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Medicina basada en la evidencia
en Atención Primaria
J. JIMÉNEZ VILLA | J. M.ª ARGIMÓN I PALLÀS
ÍNDICE
Introducción 228
Concepto de medicina basada en la evidencia
Necesidad de la MBE en Atención Primaria
Práctica de la MBE 231
Formulación de la pregunta clínica
Búsqueda de evidencias
Sistemas de ayuda a la toma de decisiones
Sumarios
Sinopsis de síntesis
Síntesis
Sinopsis de estudios
Estudios individuales
Valoración crítica de un artículo original
Validez interna del estudio
Importancia de los resultados
Aplicabilidad de los resultados
Valoración crítica de una revisión sistemática
Aplicación de la evidencia
Evaluación del rendimiento
Implementación de la MBE en Atención Primaria 242
Limitaciones de la evidencia disponible
Barreras y obstáculos
El papel de las tecnologías de la información
y la comunicación
Haciendo factible la MBE en Atención Primaria
Gestión del conocimiento 245
PUNTOS CLAVE
• La medicina basada en la evidencia (MBE) se refiere al
proceso sistemático de búsqueda, evaluación y uso de
los hallazgos de la investigación biomédica como base
esencial para la toma de decisiones en el ámbito de la
práctica clínica.
• A pesar de sus limitaciones y de las barreras para su implementación en la Atención Primaria de Salud, la MBE
es una estrategia de aprendizaje continuo útil para el
médico de familia.
• La práctica de la MBE consiste en convertir la necesidad
de información en una pregunta clínica, localizar y evaluar
las evidencias disponibles y aplicarlas a la práctica.
• La formulación correcta de la pregunta clínica requiere
identificar el tipo de pacientes o problema de salud, el
factor de estudio y el de comparación, y la variable de
resultado de interés.
228
• La lectura crítica de un artículo supone la valoración de
la validez del estudio, de los resultados que se observan
y de la aplicabilidad práctica al propio contexto.
• La evaluación de la validez de los estudios se basa fundamentalmente en comprobar que la muestra estudiada es la idónea, y en asegurar la comparabilidad de los
grupos tanto al inicio del estudio como a lo largo de él.
Los aspectos concretos que se evalúan en cada artículo
dependen del tipo de objetivo del estudio.
• La valoración de los resultados se basa en la magnitud de
la estimación del efecto o asociación y de su intervalo
de confianza. El tipo de medidas que se utiliza depende
del tipo de estudio.
• La aplicabilidad práctica de los resultados depende fundamentalmente de la similitud de los propios pacientes y
los del estudio, y de las características del propio entorno
en el que se desea aplicar los resultados, así como de los
aspectos más específicos de cada tipo de objetivo de la
investigación.
• Las revisiones sistemáticas (RS) sintetizan toda la evidencia disponible sobre un tema concreto mediante un
proceso riguroso de localización y síntesis de los resultados. El procedimiento estadístico de combinación de
resultados se denomina metaanálisis.
• Los sesgos de publicación y de localización de estudios
son una amenaza a la validez de las RS y suelen producir
un sesgo hacia resultados positivos.
• No es suficiente con mejorar las habilidades de los profesionales en la búsqueda de evidencias y su evaluación
crítica, sino que debe producirse, además, un cambio
cultural que permita incorporar de forma efectiva la MBE
a la práctica diaria.
• La MBE es muy importante, pero es necesario traducir
y mejorar sus métodos para que sean prácticos para
médicos que normalmente están muy ocupados.
Introducción
En su práctica diaria, el profesional sanitario debe tomar múltiples
decisiones sobre la atención de sus pacientes, como elegir la estrategia idónea para diagnosticar un problema de salud o la terapia
más adecuada para tratarlo, por ejemplo. El reconocimiento de la
necesidad de que estas decisiones se basen en las mejores pruebas
disponibles procedentes de la investigación científica, identificadas y evaluadas con rigor, ha hecho que, en los últimos años,
los profesionales sanitarios muestren un interés creciente en los
aspectos relacionados con la denominada medicina basada en la
evidencia (MBE), hasta el punto de haber llegado a convertirla en
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14 Medicina basada en la evidencia en Atención Primaria
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uno de los principales pilares en que se fundamenta actualmente
la organización y la provisión de servicios. Este fenómeno se ha
producido paralelamente a la progresiva introducción de los
métodos epidemiológicos y estadísticos en la investigación clínica,
principalmente del diseño del ensayo clínico aleatorio, y, más
recientemente, de las revisiones sistemáticas de la literatura.
Mientras que, para algunos, la MBE representa un nuevo
paradigma, para otros no es más que una simple reorganización
de viejos conceptos adornados con una nueva jerga. De todas
formas, de lo que no hay duda es de que actualmente tiene un
impacto relevante en todos los ámbitos sanitarios, incluida la
Atención Primaria de Salud (APS).
CONCEPTO DE MEDICINA BASADA
EN LA EVIDENCIA
El término medicina basada en la evidencia (MBE) fue acuñado
a principios de los años noventa por un grupo de internistas y
epidemiólogos clínicos de la Universidad McMaster de Ontario,
Canadá, para describir un nuevo enfoque de la docencia y la
práctica de la medicina al que definieron como «la utilización
consciente, explícita y juiciosa de la mejor evidencia científica
clínica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los
pacientes individuales» (Sackett et al., 1996). La práctica de la
MBE significa la integración de la maestría clínica individual
(es decir, el dominio del conocimiento y el juicio que los clínicos
individuales adquieren a través de la experiencia y la práctica
clínicas) con las mejores evidencias clínicas externas disponibles
procedentes de la investigación clínica. La MBE se refiere, por
tanto, al proceso sistemático de búsqueda, evaluación y uso de
los hallazgos de la investigación biomédica como base esencial
para la toma de decisiones en la práctica clínica, para lo que
busca establecer criterios explícitos para evaluar las pruebas
proporcionadas por la investigación y considerar como evidencia
útil solamente las que tengan la calidad suficiente.
La MBE no pretende sustituir a la experiencia clínica. De
hecho, la MBE integra la mejor evidencia procedente de la investigación con la experiencia clínica y la perspectiva de los pacientes, teniendo en cuenta el contexto de limitación de recursos
disponibles (fig. 14-1).
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
La MBE es la integración de la mejor evidencia procedente
de la investigación con la experiencia clínica y los valores
del cliente, teniendo en cuenta el contexto de limitación de
recursos disponibles.
Los profesionales sanitarios adquieren competencia, conocimiento y capacidad de juicio a través de la experiencia, y esta
pericia produce habilidades clínicas y perspicacia para detectar los
signos y síntomas clínicos, así como una mejor comprensión de
los factores individuales, culturales y sociales, que son muy importantes para una adecuada toma de decisiones. Una excesiva confianza en la propia experiencia puede ser engañosa, ya que puede
basarse en falsas impresiones sobre los beneficios y perjuicios de
las diferentes actuaciones. Es cierto que, sin la experiencia clínica,
la práctica se arriesga a ser «tiranizada» por la evidencia, pero
también lo es que, sin la mejor evidencia disponible, la práctica
se arriesga a quedar obsoleta rápidamente. Por ello, no utilizar las
mejores pruebas disponibles puede considerarse mala práctica, ya
que se podría estar produciendo un perjuicio prevenible.
Figura 14-1 Práctica clínica o medicina basada en la evidencia (MBE).
En la actualidad, estamos viviendo una verdadera revolución
del conocimiento. El importante desarrollo tecnológico, tanto
en el ámbito de la información y la comunicación como en el
propiamente sanitario, junto con la globalización del acceso a
la información, ha producido un importante incremento de
las expectativas, tanto de los pacientes y la comunidad como
de los propios profesionales, y ha conducido a la exigencia de
una atención de la máxima calidad posible. Dado que estamos
en un entorno de recursos limitados, esto implica una cada vez
mayor presión sobre los profesionales y el sistema sanitario
para que las decisiones se basen en la mejor evidencia científica
disponible y no solamente en las opiniones de determinados
expertos, líderes de opinión o grupos de presión. Sin embargo,
el enorme volumen de información disponible, que además
es cambiante y muchas veces redundante, de calidad desigual
y compleja de interpretar, hace que este proceso suponga un
reto importante, y es precisamente para hacerle frente para lo
que surgió la MBE.
Uno de los principales motivos por los que existe tanto interés en la MBE es la creciente evidencia disponible que muestra que los resultados de las investigaciones se trasladan a la
práctica con excesiva demora. Los motivos que explican este
hecho son complejos, y van desde la variabilidad en la calidad
de las investigaciones y las dificultades de los profesionales para
evaluarlas, hasta la incapacidad para presentar la información
relevante para la toma de decisiones que necesitan los profesionales en una forma adecuada y en el momento preciso. Como
consecuencia, tanto los conocimientos como la práctica clínica
se deterioran progresivamente, y los mecanismos tradicionales
de actualización y formación continuada no son suficientes
para evitarlo.
Existe una mayor presión sobre los profesionales y el sistema
sanitario para que las decisiones se basen en la mejor evidencia científica disponible y no solamente en las opiniones
de determinados expertos.
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Atención Primaria. Principios, organización y métodos en Medicina de Familia
que se llevan a cabo los estudios y la calidad de las publicaciones que presentan sus resultados, de manera que se producen
evidencias de mayor calidad y se facilita su evaluación. Otra
consecuencia importante es el creciente desarrollo de revisiones
sistemáticas y metaanálisis, que ponen al alcance de los profesionales gran cantidad de trabajo de identificación, valoración y
síntesis de evidencias ya realizado.
NECESIDAD DE LA MBE EN ATENCIÓN PRIMARIA
Figura 14-2 Medicina y atención sanitaria basada en la evidencia.
(Adaptado de Gray, 1997.)
Los profesionales no siempre son conscientes de que lo que
aprendieron en la facultad, durante su formación como especialistas, o en los cursos a los que han acudido con posterioridad,
puede que ya no corresponda a la mejor conducta en la práctica
en el momento actual. En este contexto, la MBE se presenta
como una estrategia potencialmente útil de aprendizaje continuo
que intentaba facilitar la incorporación a la práctica del nuevo
conocimiento que se genera, aportando algo más de ciencia al
arte de la medicina.
El enfoque de la MBE también puede aplicarse a la toma de
decisiones sobre la población o los servicios sanitarios. Así, suele
hablarse de atención sanitaria basada en la evidencia (ASBE)
cuando también se tienen en cuenta las evidencias a nivel poblacional (tanto la carga de la enfermedad y sus implicaciones
sobre la utilización de recursos como aspectos más sociales y
culturales), así como sobre las intervenciones relacionadas con
la planificación, organización y provisión de servicios sanitarios
o las estrategias poblacionales de salud (fig. 14-2).
Aunque la MBE tiene unos objetivos ambiciosos y ha generado
unas expectativas elevadas, no va a eliminar la incertidumbre de
la práctica médica ni a resolver la falta de investigación original
sobre ningún tema, ya que se trata de destilar la mejor de las
evidencias disponibles, o de poner de manifiesto su ausencia si
no las hay. Lo que sí ha conseguido es aumentar el rigor con el
El profesional sanitario puede tomar las decisiones por tradición
(«siempre se ha hecho así»), por convención («todos lo hacen
así»), por creencias o dogma («creo que hacerlo así es mejor») o
bien basadas en la evidencia. En este último caso, debe tener en
cuenta tanto las pruebas existentes sobre el efecto de las diferentes
alternativas de actuación como las necesidades del paciente, sus
preferencias y prioridades, y los recursos disponibles (fig. 14-3),
para lo que se requiere disponer de información fiable y válida
sobre cada uno de estos factores y considerar cómo aplicarla a
la situación concreta. Aunque la MBE es seductora por su aparente sencillez, su práctica puede resultar compleja, dadas las
dificultades existentes para encontrar las pruebas adecuadas,
interpretarlas correctamente y aplicarlas a situaciones concretas.
