor cuando se aplican sobre
mucosas, pleura, peritoneo o en el espacio epidural.
Muchos fármacos anestésicos locales producen vasodilatación lo que acelera su absorción sistémica. En algunos
CAPÍTULO III AGENTES UTILIZADOS PARA EL CONTROL DEL DOLOR
TERAPÉUTICA DEL DOLOR (I)
TABLA III Susceptibilidad al bloqueo de los diversos tipos de fibras nerviosas*
Clasificación
biofísica
de conducción
Localización
anatómica
Mielina
Diámetro
µm
Velocidad de
conducción,
m/seg–1
Función
Sensibilidad
al bloqueo
Aferentes y eferentes
desde músculos y
articulaciones
Eferentes hacia los
husos musculares
Sí
6-22
10-85
Motora y
propriocepción
+
++
Sí
3-6
15-35
Tono muscular
++
Raíces sensoriales y
nervios periféricos
aferentes
Sí
1-4
5-25
Dolor,
temperatura, tacto
+++
Simpáticas
preganglionares
Sí
<3
3-15
Vasomotora,
visceromotora,
sudomotora,
pilomotora
++++
Simpáticas
Simpáticas
posganglionares
No
0,3-1,3
0,7-1,3
Vasomotora,
visceromotora,
sudomotora,
pilomotora
++++
Raíz dorsal
Raíces sensoriales y
nervios periféricos
aferentes
No
0,4-1,2
0,1-2,0
Dolor,
temperatura,
tacto
++++
Fibras A
Aα
Aβ
Aγ
Αδ
Fibras B
Fibras C
*Con autorización de Carpenter y Mackey, 1992.
casos estos anestésicos se acompañan
de fármacos vasoconstrictores como la
adrenalina, para reducir la absorción,
prolongar el efecto y minimizar la toxicidad sistémica. Actualmente existen anestésicos locales de duración prolongada
que no necesitan la adición de vasoconstrictores como la
bupivacaína o la ropivacaína.
El metabolismo de estas sustancias depende, en gran
medida, de la funcionalidad hepática y la duración de los
efectos depende del grado de unión a las proteínas, cuanto
más se unen a las proteínas mayor es su duración. La elimi-
CAPÍTULO III AGENTES UTILIZADOS PARA EL CONTROL DEL DOLOR
TERAPÉUTICA DEL DOLOR (I)
nación se realiza en forma de metabolitos
a través de la orina.
Ventajas de los
anestésicos locales
• Permiten llevar a cabo pequeños
procedimientos dolorosos con una mínima o nula tranquilización; así, se reducen los riesgos asociados a anestesia
general.
• Previenen la aparición de hiperalgesia debida a sobrexcitación de las vías
del dolor ya que bloquean completamente la transducción de impulsos nociceptivos. Evitan la aparición de sensibilización
central.
• Permiten reducir la dosis de otros
fármacos anestésicos usados conjuntamente minimizando los riesgos cardiovasculares (fig. 5).
• Mejoran la recuperación postanestésica, sobre todo, los de larga duración.
Efectos adversos
Los efectos adversos son bastante infrecuentes cuando estos fármacos se aplican a la dosis y en la vía adecuada. Las
causas más frecuentes de toxicidad sistémica son la inyección intravenosa accidental, y la sobredosificación sobre todo
en animales de pequeño tamaño. Estos
accidentes pueden evitarse aspirando
siempre antes de inyectar el fármaco y
calculando cuidadosamente las dosis.
Cuando el volumen del fármaco sea muy
pequeño puede diluirse con suero fisiológico de modo que su distribución por el
tejido sea más uniforme.
La toxicidad es mayor en animales
hipoproteinémicos, cuando se administran
de forma conjunta con otros fármacos con
elevada afinidad por las proteínas, cuan-
Fig. 5.— La combinación de diazepam y butorfanol, hicieron
más fácil el manejo de este gato atropellado.
do existe elevación del dióxido de carbono arterial y cuanto
mayor es la potencia del anestésico local. También son más
sensibles a la intoxicación los animales neonatos y los enfermos hepáticos.
Los efectos tóxicos de los anestésicos locales afectan principalmente al sistema nervioso central y a dosis más elevadas, al
aparato cardiovascular. Cuando atraviesan la barrera hematoencefálica se produce depresión del sistema nervioso central
que se manifiesta en primer lugar como sedación seguida de
agitación, vómitos, contracciones musculares, convulsiones y
finalmente, se produce inconsciencia, coma, y parada respiratoria. A nivel cardiovascular se produce hipotensión y depresión
del miocardio con arritmias y bloqueos auriculoventriculares.
Cuando se observan los primeros signos de toxicidad sistémica se debe proceder a la ventilación asistida y a la
administración de fármacos anticonvulsivantes.
En el caso de fármacos aminoésteres como la procaína
existe el riesgo de reacciones anafilácticas tanto locales
como sistémicas. Esto también puede suceder en soluciones
que contienen como conservante el metilparaben.
Otros efectos adversos que se pueden encontrar son lesiones del tejido muscular y nervioso por la aplicación de fármacos muy concentrados o fármacos que llevan como conservante el bisulfito sódico que puede resultar neurotóxico.
Se ha descrito también, como complicación el retraso en
la cicatrización y la necrosis de heridas tras la aplicación de
anestésicos locales combinados con adrenalina, aunque en
CAPÍTULO III AGENTES UTILIZADOS PARA EL CONTROL DEL DOLOR
TERAPÉUTICA DEL DOLOR (I)
nuestra experiencia es muy poco frecuente y el retraso en la cicatrización no es lo
suficientemente significativo, como para
justificar la no aplicación.
Su uso epidural produce afectación
motora en mayor o menor grado. En ocasiones esto puede ser un problema si el
animal trata de ponerse en pie cuando
los efectos motores todavía no han desaparecido, ya que podrían producirse
lesiones musculares.
Los anestésicos locales más usados en
la práctica veterinaria son:
La dosis máxima sin riesgo de toxicidad sistémica cuando se aplica de forma parenteral es de 4 mg/kg en perros
y 6 mg/kg en gatos. Cuando se usa en inyección epidural
la dosis recomendada es 3-5 mg/kg y sus efectos duran
algo más de una hora. Si se usa lidocaína combinada con
adrenalina la dosis no debe superar los 4,5 mg/kg y los
efectos tienen mayor duración (2-4 horas).
La otra aplicación y no menos importante es en el tratamiento de las arritmias ventriculares.
Bupivacaína
Fármaco del grupo de los aminoésteres, poco liposoluble y de corta duración
(30-60 minutos). El efecto analgésico
comienza a los 10-15 minutos. Fue el primer anestésico local sintético. Se toma
como modelo estándar para clasificar la
potencia analgésica relativa de los
demás anestésicos locales y se le da el
valor 1. Su uso ha disminuido bastante
debido en gran parte al riesgo de producir reacciones anafilácticas, y que se han
conseguido otros anestésicos locales con
mas ventajas.
Aminoamida de larga duración (4-6 horas) y gran poder
analgésico. Su potencia relativa es 8. Sus efectos tardan en
aparecer alrededor de 20-30 minutos. Tiene mayor afinidad
por las fibras sensoriales por lo que produce menor bloqueo
motor que otros anestésicos locales. No se puede usar por
via tópica, pero es muy útil en infiltración, a nivel intra-articular, y para realizar bloqueo nervioso periférico o central (epidural e intratecal). En algunos casos se ha usado como analgésico postoperatorio mediante la irrigación de heridas quirúrgicas con buenos resultados.
Es mas cardiotóxica que la lidocaína y puede producir
arritmias ventriculares graves así como depresión del miocardio tras la inyección intravenosa.
La dosis máxima, sin riesgo de toxicidad, en animales
sanos es de 2 mg/kg. Por vía epidural, la dosis recomendada es de 1 a 2,5 mg/kg y los efectos aparecen en 10-15
minutos, perdurando entre 3 y 6 horas.
Lidocaína
Etidocaína
Pertenece al grupo de las aminoamidas. Su tiempo de inducción es muy
corto (1,2 minutos), pero también dura
muy poco (1,5-2 horas). Su potencia
relativa es x2 con respecto a la procaína. Se presenta en múltiples formulaciones que permiten su uso tanto de manera tópica (spray, gel o crema), como
para infiltración local, bloqueo de ramas
nerviosas peri fé ricas o vía epidural.
Comercialmente se asocia con frecuencia a la adrenalina.
Es un fármaco de acción rápida (5-10 minutos) y larga duración (3-5 horas), que da una buena analgésia con una potencia relativa de 6 con respecto a la procaína. Produce bloqueo
motor preferentemente y en cuanto a la toxicidad cardiaca es
parecida a la de la bupivacaína.
Clorhidrato de procaína
Mepivacaína
Analgésico de acción intermedia.La potencia relativa y el
inicio de acción es similar al de la lidocaína (5-10 minutos)
,pero dura algo más (1,5-3 horas). Se considera más tóxica
para el neonato por lo no se aconseja su uso en anestesias
CAPÍTULO III AGENTES UTILIZADOS PARA EL CONTROL DEL DOLOR
TERAPÉUTICA DEL DOLOR (I)
obstétricas, pero parece ser que tiene un
índice terapéutico mayor que la lidocaína
en los adultos.
