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Vol. V - Nº 30
Noviembre/Diciembre 2009
BOLETÍN S.U.E. 061 CEUTA
DIRECCIÓN TERRITORIAL DE CEUTA
ATENCIÓN PRIMARIA
MANEJO EXTRAHOSPITALARIO DE LA
FIBRILACIÓN AURICULAR
El tratamiento de la Fibrilación Auricular (FA) en la
documentación y literatura científica, se dirige por lo
general y casi por completo al manejo de esta arritmia en el ámbito hospitalario, lo que, muy a menudo,
induce a errores, al intentar aplicar patrones diagnósticos y terapéuticos válidos en los servicios hospitalarios de urgencias al contexto diferente de la atención
extrahospitalaria. Ello es debido a que las situaciones
que pueden ser consideradas como una emergencia
en el ámbito extrahospitalario son ínfimas en proporción a las situaciones de emergencia por FA en el
ámbito hospitalario.
1. TRATAMIENTO DE LA FIBRILACIÓN
AURICULAR(FA):
Una vez establecido el diagnóstico de FA por confirmación electrocardiográfica, el manejo dependerá
de varios factores, pues serán estos los que determinen los objetivos estratégicos a plantear y priorizar.
Así, podemos establecer tres objetivos generales que
no son mutuamente excluyentes: el control de la
frecuencia cardíaca (FC), la prevención de tromboembolias y la corrección de las alteraciones del
ritmo cardíaco. De estos tres objetivos, en el caso
que nos ocupa de la asistencia extrahospitalaria,
tendrán especial relevancia el primero y en muy pocos casos, el tercero.
Muchas son las posibilidades de abordar el manejo
de la FA en función de los diferentes factores y objetivos, pero para primar el aspecto eminentemente
práctico de esta guía se han elegido el cuadro clínico
y las características temporales de la arritmia, de
modo que se pueden contemplar las diferentes situaciones:
Fibrilación auricular sintomática o mal tolerada:
En este caso se contempla la situación en la cual el
paciente experimenta una repercusión hemodinámica
importante mediada por la arritmia o, en la mayoría
de los casos, por la frecuencia ventricular que la FA
determina. Esto es de importante consideración,
pues como se verá, en muchas situaciones puede
ser de elección el control de la FC frente a intentos
de cardioversión. De hecho, habitualmente sólo en
casos de hipotensión sintomática, angina o insuficiencia cardíaca (IC) se considerará la cardioversión.
Esta situación será la única que tiene consideración
de emergente y que requerirá una atención inmediata, siendo una pequeña parte de los casos. Aquí se
consideran medidas de clase I:
1.
2.
3.
Cuando la respuesta ventricular rápida no responde rápidamente al tratamiento farmacológico
en pacientes con FA e isquemia miocárdica
asociada, hipotensión sintomática, angina o IC,
se recomienda la cardioversión eléctrica directa
sincronizada (nivel de evidencia C).
Se recomienda la cardioversión eléctrica inmediata en los pacientes con FA y síndrome de
preexcitación en presencia de taquicardia rápida
o inestabilidad hemodinámica (nivel de evidencia B).
Se recomienda la cardioversión en pacientes
que no presentan inestabilidad hemodinámica
cuando los síntomas de la FA son mal tolerados
por el paciente (nivel de evidencia C).
En los casos en que la cardioversión eléctrica sincronizada no sea mandataria, el objetivo prioritario será
el control de la respuesta ventricular, incluso por
encima de la cardioversión farmacológica extrahospitalaria. Los únicos fármacos a usar con consideración de clase I y nivel de evidencia A serían flecainida, dofetilida, propafenona o ibutilida. Y aquí hay que
insistir en que el riesgo de complicaciones de difícil
manejo en el ámbito extrahospitalario de los intentos
de cardioversión farmacológica frente a estrategias
de control de la FC en situaciones donde la cardioversión eléctrica no está indicada, es grande y no
aporta beneficios, ya que el tiempo medio de respuesta cardioversora a los fármacos “rápidos” exceden los tiempos de atención extrahospitalaria. Especial mención merece la amiodarona cuya recomendación como medida farmacológica cardioversora se
sitúa en la clase IIa y cuyo inicio de acción se sitúa
en el ámbito de días, siendo, sin embargo, el fármaco
más usado en el ámbito de la urgencia y la emergencia.
Como ya se ha dicho, si los síntomas de la FA requieren una atención inmediata pero sin llegar a
comprometer al paciente como para considerar la
cardioversión eléctrica, el objetivo de elección es el
control de la FC, pues a menudo, dicho control conlleva la desaparición o mejoría de la clínica.