Son múltiples los factores que intervienen en el proceso de
toma de decisiones en APS, relacionados tanto con el paciente
(signos y síntomas, antecedentes, historia familiar, circunstancias
sociales, personalidad, expectativas, etc.), como con el profesional
(conocimiento médico, conocimiento del paciente, capacidad
para manejar la incertidumbre, actitudes y valores, etc.) y la
organización de la consulta (disponibilidad de tiempo, equipamiento del centro, accesibilidad a otros servicios, etc.). Por ello,
es necesaria información de naturaleza diversa y procedente de
diferentes fuentes, difícil de identificar y utilizar adecuadamente
en una situación de sobrecarga asistencial, de manera que los
profesionales actúan con frecuencia con una especie de «piloto
automático», ya que su principal preocupación es no retrasarse
en la consulta. Se ha demostrado que los médicos se hacen menos
preguntas cuando están muy ocupados, por lo que es importante
priorizar las que son verdaderamente relevantes.
Para intentar tomar la mejor decisión en APS deben utilizarse
diferentes tipos de conocimiento y de información clínica,
procedentes de diversas fuentes.
Figura 14-3 Papel de la evidencia científica
sobre el efecto de las actuaciones sanitarias en
el proceso de toma de decisiones.
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14 Medicina basada en la evidencia en Atención Primaria
Las pruebas disponibles sobre los efectos de las intervenciones cambian continuamente a medida que aparecen resultados
de nuevas investigaciones, por lo que la óptima utilización de
la literatura biomédica es un elemento clave para mejorar la
eficacia de la práctica clínica y la atención sanitaria en general.
Sin embargo, los profesionales de APS obtienen la información
que necesitan en su práctica de formas muy diversas, siendo las
opciones más utilizadas la consulta a colegas y la información
impresa, situación que no ha sufrido cambios relevantes a pesar
del aumento del número y la facilidad de acceso a los recursos
electrónicos.
Habitualmente, muchos profesionales de APS argumentan
que, para muchas de las preguntas que se plantean en su consulta,
no se dispone de la suficiente evidencia sobre la efectividad de
ninguna intervención. Ely (1999) calculó que, en promedio,
aparecen 3,2 preguntas clínicas por cada 10 pacientes visitados, y
que los médicos no buscan una respuesta para ellas en el 64% de
los casos. Si la buscaran, algunos estudios han concluido que podría encontrarse evidencia convincente hasta en más del 80% de
los casos (González-González et al., 2006). Sin embargo, aunque
fuera cierto que en muchos casos no existe evidencia, ello no es
motivo para no utilizarla cuando existe, y en todo caso debería
ser un argumento a favor de desarrollar la capacidad de generar
nuevas y mejores evidencias en las áreas en que se precise.
Otra cuestión es cómo trasladar la evidencia existente a la
complejidad de la práctica de la Medicina de Familia, dado que
los resultados de la mayoría de los estudios publicados son difícilmente extrapolables al entorno de la APS. Además, en muchas
áreas de interés se publican más encuestas transversales y estudios
cualitativos que ensayos clínicos aleatorios, que resultan difíciles
de llevar a cabo.
Práctica de la MBE
La práctica de la MBE para la resolución de los problemas clínicos
consta de cinco pasos (cuadro 14-1).
La práctica de la MBE implica reconocer las necesidades de
información y convertirlas en preguntas clínicas, localizar las
mejores evidencias científicas disponibles, evaluarlas críticamente y aplicar los resultados a la práctica clínica.
FORMULACIÓN DE LA PREGUNTA CLÍNICA
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
En la mayoría de encuentros con un paciente deben tomarse
decisiones sobre la idoneidad de un determinado tratamiento
TABLA
14-1
231
CUADRO 14-1 PASOS PARA LA PRÁCTICA DE LA MBE
IDENTIFICACIÓN Y SÍNTESIS DE LA EVIDENCIA
1. Reconocer las necesidades de información que surgen en la
práctica y convertirlas en preguntas clínicas
2. Identificar de forma eficiente la evidencia disponible
3. Evaluar críticamente la evidencia en términos de calidad, relevancia y aplicabilidad práctica
APLICACIÓN PRÁCTICA
4. Aplicar la evidencia, integrada con la experiencia clínica y la perspectiva del paciente
EVALUACIÓN DEL RENDIMIENTO
5. Analizar el impacto de la aplicación de la evidencia sobre el proceso y los resultados de la atención al paciente
o la utilidad de una exploración complementaria, por ejemplo. La estrategia de la MBE implica reconocer que se necesita
más información para poder tomar la mejor decisión posible,
y el primer paso es convertir esta necesidad en una pregunta
clínica que pueda ser contestada. Es conveniente formularla
cuidadosamente, lo que facilitará el proceso de identificación de
las evidencias disponibles.
La formulación correcta implica la identificación de cuatro elementos, que pueden recordarse fácilmente mediante el
acrónimo PICO (tabla 14-1):
P. Paciente y/o problema de salud de interés.
I. Intervención o factor de estudio (tratamiento, causa, factor
pronóstico, etc.) que se considera.
C. Intervención o factor de referencia con la que se va a comparar.
O. Variable o variables que permiten evaluar el resultado de
interés (outcome) y decidir qué alternativa es preferible.
La pregunta clínica debe formularse adecuadamente, incluyendo el tipo de pacientes o problema de salud, el factor
que se evalúa y el de comparación, y la variable que mide el
resultado clínico de interés.
Las preguntas pueden hacer referencia tanto a un tratamiento
(efectos de diferentes intervenciones para mejorar la función
del paciente o evitar resultados no deseables), daño o etiología
(efectos de agentes potencialmente perjudiciales sobre la función
del paciente, la morbilidad y la mortalidad), diagnóstico (utilidad
de una intervención para diferenciar los sujetos que tienen una
Formulación de una pregunta clínica
Elemento de la pregunta
Guía para la formulación
Ejemplo
P
I
Paciente/problema de salud
Intervención de estudio
C
Intervención de comparación
¿Cómo podría describir a un grupo de pacientes similares al mío?
¿Qué intervención principal (tratamiento, posible causa, prueba
diagnóstica, factor pronóstico) estoy considerando?
¿Cuál es la principal alternativa para comparar la intervención?
O
Variable de resultado (outcome)
¿En los sujetos diabéticos tipo 2…
… la administración de
antiagregantes plaquetarios…
… en relación con no
administrarlos…
… disminuye el riesgo de
mortalidad y morbilidad
cardiovascular?
¿Qué deseo conseguir?
¿Qué resultados de la intervención pretendo valorar?
¿Cuál es la variable que puede evaluar el resultado de interés
clínico?
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Atención Primaria. Principios, organización y métodos en Medicina de Familia
enfermedad o condición de los que no la tienen) o pronóstico
(estimar la evolución futura de una enfermedad o característica).
BÚSQUEDA DE EVIDENCIAS
El segundo paso es la localización de la evidencia apropiada para
poder responder a la pregunta. Este proceso puede ser complejo,
dada la gran cantidad y variedad de fuentes de información disponibles actualmente. Desgraciadamente, no todas proporcionan
información de la misma calidad, relevancia y utilidad, por lo
que el profesional debe decidir el tipo de evidencia que necesita,
identificar la fuente más adecuada para encontrarla y desarrollar
una estrategia eficiente para localizarla. Si las pruebas existentes
no están fácilmente disponibles, los profesionales pueden basar
mayoritariamente su práctica en la información más accesible,
que no siempre es la más adecuada.
Dada la rápida evolución de las fuentes disponibles, se están
creando nuevos y mejores recursos que intentan conjugar el
número creciente de investigaciones relevantes con servicios
que sintetizan las mejores evidencias. Haynes (2001) diseñó
una estructura jerárquica, conocida como 4S, que clasificaba los
servicios en cuatro categorías según su tipología, y que ha sido actualizada a la denominada 6S (DiCenso et al., 2009) (fig. 14-4). En
el nivel inferior se sitúan las publicaciones primarias de estudios
de investigación, mientras que el resto de niveles corresponde
a diferentes formas de filtro, crítica o síntesis de las evidencias
disponibles. La estrategia consiste en comenzar buscando en el
recurso de mayor nivel disponible para el problema planteado,
con la finalidad de aprovechar el trabajo ya realizado por otros
y no invertir el poco tiempo disponible en repetirlo si ya existe
alguna fuente que puede proporcionar la información adecuada.
La tabla 14-2 recoge ejemplos de recursos de cada categoría.
La búsqueda eficiente de evidencias empieza por las fuentes
que contienen documentos que han filtrado y/o sintetizado
las pruebas existentes. Se trata de aprovechar la gran cantidad de trabajo ya realizado por otros.
Sistemas de ayuda a la toma de decisiones
El nivel más elevado de la pirámide está ocupado por los denominados sistemas. Idealmente, estos sistemas deberían evaluar y sintetizar con criterios explícitos toda la evidencia relevante sobre un
problema clínico y, de forma total o parcialmente automatizada,
integrarla con informaciones procedentes de pacientes concretos
o de registros electrónicos de pacientes, asegurando que se tenga a
mano toda la evidencia necesaria relativa a la situación concreta.
En el futuro ya no sería necesario que el profesional consultara el
sistema, ya que sería este mismo el que presentaría la información
necesaria. El sistema no le dice al profesional qué ha de hacer, ya
que esta decisión necesita integrar la evidencia con las circunstancias y preferencias del paciente. Además, idealmente, el sistema debería permitir el acceso a las sinopsis, síntesis y estudios
originales en que se basa, de manera que el profesional pueda
consultarlos fácilmente si desea más detalles.
Actualmente todavía no se dispone de sistemas que alcancen
este nivel de desarrollo, pero existen algunas iniciativas que avanzan en esa dirección, aunque habitualmente se centran en problemas concretos, no siempre se basan en una revisión explícita
y actualizada de la evidencia, y suelen haber sido desarrolladas
en entornos reducidos, lo que las hace difícilmente exportables.
Sumarios
Los sumarios integran las mejores pruebas disponibles relacionadas con un determinado problema o situación de salud procedentes de niveles inferiores de la pirámide, y basándose tanto
como sea posible en revisiones sistemáticas (síntesis).
Se incluyen las guías de práctica clínica (GPC) basadas en la
evidencia, que consisten en la elaboración de recomendaciones
desarrolladas sistemáticamente para ayudar a médicos y pacientes
a decidir sobre la atención sanitaria más apropiada en circunstancias clínicas concretas, y son un elemento esencial de la práctica
de la MBE. Pueden localizarse en bases de datos específicas, como
la National Guidelines Clearinghouse, o la Guidelines Internacional
Network, o bien en los portales de las organizaciones que las
desarrollan. En España hay una iniciativa denominada GuiaSalud
para construir un catálogo de guías de práctica clínica a disposición del Sistema Nacional de Salud.
Figura 14-4 Niveles de organización de la evidencia: estructura 6S. (Adaptado de DiCenso et al., 2009.)
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14 Medicina basada en la evidencia en Atención Primaria
TABLA
14-2
233
Selección de recursos según el modelo 6S
Nivel
Ejemplos de recursos
SISTEMAS
No disponibles
SUMARIOS
NGC (National Guidelines Clearinghouse)
National Institute for Health and Clinical Excellence
GIN (Guidelines International Network)
GuiaSalud
Guideline Advisory Committee (GAC)
SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network)
Clinical Evidence
PIER (Physicians’ Information and Education Resource)
UpToDate
http://www.guideline.gov/
http://guidance.nice.org.uk/index.jsp?action=find
http://www.g-i-n.net/
http://www.guiasalud.es/home.asp
http://www.gacguidelines.ca
http://www.sign.ac.uk/
http://www.clinicalevidence.com
http://pier.acponline.org/index.html
http://www.uptodate.com
SINOPSIS DE SÍNTESIS
Health Evidence
The Centre for Reviews and Dissemination (CRD)
CDC Guide to Community Preventive Services
http://www.health-evidence.ca
http://www.crd.york.ac.uk/crdweb
http://www.thecommunityguide.org
SÍNTESIS
The Cochrane Database of Systematic Reviews
Cochrane Library Plus
The Campbell Collaboration
http://www.cochrane.org/reviews/index.htm
http://www.bibliotecacochrane.net/
http://www.campbellcollaboration.org
SINOPSIS DE ESTUDIOS
PubMed Clinical Queries
Trip Database (filtrado por: evidence-based synopses)
Evidence Updates
Evidence-based Medicine
Bandolier
ACP (American College of Physicians) Journal Club
Evidencias en pediatría
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query/static/clinical.shtml
http://www.tripdatabase.com
http://plus.mcmaster.ca/EvidenceUpdates/
http://ebm.bmj.com
http://www.medicine.ox.ac.uk/bandolier/index.html
http://www.acpjc.org
http://www.evidenciasenpediatria.es/
ESTUDIOS INDIVIDUALES
PUBMED (MEDLINE)
Trip database
Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL)
ClinicalTrials.gov
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
También se incluyen aquí servicios electrónicos basados en
la evidencia, como Clinical Evidence o UpToDate, actualizados
sistemáticamente.