No es eficaz como anestésico por vía
tópica, pero sí en infiltración y en bloqueo
periférico y central. Además se considera
que tiene menor efecto irritante tisular. La
dosis máxima sin riesgo de toxicidad sistémica es de 5 mg/kg. Su dosis por vía
epidural es de 3-4,5 mg/kg con una
duración de 1,5 a 2 horas.
Ropivacaína
Es un fármaco relativamente nuevo, de
acción rápida (5-10 minutos) y larga duración (3-5 horas), perteneciente al grupo de
las aminoamidas y relacionado estructuralmente con la mepivacaína y la bupivacaína.
La potencia analgésica es algo menor
que la bupivacaína, pero presenta mayor
selectividad por las fibras sensoriales, y sus
efectos cardiotóxicos son bastante menores. Puede usarse para realizar anestesias
por infiltración, bloqueo de ramas nerviosas
periféricas y por vía epidural. Su uso en animales todavía no está muy extendido pero
hay estudios en los que se observó que la
ropivacaína epidural, en una concentración
de 0,75% y con volúmenes que oscilaban
entre 0,14 y 0,22 ml/kg, producía una
buena analgesia durante 115-140 minutos
y con mínimos efectos cardiorrespiratorios.
Estos resultados son muy similares a los que
se conocen con la bupivacaína a la misma
concentración y volumen.
Fig. 6.— La infiltración local de lidocaína, mepivacaína…, permite reducir la dosis de otros fármacos anestésicos
para la exéresis de pequeñas lesiones.
cífico y que revierte sus efectos en pocos minutos. Dentro de
este grupo los dos fármacos más usados en pequeños animales son la xilacina y la medetomidina (fig. 7).
Mecanismo de acción
Los receptores alfa-2 son un subtipo de receptores alfa
adrenérgicos localizados a nivel del sistema nervioso central
ALFA2-AGONISTAS
Son un grupo de fármacos frecuentemente empleados en medicina veterinaria
por su acción sedante, analgésica y relajante muscular. Presentan la gran ventaja
de tener un antagonista, altamente espe-
Fig. 7.— Medetomidina y atipemazol. Los fármacos α-2 ago nistas presentan la gran ventaja de poder ser antagonizados rápida y efectivamente.
CAPÍTULO III AGENTES UTILIZADOS PARA EL CONTROL DEL DOLOR
TERAPÉUTICA DEL DOLOR (I)
y en el sistema nervioso autónomo en las
terminales pre y postsinápticas. Además
existen receptores alfa2 en otras muchas
localizaciones como son el tracto gastrointestinal, las paredes de los vasos sanguíneos, el útero, el riñón, el páncreas o
las plaquetas. De esto, podemos deducir,
que la administración de fármacos alfa-2
agonistas produce numerosos efectos
además de los citados anteriormente.
La activación de los receptores alfa-2
adrenérgicos altera la membrana de la
célula nerviosa y tiene como consecuencia el bloqueo en la liberación de noradrenalina. Este neurotransmisor está implicado en los mecanismos de transmisión
del dolor y el estado de alerta a través de
la médula espinal y el encéfalo. Existen
elevadas concentraciones de receptores
alfa-2- adrenérgicos en las astas dorsales
de la médula espinal, a través de las cuales se transmite el impulso nociceptivo.
También son abundantes en zonas del
tallo del encéfalo como el locus coeruleus implicado en la integración de información relacionada con el despertar, la
vigilia y el dolor, y su posterior transmisión
al sistema límbico y córtex cerebral. Por
tanto, el bloqueo de norepinefrina en
estos centros, lleva consigo una pérdida
del estado de vigilia (sedación) y de la
percepción del dolor (analgesia). Además, existen receptores alfa-2 en áreas
del córtex frontal que podrían ser mediadores en la pérdida de actividad cortical
y disminución del estado de alerta.
Se considera que la acción sedante y
analgésica de los alfa-2- agonistas es muy
similar a la que producen los fármacos
opioides ya que se ha descubierto que
ambos receptores, se encuentran localizados en las mismas áreas del sistema nervioso central e incluso, en algunos casos,
en las mismas neuronas. Además, los
receptores alfa-2-adrenérgicos están asociados a proteínas G
que al activarse producen inhibición de la adenilatociclasa y
apertura de los canales de potasio. Este mecanismo es idéntico al que sucede cuando se activan los receptores opioides y
provoca la pérdida de potasio e hiperpolarización de la célula, inhibiendo la transmisión nerviosa.
Debido a esto la utilización conjunta de opiáceos y alfa-2
agonistas produce un efecto analgésico mucho mayor.
Los alfa-2 agonistas producen relajación muscular por inhibición de la transmisión interneuronal en la médula espinal sin
actuar a nivel de la unión neuromuscular. En algunas ocasiones
se observan pequeñas contracciones musculares tras la administración que desaparecen por sí solas al cabo de unos minutos. Estos pequeños temblores podrían ser debidos a hiperacusia o aumento de la sensibilidad al ruido, y no tienen ninguna
repercusión importante.
Los efectos cardiovasculares de los alfa-2 agonistas se producen por estimulación de los receptores localizados tanto a
nivel central como a nivel periférico. La activación de los receptores centralmente da lugar a un incremento del tono vagal y un
descenso en la actividad del sistema nervioso simpático que
lleva como consecuencia bradicardia, hipotensión y disminución
del gasto cardiaco.
Por otro lado, existen receptores alfa2 adrenérgicos periféricos situados en las terminales presinápticas donde, por inhibición en la liberación de noradrenalina contribuyen al efecto
hipotensor. La activación de los receptores periféricos postsinápticos localizados en las paredes de los vasos sanguíneos
tiene un efecto vasopresor.
El descenso en la frecuencia cardiaca suele ser aproximadamente de un 50% y la duración del efecto es dependiente de la dosis empleada, y reversible con antagonistas
de los receptores alfa2 adrenérgicos. Además de la bradicardia severa está descrita la aparición de otras arritmias
cardiacas como bloqueos sinoauriculares, bloqueos auriculoventriculares, bloqueos de primer y segundo grado, arritmia sinusal y disociación atrioventricular, que no deben descuidarse, por lo que en animales de cierto riesgo, deben
siempre tenerse en cuenta y tomar las medidas previas oportunas.
Los efectos sobre la presión arterial son variables
dependiendo de la dosis y del tipo de fármaco. Generalmente, se produce un periodo de hipertensión inicial debido al aumento en la resistencia periférica por vasocons-
CAPÍTULO III AGENTES UTILIZADOS PARA EL CONTROL DEL DOLOR
TERAPÉUTICA DEL DOLOR (I)
t ricción, poste ri o rm e n te, cuando los
efectos centrales superan a los efectos
periféricos, los valores de presión disminuyen y se estabilizan en torno a la normotensión o ligera hipotensión. A dosis
bajas predominan los efectos centrales
con un menor aumento de la presión
sanguínea.
En general, los efectos hemodinámicos
son menos acusados cuando la administración se realiza vía intramuscular en
lugar de vía intravenosa.
Debido a la presencia de receptores
alfa-2 adrenérgicos en otras localizaciones la administración de estos fármacos
también puede producir:
• Agregación plaquetaria.
• Alteración en la motilidad uterina
que según los estudios realizados no
suele producir aborto.
• Aumento en la diuresis por inhibición
en la liberación de ACTH y ADH.
• Los niveles de glucosa sanguínea
aumentan debido a una inhibición de las
células beta del páncreas secretoras de
insulina.
• Se ha obser vado que los pacientes
tratados con alfa2 agonistas presentan
ligera hipotermia debida a depresión de
los receptores noradrenérgicos del hipotálamo.
• También se han descrito efectos a
nivel del tracto digestivo como reducción
en la producción de saliva y un descenso
en la motilidad gástrica e intestinal. Además, es frecuente, sobre todo en gatos, la
aparición de vómitos.
• La frecuencia re s p i ra to ria suele
disminuir en los pacientes tratados con
estos fármacos a las dosis habituales,
esta bradipnea se agrava cuando los
alfa-2 agonistas se combinan con otros
fármacos depresores del sistema ner-
vioso central como barbitúricos, opioides o anestésicos
i n h a l a to rios. Se puede observar también la aparición de
cianosis, que según estudios realizados, no se debe a
una falta de oxígeno en la sangre arterial, ya que los
valores en estos casos están dentro de lo normal, sino a
una mayor destauración venosa por el descenso en la
frecuencia cardiaca que conlleva un mayor tiempo de
i n te rcambio para la extracción de oxígeno en los tejidos
Recomendaciones generales
Este fármaco es más apropiado en animales jóvenes y sin
problemas cardiovasculares. Los alfa-2 agonistas deberían
usarse con precaución en pacientes cardiópatas, y en
pacientes con enfermedad digestiva, renal o hepática. Su
uso también está contraindicado en animales en shock, debilitados, hipotérmicos o febriles, así como en diabéticos.
Es recomendable proporciona al animalr, o al menos
tener a mano, un sistema de oxigenación por si se produjera un cuadro de depresión respiratoria severa.
