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Rev. Col. Anest. 4: 169-1976 COMPUCACIONES DE LA INTUBACION ENDOTRAQUEAL Trabajo sumlllllstrado por el Dr. Juan Marin. -------------------------------------------- # . - -- - - - - - - - - -- COMPLICACIONES INMEDIATAS Apnea. Bradicardia. 1 PERIODO: Arritmias cardíacas. A) TraumátiCas o MecálÚcas: a. Luxo-fracturas cervicales: Las maniobras de movilización de la cabeza pueden producir lesiones seria.g o luxaciones y fracturaJ.3 de la columna cervical con compre siónespinal o sección especial mente cuando el tomo muscular ha, sido .abolido con relajantes y mas posIble en pacientes con pa tología anterior como osteoporo .gis, tumores óseos o enfermeda des del tejido conectivo. b . Daño .dental: Según Hoydo, se prodUJO un daño dental en 37 pacientes entre 5.387 intubaciones {!on una incidencia máxima entre los 30-40 años. Esta cifra des ciende a me dida que aumenta la experiencia del anest esiólogo. La aspiración de un diente puede necesitar to-racotomía o bronco tomía. c . Hemorragia retrobulbar: Scoff y Brechwer reportaron un caso de hemorragia retrobulbar extensa, secundaria a intubación nasotra queal en un paciente con tumor maxilar. d . Fo-sa piriforme: La perforación de la fosa piriforme en la intu bación nasotraqueal a ciegas pue d'e causar enfi.gema subcutánea o mediastínico-. El esófago también puede :s er perforado. e. Los tubos traqueales pueden ser t~agados, lo cual obliga a ciru gla mayor, ocurrencia desagra dable en niños pequeños. La sola presencia del tubo endo traqueal es responsable de bron coespasmo en pacientes asmáticos no anestes·i ados. El laringoespas mo se produce por intubación la ringotraqueal tanto en animales como en humanos. La bradicar dia, las arritmias, y la hipoten sión ,s on más raras que las res puestas por estimulación simpá tica. b. Laringosimpático: Taquicardia. Taquiarritmia. Hipertensión. Aumento de noradrenalina circu lante. La atropina previene la bradicar dia y la fentolamina previene la hipertensión. c . Laringoespinal: Tos, vómito, Bueking. :od~s .estos reflejos se precipitan mas raI.>ldamente por hipoxemia, hi p.e~capma, o planos anestésicol:;; super fICIales. Por tanto, se pueden prevenir con planos anestésicos profundos an'estesia tópica o bloqueo del nervi~ laríngeo superio-r. La hiperoxemia con normoc~pnia o hipocapnia dan alguna protecclOnen planos .Jigeros de anes tesia. Noble y Derrick notaron que el 60 % de las arritmias encontradas en StlJ.3 estudios ocurrieron antes de la alaringoscopia o la intubación. B) Refleja~,: II P ERIODO: La estimulación laringotraqueal produce tres clases de reflejos: A) Traumáticas o Mecánicas: a . Laringovagal: Espasmo de glotis . Broncoespasmo. 170 _._ Hipotens-ión arterial. - - - - - _ .- - -- - - --- - Las injurias de colu!llila son posi bles por cambios de posición. Más im portante en este período es la posi bilidad de bida a: obstru~ción respiratoria de a . Co.]apso del tubo por el cirujano, el -asistente o por cambios de po sidón. Colapso de tubos viejos. b. Sobreinflación de.] neumotapona dor produciendo estrechamiento sobre el orificio traqueal del tubo. c . Adosami~mto del bisel del tubo sobre ,l a pared traqueal. d . Drenaje excesivo de secreciones, lubricante o sangre. e . Ruptura del neumotaponador y caída del mismo en el árbol bron quial o seguida de fata:l sangrado traqueal. f. Extubación accidental. g. Ruptura traqueal: La parte pos terior de .la tráquea membranosa e3 muy friable y susceptible de ruptura en la edad madura. La ruptura y perforación de la trá quea puede ocurrir cuando los pacientes intubados se movilizan bruscamente. Cuando el accidente ocurre hay hemorragia e hipovenUlalCión aso ciada con enfisema y/ o neumo tórax; obviamente el paciente no debe ser extubado hasta después de reparar la tráquea. B) Y C) Reflejas y Farmaooquímicas: Iguales que en Período 1. b . N eumotaponador atrapado por ser excesivamente grande y se enreda con las cuerdas vocales. c. Adhesión del tubo a la pared tra queal debido a la ausencia de lu bricante. d. Obstrucción respiratoria debida a olvido del tapón faríngeo, sepa ración del neumo y caída del mis mo dentro de la 'tráquea, flacidez de la laringe (es la causa más frecuente de obstrucción respira toria en el recién nacido). e. Enfermedades congénitas, o s·e cundarias que producen altera ciones óseas o de la tráquea mis ma tales como la traqueomalacia, en la cual se puede obseTvar obs trucción respiratoria solamente al extubar. En un paciente de 14 años con enfermedad de Pott cervical, la obstrucción se manifestaba con la extracción del tubo a 4.5 cms. de ,l a carina y se corregía el pro blema si éste se colocaba a 1 o 2 cms. de la misma. En estos ca ses la extubación debe lEer lenta y cuidadosa y es mejor no usar neuma. Una situación s'e me'jante se pres€ n ta en la enfermedad de Morqui con ma¡}fo·r mación de car tílagos traqueales. Estos pacien tes no deben ser intubados antes de una puena investigación radio lógica de la tráquea para excluir malformaciones. f. En casos de intubación prolonga da es obligatoria la laringoscopia durante la extubación. III PERIODO A) Traumática-s o Mecánrcas: a. Extubación difícil o imposi:ble por neumotaponador inflado (com presión del conector del neumo taponador, banda en la pared in terna del mismo que hernia una porción de aire atrapado). Puede ,ser sacado por punción a través de la membrana cricotiroidea. B) Reflejos Neurogénicos. Son esencialmente idénticos a los del primer período. El laringoespasmo después de la intubación puede ceder al retirar la sonda nasogástrica. Las arritmias cardíacas pueden ser tan fre cuentes en este período como durante la intubación. 171 C) Complicaciones Fa.rmaoológiC88. Algunos anestés:cos locales lo mis mo que los lubricantes tienden a cau sar edema glotico por alergia. COMPLICACIONES TARDIAS SECUELAS DE LA INTUBACION ENDOTRAQUEAL en pacientes de cuello corto. Las infecciones de la vía aérea son menos · frecuentes después de in tubación prolongada que en tra · queÜ'3,tomía. Gros y Gros r·e portaron una con dritis del cartílago cricoides con formación de Rbsceso en un pa c:ente que había permanecido in tubado por 34 días. 8egún criterio clínico-patológ;co : 1. Dolor de garganta. Es la secuela más benigna de la intubación en dotraqueal. Se han reportado es tadísticas de incidencia que van desde 6% hasta 60 %. Desaparece entre las siguiente3 48 a 72 horas después sin terapia específica. La humidificación beneficia a los pa cientes del dolor post-intubación; la cinchocaina gell en el tubo disminuye la inc;dencia. 2. Afonía. E3 generalmente intermi tente y acompañada de dolor de garganta. No hay lesión ma croscópica; puede persistir por años por pOSible alteración en ar ticulaciones laríngeas, o disminu ción en el tono de 1~3 cuerdas vo cales. 3 . Paresías del hipogloso y del }in gual. Son debidas a la ·presión de la hoja del Iaringoswpio sobre la zona lingual posterior. 4 . Laringitis trawnát:ea. (Disfonía o afonía) . Según Kanis, en el 50 % de 10'3 pacientes intubados se apre cia macroscópicamente edema de la epiglotis con congestión o he morragia submucosa. Desaparece sin tratamiento en 2 o 3 semanas. 