Sinopsis de síntesis
Corresponden a descripciones del proceso y conclusiones de
revisiones sistemáticas, a menudo incluyendo una valoración
crítica de su calidad metodológica y de la relevancia de sus resultados, con la finalidad de proporcionar el volumen adecuado
de evidencias en qué basar una decisión en la práctica.
Son ejemplos de este tipo de recursos bases de datos como el
Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (DARE) del Centre for Review Dissemination (CRD) o Health Evidence. Algunas
revistas secundarias basadas en la evidencia, como Evidence-Based
Nursing, Evidence-Based Medicine o ACP Journal Club, también
proporcionan sinopsis de síntesis.
Síntesis
Las síntesis corresponden a revisiones sistemáticas basadas en una
búsqueda rigurosa de la evidencia existente y su evaluación crítica
e integración para obtener una estimación del efecto de una
http://www.pubmed.gov
http://www.tripdatabase.com
http:/ / www.mrw.interscience.wiley.com/ cochrane/ cochrane_clcentral_
articles_fs.html
http://clinicaltrials.gov
intervención tan buena como sea posible, mejorando la validez y
la potencia de los estudios individuales. El procedimiento estadístico que se utiliza para combinar los resultados de los estudios
individuales cuando es posible y obtener una estimación global
se denomina metaanálisis.
Las revisiones sistemáticas se basan en una búsqueda rigurosa
de la evidencia existente, y su evaluación crítica e integración
para obtener una estimación del efecto de una intervención tan
buena como sea posible.
Estas revisiones pueden encontrarse en bases de datos específicas como la Cochrane Database of Systematic Reviews, que puede
consultarse en la Cochrane Library, y que contiene revisiones
sistemáticas de gran calidad realizadas por la Colaboración Cochrane. Las revisiones publicadas en revistas pueden localizarse
en la base de datos Medline, tanto mediante las clinical queries de
PubMed como utilizando una estrategia de búsqueda restringida
por tipo de publicación.
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Atención Primaria. Principios, organización y métodos en Medicina de Familia
Desgraciadamente, la mayor parte de las revisiones sistemáticas se limitan a evaluar únicamente intervenciones terapéuticas
o preventivas, y no todas están verdaderamente basadas en la
evidencia, por lo que, si no se tienen las garantías suficientes y
no puede asumirse que se han realizado con el rigor suficiente,
deberán revisarse sus aspectos metodológicos, como se comenta
más adelante.
Sinopsis de estudios
Se trata de documentos elaborados con métodos explícitos para
resumir estudios individuales, que proporcionan información
breve y eficaz para su uso clínico, poniendo la evidencia a disposición del profesional con facilidad y rapidez.
Habitualmente corresponden a un nuevo tipo de publicaciones que identifican los estudios de investigación y revisiones
publicadas en las principales revistas de un ámbito determinado, seleccionan los que son potencialmente relevantes para los
profesionales y que cumplen unos criterios explícitos de rigor
metodológico, y sintetizan los mejores, presentándolos en forma
de resúmenes estructurados acompañados de un comentario
experto sobre la aplicabilidad práctica de sus resultados. Estas
publicaciones suelen denominarse revistas secundarias, y muchas de ellas llevan el calificativo de basadas en la evidencia. Los
ejemplos más conocidos son las revistas impresas ACP Journal
Club y Evidence-Based Medicine, o la electrónica Bandolier. En
nuestro país también existen iniciativas de gran calidad, como
Evidencias en Pediatría.
Dado que estos documentos son el resultado de una importante labor realizada por expertos, no es necesario que
el profesional ocupado busque los estudios originales, que,
además, suelen tener un formato poco adecuado para él. Una
buena sinopsis debería incluir exactamente la información
necesaria para que pueda tomarse una decisión, obviando, al
menos inicialmente, la necesidad de leer y evaluar el artículo o
la revisión completos. De todas formas, si no puede asumirse
su calidad, puede ser necesario recurrir al documento primario
para evaluarlo.
Estudios individuales
Si fallan los niveles anteriores, o si se necesitan más detalles, debe
recurrirse a la búsqueda de artículos originales que presenten estudios de investigación y, una vez localizados los potencialmente
relevantes, evaluarlos siguiendo los criterios para su lectura crítica que se comentan más adelante.
Existen múltiples bases de datos accesibles por Internet.
Algunas de ellas son más especializadas e incluyen fundamentalmente ensayos clínicos, como el Cochrane Controlled Trial
Register (CENTRAL). Si no se obtienen los resultados esperados,
puede recurrirse a bases de datos bibliográficos más generales,
como Medline (que puede consultarse gratuitamente a través de
PubMed), CINAHL o EMBASE. También existen recursos disponibles que realizan búsquedas simultáneamente en diversas
bases de datos, como SumSearch. E incluso, si estas estrategias no
conducen a resultados satisfactorios, pueden utilizarse buscadores de Internet generales, como Google, para localizar literatura
gris, informes, etc.
Una búsqueda bibliográfica no debe realizarse de forma precipitada. En primer lugar, debe seleccionarse la base de datos más
adecuada. Dado que tienen coberturas diferentes, si se desea una
búsqueda exhaustiva debe utilizarse más de una fuente, aunque
ello conduzca a la recuperación de artículos duplicados. Para
obtener un mejor rendimiento en la búsqueda, es importante
la experiencia previa y el conocimiento de la base de datos y su
lenguaje de consulta.
La elaboración de la estrategia se inicia trasladando los elementos de la pregunta clínica a los términos adecuados del lenguaje de la base de datos. Un tesauro es una forma de clasificación
e indización que se basa en el uso de palabras clave que forman un
vocabulario especializado, cuyos términos se relacionan entre sí
de forma jerárquica. El más utilizado en el ámbito de la medicina
es el MeSH (Medical Subject Headings), que se usa para indizar
las bases de datos de la National Library of Medicine (NLM) de
EE. UU., entre las que se encuentra Medline, pero que también
es utilizado por otras bases de datos y servicios de búsqueda.
Aunque el uso de los términos del tesauro garantiza una mayor
precisión y permite recuperar los artículos que han sido catalogados con ellos por indizadores expertos, en ocasiones puede
ser preferible utilizar el lenguaje natural, especialmente cuando
se busca información sobre temas de reciente aparición para los
que todavía no hay descriptores, o cuando no existen términos
adecuados en el tesauro, situación relativamente frecuente para
muchos temas de interés en APS.
Las bases de datos contienen una gran cantidad de referencias
bibliográficas, por lo que es conveniente limitar la extensión de la
búsqueda, restringiéndola según el tipo de estudio (p. ej., ensayos
clínicos o revisiones sistemáticas), el idioma o el período de publicación, por ejemplo, o bien utilizando filtros metodológicos,
que son estrategias de búsqueda predefinidas y validadas para
recuperar estudios de metodología adecuada al tipo de cuestión
de la que se quiere información.
Dado que los sistemas actuales permiten visualizar los resultados a medida que se producen, la búsqueda se convierte en
un proceso iterativo e interactivo que permite ir modificando la
estrategia en función de los resultados que se van obteniendo.
Debe seleccionarse el recurso o la base de datos más adecuada en función del tipo de documento que se está buscando.
VALORACIÓN CRÍTICA DE UN ARTÍCULO
ORIGINAL
El tercer paso en la aplicación de la MBE es la valoración crítica
de las evidencias identificadas. Si corresponden a algún tipo de
síntesis o sinopsis y puede asumirse que se ha elaborado tras una
identificación y valoración crítica sistemática y rigurosa de las
pruebas existentes, puede obviarse la valoración de su validez
y pasar directamente a considerar su aplicabilidad. En caso de
que no sea así, o que correspondan a estudios originales, debe
evaluarse críticamente la calidad de la evidencia que aportan
mediante la valoración de sus aspectos metodológicos clave, que
varían en función del tipo de estudio de que se trate. Para poder
realizar esta valoración, es necesario no solamente que los documentos o los artículos contengan la información adecuada, sino
también que los profesionales tengan las habilidades necesarias
para evaluarla críticamente. Deben evaluarse tres aspectos: la
validez interna, la magnitud de los resultados, y su aplicabilidad
a los propios pacientes y contexto.
La valoración crítica de un artículo requiere evaluar la validez
interna del estudio, la magnitud de los resultados y su aplicabilidad a los propios pacientes y contexto.
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14 Medicina basada en la evidencia en Atención Primaria
235
CUADRO 14-3 CARACTERÍSTICAS METODOLÓGICAS
GENERALES ASOCIADAS A UN MAYOR RIGOR
CIENTÍFICO
Figura 14-5 Calidad de la evidencia según el tipo de estudio.
Validez interna del estudio
La validez interna es el grado de solidez o rigor de un estudio, en
el sentido de que el modo en que ha sido diseñado y realizado
permite estar razonablemente convencido de que sus resultados
no están sesgados y proporcionan una respuesta correcta a la
pregunta de investigación. Por lo tanto, la definición clara y precisa del objetivo del estudio, la elección del diseño adecuado y su
realización con el rigor metodológico necesario son los elementos
clave para que los resultados sean válidos.
La fuerza de la evidencia que se obtiene sobre la relación entre
un factor de estudio (tratamiento, exposición…) y un resultado
(mejoría, curación, aparición de una enfermedad…) varía según
el diseño utilizado (fig. 14-5). Las características de los diferentes tipos de diseño se presentan en el capítulo de investigación
cuantitativa. En la práctica, la calidad de la evidencia se clasifica
según escalas jerárquicas en función del tipo de estudio y el rigor
científico del diseño (cuadro 14-2).
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CUADRO 14-2 SISTEMA DE GRADACIÓN
DE LA EVIDENCIA DEL SCOTTISH INTERCOLLEGIATE
GUIDELINES NETWORK (SIGN)
1++: metaanálisis, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos aleatorios o ensayos clínicos aleatorios de alta calidad con un muy bajo
riesgo de sesgo
1+: metaanálisis, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos aleatorios o ensayos clínicos aleatorios bien realizados con un bajo riesgo
de sesgo
1–: metaanálisis, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos aleatorios o ensayos clínicos aleatorios con alto riesgo de sesgo
2++: revisiones sistemáticas de estudios de cohortes o de casos y
controles de alta calidad
Estudios de cohortes o de casos y controles de alta calidad con un
muy bajo riesgo de confusión, sesgo o azar, y una alta probabilidad
de que la relación sea causal
2+: estudios de cohortes o de casos y controles bien realizados
con un bajo riesgo de confusión, sesgo o azar, y una probabilidad
moderada de que la relación sea causal
2–: estudios de cohortes o de casos y controles bien realizados con
un alto riesgo de confusión, sesgo o azar, y un riesgo significativo
de que la relación no sea causal
3: estudios no analíticos (p. ej., informes de casos, series de casos)
4: opinión de expertos
Adaptado de Scottish Intercollegiate Guidelines Network, 2004.
