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La utilidad terapéutica: definición, conveniencia de su uso, y su
relación con la financiación pública.
Introducción
Dentro de la Ley 29/2006, de Garantías y Uso Racional, normativa de máximo
rango en el ámbito del medicamento, se hace mención expresa a la Utilidad
Terapéutica como elemento a tener en cuenta en el proceso de financiación
pública y fijación del precio de los medicamentos.
En concreto, el artículos 89.1 establece que la inclusión de medicamentos en
la financiación del Sistema Nacional de Salud se posibilita mediante la
financiación selectiva y no indiscriminada teniendo en cuenta criterios
generales, objetivos y publicados y concretamente cita, además de los ya
recogidos en la redacción de la antigua Ley del Medicamento, donde se
encontraba este de utilidad terapéutica y social, el de grado de Innovación
del medicamento.
A su vez, el artículo 90 de la Ley 29/2006, relativo al procedimiento de fijación
del precio de los medicamentos, establece en su apartado 3 que la Comisión
Interministerial de Precios de los Medicamentos, a la que le corresponde fijar el
precio industrial máximo para los medicamentos y productos sanitarios que
vayan a ser incluidos en la prestación farmacéutica del Sistema Nacional de
Salud, con cargo a fondos públicos, y que se dispensen, a través de receta
oficial, en territorio nacional, tendrá en consideración los informes sobre
utilidad terapéutica de los medicamentos que elabore la Agencia Española de
Medicamentos y Productos Sanitarios.
Del mismo modo el artículo 91, en su segundo apartado, recoge que el precio
fijado será revisable de oficio o a instancia de parte cuado lo exijan cambios en
las circunstancias económicas, técnicas, sanitarias o en la valoración de su
utilidad terapéutica.
El propio artículo 93 sobre el Sistema de Precios de Referencia, habilita en su
apartado 2 final, la posibilidad de que determinadas innovaciones galénicas
que se consideren de interés por añadir mejoras en la utilidad terapéutica,
puedan quedar excluidas del citado sistema durante cinco años.
En fin, son numerosas las referencias a este concepto de utilidad terapéutica,
pero lamentablemente, en ninguna de ellas encontramos indicación de qué es,
cómo se valora, quién debe evaluarla o en qué contexto. Intentaremos a través
de este artículo aportar algunas opiniones sobre este concepto y su posible
tratamiento a nivel práctico.
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¿Qué es la Utilidad Terapéutica?
En primer lugar debemos señalar que la utilidad terapéutica que aquí nos
ocupa siempre deberá entenderse en términos relativos, ya que cualquier
medicamento, incluso las formulaciones genéricas o copias, de otros ya
existentes, tendrán acreditada su utilidad terapéutica, es decir su utilidad
terapéutica absoluta, al haber superado el examen de seguridad, calidad y
eficacia exigido para su autorización.
El segundo lugar, debemos considerar que el concepto de utilidad terapéutica
no es un concepto aislado sino que tiene una gran relación con el grado de
innovación de un medicamento. Ambos son conceptos adscritos al propio
producto y están totalmente interrelacionados.
Del mismo modo que existe una gran interrelación entre los criterios de
financiación y fijación de precios, y la aplicación de los mismos exige un
análisis de la casuística individual de cada producto, podemos afirmar que la
utilidad terapéutica y la innovación deben argumentarse bajo los mismos
axiomas aunque con pequeñas salvedades.
La industria en general y la farmacéutica en particular, busca el desarrollo de
nuevos producto que puedan ser objeto de patente y, como tal, gozar de una
cierta protección o al menos de una cierta anticipación a la hora de
comercializar lo que consideran innovación.
Las innovaciones farmacéuticas pueden ser de diversos tipos, una nueva
molécula dentro de una clase farmacológica ya existente, un nuevo mecanismo
de acción o nuevo abordaje de una enfermedad ya tratada, la combinación de
principios activos ya existentes, el desarrollo de una nueva indicación para un
medicamento ya comercializado, una nueva vía de administración, o una nueva
forma farmacéutica, y probablemente alguna cosa más como sales, éteres e
isómeros de algunos productos ya comercializados, pero sin lugar a duda no
todas estas “innovaciones” aportarán utilidad terapéutica respecto a los
productos existentes.
Podemos definir, por tanto la utilidad terapéutica como la capacidad que
tiene un medicamento innovador de aportar valor a la mejora de la salud
de las personas, a la mayor conveniencia de los pacientes, al conjunto de
la sociedad o al progreso científico y tecnológico.
