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Rev. Col. Anest. 4: 169-1976
COMPUCACIONES
DE LA INTUBACION
ENDOTRAQUEAL
Trabajo sumlllllstrado por el Dr. Juan Marin.
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#
.
- -- - - - - - - - - --
COMPLICACIONES INMEDIATAS
Apnea.
Bradicardia.
1 PERIODO:
Arritmias cardíacas.
A) TraumátiCas o MecálÚcas:
a. Luxo-fracturas cervicales: Las
maniobras de movilización de la
cabeza pueden producir lesiones
seria.g o luxaciones y fracturaJ.3 de
la columna cervical con compre­
siónespinal o sección especial­
mente cuando el tomo muscular
ha, sido .abolido con relajantes y
mas posIble en pacientes con pa­
tología anterior como osteoporo­
.gis, tumores óseos o enfermeda­
des del tejido conectivo.
b . Daño .dental: Según Hoydo, se
prodUJO un daño dental en 37
pacientes entre 5.387 intubaciones
{!on una incidencia máxima entre
los 30-40 años. Esta cifra des­
ciende a me dida que aumenta la
experiencia del anest esiólogo.
La aspiración de un diente puede
necesitar to-racotomía o bronco­
tomía.
c . Hemorragia retrobulbar: Scoff y
Brechwer reportaron un caso de
hemorragia retrobulbar extensa,
secundaria a intubación nasotra­
queal en un paciente con tumor
maxilar.
d . Fo-sa piriforme: La perforación
de la fosa piriforme en la intu­
bación nasotraqueal a ciegas pue­
d'e causar enfi.gema subcutánea o
mediastínico-. El esófago también
puede :s er perforado.
e. Los tubos traqueales pueden ser
t~agados, lo cual obliga a ciru­
gla mayor, ocurrencia desagra­
dable en niños pequeños.
La sola presencia del tubo endo­
traqueal es responsable de bron­
coespasmo en pacientes asmáticos
no anestes·i ados. El laringoespas­
mo se produce por intubación la­
ringotraqueal tanto en animales
como en humanos. La bradicar­
dia, las arritmias, y la hipoten­
sión ,s on más raras que las res­
puestas por estimulación simpá­
tica.
b. Laringosimpático: Taquicardia.
Taquiarritmia.
Hipertensión.
Aumento de noradrenalina circu­
lante.
La atropina previene la bradicar­
dia y la fentolamina previene la
hipertensión.
c . Laringoespinal:
Tos, vómito, Bueking.
:od~s .estos reflejos se precipitan
mas raI.>ldamente por hipoxemia, hi­
p.e~capma, o planos anestésicol:;; super­
fICIales. Por tanto, se pueden prevenir
con planos anestésicos profundos
an'estesia tópica o bloqueo del nervi~
laríngeo superio-r. La hiperoxemia con
normoc~pnia o hipocapnia dan alguna
protecclOnen planos .Jigeros de anes­
tesia. Noble y Derrick notaron que el
60 % de las arritmias encontradas en
StlJ.3 estudios ocurrieron antes de la
alaringoscopia o la intubación.
B) Refleja~,:
II P
ERIODO:
La estimulación
laringotraqueal
produce tres clases de reflejos:
A) Traumáticas o Mecánicas:
a . Laringovagal: Espasmo de glotis .
Broncoespasmo.
170
_._­
Hipotens-ión arterial.
- - - - - _ .-
-
--
- - --- -­
Las injurias de colu!llila son posi­
bles por cambios de posición. Más im­
portante en este período es la posi­
bilidad de
bida a:
obstru~ción
respiratoria de­
a . Co.]apso del tubo por el cirujano,
el -asistente o por cambios de po­
sidón. Colapso de tubos viejos.
b. Sobreinflación de.] neumotapona­
dor produciendo estrechamiento
sobre el orificio traqueal del tubo.
c . Adosami~mto del bisel del tubo
sobre ,l a pared traqueal.
d . Drenaje excesivo de secreciones,
lubricante o sangre.
e . Ruptura del neumotaponador y
caída del mismo en el árbol bron­
quial o seguida de fata:l sangrado
traqueal.
f. Extubación accidental.
g. Ruptura traqueal: La parte pos­
terior de .la tráquea membranosa
e3 muy friable y susceptible de
ruptura en la edad madura. La
ruptura y perforación de la trá­
quea puede ocurrir cuando los
pacientes intubados se movilizan
bruscamente.