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BOLETíN S.U.E. 061
Consideraciones especiales para pacientes con el
síndrome de Wolff-Parkinson-White
En los pacientes con síndrome de WPW y taquicardia asociada a preexcitación ventricular está contraindicada la administración intravenosa de bloqueadores beta, digital, adenosina, lidocaína y antagonistas
del calcio no dihidropiridínicos debido a que estos
agentes pueden facilitar la conducción anterógrada a
través de la vía accesoria durante la FA, lo que resulta en la aceleración de la frecuencia ventricular, hipotensión o en fibrilación ventricular. No obstante,
cuando la arritmia se asocia a deterioro hemodinámico, está indicada la cardioversión eléctrica inmediata.
En pacientes hemodinámicamente estables con síndrome de preexcitación, se podrá administrar de
forma intravenosa fármacos antiarrítmicos de tipo I o
amiodarona, pero nótese el riesgo de intentar la cardioversión farmacológica en un paciente estable sin
diagnóstico conocido de WPW, cuando, por lo general, en los síndromes de preexcitación, la FC es muy
alta y suele conllevar una importante repercusión
clínica, por lo que es de elección la cardioversión
eléctrica sincronizada.
Por lo general, estos casos los vamos a ver o en
pacientes con episodios agudos de FA paroxística, y,
por tanto de menos de 48 horas de evolución, o en
desestabilizaciones marcadas por FC rápida en pacientes con FA crónica o persistente, en los que el
objetivo será el control de la FC y no la cardioversión.
En ambos casos, no es un objetivo a considerar la
prevención de tromboembolias. En los raros casos
en los que un paciente con FA de más de 48 horas
de evolución requiera cardioversión eléctrica inmediata, se administrará secundariamente heparina
mediante un bolo inicial por inyección intravenosa
seguido de infusión continua.
En resumen, en el ámbito extrahospitalario, en el
paciente con FA e inestabilidad hemodinámica por
hipotensión sintomática, angor o isquemia cardíaca,
será de elección la cardioversión eléctrica sincronizada inmediata, o en su defecto, el control farmacológico de la FC, quedando como objetivo secundario
y no prioritario los intentos de cardioversión farmacológica.
Fibrilación auricular asintomática o bien tolerada:
La mayoría de los pacientes suelen englobarse en
este apartado, describiéndose síntomas inespecíficos
del orden de las palpitaciones, mareos, discomfort
torácico. En estos casos, nunca está indicado el
intento de cardioversión extrahospitalaria, más aún
cuando o se trata de pacientes con FA crónica o
persistente con desestabilización secundaria a otras
causas por mal control de la FC (fiebre, hipoxia, etc.)
o, en caso de ser paciente sin diagnóstico previo de
FA en muy pocas ocasiones se puede determinar
inequívocamente la duración de la FA. En los casos
de FA conocida, la mayoría requiere un control de las
causas o un ajuste del tratamiento de control de la
respuesta ventricular, que puede realizar su médico
de Atención Primaria o, en casos de FC más descontrolada, pudieran requerir control farmacológico hospitalario que siempre se recomienda por vía oral si es
posible. En los casos de FA de nuevo descubrimiento, se derivará a valoración hospitalaria para iniciar
estudios cardiológicos pertinentes y adopción de
tratamiento de elección, una vez que las pruebas
complementarias hayan apoyado la asunción de
unos u otros objetivos prioritarios (cardioversión o
control de la FC).
BIBLIOGRAFÍA:
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Bellet S. Clinical disorders of the heart beat. 3ª ed. Philadephia: Lea & Febiger; 1971.
Farreras Rozman. Medicina Interna 15ª ed. Ed. Elsever.
Velázquez. Farmacología básica y clínica 17ª ed. Ed. Panamericana.
Direcciones internet:
http://www.msd.es
AUTOR:
COLABORADORES:
D.U.E. Dr. D. José Muriana Jiménez
D.U.E. Dña. Begoña Martínez Huertas
D.U.E. D. Víctor Manuel Ríos del Yerro
Recordatorio:
Informamos una vez más, que este boletín está abierto a todo el personal sanitario de Atención Primaria de la
Gerencia de Atención Sanitaria de Ceuta que desee publicar algún artículo.
EDITA:
2
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DIRECCIÓN TERRITORIAL DE CEUTA. GERENCIA DE ATENCIÓN SANITARIA.
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