Esta capacidad debe evaluarse tras analizar cada una de las cuatro
dimensiones básicas en las que un nuevo producto puede tener características
de valor. Valor que no se reducirá exclusivamente al concepto de innovación.
En este sentido, y a modo de ejemplos, un nuevo producto que incremente las
posibilidades de tratamiento de una enfermedad, que modifique la pauta
posológica o que condicione al ámbito de dispensación, será un producto
innovador pero no necesariamente aportará utilidad terapéutica. Lo
verdaderamente relevante, desde el punto de la utilidad terapéutica relativa
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será que el nuevo medicamento además de incrementar las posibilidades de
tratamiento, sea un nuevo abordaje terapéutico que desde el punto de vista
científico-técnico suponga un semillero para el desarrollo de nuevas y futuras
alternativas, que no solo cambie la pauta sino que se mejore la adherencia
como consecuencia del cambio, o que además de suponer un cambio en el
ámbito de prescripción, libere recursos por ejemplo del ámbito hospitalario.
La consideración de todas estas dimensiones ayudará a estimar tanto la
utilidad terapéutica del producto como su grado de innovación.
La identificación de la innovación, en la mayor parte de los casos, no debería
ser muy complicada. Fruto de ella podría surgir un producto nuevo que no
existiese con anterioridad, o una nueva aplicación que no se conociera
previamente, y que además en cualquier caso, habrían superado uno y otro,
con pruebas clínicas, los exámenes de seguridad, calidad y eficacia, pero no
parece tan evidente la demostración de la posible utilidad terapéutica.
Necesitamos evaluarla y concretarla.
¿Cómo podemos valorar la Utilidad Terapéutica?
La utilidad terapéutica relativa deberá evaluarse a partir del análisis
comparativo del nuevo producto con la alternativa que resulte más adecuada y
factible. Aunque todas las dimensiones aludidas anteriormente deben ser
evaluadas, debemos hacer especial hincapié en aquellas que tienen relación
con las características terapéuticas de la innovación, es decir con la mejora de
la salud y con la mayor conveniencia para los pacientes.
Para ello, será preciso analizar las características técnicas y tecnológicas del
nuevo producto a partir de, la información suministrada por distintas agencias
públicas u organismos internacionales de evaluación, de la información
suministrada por la propia compañía farmacéutica o de la procedente de
publicaciones científicas y especializadas tanto de ámbito nacional como
internacional.
Así, a la hora de evaluar el grado de utilidad terapéutica relativa de un nuevo
producto frente al comparador, será necesario analizar el valor que aporta en
las siguientes dimensiones:
1. En el campo de la mejora de la salud de las personas.
Concretamente si presenta:
- Mayor eficacia.
- Mayor rapidez en la consecución de resultados.
- Mayor cobertura clínica a determinadas subpoblaciones
- Mayor tolerabilidad y/o menores reacciones adversas
- Menores interacciones con otros fármacos.
- Mejoras clínicas indirectas por el nuevo abordaje terapéutico
- Mejora de la calidad de vida o
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- Incremento de la esperanza de vida
2. En el campo de la mayor conveniencia para el paciente, evaluando
concretamente:
- Mayor facilidad de uso.
- Distinta pauta que permita mayor adherencia al tratamiento.
- Mayor comodidad
- Mejor pauta.
-Reducción del tiempo personal dedicado al seguimiento de la
enfermedad.
3. En el campo de aporte de valor al conjunto de la sociedad se
analizará:
- Mayor productividad de los trabajadores.
- Liberación de otros recursos sanitarios.
- Mejores resultados de salud colectiva
- Mejora del entorno familiar del paciente y/o reducción de sus costes
- Beneficios socio-económicos en general
4. Y en el campo del avance científico-tecnológico:
- Distinto mecanismo de acción que permita la innovación y el desarrollo
de futuros tratamientos.
- La identificación de determinados elementos de valor que puedan
aportar algún beneficio indirecto.
En general, debemos partir de la premisa de que lo normal es que los nuevos
medicamentos añadan valor solo en una dimensión concreta. Debería
considerar las calificaciones de utilidad en función de las dimensiones que se
vean modificadas, pero en ningún momento descalificar aquellas evaluaciones
que solo afecten a un campo muy concreto.