Cuando el accidente ocurre hay
hemorragia e hipovenUlalCión aso­
ciada con enfisema y/ o neumo­
tórax; obviamente el paciente no
debe ser extubado hasta después
de reparar la tráquea.
B) Y C) Reflejas y Farmaooquímicas:
Iguales que en Período 1.
b . N eumotaponador atrapado por
ser excesivamente grande y se
enreda con las cuerdas vocales.
c. Adhesión del tubo a la pared tra­
queal debido a la ausencia de lu­
bricante.
d. Obstrucción respiratoria debida a
olvido del tapón faríngeo, sepa­
ración del neumo y caída del mis­
mo dentro de la 'tráquea, flacidez
de la laringe (es la causa más
frecuente de obstrucción respira­
toria en el recién nacido).
e. Enfermedades congénitas, o s·e­
cundarias que producen altera­
ciones óseas o de la tráquea mis­
ma tales como la traqueomalacia,
en la cual se puede obseTvar obs­
trucción respiratoria solamente
al extubar.
En un paciente de 14 años con
enfermedad de Pott cervical, la
obstrucción se manifestaba con
la extracción del tubo a 4.5 cms.
de ,l a carina y se corregía el pro­
blema si éste se colocaba a 1 o
2 cms. de la misma. En estos ca­
ses la extubación debe lEer lenta
y cuidadosa y es mejor no usar
neuma. Una situación s'e me'jante
se pres€ n ta en la enfermedad de
Morqui con ma¡}fo·r mación de car­
tílagos traqueales. Estos pacien­
tes no deben ser intubados antes
de una puena investigación radio­
lógica de la tráquea para excluir
malformaciones.
f. En casos de intubación prolonga­
da es obligatoria la laringoscopia
durante la extubación.
III PERIODO
A) Traumática-s o Mecánrcas:
a. Extubación difícil o imposi:ble por
neumotaponador inflado (com­
presión del conector del neumo­
taponador, banda en la pared in­
terna del mismo que hernia una
porción de aire atrapado). Puede
,ser sacado por punción a través
de la membrana cricotiroidea.
B) Reflejos Neurogénicos.
Son esencialmente idénticos a los
del primer período. El laringoespasmo
después de la intubación puede ceder
al retirar la sonda nasogástrica. Las
arritmias cardíacas pueden ser tan fre­
cuentes en este período como durante
la intubación.
171
C) Complicaciones Fa.rmaoológiC88.
Algunos anestés:cos locales lo mis­
mo que los lubricantes tienden a cau­
sar edema glotico por alergia.
COMPLICACIONES TARDIAS ­
SECUELAS DE LA INTUBACION ENDOTRAQUEAL en pacientes de cuello corto. Las
infecciones de la vía aérea son
menos · frecuentes después de in­
tubación prolongada que en tra ·
queÜ'3,tomía.
Gros y Gros r·e portaron una con­
dritis del cartílago cricoides con
formación de Rbsceso en un pa­
c:ente que había permanecido in­
tubado por 34 días.
8egún criterio clínico-patológ;co :
1. Dolor de garganta. Es la secuela
más benigna de la intubación en­
dotraqueal. Se han reportado es­
tadísticas de incidencia que van
desde 6% hasta 60 %. Desaparece
entre las siguiente3 48 a 72 horas
después sin terapia específica. La
humidificación beneficia a los pa­
cientes del dolor post-intubación;
la cinchocaina gell en el tubo
disminuye la inc;dencia.
2. Afonía. E3 generalmente intermi­
tente y acompañada de dolor
de garganta. No hay lesión ma­
croscópica; puede persistir por
años por pOSible alteración en ar­
ticulaciones laríngeas, o disminu­
ción en el tono de 1~3 cuerdas vo­
cales.
3 . Paresías del hipogloso y del }in­
gual. Son debidas a la ·presión de
la hoja del Iaringoswpio sobre la
zona lingual posterior.
4 . Laringitis trawnát:ea. (Disfonía o
afonía) . Según Kanis, en el 50 %
de 10'3 pacientes intubados se apre­
cia macroscópicamente edema de
la epiglotis con congestión o he­
morragia submucosa. Desaparece
sin tratamiento en 2 o 3 semanas.
5 . Infecciones: Es sabido que la in­
tubación naso traqueal puede ser
seguida. de sinusitis, aunque aho­
ra con el uso de los antibióticos
y lae3terilización de tubos tra­
queales es rara esta complicación.