5 . Infecciones: Es sabido que la in tubación naso traqueal puede ser seguida. de sinusitis, aunque aho ra con el uso de los antibióticos y lae3terilización de tubos tra queales es rara esta complicación. La infección puede ocurrir cuan do hay un terreno adecuado pa ra su desarrollo. Se han reporta do casos de abscesos retrofarín geos después de intubación difícil 172 6 . Edema glót:co. El edema postex tubación e3 más frecuente en los niños y se acompaña de obstruc ción respiratoria. Su localización más frecuente es: Supraglótico: Se encuentra pér dida areolar de tejido conectivo en la laringe, en la superficie an terior de la epiglotis y en el re pliegue aritenoepiglótico. Estas área3 son prontas a desarrollar edema. La epiglotis puede estar caída hacia atrás bloqueando la abertura glótica durante la ins piración, lo cual neva a obstruc ción severa. Retroariteuoideo: Mientras 'el te · jido conectivo es denso,en las cuerdas vocales se pierde debaj ::J de éstas y detrás de los ca'r tílagos aritenoideos . Un edema s ignifi cante detrás de e3.tos cartílagos puede determinar límite de su mo vimiento y limitar la abducción de las cuerdas en ,l a inspiración, lo cual lleva a obstrucclón respi· ratoria. Subglót:c{): Es el más grave de los edemas gllóticas y el más sus ceptible de ser causa de reintu bación urgente o traqueostomía, -especialmente en niños . La luz de la laringe en el recién nacido no es mayor de 14 mm. Un edema de 1 mm. en el perímetro interno subglótico e3 suficiente pa;ra re ducir el área mencionada en 5 mm. (35.7 % del normal) . El cartílago cricoides rodea com pletamente la región subglótica, lo que impide la expansión exter na de las superficies alteradas, las cuales sólo pueden ,c recer ha cia la luz, dando lugar a , una pe ligrosa obstrucción. Además, la región subglótica posee un epite lio respiretorio frágil con pérdida de tejido conectivo ISubmucoso, el cual, fácilmente es traumatizado y edematizado. Si el edema gló tico persiste máJ.; de 24 horas, ge neralmente está asociado con le siones más serias. 7 . Ulceras laríngeas. Des'p ués de 6 horas de intubación se 'p resenta invariablemente erosión de la mu cosa; hay reacción inflamatoria más pequeñas hemorregias; p0.:; teriormente s'e produce una dege neración epitelial con ulceracio nes cubiertas por pseudomembra nas de fibrina y tejido epitelial necrótico. Las pseudomembranas se desprenden posteriormente por edema. Donelly en 99 necropsias encon tró que después de 48 horas hay una infección pericondral vocal por bacterias de la lámina crico,i dea y de3lpués de 96 horas se aprecian todos los casos anterio res hasta las ulceraciones. Holding, usando azul de metileno encontró que el daño máximo ecu rre en el proceso vocal aritenoi deo, en los platos cricoideos y en la pared antedor de la tráquea. El área del neumo siempre se afectó en algún grado. La necrosis mucosa puede fácil mente alcanzar el cartílago ad yacente. Las úlceras s'e encuentran más fácilmente en el plano horizontal del cartílago cricoide3. La reepi talización comienza a las 48 ho ras después de la extubación y termina 100 horas después. La dexametasona disminuye la intensidad de la inflamación y acelera el proceso de recuperación. Debaen, dice que el borde libre posterior de las cuerdas vocales es el sitio más frecuente de loca lización de úlceras laríngeas, aun que también se afectan laJ3 mita des posteriores de las cuerdas vo cales y la comisura posterior de la laringe, Jo mismo que la región subglót. ~c a posterior debajo de los procesos vocales aritenoideos. Lindholm describe úlceras larín geas en el área aritenoidea en su parte media y en el área ,p ootero · lateral de la región cricoidea. 