1. Definición clara y precisa del objetivo:
a. Factor de estudio y de referencia adecuados
b. Variable de respuesta adecuada y de relevancia clínica
c. Población adecuada
2. Adecuación del diseño a la pregunta de la investigación
3. Muestra adecuada y representativa:
a. Criterios de selección adecuados
b. Procedimiento de selección adecuado
c. Tamaño suficiente
4. Comparabilidad de la línea basal o de inicio en relación con los
factores pronósticos (en ensayos clínicos, asignación aleatoria)
5. Comparabilidad a lo largo del estudio:
a. Seguimiento de los sujetos: duración suficiente, completo
(reducida proporción de pérdidas), igual en todos los grupos
b. Medición de las variables: mediciones de suficiente calidad,
igual en todos los grupos, enmascaramiento
6. Análisis de datos adecuado:
a. Ajuste por factores de confusión
b. Tratamiento adecuado de las pérdidas y exclusiones (en un
ensayo clínico aleatorio, análisis por intención de tratar)
c. Evaluación de un gradiente del tipo dosis-respuesta
La evaluación de la evidencia se completa cuando, además del
tipo de diseño, se tienen en cuenta otras consideraciones relacionadas con la metodología del estudio (cuadro 14-3), además de
la existencia de una pregunta claramente definida y la utilización
de un diseño adecuado. También es fundamental la muestra de
sujetos que se estudia, no solo porque debe ser la idónea para la
investigación, sino porque será también un factor determinante
de la aplicabilidad de los resultados. Además, su tamaño debe ser
suficiente para poder detectar como estadísticamente significativas diferencias o asociaciones de relevancia clínica.
Cuando un estudio se basa en la comparación de dos o más
grupos, es importante que sean concurrentes en el tiempo y
similares en los factores pronósticos en la línea basal, utilizando
la asignación aleatoria cuando es factible. Si existen diferencias,
deberán tenerse en cuenta en el análisis para evitar que produzcan un fenómeno de confusión. Por otro lado, la comparabilidad
debe mantenerse a lo largo de todo el estudio, de forma que todos
los sujetos deben ser seguidos y estudiados de la misma manera,
independientemente del grupo al que pertenecen, sometidos a
la misma pauta de visitas e intervenciones, y utilizando técnicas
de enmascaramiento si es necesario para prevenir sesgos en las
mediciones.
Además, el resultado debe haber sido medido por una variable
adecuada y el seguimiento debe haber sido lo suficientemente
largo y completo para poder detectarlo. Debe tenerse especial
prudencia cuando se utilizan variables intermedias o subrogadas
como sustitutas de la verdadera respuesta de interés clínico. El
análisis de los datos debe haberse realizado de forma adecuada,
y la conclusión debe ser acorde con sus resultados.
Los criterios específicos de validez dependen del tipo de estudio que se ha llevado a cabo y de su finalidad. En la tabla 14-3
se presentan los más importantes.
Aunque existen algunas características metodológicas asociadas al rigor científico de una investigación, los criterios
específicos de validez dependen del tipo de estudio que se
ha llevado a cabo y de su finalidad.
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236
TABLA
14-3
Atención Primaria. Principios, organización y métodos en Medicina de Familia
rincipales criterios de validez de un estudio
P
según su finalidad
TABLA
Finalidad
Principales criterios de validez
Tratamiento
• Asignación aleatoria de los sujetos a los grupos
de estudio y oculta para los investigadores
• Variable de respuesta clínicamente importante
• Reducido número de pérdidas durante el
seguimiento
• Estrategia de análisis de los resultados
por intención de tratar
• Muestra formada por el espectro apropiado
de pacientes a los que la prueba sería aplicada
en la práctica clínica
• Comparación a ciegas e independiente con un
patrón de referencia (gold standard) adecuado
• Aplicación de la prueba en estudio y el patrón
de referencia a todos los participantes
• Muestra representativa y bien definida, formada
por pacientes en un mismo momento del
curso de la enfermedad y que no presentan
el resultado de interés
• Criterios objetivos y no sesgados para medir
resultados clínicamente importantes
• Seguimiento suficientemente largo y completo
• Grupos que se comparan claramente
identificados y similares en los determinantes
importantes del resultado, excepto el de interés
• Medición de la exposición y el resultado no
sesgada y de la misma manera en ambos grupos
Diagnóstico
Pronóstico
Etiología
14-4
Importancia de los resultados
Si puede considerarse que el estudio es suficientemente válido,
el siguiente paso es la valoración de la importancia de sus resultados, que no debe basarse exclusivamente en la significación
estadística, sino que debe tenerse en cuenta su magnitud para
determinar si son relevantes clínicamente. Para cuantificarlo,
existen diferentes medidas que dependen del objetivo del estudio y de su diseño, y que son presentadas con más detalle en el
capítulo de investigación cuantitativa.
Los resultados de un ensayo clínico pueden expresarse de
diferentes maneras. En el ejemplo de la tabla 14-4, la reducción
absoluta de riesgo (RAR) del 5% indica que el tratamiento ha
reducido en un 5% la incidencia acumulada de accidente vascular
cerebral (AVC) en 5 años en sujetos con hipertensión arterial, en
relación con el placebo. En cambio, la reducción relativa de riesgo
(RRR) de 0,33 (o del 33%) indica que en el grupo tratado se ha
reducido una tercera parte de la incidencia de AVC observada
en el grupo placebo, es decir, del riesgo basal. El número de casos
que es necesario tratar para prevenir un evento (NNT) mide el
«esfuerzo» terapéutico que debe realizarse para prevenir un suceso indeseable adicional, y equivale al inverso de la RAR. En el
TABLA
14-5
edidas del efecto de una intervención
M
sanitaria. Resultados de un ensayo clínico
aleatorio hipotético que compara un tratamiento
activo con placebo para prevenir el desarrollo
de accidente vascular cerebral (AVC)
en dos grupos de 500 sujetos
Desarrollo de AVC
Sí
Intervención
No
Total
Tratamiento
50
450
500
a
b
a+b
Placebo
c
d
c+d
75
425
500
Total
a+c
b+d
a+b+c+d
125
875
1.000
Riesgo (incidencia) en el grupo tratado: It = a/(a + b) = 50/500 =
0,1 (10%)
Riesgo (incidencia) en el grupo placebo: Io = c/(c + d) = 75/500 =
0,15 (15%)
Reducción absoluta de riesgo*: RAR = Io – It = 0,15 - 0,1 = 0,05 (5%)
Riesgo relativo del tratamiento respecto a placebo: RR = It/Io =
0,1/0,15 = 0,67
Riesgo relativo del placebo respecto al tratamiento: RR = Io/It =
0,15/0,1 = 1,5
Reducción relativa de riesgo**: RRR = (Io – It)/Io = (0,15 – 0,1)/
0,15 = 0,33
RRR = 1 – RR = 1 – 0,67 = 0,33
Número de personas que es necesario tratar para prevenir un caso
adicional de AVC: NNT = 1/RAR = 1/(0,15 – 0,1) = 20
*Cuando se comparan incidencias de un suceso deseable, se
denomina aumento absoluto de beneficio: AAB = It – Io.
**Cuando se comparan incidencias de un suceso deseable, se
denomina aumento relativo de beneficio: ARB = (It – Io)/Io.
ejemplo, su valor es 20, lo que indica que es necesario tratar a 20
personas con el fármaco durante 5 años para prevenir un caso
más de AVC que si se utilizara placebo.
La expresión de los resultados exclusivamente como medidas
relativas puede resultar engañosa y hacer que se sobreestime el
efecto beneficioso real de un tratamiento. La tabla 14-5 muestra
cómo, en el caso de una intervención que produce una RRR del
33%, el valor del NNT varía enormemente en función del riesgo
basal de los sujetos a los que se aplica. Por ello, para valorar el
beneficio potencial de una intervención, es importante tener en
cuenta la incidencia del proceso que se intenta reducir en la población a la que se va a aplicar la intervención sanitaria (riesgo basal).
En los estudios sobre la utilidad de una prueba diagnóstica,
la finalidad del análisis es cuantificar su capacidad para clasificar
correcta o incorrectamente a una persona según la presencia o
ausencia de una enfermedad. Las medidas más utilizadas son la
sensibilidad, la especificidad y los valores predictivos (tabla 14-6).
Cuando una prueba tiene una sensibilidad muy alta, un resultado
Medidas del efecto de un tratamiento en función del riesgo basal de los sujetos
Riesgo basal (Io)*
Reducción relativa de riesgo (RRR)
Incidencia en el grupo tratado (It)
Reducción absoluta de riesgo (RAR)
Número de personas que es necesario tratar
para prevenir un evento (NNT)
40%
20%
10%
5%
1%
0,33
26,8%
13,2%
7,6
0,33
13,4%
6,6%
15,2
0,33
6,7%
3,3%
30,3
0,33
3,35%
1,65%
60,6
0,33
0,67%
0,33%
303
*Incidencia en el grupo de referencia.
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14 Medicina basada en la evidencia en Atención Primaria
TABLA
14-6
237
edidas de la utilidad de una prueba diagnóstica. Resultados de un estudio de la utilidad de la tinción
M
directa como diagnóstico de bacteriuria, utilizando el cultivo como patrón de referencia
Patrón de referencia (cultivo)
Prueba de estudio
(tinción directa)
Positiva
Negativa
Total
Positivo > 100.000 UFC/ml
Negativo < 100.000 UFC/ml
Total
285
a
c
61
a+c
346
12
b
d
706
b+d
718
297
a+b
c+d
767
a+b+c+d
1.064
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Sensibilidad = a/(a + c) = 285/346 = 82,4%
Especificidad = d/(b + d) = 706/718 = 98,3%
Falsos negativos = 1 – sensibilidad = 17,6%
Falsos positivos = 1 – especificidad = 1,7%
Valor predictivo positivo (VPP) = a/(a + b) = 285/297 = 96%
Valor predictivo negativo (VPN) = d/(c + d) = 706/767 = 92%
Cociente de probabilidad positivo (CPP) = sensibilidad/(1 – especificidad) = 82,4/1,7 = 48,5
Cociente de probabilidad negativo (CPN) = (1 – sensibilidad)/especificidad = 17,6/98,3 = 0,2
Prevalencia = (a + c)/(a + b + c + d) = 346/1.064 = 32,5%
Odds preprueba = prevalencia/(1 – prevalencia) = 32,5/67,5 = 0,52
Odds posprueba = odds preprueba × CPP = 0,52 × 48,5 = 25,2
Probabilidad posprueba = odds posprueba/(odds posprueba + 1) = 25,2/26,2 = 96,2%
negativo sirve para descartar la enfermedad (la probabilidad de
un falso negativo es muy pequeña). Si tiene una elevada especificidad, un resultado positivo es prácticamente diagnóstico (existen pocos falsos positivos). Otra forma de expresar los resultados
son los cocientes de probabilidad. El cociente de probabilidad de
una prueba positiva (CPP) se calcula dividiendo la sensibilidad
por el complementario de la especificidad. En el ejemplo, su valor
es 49, lo que indica que en el grupo de pacientes diagnosticados
de infección urinaria la probabilidad de encontrar un resultado
positivo con la tinción con azul de metileno es 49 veces mayor
que en los individuos en los que se ha descartado la enfermedad.
Análogamente, el cociente de probabilidad de una prueba negativa
(CPN) se calcula dividiendo el complementario de la sensibilidad
por la especificidad. Su valor de 0,18 en el ejemplo indica que
un resultado negativo se encontró 5,5 veces (1/0,18 = 5,5) más
frecuentemente en los individuos sin infección urinaria que en
los que sí la tenían. Pruebas con CPP altos (por encima de 10)
conducen a probabilidades posprueba elevadas, incluso con
probabilidades preprueba de tan solo un 25%, mientras que
CPP bajos (por debajo de 0,25) conducen a probabilidades posprueba muy reducidas (tabla 14-7). Valores intermedios de CPP
no producen grandes ganancias informativas.