En el análisis de la utilidad terapéutica relativa, no todas las nuevas moléculas
puntuarían igual, cobrarán especial relevancia aspectos como la disponibilidad
de productos para combatir una enfermedad, la idoneidad del medicamento, la
severidad de la patología en cuestión, la población objetivo, etc. Es decir la
consonancia con aquellos otros apartadas que recoge la Ley 29/2006 en su
artículo 89.1
Lo cierto es que desde la década de los 80, en la que empezaron a constituirse
distintos centros de evaluación, están siendo bien aceptadas calificaciones que
categorizan los medicamentos en aquellos que aportan una utilidad
terapéutica excepcional, significativa, modesta o simplemente eficacia
terapéutica similar.
Podríamos a grandes rasgos reservar el primer grupo para los que sean
clasificados como huérfanos junto con las nuevas entidades químicas o
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biológicas, que indicadas para patologías graves vienen a cubrir lagunas
terapéuticas absolutas o relativas, o que por su peculiar y novedoso
mecanismo de acción proporcionan un nuevo abordaje terapéutico en
patologías severas con tratamiento poco satisfactorio, es decir para los que
aportan valor en al menos tres dimensiones.
Las mejoras terapéuticas significativas, deben ser aquellos destinados a
cubrir patologías graves, además de incrementar de forma sustancial el nivel
de eficacia frente al resto de alternativas existentes, y que al menos
presentan valor en dos de las cuatro dimensiones citadas.
Y por último, aquellos que aportan utilidad terapéutica modesta, por ser
valorados solo en una de las dimensiones citadas.
No cabe duda que los estudios de evaluación económica, en la medida que
permiten cuantificar la mejora de la calidad de vida o el incremento de la
esperanza de vida, deben formar parte del análisis a la hora de valorar la
utilidad terapéutica relativa.
Limitaciones de la Utilidad Terapéutica
El análisis de la utilidad terapéutica de los nuevos medicamentos deberá
enfrentarse con determinadas dificultades básicas.
En primer lugar, como ya hemos afirmado, la evaluación de la utilidad
terapéutica siempre será relativa, es decir, en comparación con otra alternativa.
De este modo la elección del comparador se convierte en un aspecto crítico en
este proceso. El comparador utilizado en la evaluación de la utilidad
terapéutica debería ser, por lo general, el comparador recomendado, es
decir, el estándar o el de elección para cada patología o nueva indicación
analizada.
En aquellas ocasiones donde podemos encontrar distintas alternativas
dominantes, debemos optar por la de mayor similitud con el producto en
estudio, sin olvidar la tendencia del propio mercado respecto a la patología a
tratar.
Lo óptimo sería que los ensayos clínicos previos a la autorización del fármaco
hubiesen incluido nuestro comparador, y complementar, en los casos donde
sea posible esta información con datos o estudios adicionales que se hayan
podido publicar con posterioridad.
De no darse este supuesto, no parece razonable que para evaluar la utilidad
terapéutica de un producto, se exija al laboratorio su comparación con un
producto del que no se disponía de evidencia clínica en el momento de
acometer las últimas fases del proceso de I+D. Es una labor que de forma
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indirecta debemos desarrollar nosotros mismos, realizando todas las
prospecciones necesarias en busca de información.
En segundo lugar, es de resaltar que, mientras que en muchos casos, el
evaluador de la utilidad terapéutica de un nuevo medicamento desearía
disponer de información sobre el comportamiento del fármaco en condiciones
reales de uso, dicha información sólo se encontrará disponible cuando el
producto lleve un tiempo en el mercado y no antes.
El hecho de que los datos sean, en cierta medida, incompletos en el momento
del lanzamiento crea una situación transitoria de incertidumbre en cuanto a la
utilidad terapéutica completa del nuevo medicamento.
Por tanto, el análisis de la utilidad terapéutica previa al lanzamiento debe
valorarse en sus justos términos, teniendo en cuenta los amplios márgenes de
incertidumbre.
En algunas ocasiones el problema no radica en la elección del comparador,
sino en la existencia del mismo. Así, pueden existir innovaciones
aparentemente sencillas tecnológicamente que tengan una gran utilidad
terapéutica y viceversa, innovaciones de primera clase cuyo verdadero valor
terapéutico sólo podrá ser evaluado cuando lleve tiempo en uso clínico y se
haya desarrollado la nueva clase con la aparición de nuevas moléculas que
sirvan como comparadores.
Dado que la utilidad efectiva de las nuevas soluciones terapéuticas sólo se
conocerá de forma precisa cuando el producto lleve utilizándose durante un
tiempo en la práctica clínica y se disponga de información acerca de sus
condiciones reales de uso, es preciso aceptar que la inevitable incertidumbre
pueda transformarse en certidumbre después de un proceso de reevaluación.