La infección puede ocurrir cuan­
do hay un terreno adecuado pa­
ra su desarrollo. Se han reporta­
do casos de abscesos retrofarín­
geos después de intubación difícil
172
6 . Edema glót:co. El edema postex­
tubación e3 más frecuente en los
niños y se acompaña de obstruc­
ción respiratoria. Su localización
más frecuente es:
Supraglótico: Se encuentra pér­
dida areolar de tejido conectivo
en la laringe, en la superficie an­
terior de la epiglotis y en el re­
pliegue aritenoepiglótico. Estas
área3 son prontas a desarrollar
edema. La epiglotis puede estar
caída hacia atrás bloqueando la
abertura glótica durante la ins­
piración, lo cual neva a obstruc­
ción severa.
Retroariteuoideo: Mientras 'el te ·
jido conectivo es denso,en las
cuerdas vocales se pierde debaj ::J
de éstas y detrás de los ca'r tílagos
aritenoideos . Un edema s ignifi­
cante detrás de e3.tos cartílagos
puede determinar límite de su mo­
vimiento y limitar la abducción
de las cuerdas en ,l a inspiración,
lo cual lleva a obstrucclón respi·
ratoria.
Subglót:c{): Es el más grave de
los edemas gllóticas y el más sus­
ceptible de ser causa de reintu­
bación urgente o traqueostomía,
-especialmente en niños . La luz de
la laringe en el recién nacido no
es mayor de 14 mm. Un edema
de 1 mm. en el perímetro interno
subglótico e3 suficiente pa;ra re­
ducir el área mencionada en 5
mm. (35.7 % del normal) .
El cartílago cricoides rodea com­
pletamente la región subglótica,
lo que impide la expansión exter­
na de las superficies alteradas,
las cuales sólo pueden ,c recer ha­
cia la luz, dando lugar a , una pe­
ligrosa obstrucción. Además, la
región subglótica posee un epite­
lio respiretorio frágil con pérdida
de tejido conectivo ISubmucoso, el
cual, fácilmente es traumatizado
y edematizado. Si el edema gló­
tico persiste máJ.; de 24 horas, ge­
neralmente está asociado con le­
siones más serias.
7 . Ulceras laríngeas. Des'p ués de 6
horas de intubación se 'p resenta
invariablemente erosión de la mu­
cosa; hay reacción inflamatoria
más pequeñas hemorregias; p0.:;­
teriormente s'e produce una dege­
neración epitelial con ulceracio­
nes cubiertas por pseudomembra­
nas de fibrina y tejido epitelial
necrótico. Las pseudomembranas
se desprenden posteriormente por
edema.
Donelly en 99 necropsias encon­
tró que después de 48 horas hay
una infección pericondral vocal
por bacterias de la lámina crico,i­
dea y de3lpués de 96 horas se
aprecian todos los casos anterio­
res hasta las ulceraciones.
Holding, usando azul de metileno
encontró que el daño máximo ecu­
rre en el proceso vocal aritenoi­
deo, en los platos cricoideos y en
la pared antedor de la tráquea.
El área del neumo siempre se
afectó en algún grado.
La necrosis mucosa puede fácil­
mente alcanzar el cartílago ad­
yacente.
Las úlceras s'e encuentran más
fácilmente en el plano horizontal
del cartílago cricoide3. La reepi­
talización comienza a las 48 ho­
ras después de la extubación y
termina 100 horas después.
La dexametasona disminuye la
intensidad de la inflamación y
acelera el proceso de recuperación.
Debaen, dice que el borde libre
posterior de las cuerdas vocales
es el sitio más frecuente de loca­
lización de úlceras laríngeas, aun­
que también se afectan laJ3 mita­
des posteriores de las cuerdas vo­
cales y la comisura posterior de
la laringe, Jo mismo que la región
subglót. ~c a posterior debajo de los
procesos vocales aritenoideos.
Lindholm describe úlceras larín­
geas en el área aritenoidea en su
parte media y en el área ,p ootero ·
lateral de la región cricoidea.
8 . GranulQma laríngeo y pólipos: En
1932 s'e reportó el primer caso de
granuloma laríngeo por intuba­
ción endotraqueal.
Hay algunos informes sobre ex­
pulsión espontánea por la tos y
curación de granulomas sin trata­
miento, pero usualmente requie­
ren cirugía. Se han reportadO
buenos resultados con tratamien­
to a base de sulfato de zinc.