El uso de fármacos anticolinérgicos (atropina o glicopirrolato) para combatir la bradicardia y otras arritmias es controvertido, y debe ser el veterinario el que tome la decisión
más apropiada en cada caso. Algunos autores recomiendan
el uso de atropina previo a la administración de fármacos
alfa-2 agonistas para prevenir el descenso en la frecuencia
cardiaca. Una vez instaurada la arritmia ésta parece ser más
difícil de revertir. Por otro lado, hay autores que opinan que
el uso de anticolinérgicos junto con la alfa-2-agonistas no es
necesario e incluso podría ser perjudicial. La bradicardia
producida por los alfa-2 agonistas tiene dos orígenes, por un
lado es debida a un efecto vagal, que al estar mediado por
el sis tema nervioso parasimpático sí podría combatirse con
parasimpaticolíticos, pero, por otro lado la bradicardia es un
mecanismo de defensa frente a la vasoconstricción periférica, y aumentar la frecuencia cardiaca en este caso no sería
apropiado. Además el aumento en la frecuencia cardiaca
por el uso de anticolinérgicos puede aumentar el trabajo del
miocardio y el consumo de oxígeno.
Debido a la posibilidad de aparición de vómitos, es recomendable que el animal esté en ayunas.
Estos fármacos son buenos analgésicos pero no lo suficientemente potentes como para permitir la realización de
procesos muy dolorosos o invasivos cuando se usan como
CAPÍTULO III AGENTES UTILIZADOS PARA EL CONTROL DEL DOLOR
TERAPÉUTICA DEL DOLOR (I)
único agente anestésico. Pueden usarse
como tranquilizantes, para llevar a cabo
pequeños procedimientos molestos para
el animal como el posicionamiento para
radiografías el lavado y sutura de heridas superficiales o una limpieza de
oídos; pero cuando se vayan a realizar
procedimientos más dolorosos, es conveniente asociarlos a otros analgésicos
como opioides o anestésicos locales, que
además permiten reducir la dosis de
cada uno de los fármacos empleados.
Son buenos agentes para la premedicación anestésica, ya que producen una
profunda sedación que facilita el manejo
del animal. Combinados con anestésicos
generales como propofol, ketamina o
agentes inhalatorios, permiten llevar a
cabo una buena anestesia general.
Cuando son el único agente analgésico
que se usa en la combinación anestésica,
ha de tenerse en cuenta que sus efectos
analgésicos son bastante reducidos, por
lo que es necesario proveer al paciente
de algún otro fármaco analgésico mas
potente durante la cirugia y/o antes del
despertar.
Xilacina
Ha sido el primer alfa2-agonista utilizado en medicina veterinaria.
La dosis recomendada en perros y
gatos es de 0,25-0,5 mg/kg vía intravenosa o 0,5-1 mg/kg vía intramuscular;
aunque el efecto sedante dure entre 1 y 2
horas, el efecto analgésico es bastante
corto (15-30 minutos).
La xilacina también se ha usado vía
epidural en perros a una dosis de 0,250,75 mg/kg.
Puede usarse como tranquilizante para
el manejo de animales agresivos o para
la realización de manipulaciones moles-
tas. También es útil en la premedicación anestésica como
agente previo a anestésicos inyectables o inhalatorios. Se
puede combinar con opioides para producir sedación profunda. En muchos casos, se combina con la ketamina produciendo un plano anestésico que permite llevar a cabo cirugías poco invasivas, pero suele requerir una analgesia adicional o postoperatoria según el caso.
Se recomienda tener precaución en animales con tendencia a problemas de coagulación en ciertas razas (Setter Irlandés, Gran Danés, Basset Hound o San Bernardo), y en hembras gestantes.
Sus efectos pueden ser revertidos con el antagonista
yohimbina a una dosis de 0,1-0,2 mg/kg vía intravenosa o
vía intramuscular, y también puede emplearse el atipamezol a una dosis de 0,2 mg/kg vía intravenosa o vía intramuscular.
Medetomidina
La medetomidina es mucho más potente y tiene mayor afinidad y selectividad por los receptores alfa2 adrenérgicos
que la xilacina u otros fármacos del grupo. Debido a esto, se
necesitan dosis mucho menores para obtener similares efectos, tanto sedantes y analgésicos como cardiorrespiratorios y
hemodinámicos, e incluso, éstos pueden ser más pronunciados. Presenta un antagonista altamente específico, el atipamezol capaz de revertir los efectos de la medetomidina por
completo y en poco tiempo. Gracias a estas características,
su uso como sedante y analgésico está cada vez más extendido.
La dosis empleada depende del grado de analgesia y
sedación que se desee obtener, y de la posible combinación con otros fármacos que potencien sus efectos.
Por sí sola puede producir sedación dosis-dependiente con
dosis intramusculares de hasta 80 µg/kg en el perro y hasta
150 µg/kg en el gato. Dosis más altas sólo prolongan la duración de los efectos sin incrementar la intensidad de los mismos.
En principio, no suele ser necesario incrementar la dosis por
encima de los 40 µg/kg vía intramuscular, en el perro o por
encima de los 50 µg/kg en el gato ya que con estas dosis se
obtiene un claro efecto sedante con decúbito lateral en menos
de 7 minutos. Debe tenerse precaución al usar dosis altas en
perros grandes ya que parece ser que la dosis depende más
de la superficie corporal del animal que del peso (con la misma
CAPÍTULO III AGENTES UTILIZADOS PARA EL CONTROL DEL DOLOR
TERAPÉUTICA DEL DOLOR (I)
dosis, el efecto será más acusado en un
perro grande que en un perro pequeño o
en un gato).
Vía intravenosa las dosis pueden reducirse hasta 10-20 µg/kg en el perro y de
15-30 µg/kg en el gato. La absorción de
la medetomidina administrada por vía
subcutánea parece ser bastante impredecible, por lo que no se recomienda, y tampoco es buena la absorción por vía oral.
Sin embargo administrada vía epidural
da buenos resultados en perros y gatos a
una dosis de 10-15 µg/kg.
La combinación de medetomidina con
opioides permite obtener, con dosis bajas
de cada uno de ellos, una profunda sedación, apta para la realización de procedimientos molestos o ligeramente dolorosos. También se puede combinar con
benzodiacepinas favoreciéndose así el
efecto relajante muscular.
La utilización de medetomidina como
premedicación reduce en gran medida
las necesidades de otros anestésicos
como la ketamina, el propofol o los anestésicos inhalatorios; y siempre que se use
la medetomidina como preanestésico
debemos usar dosis más bajas tanto de
ésta como del resto de fármacos para evitar una excesiva depresión del sistema
nervioso central. Debido al enlentecimiento del flujo sanguíneo los fármacos que se
usan después de la medetomidina tardan
más tiempo en hacer efecto. Así, cuando
se usa en la premedicación, la dosis recomendada oscilan entre 10-30 µg/kg vía
intramuscular y se recomienda esperar
alrededor de 20 minutos antes de aplicar
los fármacos inductores. La medetomidina
también es útil en la premedicación de
animales que van a ser sometidos a mielografía ya que se ha demostrado que no
aumenta la presión intracraneal e incluso
podría llegar a reducirla ligeramente.
El atipamezol es el antagonista de los receptores alfa2
adrenérgicos altamente específico cuando empleamos previamente la medetomidicna Este fármaco tiene mayor vida
media que la medetomidina, de modo que el riesgo de recaída es mínimo. La concentración del atipamezol en el envase comercial es de 5 µg/ml y la concentración de medetomidina es de 1 mg/ml. Para revertir completamente los efectos, el fabricante recomienda usar el mismo volumen de atipamezol que el usado de medetomidina, asi facilitan su
administración en ciertos momentos críticos. Es importante
tener en cuenta que cuando se revierte el efecto de la medetomidina, también se elimina su efecto analgésico, por lo que
si prevemos que puede haber dolor, será conveniente administrar algún otro fármaco analgésico antes (fig. 7).
ANTIINFLAMATORIOS
El tercer gran grupo de analgésicos que hemos mencionado ha sido los antiinflamatorios, dentro de ellos encontramos
los glucocorticoides y los antiinflamatorios no esteroideos
(AINES).
Glucocorticoides
Aunque no se trata de fármacos analgésicos propiamente dichos, incluimos aquí este grupo por su acción
antiinflamatoria capaz de reducir en gran medida la liberación de mediadores químicos implicados en la cascada
del dolor.
Los glucocorticoides son hormonas esteroideas secretadas por la corteza suprarrenal con actividad sobre el metabolismo lipídico, proteico y de los hidratos de carbono.
Dentro de este grupo el principal representante es el
cortisol o hidrocortisona.
A partir de los glucocorticoides endógenos, se sintetizan
sustancias con menor actividad mineralocorticoide y mayor
acción glucocorticoide, de modo que sus efectos sobre el
equilibrio del agua y los electrolitos sea mínima o casi nula.
Así, por ejemplo, la prednisona y la predinsolona son 3 ó 4
veces más potentes que el cortisol, pero tienen la mitad de
actividad mineralocorticoide. La metilprednisolona y la triamcinolona, tienen una actividad glucocorticoide cinco veces
mayor, y virtualmente carecen de actividad mineralocorticoide. La dexametasona y la betametasona, son 30 ó 35 veces
CAPÍTULO III AGENTES UTILIZADOS PARA EL CONTROL DEL DOLOR
TERAPÉUTICA DEL DOLOR (I)
más potentes que la cortisona y carecen
de actividad sobre el equilibrio hidroelectrolítico (fig. 8).
La acción antiinflamatoria de los glucocorticoides no suele darse en condiciones naturales excepto en casos de estrés
importante, por lo que este efecto sólo se
obtiene con la administración de dosis
suprafisiológicas.