8 . GranulQma laríngeo y pólipos: En 1932 s'e reportó el primer caso de granuloma laríngeo por intuba ción endotraqueal. Hay algunos informes sobre ex pulsión espontánea por la tos y curación de granulomas sin trata miento, pero usualmente requie ren cirugía. Se han reportadO buenos resultados con tratamien to a base de sulfato de zinc. La localjzación de los granulomas corresponde aproximadamente a los mil.::mos sitios afectados por las úlceras , aunque éstos son uni laterales en la mayoría de 103 ca sos. Afect~n ,en may.o,r porcentaje a los adultos y más a mujeres. El granuloma agudú ex:ste pero es raro: Usualmente éstas lesio nes se manifiestan después de una ,s emana o meses después de la .in tubación endotraqueal. Sus sínto mas son: do,l or de garganta, d:s fagra y dificultad respirat0ria ; cuando es muy grande 'Puede pre sentarse obstrucción respiratoria, especialmente si es subglótico (afortunadamente raro). 9 . Sinequia de cuerdas voea:es: La necrosis de los bordes libres de las cuerdas vocales puede ser la condición de soldura de su ter cio posterior ; lo mismo puede ocu rrir con los procesos arjtenóideos vocales y en ese caso, sólo existe una pequeña apertura anterior y una hendidura retroaritenoidea 173 para la vía aérea. Hay afonía y obstrucción res.piratoria. Con diagnóstico temprano la correc ción quirúrgica es satisfactoria. 10. Membranas Larjng~traqueales: Pueden ser congénitas o adquiri das por intubación traqueal. Stein y cols. 'Elncontraron tres casos de membranaJ3 laringotraqueales en 42 autopsias de pacientes previa mente intubados. Estas pueden ocupar más de 2/ 3 de la apertura glótica. Esta secuela es particularmente peligrosa si una porción de la membrana queda libre pr~duc:en do obstrucción. Su exti,rpación puede ser difícil porque su epite lio S'El continúa con la mucosa traqueal. 11. Fibrosis laríngea: E3 la más grave de las secuelas postintuba ción ya que su corrección quirúr gica es limitada. La formac!ón de tejido fibroso conduce a esteno sis laríngea con estrechamiento de la iuz subglótica e inmovihzación de las cuerdas vocales por esteno sis de 1013 cartílagos cricoaritenoi deos produciendo obstrucción res piratoria. Los síntomas sübrevie nen entre 45 y 60 díaJS postintuba ción. Los niños son más suscep tibles que los adultos a este ti.po de complicación. 12. Estenosis Traquewl: Dixon repor tó un caso entre 342 intubaciones prolongadas; Pearson encontró 7 entre 25, por lo general en el si tio del neumo. Shelly y cols. en 10 perros pro dujeron estenosis traqueal en el sitio del neumotaponador, utili zando presiones elevadas. ETlOLOGIA DE LAS SECUELAS DE LA INTUBACION Pueden deberse a tres dases de f.ac tores: Predisponentes, Adyuvantes y Determinantes. 1'74 A) PREDISPONENTES: Edad Sexo Fragilidad de l~_ mucosa traqueal Caracterís ticas anatómicas. a . Edad: LOG niños parecen resistir mejorr las intubaciones prolonga das que los adultos : sin embar go, son más aptos parar el ede ma glótico, mIentras que la este n03is subglótica afecta má'Sespe da:lmente a los recién naddos y a los infantes. La razón de esto es la particularidad anatómica de los neonatos: laringe más alta y más anterior, epiglotis grande y rígi da de forma aguda con relación a la apertura glótica, epitelio más frágil y la mayor estrechez en el cricoides. Los adultos parecen e3tar m{>.s inclinados que los niños a hacer reacciones granulomato sas ['., la intubación. b. Sex~: El dolor de garganta post intubación es más común en mu jeres. Los granulomas son tam bién más frecuentes en el sexo f'emenino. Estas diferencias parecen est8lr relacionadas con la mayor resis tencia del sexo masculino en su epitelio laríngeo al trauma y al uso excesivo de tubos traqueales en muj-eres. c. Fragilidad de la mucosa laring() traqueal: Los hombres tienen ma yor eS'p esor en la mucosa que las mujeres. Farmatt y cols., usando etiología después de la intubación, encon traron que en el niño 'Ell epitel'io respiratorio es más fácil de lesio nar por la intubación endotra queal. d . Características Anatóm:cas: Las anomalías congénitas o adqu.iridas de la laringe (membranas, ban das, quistes, tumores) son predi s ponentes obvios para las secue las. La,.:! anomalías cervicales o fa ciales (cuello corto, micrognatia, obe;;idad) pueden hacer particu larmente d Jícil la laringoscopia y p,redispcller al padente a intu bación traumática. B ) ADYUVANTES: Circunstancias que afectan la salud. C:rcunstancias que f·a vorece:l el edema. Obstrucción respiratoria alta. Estado de hidratación. Sonda nasogástrica. Estas,is de !3'e creciones sépticas. Cirugía de cuello. e. Lo.:; tubos gastroduodenales pue den por sí solos causar -e dema la ríngeo y estenosis . El dolor de garganta es más frecuente cuan do además del tubo endotraqueal se usa sonda nasogástrica; ade más, como la.s sondas pueden pro ducir ulceraciones esofágIcas a ni vel del esfinter cricoideo abren así el camino a la infección de las estructuras vecinas laringotra queales. f. La ·i nfección s-e puede extender si la intubación se practica durante infección res·p iratoria a:lta. Do nally encontró evidencia de infec ción bacteriana en todas las la ringes y tráqueas intubadas más de 48 horas. E3 lógico espeTar serias complicaciones de una úl cera en presencia de secreciones sépticas. Abuso vocal post-intubación. g. En cirugía de cuello se pueden pres-e ntar mayores complicaciones para la intubación. a. Circunstanóas que afectan la sa lud tales como enfermedades cró nicas, anemia, hipovitaminosis, hi poproteinemia, tratamiento con esteroide, alcohoHsmo, etc. h . Farrier reportó úlceras laríngeas relacionadas con abusos vocales en pacientes mayore.:; de 60 años. b. Circunstand~ que favorecen el edema como infecciones respira torias altas, 1as cuales en a1gunos casos pueden no ser sospechadas; la hiperhidratación, la falla car díaca, insuficiencia renal, enfer medades hepáticas, edema angio neurótico, 8Jlergias. c. Las obstrucciones altas debidas a tumore.>, TBC o abscesos larín geos. C) DETERMINANTES: Intubación traumática. Duración de la intubación. Tracción y frote del tubo. Presión del neumotaponador. Material de construcción de les tubos. Otros irritantes. d. La deshidratación produce dism: nución de la secreción mucos-a, lo que aumenta la susceptibilidad al trauma. Se demostró que el gra do de daño de la mucosa -e stá re· lacionada con el tiempo de expo sición a gases anestésicos secos. La sobrehidratación facilita el desarrollo de 'edema laríngeo de b~do probablemente a hipoprotei- . nemia. a. La intubación nasotraquea'l a cie gas puede ser particularmente traumática y asociada a compli caciones. Por parte del operador los facto res princip8Jles son inexperiencia, precipitud, poc,a relajación muscu lar o nivel anestésico superf.icial. Por parte del paciente factores predisponentes o adyuvantes. 175 b. Wyle e Ivannovich describieron granulomas laríngeos despué3 de s 610 15 a 20 minutos de intuba ClOn respectivamente , mientras que Smith reportó dos casos de niños despué3 de 6 semanas de intubación sin complicaciones. El tiempo máximo permisible y seguro para una intubac 'ón tra queal no es fácil de determinar porqu'e muchas variables e:1tran en juego ; sin embarg J se ha calculado un tiempo tentativo pa · ra adultos entre 8 horas y una semana y para niños entre 48 horas y 3 semanas. c . Trao::::óll y frote d el tubo. E,;t-e factor depende de otros a saber : 1. D:ámetro externo del tubo: La in cidencia del dolor de garganta aumenta con el diámetro del tu bo lo mismo que las secuelas la rí~geas y la estenosis traqueal. En 1950 Becher demostró que tubos relativamente pequeños se pued-en usar y mantener gll:Ses sanguíneos normales con respIra ción espontánea. 