La determinación de la magnitud del riesgo asociado a una exposición se hace comparando la incidencia del resultado adverso
de interés en un grupo expuesto al factor de estudio con la de un
grupo no expuesto (tabla 14-8). La medida de asociación más utilizada es el riesgo relativo (RR). Un valor de 1 indica que no existe
asociación entre la exposición y el resultado adverso, mientras
que si es mayor que 1 indica que existe una asociación positiva
(aumento del riesgo) y, si es menor, una asociación negativa (disminución del riesgo). En los estudios de casos y controles, dado
que no pueden determinarse directamente las incidencias, se
utiliza la odds ratio (OR), que es una buena aproximación del RR
cuando el riesgo basal es bajo. Otra medida que puede utilizarse
en los ensayos clínicos y estudios de cohortes es la diferencia de
riesgos o de incidencias (DR), que cuantifica en términos absolutos el exceso de riesgo de los expuestos en relación con los no
expuestos. Su inverso es una medida similar al NNT, que indica
el número de personas que es necesario que estén expuestas para que
se produzca un daño o resultado adverso (NND), y cuyo valor en
el ejemplo es 19, lo que indica que se produce una muerte más
entre los fumadores que entre los exfumadores en 1 año, por cada
19 sujetos que continúan fumando. Otra medida, similar a la
RRR, es el riesgo atribuible en los expuestos (RAE), cuyo valor en
el ejemplo de la tabla 14-8 indica que más del 40% del riesgo de
morir en 1 año en los sujetos del estudio que continúan fumando
puede ser atribuido al consumo de tabaco.
La evolución de la importancia de los resultados requiere
considerar la medida que se ha utilizado para cuantificarlos,
el valor observado y su intervalo de confianza.
Los resultados de los estudios sobre pronóstico suelen expresarse como una frecuencia acumulada en un momento de
tiempo determinado (p. ej., la mortalidad observada en los sujetos con cáncer de próstata a los 5 años de evolución), o bien
como la mediana de supervivencia, que indica la duración del
seguimiento en la que ha muerto la mitad de los sujetos de la
TABLA
14-7
alores de la probabilidad posprueba
V
para diferentes valores de probabilidad preprueba
y de cociente de probabilidad positiva
CPP
20
10
5
3
1
0,5
0,25
0,1
Probabilidad preprueba
5%
51,3%
34,5%
20,8%
13,6%
5%
2,6%
1,3%
0,5%
10%
69%
52,6%
35,7%
25%
10%
5,3%
2,7%
1,1%
25%
87%
76,9%
62,5%
50%
25%
14,3%
7,7%
3,2%
50%
95,2%
90,9%
83,3%
75%
50%
33,3%
20%
9,1%
CPP: cociente de probabilidad positiva.
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75%
98,4%
96,8%
93,7%
90%
75%
60%
42,9%
23,1%
238
TABLA
14-8
Atención Primaria. Principios, organización y métodos en Medicina de Familia
edidas de la fuerza de la asociación
M
entre la exposición a un factor y la presencia
de un resultado adverso o enfermedad.
Datos hipotéticos
Resultado adverso
(defunción
durante 1 año)
Sí
Exposición
al factor
No
Total
Presente
(fumadores)
Ausente (no
fumadores)
Total
19
135
154
a
b
a+b
c
d
c+d
15
199
214
a+c
b+d
a+b+c+d
34
334
368
En ensayos clínicos aleatorios y estudios de cohortes:
Incidencia en el grupo expuesto: Ie = a/(a + b) = 19/154 = 0,123
(12,3%)
Incidencia en el grupo no expuesto: Io = c/(c + d) = 15/214 = 0,07 (7%)
Diferencia de riesgos (incidencias): DR = Ie – Io = 0,123 – 0,07 =
0,053 (5,3%)
Riesgo relativo: RR = Ie/Io = 0,123/0,07 = 1,8
Riesgo atribuible en los expuestos: RAE = (Ie – Io)/Ie = (0,123 –
0,07)/0,123 = 43%
RAE = (RR – 1)/RR = (1,8 – 1)/1,8 = 44%
Número de personas que es necesario que estén expuestas para
que se produzca un daño o resultado adverso adicional: NND =
1/DR = 1/0,053 = 19
En estudios de casos y controles:
Odds ratio: OR = ad/bc = 19·199/135·15 = 1,9
cohorte. Las curvas de supervivencia permiten conocer cómo
se modifica la probabilidad de desarrollar el suceso a lo largo
del tiempo. Existen técnicas estadísticas que permiten comparar
curvas de supervivencia o ajustar el cálculo de la probabilidad de
desarrollar el suceso ajustando por diferentes factores.
Independientemente del diseño y de la medida que se utilice,
la magnitud del resultado observado en un estudio no es más que
una estimación puntual de la verdadera magnitud del efecto o
asociación de interés. Por ello, la correcta interpretación de un
resultado requiere valorar también la precisión con que se ha
estimado este resultado, para lo que debe prestarse atención a
los límites de su intervalo de confianza (IC) del 95%. La correcta
interpretación de un IC y las ventajas que presenta en relación
con el grado de significación se comentan en el capítulo de investigación cuantitativa.
Aplicabilidad de los resultados
El tercer aspecto de la valoración crítica de un artículo se refiere a
la aplicabilidad de los resultados del estudio a los pacientes que se
atienden en la propia consulta o al sujeto concreto sobre el que hay
que tomar la decisión clínica. No se trata simplemente de determinar si sus características difieren de las de los sujetos estudiados,
sino de evaluar si estas diferencias pueden hacer sospechar que se
obtendrían resultados distintos. Para poder hacerlo, los artículos
deben detallar los criterios de selección utilizados, la procedencia
de los sujetos y el procedimiento seguido para seleccionarlos, así
como describir las características de los participantes. Los estudios
con criterios de selección restrictivos tienen mayores limitaciones
para la extrapolación, mientras que los estudios pragmáticos, que
utilizan criterios más laxos, son más fácilmente generalizables.
El cuadro 14-4 presenta algunas cuestiones útiles para valorar
si los resultados de un ensayo clínico son aplicables a un paciente
concreto. Si el sujeto se adapta al perfil promedio de los incluidos
CUADRO 14-4 ASPECTOS QUE HAY QUE TENER
EN CUENTA PARA VALORAR LA APLICABILIDAD
DE LOS RESULTADOS DE UN ENSAYO CLÍNICO
ALEATORIO A UN PACIENTE
ASPECTOS BIOLÓGICOS
• ¿Existen diferencias fisiopatológicas en la enfermedad que
puedan conducir a una menor respuesta al tratamiento?
• ¿Existen diferencias en algunas características del paciente que
puedan disminuir la respuesta al tratamiento?
ASPECTOS SOCIALES Y ECONÓMICOS
• ¿Existen diferencias importantes en el cumplimiento por parte
del paciente que puedan disminuir la respuesta al tratamiento?
• ¿Existen diferencias importantes en el cumplimiento por parte
del profesional que puedan disminuir la respuesta al tratamiento?
ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS
• ¿El paciente tiene otros problemas de salud concomitantes
que puedan alterar significativamente los riesgos y beneficios
del tratamiento?
• ¿Existen diferencias importantes en el riesgo de resultados
adversos de los pacientes no tratados que puedan alterar la
eficiencia del tratamiento?
Adaptado de Dans et al., 1998.
en el estudio, los resultados se consideran más fácilmente aplicables. Sin embargo, si se trata de un sujeto de mayor edad, con la
enfermedad en un estadio diferente o con problemas de salud
concomitantes, debe utilizarse el juicio clínico y valorar si existe
alguna razón que haga dudar de la adecuación de extrapolar los
resultados. La tabla 14-5 mostraba cómo el esfuerzo necesario
para evitar un evento, expresado como NNT, es mucho mayor
en los sujetos de bajo riesgo que en los de alto riesgo. La determinación del riesgo de un paciente concreto puede hacerse a partir
de los datos del estudio si incluye información sobre diferentes
subgrupos, o bien de otras fuentes, como estudios sobre pronóstico, por ejemplo. Sin embargo, no debe olvidarse que los análisis
de subgrupos pueden ser engañosos, ya que la realización de
múltiples comparaciones aumenta la probabilidad de encontrar
un resultado estadísticamente significativo simplemente por azar
y, además, si los subgrupos son de pequeño tamaño, el análisis
puede ser incapaz de detectar diferencias relevantes. Cuando un
estudio presenta análisis de subgrupos, hay que ser muy cauteloso
al interpretarlos, y evaluar detenidamente si el efecto es de gran
magnitud, si el tamaño del subgrupo es grande, si responde a
una hipótesis establecida previamente al inicio del estudio, si se
han analizado pocos subgrupos, si se han observado los mismos
resultados en otros estudios y si existe un mecanismo plausible
que los explique. Si no se cumplen estas circunstancias, hay que
ser escéptico sobre la posibilidad de aplicar los resultados.
Además, para valorar la aplicabilidad, existen algunas cuestiones más específicas diferentes según la finalidad del estudio
(tabla 14-9). Se trata, en términos generales, de comprobar si los
resultados observados son extrapolables al paciente y el entorno
en que se debe tomar la decisión, de manera que pueda garantizarse, dentro de lo razonable, que el sujeto se beneficiará de ella.
La evaluación de la aplicabilidad de los resultados trata de
garantizar, dentro de lo posible, que la decisión que se tome
será la más adecuada para el paciente y que se beneficiará
de ella.
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14 Medicina basada en la evidencia en Atención Primaria
TABLA
14-9
reguntas para evaluar la utilidad práctica
P
de los resultados de un estudio
Finalidad
Preguntas
Todos los
estudios
Tratamiento
• ¿Los resultados son aplicables a mis pacientes o
a este paciente concreto?
• ¿Cuál sería el beneficio potencial de la
aplicación de la intervención en este paciente?
• ¿Se han tenido en cuenta todos los desenlaces
clínicamente importantes?
• ¿Existe una buena relación entre los beneficios
esperados del tratamiento y su seguridad y
coste?
• ¿La intervención y sus consecuencias están en
concordancia con los valores y preferencias del
paciente?
• ¿La prueba está disponible, es razonablemente
asequible y su reproducibilidad e interpretación
serán satisfactorias en mi ámbito?
• ¿Puede generarse una estimación clínicamente
razonable de la probabilidad preprueba de este
paciente?
• ¿La probabilidad posprueba resultante puede
hacer cambiar la actuación en la práctica
asistencial y ayudar a este paciente?
• ¿Los resultados son útiles para decidir la
información que debe darse a este paciente y
aconsejarle mejor?
• ¿Cuál es el riesgo de este paciente de presentar
el resultado negativo?
• ¿Debería intentar eliminar la exposición?
Diagnóstico
Pronóstico
Etiología
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VALORACIÓN CRÍTICA DE UNA REVISIÓN
SISTEMÁTICA
En ocasiones, el documento que se debe evaluar corresponde a
una revisión sistemática, término que se refiere a la síntesis de la
mejor evidencia disponible dirigida a responder una pregunta
concreta realizada mediante una metodología explícita y rigurosa
destinada a identificar, valorar críticamente y sintetizar los estudios más relevantes sobre el tema.
Dado que las revisiones sistemáticas idealmente sintetizan
toda la evidencia disponible sobre un tema determinado, tienen
una gran aceptación entre los profesionales sanitarios y presentan
un elevado impacto sobre su práctica. Sin embargo, a menudo los
profesionales las aceptan sin una evaluación crítica de la metodología que se ha utilizado para su elaboración, como si el simple
calificativo de revisión sistemática fuera garantía suficiente de la
validez de sus conclusiones.
Sin embargo, las revisiones sistemáticas pueden tener importantes limitaciones y, si no se han realizado con el suficiente
rigor, pueden conducir a conclusiones erróneas, e incluso contradictorias con otras revisiones o con los resultados de las nuevas
investigaciones. Por ello, si no se tienen las suficientes garantías
de su calidad, deben evaluarse críticamente antes de considerar
sus resultados útiles para la toma de decisiones (cuadro 14-5).
En primer lugar, debe valorarse si aborda una pregunta clínica
concreta, importante y claramente definida, o si, por el contrario, es excesivamente amplia o restringida como para ser de
utilidad, así como si ha incluido el tipo de estudios apropiado
(p. ej., ensayos clínicos si el objetivo es evaluar la eficacia de un
tratamiento) y ha utilizado criterios de selección de estos estudios
claramente definidos y adecuados a la pregunta.
Ya que la revisión pretende sintetizar toda la evidencia disponible sobre el tema, los aspectos relacionados con su iden-
239
CUADRO 14-5 PREGUNTAS PARA LA EVALUACIÓN
DE UNA REVISIÓN SISTEMÁTICA
VALIDEZ INTERNA
• ¿Aborda una pregunta clínica concreta e importante claramente definida?
• ¿Incluye el tipo de estudios adecuado?