Estos fármacos inhiben todos los
aspectos implicados en los procesos inflamatorios tanto agudos (calor, rubor, dolor
y tumefacción), como crónicos (cicatrización, reparación y reacciones proliferativas), pero no eliminan la causa. Son útiles
para controlar el dolor musculoesquelético provocado por la inflamación aguda,
pero sólo a corto plazo.
Gran parte de la actividad antiinflamatoria se debe a la inducción de la síntesis de lipocortina, un factor que inhibe
la fosfolipasa alfa2. Este enzima, libera
el ácido araquidónico que se encuentra
esterificado en los fosfolípidos de la
membrana celular, y así consigue el bloqueo en la cascada del ácido araquidónico lleva consigo gran cantidad de
fenómenos.
Se inhibe la dilatación microvascular y
disminuye la permeabilidad capilar y el
edema. Se produce una leucocitosis con
neutrofilia, linfopenia y eosinopenia. También disminuye la liberación de monocitos
desde la médula ósea.
Se inhibe la liberación de factores quimiotácticos lo que disminuye la migración
precoz de leucocitos polimorfonucleados
y la actividad fagocítica.
Los glucocorticoides estabilizan las
membranas biológicas por lo que se inhibe la liberación de mediadores inflamatorios, y por ello se reducen los efectos
degradantes de los enzimas lisosómicos y
el dolor.
Fig. 8.— Dexametasona. Aunque por sí misma no posee efectos
analgésicos, su acción antiinflamatoria reduce algunos
mediadores químicos implicados en la cascada de la
inflamación que como consecuencia produce dolor.
A largo plazo inhiben el crecimiento capilar, la proliferación de fibroblastos y la deposición de colágeno, por lo que
retrasan la cicatrización de las heridas.
Efectos secundarios y contraindicaciones
Aunque se han desarrollado esteroides sintéticos en los
que se han separado las acciones mineralocorticoide y glucocorticoide, todavía no es posible separar las acciones
antiinflamatorias de los glucocorticoides de sus otros efectos.
Los glucocorticoides son sustancias principalmente gluconeogénicas. Reducen la captación y utilización de glucosa
por los tejidos, y aumentan su almacenamiento en el hígado
en forma de glucógeno. Incrementan la liberación de aminoácidos de músculo, piel y tejido conectivo y su posterior
conversión en glucosa. También favorecen la lipolisis con
liberación de glucosa a partir del glicerol y producen redistribución de la grasa corporal. Por tanto producen hiperglucemia e incluso glucosuria, y por esta razón están contraindicados en pacientes con diabetes mellitus.
Siempre poseen cierta actividad mineralocorticoide sobre
todo compuestos como la prednisona o la prednisolona, produciendo pérdida de potasio y retención de sodio y agua.
Esto puede llevar a la aparición de edema, hipocalemia y
alcalosis metabólica.
CAPÍTULO III AGENTES UTILIZADOS PARA EL CONTROL DEL DOLOR
TERAPÉUTICA DEL DOLOR (I)
Puede aparecer poliuria con polidipsia al incrementarse la diuresis por aumento de la tasa de filtración glomerular y disminución en la reabsorción en el túbulo
distal.
Además tienden a provocar un balance
de calcio negativo por reducir su absorción
intestinal e incrementar su excreción a nivel
renal. Esto en tratamientos prolongados
puede llevar a la aparición de osteoporosis
y fracturas óseas espontáneas.
En tratamientos prolongados y con
dosis altas pueden provocar inmunosupresión, por lo que no se aconseja su uso en
casos de infección aguda y cuando sea
necesario siempre debe administrarse conjuntamente con terapia antibiótica.
Deprimen los órganos linfoides y reducen la inmunidad celular además de la
producción de anticuerpos. Producen
también retraso en la cicatrización de
heridas y su uso está contraindicado en
casos de úlcera corneal. Además está
limitada su administración intraarticular
cuando se sospeche de contaminación
en la articulación o fractura intraarticular,
daños en el cartílago articular o lesiones
óseas degenerativas.
Disminuyen la motilidad gastrointestinal, reducen la secreción de mucosidad y
producen adelgazamiento de la mucosa
gástrica con aparición de úlceras sobre
todo cuando se combinan con AINEs.
A dosis elevadas y en tratamientos prolongados puede producir alteración del
metabolismo y originar un síndrome de
Cushing iatrogénico.
No se recomienda su uso en gestación avanzada debido a que pueden
inducir el parto y en cachorros, los efectos
sobre el metabolismo pueden dar lugar a
retraso o inhibición del crecimiento.
Los glucocorticoides tienen efectos de
retroacción negativa sobre la hipófisis y el
hipotálamo deprimiendo la secreción de CRF (factor liberador de corticotropina) y ACTH (hormona adrenocorticotropa). La administración de estos fármacos puede disminuir la
secreción de glucocorticoides endógenos y producir atrofia
de la corteza suprarrenal.
A pesar de todos los efectos adversos, en algunos casos
es recomendable o necesario su administración; en...
Dentro de ellos los glucocorticoides más usados como
antiinflamatorios son: la dexametasona, la ,metilprednisolona
y la prednisona.
Debemos recordar que cuando se cesa el tratamiento se
debe reducir la dosis de manera progresiva y alargando el
intervalo entre administraciones.
Dexametasona
En el perro se usan dosis de 0,25 a 1 mg/kg vía intavenosa o vía intramuscular y sus efectos duran algo más de 48
horas. En el gato las dosis son más bajas oscilando entre
0,125 y 0,5 mg/kg vía intavenosa o vía intramuscular.
Metilprednisolona
La dosis antinflamatoria tanto en perro como en gato es
de 0,25-2 mg/kg vía intavenosa o vía intramuscular pero en
el perro los efectos duran entre 12 y 36 horas, mientras que
en el gato la duración es de 24 horas.
Prednisona
La dosis es de 0,25 a 2 mg/kg vía intavenosa o vía intramuscular con una duración de 12-36 horas en el perro y 24
horas en el gato.
AINTINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS
(AINES) (fig. 9)
Los opioides son los analgésicos por excelencia pero
sobre todo para el tratamiento del dolor agudo e intenso, se
ha ido intentando mejorar la calidad de la terapia analgésica y sobre todo prever y adelantarse a que nuestros pacientes sientan esta desagradable sensación. Así y como tendencia habitual, actualmente están combinados dos o más
CAPÍTULO III AGENTES UTILIZADOS PARA EL CONTROL DEL DOLOR
TERAPÉUTICA DEL DOLOR (I)
Fig. 9.— Proceso esquemático de los efectos del daño celular.
fármacos y de esta manera los AINES se
han introducido en nuestras rutinas terapéuticas, ayudando a mantener a nuestros pacientes sin dolor, sin tener que estar
sedados o tranquilizados más de lo necesario, como ocurre cuando se utiliza los
opioides como único agente analgésico.
A la vez, según se han ido utilizando se
ha visto que incluso algunos de estos fármacos se les puede dar la calificación de
buenos analgésicos como ocurre por
ejemplo con el ketorolaco. Las ventajas
son la ausencia de depresión respiratoria,
menor sedación, ausencia de adición, es
decir, al utilizarlos evitamos los efectos
secundarios que podrían surgir si utilizamos los opioides como únicos agentes
analgésicos; pero hay que recalcar que
no se pueden utilizar como únicos agentes para paliar el
dolor agudo o postquirúrgico por el momento, contando con
los AINEs conocidos y comercializados en España; son fármacos complementarios de la terapéutica opioide para el
dolor agudo e intenso, aunque sí son los analgésicos de
elección en los caso de dolor crónico.
Dentro del grupo de los AINEs se incluyen una serie de
compuestos, sin casi relación química, excepto que son ácidos orgánicos, pero con efectos terapéuticos comunes, son
analgésicos, antipiréticos y antiinflamatorios, en mayor o
menor grado, y sus efectos secundarios también son muy
parecidos (tabla IV).
Estos agentes actúan de manera primaria inhibiendo la síntesis de prostaglandinas en el lugar del traumatismo, reduciendo así la inflamación y la tumefacción local que son dos fenómenos importantes en las regiones traumatizadas y causantes
del dolor. Su mecanismo de acción concretamentemente, es la
inhibición de la cicloxigenasa, enzima encargado de la biosín-
CAPÍTULO III AGENTES UTILIZADOS PARA EL CONTROL DEL DOLOR
TERAPÉUTICA DEL DOLOR (I)
TABLA IV Clasificación de los AINES
• Derivados ácido salicílico:
aspirina, salicilato de sodio, trisalicilato de magnesio y
colina, salsalato, diflunisal, ácido salicilsalicílico, sulfasalazina, olsalazina.
• Derivados paraminofenol:
acetaminofén.
• Indol y ácidos indenacéticos:
indometacina, sulindac, etodolaco.
• Ácidos antranílicos:
ácido mefenámico, ácido meclofenámico, ácidos flufenámico, tolfenámico y etofenámico.
• Ácidos heteroarilacéticos:
tolmetin, diclofenaco, ketorolaco.
• Ácidos arilpropiónicos:
ibuprofeno, naproxeno, flurbiprofeno, ketoprofeno, fenoprofeno, oxaprozina.
• Ácidos enólicos:
Derivados del oxicam: piroxicam, tenoxicam, meloxicam
Derivados pirazolona: fenilbutazona, oxifenbutazona,
antipirina, aminopirina y dipirona.