La localjzación de los granulomas
corresponde aproximadamente a
los mil.::mos sitios afectados por
las úlceras , aunque éstos son uni­
laterales en la mayoría de 103 ca­
sos. Afect~n ,en may.o,r porcentaje
a los adultos y más a mujeres.
El granuloma agudú ex:ste pero
es raro: Usualmente éstas lesio­
nes se manifiestan después de una
,s emana o meses después de la .in­
tubación endotraqueal. Sus sínto­
mas son: do,l or de garganta, d:s­
fagra y dificultad respirat0ria ;
cuando es muy grande 'Puede pre­
sentarse obstrucción respiratoria,
especialmente si es subglótico
(afortunadamente raro).
9 . Sinequia de cuerdas voea:es: La
necrosis de los bordes libres de
las cuerdas vocales puede ser la
condición de soldura de su ter­
cio posterior ; lo mismo puede ocu­
rrir con los procesos arjtenóideos
vocales y en ese caso, sólo existe
una pequeña apertura anterior y
una hendidura retroaritenoidea
173
para la vía aérea. Hay afonía y
obstrucción res.piratoria.
Con
diagnóstico temprano la correc­
ción quirúrgica es satisfactoria.
10. Membranas Larjng~traqueales:
Pueden ser congénitas o adquiri­
das por intubación traqueal. Stein
y cols. 'Elncontraron tres casos de
membranaJ3 laringotraqueales en
42 autopsias de pacientes previa­
mente intubados. Estas pueden
ocupar más de 2/ 3 de la apertura
glótica.
Esta secuela es particularmente
peligrosa si una porción de la
membrana queda libre pr~duc:en­
do obstrucción. Su exti,rpación
puede ser difícil porque su epite­
lio S'El continúa con la mucosa
traqueal.
11. Fibrosis laríngea: E3 la más
grave de las secuelas postintuba­
ción ya que su corrección quirúr­
gica es limitada. La formac!ón de
tejido fibroso conduce a esteno­
sis laríngea con estrechamiento de
la iuz subglótica e inmovihzación
de las cuerdas vocales por esteno­
sis de 1013 cartílagos cricoaritenoi­
deos produciendo obstrucción res­
piratoria. Los síntomas sübrevie­
nen entre 45 y 60 díaJS postintuba­
ción. Los niños son más suscep­
tibles que los adultos a este ti.po
de complicación.
12. Estenosis Traquewl: Dixon repor­
tó un caso entre 342 intubaciones
prolongadas; Pearson encontró 7
entre 25, por lo general en el si­
tio del neumo.
Shelly y cols. en 10 perros pro­
dujeron estenosis traqueal en el
sitio del neumotaponador, utili­
zando presiones elevadas.
ETlOLOGIA DE LAS SECUELAS DE LA INTUBACION Pueden deberse a tres dases de f.ac­
tores: Predisponentes, Adyuvantes y
Determinantes.
1'74
A) PREDISPONENTES:
Edad
Sexo
Fragilidad de
l~_
mucosa traqueal
Caracterís ticas anatómicas.
a . Edad: LOG niños parecen resistir
mejorr las intubaciones prolonga­
das que los adultos : sin embar­
go, son más aptos parar el ede­
ma glótico, mIentras que la este­
n03is subglótica afecta má'Sespe­
da:lmente a los recién naddos y
a los infantes. La razón de esto es
la particularidad anatómica de los
neonatos: laringe más alta y más
anterior, epiglotis grande y rígi­
da de forma aguda con relación
a la apertura glótica, epitelio más
frágil y la mayor estrechez en
el cricoides. Los adultos parecen
e3tar m{>.s inclinados que los niños
a hacer reacciones granulomato­
sas ['., la intubación.
b. Sex~: El dolor de garganta post­
intubación es más común en mu­
jeres. Los granulomas son tam­
bién más frecuentes en el sexo
f'emenino.
Estas diferencias parecen est8lr
relacionadas con la mayor resis­
tencia del sexo masculino en su
epitelio laríngeo al trauma y al
uso excesivo de tubos traqueales
en muj-eres.
c. Fragilidad de la mucosa laring()­
traqueal: Los hombres tienen ma­
yor eS'p esor en la mucosa que las
mujeres.