• ¿La estrategia de búsqueda de los estudios relevantes está
suficientemente detallada? ¿Es probable que no se hayan
incluido estudios de relevancia clínica?
• ¿Los estudios incluidos tenían la suficiente calidad metodológica?
• ¿La evaluación de la calidad de los estudios era reproducible?
RELEVANCIA DE LOS RESULTADOS
• ¿Los resultados de los estudios son homogéneos?
• ¿Cuál es el resultado global de la revisión?
• ¿Cuál es la precisión del resultado?
APLICABILIDAD PRÁCTICA
• ¿Puedo aplicar los resultados en la atención a mis pacientes
en mi consulta?
• ¿Se han tenido en cuenta todos los desenlaces clínicamente
importantes?
• ¿Los beneficios esperables compensan el coste y los riesgos
potenciales?
Tomado de Guyatt y Rennie, 2002.
tificación y selección son fundamentales. Si se limita a los estudios publicados, puede conducir a una conclusión incorrecta
debido a la introducción del denominado sesgo de publicación.
Múltiples estudios han demostrado que los estudios que encuentran resultados estadísticamente significativos tienen una mayor
probabilidad de ser publicados que los que no los encuentran, de
manera que si solamente se consideran las evidencias publicadas
se produce un sesgo favorable a los resultados positivos. Por ello
debe valorarse cuidadosamente si la estrategia de búsqueda se
considera apropiada y si se han intentado identificar todos los
estudios relevantes, incluso los no publicados.
También es importante comprobar si los estudios que se han
incluido tenían la calidad suficiente, evaluando si los criterios
y la estrategia utilizados para valorarla han sido los adecuados.
Es importante que haya existido más de un observador y que la
evaluación se haya realizado de forma independiente.
Para poder obtener una estimación global del efecto de interés
a partir de diversos estudios, debe poderse asumir que las diferencias entre ellos son debidas exclusivamente al azar (homogeneidad). Si esta asunción no se cumple, la agregación de resultados
mediante un metaanálisis es desaconsejable. En esta situación,
los autores deberían presentar tablas o figuras con los resultados
de los estudios individuales, pero no una estimación conjunta.
Cuando se evalúa una revisión sistemática, es importante
comprobar que existe una pregunta clínica bien definida, que
se han incluido todos los estudios relevantes y de la suficiente
calidad metodológica, evaluada adecuadamente.
Si existe homogeneidad, puede obtenerse, además, una estimación global del efecto o asociación basada en un promedio
ponderado de los resultados de los estudios individuales. Los
resultados suelen expresarse como una medida relativa (OR,
RR, RRR), aunque sería conveniente complementarla con una
medida absoluta (RAR, NNT, diferencia de medias), y suelen
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Atención Primaria. Principios, organización y métodos en Medicina de Familia
Figura 14-6 Presentación gráfica de los resultados de una revisión sistemática.
presentarse gráficamente en un formato relativamente estándar
conjuntamente con los de los estudios individuales (fig. 14-6).
Por otro lado, los autores deberían haber realizado diferentes
análisis de sensibilidad para evaluar si los resultados son sensibles
a la forma en que han realizado la revisión. Si no se modifican
sustancialmente los resultados, puede asumirse que las conclusiones de la revisión son relativamente robustas. Si algunos
resultados clave se modifican de forma relevante, las conclusiones
deben interpretarse con mucha cautela.
Además de los comentarios generales sobre la aplicabilidad de los
resultados comunes a todos los estudios presentados anteriormente,
en las revisiones sistemáticas adquieren una especial relevancia los
análisis de subgrupos. Por otro lado, aunque habitualmente una
revisión sistemática se centra en unos resultados concretos, no
deben ignorarse los efectos sobre otras variables no consideradas
y que pueden ser de gran importancia para tomar una decisión.
APLICACIÓN DE LA EVIDENCIA
El núcleo de la APS es la relación entre el profesional y el paciente,
uno de cuyos aspectos centrales es el proceso de toma de decisiones. La identificación y evaluación de la mejor evidencia científica
disponible no es más que un aspecto de este proceso. Aunque
existan pruebas convincentes, válidas y consistentes sobre la
eficacia de una intervención en diferentes circunstancias, lo que
no ocurre con frecuencia, su administración en una situación
concreta no siempre es la mejor decisión (fig. 14-7). De hecho,
profesionales diferentes pueden tomar decisiones distintas, e
incluso puede hacerlo un mismo profesional, basándose en la
misma evidencia científica, y ser todas ellas apropiadas, ya que se
aplican a contextos concretos diferentes. Puede ocurrir que no
se disponga de los recursos necesarios, que existan obstáculos
para llevarla a cabo (falta de tiempo, accesibilidad limitada a
exploraciones, falta de habilidades del profesional, etc.), o que
existan circunstancias como la presencia de comorbilidad, de factores de riesgo adicionales o de tratamientos concomitantes que
deban tomarse en consideración. Por otro lado, también puede
ocurrir que el paciente o el profesional asignen diferentes valores
de utilidad a las diferentes opciones posibles, de manera que la
decisión más apropiada no sea la «ideal» según la evidencia.
No basta con encontrar pruebas de que una intervención
es eficaz para decidir administrarla. Que se pueda hacer algo
no quiere decir que se deba hacer. Debe evaluarse el impacto
potencial de la actuación sobre el pronóstico del paciente, los
resultados y su calidad de vida. Si el paciente no va a beneficiarse,
no debería hacerse. Es necesario realizar un análisis amplio de
las fortalezas, debilidades y lagunas de las pruebas disponibles,
evaluar la evidencia en el contexto del paciente y estar seguros
de que se hacen cosas que marcan la diferencia.
Es importante tener en cuenta que no existe la misma capacidad para generar pruebas de alta calidad de todas las intervenciones. Así, por ejemplo, es más frecuente en el caso de las
farmacológicas, ya que se han destinado muchos más recursos a
obtenerlas, sin que ello quiera decir necesariamente que estas
intervenciones sean las mejores. También se dispone de más
pruebas sobre las intervenciones dirigidas a grupos de población
fácilmente accesibles que de las dirigidas a grupos marginales, lo
que implica la consideración de la equidad en el proceso.
La MBE no debe considerarse como un libro de cocina con recetas que deben ser seguidas estrictamente, sino que la aplicación
al contexto clínico de la mejor evidencia requiere una atención
detallada a la historia individual del paciente, de manera que el
estudio de sus valores y preferencias es cada vez más importante.
Así, por ejemplo, un sujeto puede aceptar estoicamente efectos
secundarios menores de un tratamiento eficaz, pero puede conceder más importancia que el profesional a sus efectos secundarios
potencialmente graves o molestos, aunque sean menos probables.
La identificación y evaluación de la mejor evidencia científica
disponible no es más que un aspecto del proceso de toma
de decisiones en APS.
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Figura 14-7 Implementación de la evidencia
en la práctica. (Modificado de Oxman y Flottorp, 2001.)
En la toma de decisiones en APS, además de la evidencia
científica y de las preferencias y valores del paciente, influyen
otros muchos factores: familiares, culturales, socioeconómicos
e incluso los pronunciamientos de política sanitaria. Por ello, se
necesita más y mejor información sobre estos aspectos, lo que
implica utilizar también otro tipo de evidencias, incluso a veces
obtenidas con técnicas cualitativas. Sería importante desarrollar mecanismos para que este tipo de evidencia también fuera
accesible con rapidez por el profesional sanitario.
EVALUACIÓN DEL RENDIMIENTO
El último paso de la práctica de la MBE es evaluar el impacto de
la aplicación de la evidencia sobre el proceso y los resultados de la
atención al paciente.
Implementar un cambio no es fácil, y en demasiadas ocasiones
las estrategias dirigidas a conseguirlo resultan ser menos eficaces
de lo esperado, e incluso a veces no tienen ningún efecto relevante. La asunción de que los profesionales aplican automáticamente
las recomendaciones de las guías de práctica clínica o el nuevo
conocimiento generado por la investigación es ingenua.
Por ello, es importante diseñar métodos que permitan evaluar si se está aplicando adecuadamente la evidencia. Pueden
utilizarse diferentes técnicas, realizadas tanto por los propios
profesionales para evaluarse a sí mismos, tanto individualmente
como en el conjunto del equipo de Atención Primaria, como
por las organizaciones sanitarias en sus diferentes niveles de
responsabilidad. Sin entrar a comentarlas, puede decirse que las
más útiles son aquellas cuya realización es factible y práctica, y
que proporcionan información válida acerca de los aspectos más
relevantes de la atención en una forma fácilmente comprensible.
Un requisito esencial para la evaluación es disponer de información de calidad sobre la atención que se está prestando
realmente. Para ello, es importante empezar utilizando criterios
claros y explícitos que permitan desarrollar unos indicadores
basados en la evaluación de la calidad de la evidencia y en el impacto sobre los resultados. En segundo lugar, aunque la elección
de la fuente de información y del método de recogida de datos
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Atención Primaria. Principios, organización y métodos en Medicina de Familia
estará influida por múltiples factores, deben seleccionarse los
que se consideren más prácticos, relevantes y válidos. En tercer
lugar, deben identificarse correctamente todos los pacientes cuya
atención se quiere evaluar, y seleccionar, si procede, una muestra representativa y lo suficientemente grande para asegurar la
precisión de los resultados. Por ello, en su interpretación deberá
tenerse en cuenta la amplitud y los límites de los intervalos de
confianza. También es importante prestar atención a la fiabilidad
del método de recogida de datos y asegurar que se realiza de una
forma reproducible. Aunque en muchas ocasiones la fuente de
datos continúa siendo la historia clínica, cada vez se utilizan más
los registros informáticos, lo que permite la monitorización sistemática de los indicadores.
No es realista pretender evaluar rutinariamente todos los
aspectos para los que aparece nueva evidencia o se modifica la
existente previamente. Si un equipo de Atención Primaria desea
evaluar sistemáticamente si se adapta a las recomendaciones que
se derivan de las nuevas evidencias que van surgiendo, debe establecer los mecanismos necesarios para identificarlas y decidir
cuáles son las más importantes.
Implementación de la MBE
en Atención Primaria
Para que los resultados de la investigación puedan influir sobre la toma de decisiones a todos los niveles, es necesario saber
cómo trasladar el conocimiento a la práctica y convertirlo en
acciones efectivas. No es suficiente con mejorar las habilidades
de los profesionales en la búsqueda de evidencias y su evaluación
crítica, sino que debe producirse, además, un cambio cultural
que permita incorporar de forma efectiva la MBE a la práctica
diaria. En la mayoría de casos, esto implica también que deben
producirse ciertos cambios organizativos que contribuyan a
facilitar la implementación de la MBE, creando un entorno de
aprendizaje continuo que persiga una atención de máxima calidad y que promueva la creación, diseminación y utilización del
conocimiento, salvando las múltiples barreras que actualmente
las obstaculizan. Este proceso es prolongado y complejo, debe
adaptarse al contexto institucional, social e individual, y debería
ser evaluable.
En los últimos años, ha aumentado enormemente el interés
por la traslación a la práctica de los resultados de las investigaciones. Diferentes estudios han puesto de manifiesto que
existen discordancias entre lo que se hace en la práctica clínica
y lo que nos informa la evidencia científica disponible sobre la
efectividad de muchas intervenciones. Así, por ejemplo, Grol
(2001) ha estimado que, en EE. UU., alrededor del 30-40% de
los pacientes no reciben una atención acorde con la evidencia
científica actual, y que alrededor del 20-25% de la atención que
se presta es innecesaria o incluso potencialmente perjudicial.
Por otro lado, existe una presión creciente sobre el sistema sanitario para proporcionar una atención de alta calidad con un
presupuesto limitado, y también para demostrar que los recursos
invertidos en investigación y desarrollo se traducen en beneficios
para los pacientes y la sociedad. Se ha constatado que la difusión
pasiva de la información no basta para mantener actualizados
los conocimientos de los profesionales, y que las actividades
convencionales de formación continuada tienen un impacto reducido sobre sus hábitos y actitudes, de manera que es necesario
diseñar nuevas estrategias para lograrlo. Los profesionales tienen
sus propias experiencias, creencias y percepciones sobre lo que es
una práctica adecuada, y los intentos de cambiarla sin tener en
cuenta estos factores probablemente fracasarán. Incluso aunque
tengan voluntad de cambiar, es difícil alterar los patrones bien
establecidos, especialmente si el entorno de trabajo no facilita
los cambios.