Por ello debemos proponer que el valor asignado sea reevaluable en
función de la propia utilidad y de la eficiencia demostrable.
Transcurrido un periodo de tiempo suficiente desde la puesta en el mercado de
un medicamento, que podría estar en torno a dos años, deberían requerirse
nuevos criterios e informaciones sobre efectividad de los tratamientos,
obtenidos esta vez, como hemos dicho, de la práctica clínica real y no de los
ensayos clínicos que muchas veces son diseñados meticulosamente para
ofrecer resultados favorables.
Las expectativas de pacientes y usuarios, y las estimaciones de gastos,
previsiones que en muchos casos condicionaron las decisiones de financiación
y precio, deben contraste ahora con la realidad y ayudar al proceso de
reevaluación.
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¿Dónde debemos valorar la Utilidad Terapéutica?
En la mayor parte de los países de la Unión Europea existe una separación
absoluta entre las Agencias de autorización y los Organismos relacionados
directa o indirectamente con la adopción de decisiones en materia de
valoración de medicamentos.
Los criterios aplicados por las Agencias de Autorización para evaluar la
eficacia, seguridad y calidad de los medicamentos, es decir la utilidad
terapéutica absoluta, son exclusivamente de índole técnico-científico, en el
entendimiento que la incorporación de otros criterios, de tipo terapéutico,
económico, social, etc. podrían dañar la credibilidad de esta evaluación y alejar
a estas instituciones de su objetivo básico.
En España, a pesar de que es actualmente en el seno de la Agencia Española
de Medicamentos y Productos Sanitarios donde deben realizase análisis
farmacoeconómicos y estudios de utilidad terapéutica comparada, deberíamos
optar por la creación de un nuevo organismo capaz de incorporar en él el
Comité de Utilidad Terapéutica. No olvidemos que sus informes serán
determinantes en el proceso de financiación y precio, y no parece lógico que se
incorpore a la estructura de la AEMPS ya que estaríamos favoreciendo las
interferencias en un órgano que debería continuar siendo exclusivamente
técnico.
En este sentido debemos recordar que las propias entidades territoriales han
optado por esta fórmula en el campo de las tecnologías sanitarias y hoy la
Agencia de Evaluación de Tecnologías de Cataluña, el Servicio de Evaluación
de Tecnologías Sanitarias del País Vasco o la Agencia de Evaluación de
Tecnologías de Andalucía son realidades de Agencias Públicas casi
independientes algunas en funcionamiento desde 1994.
En este sentido, es de resaltar que la Consejería de Salud de la Generalitat,
ha anunciado recientemente la inminente creación de una Agencia de
Información de Calidad de Cataluña en línea con lo aquí expuesto.
El nuevo organismo debe tener en cuenta que determinar la utilidad terapéutica
relativa de los medicamentos, es cada vez un aspecto más esencial en lo que a
la calificación de los medicamentos se refiere.
Podría realizar además de las evaluaciones terapéuticas comparadas, donde
básicamente se clasificarán las novedades farmacéuticas en función de su
utilidad terapéutica, determinados análisis farmacoeconómico, que permitan
concretar si la innovación percibida se traduce o no en una mejora
demostrable.
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Deberían formar parte integrante de este organismo, además de un grupo de
expertos que en número limitado sean designados por cada una de las
comunidades autónomas, las actuales estructuras territoriales, ya sean
unidades, centros u otras agencias de evaluación, que entre sus cometidos se
encuentren la clasificación de estrategias sanitarias, y de forma puntual
farmacólogos y clínicos especialistas en el manejo de la patología a la cual va
destinada el medicamento es estudio.
¿Para qué deben servir las valoraciones de la Utilidad Terapéutica?
En línea con lo comentado al principio de este artículo, el análisis de la utilidad
terapéutica relativa debe servir:
1. Como instrumento en la toma de decisiones de aquellos productos
que pretendan incorporarse por primera vez a la prestación
farmacéutica.
En este caso, aquellos medicamentos calificados como mejora
terapéutica excepcional, deberían tener unas condiciones de
financiación de absoluta equidad e igualdad para todos los ciudadanos
de los países miembros de la Unión Europea.
Las mejoras terapéuticas significativas, calificadas así porque
constituyen nuevas moléculas que mejoran la relación beneficio/riesgo
sobre las ya existentes, y que viene a ampliar el arsenal terapéutico
deben encontrar un plus de valoración sobre el coste tratamiento día de
la alternativa comparada.