Farmatt y cols., usando etiología
después de la intubación, encon­
traron que en el niño 'Ell epitel'io
respiratorio es más fácil de lesio­
nar por la intubación endotra­
queal.
d . Características Anatóm:cas: Las
anomalías congénitas o adqu.iridas
de la laringe (membranas, ban­
das, quistes, tumores) son predi s­
ponentes obvios para las secue­
las. La,.:! anomalías cervicales o fa­
ciales (cuello corto, micrognatia,
obe;;idad) pueden hacer particu­
larmente d Jícil la laringoscopia
y p,redispcller al padente a intu­
bación traumática.
B ) ADYUVANTES:
Circunstancias que afectan la
salud.
C:rcunstancias que f·a vorece:l el
edema.
Obstrucción respiratoria alta.
Estado de hidratación.
Sonda nasogástrica.
Estas,is de !3'e creciones sépticas.
Cirugía de cuello.
e. Lo.:; tubos gastroduodenales pue­
den por sí solos causar -e dema la­
ríngeo y estenosis . El dolor de
garganta es más frecuente cuan­
do además del tubo endotraqueal
se usa sonda nasogástrica; ade­
más, como la.s sondas pueden pro­
ducir ulceraciones esofágIcas a ni­
vel del esfinter cricoideo abren
así el camino a la infección de las
estructuras vecinas laringotra­
queales.
f. La ·i nfección s-e puede extender si
la intubación se practica durante
infección res·p iratoria a:lta. Do­
nally encontró evidencia de infec­
ción bacteriana en todas las la­
ringes y tráqueas intubadas más
de 48 horas. E3 lógico espeTar
serias complicaciones de una úl­
cera en presencia de secreciones
sépticas.
Abuso vocal post-intubación.
g. En cirugía de cuello se pueden
pres-e ntar mayores complicaciones
para la intubación.
a. Circunstanóas que afectan la sa­
lud tales como enfermedades cró­
nicas, anemia, hipovitaminosis, hi­
poproteinemia, tratamiento con
esteroide, alcohoHsmo, etc.
h . Farrier reportó úlceras laríngeas
relacionadas con abusos vocales
en pacientes mayore.:; de 60 años.
b. Circunstand~ que favorecen el
edema como infecciones respira­
torias altas, 1as cuales en a1gunos
casos pueden no ser sospechadas;
la hiperhidratación, la falla car­
díaca, insuficiencia renal, enfer­
medades hepáticas, edema angio­
neurótico, 8Jlergias.
c. Las obstrucciones altas debidas a
tumore.>, TBC o abscesos larín­
geos.
C) DETERMINANTES:
Intubación traumática.
Duración de la intubación.
Tracción y frote del tubo.
Presión del neumotaponador.
Material de construcción de les
tubos.
Otros irritantes.
d. La deshidratación produce dism:­
nución de la secreción mucos-a, lo
que aumenta la susceptibilidad al
trauma. Se demostró que el gra­
do de daño de la mucosa -e stá re·
lacionada con el tiempo de expo­
sición a gases anestésicos secos.
La sobrehidratación facilita el
desarrollo de 'edema laríngeo de­
b~do probablemente a hipoprotei- .
nemia.
a. La intubación nasotraquea'l a cie­
gas puede ser particularmente
traumática y asociada a compli­
caciones.
Por parte del operador los facto­
res princip8Jles son inexperiencia,
precipitud, poc,a relajación muscu­
lar o nivel anestésico superf.icial.
Por parte del paciente factores
predisponentes o adyuvantes.
175
b. Wyle e Ivannovich describieron
granulomas laríngeos despué3 de
s 610 15 a 20 minutos de intuba­
ClOn respectivamente , mientras
que Smith reportó dos casos de
niños despué3 de 6 semanas de
intubación sin complicaciones.
El tiempo máximo permisible y
seguro para una intubac 'ón tra­
queal no es fácil de determinar
porqu'e muchas variables e:1tran
en juego ; sin embarg J se ha
calculado un tiempo tentativo pa ·
ra adultos entre 8 horas y una
semana y para niños entre 48
horas y 3 semanas.
c . Trao::::óll y frote d el tubo. E,;t-e
factor depende de otros a saber :
1. D:ámetro externo del tubo: La in­
cidencia del dolor de garganta
aumenta con el diámetro del tu­
bo lo mismo que las secuelas la­
rí~geas y la estenosis traqueal.
En 1950 Becher demostró que
tubos relativamente pequeños se
pued-en usar y mantener gll:Ses
sanguíneos normales con respIra­
ción espontánea.