• Alcanonas:
nabumetona.
• Otros:
apazona (azapropazona), nimesulida.
tesis de prostaglandinas y otros autacoides
similares, encargados de desarrollar el
fenómeno inflamatorio en el territorio orgánico agredido; aunque casi nunca inhiben
la formación de eicosanoides como los leucotrienos, que también contribuyen a la
inflamación, ni modifican la síntesis de otros
mediadores de la inflamación. Es importante la inhibición de estas prostaglandinas, ya
que son capaces de sensibilizar los receptores del dolor a estímulos mecánicos y químicos por una disminución del umbral de
los nociceptores polimodales de las fibras nerviosas C. Por lo
tanto, los AINEs no modifican la hiperalgesia ni el dolor causado por la acción directa de las prostaglandinas, sino que van
a una fase anterior, a inhibir su síntesis.
Utilización terapéutica
Como ya hemos comentado, una de las características por
la que se agrupan estos ácidos orgánicos es por sus efectos
terapéuticos: antiinflamatorio, antipirético y analgésicos, pero
todos no poseen la misma efectividad para cada una de estas
acciones, y así el acetaminofen es antipirético y analgésico aun-
CAPÍTULO III AGENTES UTILIZADOS PARA EL CONTROL DEL DOLOR
TERAPÉUTICA DEL DOLOR (I)
que débilmente antinflamatorio; el ibuprofeno o la fenilbutazona son antiinflamatorios y
antipiréticos y en menor medida analgésicos; y así la infinidad de compuestos que se
incluyen en este grupo. La efectividad para
un proceso determinado debemos valorarlo
previamente, y analizar cuál es el efecto primordial que queremos conseguir en nuestro
paciente y debemos tratar para conseguir
que el animal se recupere lo antes posible;
ya que los tres signos que trataremos con los
AINES (dolor, inflamación y fiebre) son
como un círculo vicioso y pueden desencadenar uno en otro, según la intensidad de
cada uno de ellos y la etiología.
Como analgésicos
Estos fármacos cuando se utilizan como
analgésicos, son efectivos frente a procesos
de una intensidad media o moderada; por
ejemplo no los podemos utilizar como
único analgésico para realizar una intervención quirúrgica, pero sí que los debemos utilizar junto con otras técnicas analgésicas y otros fármacos analgésicos; así, por
ejemplo, para la extirpación de un pequeño tumor epitelial, se podría combinar la
infiltración de anestésicos locales, junto con
un AINE que evite la inflamación y dolor
postquirúrgico, etc., pero más adelante de
esta monografía se explican con más detalle estas técnicas. Además los AINEs son
compuestos de elección para el tratamiento del dolor de origen crónico o el que proviene de procesos inflamatorios como es el
caso de la enfermedad degenerativa articular.
Como antipiréticos
La temperatura corporal se regula por
el centro termorregulador del hipo tálamo
e implica un balance entre la capacidad
para perder temperatura o producir calor. Cuando hay una
subida de temperatura existe un aumento en la producción
de citoquinas, inter feron y alfa-TNC. Las citoquinas aumenta
la producción de PGE2, que a su vez aumentando el AMPc
aumentan la producción de calor en el organismo al estimular el hipotálamo. Los AINEs suprimen esta respuesta al inhibir la PGE2.
Como antiinflamatorios
Se deben utilizar en los procesos cuyos signos principales sean el dolor y la inflamación; y el primero sobre todo
como origen del segundo. Éste es el caso de muchas de las
enfermedades musculoesqueléticas, y en particular las articulares donde sus lesiones se manifiestan con estos dos síntomas principalmente traduciéndose en cojera. O el caso
de la mayoría de los tumores, donde siempre existe asociado a la lesión cancerosa, un fenómeno inflamatorio y un
dolor más o menos intenso dependiendo del tipo de tumor
y del tejido afectado. Un dato importante a considerar en
estos casos, es que los AINES sólo aportan un alivio sintomático en nuestros pacientes, no detienen la evolución de la
enfermedad ni eliminan el origen de la misma, por lo que
siempre debemos analizar a fondo el cuadro de nuestro
paciente y combinar nuestra terapia analgésica con la que
elimina la causa inicial de la patología.
Efectos adversos
Pero todo no va a ser maravilloso, estos fármacos poseen
otros efectos adversos con los que hay contar.
Úlcera gastrointestinal
La lesión gástrica puede deberse a dos fenómenos:
por un lado a la irritación local de las sustancias ingeridas que permite la difusión retrógrada del ácido al interior de la mucosa y la inducción del daño tisular. Por otro
lado, al inhibir las prostaglandinas, también inhiben la
acción de la PGI2 y PGE2 que actúan como citoprotectores, pues inhiben la secreción ácida del estómago e
intensifican la corriente sanguínea por la mucosa gástrica, estimulando de esta manera la secreción de moco
citiprote c to r.
CAPÍTULO III AGENTES UTILIZADOS PARA EL CONTROL DEL DOLOR
TERAPÉUTICA DEL DOLOR (I)
Prácticamente todos los AINEs muestran
tendencia a originar este efecto colateral
adverso, con excepción tal vez del acetaminofén; y estas alteraciones pueden mostrar
signos clínicos variables según la lesión que
originen y que puede ser desde una dispepsia leve (que se nos manifestara con una
disminución del apetito o apatía), hasta un
cuadro de vómitos y diarrea sanguinolenta
más o menos intensa por las úlceras gastroduodenales originadas y que puede terminar con la muerte de nuestro paciente sino
se trata a tiempo y de manera adecuada.
Por esta razón, en aquellos pacientes con
antecedentes de alteraciones digestivas, no
está de más, administrar junto con el antiinflamatorio un protector gástrico (sucralfato,
misoprotol, ramitidina, omeprazol).
Bloqueo de la agregación pla quetaria
Los AINES al bloquear la formación
del tromboxano A2, inhiben su función,
que es precisamente la agregación de
las plaquetas, por lo que se alarga el
tiempo de hemorragia. La aspirina es un
fármaco especialmente efectivo en este
sentido en el hombre, efecto que no es
tan marcado en nuestros pacientes; y
dado que es irreversible la actividad de
la cicloxigenasa, obliga a la formación
de nuevas plaquetas para restaurarse la
función enzimática (8-14 días).
Inhibición de la motilidad uterina
Las prostaglandinas E y F son potentes
uterotrópicos, y su síntesis aumenta en gran
medida momentos antes del parto; lo que
presupone una función motora a estos eicosanoides, justificando la prolongación de la
gestación tanto en mujeres como en hembras de nuestros animales de compañía.
Inhibición de la función renal
mediada por prostaglandinas
En los organismos normales en los que la función renal
apenas se ve alterada por las prostaglandinas vasodilatadoras, los AINEs apenas tienen efectos adversos, mientras
que en aquellos pacientes en los que existe alguna enfermedad, como una insuficiencia congestiva cardiaca, o ascitis o nefropatías crónicas, deshidratación, o alteraciones
hepáticas, se ha contrastado que estos antiinflamatorios no
esteroideos son capaces de desencadenar una insuficiencia
renal aguda al disminuir la corriente sanguínea renal y la filtración glomerular; puesto que en estos sujetos las prostaglandinas vasodilatadoras ejercen una función importante en
el riego sanguíneo renal.
Además los antiinflamatorios estimulan la retención de
sodio y agua, pues disminuyen la inhibición de la resorción
de cloruro por las prostaglandinas y la hormona antidiurética, dando lugar a edemas. Los AINEs también estimulan la
hiperpotasemia por mayor resorción de potasio y supresión
de la secreción de renina, inducido por pros taglandinas.
Tal vez todas estas alteraciones renales se expliquen por
la excesiva producción de prostaglandinas por los riñones.
La lesión renal, más que por la utilización prolongada de los
AINES, surge por la combinación de éstos con otros analgésicos y de manera prolongada, que dan lugar a una nefritis intersticial o una necrosis papilar.
Reacción de hipersensibilidad
Como ocurre con la mayoría de las sustancias terapéuticas las reacciones de intolerancia pueden surgir también con
los AINEs, manifestándose de manera similar por una urticaria generalizada, edema, hipotensión, broncoconstricción o
incluso shock, pero no son el grupo de fármacos que con
mayor incidencia las producen.
Salicilatos
Dentro de este grupo la aspirina es el antiinflamatorio más
representativo, tanto por su efectividad, como por su fácil
adquisición y coste; es el “analgésico casero” por excelencia.
Pero no debemos olvidar lo irritante que es para la mucosa
gástrica de nuestros pequeños animales, por lo que se sigue
CAPÍTULO III AGENTES UTILIZADOS PARA EL CONTROL DEL DOLOR
TERAPÉUTICA DEL DOLOR (I)
intentando sintetizar derivados del mismo,
pero con menores efectos secundarios;
aunque estos cambios químicos en los grupos carboxilo o hidroxilo que disminuyen
su toxicidad, también hacen variar la efectividad del compuesto resultante.
Es un agente que actúa como un analgésico tanto a nivel central como a nivel
periférico. La irritación gástrica parece
que es debida a que la concentración
intracelular de la aspirina que se absorbe
en el estómago a un pH de 7,4 revierte la
forma ionizada, la cual sólo puede atravesar lentamente desde las células al
plasma sanguíneo (pKa = 3,4) con lo que
la concentración ionizada es 10.000
veces superior a la de la cantidad no ionizada.