No es suficiente con mejorar las habilidades de los profesionales en la búsqueda de evidencias y su evaluación crítica,
sino que debe producirse, además, un cambio cultural que
permita incorporar de forma efectiva la MBE a la práctica
diaria.
Los profesionales necesitan disponer de información válida
y relevante en el lugar en que deben tomar las decisiones, sin
una demora apreciable. Sin embargo, son pocos los que tienen
el tiempo y las habilidades necesarias para buscar y valorar la
evidencia en su práctica habitual. En los últimos años se han
realizado importantes inversiones en tecnología, se han diseñado sistemas de recordatorio en los programas de gestión de las
consultas, se han puesto en marcha nuevas revistas y recursos
electrónicos que resumen la información aportada por los estudios relevantes, y un número creciente de organizaciones han
desarrollado revisiones sistemáticas y guías de práctica clínica.
Sin embargo, aunque el número y la calidad de los recursos de
información ha aumentado mucho y se ha generalizado el uso
de Internet, todavía son pocos los profesionales que pueden disponer de un acceso rápido y fiable a todos estos recursos desde
la consulta.
La MBE puede ser una estrategia útil para lograr el objetivo
de trasladar los resultados de la investigación a la práctica, pero
necesita evolucionar y salvar múltiples barreras y obstáculos.
Existe el riesgo de que la MBE se separe cada vez más de la práctica, por lo que es necesario extraerla de las «torres de marfil»
de los centros académicos y llevarla al corazón de la vida real.
LIMITACIONES DE LA EVIDENCIA DISPONIBLE
Un entorno que facilite la práctica de la MBE en APS debe
asegurar que la evidencia necesaria para informar la toma de
decisiones esté disponible y sea accesible, aceptable y aplicada
por los médicos de familia.
Una de las críticas más frecuentes en contra de la MBE es que
no existe evidencia sobre muchas de las cuestiones más relevantes
para los profesionales de APS. Sin embargo, algunos estudios
han encontrado que podría encontrarse evidencia convincente
hasta en más del 80% de los casos (Ely, 1999; González-González
et al., 2006). Lo que ocurre en realidad es que los médicos no
buscan respuestas a la mayor parte de las preguntas, de manera
que se quedan sin contestar. Además, aunque fuera cierto que no
existe evidencia en algunas ocasiones, ello no es motivo para
no utilizarla cuando existe, y en todo caso debería ser un argumento a favor de desarrollar la capacidad de generar nuevas y
mejores evidencias en las áreas en que no existe.
Uno de los principales problemas actuales es precisamente
la enorme cantidad de evidencia disponible procedente de los
estudios de investigación, especialmente en el ámbito de la APS,
dado el amplio abanico de temas de interés. Se ha calculado
que se publican más de dos millones de artículos cada año,
y que un médico de familia debería leer entre 17 y 20 artículos
todos los días del año para estar al tanto de los progresos en las
áreas más importantes de su trabajo. Mantenerse al día en esta
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14 Medicina basada en la evidencia en Atención Primaria
situación es una tarea imposible, y más si se tiene en cuenta que
la información se publica en un amplio abanico de revistas. Por
ello, el desarrollo de fuentes que filtran y sintetizan la evidencia, y
que se sitúan en los niveles superiores de la estructura 6S, es una
estrategia de gran ayuda para los médicos de familia.
Los problemas con la evidencia disponible no se limitan a su
volumen y a la multiplicidad de vías de difusión, sino que tienen
que ver también con su calidad y relevancia variables. En contra
de lo que opinan muchos profesionales, el hecho de que un estudio haya sido publicado en una revista de prestigio no es garantía suficiente de que ha sido realizado correctamente y de que sus
resultados son válidos, y todavía menos de que puede aplicarse
a la APS. Por lo tanto, dada esta calidad irregular, es necesario
establecer mecanismos para evaluarla y adquirir las habilidades
y el entrenamiento necesario para hacerlo. Además, y como consecuencia de ello, en muchas ocasiones las evidencias pueden ser,
o parecer, contradictorias, de manera que las recomendaciones
basadas en ellas pueden no ser coincidentes, aumentando el grado
de confusión y desconfianza de los profesionales.
Otra de las críticas que suelen hacerse a la MBE es que acepta
casi exclusivamente las pruebas que provienen de ensayos clínicos
aleatorios, y que desecha las que se obtienen con otro tipo de estudios y en condiciones más similares a las de la práctica diaria.
Aunque esta crítica es cierta, cada vez se tiene un mayor interés
en considerar también otros tipos de evidencia que pueden
tener gran relevancia en APS, y que provienen del campo de
la psicología o las ciencias sociales, por ejemplo, o de estudios
que utilizan metodologías cualitativas, por lo que es necesario
diseñar métodos que permitan integrar pruebas obtenidas con
metodologías diferentes.
Además, la evidencia disponible suele centrarse casi exclusivamente en el efecto de intervenciones sanitarias y sobre variables de interés estrictamente clínico. El cuerpo metodológico
para evaluar la eficacia y la efectividad de las intervenciones
farmacológicas está bien desarrollado, pero menos en el caso de
los análisis socioeconómicos (estudios de eficiencia), mientras
que para las intervenciones no farmacológicas, muy importantes
en el ámbito de la APS, la investigación realizada es escasa y
prácticamente no se dispone de evidencias de calidad de los
efectos de muchas de ellas.
Por otro lado, los profesionales plantean dudas acerca de la
credibilidad de buena parte de los resultados de la investigación
cuando esta ha sido promovida y financiada por la industria farmacéutica o por otros grupos con potenciales conflictos de interés.
Esta influencia, que ha sido repetidamente puesta de manifiesto,
no se limita a la promoción y esponsorización de los estudios, sino
también a la diseminación y difusión de los resultados.
incluido con unos criterios de selección demasiado estrictos,
excluyendo determinados grupos por su edad, falta de cumplimiento terapéutico o por presentar otros problemas de salud
o tratamientos concomitantes, de manera que los sujetos estudiados suelen ser muy diferentes de los pacientes que se atienden
habitualmente. Por estas razones, muchos médicos de familia
consideran que los resultados de la investigación, tal como se
realiza actualmente, son difícilmente aplicables a la práctica.
No siempre se dispone de la evidencia suficiente y, cuando existe, suele ser de calidad irregular y a menudo no es
aplicable.
Otro problema adicional que puede afectar a la implementación de la evidencia en la APS es su aceptabilidad y aplicabilidad.
La posibilidad de acceder a la evidencia tiene poco interés si no es
relevante para los pacientes, o si la intervención a que se refiere
no es aceptable o no está disponible en un ámbito determinado.
Precisamente, las principales limitaciones de los ensayos clínicos
como fuente de evidencias se refieren a las condiciones de la
investigación: habitualmente, la población que se estudia se ha
BARRERAS Y OBSTÁCULOS
Los profesionales desean proporcionar la mejor atención posible
a sus pacientes, por lo que, si no lo hacen, debe ser por razones
importantes. La MBE es seductora por su sencillez, y difícilmente
un profesional sanitario puede estar en contra de su filosofía, por
lo que parece clara la pertinencia de su aplicación. Sin embargo,
algunos profesionales consideran que amenaza su libertad en la
consulta y que devalúa el arte de la medicina, de manera que entra en conflicto con la identidad de la medicina de familia como
disciplina. Muchos profesionales consideran que su práctica se
basa en la intuición, los hábitos y la experiencia previa, y que es
imposible el manejo total de los pacientes basado en la evidencia,
ya que ello no respondería a las expectativas y preferencias de
los pacientes sobre lo que consideran una actuación adecuada.
Otras quejas frecuentes son que la MBE es demasiado académica, que no tiene en cuenta la complejidad de las situaciones
que se presentan en la APS, que erosiona su autonomía, que disminuye la importancia de la experiencia clínica, que reduce las
soluciones creativas, que es demasiado cuantitativa y que no es
aplicable a pacientes individuales.
Se ha criticado la MBE por ser demasiado académica, reducir la
autonomía clínica de los profesionales y no tener en cuenta
la complejidad de las situaciones que se presentan en la APS.
Algunos autores consideran que los expertos se han apropiado de la MBE, de manera que desarrollan corporativamente
documentos de estándares de atención que se convierten en
la práctica en verdaderos instrumentos de regulación externa
(Genuis y Genuis, 2006). De hecho, actualmente existe una verdadera epidemia de recomendaciones y de guías basadas en la
evidencia, elaboradas casi exclusivamente por especialistas que
no son conscientes de la diferente prevalencia de los problemas de
salud y de los diferentes valores predictivos de los resultados
de las exploraciones cuando se trabaja en el ámbito de la APS. En
los grupos que las elaboran existe una participación puramente
testimonial, si es que la hay, de profesionales de APS. Además,
no son infrecuentes las políticas de promoción de determinadas
actividades inefectivas o cuya pretendida efectividad no ha sido
probada, recomendando hacer justamente lo opuesto a la MBE
en nombre de la MBE, de manera que, desde la APS, se tiene la
percepción de que algunos líderes de opinión promueven y utilizan determinados fármacos con una perspectiva más comercial
que basada en la evidencia.
Además de las limitaciones de la propia evidencia que se
han comentado en el apartado anterior, existen otras múltiples
barreras y obstáculos que dificultan su implementación, especialmente en APS (cuadro 14-6), de manera que es lógico que
se considere su aplicación como poco realista en este ámbito. La
mayoría de los estudios coincide en que las principales barreras
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CUADRO 14-6 BARRERAS POTENCIALES PARA LA IMPLEMENTACIÓN DE LA MBE EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
CONTEXTO ORGANIZATIVO: ENTORNO DE LA PRÁCTICA CLÍNICA
Incentivos
• Promoción de actuaciones innecesarias o de eficacia no probada
• Desincentivación de actuaciones que requieren tiempo
• Incentivación de la actividad más que de actuaciones basadas
en la evidencia
Limitaciones organizativas
• Falta de tiempo (sobrecarga asistencial)
• Dificultades de acceso a la información
• Burocracia excesiva
• Mala coordinación entre niveles
• Falta de registros adecuados y de soporte logístico
Percepción de responsabilidad
• Temor a quejas y reclamaciones
Expectativas del paciente
• Diferente percepción de lo que consideran atención adecuada
• Dificultades para entender los mensajes de la MBE
CONTEXTO SOCIAL: OPINIONES PREDOMINANTES
Estándares de práctica
• Temor a actuar de forma diferente al resto
• Exceso de recomendaciones, a menudo no coincidentes
• Dificultades para su actualización permanente
• Desaconsejar medidas efectivas
• Influencia de los medios sobre los pacientes
Formación médica
• Conocimiento obsoleto
• Hábitos adquiridos
• Formación continuada inapropiada
• Falta de habilidades necesarias para la MBE
Promoción
• Influencia de la industria farmacéutica sobre la generación,
difusión y utilización de las evidencias
CONTEXTO PROFESIONAL: CONOCIMIENTO Y ACTITUDES
Incertidumbre clínica
• Síntomas poco definidos
• Actuaciones innecesarias «para estar seguro»
Sentido de competencia
• No solicitud de pruebas, prescripción de tratamientos o proporción de consejo por sensación de falta de competencia
Compulsión a actuar
• Sentimiento de estar obligados a «hacer algo»
Exceso de información
• Falta de actualización por el exceso de información
Líderes de opinión
• Promoción de actuaciones de eficacia no probada
Adaptado de Oxman y Flottorp, 2001.
para la práctica de una MBE en la APS son la falta de tiempo, las
habilidades insuficientes de los profesionales para identificar y
evaluar la evidencia disponible, y las limitaciones para acceder a
la información necesaria desde la consulta.