2 . Adapta.ción del tubo: Los tubos
de uso corriente no corresponden
anatómicament'e a las vías aéreas
superiores y ej-ercen tracción en
algunas estructuras laringotra­
queales. La tráquea no e3 redon­
da: en sección transversal es im­
perfectamente circular con un
segmento posterior aplanado. El
tubo ejerce presión sobre los
aritenoides en la parte media
posterior de las cuerdas vocales
y en la pared posterio-r de la
tráquea.
3. Movimientos de cuerdas vocales
y tráquea: Durante la ventilación
EBpontánea las cuerdas vocales
se cierran y se abren , las vías
aéreas bajas se estrechan, se
abren y pasivamente se const'r i­
ñen y 'acortan con la res.piración.
En la respiradón controlada, el
tubo se mueve sobre su 'e je lon­
gitudinal, lo cual causa roce sobre
176
la vía a érea; lo m ismo ocurre
con la tos, la deglución , et~ .
Debain , en pacientes con paráli­
sis del recurrente e intubados en­
contró gran predominanoia de le­
s iones en la cuerda vocal tónica.
La ventilación artificial parece
contribuir a la frecuencia y gra­
vedad de secuelas post-intuba­
ción. Si los pacientes con respi­
rado-r estr.. n bien sedados, esto
d isminuye la'3 complicaciones. La
posición de la cabe21a del paciente
es de gran importancia : Durante
el segundo período debe encon­
trarse en hiperextensión.
4. Presión del neumotaponador:
Smith y Bassdt notaron que el
volumen mínimo necesario en el
balón de un tubo de látex produ·
CEl una presión de 18 a 22 mm. de
Hg, la cual aumenta con 'l a tem­
peratura del cuerpo y atraE fac­
tores. Como la presión en el ca­
pilar arte·rial es de 25 a 30 mm.
de Hg y en el capilar venoso de
9 mm. de Hg. esto significa que
se produce estasis capilar con la
consiguiente anoxia y edema, par­
ticularme nte en condiciones de hi­
pertermia, hjpotensión arterial o
hiperinsuflación del neuma; pre­
siones dentro · del neuma de 400
mm. de Hg y presiones de 200
mm. de Hg e~tre el neuma y la
pared traqueal fueron encontra­
das por Kamer y Wilkinson.
Muchos autores consideran que
este es el factor que mayores se­
CUel3i3 traqueales deja, por lo cual
se han ensayado numerosos sis­
temas para modificar su uso .
5. Construcción del material: La ex­
per.iencia muestra que los tubos
de caucho producen una mayor
cantidad de s'e creciones que los
tubos plásticos. Las investigacio­
nes de diversos laboratorios han
demostrado la inocuidad de los
plásticos ; sin embargo, el polivi­
nil clorado , material del que es­
tán hechos los plásticos, puede
producir reacción fibrosa cuando
:
- - - ------
El estabilizador Organotin tiene
acción necrotizante e inhibe la
propiedad de crecimiento celular.
Ciertos monómefos no polimeriza_
dos con radicales Hbres pueden
caUGar daño tisular.
se implanta en músculos paraver­
tebrales de los conejos. En 1970
se observó que podría ser posi­
ble ocasionar daño por los ingre­
dientes usados en la manufadl!­
ra de los tubos: cataLzadores,
vulcanizadores, aceleradores, es­
tabilizadores, antioxidantes, pla.3­
tiflcadores, pigmentos, etc. algu­
nos de los cual.es t:enen prop:e­
dades cancerígenas. (fenolnafti­
lamina antioxidante).
6.
El .triortocresil fosfato es una po­
derosa neurotoxina.
*
*
Otrfr~~ irritantes: Algunos casos
de parálisis de cuerdas vocaleJ
pueden ser debidos al uso del
óxido de etileno en la esteriliza­
ción de los tubns endotraqueales.
Por ello, estos tubos deben 'ser
bien aireados antes de 'ponerlos
en contacto con los tejidos vivos.
*
No todo 70 que escrito se halla merece el mismo crédito. La pru­
dencia y el sentido crítico deben presidir las lecturas.
FELIX RESTREPO, S.J.
*
La palabra no es para encubrir la verdad) sino para decirla.
JOSE MARTI
*
'*'
Puede parecer extraño que un hombre se atreva a implorar la ayuda
de un Dios justo para obtener su pan con el sudor de la frente de otro.
ABRAHAM LINCOLN
*
177 -