La inhibición de la agregación plaquetaria, a diferencia de los humanos, tiene
una repercusión clínica muchísimo menor
en cuanto a la prolongación del tiempo
de coagulación. La dosis de 0,65 g en
humanos duplica el tiempo medio de sangrado en sujetos normales en un lapso de
4 a 7 días.
Hay que comentar que los salicilatos
tienen efectos importantes a nivel respiratorio, ya que intensifican el consumo de
oxígeno y la producción de dióxido de
carbono (en particular en el músculo
estriado) como consecuencia del desacoplamiento de la fosforilación oxidativa,
lo que desencadena un incremento de la
ventilación alveolar para equilibrar la
mayor producción de dióxido de carbono, que puede apreciarse como una ventilación más profunda y una frecuencia
respiratoria aumentada. Además, estos
compuestos estimulan directamente el
centro respiratorio del bulbo.
Los salicilatos también influyen en el
metabolismo del tejido conectivo, así ejercen su acción antinflamatoria; es decir,
intervienen en la composición, biosíntesis y metabolismo de
los mucopolisacáridos de la sustancia fundamental del tejido
conectivo que sirve de barrera para la diseminación de infecciones o de la inflamación.
La dosis oral suele ser de 10 mg/kg al día para perros y
de 5 mg/kg en gatos o los 10 mg/kg/tres días por semana.
Su absorción se realiza principalmente en el estómago y
porción superior del intestino delgado, y aproximadamente
a la media hora existen ya concentraciones plasmáticas
importantes, alcanzándose a las dos horas las concentraciones máximas, disminuyendo gradualmente según pasa el
tiempo.
La distribución es por todos los tejidos corporales y líquidos transcelulares inclusive el líquido cefalorraquídeo y el
plexo coroideo, así como atraviesa fácilmente la barrera placentaria. Son biotransformados sobre todo en el retículo
endoplásmico y las mitocondrias celulares del hígado y se
excreta por la orina.
Diflunisal (Dolobid ®)
Es un derivado difluorofenil del ácido salicílico y cabe
destacarlo porque su potencia analgésica dentro del grupo
de los salicilatos es de 3 ó 4 veces superior a la de la aspirina en el tratamiento de la osteoartritis e inflamaciones musculoesqueléticas (luxaciones). Parece ser que es un inhibidor
competitivo de la cicloxigenasa, y como ventaja sus efectos
adversos gastrointestinales y antiplaquetarios son menores.
Derivados del paraminofenol
Acetaminofén (paracetamol, tylenol y otros)
Es un analgésico derivado de la anilina, de la fenacetina. Tiene acción antipirética y analgésica y escasa actividad antiinflamatoria. Este hecho se atribuye a que es un
inhibidor débil de la cicloxigenasa en presencia de grupos y concentraciones altas de peróxido, hecho que ocurre en los focos inflamatorios; además se ha comprobado
también que no inhibe la activación de los neutrófilos
como ocurre con otros AINEs.
Parece ser que los efectos secundarios son menores
que la aspirina, no irrita el tracto gastrointestinal, ni afecta
al aparato cardiovascular o tampoco altera el tiempo de
CAPÍTULO III AGENTES UTILIZADOS PARA EL CONTROL DEL DOLOR
TERAPÉUTICA DEL DOLOR (I)
Sulindac
coagulación, pero en casos de intolerancia o dosis altas, sí puede dar lugar
a nefropatías y hepatopatías así como
reacciones de hipersensibilidad.
Su concentración máxima plasmática
se consigue entre los 30 y 60 minutos.
Con una vida media de dos horas; metabolizándose en hígado y excretándose
por orina. No debe administrarse en
gatos pues resulta muy tóxico.
La actividad farmacológica del sulindac reside principalmente en su metabolismo, puesto que como tal, presenta menos de la mitad de la potencia de la indometacina; mientras que su metabolito sulfuro tiene una potencia
de 500 veces superior a la del profármaco como inhibidor de la cicloxigenasa. Parece tener menos efectos
secundarios que la indometacina y sus efectos antiinflamatorios y analgésicos son muy parecidos a las de éste.
Indol y ácidos indenacéticos
Etodolaco
Dentro de este grupo tenemos la
indometacina, el sulindac y el etodola co como antiinflamatorios más representativos y utilizados mundialmente por sus
tres propiedades. De los tres, todos se
han utilizado en humanos, pero en veterinaria tan sólo existe constancia de la
e fectividad del eto d o l a c o , u t i l i z a d o
ampliamente y con gran eficacia en
Estados Unidos.
El etodolaco tiene propiedades antiinflamatorias y analgésicas principalmente. Se absorbe con rapidez, se metaboliza
en hígado y sus metabolitos se excretan principalmente por
orina. Su vida media en plasma es de unas siete horas. La
analgesia postquirúrgica que produce es de siete horas. Existe una extraordinaria diferencia entre la dosis que genera efectos secundarios y la dosis que tienen efectos antiinflamatorios,
por lo que los efectos secundarios surgen con menor frecuencia que con otros antiinflamatorios no esteroideos. Otra de las
ventajas que presenta es que con una sola dosis diaria y por
vía oral es suficiente, para mantener sus efectos terapéuticos.
La dosis recomendada en perro es de 10 mg/kg/día.
Indometacina
Fenamatos
La indometacina tiene unas propiedades similares en cuanto a analgésico, y
antitérmica a la de los salicilatos, pero tal
vez es algo más potente como antiinflamatorio que la aspirina. Por vía oral, la
absorción es casi completa y a las dos
horas alcanza la concentración máxima
plasmática. Apenas llega al líquido cefalorraquídeo, pero a las cinco horas las
concentraciones en líquido sinovial son
prácticamente iguales a las del plasma.
Una vez metabolizado se excreta por
orina, bilis y heces.
Las contraindicaciones de la indometacina incluyen: insuficiencia renal, enterocolitis, trombocitopenia o hiperbilirrubinemia.
Son compuestos derivados del ácido N-fenilantranílico,
tales como el ácido mefenámico, meclofenámico, flufená mico, tolfenámico y etofenámico. Desde el punto de vista
terapéutico no muestran grandes ventajas frente a otros
antiinflamatorios y la diarrea como efecto colateral se presenta con bastante frecuencia.
De todos los fenamatos el ácido mefenámico es el único
con acción analgésica a nivel del sistema nervioso central y
periférico. El ácido meclofenámico se recomienda a una dosis
de 1,1 mg/kg al día por vía oral y no conviene administrarlo
más de 5 ó 7 días. Se utiliza principalmente para el dolor musculoesquelético. El ácido tolfenámico, tal vez sea el compuesto
de este grupo, más extendido en la clínica de pequeños animales en Europa; se puede utilizar tanto en perros como en
gatos y por vía oral o inyectada vía subcutánea a una dosis de
4 mg/kg no más de 3 ó 4 días.
CAPÍTULO III AGENTES UTILIZADOS PARA EL CONTROL DEL DOLOR
TERAPÉUTICA DEL DOLOR (I)
Ácido heteroarlacético
Diclofenaco (Voltaren®)
Dentro de este grupo tenemos como
principios activos más representativos el
tolmetin, el ketorolaco, y el diclofenaco y
de ellos el ketorolaco es el más extendido
en veterinaria, por su gran poder analgésico.
Se utiliza por las tres propiedades características, como
antiinflamatorio, analgésico y antipirético. Su potencia es
superior a la de la indometacina, el naproxeno u otros, por
lo que puede sernos útil en nuestros pacientes.
Al administrarse por vía oral alcanza la concentración plasmática media en dos o tres horas y su vida media en plasma es
tan sólo de dos horas, pero se acumula en líquido sinovial rápidamente y su efecto terapéutico se prolonga en las articulaciones por encima de la vida media plasmática. Se metaboliza en
el hígado y se excretan sus metabolitos por orina. La dosis que
se recomienda en algunos trabajos para perro es de 0,7
mg/kg al día, pero debemos de tener precaución por los efectos secundarios que pueden surgir frecuentemente. No es de
los AINEs más recomendables para el gato.
Tolmetin
El tolmetin a la dosis recomendada
tiene una eficacia parecida a la aspirina a dosis moderadas, pero suele ser
mejor tolerado. Una vez ingerido se
absorbe con rapidez y a los 30-60
minutos. Se alcanzan concentraciones
máximas plasmáticas y la vida media es
de cinco horas. A las dos horas tenemos
concentraciones adecuadas en líquido
sinovial que perdura incluso hasta ocho
horas.
Ketorolaco (Toradol®)
El ketorolaco es un potente analgésico, pero posee escasa actividad antiinflam a to ria en comparación con otros
AINES. Después de su ingestión o administración intramuscular se alcanza la concentración plasmática máxima en 30-50
minutos y su vida media es de 4 a 6
horas. Su eliminación es principalmente
por la orina. Se ha utilizado tanto como
analgésico perioperatorio como en el
caso de dolor osteomuscular, como por
ejemplo en el caso de panosteítis, siendo
de gran efectividad. Sus efectos se comparan a los de la morfina y se consideran
superiores a los del butorfanol. Puede
administrarse por vía oral o inyectada
(intravenosa o intramuscular) a unas dosis
de 0,5 mg/kg. para perro y de 0,25
para gato, cada doce horas.