En una encuesta a profesionales de diferentes perfiles profesionales relacionados con la APS, O’Donnell (2004) observó
que, aunque en principio todos ellos apoyaban la MBE, tan solo
un 36% de los médicos de familia creían tener la capacidad suficiente para llevar a cabo revisiones de la literatura, y un 51%
para evaluar la evidencia. Es frecuente que muchos profesionales
pretendan interpretar los resultados de los estudios a pesar de
desconocer el verdadero significado de términos propios de la
MBE, como la reducción relativa de riesgo (RRR) o el número
de pacientes que es necesario tratar para evitar un evento (NNT).
Glasziou (2006) considera que una de las características del «síndrome de deficiencia de valoración crítica» es, precisamente, estar
seguro de que no se padece.
Aunque la difusión de los resultados de las investigaciones
con un ejercicio de la medicina actualizado y sensible ha sido respaldada por los gestores y los políticos, la MBE no se aplicará plenamente en APS si la voluntad o los recursos asignados resultan
insuficientes. La difusión pasiva es inefectiva y es improbable que
modifique la práctica por sí sola. Se han evaluado múltiples estrategias para facilitar la implementación de la MBE en la práctica
clínica, pero ninguna de ellas se ha mostrado plenamente efectiva.
EL PAPEL DE LAS TECNOLOGÍAS
DE LA INFORMACIÓN Y LA COMUNICACIÓN
Aunque el desarrollo de las tecnologías de la información y la
comunicación ha mejorado mucho el acceso a la evidencia, los
profesionales todavía no lo aprovechan lo suficiente. Bennett
et al. (2005) encontraron, en una encuesta a 2.200 médicos norteamericanos, que los médicos generales utilizan la informática
especialmente para buscar referencias sobre fármacos (94%) y
guías de práctica clínica (55%), pero que presentan todavía limitaciones importantes para manejarse en Internet, identificando
como principales obstáculos la dificultad para la navegación y
la búsqueda (61%), el exceso de información que debe revisarse
(59%), la falta de especificidad de la información que se obtiene
(44%), la lentitud del proceso (33%), las dificultades para bajar
la información (31%) y las incompatibilidades de software (18%).
El acceso a la evidencia desde la misma consulta es imprescindible si se pretende su utilización en la toma de decisiones
clínicas. Sin embargo, aunque el desarrollo de las tecnologías
de la información y la comunicación ha mejorado mucho
este acceso, los profesionales todavía no lo aprovechan lo
suficiente.
El acceso a la evidencia desde la misma consulta es imprescindible si se pretende su utilización en la toma de decisiones
clínicas, por lo que se están desarrollando programas con esta
finalidad. La mayoría de los profesionales considera que aportan mejoras a su práctica, pero, aunque reconocen que necesitan
mejorar sus habilidades informáticas, existen dificultades para
su uso relacionadas con la escasez de tiempo en la consulta, la
inadecuación del formato en que estos programas presentan
la información y las dificultades para informar correctamente
a los pacientes. Por ello es importante que el diseño de estas
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14 Medicina basada en la evidencia en Atención Primaria
aplicaciones tenga en cuenta que deben ser aceptables en el entorno de una consulta habitual, cómodos de utilizar, y facilitar
tanto la comprensión de la información como el diálogo con
los pacientes. De todas maneras, las mejoras tecnológicas no
bastan por sí solas, y es tanto o más importante que los tutores
y docentes modifiquen su actitud e influyan para modificar la
cultura institucional como requisito para ayudar a los residentes
a practicar la MBE.
las cuestiones en el momento en que se presentan. Implica no
solamente disponer del equipamiento informático necesario, sino
también no tener reticencias a utilizarlo en presencia del paciente.
El tercer punto es no creer todo lo que se lee. Muchos profesionales consideran correctos los resultados de un estudio
simplemente porque han sido publicados en una revista, pero
este hecho no es una garantía suficiente. Por ello, es importante
aplicar los criterios de lectura crítica que se han comentado
anteriormente, prestando especial atención a si el estudio aborda
un problema que se presenta en nuestra consulta, si los pacientes
estudiados son similares a los que atendemos, si la intervención
que se evalúa es factible en nuestro entorno y se compara con
una alternativa razonable, si se miden variables relevantes para los
pacientes, y si los resultados implican beneficios reales para ellos.
Para ser eficientes en la utilización de nuestro tiempo y energías, el cuarto punto es empezar con situaciones importantes y
frecuentes. La mayor parte de las consultas se centra en un número relativamente reducido de problemas de salud, de manera que
se pueden centrar los esfuerzos en buscar la mejor información
disponible para cada uno de ellos y sintetizarla en forma de
recordatorios de fácil utilización. Esta tarea puede abordarse
individualmente, pero es más eficiente realizarla conjuntamente
con el resto de miembros del equipo de Atención Primaria.
En quinto lugar, utilizar guías de práctica clínica basadas en
la evidencia, ya que garantizan que tienen una base científica al
haber identificado y evaluado sistemáticamente la investigación
relevante sobre el tema, e ignorar las guías basadas exclusivamente en opiniones y consensos.
En la práctica adecuada de la MBE hay un paso que solamente
puede realizar el profesional por sí mismo: integrar la evidencia
disponible con su propia experiencia y aplicarla al paciente concreto que está sentado delante de él. Por ello, el último punto para
implementar la MBE es no perder de vista al paciente individual.
El cambio de una práctica tradicional a la MBE es factible,
pero no fácil, ya que implica una actitud personal de cambio, lo
que difícilmente se puede conseguir a partir de fuentes externas.
A medida que vayamos incorporando esta forma de abordar la
incertidumbre en la consulta, nos familiaricemos con los recursos
disponibles y aprendamos a integrar la evidencia con las preferencias de los pacientes y la propia experiencia, los beneficios no
tardarán en hacerse evidentes. De hecho, la MBE no es solamente
una mejor medicina para los profesionales, sino que también
es una mejor medicina para los pacientes.
HACIENDO FACTIBLE LA MBE EN ATENCIÓN
PRIMARIA
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La MBE es muy importante, pero es necesario traducir y mejorar
sus métodos para que sean prácticos para médicos que normalmente están muy ocupados. Los avances que se han producido en
la última década en las bases de datos de investigación científica,
en las tecnologías de la información, en la generalización del
acceso a Internet y en la disponibilidad y potencia de los recursos
basados en la evidencia hacen que la práctica de la MBE sea cada
vez más factible en la consulta de APS.
Dado que muchos de los profesionales carecen de las habilidades necesarias para evaluar críticamente investigaciones
originales, y que existe gran cantidad de trabajo ya realizado
relativo a la identificación, valoración y síntesis de las evidencias
disponibles, un modelo más sencillo es, una vez identificada la
necesidad de información y formulada la pregunta clínica, que
el profesional se limite a buscar en fuentes que ya han realizado
un filtro y/o una síntesis de las evidencias disponibles (niveles
superiores de la estructura 6S), asumiendo su validez y obviando
así las preguntas dirigidas a evaluarla. De todas maneras, dado
que unos resultados válidos pueden carecer de relevancia clínica
y/o no ser aplicables a los propios pacientes, no puede obviarse la
valoración de la importancia y utilidad de la evidencia.
White (2004) identifica seis puntos clave para hacer factible la
práctica de la MBE en medicina de familia (cuadro 14-7).
El primero es conocer dónde buscar las respuestas a las preguntas que nos hacemos. Como ya se ha comentado, una forma
sencilla de practicar la MBE es aprovechar el trabajo hecho por
otros y utilizar los recursos de elevada calidad que están disponibles. Es conveniente explorarlos para identificar los que
mejor se adaptan a nuestras necesidades. Se trata de valorar cómo
revisan y evalúan la evidencia, si responden a la mayor parte de
las preguntas que nos hacemos, si tienen en cuenta los resultados
importantes para los pacientes, si incorporan la perspectiva de la
APS en sus valoraciones, si realizan recomendaciones finales o si
se actualizan con frecuencia, así como si son fáciles de utilizar y
si son accesibles desde la consulta.
El segundo es precisamente hacer accesibles estos recursos
desde la consulta, condición indispensable para poder abordar
CUADRO 14-7 PUNTOS CLAVE PARA HACER
FACTIBLE LA MBE EN LA PRÁCTICA
1. Conocer dónde buscar las respuestas a las preguntas clínicas
2. Tener disponibles los recursos de MBE en la consulta
3. No creer todo lo que se lee
4. Empezar con situaciones importantes y frecuentes
5. Utilizar guías de práctica clínica basadas en la evidencia
6. No perder de vista al paciente individual
Adaptado de White, 2004.
El cambio de una práctica tradicional a la MBE es factible,
pero no fácil, ya que implica una actitud personal de cambio,
lo que difícilmente se puede conseguir a partir de fuentes
externas.
Gestión del conocimiento
Las estrategias para promover la práctica de la MBE pueden
enmarcarse en el concepto más amplio de gestión del conocimiento, fundamental en las ciencias de la salud, ya que las
profesiones sanitarias utilizan el conocimiento como medio de
trabajo. De hecho, el ejercicio profesional consiste en generar y
aplicar conocimiento en la producción de salud.
La gestión del conocimiento, tanto del capital humano como intelectual (organizaciones), es básica y supone trasladar
el conocimiento desde quien lo tiene hasta quien lo utiliza, y,
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Atención Primaria. Principios, organización y métodos en Medicina de Familia
por tanto, se trata de un conjunto de conceptos y métodos que
permiten generar valor a partir de la creación, acumulación,
organización, codificación, selección, transformación y utilización de información específica. Implica, por tanto, un ciclo
de generación, almacenamiento, interpretación, síntesis y difusión del conocimiento entre profesionales y en el contexto
de la organización. Las personas que constituyen los receptores
finales de este conocimiento también pueden generarlo desde su
experiencia como usuarios de servicios.
La gestión del conocimiento supone la creación de un entorno
que busque la mejora continua y la innovación a través de la
creación, difusión y utilización del conocimiento. Ello implica
invertir en:
• Investigación para producir información orientada a la
resolución de las incertidumbres asociadas a problemas de
salud concretos.
• Diseminación para transferir el conocimiento a la práctica
profesional.
• Formación para capacitar a los profesionales para interpretar, comunicar, compartir y utilizar el conocimiento.
Por tanto, este proceso implica una estrecha relación entre
la investigación y la práctica clínica, entre la generación y la
utilización del conocimiento, de manera que la investigación
sea relevante para responder a las necesidades de los clínicos
y estos tengan interés en participar en la generación de conocimiento útil.
BIBLIOGRAFÍA COMENTADA
Guyatt G, Rennie D. Users’ Guides to the Medical Literature: a manual for evidence-based clinical practice. Chicago: American Medical Association; 2002.
Magnífico texto sobre la lectura crítica de la literatura científica. Se divide en dos partes. En la primera
presenta los aspectos básicos de la evaluación de los
artículos y su aplicación a la práctica clínica, y en
la segunda amplía algunos aspectos seleccionados
de gran importancia para la correcta comprensión
y aplicación de los resultados de las investigaciones
científicas.
Silagy C, Haines A. Evidence-based Practice in Primary
Care. 2nd ed. London: BMJ Publishing Group; 2001.
Libro dedicado a la MBE en Atención Primaria.
Se divide en dos partes: la primera expone los pasos
de la práctica de la MBE, y la segunda está dedicada
al análisis de las barreras y estrategias para la implementación de la MBE en Atención Primaria.
Straus SE, Richardson WS, Glasziou P, Haynes RB.
Evidence-Based Medicine: how to practice and
teach EBM. 3rd ed. London: Churchill Livingstone; 2005.
Tercera edición de este libro, que puede considerarse el texto de referencia para la práctica de
una MBE, ya que revisa uno a uno los pasos para
ejercerla adecuadamente. Además, realiza algunas
reflexiones interesantes sobre lo que es y no es la
MBE, sus limitaciones y otros aspectos relacionados
con su enseñanza. Existe una traducción española
de la primera edición.
Genuis SK, Genuis SJ. Exploring the continuum:
medical information to effective clinical practice.
Paper I: the translation of knowledge into clinical
practice. J Eval Clin Pract 2006;12:49-62.
Glasziou P. Why is evidence-based medicine important? Evid Based Med 2006;11:133-5.
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