2 . Adapta.ción del tubo: Los tubos de uso corriente no corresponden anatómicament'e a las vías aéreas superiores y ej-ercen tracción en algunas estructuras laringotra queales. La tráquea no e3 redon da: en sección transversal es im perfectamente circular con un segmento posterior aplanado. El tubo ejerce presión sobre los aritenoides en la parte media posterior de las cuerdas vocales y en la pared posterio-r de la tráquea. 3. Movimientos de cuerdas vocales y tráquea: Durante la ventilación EBpontánea las cuerdas vocales se cierran y se abren , las vías aéreas bajas se estrechan, se abren y pasivamente se const'r i ñen y 'acortan con la res.piración. En la respiradón controlada, el tubo se mueve sobre su 'e je lon gitudinal, lo cual causa roce sobre 176 la vía a érea; lo m ismo ocurre con la tos, la deglución , et~ . Debain , en pacientes con paráli sis del recurrente e intubados en contró gran predominanoia de le s iones en la cuerda vocal tónica. La ventilación artificial parece contribuir a la frecuencia y gra vedad de secuelas post-intuba ción. Si los pacientes con respi rado-r estr.. n bien sedados, esto d isminuye la'3 complicaciones. La posición de la cabe21a del paciente es de gran importancia : Durante el segundo período debe encon trarse en hiperextensión. 4. Presión del neumotaponador: Smith y Bassdt notaron que el volumen mínimo necesario en el balón de un tubo de látex produ· CEl una presión de 18 a 22 mm. de Hg, la cual aumenta con 'l a tem peratura del cuerpo y atraE fac tores. Como la presión en el ca pilar arte·rial es de 25 a 30 mm. de Hg y en el capilar venoso de 9 mm. de Hg. esto significa que se produce estasis capilar con la consiguiente anoxia y edema, par ticularme nte en condiciones de hi pertermia, hjpotensión arterial o hiperinsuflación del neuma; pre siones dentro · del neuma de 400 mm. de Hg y presiones de 200 mm. de Hg e~tre el neuma y la pared traqueal fueron encontra das por Kamer y Wilkinson. Muchos autores consideran que este es el factor que mayores se CUel3i3 traqueales deja, por lo cual se han ensayado numerosos sis temas para modificar su uso . 5. Construcción del material: La ex per.iencia muestra que los tubos de caucho producen una mayor cantidad de s'e creciones que los tubos plásticos. Las investigacio nes de diversos laboratorios han demostrado la inocuidad de los plásticos ; sin embargo, el polivi nil clorado , material del que es tán hechos los plásticos, puede producir reacción fibrosa cuando : - - - ------ El estabilizador Organotin tiene acción necrotizante e inhibe la propiedad de crecimiento celular. Ciertos monómefos no polimeriza_ dos con radicales Hbres pueden caUGar daño tisular. se implanta en músculos paraver tebrales de los conejos. En 1970 se observó que podría ser posi ble ocasionar daño por los ingre dientes usados en la manufadl! ra de los tubos: cataLzadores, vulcanizadores, aceleradores, es tabilizadores, antioxidantes, pla.3 tiflcadores, pigmentos, etc. algu nos de los cual.es t:enen prop:e dades cancerígenas. (fenolnafti lamina antioxidante). 6. El .triortocresil fosfato es una po derosa neurotoxina. * * Otrfr~~ irritantes: Algunos casos de parálisis de cuerdas vocaleJ pueden ser debidos al uso del óxido de etileno en la esteriliza ción de los tubns endotraqueales. Por ello, estos tubos deben 'ser bien aireados antes de 'ponerlos en contacto con los tejidos vivos. * No todo 70 que escrito se halla merece el mismo crédito. La pru dencia y el sentido crítico deben presidir las lecturas. FELIX RESTREPO, S.J. * La palabra no es para encubrir la verdad) sino para decirla. JOSE MARTI * '*' Puede parecer extraño que un hombre se atreva a implorar la ayuda de un Dios justo para obtener su pan con el sudor de la frente de otro. ABRAHAM LINCOLN * 177 -