Derivados del ácido propiónico
Suelen ser mejor tolerados que la aspirina y la indometacina y representan un grupo de AINEs muy extendidos y
eficaces, a pesar de tener un precio algo más elevado alguno de ellos. Dentro de este grupo encontramos: el ibuprofeno, naproxeno, flurbiprofeno, fenoprofeno, ketoprofeno, oxaprozina, fenbufeno, carprofeno, pirprofeno, indobufeno y
ácido triaprofénico.
Ibuprofeno (Nurofen®, Espidofen®, Dalsy,®)
Fue el primer fármaco derivado del ácido propiónico que
se utilizó de forma general. Se administra por vía oral y
alcanza la concentración plasmática máxima a las dos
horas, teniendo una vida media de 4 a 6 horas. La excreción
se hace por la orina principalmente. Su utilización ha sido
mayor, puesto que los efectos colaterales, en comparación
con la aspirina y la indometacina son menores, y la efectividad como analgésico, antiinflamatorio y antipirético son muy
similares. Aun así, debemos tener cuidado al prescribirlo,
pues hay trabajos que demuestran los graves efectos secundarios gastroentéricos en perros, sobre todo al darlo a largo
plazo, en estos animales a dosis de 8 mg/kg por vía oral al
día durante 30 días (presentaron grandes erosiones y úlceras gástricas). En perros, se estima que la dosis antiinflamatoria efectiva es de 12-15 mg/kg cada 8 horas. Si nos
CAPÍTULO III AGENTES UTILIZADOS PARA EL CONTROL DEL DOLOR
TERAPÉUTICA DEL DOLOR (I)
damos cuenta es una dosis superior a la
utilizada en el trabajo mencionado.
Naproxeno (Antalgin®,
Naproxin®)
Se le considera unas veinte veces más
potente que la aspirina como inhibidor
de la cicloxigenasa. Tiene una vida
media más larga en comparación con
los otros fármacos de estructura y función
similar. Posee particular efecto inhibidor
de la función leucocitaria con respecto a
los demás fármacos. Se absorbe rápidamente y alcanza la concentración plasmática entre 2 y 4 horas. También pude
absorberse por vía rectal aunque más
lentamente. La vida media en perro es de
74 horas y se excreta por orina. Atraviesa la barrera placentaria y en la leche de
hembras lactantes. Los efectos secundarios se presentan en igual medida que la
indometacina aunque es ligeramente
mejor tolerado. Se utiliza en perros como
alternativa a la aspirina o a la fenilbutazona. Se administra a dosis de 5 mg/kg
el primer día y luego a 2 mg/kg al día
por vía oral.
Ketoprofeno (Ketofen®, Orudis®)
Comparte las propiedades de los
otros fármacos del grupo, y además de
ser un potente inhibidor de la síntesis de
prostaglandinas también inhibe la ruta
inflamatoria de los leucotrienos. Se absorbe rápidamente y alcanza las concentraciones plasmáticas máximas en 1 ó 2
horas; su vida media se estima en dos
horas, se metaboliza en hígado y se
excreta por orina. En ocasiones puede
originar retención de líquidos y aumento
de la concentración de creatinina plasmática, efectos que suelen ser transitorios.
Se usa tanto en perros, gatos como caballos. Se dice que
es 15 veces más potente que la fenilbutazona y 30 veces más
potente que la aspirina, con menores efectos secundarios que
estos o el flunixil meglumine. Su dosis en perros es de 2 mg/kg
intravenosa, intramuscular. o subcutanea el primer día y luego
la mitad de dosis durante 4 ó 5 días por vía oral. En gatos se
administra la misma dosis, pero con un máximo de tres días a la
semana. Como efecto secundario máas frecuente es el vómito.
Fenoprofeno, Flurbiprofeno y la Oxaprozina
Son AINEs utilizados ampliamente en humanos y sobre
todo este último, pues la administración es una vez al día,
dado que su vida media es muy larga en comparación
con los demás.
Del resto de los antiinflamatorios mencionados en este
grupo, y que se utilicen en veterinaria sólo nos quedaría
por hablar del carprofeno que es uno de los AINEs de
elección en la clínica veterinaria.
Carprofeno (Rimadyl®)
Tiene una gran efectividad como antiinflamatorio y como
analgésico y además los efectos secundarios son mínimos en
comparación con los demás AINEs. Puede utilizarse tanto en
vía oral como inyectable, aunque en España sólo tenemos la
presentación en comprimidos, por el momento. Ha sido utilizado como analgésico muy efectivo en postoperatorios de
cirugías ortopédicas, comparándose la efectividad con la de
la mor fina a 0,1 mg/kg o el efecto de la meperidina a 2
mg/kg. Siendo suficiente en muchos casos una sola dosis
para controlar el dolor perioperatorio durante 24 horas. También se ha demostrado la efectividad en problemas de dolor
crónico, de osteoartritis-artrosis. La dosis recomendada es de
2 a 4 mg/kg cada 12 horas.
Se sabe que es un inhibidor de la fosfolipasa A2 (enzima
necesaria para la conversión de la membrana fosfolípida del
ácido araquidónico) y además modula la respuesta celular
inmune. Los escasos efectos secundarios se deben fundamentalmente a su gran selectividad por la cicloxigenasa 2, al igual
que el meloxicam.
A pesar de existir algún trabajo que menciona la aparición de efectos secundarios en gatos, se puede utilizar
tanto en perros como en gatos y en estos últimos con las
CAPÍTULO III AGENTES UTILIZADOS PARA EL CONTROL DEL DOLOR
TERAPÉUTICA DEL DOLOR (I)
mismas precauciones que con cualquier otro AINE, siempre a una dosis
menor y menos días. Existen trabajos
como el de Lascelles (1995), qu e
demuestran incluso un efecto analgésico más beneficioso que la petidina en
gatos, haciéndole de gran utilidad también en esta especie.
que junto con el carprofeno los hacen los antiinflamatorios
de elección en la clínica veterinaria.
Se puede administrar por vía oral o intravenosa, a una
dosis de 0,2 mg/kg al día y después la mitad de la dosis
hasta incluso un periodo de 30 días, siempre y cuando no
aparezcan efectos secundarios gastrointestinales, renales o
hepáticos.
Derivados de pirazolona
Ácidos enólicos
Derivados del oxicam
Piroxicam (Feldene®)
A las dosis recomendadas es equivalente a la aspirina, indometacina o naproxeno para el tratamiento a largo plazo de
la artritis reumatoide, aunque mucho
mejor tolerado. Otra de las ventajas es la
administración en una sola toma al día,
dado que su vida media es larga. Su
acción antiinflamatoria se basa más bien
en la inhibición de la proteogluconasa y
colagenasa, puesto que bloquea la activación de leucocitos, incluso en presencia
de productos de la cicloxigenasa.
Después de su absorbido, el piroxicam
logra la concentración máxima plasmática a la 2-4 horas y aunque tiene cierta
variación según estudios la vida media es
alrededor de las 50 horas. Por ello la
dosis es de 0,3 mg/kg vía oral al día
durante dos días y luego cada 48 horas.
Después de 7 horas las concentraciones
en plasma y líquido sinovial son muy parecidas, excretándose por orina y heces.
Meloxicam
Es un antinflamatorio no esteroideo,
con las tres acciones características del
grupo, cuya ratio COX 2/COX 1 sale
muy beneficiada de cara a los escasos
efectos secundarios que produce, por lo
Fenilbutazona
Constituye un fármaco muy eficaz como antiinflamatorio, siendo de los primeros en utilizarse, por lo que está
muy extendido en veterinaria. Hoy conocemos el gran problema que presenta, que son sus efectos secundarios graves, lo que limita su administración a aplicaciones a corto
plazo y de manera muy puntual. Como analgésico y antipirético; además, tiene una menor efectividad en comparación con los salicilatos, lo que todavía reduce aún más
sus indicaciones.
Oxifenbutazona
Es un análogo de la fenilbutazona y uno de sus metabolitos activos, por lo que comparte con ella los usos, así
como los efectos indeseados, careciendo por tanto de
gran interés para la clínica, puesto que existen otros fármacos con más ventajas frente a él.
Dipirona
Actúa como los demás AINEs inhibiendo la cicloxigenasa.
Su poder antiinflamatorio es leve, al igual que su efecto analgésico y antipirético, por lo que su utilización está muy limitada.
Hay que considerar que posee otros efectos secundarios aparte de los habituales de los AINEs, como es que no debe administrarse en pacientes con problemas hematológicos pues da
lugar a leucopenias y agranulocitosis; ni debe administrarse
junto a otros fármacos como los barbitúricos, la clorpromacina
o la fenilbutazona, que puede provocar serias reacciones
como hipotermia profunda; aunque estos efectos adversos son
muy raros de observar pueden darse. Por vía oral o inyectable
(intramuscular, subcutánea o intravenosa), tanto en gatos como
CAPÍTULO III AGENTES UTILIZADOS PARA EL CONTROL DEL DOLOR
TERAPÉUTICA DEL DOLOR (I)
en perros se administra a una dosis de
25 mg/kg cada 8 horas.
Alcanonas
Nabumetona
Es un inhibidor débil de la cicloxigenasa,
pero sus metabolitos son inhibidores muy
potentes, en particular de la COX 2. Su vida
media es de 24 horas, y los efectos secundarios parecen escasos en los animales,
pero apenas existen datos respecto a su utilización clínica en veterinaria, por lo que
apenas podemos conocer sus ventajas.