Y por último, los medicamentos de eficacia terapéutica similar podrían
incorporarse a la financiación pública solo si presentan ventajas
económicas sustanciales para el sistema público sanitario frente al resto
de clasificados en el mismo subgrupo farmacológico ATC (Sistema de
Clasificación Anatómica, Terapéutica, Química).
2. Para validar el interés terapéutico de aquellos principios activos ya
incluidos en el Sistema Nacional de Salud y que por su peculiar
repercusión técnica, social o económica, puedan encontrar en su
reevaluación, evidencia científica suficiente que avale o no las
características con las que se encuentra en la prestación del Sistema
Nacional de Salud.
La respuesta sostenida, la penetración de un fármaco en el mercado o el
volumen de negocio estimado al incorporarse en la financiación pública,
pueden ser conceptos reevaluados desde la óptica de la utilidad
terapéutica relativa.
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3. Y como elemento de apoyo en la adopción de decisiones en el
ámbito de las declaraciones de formas farmacéuticas innovados en
el campo del sistema de precios de referencia.
CUESTIONES:
1. Respecto al concepto de utilidad terapéutica establecido en el
marco de la Ley 29/2006, en lo que a la financiación pública y a la
intervención del precio se refiere, ¿consideras que el legislador
pretendía hacer una clara referencia a la utilidad terapéutica
relativa? En tal caso, ¿consideras que su valoración debe realizarse
a través de un proceso de comparación con otro medicamento?
2. ¿Son la utilidad terapéutica y el grado de innovación conceptos
totalmente interrelacionados?
3. ¿El reconocimiento de utilidad terapéutica en un medicamento
exige la existencia de cierto grado de innovación?
4. ¿Consideras que en la definición del término “utilidad terapéutica”
deben incluirse conceptos relacionados con i) la mejora de la salud
de los pacientes, ii) la mayor conveniencia para el enfermo, del
tratamiento analizado iii) el aporte de beneficio para el conjunto de
la sociedad y iv) el avance científico y tecnológico?, o que por el
contrario, la mejora de la utilidad terapéutica debe ceñirse a la
existencia de datos clínicos comparativos que avalen una mejora
exclusivamente en la eficacia, seguridad o utilidad del nuevo
fármaco en poblaciones especiales.
5. En el campo de la mejora de la salud de los pacientes, ¿cómo
valorarías las siguientes aportaciones que un fármaco ofrece frente
al comparador o estándar ? (indica alto medio o bajo, o gradúa de 1
a 10):
• Mayor eficacia clínica
• Mayor rapidez en la consecución de resultados
• Mayor cobertura clínica a determinadas subpoblaciones
• Mayor tolerabilidad
• Menores reacciones adversas
• Menores interacciones con otros fármacos
• Nuevo tratamiento o abordaje terapéutico de la enfermedad
• Mejora de la calidad de vida
• Incremento de la esperanza de vida
6. En el aporte de beneficio al conjunto de la sociedad, ¿tendrías en
cuenta la productividad de los trabajadores, la liberación de otros
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recursos sanitarios, los mejores resultados de salud o la mejora del
entorno familiar del paciente?
7. ¿Cuáles son las variables que incorporarías en el concepto de
mayor conveniencia del tratamiento para los pacientes?
Cito algunas a título orientativo que podrían indicarse o no al grupo
de expertos. (Mayor facilidad de uso, mayor adherencia, mayor
comodidad, mejor pauta,...)
8. A la hora de analizar la utilidad terapéutica relativa de un producto
sin datos clínicos comparativos frente al estándar ¿qué alternativas
elegirías? Exigir al fabricante la realización de estudios
complementarios frente al comparador elegido o crear tablas
indirectas de comparación a través de la información recopilada
por el evaluador.
9. Consideras que la utilidad terapéutica relativa debe clasificarse
cualitativamente o graduarse cuantitativamente.
10. Si eligieses una variable como medida cualitativa de la utilidad
terapéutica, por ejemplo la eficacia clínica, ¿valorarías
cuantitativamente el grado de mejora? ¿Cómo la harías?
11. ¿Consideras imprescindible la validación de la efectividad de los
fármacos mediante un proceso de análisis de su utilidad
terapéutica con datos de la práctica clínica real?
12. Como medida de resultados de salud a incorporar en el análisis de
la utilidad terapéutica, quizá la que actualmente tenga mayor
reconocimiento sea la variable AVAC que computa sobre la base
de bienestar los distintos estados de salud alternativos. ¿La
incorporarías en tus estudios de utilidad?
Pedro Gómez Pajuelo
19 de octubre de 2008
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