OTROS
Apazona
Es un AINE menos activo que otros,
pues su capacidad para bloquear la
cicloxigenasa es menor. Es bien tolerada,
pero hemos de comentar que no se han
encontrado ventajas importantes como
para hacerle un AINE de elección.
Nimesulida
Es un inhibidor débil de la síntesis de
prostaglandinas, pero es capaz de bloquear la función agregante de los leucocitos.
Como otra de las acciones beneficiosas es su acción a nivel de
los condrocitos articulares. Se absorbe rápidamente y alcanza
la concentración máxima plasmática en 1-4 horas. Su vida
media es de 3 horas y sus metabolitos se excretan por riñón
sobre todo. Su uso principal es como antiinflamatorio a corto
plazo, siendo especialmente útil en individuos con hipersensibilidad a la aspirina u otros AINEs.
AGENTES DISOCIATIVOS
ANTAGONISTAS DE LA NMDA (KETAMINA)
La ketamina es un derivado de la ciclohexamina con
acción, cataléptica, analgésica y anestésica, pero no hipnótico. Es decir, el animal no se puede mover, tiene un grado
de analgesia suficiente para intervenciones leves (campo
quirúrgico pequeño y muy superficial), y da lugar a un estado como de "sueño super ficial".
Los efectos sobre el sistema nerviosos central, suelen ser
muy rápidos (uno o dos minutos), aunque no produce relajación muscular.
Se puede usar como analgésico en procedimientos muy
cruentos, pero siempre en combinación con otros fármaco:
diacepam, midazolam. xilacina, medetomidina, barbitúricos
y agentes inhalatorios. Por si solo no será suficiente, ni siquiera en cirugías de un grado medio de dolor.
La dosis en perro puede variar desde 6 a 11 mg/kg vía
intramuscular, intravenosa, en los gatos varia mucho y
dependerá del procedimiento para lo que se utilice,
puede ser desde 3 mg/kg iv, cuando solo se quiere explorar a un animal hasta los 30 mg/kg vía intramuscular que
permitiria incluso una cirugia menor.
CAPÍTULO III AGENTES UTILIZADOS PARA EL CONTROL DEL DOLOR
TERAPÉUTICA DEL DOLOR (I)
27. Houlton J. Artrología Veterinaria.
Ed. Saunders. 2000.
28. Kandel ER, Schwartz JH, Jessel
TM. Principios de Neurociencia.
Ed. McGraw-Hill Interamericana.
Madrid. España. 2000.
29. Kirk and Bistner´s: Handbook of
Veterinary procedures and Emergency treatment. 7th edition 2000.
30. Lascalles D. Waterman, A. Analgesia in Cats.
31. Lascalles D. Clincal pharmacology
of analgesic agents. Animal Pain.
Ed Vand der Wees. 85-116. 2000.
32. Lemke KA, Dawson SD. Local and
regional anesthesia. Veterinary
Clinics of Northamerica: Small
Animal Practice. 30, (4). 2000.
33. Mathews KA. Pain assessment and
general approach to management. Vet Clin North Am; 30: 729755. 2000.
34. Mathews K. Management of Pain
in Cats. Animal Pain. Ed Van der
Wees, pp. 131-144. 2000.
35. Paddleford RR, Harvey RC. Alpha2
agonists and antagonists. Vet Clin
North America Small Animal Practice 29:3: 737-745. 1999.
36. Papich MG. Principles of analge-
BIBLIOGRAFÍARECOMENDADA
sic drug th e ra py. Seminars in
veterinary medicine and surgery
(Small Animal). 12,( 2): 80-93.
1997.
37. Pascoe P. Local and regional anesthesia and analgesia. Sem Vet Med
Surg (Small Animal), 12(2): 94105. 1997.
38. Pascoe P, Bennett R. Thoracic Surgery. Manual Sm Anim Anae.
Anal. BSAVA: 183-196. 1999.
39. Plumb D. Veterinary Drug Handbook. Pharma Vet Publ. 1996.
40. Quandt JE, Rawlings CR. Reducing postoperative pain for dogs:
Local anesthestic and analgesic
te ch n i ques Comp Cont Educ.
18:2. 101-111. 1996.
41. Sackman JE, Pain. Part II. Control
of Pain in animals. Comp Cont
Educ 13: 181 - 187, 19 0 - 19 2 .
1991.
42. Smith L. New Frontiers in Pain
Management: Systemic Administration of Analgesics. TNAVC Proceedings, pp 23-25. 1999.
43. Strombeck DR, Guilford WG:
Enfermedades digestivas en los
pequeños animales. 2th edition.
1995.
44. Tegeder I, Lotsch I, Gesiilinger G.
Pharmacokinetics of opioids in liver
disease. Clinic Pharmacokinet. Jul
37 (1), pp 17-40. 1999.
45. Tranquilli WJ, Thurmon JC, Speiser
JR, Benson GJ, Olson WA. Butorphanol as a preanesthetic in cats: It´s
effects on two common intramuscular regimens. Vet Med. 848-854.
Aug. 1998.
46. Vademécum Internacional. Medicom 2001.
47. Vanio O. Reversal of Medetomidine-induced cardiovascular and respiratory changes with atipamezole in dogs. Vet Rec Nov.3, pp 447450. 1990.
48. Waddell L, King L. General approach to dyspnoea. Manual of Canine and Feline Emergency and Cr itical Care. BSAVA: 65-86. 1999.
49. Waterman A. Analgesia. Manual of
Small Animal Anaesthesia and
Analgesia, BSAVA. 59-70.2. 1999.
50. Winkler KP, Greenfield CL, Benson
GJ. The effect of wound irrigation
with bupivacaine on postoperative
analgesia of the feline onychectomy patient. J Am Anim H Assoc,
33: 346-52. 1997.
TERAPÉUTICA DEL DOLOR (I)
27. Houlton J. Artrología Veterinaria.
Ed. Saunders. 2000.
28. Kandel ER, Schwartz JH, Jessel
TM. Principios de Neurociencia.
Ed. McGraw-Hill Interamericana.
Madrid. España. 2000.
29. Kirk and Bistner´s: Handbook of
Veterinary procedures and Emergency treatment. 7th edition 2000.
30. Lascalles D. Waterman, A. Analgesia in Cats.
31. Lascalles D. Clincal pharmacology
of analgesic agents. Animal Pain.
Ed Vand der Wees. 85-116. 2000.
32. Lemke KA, Dawson SD. Local and
regional anesthesia. Veterinary
Clinics of Northamerica: Small
Animal Practice. 30, (4). 2000.
33. Mathews KA. Pain assessment and
general approach to management. Vet Clin North Am; 30: 729755. 2000.
34. Mathews K. Management of Pain
in Cats. Animal Pain. Ed Van der
Wees, pp. 131-144. 2000.
35. Paddleford RR, Harvey RC. Alpha2
agonists and antagonists. Vet Clin
North America Small Animal Practice 29:3: 737-745. 1999.
36. Papich MG. Principles of analge-
BIBLIOGRAFÍARECOMENDADA
sic drug th e ra py. Seminars in
veterinary medicine and surgery
(Small Animal). 12,( 2): 80-93.
1997.
37. Pascoe P. Local and regional anesthesia and analgesia. Sem Vet Med
Surg (Small Animal), 12(2): 94105. 1997.
38. Pascoe P, Bennett R. Thoracic Surgery. Manual Sm Anim Anae.
Anal. BSAVA: 183-196. 1999.
39. Plumb D. Veterinary Drug Handbook. Pharma Vet Publ. 1996.
40. Quandt JE, Rawlings CR. Reducing postoperative pain for dogs:
Local anesthestic and analgesic
te ch n i ques Comp Cont Educ.
18:2. 101-111. 1996.
41. Sackman JE, Pain. Part II. Control
of Pain in animals. Comp Cont
Educ 13: 181 - 187, 19 0 - 19 2 .
1991.
42. Smith L. New Frontiers in Pain
Management: Systemic Administration of Analgesics. TNAVC Proceedings, pp 23-25. 1999.
43. Strombeck DR, Guilford WG:
Enfermedades digestivas en los
pequeños animales. 2th edition.
1995.
44. Tegeder I, Lotsch I, Gesiilinger G.
Pharmacokinetics of opioids in liver
disease. Clinic Pharmacokinet. Jul
37 (1), pp 17-40. 1999.
45. Tranquilli WJ, Thurmon JC, Speiser
JR, Benson GJ, Olson WA. Butorphanol as a preanesthetic in cats: It´s
effects on two common intramuscular regimens. Vet Med. 848-854.
Aug. 1998.
46. Vademécum Internacional. Medicom 2001.
47. Vanio O. Reversal of Medetomidine-induced cardiovascular and respiratory changes with atipamezole in dogs. Vet Rec Nov.3, pp 447450. 1990.
48. Waddell L, King L. General approach to dyspnoea. Manual of Canine and Feline Emergency and Cr itical Care. BSAVA: 65-86. 1999.
49. Waterman A. Analgesia. Manual of
Small Animal Anaesthesia and
Analgesia, BSAVA. 59-70.2. 1999.
50. Winkler KP, Greenfield CL, Benson
GJ. The effect of wound irrigation
with bupivacaine on postoperative
analgesia of the feline onychectomy patient. J Am Anim H Assoc,
33: 346-52. 1997.